PROF. UNIV. DR.

SERGIU IONI
LECTOR UNIV. DR. ALEXANDRU PETRE
Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila Bucureti
Facultatea de Stomatologie
Catedra de Protez Fix i Ocluzologie

OCLUZIA DENTAR
Noiuni de morfologie, fiziologie, patologie i
tratament

Ediia a treia
EDITURA DIDACTIC I PEDAGOGIC, R. A. BUCURETI

2
 When you can measure what you are speaking about, and express it in
numbers, you know something about it; but when you cannot measure it, your
knowledge is of a meager unsatisfactory kind: It may be the start of knowledge,
but you have scarcely in your thoughts, advanced to the stage of science.
Lord Kelvin 1824 -1907
Primele dou ediii
TEHNOREDACTOR:
COPERTA:

3
Cuvnt nainte la ediia a treia
Autorii

4
 Lista abrevierilor utilizate n text:
A.B.T. Axa balama terminal
A.D.M. Aparat dento-maxilar
A.T.M. Articulaie temporo-mandibular
An.D.M. Anomalii dento-maxilare
D.D.I. Deplasri discale ireductibile
D.D.R. Deplasri discale reductibile
D.M.C Disfuncie mandibulo-cranian
D.V.O. Dimensiunea vertical de ocluzie
D.V.R. Dimensiunea vertical a relaiei de postur
eng. Englez
H.E.H.F. (traumatism prin) Hiper-extensie urmat de hiper-flexie
I.M. Intercuspidare maxim
lat. Latin
P.O. Planul de ocluzie
R.C. Relaie centric
R.M.M.O. Relaii mandibulo-maxilare de ocluzie
R.M.N. (examen de) Rezonan magnetic nuclear
S.I.F. Spaiul de inocluzie fiziologic
S.S.G. Sistem stomato-gnat
T.C. (examen de) Tomografie computerizat
T.C.M. Tulburri cranio-mandibulare
T.E.C. Tulburri extracapsulare
T.E.N.S. Neuro-stimulare electric trans-cutanat (eng. transcutaneous
electric nerve stimulation)
T.I.C. Tulburri intracapsulare
TA Tensiunea arteriala
V Vestibular
L Lingual
M Mezial
D Distal

5
 I. INTRODUCERE

Aparatul Dento Maxilar

Aparatul Dento Maxilari (A.D.M.)
este unul dintre cele mai complexe
sisteme ale organismului uman,
att n ceea ce privete
componentele sale morfologice,
ct i n raport de funcionalitatea
sa foarte divers.

Fig. I-1
Didactic, componentele A.D.M. sunt reprezentate de:
dini,
esuturile de suport (periodontale) i
sistemul articular (Gray, 1993).
La rndul su, fiecare element al triadei A.D.M. cuprinde cte trei structuri.
Simplificnd, aceast componen poate fi figurat astfel:
DINII = smal + dentin + pulp dentar;
i
Sintagmele Aparat Dento-Maxilar i Sistem Stomato-Gnat (S.S.G.)
sunt echivalente. Lucrrile de referin privitoare la ocluzia dentar opteaz
pentru una dintre variante, fr diferene semnificative. Lista acestor referine
poate fi consultat la sfritul lucrrii.

6
 PARODONIUL = structuri osoase de suport + gingie + membrana
periodontal, inclusiv cementul radicular;
SISTEMUL ARTICULAR = articulaia temporo-mandibular (A.T.M.) +
sistemul neuro-musuclar + ocluzia dentar (Gray et al., 1994a; Gray et al.,
1994b)
Sistemul articular cuprinde cele 2 oase: maxilarul i mandibula, primul fix,
imobil, iar cel de-al doilea mobil, capabil s stabileasc rapoarte variate fa de
primul. La acestea se adaug faa inferioar a stncii temporalului (pe care se
afl tuberculul articular) i osul hioid, os lipsit de articulaii cu celelalte elemente
ale scheletului, "suspendat" practic ntre inserii musculare.
Raporturile diferite stabillite de mandibul fa de maxilar sunt nglobate n
noiunea complex de relaii mandibulo-maxilare.
La nivelul proceselor alveolare ale maxilarului i mandibulei se gsesc dinii
care formeaz cele dou arcade dentare ntre care se stabilesc raporturi variate
ce asigur desfurarea funciilor A.D.M., dintre care masticaia este printre cele
mai importante. n cadrul relaiilor mandibulo-maxilare, un loc semnificativ l
ocup momentele n care se stabilesc contacte ntre dinii celor dou arcade,
cunoscute sub denumirea de relaii mandibulo-maxilare de ocluzie, relaii
de ocluzie sau simplificat ocluzie dentar. Relaiile ocluzale trebuie nelese
ntr-o viziune dinamic deoarece se refer la poziiile variate ale mandibulei fa
de maxilar, dar i la deplasrile mandibulei, la micrile fucionale ale acesteia,
la cinematica mandibular. O mare parte dintre aceste relaii este influenat de
morfologia ocluzal, prin aceasta nelegndu-se acele elemente morfologice ale
dinilor care particip la funcionalitatea ocluzal.
Ca disciplin aparte n cadrul medicinei dentare, OCLUZIA studiaz
morfo-fiziologia i
patologia sistemului articular n anasamblul su.
n ceea ce privete morfo-fiziologia sistemului articular reperele tematice
majore pentru studiul OCLUZIEI sunt reprezentate, dup (Dawson, 1996) de un
decalog care cuprinde:
1. Articulaia temporo-mandibular;
2. Sistemul neuro-muscular mobilizator al mandibulei;
3. Dimensiunea vertical a etajului inferior al feei;
4. Zona neutral;
5. Relaia centric;
6. Raporturile dintre poziia de relaie centric i cea de intercuspidare
maxim noiunea de long centric;
7. Aria micrilor mandibulare;
8. Ghidajul anterior;
9. Planul de ocluzie i orientarea spaial a acestuia;
10. Contactele ocluzale.
Dac din punct de vedere al morfologiei i funcionalitii sistemului articular,
obiectul i metodele de studiu ale OCLUZIEI pot fi bine difereniate n raport cu
celelalte discipline stomatologice, patologia ocluzal se gsete ntr-o zon
de grani care face dificil un studiu unitar.
Simplificnd din raiuni didactice, afeciunile cu determinare ocluzogen (de
cauz ocluzal, atribuite sistemului articular) pot fi sistematizate astfel:
la nivelul dinilor: uzura, fisurile/fracturile i modificrile de troficitate la
nivelul pulpei dentare ca urmare a solicitrilor ocluzale patologice;

7
 la nivelul esuturilor parodontale : modificrile care se traduc n principal
prin deplasarea dinilor: mobilitate i/sau migrri; exist deasemenea o
implicare controversat a factorilor ocluzali n apariia sau evoluia pungilor
parodontale;
la nivelul sistemului neuro-muscular i/sau articulaiei temporo-
mandibulare, tulburri cunoscute sub denumiri diverse: tulburri cranio-
mandibulare, tulburri temporo-mandibulare, disfuncie mandibulo-cranian,
sindrom algo-disfuncional al aparatului manducator, disfuncie ocluzal,
disfuncie ocluzo-articular, etc..
n cazul primelor dou categorii de afeciuni dentare i parodontale, att
cauzalitatea dar mai ales intervenia terapeutic sunt tratate n cadrul unor
discipline de studiu distincte: odonto-stomatologia restaurativ, endodonia,
protetica dentar i parodontologia. S-ar putea spune, n aceste cazuri, c o
disciplin ocluzologia explic apariia afeciunilor i altele abordeaz
aspectele terapeutice.
Un loc diferit l ocup ortodonia care are drept obiectiv terapeutic declarat
obinerea unor relaii funcionale intra- i inter-arcadice. Msura n care
tratamentul ortodontic corect reuete, dincolo de efectul estetic nendoielnic, s
previn afeciunile ocluzogene o vom analiza ulterior.
Un alt caz particular n studiul OCLUZIEI, l reprezint i tulburrile
cranio-mandibulare (neuro-musculare i/sau articulare); acestea nu mai sunt
revendicate de alte discipline stomatologice. Problema taxonomic i mai ales
terapeutic provine ns de la rolul determinrii ocluzale n apariia i evoluia
tulburrilor cranio-mandibulare, rol controversat nc. Tulburrile temporo-
mandibulare sunt numite de unii autori orfanul medicinei i considerm
semnificativ, n acest sens, urmtorul citat:
Transgresnd evoluia, suspendat strategic ntre medicina general i cea
dentar, articulaia temporo-mandibular, atunci cnd prezint semne de
mbolnvire, poate ascunde o multitudine de alte afeciuni. Ru aezat de
natur, ru tratat de medicin, ru folosit de om, i ne-neleas de majoritate,
aceastei magna cum laude sinoviale i-a fost refuzat accesul, mpreun cu
celelalte articulaii, la ortoped, i-a fost ntoars o ureche surd de oto-rino-
laringolog i a fost neglijat de neurolog. (Robert Howard)
n aceste condiii, medicina dentar este cea care motenete, att din
raiuni de localizare a simptomelori, dar i prin determinare etiologic parial
tulburrile cranio-mandibulare. Sistematizarea diagnostic i terapeutic revine,
n acest sens, disciplinei de OCLUZIE DENTAR.

i
dup cum observa Costen, nc din 1936

8
 Patologia ocluzal este rezultatul unor factori cumulativi, subtil
interdependeni i cu evoluie n general cronic. n cazul n care aceste
interdependene nu sunt nelese, ne gsim adesea n imposibilitatea de a
interpreta modul n care malocluzii severe nu se nsoesc niciodat de tulburri
secundare, n timp ce raporturi ocluzale de clasa I Angle, considerate normale,
ajung s produc astfel de fenomene. Nesigurana i atitudinea bazat pe
elemente empirice, chiar anecdotice, domin adesea rspunsul la problemele de
ocluzie dentar. Confuzia este accentuat de informaiile contradictorii
vehiculate de experi care dau unor simple opinii clinice valoare de lege.
Aceste opinii se plaseaz de multe ori la poli opui, mergnd de la neglijarea
complet a rolului ocluziei pn la a atribui factorilor ocluzali un rol quasi-mistic,
de pilon central al oricrui tratament dentar i nu numai factorii ocluzali au fost
asociai, de exemplu, cu hernia de disc n zona lombar, reducerea forei
muchilor deltoizi i drepi femurali, hiperproducia de cerumen auricular, dislalii,
etc.. Grupurile de practicieni aflai la cele dou extreme i justific i
substanializeaz reciproc existena, iar riscurile pentru pacient, sunt evidente
prin absena sau, dimpotriv, utilizarea excesiv, de multe ori inutil, a terapiei
ocluzale.
Experiena noastr ex cataedra sau din ntrunirile profesionale inter pares
ne-a demonstrat c percepia obinuit privitoare la problemele ocluzale poate fi
rezumat, vulgariznd, astfel:
1. Ocluzia dentar este fr doar i poate important ns principiile ei i
gsesc cu greu aplicabilitatea n terapia obinuit.
2. Articulatoarele dentare sunt nite aparate complicate i costisitoare,
despre care se vorbete foarte mult dar pe care n practica uzual nu le
folosete nimeni.
3. Bruxismul i interferenele ocluzale pot s determine cefalee, dureri ale
articulaiei temporo-mandibulare sau muchilor masticatori.
4. Tratamentul bruxismului, al interferenelor ocluzale i al complicaiilor
asociate se face cu gutiere i prin lefuire selectiv.
n realitate ns, OCLUZIA DENTAR trateaz temele de patologie
specific ncercnd s ofere rezolvri coerente pentru cteva tipuri de
probleme:
1. Care sunt elementele care se urmresc n cursul tratamentului
stomatologic prin obturaii, restaurri protetice, parodontal sau ortodontic
astfel nct s se previn apariia leziunilor ocluzogene dentare i/sau
parodontale?
2. n cazul existenei unor leziuni de cauz ocluzal dentare i/sau
parodontale, cum se trateaz acestea prin mijloace stomatologice
clasice obturaii, restaurri protetice, intervenii parodontale sau
ortodontice pentru a preveni recidiva?
3. Care sunt tulburrile temporo-mandibulare de etiologie ocluzal i n
cazul acestora care sunt mijloacele terapeutice pe care le poate utiliza
medicul stomatolog pentru tratarea lor?
4. Care sunt tulburrile temporo-mandibulare care NU au determinare
etiologic ocluzal i n aceste situaii, care este echipa medical ce
poate oferi cel mai bun suport terapeutic?
Studiul relaiilor mandibulo-maxilare este deosebit de important n cadrul
proteticii dentare i n special al restaurrilor protetice fixe, din mai multe
motive:

9
 orice tratament protetic trebuie aplicat numai dup o temeinic analiz
ocluzal (morfologic i funcional) care s depisteze eventualele abateri de
la normal, funcional, n vederea eliminrii lor; fr aceast pregtire
preprotetic ocluzal tratamentul protetic va permanentiza situaia anormal
i va contribui nemijlocit la evoluia nefavorabil n sensul deteriorrii
structurilor i funciilor A.D.M.;
orice tratament stomatologic i n primul rnd cel protetic modific
morfologia ocluzal, relaiile ocluzale funcionale putnd fi i ele modificate
uneori n sens negativ;
fiabilitatea tratamentului protetic poate fi deficitar tocmai din cauza
nerespectrii cerinelor funcionale ocluzale, multe din eecurile protetice fiind
cauzate de lipsa adaptrii ocluzale funcionale a pieselor protetice (este
suficient s amintim descimentrile "inexplicabile").
numai cunoaterea i aplicarea noiunilor de relaii ocluzale funcionale
permite evitarea instalrii unor simptome, de multe ori la distan de locul
unde s-a aplicat piesa protetic, simptome a cror cauzalitate i a cror
rezolvare apar ca necunoscute.
n cadrul tuturor temelor clinice enunate anterior, o abordare sistematic ne
oblig la clarificri privind:
examenul ocluziei, n aspectele sale semnificative care privesc
metodologia, nregistrarea i transferul informaiilor obinute;
ajustarea ocluzal ce este, cum i cnd se realizeaz.
O alt problem a studiului ocluziei o reprezint aspectele echivoce ale
terminologiei. Problema coerenei i consecvenei taxonomice este una
fundamental pentru studiul ocluziei dentare, ca dealtfel pentru orice domeniu
tiinific.
Confuziile determinate taxonomic nu pot fi complet eliminate deoarece ele
provin att din faptul c autori i coli diferite ncearc s-i impun propria
nomenclatur ct i din cauza unor neclariti obiective privind lanul fizio-
patologic al afeciunilor cu determinare ocluzal. Prin urmare am ncercat, pe
parcursul acestei lucrri, s folosim ntr-o msur ct mai larg o
terminologie rezultat prin consens. Pentru categoriile diagnostice, n special
cele referitoare la tulburrile temporo-mandibulare, am utilizat sistemul de
codificare propus de Organizaia Mondial a Sntii i (OMS) n ICD-9-CMii.
Pentru procedurile i manoperele terapeutice am utilizat sistemul ADA iii de
codificare CDT-3iv din anul 2000, completat cu sistemul AMA v de codificare CPT-
4vi din 2001. Pentru termenii generali referina principal a fost reprezentat de
glosarul termenilor folosii n protetica dentar The Glossary of Prosthodontic
Terms publicat sub egida American Academy of Prosthodontics GPT-7 (***,
1999).

i
World Health Organization. Application of the International Classification of
Diseases to Dentistry and Stomatology (ICD-DA). 3rd ed. Geneva: WHO, 1995.
ii
ICD International Classification of Diseases
iii
ADA American Dental Association
iv
CDT Current Dental Terminology
v
AMA American Medical Association
vi
CPT Current Procedural Terminology

10
 Este de menionat aici c dincolo de aspectul academic al problemelor i de
provocarea intelectual pe care o presupune studiul unui ansamblu att de
complex cum este A.D.M., considerm c n momentul de fa pe care l-am
numi copilrie ntrziat al acestei discipline utilitatea real a studiului
ocluziei dentare este nemijlocit legat de felul n care reuete s-i alture
principiile specialitilor terapeutice directe: odonto-stomatologia restaurativ,
protetica dentar i implantar, ortodonia i parodontologia.
Lucrarea de fa se adreseaz mai ales studenilor i medicilor stomatologi
ce doresc o informare general cu privire la OCLUZIA DENTAR ns ncearc
s ofere i repere bibliografice pentru aceia care urmresc, prin studiu individual
sau n forme organizate de instruire postuniversitar, o pregtire detaliat n
domeniu.

11
 II. ELEMENTE DE MORFO-FIZIOLOGIE
OCLUZAL

Pentru a nelege modul n care dinii luai individual i n ansamblu

Fig. I-2 Cuspizii meziali i tuberculul Carabelli (T) ai unui molar prim maxilar.
Se mai observ crestele sagitale (V-L) ale cuspizilor. Poriunea intern
(ocluzal) a acestor creste se mai numete creast esenial (triunghiular).
Spaiul dintre cuspizi poart numele de sulcus ocluzal.
arcadele dentare influeneaz dinamica raporturilor mandibulo-maxilare,
considerm util o trecere n revist a principalelor elemente de morfologie
ocluzal.
Relieful accidentat al suprafeelor dentare i are originea n dezvoltarea lor
embriologic din lobi. Majoritatea dinilor este alctuit prin fuziunea a 4-5 lobi,
care definesc elementele de relief pozitiv, proeminente, ale morfologiei
dentare. ntre lobi apar zone de relief negativ.
1. elementele de relief pozitiv:
a. cuspizii
b. cingulum-ul
c. crestele

12
 d. tuberculii
e. mameloanele
2. elemente de relief negativ:
a. sulcus (pl. sulci)
b. anuri principale (de dezvoltare)
c. anuri secundare (accesorii)
d. fose
e. fisuri
f. fosete
g. depresiuni
Structurile pe care le prezentm n continuare se raporteaz la morfologia
primar uzual i nu abordeaz variaiile anatomice sau modificrile de
dezvoltare dentar; pentru studiu detaliat, recomandm consultarea unor lucrri
de referin pentru studiul morfologiei dentare (Ash, 1993; Woelfel si Scheid,
1997)

II.1 ELEMENTE DE RELIEF POZITIV

Cuspidul reprezint principala form de relief pozitiv a premolarilor i
molarilor, avnd aproximativ forma unei piramide patrulatere. n morfologia
primar normal, C. se afl la nivelul sau n imediata apropiere a planului de
ocluzie (suprafaa de contact dintre dinii celor dou arcade, numit i suprafa
masticatorie). Prin contrast, tuberculii, avnd form asemntoare cuspizilor,
nu ating dect n mod excepional planul de ocluzie.
Din punct de vedere funcional sunt descrise dou tipuri:

Fig. II-3 1, 2=cuspizi de ghidaj. 3, 4=cuspizi de sprijin. 5=creast triunghiular

(esenial) mrginit de anuri accesorii; creasta esenial mparte versantul
intern al cuspidului n dou pante- mezial i distal. 6=fos central. 7=fos
distal. 8=creast oblic, format prin unirea a dou creste eseniale (ML-DV).
9=creast accesorie MV. 10=tubercul Carabelli; 11=creast marginal distal cu
o muchie i dou versante ntrerupt de un an accesoriu

13
 Cuspizi de sprijin (numii i C. activi, C. de suport, C. primari), cei care
asigur susinerea ocluziei (contactele cu dinii antagoniti) n poziiile
centrice ale mandibulei. Din aceast categorie fac parte C. vestibulari ai
dinilor laterali mandibulari i cei linguali ai premolarilor i molarilor
maxilari.
Cuspizi de ghidaj (numii i C. pasivi, C. secundari) au un rol funcional
mai redus dect C. de sprijin, participnd la triturarea alimentelor n
masticaie, meninerea la distan de suprafaa ocluzal a obrajilor i
limbii, etc.. Volumul lor este de obicei mai redus dect al C. activi.
Cingulum-ul este o proeminen prezent n treimea cervical a suprafeelor
linguale ale dinilor frontali, mai ales la maxilar. Prezena unui cingulum
proeminent la nivelul frontalilor maxilari favorizeaz existena unor contacte
ocluzale stabile cu antagonitii (dinii frontali mandibulari).
Mameloanele sunt proeminene prezente la nivelul marginii libere a
incisivilor, caracteristice morfologiei imediat post-eruptive. Dup un timp scurt de
la erupia pe arcade a incisivilor, prin uzur fiziologic, aceste formaiuni dispar,
lsnd marginea liber a incisivilor fr accidente de relief.
Crestele sunt muchiile piramidei reprezentate de fiecare cuspid. Suprafaele
cuprinse ntre dou creste adiacente se numesc pante.
Orice cuspid este imprit n dou versante: intern i extern. Versantul
intern (ocluzal) privete spre interiorul feei ocluzale, iar versantul extern
privete spre exteriorul feei ocluzale. Atragem atenia c denumirea de intern i
extern nu are legtur cu interiorul (oral) sau exteriorul (vestibular) cavitii
bucale, ci se raporteaz la faa ocluzal. Astfel, versantul oral (lingual, palatinal)
al unui cuspid palatinal maxilar, dei privete spre interiorul cavitii bucale, este
un versant extern, pentru c privete spre exteriorul feei ocluzale a dintelui.
Cele dou versante, extern i intern, ale fiecrui cuspid sunt desparite de o
creast mezio-distal sau sagital, care unete cele dou creste marginale
proximale ale feei ocluzale. Unii autori descriu separat cele dou segmente:
creast sagital mezial, respectiv creasta sagital distal. Fiecare versant
cuspidian, intern sau extern este imprit la rndul su n dou pante: o pant
mezial i o pant distal, n funcie de orientarea lor spre mezial sau spre
distal. Cele dou pante ale fiecrui versant sunt desprite de o creast
vestibulo-lingual care pornete din vrful cuspidului i se termin fie la nivelul
conturului maxim (pe versantele externe) sau la nivelul anului principal mezio-
distal (pe versantele interne). Segmentul intern (ocluzal) al crestei vestibulo-
linguale este cunoscut sub denumirea de creast esenial. ntruct adesea
creasta esenial nu se prezint sub forma unei muchii ntre cele dou pante ale
versantelor interne, ci mai degrab sub o form rotunjit, cu baza ocluzal mai
larg, mai este numit creast triunghiular. Crestele triunghiulare (eseniale)
ale unor cuspizi vestibulari, respectiv linguali ai aceluiai dinte se unesc
cteodat, determinnd elemente morfologice caracteristice: creste oblice
(frecvente la primii molari maxilari, ntre cuspizii mezio-linguali i cei disto-
vestibulari) sau creste transversale (uneori ntre cuspizii mezio-linguali i cei
mezio-vestibulari ai molarilor)

14
 Segementul extern al crestei vestibulo-linguale este cunoscut i sub numele
de creast cuspidian, fiind bine reprezentat (marcat) n special pe faa
vestibulari a primilor premolari. Caninii prezint o structur similar pe faa
vestibular creasta labial.
Pentru simplificare, unii autori consider c fiecare cuspid prezint 4 creste:
mezial, distal, vestibular i lingual; dei, din punct de vedere geometric,
aceast clasificare este mult mai simpl, ea nu reuete s asocieze importana
relativ a fiecrei creste pentru stabilirea contactelor ocluzale.
Pe versantele ocluzale (interne) ale cuspizilor pot fi ntlnite uneori dispuse
paralel cu crestele triunghiulare creste accesorii.
La extremitile proximale ale fiecrei fee ocluzale sunt de remarcat crestele
marginale. Fiecare creast marginal este alctuit din dou versante unul
intern care privete spre interiorul feei ocluzale i unul extern, care privete
spre dintele vecin. Cele dou versante ale crestei marginale sunt despartite de o
coam cu direcie vestibulo-oral, care unete cele dou creste sagitale (mezio-
distale).
Crestele marginale mpreun cu crestele mezio-distale care separ
versantele cuspidiene realizeaz o "grani" n interiorul creia se afla la dinii
laterali, faa ocluzal propriuzis. Atragem atenia c la funcionalitatea ocluzal
particip i elemente morfologice dinafara acestei fee ocluzale propriuzise,
referindu-ne aici la versantele externe ale cuspizilor de sprijin:
versantele vestibulare ale cuspizilor vestibulari mandibulari
versantele linguale ale cuspizilor linguali maxilari
Volumul acestor versante este mai mare dect cel al versantelor externe ale
cuspizilor de ghidaj, ceea ce face ca, n anasamblu, cuspizii de sprijin s fie mai
voluminoi.
n ansamblu, faa ocluzal propriu-zis reprezint aproximativ 4/7 din
suprafaa maxim de seciune transversal a unui dinte lateral, iar dac se
adaug i versantele externe ale cuspizilor activi, se ajunge la circa 6/7 .

Fig. II-4

i
motiv pentru care mai este numit i creast vestibular

15
 Crestele marginale sunt prezente i la nivelul dinilor frontali, n special la
maxilar, la extremitile laterale meziale i distale ale feelor linguale (Fig. II
-4). Importana funcional a crestelor marginale este deosebit de mare att n
zona frontal ct i n cea lateral, deoarece la acest nivel se stabilete
majoritatea contactelor ocluzale.
n timp ce versantele interne ale crestelor marginale se termin la nivelul
foselor marginale, versantele externe ale crestelor marginale se termin la
nivelul punctului de contact interdentar.
ntre versantele externe a dou creste marginale alturate, provenite de la
doi dini vecini, se stabilete ambrazura ocluzal sau nia masticatorie. La
majoritatea subiecilor acesta este locul n care angreneaz o parte dintre
cuspizii de sprijin ai dinilor antagoniti. Contactele ocluzale de la acest nivel se
fac, de obicei, n dou puncte.

II.2 ELEMENTE DE RELIEF NEGATIV

Prin sulcus ocluzal se nelege spaiul larg deschis, n form de V, mrginit
de cuspizi adiaceni.
anurile principale (majore) (de dezvoltare) sunt elemente de relief
negativ de form liniar, ngust, aflate n zona de jonciune a cuspizilor
adiaceni. Se descriu astfel:
anuri centrale (mezio-distale)
anuri principale vestibulare
anuri principale linguale
anurile de dezvoltare au o importan major pentru dezangrenarea
cuspizilor n timpul micrilor mandibulare excentrice (orizontale) cu contacte
dento-dentare. Poziia i direcia acestora favorizeaz dezocluzia sau,
dimpotriv, determin apariia unor obstacole ocluzale.
O situaie particular este determinat i de existena unor prelungiri ale
anului central care depesc crestele marginale; vorbim, n aceste cazuri,
despre anuri ale crestelor marginale (frecvente, de ex. pe creasta mezial a
primului premolar maxilar); aceste anuri reprezint zone de apariie a cariilor
dentare, dar i elemente care scad rezistena mecanic a dintelui prin
ntreruperea crestelor marginale, ceea ce capt semnificaie pentru ocluzie.
anurile accesorii au form neregulat i ne-caracteristic, fiind prezente
nafara ariilor de coalescen embriologic a dintelui, pe versantele cuspidiene i
ale crestelor marginale.
Fosele reprezint depresiuni rotunjite sau angulate, prezente la nivelul feelor
ocluzale ale dinilor laterali i la nivelul feelor linguale ale frontalilor n special
maxilari. n cazul dinilor laterali sunt descrise:
fose centrale
fose marginale (meziale i distale)

16
 Fosele centrale apar n zona de jonciune a 3, 4 sau 5 cuspizi adiaceni. n
fosele centrale ale molarilor maxilari articuleaz cuspizii disto-vestibulari ai
molarilor mandibulari, n timp ce n fosele centrale ale molarilor mandibulari
angreneaz cuspizii mezio-palatinali ai antagonitilor maxilari. Numrul de
puncte n care se stabilesc aceste contacte ocluzale este, prin urmare,
dependent de forma foselor centrale i reprezint un element semnificativ pentru
"libertatea" de micare a cuspizilor n fosele antagoniste.
Fosele marginale sunt delimitate n mod obinuit de 3 perei :
versantul intern al crestei marginale corespunztoare
pantele omonime ale versantelor interne (ocluzale) ale celor doi cuspizi
adiaceni
La nivelul unor fose marginale astfel structurate, se realizeaz de obicei
contacte ocluzale tripodice (n trei puncte).
Ultimele trei tipuri de elemente negative ale reliefului coronar nu prezint n
mod real semnificaie pentru morfo-fiziologia ocluzal.
Fisurile ocluzale sunt defecte de structur ce apar n poriunile cele mai
declive ale anurilor i foselor, ntinse uneori pn la nivelul jonciunii amelo-
dentinare i care reprezint localizri de elecie pentru caria dentar.
Dup (Bratu si Uram Tuculescu, 2001) Fosetele reprezint elemente de
relief negativ prezente de obicei la extremitile cervicale ale:
anurilor principale vestibulare ale molarilor mandibulari
anurilor principale linguale ale molarilor maxilari
foselor linguale ale incisivilor maxilari (foramen caecum)
Dup ali autori (Woelfel si Scheid, 1997), fosetele reprezint structuri
similare fisurilor, defecte de coalescen a smalului, avnd ns o deschidere
punctiform, care pot fi prezente la nivelul anurilor sau foselor.
Depresiunile sunt accidente de form minore ce apar uneori pe suprafeele
laterale vestibulare i/sau linguale ale dinilor.

II.3 ELEMENTE MORFOLOGICE SEMNIFICATIVE

PENTRU ZONA FRONTAL
Pentru relaiile ocluzale este foarte important s fie cunoscute i alte
elemente morfologice, pe care noi le includem tot n morfologia ocluzal, dei
este vorba de dinii frontali. n mod greit se consider "ocluzale" numai
elementale morfologice care in de faa ocluzal a dinilor laterali (premolari i
molari), pentru c unele elemente morfologice ale dinilor frontali contribuie
esenial la funcionalitatea ocluzal.

17
A. DINII FRONTALI MANDIBULARI
Marginea liber a dinilor frontali mandibulari, incisivi i canini,
prezint de regul o muchie vestibular i una oral. Muchiile
incisivilor mandibulari au n general o direcie rectilinie mezio-
distal, n timp ce muchia vestibular a caninului mandibular
descrie un "V" cu vrful ndreptat spre planul de ocluzie, vrf din
care pornete creasta ce separ cele doua pante (mezial i
distal ale versantului extern al cuspidului canin (n fapt, faa
vestibular).

Fig. II-5

Fig. II-6
B. DINII FRONTALI MAXILARI
Faa lingual a dinilor frontali maxilari particip, printr-o anumit poriune a
ei, la funcionalitatea ocluzal. Interes prezint zona din faa lingual cuprins
ntre marginea liber i cingulum-ul feei linguale a dinilor frontali maxilari, zona
cunoscut i sub denumirea de pant incisiv. De fapt este zona
corespunztoare versanilor interni cuspidieni i anului principal mezio-distal.
Pornind de la marginea liber a dinilor frontali maxilari pe faa lor oral, panta
incisiv se termin n vecintatea cingulum-ului, inferior de acesta, deci ctre
marginea liber, loc n care de multe ori se gsete o depresiune, ceea ce poate
conduce la afirmarea unei asemnri a feei palatinale a dinilor frontali maxilari
cu faa ocluzal a premolarilor, cingulumul fiind similar din punct de vedere
funcional cu un cuspid palatinal.

18
 Marginea liber a incisivilor maxilari deine i ea, mpreun cu cea a
antagonitilor, un rol funcional i diagnostic pentru raporturile
mandibulo-maxilare de ocluzie; aceste margini asigur
prehensiunea i incizia alimentelor susinnd poziia cap la
cap n propulsie. Modul n care este susinut aceast poziie
este dependent de curbura marginilor libere curba incizal
ce poate avea o direcie convex caudal (n mod obinuit),
orizontal sau convex cranial (curb incizal inversat).

Fig. II-7
Noiunile de morfologie ocluzal amintite mai sus, coroborate cu cele
dobndite n anii anteriori sunt absolut necesare pentru nelegerea

Fig. II-8
funcionalitii ocluzale. Schema morfologica rotunjit, caracteristic tuturor
formaiunilor anatomice ale corpului uman se regsete i la nivelul morfologiei
ocluzale.

II.4 STOPURI I CONTACTE OCLUZALE

A. STOPURILE OCLUZALE
Sub aciunea muchilor ridictori mandibula efectueaz o micare de
apropiere spre maxilar, micare care este oprit, stopat, de contactul dintre
cele dou arcade dentare. Contactele dintre cele dou arcade care se stabilesc
n acest moment sunt cunoscute sub numele de stopuri ocluzale.

19
 ntre cuspizii i fosetele dinilor laterali antagoniti i ntre marginea liber a
dinilor frontali mandibulari i faa palatinal a dinilor frontali maxilari se stabilesc
mai multe categorii de stopuri ocluzale, clasificate dup importana n 3 grupe. n
condiiile unor relaii interarcadice ortognate, ceea ce reprezinta 78.3% din
populaie (Kasahara, 1970), localizarea stopurilor ocluzale este urmtoarea:
A.1 STOPURILE OCLUZALE DE GRADUL I
Primul grup de stopuri ocluzale este realizat din cuspizii vestibulari ai
premolarilor i molarilor mandibulari care intr n contact cu fosele centrale i
fosele dintre crestele marginale ale dinilor laterali maxilari. Dac excludem din
analiza noastr molarii de minte, cu mare variabilitate morfologic i poziional,
se poate constata faptul c stopurile ocluzale (cuspid + fos antagonist) se
stabilesc la acest grup ntre cuspizi i numai dou fose centrale, majoritatea
stopurilor stabilindu-se cu fosele dintre crestele marginale. Plasarea cuspizilor
vestibulari ai dinilor laterali mandibulari pe primul loc, din punct de vedere al
importanei, ine de poziia mai stabil a acestora n raport cu celelalte grupe
dentare, legat probabil
de structura mai compact
a procesului alveolar la
arcada mandibular n
raport cu maxilarul. Pe de
alt parte ns, este
evident c aceast
observaie are un caracter
generalizator ce poate fi
infirmat de situaii clinice
concrete; la apariia i
evoluia migrrilor
contribuie, pe lng
structura osului alveolar, o
multitudine de ali factori:

Fig. II-9
- amplitudinea i direcia solicitrilor (forelor) ocluzale care se exercit
asupra dinilor
- calitatea suportului parodontal (forma, numrul i distribuia topografic a
rdcinilor, nivelul implantrii osoase, etc.)

20
 - poziia dinilor n raport cu musculatura limbii pe de o parte, a obrajilor i
buzelor pe de alt parte; aceti muchi determin prin aciune antagonic un
adevrat culoar zon de echilibru, numit i zon neutral. n cazul n care
dinii (naturali sau ai restaurrilor protetice) sunt plasai nafara acestei zone de
echilibru, pot aprea migrri sau modificri nefavorabile de stabilitate (n cazul
protezelor mobilizabile)
A.2 STOPURILE OCLUZALE DE GRADUL II
Al doilea grup de stopuri ocluzale este realizat de marginea liber a dinilor
frontali mandibulari care articuleaz cu faa palatinal a dinilor frontali maxilari
n imediata vecintate a cingulum-ului (infracingular). Trebuie artat c la foarte
muli subieci care au pierdut stopurile ocluzale din zonele laterale (premolari i
molari) grupul al doilea de stopuri ocluzale reuete s "susin ocluzia"; rolul
acestui grup de stopuri ocluzale este deci foarte important, iar plasarea lui numai
pe poziia secund se datoreaza
faptului ca la ali subieci, 21.7% din
populaie (Kasahara, 1970), marginea
liber a dinilor frontali mandibulari
articuleaz cu faa palatinal a
antagonitilor intr-o alt zon dect
strict cea infracingular, nerealizndu-
se practic adevarate stopuri ocluzale.
Sunt deasemenea considerate
normale situaiile n care poziiile "de
for", "centrice" ale mandibulei
presupun existena unei uoare
Fig. II-10 inocluzii la nivelul stopurilor ocluzale
de gradul al II-lea, rolul lor
fundamental de susinere manifestndu-se pentru micrile excentrice, cu
component orizontal, ale mandibulei. S-a demonstrat c n condiii de
funcionalitate normal, rolul stopurilor ocluzale din grupul al II-lea este acela de
a proteja dinii posteriori mpotriva componentei orizontale a forelor ocluzale n
toate micrile mandibulare cu component orizontal.
n ceea ce privete distribuia contactelor la nivelul stopurilor ocluzale de
gradul al II-lea, se poate observa c n condiii normale, fiecare dinte frontal
angreneaz (stabilete contacte) cu doi dini antagoniti, cu excepia incisivilor
centrali mandibulari; aceast caracteristic morfologic are o oarecare
importan pentru asigurarea stabilitii meninerea poziiei dinilor pe arcade.
n acelai timp susinerea ocluziei numai de ctre grupul al doilea nu rezist
de obicei o perioad lung de timp, abraziunea, mbolnavirea parodontal sau
alte fenomene patologice modificnd aceste stopuri ocluzale.
A.3 STOPURILE OCLUZALE DE GRADUL III

21
 Al treilea grup de stopuri ocluzale este realizat de cuspizii orali ai
premolarilor i molarilor
maxilari care articuleaz cu
fosele centrale i fosele dintre
crestele marginale ale
antagonitilor mandibulari. Dinii
laterali maxilari migreaz mai
frecvent dect omologii
mandibulari, datorit structurii
osoase mai spongioase, ceea ce
ne face s considerm
convenional c aceste stopuri
ocluzale au o importan mai
redus dect cele din primul
grup. n acelai sens se
recomand atunci cnd este
vorba despre restaurarea
suprafeelor ocluzale din zona
lateral, att la maxilar ct i la
mandibul refacerea iniial a
suprafeelor ocluzale
mandibulare (Dawson, 1983).

Fig. II-11
Ordinea sugerat de autor pentru restaurrile complexe i fixeii , este
urmtoarea:
Secvena terapeutic pentru reabilitare
complex combinat

Corectare ocluzal Modelare diagnostic

P.P.M. mandibular R.P.F. mandibulare

R.P.F. maxilare P.P.M. maxilar

Fig. II-12
1. frontali mandibulari
2. frontali maxilari
3. dinii laterali mandibulari

i
care implic restaurarea protetic a ambelor arcade
ii
prin coroane i puni dentare

22
 4. dinii laterali maxilari
n cazul restaurrilor complexe combinatei (Rosenstiel, 2001) propune
ordinea prezentat n imaginea alturat.
Cunoaterea importanei fiecrui grup de stopuri ocluzale ii gsete
explicaia i n faptul c atunci cnd se impune ndeprtarea prin lefuire a unor
contacte ocluzale defectuoase se recomand protejarea cuspizilor "de sprijin",
retuul ocluzal interesnd fosele antagoniste, bineneles atunci cnd cuspizii de
sprijin nu disfuncionalizeaz planul de ocluzie, prin migrri. n acelai timp,
atunci cnd "conflictul" ocluzal se produce ntre un cuspid din grupul I i unul din
grupul III retuul se va adresa n primul rnd cuspidului din grupul al treilea.
De altfel cuspizii palatinali ai premolarilor maxilari pot realiza 3 eventualiti:
absena contactului cu antagonitii

Fig.
Fig. II-14
II-13
articuleaz cu fosele distale ale premolarilor inferiori
articuleaz (mai rar) cu fosele dintre crestele marginale ale premolarilor
i molarului prim.
A.4 SCHEME DE ARTICULARE INTERDENTAR

Exist autori (Ash, 1987) dup care cuspizii de sprijin articuleaz n fosele
antagoniste dup dou scheme:
preponderent n spaiile interproximale, varianta care este prezentat i mai
sus pentru localizarea grupelor de stopuri ocluzale, variant mai frecvent
dealtfel schema de articulare cuspizi creste marginale;
preponderent n fosele proximale, situaie rar la arcadele naturale, care are
ns o serie de avantaje n cazul utilizrii sale pentru restaurrile protetice
schema de articulare cuspizi fose.
Pentru stopurile ocluzale de gradul I, modul de articulare al cuspizilor cu
fosele antagoniste este prezintat n TABELUL II -1.

i
prin coroane, puni dentare i proteze pariale mobilizabile

23
 STOPUL
OCLUZAL DE SUPRAFEELE OCLUZALE ANTAGONISTE
GRADUL I CONTACTE DE
(CUSPIDUL CONTACTE DE TIP CUSPID CRESTE MARGINALE TIP CUSPID
VESTIBULAR FOS
MANDIBULAR OCLUZAL
)
CREASTA MARGINAL MEZIAL A PREMOLARULUI I FOSETA
PREMOLARUL MEZIAL A
I PREMOLARULUI
I
CREASTA MARGINAL DISTAL A PREMOLARULUI I FOSETA
PREMOLARUL MEZIAL A PREMOLARUULUI II MEZIAL A
II PREMOLARULUI
II

CUSPIDUL CREASTA MARGINAL DISTAL A PREMOLARULUI II I FOSETA

MEZIO- MEZIAL A MOLARULUI I MEZIAL A
VESTIBULAR MOLARULUI I
AL
MOLARULUI I
CUSPIDUL FOSETA CENTRAL A MOLARULUI I FOSETA
DISTO- CENTRAL A
VESTIBULAR MOLARULUI I
(CENTRAL) AL
MOLARULUI I
CUSPIDUL N MOD OBINUIT ESTE NEFUNCIONAL FOSETA
DISTAL AL DISTAL A
MOLARULUI I MOLARULUI I
CUSPIDUL CREASTA MARGINAL DISTAL A MOLARULUI I I FOSETA
MEZIO- MEZIAL A MOLARULUI II MEZIAL A
VESTIBULAR MOLARULUI II
AL
MOLARULUI II

CUSPIDUL FOSETA CENTRAL A MOLARULUI II FOSETA

DISTO- CENTRAL A
VESTIBULAR MOLARULUI II
(CENTRAL) AL
MOLARULUI II

24
 STOPUL
OCLUZAL DE SUPRAFEELE OCLUZALE ANTAGONISTE
GRADUL I CONTACTE DE
(CUSPIDUL CONTACTE DE TIP CUSPID CRESTE MARGINALE TIP CUSPID
VESTIBULAR FOS
MANDIBULAR OCLUZAL
)
CUSPIDUL N MOD OBINUIT LIPSETE N MOD
DISTAL AL OBINUIT ESTE
MOLARULUI II NEFUNCIONAL

TABELUL II-1
O comparaie, ntre caracteristicile celor dou scheme de articulare
interdentar la nivelul stopurilor ocluzale se face in TABELUL II -2
CARACTERISTICI CONTACTE DE TIP CUSPID CONTACTE DE TIP CUSPID
CRESTE MARGINALE FOS OCLUZAL

Localizarea suprafeelor de In fosele interproximale i n Strict n fosele feelor ocluzale

contact ale cuspizilor de sprijin cele ocluzale

Articularea interdentar cu 1 dinte / 2 dini 1 dinte / 1 dinte

antagonitii
Este cea mai frecvent schem
Avantaje (95 % din aduli dup
Shillinngburg). Poate fi utilizat
pentru restaurri unidentare
Poate duce mai uor la impact
Dezavantaje alimentar (tasarea interdentar
a alimentelor fibroase) i
migrri.
Aplicaii Majoritatea restaurrilor
protetice curente
Forele ocluzale se exercit cel
mai aproape de axul lung al
dinilor laterali i se aplic
aproape de centrul suprafeei
ocluzale
Deoarece aceasta schem
este rar la arcade naturale se
utilizeaz cnd este necesar
restaurarea simultan a dinilor
laterali antagoniti
Refaceri protetice de mare
amploare, care intereseaz
arcadele in intregime

25
 TABELUL II-2
A.5 IMPORTANA STOPURILOR OCLUZALE
Prin stabilirea stopurilor ocluzale se realizeaz una din poziiile eseniale ale
mandibulei: poziia de intercuspidare maxim, n care contactele dento
dentare dintre cele dou arcade sunt n numrul cel mai mare. Intercuspidarea
maxim este cea mai stabil poziie funcional a A.D.M. i ncheie fiecare ciclu
masticator . n aceast poziie fora masticatorie este maxim, iar mandibula
"staioneaz" circa 0.2 sec naintea nceperii unui nou ciclu masticator (Tamaki
et al., 1989).
n acelai sens, stopurile ocluzale prezint importan n funcionalitatea
A.D.M., respectiv pentru triturarea alimentelor i deglutiie.
Rolul stopurilor ocluzale n oprirea (fixarea) mandibulei n micarea sa de
ridicare ctre maxilar determin definirea unei alte noiuni dimensiunea
vertical a etajului inferior al feei.
a. DIMENSIUNEA VERTICAL A ETAJULUI INFERIOR AL FEEI

Fig. II-15 DVei=Dimensiunea vertical a etajului inferior; DVem=Dimensiunea

vertical a etajului mijlociu; Dcl=Dimensiunea vertical a etajului mijlociu,
msurat clinic
Stopurilor ocluzale li se recunoate astfel rolul determinant n meninerea
dimensiunii verticale de ocluzie (D.V.O.).
Dup cum se tie, exist trei etaje ale feei superior, mijlociu i inferior, a
cror nlime trebuie s fie n armonie cu tipul constituional (rar exist o
egalitate ntre cele trei etaje). Pentru utilizri clinice uzuale dimensiunea vertical
a etajului mijlociu al feei se aproximeaz prin distana dintre fanta labial i linia
bipupilar.

26
 Dac dimensiunile etajelor mijlociu i superior al viscerocraniului (feei) au
valori determinate la fiecare subiect, dependente dup cum artam anterior
de tipul constituional dar i de factori de dezvoltare, etajul inferior al feei are o
nlime dependent de gradul de separaie mandibulo-maxilar. nlimea
etajului inferior al feei se msoar n mod curent de la proiecia tegumentar a
punctelor subnazal i mentonier, dar pot fi utilizate i alte repere de ex. dou
puncte tatuate submucos la nivelul proceselor alveolare maxilar i mandibular.
Reperele tegumentare sunt uor accesibile dar induc erori (uneori semnificative)
legate de grosimea tegumentelor. Oricare ar fi ns reperele utilizate, este
evident c n funcie de poziia mandibulei faa de maxilar vor putea fi descrise
mai multe tipuri ale dimensiunii verticale a etajului inferior al feei.
Astfel, n poziia de intercuspidare maxim (sau relaie centric, dup cum
vom detalia ulterior), cnd dinii celor dou arcade sunt n contact, ("n ocluzie")
se vorbete despre dimensiunea vertical de ocluzie. Pe parcursul unui ciclu
de 24 de ore dinii stau n contact ocluzal o perioad foarte scurt de timp:
momente din timpul triturrii alimentelor i n deglutiia bolurilor alimentare
consistente. De altfel, contactul permanent ntre cele dou arcade nu ar putea fi
suportat de aparatul de susinere al dintelui (parodoniu). Cteva date referitoare
la parametrii mecanici ai funcionalitii ocluzale sunt prezentate n tabelele de
mai jos:
PARAMETRI MECANICI AI FUNCIONALITII OCLUZALE
Frecvena micrilor masticatorii 60-80/min.
Fora maxim exercitat la nivelul arcadelor dentare, n ansamblu 640N
Fora maxim exercitat la nivelul unui singur dinte (Fmax) 265N
Fora exercitat n mod obinuit, la nivelul unui singur dinte 3-18N
Perioada de contact ocluzal pentru fiecare micare masticatorie 0.2sec.
Perioada de contact ocluzal n care se exercit fora maxim 0.07sec.
Perioada de contact ocluzal, pe parcursul unei zile 10min.
Perioada de contact ocluzal, pe parcursul unei zile la subieci cu parafuncii ocluzale 30min.-
(bruxism) 3ore
Suprafaa contactelor ocluzale (zona primului molar permanent) (S) 15mm2
Tensiunea mecanic maxim la nivelul unui dinte (Fmax/S) 20MN/m2
TABELUL II-3
VALORI ORIENTATIVE PENTRU PARAMETRII MECANICI AI ESUTURILOR DURE DENTARE
STRUCTURA REZISTENA LA REZISTENA LA MODULUL DE
COMPRESIUNE TRACIUNE (MPa) ELASTICITATE
(MPa) (YOUNG) (MPa)
SMAL 380 30 84
DENTIN 290 50 12
CORTICALA OSOAS 220 130 20
OS SPONGIOS 5 - 0.33
AMALGAM DE 300 50 11-20
ARGINT (ca element
de comparaie)

27
 Fig. II-16
TABELUL II-4
nafara acestor momente scurte de contact, ntre cele dou arcade nu exist
contacte dento-dentare, mandibula plasndu-se n relaia de postur (R.P.). n
aceste condiii apare o alt noiune referitoare la nlimea etajului inferior al
feei: dimensiunea vertical n relaia de postur, (D.V.R.), mai mare dect
D.V.O., poziie n care exist un echilibru ntre contracia muchilor ridictori i
contracia muchilor cobortori ai mandibulei (contracie tonic) (Fig. II -16). In
aceast poziie, n care fibrele membranei periodontale se afl ntr-un adevrat

Fig. II-17
i necesar repaus, dinii celor dou arcade nu sunt in contact, deci nu se
realizeaz ocluzia, motiv pentru care spaiul existent ntre arcadele dentare
poart numele de spaiu de inocluzie fiziologic (S.I.F.), a crui dimensiune
este de 2-4 mm la nivelul incisivilor, pentru a descrete progresiv spre distal.
Pentru msurarea, n condiii clinice uzuale a nlimii etajelor inferior i mijlociu
ale viscerocraniului se poate utiliza:
mnerul oglinzii dentare,
o simpl rigl gradat,
un compas ale crui vrfuri urmresc dou puncte ce marcheaz
etajele feei i o rigl gradat sau
un instrument special destinat acestui scop, ocluzometrul WILLIS
(Fig. II -17).
Din cele expuse mai sus reiese rolul esenial jucat de stopurile ocluzale n
maninerea dimensiunii verticale de ocluzie (D.V.O.) reprezentnd unul din
elementele de baz ale morfofiziologiei ocluzale. Pentru c stopurile ocluzale s
poat s-i ndeplineasc rolul multiplu este necesar c aceste contacte dintre
dinii antagoniti s fie stabile i eficiente. Numai n acest fel putem vorbi despre
contacte dento-dentare funcionale.

28
B. CONTACTELE OCLUZALE
Stabilitatea contactelor ocluzale este dificil de analizat din punct de vedere
mecanic, deoarece n condiiile unor contacte dento-dentare multiple, este greu
de precizat dac un contact anume este patogen ori nu, adic determin:
deraparea mandibulei fa de maxilar
transmiterea forelor nafara axului lung al dinilor
abraziune patologic
migrri dentare
Este posibil c un contact instabil n sine, s spunem un contact versant-
versant la nivelul unui dinte lateral s nu se nsoeasc de nici un efect patogen
datorit faptului c la nivelul aceluiai dinte se mai stabilesc nc cel puin dou
contacte cu antagonitii Fig. II -18. n general, la nivelul fiecrui dinte lateral, se
nregistreaz cel puin 3 zone de contact cu antagonitii (un cuspid activ i 2
fose sau creste marginale proximale) i este greu de precizat, dup cum artam
i mai sus dac unul anume dintre cele 3 contacte este instabil. Exist
deasemenea posibilitatea ca un contact ocluzal stabil n sine, cum este cazul, de
exemplu, al unui contact cuspid-fos la o coroan nalt n ocluzie s
determine deraparea mandibulei. Trebuie menionat i faptul c tipul contactelor
ocluzale dintre dinii laterali ai celor dou arcade evolueaz, odat cu trecerea
anilor, prin abraziune fiziologic redus, ctre forme de contact mai ntinse n
suprafa. Cu toate acestea exist numai dou tipuri de contacte ocluzale
considerate a fi funcionale; la acestea se adaug rapoartele considerate
funcionale n zona frontal.
B.1 CONTACTELE FUNCIONALE
a. CONTACTUL VRF CUSPID FUND FOS

Fig. II-18

29
 Fig. II-21
Pentru un astfel de contact funcional vrful cuspidului trebuie s fie mai puin
voluminos dect fosa, pentru a putea s ptrund n aceasta (Fig. II -19).
Pentru refacerile protetice realizarea sa prezint marele avantaj de a se putea
adapta cu uurin prin lefuire selectiv, dar i pe acela de a permite, atunci
cnd stereotipul masticator al pacientului o cere, libertatea de
micare a mandibulei alunecarea orizontal n plan sagital
(eng. long centric) sau transversal (eng. freedom in centric)

Fig. II-19
b. CONTACTUL VERSANTELOR CUSPIDULUI CU VERSANTELE FOSEI
Contactul se realizeaz n cel puin trei puncte, de unde i denumirea acestui
tip de contact- tripodic. Pentru realizarea unui astfel de contact volumul
cuspidului este mai mare dect spaiul oferit de fos, motiv pentru care vrful
cuspidului nu mai ajunge n fundul fosei. Din punct de vedere
al eficienei masticatorii acest tip de contact este cel mai
funcional deoarece cu minimum de presiune se strivesc cu
uurin alimentele. Din pcate contactul tripodic este foarte
greu de realizat i mai ales de corectat la lucrrile protetice
Fig. II-20 fixe.
c. CONTACTUL DINTRE MARGINEA LIBER A DINILOR FRONTALI
MANDIBULARI I FAA LINGUAL A DINILOR FRONTALI MAXILARI
INFRACINGULAR
Acest tip de contacte ocluzale, considerate funcionale este reprezentat n
fapt de stopurile ocluzale din grupul al IIlea.
B.2 CONTACTE NEFUNCIONALE
Am afirmat mai sus c pentru a fi funcionale stopurile ocluzale trebuie s fie
stabile i eficiente. Astfel, dup ce dinii antagoniti stabilesc contactul dento-
dentar la nivelul stopurilor ocluzale, mandibula nu trebuie s mai fac nici o
deplasare (CONTACTE STABILE), s nu derapeze (ndeosebi n plan
transversal, deoarece n acest caz pot aprea cu mai mare uurin spasme la
nivelul muchilor mobilizatori), iar rolul stopurilor ocluzale n triturarea
alimentelor s se fac cu minimum de efort (CONTACTE EFICIENTE).
Dac contactele dento dentare se realizeaz pe pante nclinate ele nu
pot fi stabile, iar dac relieful care intr n contact nu reuete s efectueze cu
uurin triturarea alimentelor, stopurile ocluzale, chiar dac sunt stabile nu sunt
eficiente, deci nu sunt funcionale (aa cum se ntlnete n uzura patologic a
dinilor laterali).
a. CONTACTUL VRF CUSPID VERSANT FOS
este unul dintre contactele dento-dentare nefuncionale el provocnd
deraparea mandibulei (1 n Fig. II -21).

30
b. CONTACTUL VERSANT CUSPID VERSANT FOS
este un alt tip de contact nefuncional, care are aceeai caracteristic de
instabilitate c i cel amintit mai sus (2 n Fig. II -21).
c. CONTACTUL VRF CUSPID VRF CUSPID
cumuleaz i mai multe aspecte nefuncionale: este instabil, are o eficien
masticatorie redus, iar cnd contactul se face numai ntre cuspizii vestibulari
mandibulari i maxilari se produce i rnirea (mucarea) mucoasei jugale (Fig. II
-22).

Fig. II-22
n acelai timp dac solicitrile ocluzale primite de cuspizii vestibulari ai
dinilor mandibulari sunt transmise n direcia apexului, deci n axul lung al
dinilor, solicitrile ocluzale recepionate de cuspizii vestibulari ai premolarilor i
molarilor maxilari sunt transmise nefuncional, nafara axului lung al dinilor (Fig.
II -24).
d. CONTACTUL N SUPRAFA

Fig. II-23

31
 n urma uzurii accentuate a dinilor (abraziune patologic) relieful feei
ocluzale se transform ntr-o suprafa aproape plan, zonele de contact
interdentar se mresc n suprafa i se produce concomitent o deplasare ctre
mezial a ntregului grup lateral (Fig. II -23). n momentul stabilirii contactelor
dento-dentare aceste suprafee plane se "potrivesc" perfect (ca o cheie n
broasc). Dei n cele mai multe cazuri astfel de contacte dento-dentare, n
suprafa, sunt stabile, ele sunt totui nefuncionale deoarece nu sunt eficiente
pentru triturarea alimentelor, ceea ce conduce la un efort suplimentar ca timp
i ca for pentru a reui totui o masticaie satisfctoare. Suprasolicitarea
ocluzal este favorizat i de mrirea suprafaei ocluzale, deoarece prin
reducerea nlimii coronare datorit abraziunii faa ocluzal se apropie de
ecuatorul anatomic, deci de zona cu diametru transversal maxim (zona
conturului maxim) (Fig. II -25).
Facem aici totui meniunea c situaiile n care se intervine terapeutic pentru
remodelarea coronar prin acoperire sau coronoplastie n cazul abraziunii
patologice sunt mai rare dect acelea n care acest tip nefuncional de contacte

Fig. II-24
dentodentare este iatrogen.

Fig. II-25 Prin abraziune distana dintre faa ocluzal i ecuatorul anatomic se
micoreaz (h1 h2), n timp ce suprafaa ocluzal se mrete (o1 o2)

32
 Fig. II-26 Contactele ocluzale n suprafa sunt foarte greu de retuat
Contactul n suprafa poate fi prezent i n situaia n care relieful ocluzal nu
este plan, ca n cazul abraziunii patologice; cel mai adesea aceasta intervine
atunci cnd modelarea feelor ocluzale ale lucrrilor protetice conjuncte se face,
de ctre tehnicianul dentar, prin imprimarea modelului din ghips al arcadei
antagoniste n ceara de machet moale (Fig. II -26). n cazul n care la nivelul
protezelor unitare modelate dup aceast metod apar obstacole de dinamic
mandibular, ele pot fi ndeprtate cu greutate, prin lefuirea ntregii suprafee
ocluzale.
e. REDUCEREA NUMRULUI DE CONTACTE OCLUZALE
O alta relaie dento-dentar considerat nefuncional este reprezentat de
anomalia clasa a II -a Angle: inocluzia sagital. n aceast anomalie stopurile
ocluzale din grupul al II-lea nu se realizeaz prin contactele dento-dentare dintre
dinii frontali, ntre marginea liber a dinilor frontali mandibulari i faa palatinal
a dinilor frontali maxilari rmnnd un spaiu (inocluzie) n sens sagital. n cazul
inocluziei sagitale trebuie cutata cauza acestei anomalii, care de cele mai multe
ori se refer fie la nghesuiri dentare care mpiedic erupia complet a dinilor
frontali mandibulari (mai ales a incisivilor), fie o deglutiie atipic (deglutiia
infantil) cu interpunerea limbii ntre dinii frontali mandibulari i cei maxilari, sau
un fenomen compensator: un contact dento-dentar defectuos determin
interpunerea limbii pentru evitarea senzaiei neplcute furnizate de contactul
dento-dentar defectuos.
Reducerea numrului de contacte ocluzale este prezent i n alt anomalie:
ocluzia deschis. n aceast anomalie pot lipsi stopurile ocluzale din grupul al II-
lea, dar inocluzia vertical se poate extinde i n zonele laterale, n unele cazuri
D.V.O. fiind meninut chiar numai de ultimii molari maxilari i mandibulari.
Atitudinea terapeutic n cazul inocluziilor din zona frontal variaz de la
neintervenie, pn la tratamente ortodontice, restaurri protetice sau chiar
chirurgicale complexe, n funcie de etiologia disfuniei i gradul de compensare
funcional a A.D.M..

Fig. II-27

33
 III. CINEMATICA MANDIBULAR

Importana major a stopurilor ocluzale a fost subliniat mai sus i este

evident c rolul lor se manifest mai ales n legatur cu o poziie, deci static. Aa
cum este cunoscut, pentru ndeplinirea funciilor aparatului dento-maxilar
mandibula efectueaz numeroase micri. Dar aceste micri pornesc, ajung
sau traverseaz cteva poziii de referin. Studiul micrilor mandibulei s-a
efectuat prin diferite metode i tehnici, de la complicate dispozitive intraorale sau
extrabucale, trecnd prin radiografia cinematic i ajungnd astzi la aparate
computerizate cu reprezentare grafic a acestor micri. Considerm c pentru
nceptori metoda utilizat de Posselt n anii 50 (Posselt, 2001) este cea mai
edificatoare. Acest autor a studiat micrile mandibulei urmrind deplasrile
efectuate de un singur punct, punctul interincisiv mandibular, punctul de contact
ntre unghiurile mezioincizale ale incisivilor centrali mandibulari.
Studiind deplasrile acestui punct pot fi evideniate deplasrile ntregii
mandibule, iar dintre micrile mandibulei cele mai importante sunt cele din plan
sagital (deci vertical i n sens anteroposterior), deoarece majoritatea micrilor
mandibulare au o component semnificativ n acest plan. Direcia i
amplitudinea micrilor mandibulei este determinat de structurile particulare ale
articulaiilor temporo-mandibulare, de contracia muchilor mobilizatori i de
relieful ocluzal al celor dou arcade dentare. Acesta este i motivul pentru care
cele 3 categorii de elemente anatomice poart numele de determinani:
posterior (articular), mijlociu (muscular) i anterior (dentar).
Practic este vorba despre micrile de deschidere, nchidere, propulsie,
retruzie precum i de rezultantele compunerii acestora n plan sagital.
nregistrarea acestor micri maxime, limit, n plan sagital conduce la obinerea
unei forme grafice asemntoare cu aceea a unui premolar, de unde i
denumirea de bicuspoidul lui Posselt sau aria micrilor maxime (limit) n plan
sagital.
Analiza acestei arii a deplasrii maxime (limit) n plan sagital poate evidenia
att diversitatea de micri ale mandibulei ct i poziiile fundamentale ale
acesteia.

34
 Fig. III-28

Fig. III-29

Fig. III-30 (1) R.C. = relaia centric, (2) I.M. = intercuspidarea maxim, (3)
C.C. = poziia cap la cap n propulsie, (4) P.M. = propulsie maxim, (5) D.M. =
deschidere maxim, traseul cuprins ntre 1 i 6 = deschiderea gurii n axa
balama terminal, (7) R = relaia de postur a mandibulei

III.1 RELAIA CENTRIC

A. RELAIA CENTRIC GENERALITI

Pentru majoritatea autorilor, orice analiz ocluzal, orice studiu al relaiilor
mandibulo-maxilare pornete de la poziia esenial a mandibulei: relaia
centric.
A.1 DEFINIIE

35
 Poziia de relaie centric (R.C.) este un raport mandibulo-cranian
fundamental pentru medicina dentar, care a primit de-a lungul timpului peste 60
de definiii (Jasinevicius et al., 2000; Tarantola et al., 1997). A 7-a ediie a
glosarului de termeni utilizai n protetic The Glossary of Prosthodontic
Therms GPT-7 (***, 1999) prezint 7 definiii considerate acceptabile pentru
R.C.:
1. Raportul mandibulo-maxilar n care condilii articuleaz cu poriunea
cea mai subire, avascular a discurilor articulare corespunztoare
iar complexul disc-condil este situat antero-superior n contact cu
panta tuberculilor articulari. Poziia este independent de contactele
dento-dentare i poate fi determinat clinic atunci cnd li se imprim
condililor mandibulari o direcie anterioar i superioar. n aceast
poziie mandibula realizeaz micri de rotaie pur n jurul unei axe
orizontale (GPT-5).
2. R.C. este cea mai posterioar poziie funcional a mandibulei fa
de maxilar spre care i dinspre care se pot realiza micri laterale.
Acest raport exist la diverse grade de separaie mandibulo-
maxilar. R.C. se gsete n apropierea axei balama terminale (GPT-
3).
3. R.C. este cea mai posterioar poziie mandibulo-maxilar n care
condilii se gsesc, la nivelul cavitilor glenoide, ntr-un raport
neforat din care pot fi realizate micri laterale independent de
gradul de separaie al maxilarelor (GPT- 1).
4. R.C. este cea mai posterioar relaie a mandibulei fa de maxilar din
care pot fi realizate micri laterale la o dimensiune vertical dat
(Boucher).
5. R.C. este un raport mandibulo-maxilar n care condilii i discurile
articulare se gsesc n poziia cea mai simetric i superioar. Acest
raport este greu de definit anatomic ns poate fi determinat clinic
prin poziia din care mandibula realizeaz numai micri de rotaie,
de pn la 25mm, n jurul unei axe balama terminale. n acest raport
ansamblul disc-condil este poziionat n poriunea cea mai superioar
a foselor mandibulare, n contact cu panta distal a tuberculilor
articulari (Ash).
6. R.C. este raportul mandibulo-maxilar n care condilii se gsesc n
poziia cea mai superioar i posterioar n cavitile glenoide. Acest
raport este greu de identificat i nregistrat n prezena disfunciei
sistemului masticator (Ramfjord).
7. R.C. este un raport determinat clinic prin plasarea ambilor condili n
poziia cea mai anterioar i superioar. Aceast poziionare poate fi
realizat la pacieni fr sensibilitate sau alte tulburri la nivelul
A.T.M. (Ramfjord).
Dintre autorii romni, (Ene si Sava, 1978; Ene et al., 1979) propun o definiie
pe care am preluat-o i noi n ediiile precedente ale acestei lucrri:
R.C. este poziia cea mai nalt, cea mai posterioar i neforat a condililor
n cavitatea glenoid. De obicei n aceast poziie condilii pot fi centrai n
cavitatea glenoid, de unde se adaug definiiei i caracteristica de simetric
(Ene et al., 1979).

36
 Mai recent (Bratu si Uram Tuculescu, 2001) opteaz pentru definiia Ash. n
ceea ce ne privete considerm c, n contextul exprimat de fiecare autor al
acestor definiii acestea sunt corecte n ciuda diferenelor aparente. Credem
c, dincolo de aceste deosebiri, exist cteva elemente comune, exprimate
explicit sau implicit:
R.C. este poziia cea mai superioar pe care o pot ocupa condilii
mandibulari n cavitile glenoide;
n R.C. ntre condili, discurile articulare i faa posterioar a
tuberculului articular trebuie s existe contact;
micarea de coborre a mandibulei, din R.C. se face prin rotaie pur
Diferenele posterior anterior provin, dup prerea noastr, din modul n
care se face raportarea ntre elementele anatomice:
R.C. este o poziie posterioar, n sensul n care nu exist o poziie
funcional a condililor mai posterioar ;
R.C. este, n acelai timp, i o poziie anterioar deoarece condilii trebuie s
fie aplicai (n contact) cu discurile articulare pe tuberculul articular deci spre
anterior.
n concluzie, considerm c n contextul propriu toate definiiile GPT-7 sunt
corecte, iar din punct de vedere clinic prima dintre aceste definiii (GPT-5) este
cea care orienteaz cel mai bine clinicianul n poziionarea mandibulei n R.C.
n stabilirea poziiei de relaie centric un rol important revine ligamentelor.
(Dawson, 1980) consider c poziia "cea mai nalt" este esenial deoarece
corespunde plasrii condililor i meniscurilor (discurilor) ntr-o poziie ferm de
sprijin cu ajutorul ligamentelor. n special ligamentul temporo-mandibular
(colateral extern) oprete (fixeaz) micarea ascendent a condilului.
Datorit fermitii acestui ligament (se tie, ligamentele nu sunt extensibile)
nici un traumatism ocluzal nu poate mpinge n sus condilul i meniscul, iar n
acest fel nu pot fi provocate modificri ale tavanului cavitii glenoide sau ale
feei superioare a condilului mandibular.
Limitarea deplasrii posterioare este realizat tot de ligamente. Toate aceste
motive au facut ca R.C. s fie numit i poziie ligamentar.
R.C. este considerat, aa cum s-a artat, cea mai posterioar poziie
funcional a condililor mandibulari, motiv pentru care mai este numit i poziie
terminal.
Din cele expuse mai sus reiese cu claritate c poziia de relaie centric nu
este influenat de dini. De fapt, fiind un raport osos, mandibulo cranian,
dependent de ligamente i de alte formaiuni, fr a fi condiionat de prezena
dinilor, neinfluenarea din partea dinilor trebuie neleas n sensul c poziia
de relaie centric este prezent toat viaa, inclusiv la edentatul total sau la
edentatul parial fr contacte dento-dentare.
n realitate poziia de relaie centric poate fi mpiedicat de contactele dento-
dentare, ceea ce face improprie aseriunea de independen fa de dini.

37
 De asemenea poziia de relaie centric poate fi modificat temporar de
contracii musculare anormale, care la rndul lor pot fi cauzate de contacte
dento-dentare defectuoase. Astfel, tentativa de nchidere a gurii nu se poate
realiza cu plasarea condililor n poziia cea mai nalt i posterioar din cauza
unor contacte dento-dentare anormale care oblig muchii pterigoidieni externi
(laterali) s preia sarcinile ligamentelor articulaiei temporo-mandibulare
(A.T.M.), ncercnd s "fixeze" condilii ntr-o poziie bine sprijinit, alta dect
R.C., poziie care corespunde unei intercuspidri maxime determinate de
contactele defectuase. Dar, n timp ce ligamentele nu obosesc niciodat n
meninerea condililor n R.C., muchii obosesc repede, oboseal ce se traduce
prin spasme musculare. Aceste spasme se manifest ntre altele i prin
mpiedicarea mandibulei s ajung n R.C..
A.2 IMPORTANA R.C.
ncercnd o sistematizare a importanei poziiei de R.C. se pot afirma
urmatoarele:
R.C. este o poziie constant toat viaa, deci i la edentatul total, fapt
deosebit de important deoarece pentru protezarea edentatului total, aparatul su
dento-maxilar nu mai ofer date sigure;
R.C. este o poziie diagnostic de la care pornete orice analiz ocluzal.
Dac poziia de R.C. este modificat, orice alt examinare ocluzal este lipsit
de sens, deoarece pornete de la o poziie modificat.
R.C. este o poziie care poate fi determinat i transferat. Aceast afirmaie
trebuind s fie ineleas sub dou aspecte: mandibula poate fi poziionat n
R.C., iar aceast poziie poate fi materializat prin stabilirea axei balama
terminale; poziia astfel determinat poate fi nregistrat i ulterior transferat la
nivelul unui ocluzor sau articulator.
R.C. este o poziie funcional. R.C. intervine i n timpul masticaiei i anume
atunci cnd se ncearc masticaia alimentelor dure, cu consisten mrit, deci
atunci cnd condilii au nevoie de un sprijin ferm; marea majoritate a autorilor
susin c R.C. este poziia n care se efectueaz deglutiia, act fiziologic foarte
frecvent n timpul alimentrii, dar i n timpul somnului, pentru nghiirea salivei,
care este secretat permanent.

Fig. III-31

38
Fig. III-32 1. Ligamentul sfenomandibular 2. Ligamentul capsular ( partea
extern, lateral, a acestui ligament, invizibil n aceast perspectiv, este
ngroat i este cunoscut sub denumirea de ligament colateral extern ) 3.
Ligamentul pterigomandibular (colateral intern) 4. Ligamentul stilomandibular

Fig. III-33 1. tuberculul articular 2. suparafaa glenoidal (articular) a

tuberculului articular 3. fosa mandibular 4. fisura petro-timpanic (inseria
posterioar a capsulei articulare) 5. condilul mandibular 6. colul condilian

Fig. III-34 1. CAPSULA ARTICULAR; poriunea anterioar i cea lateral a

capsulei sunt ngroate i limiteaz deplasarea posterioar a condililor;
poriunea posterioar a capsulei limiteaz deplasarea anterioar a condililor;
laxitatea n aceast zon determin luxaii sau subluxaii cronice ale condililor
mandibulari 2. MENISCUL ARTICULAR 3. ETAJUL SUPERIOR AL A.T.M.,
MENISCO TEMPORAL, n care se realizeaz micarea prin translaia
meniscului de-a lungul tuberculului articular 4. ETAJUL INFERIOR AL A.T.M.,
MENISCO CONDILIAN n care se realizeaz micarea prin rotaia condililor
mandibulari

B. AXA BALAMA TERMINAL

Articulaia temporo mandibular (A.T.M.) este din punct de vedere
funcional o articulaie complex ginglimo artroidal (permite micri de
rotaie, respectiv translaie) avnd totodat i elemente funcionale de diartroz
(n care se pot realiza micri libere) (Ramfjord, 1961) iar din punct de vedere
anatomic A.T.M. prezint 2 etaje, n raport cu poziia fa de discul (meniscul)
articular: etajul suprameniscal (menisco temporal) i cel inframeniscal
(menisco condilian)
B.1 DEFINIIE

39
 Urmrind traiectoria punctului interincisiv mandibular n timpul deschiderii
gurii se constat c ntr-un prim timp, la o deschidere de maximum 20 mm,
acest punct descrie un prim arc de cerc (I). Cercetrile efectuate au demonstrat
c n timpul acestei deplasri a punctului interincisiv mandibular, condilii fac o
micare de rotaie pur. Orice rotaie se face n jurul unei axe. Rotaia pur a
condililor (deci fr nici o alt deplasare) se realizeaz n jurul axei balama
terminale (ABT). Deoarece orice rotaie a condililor se face n jurul unei axe,
exist o multitudine de axe balama, dar rotaia pur a condililor se realizeaz cu
acetia rmai n poziia de relaie centric, poziie care, aa cum am mai artat,
se mai numete i poziie terminal, de unde i numele acestei axe balama
terminal. Din acest motiv se consider c axa balama terminal materializeaz
poziia de R.C.. Axa balama terminal este definit ca o ax imaginar care
trece prin cei doi condili mandibulari atunci cnd acetia realizeaz o micare de
rotaie pur, situaie ntlnit n timpul micrii de deschidere a gurii i la
revenirea mandibulei (inchidere) pe o distan de maximum 20 mm.
B.2 DETERMINAREA ABT
Pentru determinarea axei balama terminale exist mai multe metode, dintre
care le prezentm pe cele mai semnificative.
a. METODA ANTROPOMETRIC
n 1957 Posselt public un studiu statistic (Posselt, 2001), care a evideniat
faptul c la majoritatea subiecilor punctul tegumentar n care se gsete axa
balama terminala se afla pe linia care uneste tragusul cu unghiul extern al
ochiului, la 13 mm anterior de tragus . Ca orice determinare statistic, ca orice
medie, valoarea determinrii antropometrice este relativ iar pentru a
individualiza axa balama terminal la fiecare subiect este necesar o
determinare mai exact. Chiar dac nu se folosete dect metoda
antropometric pentru a localiza A.B.T., operatorul trebuie s verifice prin
palpare cu indexul ambelor mini n dreptul punctelor antropometrice ca
deschiderea gurii n primii 20 mm s se fac ntr-adevr cu rotaie pur n axa
marcat; dac acest lucru nu se ntmpl este recomandabil modificarea
marcajelor ntr-o poziie mai favorabil. Importana metodei antropometrice
rezid n faptul c ea poate servi drept punct de plecare pentru cea de-a doua
metod, determinarea individualizat.
b. METODA GRAFIC

40
 Pentru determinarea sigur a axei balama terminale se folosete un
dispozitiv numit arc facial pentru determinarea axei balama terminale Acest
dispozitiv este compus dintr-o pies care se aplic intrabucal, pies
asemntoare unei portamprente standard; la extremitatea mnerului este
plasat un cadru de forma literei "U". La extremitatea braelor literei "U" exist un
lca n care este plasat o min de grafit, (dispozitiv marcator), cu vrful spre
tegumentele din zona temporal. Trebuie fcut precizarea c dispozitivul este
astfel construit inct mina marcatoare poate fi deplasat n toate sensurile: spre
tegumente, n plan vertical, antero-posterior. Pentru determinarea efectiv i
marcarea extremitii axei balama terminale, portamprenta ("furculia" autorilor
francezi) este ncrcat cu un material de amprent, de obicei un alginat de
bun calitate, i este aplicat pe arcada mandibular, perfect centrat cu
mnerul pe linia median. n zona articulaiei temporo mandibulare se aplic o
bucat de hrtie milimetric, iar prin manevrarea dispozitivelor de la captul
braelor cadrului se stabilete contactul ntre mina marcatoare i hrtie. Este
bine, aa cum am artat la nceput, ca vrful minei s fie plasat pe linia care
unete tragusul cu unghiul extern al ochiului, la 13 mm anterior de tragus.
Facem de asemenea precizarea c determinarea este bine s se realizeze n
timpi separai, n dreapta i n stnga.
Medicul conduce mandibula n poziie de R.C. (vezi mai jos) dup care
pacientul efectueaz micri de nchidere i deschidere a gurii pe distana
maxim de 20 mm (la nivelul incisivilor). Mina marcatoare poate nregistra pe
hrtie fie un punct, ceea ce dovedete c micarea mandibulei se realizeaz
printr-o rotaie pur a condililor (n axa balama terminal, A.B.T.) fie un arc de
cerc, ceea ce semnific plasarea tijei de marcare ntr-o alt poziie dect R.C..
Poziia minei marcatoare se modific pn la obinerea unui singur punct,
corespunztor A.B.T.. Se procedeaz apoi identic i pentru marcarea celeilalte
extremiti a axei balama terminale.
Odat determinate, extremitile tegumentare ale axei balama terminale pot fi
marcate pe tegumente astfel inct s poat fi utilizate i n edine ulterioare.
Aceasta se realizeazprin tatuarea tegumentului cu ajutorul unui tu injectat
strict intradermic. Este de remarcat c n timp ce poziia de R.C. este o poziie
funcional, micarea de coborre sau de ridicare a mandibulei din/n R.C.
realizat cu rotaia pur a condililor nu este o micare funcional (realizat
fiziologic, n masticaie, deglutiie sau fonaie) n marea majoritate a cazurilor. n
consecin, pentru determinarea efectiva ABT, cu ajutorul arcului de
nregistrare, mandibula trebuie meninut de operator n poziie posterioar, prin
exercitarea uni sau bimanual a unei presiuni uoare pe menton, dup o tehnic
similar celei utilizate pentru poziionarea manual a mandibulei n R.C.; n caz
contrar tija inscriptoare nu marcheaz niciodat numai un punct, deoarece
deschiderea fiziologic a gurii se face dup o traiectorie ce presupune i
translaie n etajul superior al A.T.M..
n concluzie, arcul facial de determinare a axei balama terminale NU
DETERMIN POZIIA DE R.C. NTR-O FORM DIRECT UTILIZABIL.
Rezultatul utilizrii sale l constituie cele dou puncte de proiecie tegumentar
ale axei balama terminale. n aceste dou puncte se aeaz tijele
corespunztoare ale unui arc facial de transfer.

41
 Aproximarea pe care o induce totui grosimea i reziliena cu limite mari de
variaie fiziologic a tegumentelor zonei preauriculare, ca i existena a
numeroase tipuri de arc facial de transfer cu olive pentru conductele auditive
(care folosesc deci numai criteriul antropometric) fac utilizarea arcului facial de
nregistrare o situaie de excepie. De obicei ns nregistrarea ABT este o
utilizare secundar a unui instrument mai complex: arcul pantografic (cinematic),
destinat nregistrrii directe, tridimensionale, a micrilor mandibulare.
c. METODA PALPATORIE
Localizarea poziiei ABT se mai poate face i prin palpare: subiectul deschide
larg gura, n timp ce operatorul exercit cu pulpa degetelor arttoare o uoar
presiune asupra zonei preauriculare; prin deschiderea larg a gurii cei doi condili
prsesc fundul foselor glenoide (deoarece fac translaie pe tuberculii articulari),
astfel nct operatorul percepe dou depresiuni n zona articular,
corespunztoare zonei posterioare a foselor condiliene. Cele dou degete se
centreaz n aceste zone depresibile, dup care pacientului i se cere s nchid
gura, apoi s fac micri de nchidere deschidere cu amplitudine redus (20
25 mm). Operatorul simte deplasarea condililor i poate localiza cu o marj
de eroare de 1-3 mm poziia ABT (Torkildsen, 1971). Pentru utilizare clinic
uzual determinarea ABT se face prin coroborarea metodei palpatorii cu cea
antropometric.
B.3 TRANSFERUL A.B.T.
Revenind la aspectele legate de axa balama terminal trebuie s artm c
dup determinarea i nregistrarea extremitilor ei la nivelul tegumentelor
aceasta trebuie s fie transferat pe un aparat imaginat pentru reproducerea
poziiilor i micrilor funcionale ale mandibulei. Acest aparat poart numele de
articulator. Transferul A.B.T. este necesar pentru a se putea aproxima mai bine
micrile mandibulei. Toate aceste micri au o component de rotaie, iar orice
rotaie este descris din punct de vedere geometric de doi parametri: centrul de
rotaie i raza micrii.
Ideea de transfer al axei balama de la pacient la instrumentul de simulare a
relaiilor mandibulo-maxilare nu trebuie neleas strictu sensu prin translaia
unui segment de dreapt; aceasta reprezint virtual o imposibilitate, din moment
ce axa balama terminala oricrui articulator nu este modificabil. Pentru
transferarea nregistrrii axei balama terminale pe articulator se folosete un
dispozitiv numit arc facial de transfer. Arcul de transfer este specific fiecrui tip
de articulator; ele se comercializeaz de obicei mpreun. Ceea ce urmrete
operaia de transfer este meninerea riguros exact,la articulator, a raportului
dintre A.B.T. i elementele fixe ale craniului; articulatorul nu are astfel de
elemente cu excepia modelului dinilor arcadei maxilare i a reperului pentru
planul infraorbital (numai la unele tipuri de articulatoare). n concluzie arcul de
transfer asigur de fapt acelai raport geometric dintre axa balama terminal i
dinii arcadei maxilare, la articulator ca i la pacient; i deoarece axa balama
terminal este fix la fiecare articulator, de fapt, arcul facial de transfer permite
transferul poziiei arcadei maxilare fa de ABT.
Acest dispozitiv este compus din 3 elemente constante, mobile 2 tije
corespunztoare axei balama i o pies care se aplic intraoral de forma unei
arcade maxilare cu o prelungire extraoral(furculi)i, inconstant, tija pentru
punctul infraorbitar stng; aceste elemente sunt unite ntre ele printr-un cadru
identic cu cel de la arcul de determinare, deci tot sub forma literei "U".

42
 Tijele corespunztoare axei balama au posibilitatea de a fi deplasate numai
prin translaie de-a lungul propriei axe, astfel nct s se acomodeze cu distana
intercondilian proprie pacientului; piesa care se aplic intraoralireperul
infraorbitar sunt mobilefa de cadru n toate cele 3 planuri ale spaiului. Piesa
intraoral este ncrcat cu un material de amprentare (de obicei un material
termoplastic, de tip STENTS sau CEAR cu rigiditate mare) i este aplicat pe
arcada maxilar, avnd grij ca mnerul s fie bine centrat n plan sagital.
Dei amprenta dinilor mandibulari este inutil n aceast etap pacientul
poate ncerca ridicarea mandibulei n timpul amprentrii, att ct i permite
grosimea furculiei metalice, pentru a aplica mai bine materialul de amprentare
pe arcada maxilar. Este indiferent poziia n care se gsete mandibula fa
de maxilar n aceast nregistrare deoarece dup cum am artat mai sus,
indentaiile arcadei mandibulare la un arc facial de transfer nu sunt utilizate
pentru montarea n articulator.
Amprenta cu material termoplastic poate fi apoi splat pe suprafaa
corespunztoare arcadei maxilare cu un material cu fidelitate mai mare; sunt
preferate n acest sens materiale care au concomitent i rigiditate sporit:
pastele de oxid de zinc eugenol, polieterii sau siliconii speciali pentru nregistrri
interocluzale.
Apoi, prin manevrarea uruburilor care permit deplasarea pieselor metalice
cu vrf ascuit, acestea sunt plasate pe nregistrarea tegumentar a
extremitilor axei balama terminale, poziie n care tijele metalice sunt fixate prin
strngerea uruburilor. Poziionarea acestor tije trebuie s se fac simetric
stnga-dreapta.
La majoritatea arcurilor de transfer cu tije pentru axa balama, meninerea
acestor tije pe punctele corespunztoare nu se poate face dect de un ajutor ce
st n spatele pacientului; pacientul nsui nu poate susine cadrul arcului
deoarece nu poate observa dac reperele axei balama alunec de pe marcajele
tegumentare. Dezavantajul reprezentat de obligativitatea unui ajutor la aplicarea
arcului de transfer este eliminat fie prin utilizarea unor elemente de sprijin pe
piramida nazal sau pe glabel, fie prin realizarea arcurilor faciale cu montare
rapid, la care tijele pentru axa balama sunt nlocuite cu tije care se termin
rotunjit, sub form de olive, i se aplic n conductele auditive externe, asigurnd
astfel sprijinul posterior al arcului de transfer. Arcurile faciale cu elemente de
sprijin se pot ns ndeprta destul de uor de la marcajele A.B.T., motiv pentru
care este recomandabil ca arcurile de precizie (cu repere pentru axa balama
terminal) s fie utilizate numai cu meninerea de ctre ajutor (asistent) a
reperelor la nivelul marcajelor tegumentare.
Arcurile cu montare rapid aproximeaz ABT, deoarece axa tijelor auriculare
nu coincide cu axa balama terminal, aezat n medie la 13 mm antero
superior de prima (pe linia tragus unghiul extern al ochiului), ns sunt foarte
populare din cauza uurinei mai mari de aplicare. Articulatoarele cu astfel de
arc facial sunt prevzute deci cu un reper de ax balama plasat la 13 mm
postero inferior de axa balama terminal a condililor.
Dup aezarea tijelor pentru axa balama pe poziie (repere tegumentare sau
intraauricular) se imobilizeaz cu ajutorul uruburilor furculia cu indentaiile
dinilor maxilari i eventual reperul infraorbitar.

43
 Dup fixarea ferm a furculiei i a reperului infraorbitar, arcul de transfer se
poate ndeprta de la pacient, dup care amprenta i prile arcului care au
intrat n contact cu tegumentele se spal i se dezinfecteaz 10-30min. n soluie
de 1% hipoclorit de Na sau 2% glutaraldehid. n cazul n care articulatorul are
distana intercondilian fix (11 cm), tijele pentru axa balama terminal de pe
arcul facial se regleaz la distana corespunztoare de pe articulator care este n
general 13 cm (11cm ntre centrele condililor + 2X1cm, razele sferelor de metal
corespunztoare condililor). n etapa urmtoare arcul de transfer se fixeaz cu
tijele pentru ABT n lcaurile de condil ale articulatorului, folosind eventual i
reperul pentru punctul infraorbitar stng.
n indentaiile furculiei se aplic modelul arcadei maxilare, poziie n care se
solidarizeaz de braul superior al articulatorului. Pentru montarea modelului
mandibular la braul inferior al articulatorului nu se utilizeaz arcul de transfer, ci
o nregistrare a poziiei R.C., al crei mod de obinere l vom detalia ulterior
Accentum asupra faptului c n timp ce pentru determinarea i marcarea
axei balama terminale portamprenta arcului facial se aplic pe arcada
mandibular, pentru transferul axei balama terminale portamprenta se aplic pe
arcada maxilar iar cele dou instrumente sunt complet diferite. Subliniem de
asemenea c dei R.C. se refer la o poziie a mandibulei, pentru transferul n
articulator al axei balama terminale se lucreaz cu modelul maxilar.
Din cele prezentate anterior rezult c determinarea, nregistrarea i
transferul poziiei R.C. a mandibulei pot fi fcute la nivelul condililor sau al
arcadelor dentare. Atunci cnd R.C. se urmrete la nivelul condililor, aceasta
se poate realiza prin intermediul axei balama terminale.
n concluzie putem spune c:
Determinarea A.BT. se face antropometric, prin palpare sau cu arcul
facial de determinare ori cu arcul pantografic.
nregistrarea A.B.T. se realizeaz prin marcare tegumentar sau
tatuaj intradermic.
Transferul n laborator al ABT se realizeaz cu arcul facial de
transfer
Determinarea, nregistrarea i transferul R.C. la nivelul condililor NU POT FI
UTILIZATE PENTRU RAPORTAREA MODELULUI MANDIBULAR LA CEL
MAXILAR pe nici un instrument de simulare a raporturilor mandibulo-maxilare de
ocluzie deoarece din cauza rezilienei i a unei mari variabiliti individuale a
prilor moi din zona A.T.M. orice nregistrare n aceast zon prezint un mare
grad de aproximare. Nivelul de precizie ocluzal n R.C. sau I.M., necesar unei
refaceri protetice este de ordinul zecimilor sau chiar al sutimilor de mm, n timp
ce precizia de nregistrare tegumentar a A.B.T. este de ordinul milimetrilor, mult
prea mic pentru a putea fi utilizat la raportarea celor dou modele.
Dei materializeaz R.C., A.B.T. poate fi utilizat numai pentru stabilirea
poziiei relative a modelului maxilar fa de balamaua articulatorului, permind
astfel aproximarea corect a razei dup care se fac micrile de rotaie n
A.T.M.. Un nivel de eroare de 1-2 mm al poziiei ABT fa de modelul maxilar
duce la aproximri tolerabile clinic ale morfologiei ocluzale, mai ales la nivelul
anurilor principale dintre cuspizii de ghidaj.

44
 Fig. III-35

Fig. III-36 PLANURI DE REFERIN LA CARE SE RAPORTEAZ

R.M.M.O.: 1.planul de ocluzie (trece prin vrful marginii libere a caninilor
mandibulari i vrful cuspizilor disto-linguali ai molarilor secunzi mandibulari);
2.planul Camper (are ca repere osoase spina nazal anterioar i centrul porilor
acustici externi iar reperele tegumentare sunt reprezentate de punctul subnazal
i mijlocul tragusului, bilateral.); 3.planul Frankfurt (planul orizontal convenional
al craniului) (trece prin orificiile infraorbitare i prin marginea superioar a porilor
acustici externi, bilateral); 4.planul infraorbitar (trece prin marginea inferioar a
orbitelor i prin centrele porilor acustici externi); 5.linia tragus unghiul extern al
ochiului; Planul de ocluzie este paralel sau uor convergent spre distal fa de
planul Camper i are o convergen de 10-150 distal fa de planul Frankfurt

Fig. III-37 SCHIA DE PRINCIPIU A UNUI ARC FACIAL DE

NREGISTRARE A AXEI BALAMA TERMINALE. Instabilitatea pronunat a
arcului facial, meninut cu dificultate exclusiv pe arcada mandibular precum i
eroarea posibil indus de grosimea i reziliena tegumentelor zonei
preauriculare determin indicaii restrnse ale acestui sistem de determinare a
axei balama terminale.

45
 Fig. III-38 Utilizarea arcului pantografic este dificil i n consecin rezervat
cercetrii tiinifice ori programrii articulatoarelor total adaptabile.
Detrerminarea ABT (axa A-A) este numai una dintre utilizrile acestui sistem.

Fig. III-39

Fig. III-40 Dac axa balama a instrumentului de simulare a micrilor

mandibulare (1) nu coincide cu axa dup care se face micarea real(2),
traiectoria deplasrii unui punct (A) de pe mandibul va fi diferit, iar poziiile
finale sunt i ele distincte (a1 i a2). La restaurrile protetice realizate cu astfel
de sisteme (ocluzor, verticulator), pot apare mai uor interferene. O metod de
a aproxima ABT la ocluzor se refer la respectarea unui criteriu de medie
antropometric: distana condil punctul interincisiv mandibular = 10,5cm. Cea
mai important concluzie practic o reprezint ns obligativitatea ca n toate
cazurile n care se intenioneaz modificarea DVO (deci se face apel la modul n
care articulatorul face micarea de nchidere deschidere), axa balama
terminal trebuie determinat i transferat cu rigurozitate (folosind un arc facial
de transfer i cel puin un articulator semiadaptabil).

46
 Fig. III-41 Elementele reglabile strict necesare ale unui arc facial de transfer
sunt (1) tijele axei balama i (2) piesa intraoral

Fig. III-42

Fig. III-43

Fig. III-44

47
 Fig. III-45 Schia unui articulator semiadaptabil Ka-Vo EWL PROTAR II, care
este prevzut att cu repere pentru un arc facial cu montare rapid(1), ct i
pentru arcul facial de precizie (2); n realitate este vorba despte acelai arc
facial, la care olivele auriculare se pot nlocui cu tije pentru axa balama
terminal

Fig. III-46 Arcul facial al articlatorului din imaginea anterioar este unul cu
montare rapid la care se pot adapta i tije pentru axa balama terminal.

Fig. III-47 Arcul facial din imaginea precedent este unul cu montare rapid
deoarece nu necesit ajutor la alicare. Cadrul su se stabilizeaz prin fixare n
cele dou conducte auditive externe. Manipularea devine i mai uoar prin
fixarea arcului pe glabel sau pe piramida nazal. Elementul de stabilizare de pe
glabel nu are nici un alt rol pentru montarea n articulator.

Fig. III-48

48
 Fig. III-49 Arcul facial de transfer permite ca modelul maxilar (2) s fie plasat
n aceeai poziie fa de axa balama a articulatorului (1) n care este arcada
maxilar a pacientului fa de axa balama terminal. Arcul facial de transfer NU
TRANSFER POZIIA RC. Reperul infraorbitar (IO) permite suplimentar ca
planul orizontal al articulatorului s coincid cu orizontala convenional a
craniului (PF = planul Frankfurt). Neglijarea acestui reper nu are nici o
consecin negativ asupra corectitudinii montrii. Este ca i cum pacientul
tehnicianului ar sta cu capul nclinat, n timp ce pacientul real are capul susinut
de tetier n poziie orizontal. Utilizarea reperului infraorbitar ine de elegana
aspectului montrii n articulator.

C. DETERMINAREA, NREGISTRAREA I TRANSFERUL R.C.

O alt posibilitate de determinare, nregistrare i transfer a poziiei R.C. se
realizeaz la nivelul arcadelor dentare i/sau crestelor edentate. Aceasta este
dealtfel i modalitatea prin care se realizeaz raportarea modelului madibular
fa de cel maxilar. Situaiile n care este necesar poziionarea mandibulei n
R.C. sunt prezentate n schema alturat.
Am afirmat mai sus c pentru determinarea axei balama terminale medicul
conduce mandibula n poziie de R.C., manevr care uneori se realizeaz cu
destul dificultate. Din cele prezentate mai sus reiese nc una din calitile
poziiei de RC i anume posibilitatea de a fi transferat pe articulator, ceea ce
permite att analiza ocluzal pe modele, ct i realizarea i adaptarea ocluzal a
lucrrilor protetice n articulator, n condiii asemntoare celor din cavitatea
bucal.

49
1. la orice EXAMEN CLINIC stomatologic
2. cnd pentru realizarea unei proteze dentare poziia de I.M. NU POATE
FI FOLOSIT deoarece: 1.nu exist
1. edentat total
2. edentat parial
fr ocluzie

2.este instabil
1. ab initio
2. secundar
tratamentului
stomatologic
3.aparatul utilizat de tehnicianul
dentar impune nregistrarea i
transferul n laborator a unor alte
relaii intermaxilare (articulator)

3. n vederea tratamentului de CORECTARE OCLUZAL

1. preliminar unei restaurri odontale sau

protetice
2. n cadrul tratamentului tulburrilor
cranio-mandibulare

4. pentru ADAPTAREA INTRAORAL a oricror restaurri odontale sau

protetice

E NECESAR POZIIONAREA
MANDIBULEI N RC

Fig. III-50
C.1 DETERMINAREA R.C.
Vom ncerca n continuare sne oprim asupra modalitilor concrete prin
care se poate obine poziionarea mandibulei n R.C.. Deoarece nu exist o
unitate de vederi ntre autorii cu studii referitoare la rolul R.C. n funcionalitatea
A.D.M., nu este surprinztor faptul c exist i mai multe metode de poziionare
a mandibulei n R.C.
Repetabilitatea i reproductibilitatea metodelor de determinare pentru R.C.
este o problem critic pentru orice analiz diagnostic i/sau intervenie
terapeutic ce utilizeaz acest raport.
Una dintre condiiile eseniale prin care se asigur reproductibilitatea R.C.
este legat de respectarea strict a tehnicii utilizate (McKee, 1997). Acelai
autor folosete, pentru a aprecia repetabilitatea determinrii R.C. dispozitivul
Denar Centri-Check care poate identifica erori de poziionare relativ mandibulo-
maxilare de pn la 0.1mm.

50
 PREMISA TEORETIC PARTICULARITI METODA
R.C. este o poziie limit, Contracia muchilor UNIMANUAL
determinat osos i ligamentar mobilizatori ai mandibulei nu 1. RAMFJORD
este de dorit deoarece raportul 2. BRILL & TRYDE
este osteoligamentar. 3. BARELLE
RELAXAREA
MUSCULARse obine prin
folosirea gradat(1-5) a
urmtoarelor metode:
1. poziia pacientului
(eznd, cu spatele vertical i
capul nesusinut de tetier),
ambiana i metodologia de
lucru (comenzi i manevre
blnde)
2. oboseal indus prin
kinetoterapie
3. oboseal indus prin
stimulare
electric(miomonitor)
4. ntreruperea engramei
masticatorii prin aplicarea unei
gutiere acrilice pentru 48 ore
5. medicaie miorelaxant
Fora care asigur
poziionarea postero
superioar a condililor
mandibulari este a
operatorului; el folosete
pentru aceasta numai policele,
plasat pe faa vestibular a
frontalilor mandibulari i
indexul minii drepte situat
submentonier, strict pe plan
osos, pentru a nu declana
contracia reflex de aprare la
muchii planeului. Operatorul
conduce mandibula postero
superior dar realizeaz
concomitent micri de
nchidere deschidere cu
amplitudine reduspentru a
putea verifica n permanena
relaxarea muscular
Contactele dento dentare nu
sunt de dorit deoarece pot
duce la devierea mandibulei;
conducerea mandibulei se
oprete la primul contact;
pentru a mpiedica aceste
contacte mna stng a
operatorului, rsturnat,
cuprinde ntre police i index
arcada maxilar iar pulpa celor
dou degete care depete
puin faa ocluzal a
premolarilor mpiedic
contactele celor dou arcade.
Cele dou degete se retrag
progresiv, permind primul
contact. Un efect oarecum
asemntor este obinut prin
plasarea policelui pe marginea

51
 PREMISA TEORETIC PARTICULARITI METODA
R.C. este o poziie limit, RELAXAREA MUSCULAR BIMANUALDAWSON
determinat osos i ligamentar se obine i prin poziia culcat
a pacientului.
POZIIONAREA POSTERO
SUPERIOAR A
CONDILILOR se realizeaz cu
ambele mini ale operatorului,
care au policele plasate pe
menton i indexul, bilateral,
de-a lungul marginii bazilare.
La plasarea postero
superioar a mandibulei
contribuie i gravitaia.
pentru NREGISTRAREA R.C.
este strict necesar ajutorul
unei alte persoane, alta dect
pacientul
R.C. este o poziie funcional, Contactele dento-dentare pot REFLEXUL MOLAR
n care se produce deviaii ale mandibulei (LEJOYEUX)
realizeazMASTICAIA cu ndeprtarea condililor din
R.C.. Ca i n cazul precedent,
metoda rmne rezervat
edentatului total sau pacientilor
fr ocluzie.
Cu abloanele de ocluzie nu
se poate face ns masticaia,
motiv pentru care tehnica
prevede aezarea pulpei
indecilor de la ambele mini
astfel nct s
depeascpuin faa
ocluzal a abloanelor n
dreptul molarilor; se cere
pacientului s strng dinii
n timp ce operatorul i
retrage degetele, deteptnd
astfel REFLEXUL MOLAR de
poziionare posterioar a
condililor.

52
 PREMISA TEORETIC PARTICULARITI METODA
Poziia mandibulo cranian Dei poziia miocentric este POZIIA MIOCENTRIC
funcionali independent de funcional, utilizarea JANKELSON
dini nu poate fi dect un raport masticaiei, deglutiiei sau
determinat i muscular fonaiei pentru identificarea
deoarece muchii asigur acesteia este riscant
funcionalitatea A.D.M. R.C. deoarece contraciile muchilor
este conform definiiei o poziie mobilizatori implicai n actul
determinat numai funcional pot fi afectate de
osteoligamentar, deci nu este i spasme sau mialgii.
funcional. Poziia funcional Se urmrete iniial relaxarea
se numete MIOCENTRIC muscular. Ea se realizeaz
prin stimulare electric a
muchilor maseteri i temporali
cu un aparat numit
MIOMONITOR, pentru 30-40
min. La nevoie timpul de
stimulare poate fi mrit,
existnd i aparate portabile,
pe care pacientul le ine
conectate chiar i 10-12 ore/zi;
pot fi utilizate i celelalte
metode de relaxare muscular.
Dup ce s-a indus relaxarea,
stimulii electrici pe care i
emite miomonitorul preiau n
totalitate controlul asupra
contraciei muchilor ridictori.
Contracia este n acest caz
simetric. Prin creterea
intensitii stimulilor, egal
bilateral, pn cnd se
nregistreaz primul contact
dento dentar, mandibula se
plaseaz n poziia miocentric
POZIIA OPTIM Poziia optim funcional se POZIIA OPTIM
FUNCIONAL este un raport poate determina prin contracii FUNCIONAL (FEINMANN)
determinat muscular, ns musculare neprovocate
utilizarea miomonitorului nu electric, dirijate de
garanteaz caracterul funcional interpunerea unui numr
al raportului astfel nregistrat. progresiv mai mare de folii
(lere) de 0.1 mm grosime,
pn cnd, suspendndu-se
contactele ocluzale posterioare
ce pot induce MALOCLUZIA
DEVIAT, se realizeaz
poziionarea condililor
mandibulari n raportul optim
funcional prin
TRIPODIZARE (sprijinul
mandibulei n trei puncte: cei
doi condili I sectorul frontal,
prin intermediul foliilor de
repozitionare.

53
 Fig. III-51

Fig. III-52

Fig. III-53
Exist dou tehnici mai cunoscute de conducere a mandibulei n R.C.:
metoda unimanual i metoda bimanual.
a. METODA UNIMANUAL
Pacientul este aezat n fotoliul dentar n poziia eznd (asemntoare
limbilor ceasului la ora 3), gura fiind uor ntredeschis. Operatorul aplic unghia
policelui de la mna dreapt pe marginea liber a incisivilor centrali mandibulari,
cu restul degetelor cuprinznd mentonul. Degetele de la mna stng
ndeprteaz cu blndee buza superioar i se sprijin pe dinii maxilari. Cu
calm i blndee i se recomand subiectului s lase liber mandibula, s nu
fac nimic, medicul efectund micri mici, limitate, de coborre i ridicare a
mandibulei, pe o distana de maximum 20 mm, incisivii maxilari eventual venind
n contact cu unghia operatorului. La un moment dat se simte un salt al
mandibulei spre posterior i n sus, semn al poziionrii, conducerii mandibulei n
R.C..
Atragem atenia c la unii subieci manevra se realizeaz cu destul
dificultate, fapt ce nu trebuie s conduc la adoptarea unei atitudini brutale, pe
ton rstit, ceea ce ar conduce la amplificarea dificulttilor de conducere a
mandibulei. Forarea conducerii mandibulei spre posterior i superior
declaneaz cu certitudine reacia invers a pacientului.

54
 Fig. III-54

Fig. III-55 Unii autori recomand sprijinul pe menton al policelui minii drepte.

b. METODA BIMANUAL
Pacientul este aezat n fotoliul dentar culcat la orizontal. Medicul este
aezat pe scaun n spatele fotoliului. Policele de la ambele mini sunt aplicate n
zona dintre buza inferioar i menton, celelalte degete ale ambelor mini
cuprinznd ramura orizonatal a mandibulei. Prin aceleai micri de deschidere
i nchidere efectuate de operator, la un moment dat se simte acelai salt de
poziionare a mandibulei n relaie centric. Metoda bimanual ar avea avantajul
c prin poziia capului mandibula s-ar afla deja ntr-o poziie mai posterioar.
Consideram c ambele metode sunt valoroase, condiiile noastre de lucru
permindu-ne acomodarea cu metoda unimanual, ceea ce ne determin s o
considerm mai uor de aplicat.

Fig. III-56

Fig. III-57 Adepii metodei bimanuale susin c numai aceasta poate s

plaseze condilii n R.C. deoarece presiunea n jos pe menton realizeaz o
prghie de gradul I avnd ca punct de sprijin inseria ligementelor colaterale
externe. Presiunea n sus pe menton ar avea drept consecin coborrea
condililor din cavitile glenoide. Noi apreciem c aceast observaie anatomic
poate fi aplicat i la metoda unimanual.

55
C.2 NREGISTRAREA R.C.
a. MEDIILE DE MARCARE
Atunci cnd se urmrete numai nregistrarea poziiei de R.C., fr a fi
necesar i transferul su n laborator (pentru examen clinic, echilibrare ocluzal
sau adaptare intraoral a restaurrilor odontale ori protetice), se folosesc medii
de marcare. Unele dintre acestea sunt alctuite dintr-un suport ct mai puin
rigid pe care este depus un pigment ce evideniaz contactele interdentare. Dei
suportul acestor medii poate fi hrtia, dar i unul textil ori din material plastic, ele
sunt cunoscute sub denumirea generic de hrtie de articulare interdentar
(hrtie de articulaie).

Fig. III-58 Marcaje ocluzale cu medii de diverse grosimi de la stnga la

dreapta 40, 120, respectiv 200 microni (Millstein si Maya, 2001)

Fig. III-59

Fig. III-60
HRTIA DE ARTICULAIE
este caracterizat prin grosimea suportului, care poate varia de la cteva
sutimi pn la cteva zecimi de mm, n funcie de utilizarea clinic. Pentru
marcarea contactelor ocluzale n R.C. se utilizeaz grosimi de cteva zeci de
microni, n timp ce, dup cum vom arta ulterior, pentru realizarea dezocluziei n
micarea de lateralitate pe partea nelucrtoare se folosete o grosime mai mare
a hrtiei de articulaie (0.1 0.2mm).
Este important deasemenea, pentru corectitudinea suprafeelor marcate de
hrtia de articulaie, ca aceasta s fie ct mai puin rigid i antistatic(s nu se
ncarce cu sarcin electric static prin frecare), pentru a se putea mula pe
relieful feelor ocluzale. Atunci cnd hrtia de articulaie nu este suficient de
flexibil, ea se ntinde ntre vrfurile cuspizilor, marcndu-le chiar atunci cnd
ele nu se afl n contact real. Pentru nregistrarea corect a contactelor ocluzale
este deasemenea esenial ca suprafeele ce urmeaz a fi marcate s fie bine
uscate n prealabil (cu pompa de aer a unitului, comprese, bulete de vat, etc.).

56
 Hrtia de articulaie poate fi activ pe una sau ambele fee. Hrtia de
articulaie biactiv poate prezenta, pe cele dou fee, pigmeni de culori diferite
i contrastante (rou-albastru sau rou-negru) (Hrtie cu transfer progresiv de
culoare); n acest caz suportul este hrtia, care poate fi perforat de un contact
ocluzal strns.
Hrtia de articulaie bicolor are dou avantaje fa de cea monocrom:
permite marcarea contactelor ocluzale n dou poziii diagnostice ori
micri diferite (de exemplu, n R.C. i n I.M.);
evideniaz contactele ocluzale foarte strnse, care, prin
perforarea hrtiei, duc la apariia unor marcaje diferit colorate fa
de restul marcajelor de pe arcada respectiv.
Hrtia de articulaie are n general o lime de 1.5-2 cm i se prezintsub
forme comerciale diverse, de benzi de 8-10 cm, role de 1-2 m, sferturi sau
jumti de elips (form de hemiarcad, respectiv arcad ntreag).
Pentru aplicarea i meninerea ntre arcade a hrtiei de articulaie se folosesc
pense speciale (pense MILLER), care au flcile strnse n repaus, astfel nct
meninerea hrtiei de articulaie n pens se face fr nici un efort din partea
operatorului. n pensa MILLER poate fi fixat o poriune de hrtie de articulaie
corespunztoare cel mult unei hemiarcade. Hrtia de articulaie de form
semieliptic (arcad ntreag) are nevoie de un suport special, din srm de
oel, dar utilizarea sa ca atare nu este foarte popular deoarece aplicarea
intraoral este incomod; se prefer marcajul alternativ la nivelul celor dou
hemiarcade sau utilizarea unui alt sistem de marcare (spray de ocluzie, cauciuc
JOFFE, despre care vom aminti n continuare). n locul pensei MILLER poate fi
folosit i o pens dentar uzual, sau, mai bine, o pens hemostat. Hrtia de
articulaie poate fi improvizat din hrtie carbon sau indigo de bun calitate ori
din band pentru main de scris (ribbon de imprimant). Banda pentru maina
de scris este utilizabil atunci cnd tuul cu care este impregnat este uscat sau
consumat n bun msur (n caz contrar, marcajele vor fi supraextinse); n
acelai scop dinii la care se face marcajul trebuie s fie riguros uscai.
SUPRAFATA CONTACTELOR OCLUZALE LA MOLARUL I

13.25

6.22 6.25 6.35 6.54

5.6 5.31

2.7 3.1 3.28

6.68
4.1 maxim
2.76 2.72 mm2
2.01 1.63 1.72 2.02 1.82
1.24
minim

Arti-Fol II - Arti-Fol II - Articulating Articulating Articulating Articulating Articulating Articulating Articulating Articulating
BAUSCH BAUSCH Paper - Paper - Paper - Paper - Paper - Silk - Silk - Nylon -
20m rosu 20m negru BAUSCH BAUSCH BAUSCH SCHEIN MYNOL BAUSCH BAUSCH BAUSCH
40m albastru 40m rosu 200m 200m 200m 80m albastru 80m rosu 120m ros u
albastru albastru albastru

Fig. III-61

57
 Fig. III-62 O hrtie de articulaie puin flexibil (h.a.) are tendina de a marca
preponderent vrfurile cuspizilor (1), chiar dac zonele de contact interdentar
real se afl la nivelul versantelor cuspidiene (2). Compensarea acestor erori se
face fie prin utilizarea unei hrtii de articulaie ct mai subiri i deformabile
(antistatic) fie prin tergerea marcajului de pe una din arcade i repoziionarea
mandibulei fa de maxilar n raportul dorit. n acest fel pigmentul nendeprtat
de pe dinii unei arcade se extinde i la antagoniti, marcnd de aceast dat
numai zonele aflate n contact real.

Fig. III-63 Pensa Miller poate avea partea activ dreapt, ca n aceast
schi, sau uor curb pentru a se putea adapta mai bine la forma unei
hemiarcade.

CEARA DE OCLUZIE
ofero posibilitate de marcare mai riguroas a contactelor ocluzale. Se
prezintsub forma unor benzi de culoare nchis,contrastant fa de culoarea
dinilor,de aproximativ 1 cm lime i 3-4 cm lungime, i este deformabil la
temperatura cavitii bucale, fr ns s se topeasc. Una dintre feele benzii
de cear este lipicioas, n timp ce faa opus este acoperit de o folie subire i
lucioas din material plastic transparent. Grosimea total a benzii de cear este
de circa 0.3 mm. Utilizarea foliilor de cear se poate face numai n asociere cu
un creion cu duritate foarte redus, astfel nct s poat marca suprafeele
lucioase metalice, ceramice, sau de smal. Tehnica de utilizare a cerii de ocluzie
este urmtoarea:
Se usuc suprafeele dentare de pe hemiarcada pe care se va face
nregistrarea.
Se aeaz folia de cear cu partea lipicioas ctre hemiarcada uscati, cu
pulpa degetelor, se aplic intim pe suprafaa ocluzal i circa 1/3 din feele
laterale vestibulare i orale, pentru a stabiliza relativ banda de cear.
Se ndeprteaz stratul protector, din material plastic, de pe suprafaa
extern a foliei de cear.
Se cere pacientului s umezeasc faa extern (lucioas) a foliei de
cearcu limba, ceea ce i asigur o izolare mai bun fa de dinii
hemiarcadei antagoniste.
Se pot repetaeventual operaiile anterioare pentru hemiarcada
contralateral.

58
 Se conduce mandibula n R.C. printr-una din metodele prezentate anterior.
(Sistemul de marcare poate fi ns utilizat pentru orice poziii mandibulo
craniene cu contact dento dentar). Acolo unde apar contacte ntre dinii celor
dou arcade, folia de cear de ocluzie se perforeaz, element foarte uor de
evideniat prin examen clinic direct, fapt favorizat i de culoarea nchis a
cerii (verde sau albastr), contrastant fa de culoarea smalului sau a
materialelor de restaurare.
n locurile unde folia de cear s-a perforat se coloreaz suprafaa dentar
subjacent cu ajutorul unui creion cu mina moale (3) (dermatograf sau de
anilin) dup ce, eventual, s-au uscat nc o dat suprafeele marcate.
Se ndeprteaz folia de cear lsnd pe dini numai marcajele colorate cu
creionul asupra crora se intervine, eventual, prin lefuire selectiv.
Metoda aceasta de nregistrare a contactelor ocluzale este mai precis dect
cea care utilizeaz hrtia de articulaie i totodat permite lucrul fr ajutor,
lasnd operatorului numai grija de a poziiona mandibula n raportul vizat (R.C.,
I.M., etc. ).
Exist ns i dezavantaje ale acestei tehnici, legate n special de timpul
consumat prin schimbarea repetat a foliilor de cear i de consumul mare al
acestora.
Metoda se adreseaz n special etapelor finale ale echilibrrilor ocluzale,
cnd exactitatea marcajelor este hotrtoare.

Fig. III-64
SPRAY-UL DE OCLUZIE
reprezint o alternativ de marcare a contactelor dento dentare prin
pulverizarea unei substane colorate (n general se utilizeaz ca substan activ
oxidul ori stearatul de Zn) pe feele ocluzale pe care se dorete nregistrarea.
Substana de marcare se terge n zonele de contact interdentar, similar cerii de
ocluzie. Spray-urile au canule lungi ce permit aplicarea selectiv, iar substanele
de marcare se pot ndeprta cu uurin de pe dini. Dei marcajele sunt precise,
metoda este greoaie i nu foarte popular pentru uz intraoral; ea este
recomandat mai ales pentru echilibrarea ocluzal final, pe model, a
machetelor de cear a protezelor conjuncte.
BANDA JOFFE
utilizeaz un suport de cauciuc subire (asemntor celui de dig), impregnat
cu un colorant. Lama de cauciuc se menine cu un suport special, din srm de
oel; utilizarea ei este similar hrtiei de articulaie i este destinat etapelor
finale ale echilibrrii ocluzale.
C.3 TRANSFERUL R.C.

59
 Sunt numeroase situaiile n care poziia R.C. trebuie nu numai nregistrat,
dar i transferat pe instrumentul ce simuleaz relaiile mandibulo-maxilare de
ocluzie (R.M.M.O.). Pentru aceasta se pot folosi poziionarea manual a
modelelor (excepional), nregistrrile interocluzale, cheile vestibulare, arcul
facial pantografic (metode grafice extraorale), gutiere stereografice (metode
grafice intraorale)
a. POZIIONAREA MANUAL A MODELELOR
CONDIII
Poziionarea manual a modelelor (fr o nregistrare special) n R.C. se
spoate realiza numai n mod excepional, n urmtoarele condiii:
Poziia R.C. s coincid cu aceea de intercuspidare maxim(Point
Centric), dup cum vom detalia mai jos. De fapt modelele se pot
poziiona manual (fr nregistrare de ocluzie) numai n
intercuspidare maxim(I.M.).
Poziia de intercuspidare maxim s fie stabil (exist stopuri
ocluzale n toate cele 3 sectoare ale arcadelor, lateral dreapta
stnga i frontal, iar contactele ocluzale care se stabilesc la nivelul
acestor stopuri ocluzale sunt stabile)
S nu existe obstacole dentare (contacte premature sau interferene)
care s mpiedice poziionarea mandibulei n R.C..
Modelele din ghips s fie complete (arcade ntregi) i exacte (mai
ales fr plusuri la nivelul feelor ocluzale).
b. NREGISTRRILE INTEROCLUZALE
reprezint metoda de transfer a poziiei de R.C. cea mai frecvent
utilizatclinic. Dealtfel, nafara R.C., orice alt poziie diagnostic mandibulo
cranian cu contact dento-dentar (I.M. intercuspidare maxim, C.C.P. cap la
cap n propulsie, C.C.L. cap la cap n lateralitate dreapt sau stng), poziii
asupra crora vom reveni ulterior, poate fi transferat n laborator cu ajutorul
nregistrrilor interocluzale.
CONDIII
n principiu, o nregistrare interocluzal reprezinto amprent a feelor
ocluzale (marginilor libere) ale ambelor arcade, aflate n raportul dorit (n cazul
nostru, R.C.). n aceast amprent ns, n mod obinuit, nu se toarn modele
(cu excepia tehnicii de amprentare bimaxilar, n ocluzie), ci se poziioneaz
modele obinute dup alte amprente, unimaxilare. Pentru exactitatea raportrii
relative a celor dou modele, poziionarea acestora n nregistrarea de ocluzie
trebuie s fie foarte precis. Aceast necesitate determin i condiiile pe care
trebuie s le ndeplineasc o nregistrare interocluzal corect.
nregistrarea nu trebuie s depeasc ecuatorul clinic. O atenie deosebit de
mare trebuie acordat, n acest sens, ntinderii materialului de amprent pe
feele orale ale dinilor laterali mandibulari, la care, din cauza lingualizrii
coronare, ecuatorul clinic este adesea plasat foarte aproape de faa ocluzal.
Pe faa vestibular nregistrarea trebuie s cuprind numai vrfurile
cuspizilor.
MATERIALE

60
 Materialul utilizat, aflat ntre feele ocluzale ale dinilor celor dou arcade, nu
trebuie s fie deformabil n timpul poziionrii relative i ghipsrii modelelor n
ocluzor sau articulator. Utilizarea materialelor elastice de nregistrare
interocluzal (siliconi sau polieteri) este rezervat cazurilor n care poziia vizat
de nregistrare este una cu suficient de multe contacte dento dentare, iar aceste
contacte sunt stabile; practic numai poziia de intercuspidare maxim (I.M.)
ndeplinete aceste condiii. Celelalte nregistrri interocluzale (R.C., propulsie,
lateralitate) trebuie realizate cu materiale rigide sau semirigide.
GHIPSUL
este folosit rareori datorit dificultilor de manipulare; cu toate acestea
fluiditatea mare a materialului nainte de priz i rigiditatea dup priz fac
nregistrrile de acest tip exacte i sigure.
ACRILATELE AUTOPOLIMERIZABILE
pot fi utilizate cu succes pentru realizarea nregistrrilor interocluzale.
Acrilatele moderne au proprieti fizice bune (modificri volumetrice de priz
cuprinse ntre -0,3 i +0,2 %, n funcie de condiiile de polimerizare), ns
comportamentul volumetric al materialului aplicat interocluzal, n cantitate relativ
mare i nesusinut, este imprevizibil, motiv pentru care la aceste nregistrri se
impun cteva precauii:
nregistrrile trebuie s aib o ntindere redus (sector de arcad)
pentru a reduce modificarea volumetric absolut;
se face eventual splarea primei nregistrri fie cu nc un strat
subire de acrilat, fie cu o past ZnO eugenol colofoniu.
Materialele de elecie pentru realizarea nregistrrilor interocluzale rmn
cele semirigide cerurile i pastele de oxid de zinc eugenol colofoniu,
utilizate separat sau n asociere
CERURILE
pentru nregistrri interocluzale trebuie s fie rigide dupa rcire, la limita la
care s permit totui o utilizare comod. Se poate folosi ceardur, sub form
de plci, destinat modelrii bazelor de proteze adjuncte, ori cear de ocluzie
special, cu sau fr inserie textil ori de aluminiu. Grosimea cerii de
nregistrare este de 2-3 mm. nregistrarea pe cear poate fi splat cu past
ZOE, pentru a mri exactitatea indentaiilor.
PASTELE ZOE COLOFONIU
pot fi utilizate singure pentru realizarea nregistrrilor interocluzale numai
folosind un suport textil sau din hrtie. Suportul este n general susinut de un
cadru avnd forma uneia sau a dou hemiarcade care culiseaz la nivelul
mnerului una fa de cealalt, permind astfel adaptarea dispozitivului la o
mare varietate de forme i dimensiuni ale arcadelor dentare.
O nregistrare interocluzal nu cuprinde, n general, sectorul frontal al
arcadelor, deoarece:
contactele ocluzale din zona frontal se realizeaz pe suprafee
reduse i nu ar avea un rol prea important n poziionarea modelelor
ntr-o nregistrare de ocluzie.
absena materialului de nregistrare n zona frontal permite
operatorului s controleze prin examen vizual direct dac poziia
mandibulo-cranian este cea vizat de nregistrare (R.C., I.M.,
propulsie sau lateralitate).

61
 Conducerea mandibulei n R.C. se face adesea cu dificultate, sporit nc i
mai mult de interpunerea ntre arcade a materialului de nregistrare. Din acest
motiv exist autori (Lucia, 1979) care recomand ca n zona frontal s se
realizeze mai nti un ghidaj (deprogramator) din acrilat autopolimerizabil ntins
numai n dreptul incisivilor centrali i care s uureze poziionarea mandibulei n
R.C. atunci cnd se face nregistrarea propriuzis. Deprogramatorul acoper n
totalitate coroanele incisivilor centrali maxilari, pe care se menine fie numai prin
friciune, fie de ctre pacient, cu indexul aplicat pe faa vestibular a blocului de
acrilat, n timp ce operatorul conduce mandibula n micarea de nchidere n axa
balama terminal. Prin marcare succesiv cu hrtie de articulaie i reducere de
pe faa oral a ghidajului, cu o frez pentru acrilat, se creaz un lca care s
susin incisivii mandibulari n poziia R.C., avnd ns grija de a menine un
spaiu interocluzal n zona lateral de circa 1mm, evitndu-se astfel posibilitatea
de apariie a unor contacte dento dentare care s devieze mandibula din R.C..
nregistrarea interocluzal nu trebuie s acopere sub nici o form prile moi
deoarece acestea reprezint zone reziliente.
nregistrarea poziiei de R.C. se face far contacte dento dentare, deci la o
dimensiune vertical mai mare dect D.V.O., deoarece contactele dento dentare
pot duce la derapri (devieri) ale mandibulei ntr-un alt raport fa de maxilar.
nregistrarea R.C. la D.V.O. se poate face numai atunci cnd exist certitudinea
absenei obstacolelor n R.C., ceea ce se ntmpl n cazul n care arcadele
dentare sunt nlocuite cu simulatoare ideale de arcade abloane de ocluzie,
adic la edentatul total sau la edentatul parial fr ocluzie. n concluzie,
transferul poziiei de R.C. la dimensiunea vertical de ocluzie (D.V.O.) se poate
face numai la edentatul total sau la edentatul parial fr ocluzie.
n toate celelalte cazuri R.C. se nregistreaz la o dimensiune vertical mrit,
urmnd ca revenirea la D.V.O. s se fac folosind axa balama a articulatorului i
stopurile ocluzale.
TEHNICA
Vom ncerca n continuare s prezentm succint tehnica de realizare a unei
nregistrri interocluzale n R.C., n varianta utilizat cel mai frecvent cu cear
i past ZOE, folosind i deprogramatorul LUCIA. Menionm c tehnica este
prezentat pornind de la premisa c ntr-o etap anterioar au fost realizate
modelele complete, corect turnate i soclate, din ghips extradur, ale ambelor
arcade.
INSTRUMENTAR I MATERIALE (N ORDINEA DE UTILIZARE)
Folie de staniol sau aluminiu (2 X 3cm)
Acrilat autopolimerizabil (pulbere i monomer), pipet pentru
monomer, spatul de ciment, recipient pentru prepararea acrilatului
(din sticl, ceramic sau silicon), carton sau plac de sticl pentru a
acoperi vasul cu acrilat n faza iniial de preparare.
Hrtie de articulaie (se poate utiliza o grosime mai mare) i pens
Miller
Pies dreapt i freze pentru acrilat.
Plac de cear (special, pentru nregistrare de ocluzie sau cear
dur pentru modelarea bazelor de proteze)
Surs de cldur (bec Bunsen, spirtier, etc. )
Bisturiu (spatul de cear bine ascuit, cutter, etc. ).

62
 Spray-ul de ap aer al unitului.
Past de nregistrare (tipic past ZOE, dar se pot utiliza i polieteri
ori siliconi)
TEHNICA PROPRIUZIS
1. Pe modelul maxilar, n zona incisiv, se adapteaz folia de staniol (sau
aluminiu)
2. Se pregtete pasta de acrilat (n general este suficient un volum de 2 ml
de lichid + 4 ml de pulbere. n faza n care nu mai este lipicios, se aplic un bloc
acrilicpeste folia de staniol, modelndu-se cu degetele i o uoar pant oral,
care s urmeze aproximativ panta incisiv. Grosimea acrilatului trebuie s fie de
2-4 mm vestibular, incizal i oral. Se ateapt priza acrilatului, pe model. n vasul
n care pasta de acrilat a fost pregtit se pune ap, pentru a uura ndeprtarea
resturilor de acrilat lipite de pereii recipientului. Se ndeprteaz ghidajul acrilic
de pe model.
3. Se aplic deprogramatorul acrilic intraoral, pe incisivii centrali maxilari,
dup care se conduce mandibula n R.C., marcndu-se cu hrtie de articulaie
contactele care se stabilesc la nivelul deprogramatorului. Cu freze de acrilat
corespunztoare se reduc aceste contacte, pn cnd spaiul interocluzal din
zonele posterioare ale arcadelor devine de circa 1 mm. Se creaz concomitent o
treapt n acrilat care s stabilizeze contactele ocluzale interincisive, uurnd
astfel poziionarea mandibulei n R.C.. Deprogramatorul se menine aplicat pe
incisivii centrali maxilari pn dup realizarea nregistrrii interocluzale de R.C..
4. Se plastifiaz placa de cear (dac se utilizeaz cear pentru baze de
proteze, aceasta trebuie aplicat n 2 straturi, avnd astfel o grosime de circa
4mm) i se taie la dimensiunile corespunztoare arcadei maxilare; se
decupeaz deasemenea zona corespunztoare incisivilor. Se aplic apoi placa
de cear peste dinii maxilari. Indentaiile (amprentele feelor ocluzale) create
astfel uureaz poziionarea intraoral a plcii de cear.
5. Se replastifiaz ceara de nregistrare i se aplic intraoral. Operatorul
conduce mandibula n R.C., manevr facilitat de ghidajul acrilic. Se ateapt
circa 30 sec., apoi se rcete viguros nregistrarea, att intraoral, cu spray-ul de
ap al unitului, ct i dup ndeprtarea din cavitatea bucal, sub jet cu presiune
redus, de ap rece. Cu un bisturiu se ndeprteaz excesul de cear care
depete vrfurile cuspizilor. Se reverific intraoral nregistrarea.
6. Se usuc nregistrarea cu jet de aer, dup care, n indentaii se aplic un
strat subire de past ZOE i se reaplic intraoral. Se conduce din nou
mandibula n R.C.. Dup priza pasei ZOE, nregistrarea se rcete din nou i se
ndeprteaz din cavitatea bucal. Este foarte important ca pasta ZOE s fie
aplicat n strat ct mai subire, deoarece depirea unor zone orict de puin
retentive face ca pasta (semirigid) s se desprind de pe nregistrarea de
cear; n acelai scop este permis chiar badijonarea suprafeelor ocluzale cu
ulei de vaselin.
Exist autori care recomand, pentru sigurana determinrii, realizarea a
dou nregistrri (deci repetarea etapelor 1-6).
nregistrrile interocluzale cu cear se pstreaz n ap rece. Pentru utilizare,
nregistrarea se adapteaz peste modelul maxilar care, s ne reamintim, a fost
ghipsat la braul superior al articulatorului.
Condilii articulatorului semiadaptabil se blocheaz n poziia terminal
(articulatorul funcioneaz n aceast etap ca o balama, simulnd numai
micri de deschidere nchidere)

63
 Reamintim deasemenea c pentru transferul corect al R.C. pe articulator
modelele trebuie s cuprind n ntregime cele dou arcade, s fie realizate din
ghips extradur i s nu prezinte plusuri, ndeosebi pe faa ocluzal (deci
amprentele dup care s-au realizat s nu fi prezentat minusuri).
Articulatorul se rstoarn cu braul maxilar n sus i n indentaiile
mandibulare ale nregistrrii de ocluzie se poziioneaz ferm modelul arcadei
inferioare, solidarizndu-se provizoriu de modelul maxilar (cu freze uzate, bee
de chibrit, etc. i cear de lipit). n aceast poziie modelul mandibular se
ghipseaz la braul inferior al articulatorului. Exist i sisteme de articulatoare
(de obicei modelele ARCON) la care gipsarea modelului inferior se face dup
rsturnarea articulatorului cu braul maxilar n jos, dar principiul conform cruia
se utilizeaz nregistrarea mandibulo-maxilar a poziiei de R.C. rmne acelai.
Dac s-au realizat mai multe nregistrri de ocluzie, pentru utilizarea lor este
obligatoriu ca cel puin modelul maxilar s fie realizat prin sistemul split cast
(model detaabil), ceea ce presupune posibilitatea de separare a modelului de
braul corespunztor al articulatorului. Aceast metod necesit ca soclul
modelului s fie realizat din dou pri detaabile, ntre care exist un sistem de
poziionare relativ precis (cheie) realizat prin sculptarea n soclul modelului de
ghips a 3-4 chei avnd forma literei V pe seciune. Exist ns articulatoare care
au sistemul split cast prefabricat, cu ajutorul unor plcue de montaj cu magnei
i chei de poziionare. Sistemul split cast are astfel dou avantaje:
permite verificarea unei montri n articulator cu o alt nregistrare de
ocluzie dect aceea utilizat la montare
permite utilizarea mai multor perechi de modele simultan; atunci
cnd se face o ghipsare obinuit a modelelor n articulator, acesta
rmne ocupat pn la terminarea lucrului la cazul respectiv.
Tehnicianul dentar ar trebui s dispun de tot attea articulatoare cte
perechi de modele are n lucru. Sistemul split cast permite practic utilizarea unui
singur articulator (instrument destul de costisitor, dealtfel) pentru toate modelele,
cu condiia ca tehnicianul s-i noteze n prealabil datele de programare ale
pantelor condiliene (valoarea nclinrii pantelor). Tehnica prin care se obin
aceste date o vom prezenta ulterior, atunci cnd vom trata micrile de propulsie
i de lateralitate ale mandibulei.
Facem deasemenea meniunea c nregistrrile interocluzale trebuie s
cuprind un numr suficient, dar i o plasare favorabil a dinilor restani pentru
a asigura stabilizarea celor dou modele la ghipsare. n cazul n care bree
edentate ntinse ori plasate nefavorabil (terminale) sunt prezente, arcadele
dentare trebuie completate n vederea nregistrrii i transferului R.M.M.O., cu
abloane de ocluzie. abloanele de ocluzie reprezint piese protetice
intermediare ce sunt mai degrab apanajul tratamentului restaurator al
edentaiei totale i al celei pariale ntinse (protezate adjunct), motiv pentru care
nu vom insista asupra detaliilor de realizare i utilizare a acestora. Exist
nssituaii clinice la care i tratamentul restaurator protetic conjunct cere
utilizarea abloanelor de ocluzie pentru nregistrarea i transferul R.M.M.O.

64
 Fig. III-65 Dac materialul de nregistrare ocluzal (1) depete zonele
dentare ecuatoriale (2), poziionarea modelelor este fie imposibil (pentru
materialele de nregistrare rigide), fie nesigur, nsoit de deformri (pentru
materialele elastice).

Fig. III-66 Dac nregistrarea de ocluzie se extinde pe versantele externe ale

cuspizilor vestibulari (1), exit riscul poziionrii incomplete a celor dou modele
(2); se poate face un control vizual direct numai dac nregistrarea se oprete,
pe faa vestibular, la vrfurile cuspizilor (3).

Fig. III-67 Dac materialul de nregistrare interocluzal este elastic, acesta

are tendina s se deformeze (comprime) pn cnd ntre cele dou modele se
stabilete un numr suficient de mare de contacte. Aceast observaie
determin necesitatea de a folosi materiale de nregistrare cu rigiditate mare
atunci cnd ntre modele nu exist de la nceput un numr suficient de contacte
(R.C. fr contacte dento dentare, propulsie sau lateralitate).

65
 Fig. III-68

Fig. III-69 Tehnica original presupune ca deprogramatorul s fie realizat pe

model, dup izolarea acestuia cu o folie de staniol; se poate confeciona i direct
intraoral, din acrilat sau material termoplastic tip Stents.

Fig. III-70

Fig. III-71

Fig. III-72 Dac materialul de nregistrare ocluzal se extinde asupra unor

zone reziliente (1), va exercita asupra acestora o presiune greu de evaluat (2),
dependent de gradul rezilienei, consistena materialului, etc.. nregistrarea de
ocluzie va reflecta deformarea prilor moi (3) i adaptarea sa pe model poate fi
imposibil (4). n acest caz fie se ndeprteaz din nregistrare poriunea care
corespunde zonelor reziliente, fie se radiaz modelul din ghips n aceleai zone.
De obicei aceast problem apare n zonele distale ale arcadelor, cozile
modelelor.

66
Fig. III-73

Fig. III-74

Fig. III-75

Fig. III-76

67
 Fig. III-77 Placa de cear folosit pentru o nregistrare de ocluzie se
rscroiete n mod obinuit n regiunea incisiv.

Fig. III-78

Fig. III-79

Fig. III-80

Fig. III-81

68
 Fig. III-82 Cnd arcadele dentare sunt ntrerupte de bree edentate ntinse,
chiar dac raporturile de ocluzie sunt stabile, nregistrrile ocluzale nu ar mai
prezenta suficiente indentaii care s permitpoziionarea ferm a celor dou
modele; n acest caz arcadele se completeaz n vederea nregistrrii ocluzale
cu abloane de ocluzie. Pentru a limita efectul negativ asupra corectitudinii
nregistrrii pe care l are faptul c abloanele de ocluzie acoper preponderent
suprafee reziliente, ele se stabilizeaz prin acoperirea zonelor supraecuatoriale
ale dinilor restani (att timp ct aceasta nu mpiedic stopurile ocluzale) i cu
ajutorul croetelor din srm.
c. CHEILE VESTIBULARE
(3) Cheile vestibulare reprezint o alt variant, mai puin utilizat, de
transfer al relaiilor mandibulo-maxilare de ocluzie pe ocluzor sau articulator.
Dac o nregistrare interocluzal obinuit reprezint practic amprenta feelor
ocluzale ale dinilor celor dou arcade, cheia vestibular amprenteaz, dup
cum sugereaz i numele, feele vestibulare ale dinilor. Avantajul acestei
alternative l reprezint faptul c determinarea raportului mandibulo-maxilar dorit
(poziionarea mandibulei n I.M., R.C., etc. ) se face ntr-o etap preliminar, iar
nregistrarea propriuzis se face numai ulterior. n acest fel, n momentul critic al
poziionrii mandibulei, ntre arcade nu se gsete nici un material care ar
impieta att asupra tehnicii de conducere a mandibulei de ctre operator, ct i
asupra capacitii pacientului de a respecta indicaiile medicului. Cu toate
acestea, dup cum aminteam i mai sus, cheile vestibulare sunt puin utilizate
pentru transferul R.M.M.O., datorit dezavantajelor destul de serioase ale
acestei metode:
am artat i mai nainte c nregistrarea R.C. se face, n general, fr
contacte dento dentare deoarece acestea pot produce deraparea
mandibulei ntr-o alt poziie dect R.C.. Utilizarea cheilor vestibulare
pretinde ns ca mandibula s se menin n aceeai poziie fa de
maxilar, de la aplicarea vestibular a materialului i pn la priza sa,
ceea ce este virtual imposibil pentu o poziie fr contacte dento
dentare sau cu un singur (prim) contact. Cheile vestibulare pot fi
realizate practic numai pentru transferul poziiei de intercuspidare
maxim(I.M.).
la cheile vestibulare problema legat de amprentarea zonelor
reziliente este critic.
deoarece suprafeele vestibulare ale dinilor au un relief mult mai
puin accidentat dect suprafeele ocluzale, stabilizarea relativ a
modelelor este mai redus cu o cheie vestibular dect cu o
nregistrare interocluzal.
stabilizarea redus a modelor n cheile vestibulare determin
necesitatea ca materialele utilizate pentru realizarea acestora s fie
rigide. Att ghipsul ct i acrilatele autopolimerizabile pun suficient
de multe probleme de manipulare pentru a fi evitate ca materiale de
nregistrare a R.M.M.O..

69
 Fig. III-83 Pentru montarea (ghipsarea) modelelor n raport de I.M. n ocluzor,
se pot utiliza dou chei vestibulare plasate n sectoarele laterale ale arcadelor.
d. ARCUL FACIAL PANTOGRAFIC
Arcul facial pantografic reprezint o alternativ prin care se realizeaz att
determinarea, ct i nregistrarea i transferul R.C. la articulator. Am amintit
despre acest instrument i ca un mijloc de determinare precis a poziiei axei
balama terminale (ABT). Dac arcul facial de determinare se solidariza printr-o
portamprent la arcada mandibular, arcul de transfer la cea maxilar, arcul
facial pantografic reprezint o asociere a celor dou tipuri precedente. Arcul
facial pantografic prezint o component solidar cu arcada mandibular,
prevzut n general cu un sistem extraoral de 5 penie inscriptoare (una n plan
mediosagital i cte dou lateral, bilateral, n zona articulaiei temporo
mandibulare) i o alt parte solidar cu arcada superioar, prezentnd suprafee
inscriptibile corespunztoare penielor de pe componenta mandibular. n timpul
micrilor mandibulare, traiectoria acestora se nscrie pe suprafeele
inscriptibile, rezultnd 5 asemenea nregistrri: aria de deplasare a punctului
interincisiv mandibular n plan transversal (schema lui Posselt n plan
transversal) i cte dou nregistrri de deplasare ale fiecrui condil mandibular,
n plan sagital i transversal. n traseele marcate poziia R.C. se poate uor
identifica Aceste nregistrri au att valoare diagnostic n sine, ct i rolul de a
permite programarea (reglarea) articulatorului individual (total adaptabil) cruia i
este destinat arcul pantografic.
e. GUTIERELE STEREOGRAFICE

70
 Gutierele stereografice (metoda grafic intraoral) reprezint, ca i arcul
pantografic, o posibilitate de determinare, nregistrare i transfer al poziiei R.C.
i principiul de utilizare este asemntor cu cel al arcului pantografic: peniele
sunt nlocuite de 3 tije verticale, cu captul liber rotunjit, plasate frontal median i
bilateral fixate pe o gutier mandibular, iar suprafaa inscriptibil(pe care se
aeaz past de acrilat autopolimerizabil) este solidar cu o a doua gutier
aplicat pe maxilar. Pacientului i se cere s fac, asistat de operator, diverse
micri ale mandibulei, cu i fr contacte dento dentare, n timp ce tijele
inscriptoare sculpteaz n acrilat traseele determinate de deplasrile
mandibulei fa de maxilar. Dup priza acrilatului de nregistrare i fixarea
gutierelor pe modelele din ghips, cele 3 tije susin cu ajutorul foselor acrilice pe
care le-au creat, modelele n aceleai poziii relative pe care mandibula le-a avut
fa de maxilar n momentul nregistrrilor. Exist asemenea dispozitive
utilizabile ca atare (de exemplu sistemul Gnathic Relator) dar i pentru
montarea modelelor ntr-un articulator total adaptabil. Dificultatea de aplicare a
acestei metode la pacientul dentat rezid n necesitatea de a asigura simultan
dou deziderate contradictorii: stabilitatea maxim a gutierelor (cu necesitatea
de a acoperi o zon ct mai mare din suprafeele dentare) i, pe de alt parte,
imperativul ca gutierele s nu impieteze asupra ghidajului dentar (anterior) al
micrilor mandibulare; din aceste motive sistemul este indicat ndeosebi n
cazul n care sectoarele anterioare (frontale) ale arcadelor sunt indemne (sau
restaurate satisfctor dpdv funcional), n timp ce n sectoarele laterale dinii
sunt preparai (lefuii) n vederea realizrii unor restaurri protetice de mare
amploare. Astfel exist un spaiu interocluzal n care se pot insinua elementele
de meninere, sprijin I stabilizare ale gutierelor stereografice.

Fig. III-84
f. TEHNICA F.G.P.
Tehnica F. G. P. O variant aparte a metodelor de transfer al R.M.M.O. prin
nregistrare intraoral stereografic(n spaiu, tridimensional) este tehnica
traiectoriilor generate funcional, cunoscut n literatura de specialitate de limb
englez sub iniialele F.G.P. (Functionally Generated Path). Tehnica pornete de
la premisa c un articulator, orict de complex, induce aproximri i factori de
eroare n simularea micrilor mandibulare; n ultim instan, pentru
restaurarea funcional a unei suprafee ocluzale este necesar ca tehnicianul
dentar s dispun de un instrument care s permit modelului antagonist s
stabileasc fa de modelul pe care se realizeaz macheta viitoarei proteze
aceleai poziii i deplasri funcionale pe care mandibula le face fa de maxilar
IN VIVO.

71
 Modelul antagonist poate fi nlocuit, cu acelai efect, de un model funcional
care reprezint suma modelelor de-a lungul traiectoriilor funcionale ale
mandibulei. Tehnica original aparine lui MEYER, dateaz din anii 30 i a fost
iniial destinat realizrii de restaurri n ocluzie echilibrat bilateral (cu contacte
dento dentare n toate cele 3 sectoare ale arcadelor, n toate micrile
mandibulare cu contact dento dentar. n anii 60 PANKEY i MANN, apoi
DAWSON, au perfecionat i adaptat metoda n vederea realizrii, dup aceast
tehnic, a restaurrilor conjuncte, conform principiilor ocluziei funcionale (pe
care le vom detalia ulterior). Autorii contemporani descriu tehnici de utilizare ale
modelelor cu traiectorii generate funcional att pentru restaurri protetice
izolate, ct i pentru puni ntinse (ndeosebi frontale). Principiul de obinere al
modelului funcional este relativ simplu: arcada anatagonist unei (unor)
preparaii nu se amprenteaz n mod obinuit, static, ci n timpul deplasrilor
mandibulei semnificative din punct de vedere funcional. Amprentarea nu se mai
poate face cu portamprente uzuale, ci folosind acrilat autopolimerizabil,
abloane de ocluzie sau puni provizorii acrilice, aplicate pe arcada pe care se
afl i preparaiile. n locul indentaiilor arcadei antagoniste se nscriu astfel n
materialul de amprent traiectorii (dre) determinate de deplasrile mandibulei.
Modelul turnat n aceste indentaii va fi unul funcional i nu va mai necesita
montarea modelelor ntr-un articulator. Din cele prezentate mai sus reiese nc
una din calitile poziiei de R.C. i anume posibilitatea de a fi transferat pe
articulator, ceea ce permite att analiza ocluzal pe modele, ct i realizarea i
adaptarea ocluzal a lucrrilor protetice n articulator, n condiii asemntoare
celor din cavitatea bucal.

Fig. III-85

III.2 DESCHIDEREA GURII

Revenind la micrile mandibulei n plan sagital I urmrind n continuare
schema (bicuspoidul lui Posselt) se constat c prin continuarea coborrii
mandibulei (deschiderii gurii) punctul interincisiv mandibular descrie un nou arc
de cerc pn ajunge n poziia de deschidere maxim a gurii (D.M.).
Pentru a se realiza deschiderea maxim a gurii, condilii mandibulari
efectueaz o micare complex de rotaie n etajul inferior (menisco condilian) al
A.T.M., i una de avansare i coborre n etajul superior al A.T.M. (menisco
temporal). Existnd i n acest caz o micare de rotaie, va exista prin urmare i
o ax balama, de fapt o multitudine de axe, dar nici una dintre ele nu este axa
balama terminal, condilii nemaifiind n poziia de R.C..

72
 Deschiderea maxim a gurii de la poziia de R.C. sau I.M. nsumeaz
aproximativ 40 mm. (se poate afirma c la fiecare individ distana normal ntre
marginile libere ale incisivilor maxilari i mandibulari la deschiderea maxim a
gurii ar fi egal cu dimensiunea primei falange a policelui ).
Pentru diagnosticul ocluzal, protocolul de examen clinic include n mod
obinuit evaluarea micrii de coborre i ridicare a mandibulei precum i a
poziiei de deschidere maxim a gurii.
Cunoaterea micrii de coborre a mandibulei i dimensiunea pe care
trebuie s o aib deschiderea maxim sunt importante prin semnificaia
modificrilor care se pot ntlni. Astfel, cunoscndu-se faptul c micarea de
deschidere a gurii trebuie s se fac dup o linie continu, strict n planul sagital,
fr a determina dureri musculare ori zgomote articulare. Orice abatere de la
aceast traiectorie, deviere spre dreapta sau spre stnga, traseu n zig zag, etc.,
semnific existena unor spasme musculare, suferine articulare, etc. care pot fi
urmarea contactelor dento-dentare defectuoase .
n acelai mod trebuie neleas i limitarea deschiderii gurii, de cele mai
multe ori aceasta fiind cauzat de spasme musculare ori modificri articulare
consecutive unor contacte dento-dentare defectuoase. De obicei se examineaz
modalitatea n care se fac micrile de coborre i ridicare a mandibulei, att
liber, ct i n situaia n care operatorul opune rezisten executrii acestor
micri.
Deschiderea maxim a gurii se examineaz i se msoar de obicei cu o
rigl gradat milimetric, att n poziia neasistat (deschidere maxim pasiv),
ct i n poziia ajutat de operator (deschidere maxim asistat).

Fig. III-86 n primii 20-25mm de deschidere a gurii (I) din R.C., mandibula
efectueaz o micare de rotaie pur n jurul unei axe apropiate de axa balama
terminal (A).

73
 Fig. III-87

Fig. III-88

Fig. III-89 Poziia minii operatorului pentru a asista (fora) deschiderea

maxim a gurii. O diferen mai mare de 4mm ntre valoarea deschiderii maxime
asistate i cea pasiv are semnificaie patologic implic de cele mai multe ori
o afectare muscular (Ash, 1986).

III.3 INTERCUSPIDAREA MAXIM

Pe schema (bicuspoidul) lui Posselt este marcat un punct I.M. (intercuspidare
maxim), anterior de poziia de R.C.. Unii autori numesc poziia I.M. ocluzie
centric, termen considerat de noi ca impropriu.

A. CARACTERISTICI

74
 Intercuspidarea maxim (I.M.) este cea mai frecvent poziie
funcional mandibulo cranian cu contact dento dentar. n I.M. se
ncheie majoritatea ciclurilor funcionale prin care se realizeaz
incizia i masticaia alimentelor.
n I.M. se nregistreaz numrul cel mai mare de contacte dento
dentare, stabilitatea i suprafaa cea mai mare posibil a acestor
contacte.
Datorit uurinei relative de determinare, nregistrare i transfer ale
poziiei I.M., aceasta este utilizat n numeroase situaii clinice pentru
raportarea modelelor celor dou arcade. Exist ns numeroase
cazuri n care I.M. fie lipsete, fie este instabil ori nefuncional,
ceea ce determin necesitatea ca raportarea modelelor, n laborator,
s se fac pornind de la o alt poziie mandibulo cranian.
Determinarea, nregistrarea i transferul I.M. au fost prezentate
anterior. O sistematizare a acestor posibiliti se face mai jos.
Electromiografic, n poziia I.M. se nregistreaz o contracie
voluntar maxim (CVM) a muchilor masticatori (ridictori ai
mandibulei). Din acest motiv I.M. mai este numit poziia de for.

75
76
 TIPUL NREGISTRRII POZIIA MANDIBULO- DISPOZITIVUL SAU APARATUL UTILIZAT N OBSERVAII
RELAIILOR MANDIBULO- MAXILAR LABORATOR PENTRU RAPORTAREA
MAXILARE DE OCLUZIE NREGISTRAT MODELELOR
POZI IONARE MANUAL A Pentru restaurri izolate (proteze
MODELELOR I.M. - unitare) sau pentru puni dentare
scurte
(1) cheie (chei) de ocluzie din ghips este recomandabil mai ales
AMPRENTA BIMAXILAR N I.M. (2) ocluzor (articulator balama) pentru restaurri izolate (proteze
OCLUZIE (3)VERTICULATOR un sistem prefabricat (J. unitare) sau pentru puni dentare
F. JELENKO & Co, New Rochelle, NY), mai scurte
sigur dect cele artizanale, de cheie de amprentele de acest tip
ocluzie, n care modelele pot face numai o intereseaz mai ales un sector
micare de translaie n plan vertical pn n de arcad
poziia de I.M.) dac materialul din care se
realizeaz portamprenta este
prea vscos ( silicon sau material
termoplastic -tip Stent- insuficient
plastifiat) exist riscul de flectare
a mandibulei i coborrea
condilului ipsilateral; Dac nu
exist stopuri ocluzale la ambele
extremiti ale preparaiilor,
accidentul poate trece
neobservat pe model, iar
restaurarea protetic va fi nalt
n I.M..
Dac portamprenta se realizeaz
din silicon chitos este obligatorie
utilizarea unui suport rigid.
se pot utiliza i materiale elastice
NREGISTRRI I.M. (1) (2) (3) de nregistrare
INTEROCLUZALE (4) articulator cu pante cu nclinare fix dac nregistrarea se face cu
cear este suficient grosimea
unei plci (cca 2 mm)

77
 TIPUL NREGISTRRII POZIIA MANDIBULO- DISPOZITIVUL SAU APARATUL UTILIZAT N OBSERVAII
RELAIILOR MANDIBULO- MAXILAR LABORATOR PENTRU RAPORTAREA
MAXILARE DE OCLUZIE NREGISTRAT MODELELOR
(2) (4) cu nregistrarea poziiei R.C., la (2) i
NREGISTRRI R.C. (5) articulator semiadaptabil (cu pante cu (4) se poziioneaz, n vederea
INTEROCLUZALE nclinare reglabil) ghipsrii, modelul maxilar n funcie de
(6) articulator total adaptabil cel mandibular, iar la (4) i (5) modelul
mandibular relativ la cel maxilar
NREGISTRRI se utilizeaz numai cear, la 3-4
INTEROCLUZALE PROPULSIE (INCIZIE) (5) grosimi de plac, fr past ZOE
nregistrarea acoper toii dinii
(inclusiv frontalii)
nregistrarea nu se reaplic intraoral
pentru verificare
poziia nregistrat nu este neaprat
poziia cap la cap n propulsie
cu ajutorul acestei nregistrri se
regleaz panta (nclinarea sagital)
condilian

aceleai observaii de la nregistrarea

NREGISTRRI LATERALITATE
INTEROCLUZALE
CHEILE VESTIBULARE I.M.
NREGISTRRI poziii mandibulo craniene
PANTOGRAFICE i micri complexe
GUTIERE STEREOGRAFICE poziii mandibulo craniene
i micri complexe
F. G. P. poziii mandibulo craniene
i micri complexe
(5) precedent, cu precizarea c aceasta
este utilizat pentru reglarea unghiului
Bennet (nclinarea n plan transversal
a pantelor condiliene)
(2) (3) (4)
(6)
(6)
(7) GNATHIC RELATOR, dispozitiv prezentat
mai sus
(2) (3)
TWIN STAGE OCCLUDER(8), ocluzor cu
dou modele antagoniste (Teledyne Hanau,
Buffalo, NY)

78
 III.4 RAPORTUL R.C. I.M.
Despre poziia de I.M. s-a discutat mai sus. Aici dorim s artam c ntre cele
dou poziii, R.C. i I.M. pot exista relaii diferite, relaii care practic determin
cele trei variante ale schemei micrilor mandibulare n plan sagital. La
majoritatea indivizilor (n medie, 87 %), mandibula are posibilitatea s execute o
uoar glisare din poziia de I.M. n cea de R.C., glisare considerat fiziologic
fr nici o legtura cu deraprile mandibulei n cazul unor contacte dento-
dentare instabile.
Aceast deplasare din I.M. n R.C. a primit denumirea de long centric (L.C.).
Diverii autori raporteaz dimensiuni diferite pentru distana pe care se
realizeaz L.C.; se pare c cifre de 0. 3-1. 3 mm sunt mai aproape de adevr.
Pentru ca aceast deplasare pe traseul R.C. I.M. s fie posibil este necesar
s fie ndeplinite anumite condiii:
contactul dento- dentar la nivelul stopurilor ocluzale din grupurile I si III
(deci la nivelul premolarilor i molarilor) s se realizeze de tip vrf cuspid
fund de fos;
la nivelul stopurilor ocluzale din grupul al doilea morfologia zonei imediat
infracingulare s fie reprezentat de un mic "platou" orizontal; aceast
condiie nu este obligatorie, n sensul n care sunt numeroase situaiile n
care se constat clinic i electromiografic prezena unui Long Centric la
arcade dentare fr cingulum marcat ori cu alte raporturi dect cele ideale
n zona frontal (ocluzie adnc, inocluzie sagital, ocluzie psalidodont).
n acest sens, exist autori care consider c absena contactului dento
dentar n R.C. n zona frontal nu trebuie considerat patologic i chiar
n poziia de Intercuspidare Maxim contactele frontale sunt slabe (o
hrtie de articulaie mai subire de 20 poate trece). Pornind de la
aceste considerente se justific i teoria ocluzal a proteciei mutuale:
grupul frontal protejeaz sectoarele laterale ale arcadelor n toate
micrile excentrice ale mandibulei cu contact dento dentar (propulsie,
lateralitate i micri combinate), n timp ce dinii laterali (stopurile
ocluzale de gradul I i III ) protejeaz de suprasarcin sectorul frontal n
poziiile centrice (n care fora de contracie a muchilor ridictori este
maxim) I. M. i R. C. . Asupra acestor noiuni vom reveni ns ulterior,
cnd vom prezenta cteva concepii asupra teoriilor ocluziei ideale i / sau
funcionale. Numai n acest fel, prin existena unei anumite liberti a
contactelor dento- dentare se poate produce glisarea mandibulei din R.C.
n I.M. (facem precizarea c nu este greit nici exprimarea deplasarea
mandibulei din I.M. n R.C., traiectoria realizndu-se pe acelai parcurs ca
i n cazul deplasrii din R.C. n I.M.).
Posselt susine c deplasarea mandibulei din I.M. n R.C. se face cu uoara
coborre a mandibulei, ceea ce ar presupune ca platoul de la nivelul fundului
foselor i de la nivelul zonelor supracingulare s aib o anumit nclinaie fa de
orizontal, nclinaie cu o valoare foarte redus, care ar justifica forma de
bicuspoid a schemei sale.

79
 Ali autori, ntre care i Dawson, susin c glisarea mandibulei din R.C. n I.M.
se face fr modificri n plan vertical (), deci traseul ar fi strict n plan orizontal.
n acest fel apare cea de-a doua variant a schemei micrilor mandibulei n
plan sagital, deci o alt variant a schemei lui Posselt.
Fie c este cu modificarea dimensiunii verticale, cum susine Posselt, fie c
se produce n plan strict orizontal, fr modificarea dimensiunii verticale, cum
susine Dawson, L.C. este o realitate ntlnit la aproximativ 87% dintre subieci.
n proporie mai redus, numai 13 %, glisarea mandibulei din I.M. n R.C. nu
se produce, cele dou poziii diagnostice i funcionale fiind reprezentate n
acelai punct, de unde i denumirea de point centric (). Coincidena celor dou
poziii este favorizat de existena unor stopuri ocluzale reprezentate de
contacte dento-dentare foarte "strnse", situaie ntlnit n cazul contactului
tripodic. Trebuie s facem totui precizarea c tipul de contacte care se
stabilete la nivelul stopurilor ocluzale de gradul I i III (vrf de cuspid fund de
fos sau tripodic) nu este hotrtor n varianta de raport ntre poziiile R.C. i
I.M. (Long Centric sau Point Centric); elementul determinant l reprezint, n
acest sens, A.T.M. i muchii mobilizatori ai mandibulei. Este concludent faptul
c la majoritatea dinilor laterali morfologia primar (imediat posteruptiv)
prezint versante cuspidiene abrupte i n consecin fose adnci, ceea ce
determin contacte ocluzale ntre versantele cuspizilor i versantele acestor fose
(mai apropiate de tipul tripodic), iar acest fapt ar trebui s orienteze raportul
R.C.-I.M. spre varianta Point Centric-ului. n realitate ns majoritatea subiecilor
prezint Long Centric, realizat printr-o uoar abraziune la nivelul foselor i
crestelor marginale, ceea ce demonstreaz rolul hotrtor pe care l joac
A.T.M. i muchii mobilizatori n stabilirea variantei funcionale de raport R.C.
I.M.. Problema corelaiei existente ntre tipul de contacte ocluzale n regiunea
lateral i raportul I.M. R.C. este critic ns la restaurrile odontale, dar mai
ales protetice, unde schema (engrama) de micri funcionale ale mandibulei
este deja format, iar capacitatea adaptativ a A.T.M., muchilor mobilizatori ai
mandibulei i parodoniului nu poate fi cuantificat. Cunoaterea noiunilor de
point centric i de long centric este important att pentru analiza ocluzal la
dentat, pentru a nu confunda L.C. cu o derapare anterioar a mandibulei, ct i
pentru practica terapiei protetice.
Astfel, avndu-se n vedere c la edentatul total se produce de regul o
tergere a oricrui stereotip al micrilor mandibulei i pentru o stabilizare
optim a protezelor totale pe cmpul protetic, arcadele dentare artificiale se
realizeaz astfel nct s se obin point centric, tiut fiind faptul c singurul
reper constant la edentatul total este relaia centric.
Ca atare, dinii cuspidai, premolari si molari, vor fi montai astfel ca
intercuspidarea maxim s se realizeze n poziia de R.C., deci point centric.

80
 POZIIA DE
TIPUL REFERIN PENTRU TIPUL NREGISTRRII DISPOZITIVUL MORFOLOGIA OCLUZAL OBSERVAII
RESTAURRII RAPORTAREA R.M.M.O. SAU
PROTETICE MODELELOR N APARATUL
LABORATOR FOLOSIT
PENTRU
RAPORTAREA
MODELELOR
poziionare manual meninere conform morfologiei ocluzale
PROTEZE I.M. amprent bimaxilar manual a a dinilor antagoniti i
UNITARE n ocluzie pentru un sector modelelelor n omologi
IZOLATE de arcad I.M.
nregistrare modele
interocluzal n I.M. sectoriale cu
chei vestibulare cheie (sau chei)
tehnica F. G. P. de ocluzie
articulator
balama (ocluzor)
verticulator
ocluzor cu
dou modele
antagoniste
(pentru F. G. P. )
conform morfologiei ocluzale
PUNTE (cu I.M. idem. idem a dinilor antagoniti i
ntindere redus) articulator omologi;
cu pante cu adesea apar migrri ale
nclinare dinilor antagoniti care
medie determin necesitatea
remodelrii lor coronare
preprotetice

81
 POZIIA DE
TIPUL REFERIN PENTRU TIPUL NREGISTRRII DISPOZITIVUL MORFOLOGIA OCLUZAL OBSERVAII
RESTAURRII RAPORTAREA R.M.M.O. SAU
PROTETICE MODELELOR N APARATUL
LABORATOR FOLOSIT
PENTRU
RAPORTAREA
MODELELOR
se folosesc dini prefabricai,
PROTEZ I.M. idem idem adaptai de tehnician
PARIAL morfologiei ocluzale a
MOBILIZABIL dinilor antagoniti;
(fr ei i aici apar frecvente migrri
terminale) ale dinilor antagoniti care
determin necesitatea
remodelrii lor coronare
preprotetice
R.C. (exist autori nregistrare de R.C. ocluzor (dup se utilizeaz garnituri de att nregistrarea R.C., cea
PROTEZ strini care recomand nregistrare a D.V.O., practica dini (adaptai eventual a D.V.O. i a ghidajului
TOTAL realizarea, prin pornind n general de la romneasc) morfologiei ocluzale a anterior se fac la nivelul
remontarea protezelor DVR i cu ajutorul unor articulator dinilor restani de pe arcada abloanelor de ocluzie
ntr-un articulator teste antropometrice, semiadaptabil antagonist) dac pentru montare se
mediu i echilibrare funcionale (fizionomice, (unii autori) utilizeaz un articulator
intraoral direct a fonetice) sau mediu, este necesar i
unui Long Centric) electromiografice utilizarea arcului facial de
nregistrare a ghidajului transfer corespunztor
anterior (numai n ceea ce autori strini recomand
privete poziia i direcia realizarea, la proteza total,
marginilor incizale), cu a echilibrului bilateral
ajutorul unor teste (contacte n toate cele 3
funcionale (fonetice i sectoare ale arcadelor) n
estetice) micrile excentrice ale
mandibulei; coala
romneasc neag rolul
funcional al acestor micri

82
 POZIIA DE
TIPUL REFERIN PENTRU TIPUL NREGISTRRII DISPOZITIVUL MORFOLOGIA OCLUZAL OBSERVAII
RESTAURRII RAPORTAREA R.M.M.O. SAU
PROTETICE MODELELOR N APARATUL
LABORATOR FOLOSIT
PENTRU
RAPORTAREA
MODELELOR
n zona lateral se se urmrete asigurarea
PUNI DENTARE R.C. i asigurarea, prin arc facial de transfer articulator realizeaz n general ocluziei mutual protejate
NTINSE, protezare a Long nregistrare de R.C. semiadapta contacte ocluzale de tip vrf
MULTIPLE SAU Centricului nregistrarea ghidajului bil de cuspid fund de fos,
TOTALE anterior articulator evitndu-se astfel contactele
nregistrrile necesare total rigide tripodic i contactul
programrii pantelor adaptabil ntre cuspizi i crestele
condiliene (nregistrare de marginale
propulsie i cte o n zona frontal se
nregistrare de lateralitate) realizeaz n general
sau nregistrri contacte stabile, prin
pantografice ori modelarea adecvat a
stereografice cingulum-ului la nivelul
frontalilor maxilari

83
 Cu totul altfel trebuie pus problema n cazul protezrilor fixe, fie c este
vorba de una sau mai multe proteze unitare, fie c este vorba de restaurri ale
arcadelor cu ajutorul punilor dentare. Din punctul de vedere al tehnicianului
dentar morfologia ocluzal a microprotezelor i corpului de punte este mai uor
de realizat cu contacte dento-dentare ntinse n suprafa (contacte n suprafa
sau de tip tripodic). Practic acest modelaj se realizeaz prin dou modaliti:
Se picur cear fierbinte pe faa ocluzal a bonturilor de pe modelul de lucru,
dup care, n intervalul n care aceast cear mai este nc plastic, se
preseaz modelul arcadei antagoniste peste ceara de machet, prin apropierea
braelor ocluzorului sau articulatorului ori prin strngere la nivelul cheii de
ocluzie. Modelul antagonist a fost n prealabil izolat (prin umezire sau cu soluii
speciale) i va imprima n acest fel indentaii la nivelul machetei
n acest moment, contactul ocluzal la nivelul microprotezei este unul n
suprafa. Tehnicianul ndeprteaz apoi ceara n exces i modeleaz prin
radiere un relief ocluzal anatoform. Prin aceast ultim manoper, suprafaa de
contact real dintre machet i antagoniti se reduce (), ns nu suficient pentru a
permite libertatea pe care o pretinde un Long Centric; contactul ocluzal se
stabilete preponderent ntre versantele cuspizilor i versantele foselor
antagoniste, fiind astfel asimilabil contactului tripodic. Aceast metod, de
presare la cald a feelor ocluzale ale machetelor are cteva dezavantaje:
Crete riscul de deformare a machetei (coroane largi) dac ceara
nu este suficient plastifiat
Creaz, dup cum am artat, contacte ocluzale ntinse n suprafa,
rigide, care nu permit un eventual L.C.
Determin modelarea unor cuspizi linguali mandibulari ridicai (),
care au consecine negative att asupra aspectului fizionomic al
restaurrilor, ct i asupra modalitii n care dinii particip la
conducerea micrii de lateralitate (apar astfel interferene lucrtoare
n lateralitate, dup cum vom arta ulterior).
A doua metod utilizat adesea pentru modelarea machetelor din cear este
cea care folosete elemente ocluzale prefabricate, din cear sau din rini
termoplastice. Acestea se adapteaz n spaiul protetic prin plastifiere, radiere
i/sau adiie de cear. i n acest caz se obin n general contacte ocluzale la
nivelul versantelor cuspidiene (de tip tripodic), care nu permit Long Centric-ul.
Metoda de modelare care permite cel mai bine asigurarea L.C. este aceea
prin adiie de cear, dar numai cu modelele montate cel puin ntr-un articulator
semiadaptabil. Deoarece aceasta este o metod cronofag iar la lucrrile la care
faa ocluzal este realizat din ceramic tehnica nu se poate practic aplica, L.C.
se asigur n mod obinuit i prin primele dou metode de modelaj, atunci cnd
modelele sunt montate ntr-un articulator semiadaptabil.

84
Pentru cazurile n care se utilizeaz instrumente de raportare a R.M.M.O. mai
simple (ocluzor, chei de ocluzie, articulator cu pante medii), L.C. se poate
asigura (menine) numai printr-un efort suplimentar de adaptare intraoral a
restaurrii protetice. Dac prin protezare nu se poate menine L.C. ar nsemna
s se creeze practic un raport Point Centric, situaie nefavorabil din mai multe
motive: majoritatea subiecilor, 87 %, au L.C., iar realizarea lucrrilor fixe n PC
le va da o senzaie de ncorsetare, de lipsa de confort ocluzal, aceti pacieni se
vor simi bine numai n poziia culcat (decubitus dorsal), poziie n care
mandibula se plaseaz n R.C.; pe de alt parte, orice lucrare protetic fix
necesit retuuri ocluzale inclusiv dup cimentare, iar corectarea contactelor
dento-dentare se face mult mai uor n cazul unor contacte vrf cuspid-fund de
fos dect n cazul contactelor tripodice. Ca urmare, toate lucrrile protetice fixe
se vor realiza astfel nct s existe posibilitatea L.C.. La pacienii care au avut
point centric, iar lucrarea protetic fix asigur L.C., nu apare nici un
inconvenient: subiectul respectiv nu va folosi L.C. creat.

60
50
40
(%) 30
20 Distanta sagitala
10 RC IM
Distanta laterala
0 0 0.5 1 1.5 2 2.5 RC IM
29 30 27 9 3 2
Distanta sagitala RC IM Modificarea DVO
59 27 10 2 1 1
Distanta laterala RC IM intre RC si IM
Modificarea DVO intre RC si IM 38 28 23 6 4 1

(mm)

Fig. III-90 Rezultatele unei evaluri a raportului R.C. I.M. pe un lot de 405
copii cu vrsta cuprins ntre 7 i 15 ani (Ash, 1987) cit. de Zarb
Facem precizarea c pentru realizarea glisrii mandibulei din R.C. n I.M., deci
pentru realizarea L.C., pe lng condiiile morfologice necesare la nivelul
cuspizilor de sprijin, exist i la nivelul articulaiei temporomandibulare un foarte
mic "joc" al condilului, care se poate mica ntre marginea anterioar i cea
posterioar a discului (meniscului) articular.
Dar, i aceasta considerm c este demn de precizat, pentru un L.C. de 0.5 mm
la nivelul dinilor, condilii fac o deplasare de 0.1 mm, aceasta fiind valabil atunci
cnd L.C. se face cu modificarea D.V.O..
Dup cum s-a artat mai sus, pentru a se putea realiza L.C., la nivelul
contactelor cuspid-fos trebuie s existe o anumit libertate a vrfului cuspidului
n interiorul fosei. Aceast libertate permite i o foarte mic glisare din I.M. n
lateralitate, glisare fiziologic cunoscut sub denumirea de wide centric. Deci
long centricul mpreun cu wide centricul sunt posibile atunci cnd exist o
anumit libertate n centric, ceea ce este cunoscut global sub denumirea de
freedom n centric.

85
 nc din 1968, Posselt plasa printre cauzele majore ale disfunciei mandibulo
craniene deraparea lateral a mandibulei ntre poziiile R.C. i I.M.. Studiile
ulterioare bazate pe electromiografie au confirmat faptul c tolerana
(capacitatea de adaptare n limite funionale) muchilor mobilizatori i A.T.M.
este mai mare la deplasrile n plan sagital dect fa de cele laterale.
Poziia de R.C. este, aa cum s-a artat o poziie funcional destul de
frecvent, ea realizndu-se atunci cnd este necesar triturarea alimentelor dure
i n timpul deglutiiei. Poziia de intercuspidare maxim (I.M.) este ns mult mai
frecvent n timpul micrilor funcionale ale mandibulei.
La nivelul arcadelor dentare, raportul R.C. I.M. poate fi msurat cu destul
de mare exactitate cu condiia ca metoda de determinare a R.C. s aib un
grad bun de reproductibilitate. La nivelul condililor mandibulari ns,
determinarea precis a variaiei poziionale este practic imposibil in vivo, ceea
ce face ca subiectul raportului optim al restaurrilor protetice s fie nc disputat
n literatur. Dac acceptm c R.C. reprezint poziia ideal pentru A.T.M. i
sistemul neuro-muscular iar I.M. se gsete la majoritatea subiecilor anterior
R.C., n cazul n care condilii mandibulari s-ar deplasa ntre cele dou poziii pe
un traseu similar celui urmat de dini ar avea semnificaia unui posibil conflict
ntre poziia restaurrilor protetice i cea de echilibru neuro-muscular. Studii
experimentale in vitro arat ns c n condiiile eliminrii interferenelor
ocluzale pe traseul R.C. I.M. deplasarea codililor ntre cele dou poziii
este minim.
(Wilson si Nairn, 2000) reiau metodologia unui studiu experimental mai vechi
(Wilson si Nairn, 1989) i ajung, pe baza msurtorilor variaiei de poziie a
condililor pe un articulator semiadaptabil SAM la urmtoarele rezultate (pentru
18 cazuri):
Deplasare medie (mm)
Iniial Dup ndeprtarea
interferenelor R.C. I.M.
Distana R.C. I.M. 0.70.3 (limite 0.4- 0.20.1 (limite 0-0.5)
1.5)
Deplasarea condilian 10.4 (limite 0.6-2.4) 0.20.1 (limite 0-0.5)

86
 TABELUL III-5
n condiiile unei deplasri fiziologice minime a condililor ntre R.C. i I.M.
este raional ca toate procedurile reconstructive majore s fie realizate n R.C.,
meninnd cu ajutorul unor contacte frontale favorabile posibilitatea L.C.

III.5 OCLUZIA DE OBINUIN OCLUZIA DE

NECESITATE
Atunci cnd pe traseul de la R.C. la I.M. exist un contact dento- dentar
defectuos care se constituie ntr-un obstacol ("interferen"), se declaneaz
contracii musculare reflexe n scopul evitrii obstacolului, iar efectul se
materializeaz prin devierea mandibulei care va ajunge ntr-o alt poziie de
intercuspidare maxim. Acelai efect modificarea poziiei de I.M. poate s
apar i ca urmare a unui obstacol pe traseul de ridicare a mandibulei
(nchiderea gurii), obstacole produse prin aplicarea unor proteze unitare sau
obturaii "nalte" sau prin dureri la presiunea n ax asupra unui dinte.
ncercarea de evitare a acestor obstacole ocluzale oblig mandibula s
oclud ntr-o intercuspidare de necesitate sau ocluzie de necesitate. Dac
obstacolul este depistat la scurt timp dup instalarea lui i este ndeprtat prin
lefuire selectiv sau prin nlturarea durerii, mandibula revine la traiectoria ei
normal i va putea s realizeze I.M. optim. Dac ns obstacolul acioneaz o
perioada mai lung de timp se instaleaz intercuspidarea maxim de
obinuina sau ocluzia de obinuin. Factorul perturbator al dinamicii
mandibulare (obstacolul) solicit astfel un efort de adaptare a structurilor
aparatului dento maxilar. Se produc astfel reacii de rspuns din partea tuturor
componentelor A.D.M., ce pot determina adaptarea morfologic i funcional la
noua situaie. Astfel, un obstacol n I.M. poate determina la nivelul:
dinilor uzur funcional
sistemului neuro-muscular modificarea funcional a engramei
masticatorii
parodoniului migrri de amplitudine redus
A.T.M. remodelarea adaptativ a suprafeelor articulare
Aceast capacitate, de autoadaptare morfologic i funcional
reprezintdealtfel una dintre funciile majore ale A.D.M.. Adaptarea n limite
funcionale nu reprezint, din pcate, singura alternativ de rspuns din partea
A.D.M., la obstacolele dentare de dinamic mandibular; n aceste cazuri se
instaleaz simptomatologia tulburrilor cranio-mandibulare. Oricare ar fi
rspunsul A.D.M. (adaptare sau T.C.M.), depistarea i ndeprtarea tardiv a
obstacolului (dup instalarea I.M. de obinuin), nu mai determin revenirea
mandibulei la traseul ei anterior spre I.M.
Aceasta se ntmpl din cauza unui fenomen de adaptare neuromuscular,
ceea ce determin modificarea engramei micrilor mandibulei. Dei ocluzia de
obinuin poate s funcioneze muli ani la fel de bine ca aceea iniial, la un
moment dat ea poate s provoace fenomene patologice la nivelul dinilor,
muchilor sau articulaiei temporo-mandibulare. Pentru acest fenomen exist
dou explicaii:

87
 Echilibrul funcional realizat n raporturile nou create prin ocluzia de
obinuin este mai precar dect cel iniial, n sensul n care sumarea
unor noi factori disfuncionalizani din punct de vedere ocluzal
(obstacole) se poate compensa din ce n ce mai greu.
Odat cu trecerea anilor, capacitatea general de adaptare a
organismului este progresiv mai redus.
Rezumnd se poate spune c ocluzia (I.M.) de necesitate este o I.M.
diferit de cea iniial care se instaleaz din cauza unui obstacol recent;
atitudinea practic fa de aceste obstacole (multe din ele iatrogene, dealtfel)
este evident: nlturarea precoce a obstacolului, care duce i la reinstalarea
I.M. iniiale. Altfel spus, tratamentul (sau, mai bine, prevenirea apariiei) ocluziei
de necesitate se face prin echilibrarea ocluzal final, care urmeaz aplicrii
oricror restaurri odontale sau protetice
Ocluzia (I.M.) de obinuin este o I.M. diferit de cea iniial, care se
instaleaz din cauza unui obstacol persistent mult timp, care produce i
modificarea engramei micrilor mandibulare, astfel c depistarea i
ndeprtarea tardiv a obstacolului nu este urmat i de revenirea mandibulei la
I.M. iniial (tocmai pentru c s-a modificat i engrama). n acest caz atitudinea
practic a operatorului trebuie s fie mai nuanat, innd cont de cteva
elemente:
Pot exista situaii n care adaptarea funcional la noile raporturi
ocluzale induse de un obstacol este foarte bun i nu necesit
intervenie terapeutic. Din pcate ns aceste cazuri sunt rare i nu
pot fi practic anticipate. De exemplu, este raional din punct de
vedere practic ca o protez ce a constituit probabil un obstacol
ocluzal (ex. o coroan de nveli tanat), dar cimentat de 20 de
ani i nc adaptat marginal, s nu fie nlocuit numai pentru
incorectitudinea reliefului ocluzal; n acelai timp ns este iraional
s se aplice sau s se menin o protez necorespunztoare din
punct de vedere ocluzal, cu sperana, din partea operatorului, c se
va produce adaptarea funcional complet.
Chiarn cazurile n care se constat compensarea funcional n
raporturi ocluzale evident modificate, sumarea unor noi factori
potenial patogeni (obstacole ocluzale morfologice sau funcionale,
stress, etc. ) pot declana cu uurin apariia simptomatologiei
Disfunciei Mandibulo Craniene.
Intervenia terapeutic ocluzal nu se mai poate limita numai la
ndeprtarea obstacolului iniial.
Tratamentul ocluziei de obinuin, atunci cnd se indic, nu
urmrete neaprat revenirea la raporturile ocluzale iniiale.
Obiectivele sale sunt:
o amendarea simptomatologiei T.C.M.
o funcionalitatea A.D.M., satisfctoare pentru pacient
o stabilitatea ocluzal(absena migrrilor dentare, altele dect
cele adaptative pentru abraziunea funcional)
Tratamentul ocluziei de obinuin este de fapt inclus n etapa de echilibrare
ocluzal preliminar (preprotetic)
Deoarece tratamentul este de multe ori laborios, ndelungat i costisitor,
motivarea pacientului n acest sens este esenial.

88
TIPUL R. M. M. O. CARACTERISTICI OBSERVAII
(OCLUZIEI)

89
OCLUZIA IDEAL 1. A.D.M. este morfologic integru. este contraindicat nlocuirea
2. ntre dinii celor dou arcade termenului cu cel de O.
exist raporturi ideale (curbe de NORMAL
ocluzie, supraacoperire, cheile NU reprezint majoritatea
ANGLE la molari i canini) statistic a cazurilor
3. n I.M. stopurile ocluzale din (dimpotriv, subiecii cu acest
zona lateral articuleaz cu crestele tip de R.M.M.O. sunt foarte
marginale antagoniste (cu excepia rari)
cuspizilor disto vestibulari mandibulari
i a celor meziopalatinali maxilari,
care articuleaz n fosele centrale
antagoniste); dinii frontali se afl n
contact uor.
4. Arcadele dentare sunt
armonizate cu procesele alveolare i
baza osoas a celor dou maxilare.
5. Forele ocluzale funcionale se
transmit de-a lungul sau ct mai
aproape de axul lung al dinilor.
6. Parodoniul este integru.
7. Ocluzia este stabil (dinii nu
migreaz altfel dect prin deplasri
funcionale compensatorii pentru
abraziune, avnd amplitudine
redus).
8. Abraziunea nu depete nivelul
caracteristic vrstei subiectului.
9. Meninnd capul vertical,
nesusinut, subiectul poate strnge
dinii n I.M. ferm, de repetate ori.
10. ntre I.M. i R.C. exist fie
coinciden, fie un decalaj mai mic de
1mm, n plan sagital.
11. n micarea de propulsie a
mandibulei cu contact dento dentar,
se produce dezocluzia dinilor laterali.
12. n micarea de lateralitate a
mandibulei cu contact dento dentar
se produce dezocluzia dinilor laterali
pe partea nelucrtoare (partea opus
celei de care se face lateralitatea)
13. n micarea de lateralitate, pe
partea lucrtoare, exist contact ntre
canini, la care se poate aduga
contactul ntre una sau mai multe
perechi de dini laterali.
14. n relaia de postur a
mandibulei exist inocluzie la nivelul
tuturor dinilor.
15. Toate funciile legate de A.D.M.
(masticaia, deglutiia, fonaia,
fizionomia i respiraia) se realizeaz
satisfctor pentru subiect.
16. Tonusul muchilor masticatori se
menine la valori electrice sczute n
relaia de postur a mandibulei
(activitatea electric parafuncional
este minim)
17. A.D.M. dispune de capacitate de
autoadaptare la naintarea n vrst i
la unii factori disfuncionalizani.
18. Masticaia se face satisfctor,
bilaterali.

90
 OCLUZIA 1. Ocluzia este stabil.
FUNCIONAL 2. Masticaia, fonaia i nivelul
fizionomic pe care l asigur dinii
celor dou arcade sunt acceptabile
pentru subiect.
3. Nu exist semne de suferin
dentar, parodontal, muscular sau
articular care pot fi atribuite
solicitrilor ocluzale.
OCLUZIA 1. Exist semne de suferin
NEFUNCIONAL dentar, parodontal, muscular sau
articular care pot fi atribuite
solicitrilor ocluzale.
2. Include i situaiile n care
pacientul are acuze referitoare la
masticaie, fonaie ori aspectul
fizionomic pe care l ofer arcadele
dentare
OCLUZIA 1. reprezint rezultatul modificrii
TERAPEUTIC terapeutice a unei O.
NEFUNCIONALE pentru a se
ncadra cel puin n parametrii O.
FUNCIONALE
i
principiul este redundant fata de cel enumerat la pct. 15, traducerea este
fidela
difer prin una sau mai multe
caracteristici de ocluzia ideal
este adaptat mediului specific
i satisfctoare funcional
pentru subiect.
Poate coexista cu o anomalie
dento maxilar, dar i cu
activiti parafuncionale, dar
toate componentele A.D.M. se
adapteaz satisfctor.
Nu necesit intervenie
terapeutic.
O. nefuncional nu presupune
neaprat existena unor
modificri anatomice ale
relaiilor ocluzale, ci poate fi
determinat i de activiti
nefuncionale (R.M.M.O. sunt
corespunztoare structural, dar
necorespunztoare funcional)
presupune, cteodat,
realizarea unor modificri
structurale ocluzale rare sau
inexistente IN VIVO, cum ar fi
de exemplu relieful ocluzal cu
fose ntinse, plate, i cuspizi
nali i ascuii, (pentru a
permite freedom in centric)
(TABELUL 2)
91
Fig. III-91 Condylar Position Indicator (SAM Prazisiontechnik)

Fig. III-92

Fig. III-93

92
 Fig. III-94

Fig. III-95

Fig. III-96

Fig. III-97

Fig. III-98 La arcadele naturale, adesea, cuspidul lingual al primului premolar

mandibular este n inocluzie fa de dinii antagoniti.

93
 Fig. III-99 Cnd macheta unei coroane la nivelul premolarilor mandibulari se
realizeaz prin tanarea modelului antagonist n ceara de machet (2),
cuspizii linguali rezultai sunt mult mai nali dect la dentiia natural (1).

Fig. III-100 O situaie de necesitate...

Fig. III-101 ... poate deveni dup un timp una de obinuin.

Fig. III-102 Obstacolele de dinamic mandibular pot duce ns la apariia

izolat sau n asociere, a unor semne i simptome ale T.C.M.

94
 III.6 RELAIA DE POSTUR A MANDIBULEI
Analiznd schema micrilor mandibulare n plan sagital (schema lui Posselt)
se poate observa un punct marcat cu litera "R.P.". Este vorba despre o alt
poziie diagnostic a mandibulei, fr contact dento-dentar, raportul de postur.
Aceast poziie se afl pe traseul de la intercuspidare maxim la deschiderea
maxim, traseu dup care se face n mod obinuit micarea de nchidere a gurii.
Se cunoatei faptul c dinii celor dou arcade stabilesc n condiii normale
contacte pentru o perioad foarte scurt de timp, n cursul a dou acte
funcionale:
Pentru triturarea alimentelor dinii se gsesc n contact real cteva minute zilnic.
Uzual, forele care se exercit n masticaie ntre dinii naturali ai celor dou
arcade au valori medii de circa 20 kgF (putndu-se ns ajunge i la 400 kgF) i
sunt intermitente (cu o medie de 70-80 de cicli/min, circa 0. 1 sec pentru un ciclu
masticator) (Gibbs et al., 1986)
n deglutiia unui bol alimentar consistent, n mod obinuit, dinii celor dou
arcade se afl deasemenea n contact. Acest contact se face de cteva sute de
ori zilnic (Mohl et al., 1988) (cu o frecven nocturn mult redus datorit
diminurii cantitii de saliv secretate), dureaz mai mult dect n masticaie
(1sec./ciclu, ceea determin un timp total de contact de cteva minute), iar ntre
dini se exercit fore medii de 6-8 kgF (Carlsson si Helkimo, 1983). Deglutiia
lichidelor sau a unui bol alimentar de consisten sczut se poate face fr
contacte dento dentare i fr ca acest lucru sprezinte semnificaie patologic
(Zarb, 1982).
Fiziologic, numai n masticaie (incluznd aici i incizia alimentelor) i n
deglutiie se stabilete contactul dento dentar.
n fonaie exist momente n care spaiul dintre dinii celor dou arcade
coboar sub 1mm, ns contactul dento dentar efectiv lipsete. Aceast situaie
intervine la pronunia fonemelor fricative (emise prin expulzia aerului prin spaii
reduse, oblignd astfel mandibula s ocupe o poziie apropiat de maxilar);
dintre consoanele fricative, poziia cea mai ridicat a mandibulei se stabilete
la sibilante -s i z.
Cel mai mic spaiu interarcadic din fonaie (la pronunia consoanelor
sibilante) poart numele de spaiu minim de vorbire. n condiii clinice uzuale
nu se face o determinare a valorii pe care o are spaiul minim de vorbire, ci se
verific numai existena acestui spaiu la arcade dentare artificiale (restaurri
protetice. sau abloane de ocluzie). Dac D.V.O. la care se realizeaz
protezarea (D.V.O. determinat prin alte metode, dup cum vom arta n
continuare) este mai mare dect cea real, la pronunia consoanelor sibilante
din anumite cuvinte cheie (de exemplu, MISSISIPI), dinii intr n contact (se
ciocnesc), ceea ce reprezint un indiciu important pentru necesitatea de a
diminua D.V.O.. Detalii asupra tehnicilor de realizare i utilizare a testelor
fonetice sunt prezentate ndeosebi n lucrrile referitoare la protezarea total; la
edentatul total, srcia sau chiar absena reperelor referitoare la R.M.M.O.
determin necesitatea de a folosi asemenea evaluri, care au, totui, intervale
de variabilitate relativ mari. n concluzie, n fonaie normal nu trebuie s existe
contact interarcadic, iar testele fonetice pentru spaiul minim de vorbire
reprezint unul dintre criteriile de verificare a exactitii determinrii D.V.O..

i
Cifrelor prezentate in continuare li se prezinta sursa de documentare

95
 n majoritatea timpului din ciclul de 24 de ore, mandibula se gsete n relaia
de postur, iar ntre dinii celor dou arcade exist un spaiu liber, spaiul de
inocluzie fiziologic, spaiul de repaus, sau free way space sau lee way space.
La acelai subiect exist mai multe poziii de postur ale mandibulei (Mohl
et al., 1988), dependente de vrst, poziia corpului (ortostatism / clinostatism),
de unele stri fiziologice (veghe, somn, momente de concentrare mare a
ateniei, efort fizic) sau patologice (algii, unele tratamente medicamentoase,
etc.). Una dintre aceste poziii este difereniat taxonomic n literatura de
specialitate: raportul de postur postural (raportul de postur) a mandibulei.
Acest raport se nregistreaz la subiectul relaxat, n poziie vertical sau
eznd (cu sptarul fotoliului vertical i capul nesprijinit de tetier). Relaia de
postur este numit n literatura de specialitate i poziie de rapaus, de repaus
fiziologic, de postur sau poziia clinicde repaus. Chiar n condiii clinice de
determinare relativ controlate, raportul de postur a mandibulei prezint, dup
cum artam anterior, o mare variabilitate.
Raportul de postur este determinat de contracia tonic a muchilor
ridictori i cobortori ai mandibulei, deci nu este vorba de un "repaus" muscular
ci de un repaus al ligamentelor parodontale. Au existat autori, ndeosebi n
deceniile trecute, care au susinut c raportul de postur a mandibulei este
meninut pasiv, prin elasticitatea unor structuri conjunctive fascii, aponevroze,
ligamente i tendoane (Yemm, 1969). Argumentele n acest sens le ofer
activitatea electric redus a muchilor mobilizatori ai mandibulei (determinat
prin electromiografie), precum i meninerea relativ a poziiei de postur a
mandibulei la animalele de experien, la scurt timp dup sacrificare. Majoritatea
studiilor prezint ns concluzii concurente ctre un mecanism activ de realizare
a poziiei de postur a mandibulei, prin uoara contracie a muchilor ridictori ai
mandibulei (Moller, 1974). Pentru aceast teorie argumentele sunt mai
numeroase:
activitatea electromiografic a muchilor ridictori ai mandibulei n
relaia de postur este prezent
experimente pe animale demonstreaz activitatea neuronilor din
nucleul motor al nervului trigemen atunci cnd mandibula se gsete
n relaie de postur
coborrea relativ a mandibulei, fa de maxilar, la majoritatea
subiecilor, n timpul somnului
raportul de postur efectiv (electric) este diferit de cea de postur;
repausul electromiografic se nregistreaz la un spaiu interarcadic
mai mare dect n raportul postural (cca. 8-10mm n zona incisiv)
poziiile de postur ale membrelor sunt deasemenea active din punct
de vedere electromiografic
Mecanismele prin care se realizeaz contracia muscular n raportul de
postur nu sunt complet elucidate, fiind implicate probabil reflexe monosinaptice
de flexie, reflexe polisinaptice cu punct de pornire n receptorii articulaiei
temporo mandibulare, dar i reflexe legate de respiraie (s-a observat c la
subiecii cu respiraie oral, raportul de postur este relativ cobort fa de cei cu
respiraie nazal) (Mohl et al., 1988)

96
 Raportul de postur a mandibulei nu are aplicabilitate clinic direct.
Utilizarea sa este legat de o metod de evaluare indirect a D.V.O.. Cnd
D.V.O. lipsete (la edentatul total sau la edentatul parial fr ocluzie) sau exist,
din partea operatorului, suspiciunea c D.V.O. a fost modificat prin diminuare
(iatrogen sau prin abraziune patologic accelerat) sau prin supradimensionare
(iatrogen), evaluarea sa se face cu ajutorul unor teste funcionale corelate cu
msurtori antropometrice ().
ACTUL PRINCIPIUL TESTULUI DE EVALUARE OBSERVAII
FUNCIONAL A D.V.O.
IMPLICAT
MASTICAIA Dac se gsete dimensiunea vertical i Msurtorile se fac prin
la care se obine cea mai mare for de electromiografie, testnd diverse
contracie a muchilor masticatori valori pentru D.V.O.
(Contracia Voluntar Maxim CVM),
aceea este D.V.O..
FONAIA La pronunia unor foneme, dimensiunea Evaluarea se face cu ajutorul
vertical este aproape egal cu D.V.O. unor cuvinte cheie, ce includ
consoane fricative sibilante
n fonaie normal, arcadele
dentare nu trebuie s intre n
contact
Testul nu determin, ci verific
D.V.O., determinat prin alte
metode
DEGLUTIIA La sfritul fazei orale a deglutiiei, Ca i n cazul testelor fonetice,
mandibula se poziioneaz fa de nici deglutiia nu poate fi utilizat
maxilar n raportul de postur. Aceasta direct pentru evaluarea D.V.O.
este utilizat mai departe pentru (deglutiia se poate realiza la valori
evaluarea D.V.O. (vezi mai jos) diferite ale dimensiunii verticale
FIZIONOMIA ntre nlimea etajelor feei trebuie s Exist i variante matematice ale
existe proporionalitate armoniei geometrice care ar trebui
s existe ntre componentele
viscerocraniului, ns cu
aplicabilitate practic redus
RESPIRAIA n respiraie normal, mandibula se Pentru reproductibilitatea
gsete n poziie de postur, iar evalurilor, trebuie asigurate cteva
dimensiunea vertical este cea de condiii pentru raportul de postur:
repaus (DVR). Msurnd-o pe aceasta i relaxare, poziie eznd cu
cunoscnd valoarea spaiului de sptarul vertical i zona occipital
inocluzie fiziologic (SIF) de 2-4mm, se nesusinuta de tetiera fotoliului, etc.
poate deduce D.V.O. = DVR SIF

i
Toate referirile din tabel la dimensiunea verticala vizeaza dimensiunea
verticala a etajului inferior al fetei

97
 Existena spaiului de inocluzie fiziologic (S.I.F.) determin o alt nalime a
etajului inferior al feei: dimensiunea vertical a relaiei de postur (D.V.R.),
evident mai mare dect D.V.O., conform relaiei matematice D.V.R. = D.V.O. +
S.I.F.. Dei valoarea spaiului de inocluzie este variabil de la individ la individ,
i chiar la acelai subiect pe parcursul zilei n funcie de factori pe care i-am
enumerat anterior, n medie se msoar dimensiuni ale acestui spaiu de 2-4mm
la nivelul premolarilor, 1.8-2.7mm la nivelul cuspidului meziovestibular al primului
molar. Cu toat aproximaia prezentat, spaiul de inocluzie fiziologic este
utilizat pentru deducerea D.V.O., prin scderea din DVR a 2-4 mm, practic o
prim orientare asupra D.V.O. care trebuie realizat la edentatul total sau la
edentatul parial fr contacte dento-dentare, urmnd ca determinarea D.V.O. cu
mai mare precizie s fie determinat prin asocierea mai multor teste funcionale.
Menionm c observarea spaiului de inocluzie fiziologic (n cadrul D.V.R.),
mpreun cu celelalte teste funcionale (fonetice, etc.).ajut i la stabilirea,
meninerea, sau modificarea dimensiunii verticale de ocluzie (D.V.O.) la pacienii
cu arcade complete, dar cu abraziune patologic generalizat.

Fig. III-103 1+2=3, 1=D.V.O., 2=S.I.F., 3=D.V.R.

III.7 PROPULSIA MANDIBULEI CU CONTACTE DENTO

DENTARE
n cadrul micrilor mandibulei n plan sagital (diagramei Posselt), avansarea
punctului interincisiv mandibular (micarea de propulsie cu contact dento dentar
a mandibulei, din poziia de I.M.) intereseaz din punct de vedere funcional, dar
i pentru utilitatea clinic, numai pn la poziia n care marginile libere ale
incisivilor mandibulari ajung n dreptul marginilor libere ale incisivilor maxilari,
poziie numit cap la cap n propulsie (CCP), necesar pentru incizia
alimentelor.
Este necesar s facem o precizare: micarea funcional este cea din poziia
C.C. n poziia de I.M., deci o micare de retropulsie a mandibulei i a punctului
interincisiv mandibular; cu toate acestea, noi studiem traseul invers, micarea de
propulsie, deoarece este mai uor de obinut n condiii clinice.

A. PREHENSIUNEA I INCIZIA ALIMENTELOR

sunt acte funcionale n cursul crora incisivii mandibulari pot atinge limita
superioar a schemei Posselt.

98
Pentru prehensiune, mandibula coboarde obicei din raportul de postur, pe
traseul de deschidere uzual, att ct este necesar pentru priza interarcadic a
fragmentului alimentar. Prin ridicarea mandibulei dup o traiectorie uor
anterioar celei dup care s-a fcut coborrea se realizeaz progresiv, incizia. n
funcie de natura i consistena alimentului, fragmentarea sa efectiv se poate
obine chiar nainte ca incisivii mandibulari s ajung n poziia cap la cap n
propulsie. Numai dac desprinderea nu s-a obinut nici atunci cnd poziia C.C.
a fost atins, mandibula urmeaz traseul de retropulsie cu contact dento dentar.
Dendat ce fragmentul alimentar a fost complet separat prin incizie, adesea fr
s fi ajuns nici mcar n poziia C.C., mandibula coboar i realizeaz, n
general, micrile caracteristice ciclului masticator, asupra crora vom reveni
ulterior. n concluzie, dei pentru incizia alimentelor mandibula poate parcurge
traseul C.C. I.M., n realitate acest lucru se ntmpl numai ocazional, ceea ce
face dificil o ncercare de evaluare clinic a acestui traseu (C.C. I.M.),
folosind actul funcional al inciziei.
Avnd n vedere c:
traseul C.C. I.M. este identic cu traseul I.M. C.C.
micarea de propulsie a mandibulei se urmrete clinic mai uor dect
retropulsia ei
poziia de pornire pentru traseul I.M. C.C. este una stabil (I.M.), n timp ce
pentru retropulsia mandibulei cu contact dento dentar, poziia iniial este
relativ instabil(C.C.),
practica a impus studierea micrii de propulsie a mandibulei.
Exist totui i o aplicaie clinic direct a actului funcional al inciziei:
reglarea unghiului de nclinare antero posterioar (n plan sagital) a pantelor
condiliene, cu ajutorul unei nregistrri interocluzale. Aceast nregistrare
interocluzal se face cu mandibula plasat ntr-o poziie propulsat, similar
situaiei n care s-ar realiza incizia alimentelor.
Principiul teoretic al acestei aplicaii este destul de simplu: n cursul actului
funcional de incizie (prehensiune), mandibula parcurge o serie de poziii
dependente de nclinarea pantelor condiliene i, dup stabilirea contactului
dento dentar la nivelul incisivilor n poziia C.C., de nclinarea pantelor incisive.
Se poate enuna formula, bineneles n sens simbolic, nu matematic:
I = PC + PI (I = incizia, P.C. = panta condilian, P.I. = panta incisiv), cu
rezultanta P.C. = I P.I., sau, n termeni practici, dac se aplic o nregistrare
mandibulo-maxilar de incizie (I) ntre dou modele montate ntr-un articulator i
se modific nclinarea pantelor condiliene ale articulatorului, n momentul n care
dinii celor dou modele s-au adaptat corect n indentaiile nregistrrii (P.I.),
nseamn c pantele condiliene ale articulatorului au aceeai valoare cu cele ale
A.T.M. la care s-a fcut nregistrarea (P.C.). Tehnica efectiv de lucru pentru
reglarea pantelor condiliene ale articulatorului este dependent de tipul
constructiv i de modelul acestuia, ns principiul rmne acelai, utiliznd o
nregistrare mandibulo-maxilar de incizie.
Regulile dup care se realizeaz o asemenea nregistrare sunt aceleai pe
care le-am prezentat anterior, la nregistrrile mandibulo-maxilare ale poziiei de
R.C., cu cteva adaptri:
Suportul nregistrrii trebuie s fie cel puin un material semirigid; de
obicei se utilizeaz ceara.

99
 Dac pentru nregistrrile poziiilor centrice (R.C., I.M.), placa de
nregistrare trebuia s aib o grosime de 3 4mm (dou grosimi ale
plcii de cear), pentru nregistrarea de incizie, ceara trebuie s aib
o grosime mai mare (3 4 plci de cear) deoarece la incizie spaiul
interarcadic n zonele laterale este deasemenea mai mare dect n
I.M. sau R.C..
nregistrarea de incizie nu se spal cu past ZOE; ea se aplic
intraoral o singur dat, deoarece nici o poziie din traiectoria de
incizie nu este stabil i o eventual reaplicare intraoral a
nregistrrii iniiale n cear (pentru control sau splare cu past
ZOE) poate determina apariia unor indentaii diferite fa de cele
iniiale, cu deformri secundare, imposibilitatea poziionrii ferme a
modelelor, etc.
Pentru o aproximare bun a nclinrii pantelor condiliene la
articulatorul semiadaptabil, nregistrarea de incizie trebuie s se fac
ct mai aproape de I.M., sau, cu alte cuvinte nregistrarea trebuie s
se fac la propulsie minim a mandibulei. Justificarea acestei
necesiti vine de la diferena existent ntre forma tuberculului
articular i cea a pantei articulatorului semiadaptabil. n timp ce prima
este relativ variat de la subiect la subiect, cea din urmare o
geometrie constant, n general plan (numai la ultimele modele de
articulatoare, pantele au o morfologie concav convex, mai apropiat
de cea real). Oricum ns panta articulatoarelor semiadaptabile este
reglabil numai din punct de vedere al nclinrii n plan sagital (pant
condilian) i transversal (unghi Bennett), nu i n ceea ce privete
forma ei; aceast caracteristic d i numele de semiadaptabil
articulatorului. Problema se pune deci, la un articulator
semiadaptabil, ca pe traseul dintre 2 puncte traiectoria modelului
mandibular s fie ct mai apropiat de cea real. Primul dintre cele
dou puncte a fost stabilit anterior (reprezentat de poziia de R.C.), n
timp ce al doilea este determinat de nregistrarea de incizie.
Modalitatea prin care se poate face ca traiectoriile dintre cele dou
puncte s fie ct mai asemntoare este ca distana dintre ele s fie
ct mai mic. n concluzie, pentru o programare corect a pantelor
condiliene, nregistrarea trebuie s se fac nu n poziia C.C., ci ntr-
o poziie de propulsie a mandibulei mai apropiat de I.M.

B. PROPULSIA MAXIM
Din poziia cap la cap n propulsie mandibula are posibilitatea s efectueze o
micare mai ampl spre anterior, micare ce urmeaz o traiectorie spre anterior
i superior, pn ajunge ntr-un punct (limita antero superioar a diagramei
Posselt) numit propulsia maxim (P.M.). Aceast micare nu are vreo
semnificaie funcional i se execut numai comandat. Practic, propulsia
maxim nu este o poziie diagnostic din punctul de vedere al funcionalittii
ocluzale.

C. CONCLUZII LA POZIIILE LIMIT SUPERIOARE

100
 Dup ce am fcut o trecere n revist a poziiilor caracteristice limitei
superioare a diagramei Posselt (R.C., I.M., C.C., P.M.), putem face cteva
observaii cu caracter general asupra acestora:
Toate aceste poziii sunt determinate de contactele dento dentare; la
edentatul total, la edentatul parial fr ocluzie, dar i la subieci
dentai, ns prezentnd diverse tipuri de anomalii dento maxilare,
limita superioar a ariei de deplasare n plan sagital a punctului
interincisiv mandibular se modific fa de aspectul cunoscut de
bicuspoid.
Dei sunt funcionale (cu excepia P.M.), mandibula se plaseaza ntr-
una dintre poziiile limit superioare (P.L.S.) numai cteva minute pe
zi: n deglutiie, masticaie i ocazional pentru incizia alimentelor.
Contactele interarcadice care depesc (din diverse motive, dup
cum vom arta ulterior) acest interval sunt patogene.
P.L.S. sunt raporturile mandibulo craniene cel mai frecvent utilizate
pentru evaluarea clinic i raportarea, n laboratorul de tehnic
dentar, a relaiilor mandibulo-maxilare de ocluzie, deoarece:
o sunt poziii terminale i n consecin mai uor reproductibile
o sunt funcionale
o permit nregistrri foarte precise, deoarece se fac ntre
suprafee lipsite de rezilien

Fig. III-104 Limita superioar a schemei Posselt (2-3-4).

Fig. III-105

Fig. III-106

101
 Fig. III-107

Fig. III-108

D. ARIA MICRILOR MAXIME, ARIA MICRILOR

FUNCIONALE N PLAN SAGITAL
Din oricare din punctele de pe traseul dintre P.L.S mandibula poate efectua
micri de coborre pn la deschiderea maxim (D.M.). Trasnd traiectoriile
extreme de coborre a mandibulei (din R.C. la D.M. respectiv de la P.M. la
D.M.), ntre aceste traiectorii i traseul dintre P.L.S. se obine o suprafa: aria
micrilor maxime ale mandibulei (de fapt, ale punctului interincisv) n plan
sagital, n cadrul creia numai traseul dintre P.L.S. este influenat (ghidat,
condus) de dini, restul traiectoriilor fiind dirijate numai de articulaia
temporomandibulari de muchii mobilizatori ai mandibulei.
Pe diagrama Posselt se poate observa cu uurin c n interiorul conturului
se mai gsete un traseu ce unete poziiile I.M. DM, pe care se plaseaz
dealtfel i raportul de postur a mandibulei (R). Acest traseu reprezint
traiectoria dup care se face n mod obinuit coborrea i ridicarea mandibulei
printr-o micare complex a condililor, de rotaie, avansare i coborre n raport
cu tuberculii articulari.

102
 Dintre micrile cuprinse n aceast arie numai o parte sunt micri
funcionale (chiar deschiderea maxim, dei funcional, este rar folositpentru
cscat, i excepional pentru incizie sau fonaie. n consecin sunt considerate
micri funcionale deplasrile n plan sagital spre anterior de la R.C. la C.C. i
spre inferior pn aproape de D.M.. Prin trasarea suprafeei n care se
deruleaza micrile funcionale n plan sagital rezult o arie mai mic: aria
micrilor funcionale ale mandibulei n plan sagital sau anvelopa funcional,
micri ce nu sunt altceva dect micrile maxime reduse de dini (vezi traseul
R.C.-C.C.) i de muchii mobilizatori ai mandibulei (vezi coborrea pn
aproape de D.M.). Cum toate micrile mandibulei sunt efectuate prin contracia
muchilor mobilizatori ai mandibulei, diferena ntre micrile maxime, extreme,
limit i micrile funcionale este dat de caracterul lor: n timp ce micrile
maxime sunt micri comandate, voluntare, micrile funcionale sunt urmarea
unor reflexe, deci ele sunt micri automatizate, reflexe.

III.8 ARIA MICRILOR MANDIBULEI N PLAN

FRONTAL
Pentru studiul poziiilor diagnostice i al micrilor mandibulei am utilizat pn
acum un punct, cel interincisiv i un singur plan de raportare, cel medio sagital.
n legtur cu aceast evaluare sunt de fcut dou observaii:
Mandibula nu face practic nici o micare de translaie pur i n consecin nu
exist 2 puncte care s realizeze aceeai micare. De exemplu, n micarea de
deschidere a gurii n axa balama terminal, punctul interincisiv mandibular
descrie un arc de cerc (prima parte a traseului R.C. D.M.), n timp ce punctul
care reprezint centrul unui condil nu face nici o micare perceptibil n proiecie
sagital. Similar, nici traseul dup care se deplaseaz ceilali dini mandibulari
nu este acelai cu cel al punctului interincisiv.
Toate micrile mandibulare au componente n cel puin dou planuri din cele
trei de referin (sagital, frontal i transversal), motiv pentru care este util
studierea lor n toate cele trei proiecii.
Micrile limit n plan frontal ale mandibulei sunt prezentate n imaginea de
mai jos. Extremitatea superioar a acestei diagrame reflect, cai n cazul
deplasrilor n plan sagital, poziiile mandibulo craniene cu contact dento dentar.

103
 Forma general a acestui traseu este aceea a unei acolade orizontale,
prezentnd ns numeroase variaii dependente de modalitatea n care se face
ghidajul micrilor de lateralitate. n mijlocul acoladei se gsete una din poziiile
centrice ale mandibulei, la care se realizeaz cea mai mic dimensiune vertical
D.V.O.. Aceast poziie este I.M.. n cazul n care I.M. coincide cu R.C.
(POINT CENTRIC) sau ntre I.M. i R.C. nu exist variaii ale D.V.O. (LONG
CENTRIC fr modificarea D.V.O.), diagrama deplasrilor mandibulare n plan
frontal are drept extremitate superioar un punct care corespunde att poziiei
I.M. ct i celei de R.C.. Atunci cnd traseul R.C. I.M. se realizeaz cu
modificarea D.V.O., poziia de R.C. se va plasa n interiorul ariei de micare a
mandibulei n plan frontal. Cu excepia I.M. i D.M., i celelalte poziii mandibulo
craniene ce caracterizeaz diagrama Posselt n plan sagital (C.C. = cap la cap
n propulsie, P.M. = propulsie maxim, R = raport postural) se gsesc n
interiorul diagramei frontale. Limita superioar a diagramei frontale evideniaz
o serie de poziii mandibulo craniene inaparente n perspectiv sagital,
corespunztoare micrilor de lateralitate stng i dreapt ale mandibulei. Pe
diagrama frontal se observ c traseul iniial pe care se face lateralitatea este
abrupt (segmentele I.M. C.C.L.sg. / I.M. C.C.L.dr.), pentru ca apoi s se
aplatizeze relativ pn n poziiile L.M.sg. i L.M.dr. ( Lateralitate Maxim
stng, respectiv dreapt). Prima parte a traseului corespunde micrii de
lateralitate cu contacte dento dentare, din poziia de I.M. pn n poziia C.C.L.
(Cap la Cap n Lateralitate), poziie n care caninii ipsilaterali se gsesc n raport
relativ cap la cap. Acest traseu (I.M. C.C.L.) este dealtfel i segmentul
funcional al micrii de lateralitate (revenire din lateralitate) a mandibulei, tot
aa cum traseul I.M. C.C. reprezenta segmentul funcional al micrii de
propulsie (revenire din propulsie) a mandibulei cu contacte dento dentare. O alt
similaritate ntre segmentele I.M. C.C.L. (n diagrama frontal) i I.M. C.C. (n
diagrama sagital) o reprezint faptul c n ambele cazuri sensul micrii
funcionale (C.C.I.M., pentru incizia alimentelor, respectiv C.C.L.I.M., pentru
masticaie, dup cum vom arta mai departe) este inversat n cazul examenului
clinic ocluzal (I.M.C.C. pentru propulsie, respectiv I.M.C.C.L. pentru
lateralitate. Justificrile, n cazul micrii de lateralitate, sunt apropiate de cele
prezentate pentru micarea de propulsie:
traseul C.C.L. I.M. este identic cu traseul I.M. C.C.L.
micarea de lateralitate a mandibulei se urmrete clinic mai uor dect
revenirea din lateralitate
poziia de pornire pentru traseul I.M. C.C.L. este una stabil (I.M.), n timp
ce pentru revenirea din lateralitate a mandibulei, cu contacte dento dentare,
poziia iniial este instabil (C.C.L.)

A. LATERALITATEA MANDIBULEI CU CONTACTE DENTO

DENTARE

104
 Dup cum artam i mai sus, din tot segmentul I.M. L.M. de pe diagrama
frontal, numai poriunea C.C.L. I.M. este cea funcional, utilizat pentru
masticaie. Precizm aici c poziia C.C.L. se refer la raportul cap la cap la
nivelul caninilor, la care se ajunge dup ce marginea incizal a caninului
mandibular parcurge spaiul situat pe faa palatinal a caninului antagonist
ntre zona paracingular (stopul ocluzal) i marginea incizal. Spre deosebire de
micarea de propulsie pe care am prezentat-o anterior i care este, la nivelul
arcadelor, o deplasare prin translaie, lateralitatea se realizeaz printr-o micare
mai complexcare se manifest la nivelul arcadelor dentare prin rotaie i
translaie. Axa de rotaie este vertical(la intersecia planurilor sagital i frontal)
i trece prin condilul de partea cruia se face micarea de lateralitate, ceea ce
face ca amplitudinea micrii s fie diract proporional cu deprtarea punctului
de referin fa de centrul de rotaie. Astfel, micarea funcional de lateralitate
este mai ampl n sectorul frontal i progresiv mai redus spre zona distal a
arcadelor. Urmrind n continuare diagrama frontal a micrilor mandibulare cu
contact dento dentar se observ c traseul nregistreaz o poriune mai plat
dect cea iniial, cuprins ntre poziiile C.C.L. i cele de lateralitate maxim
(L.M.) stng i dreapt. Aspectul limitei superioare a diagramei frontale (traseul
L.M.sg L.M.dr poate avea forme diverse, diferite de cea pe care am descris-o
pn n acest moment, dependente de morfologia arcadelor i de stereotipul
masticator al subiectului. Oricare ar fi nsaspectul general al diagramei
frontale se poate observa c posibilitatea de deplasare lateral a mandibulei
este progresiv restrns cu deschiderea gurii, ceea ce d diagramei un aspect
lanceolat.
Ca i n cazul micrii de propulsie, importana evalurii deplasrilor
mandibulare laterale cu contact dento dentar ine de 2 elemente:
rolul funcional pe care acest tip de micri l are (n masticaie) i
posibilitile de utilizare clinic (pentru programarea unghiului i micrii
Bennett)

Fig. III-109

105
 Fig. III-110

Fig. III-111

Fig. III-112 n micarea de propulsie cu contacte dento-dentare, direcia de

deplasare este determinat de panta incisiv (P.I.) i de panta condilian (P.C.),
iar amplitudinea micrii tuturor punctelor de pe mandibul este aproximativ
constant.

Fig. III-113

106
 Fig. III-114 Traseul A aparine unui subiect cu panta lingual a caninilor
maxilari foarte abrupt, B unui subiect cu abraziune generalizat, iar C
reprezint forma comun a diagramei frontale (dup Zarb)

III.9 MASTICAIA
Masicaia reprezint o funcie major a A.D.M. care presupune participare nu
numai din partea celor dou arcade dentare, A.T.M. i muchilor mobilizatori ai
mandibulei, dar i a limbii, buzelor i obrajilor.

A. ENGRAMA MASTICATORIE
Micrile mandibulare implicate n masticaie sunt complexe, automatizate,
aflate sub controlul S.N.C. sub forma unui tipar individualizat, cunoscut sub
denumirea de engram masticatorie. Numeroi autori contemporani pledeaz,
pe baza rezultatelor unor experimente pe animale, pentru localizarea n trunchiul
cerebral (substana reticulat a punii) a centrului de coordonare a engramei
masticatorii. Centrul engramei masticatorii se afl sub control central i periferic.
Controlul central asupra masticaiei se realizeaz de la nivelul cortexului
cerebral att direct, modelnd contracia muscular, ct i indirect, modelnd
recepia periferic n timpul masticaiei. Un exemplu n acest ultim sens l
constituie faptul c pragul sensibilitii parodontale umane care este, pentru
greutate, de circa 0. 5 gF n zona incisiv (de Laat si van Steenberghe, 1985; De
Laat et al., 1986), iar tactil, de aproximativ 0. 02 mm (Owall, 1978), crete n
timpul masticaiei de pn la 40 de ori. Dac n timpul masticaiei cortexul
cerebral ar percepe stimularea proprioceptiv la aceeai intensitate ca n
repaus, masticaia ar fi insuportabil.
Controlul periferic se realizeaz prin intermediul receptorilor (terminaii
nervoase libere, proprioceptori, fusuri neuro musculare, etc. ) din teritorul A.D.M.
i modeleaz activitatea motoneuronilor responsabili de engrama masticatorie
direct sau via cortex. Controlul periferic asigur att mecanisme de feed back
pozitiv (de exemplu, pentru masticaia alimentelor dure, fora de contracie a
muchilor ridictori crete progresiv cu rezistena (consistena) fragmentului
alimentar, pn la triturarea acestuia) ori negativ (de exemplu, atunci cnd n
cursul masticaiei se interpune un fragment alimentar mai dur dect restul
bolului, se ntrerupe n mod reflex ciclul masticator reflex de protecie).

107
 Modelarea engramei masticatorii prin numeroase aferene centrale i
periferice duce la un aspect al micrilor masticatorii relativ caracteristic fiecrui
individ, dar i la un mare grad de variabilitate, la acelai subiect, a acestor
micri, dependent de factori precum: vrsta, prezena unor eventuale bree
edentate (i modul n care acestea sunt protezate), concomitena unor afeciuni
algogene n teritoriul A.D.M., consistena alimentelor, factori psihici sau de
mediu, etc.

B. ETAPA DE MASTICAIE
Etapa de masticaie cuprinde actele motorii ale mandibulei cuprinse ntre
prehensiunea alimentelor (sau incizie) i deglutiia bolului alimentar. Masticaia
se realizeaz practic prin parcurgerea repetat, de ctre mandibul, a unui
traseu nchis, cu geometrie complex numit ciclu masticator. Dup repetarea
unui numr de cicluri masticatorii, n condiiile n care s-a obinut un nivel de
fragmentare acceptabil al bolului alimentar, se declaneaz timpul bucal, apoi
cel faringian, al deglutiiei. Numrul de cicluri masticatorii ale unei etape de
masticaie este, cu excepia disfunciilor masticatorii severe, caracteristic
individual. Ciclurile masticatorii se repet cu o frecven cuprins ntre 40-
120/min, avnd o valoare medie de 7080/min. Cnd eficiena masticatorie
scade moderat, compensarea acestui fenomen practic nu se realizeaz; nici
numrul ciclurilor, nici durata acestora nu crete n cursul unei etape de
masticaie. Subiecii afectai n acest fel fie realizeaz deglutiia cu bolul
alimentar fragmentat incomplet, fie i restrng dieta la alimente de consisten
mai redus, la care triturarea se poate face satisfctor.

C. EFICIENA MASTICATORIE
Eficiena masticatorie reprezint msura capacitii unui subiect de a realiza,
prin masticaie, fragmentarea alimentelor. Determinarea ei se face prin
evaluarea gradului de fragmentare a unor alimente cu consisten mare (morcov
crud, mere, etc. ), prin trecere prin site progresiv mai dese, dup ce subiectul
investigat realizeaz masticaia alimentului n cauz n condiii reproductibile (o
cantitate determinat i un numr cunoscut de micri masticatorii). E.M. este
legat de mai multe elemente morfofuncionale ale A.D.M., dintre care ns rolul
esenial l are suprafaa total de contact dento dentar ntre cele dou arcade.
Dezvoltarea filogenetic a masticaiei a fost explicat prin dou ipoteze
contradictorii:
prima susine, pe baza unor similariti mecanice, c masticaia
reprezint o evoluie a suptului, n timp ce
a doua ipotez susine contrariul: c masticaia este un
comportament (act) motor diferit fundamental de suptul caracteristic
nou nscutului i copilului mic.
n sprijinul acestei a doua ipoteze stau evaluri electromiografice dar i faptul
c, independent de actul masticaiei, la adult se menine posibilitatea de a
realiza suptul. Ciclul masticator la copil are, n mod obinuit, o component
lateral mai mare dect la adult.

D. CICLUL MASTICATOR

108
 Ciclul masticator tipic, la adult, are, n perspectiv frontali la nivelul
punctului interincisiv mandibular o formcaracteristic, de pictur.
ntr-un ciclu masticator obinuit amplitudinea micrilor verticale i laterale
reprezint aproximativ o jumtate din valoarea lor maxim (deschiderea
maxim, lateralitatea maxim).
Forma ciclului masticator este dependentns, (prezentnd numeroase
variaii de la aspectul tipic), dup cum s-a artat i mai sus, nu numai de
engrama masticatorie dar i de factori locali; de exemplu, componenta lateral a
ciclului masticator are o amplitudine direct proporional cu consistena
alimentelor. Restaurrile stomatologice pot modifica (restrnge) i ele forma
C.M..
Durata CM este n medie de 700ms, iar din acest timp, n 200 ms mandibula
se gsete n poziie de I.M., ceea ce face ca aceast poziie (I.M.) s fie
raportul de referin pentru ciclul masticator. Dac analiza nregistrrii n plan
frontal a unui ciclu masticator ncepe din poziia de I.M., se observ existen
unei faze descendente (de coborre a mandibulei), n care mandibula depete
uor de partea contralateral planul medio sagital, urmat de una ascendent
(de ridicare a mandibulei). Micarea pe care o realizeaz mandibula pe
parcursul celor dou faze este ns una complex, n toate cele trei planuri de
referin anatomic. Ultima poriune a fazei ascendente, n care mandibula se
apropie de poziia de I.M., poart numele de componenta ocluzal a masticaiei
i are drept caracteristic prezena frecvent a contactelor dento dentare.
Componenta ocluzal are un traseu apropiat (uneori coincident) cu limita
superioar a diagramei frontale, n vecintatea poziiei de I.M. (poriunea I.M.
C.C.L.). Numrul contactelor ocluzale crete odat cu apropierea mandibulei de
poziia de I.M., n care se nregistreaz maximul lor.
Unghiul dintre faza ascendent i cea descendent ale ciclului masticator
poart numele de vertex al ciclului masticator i este mai mic sau egal cu
ungiul dintre versantele interne ale cuspizilor (U.V.I.). Dac U.V.I. de la nivelul
unei restaurri stomatologice va avea o valoare mai mic dect valoarea
vertexului caracteristic subiectului (determinat de engrama masticatorie), vor
aprea probabil interferene n micarea de lateralitate (pe componenta ocluzal
a C.M.).
Unghiul format de componenta ocluzal a C.M. cu planul sagital poart
numele de unghi funcional de ocluzie i reprezint o msur a tipului
engramei masticatorii. Valori reduse ale U.F. apar atunci cnd engrama
masticatorie determin micri preponderent verticale, iar valorile mari ale U.F.
sunt caracteristice engramelor masticatorii cu micri laterale mai ample.
Viteza de deplasare a mandibulei este mai mare n faza descendent dect
n cea ascendent a ciclului masticator i are valori cuprinse ntre 64 i 135
mm/sec. fiind ns direct proporional cu consistena alimentelor
Condilii mandibulari se deplaseaz pe pantele condiliene, n faza descendent
a masticaiei, anterior, inferior i spre partea lucrtoare, iar n faza ascendent,
posterior, superior i spre partea nelucrtoare. Partea lucrtoare n masticaie
(care particip la triturarea alimentelor) este aceea spre care se deplaseaz
mandibula n faza ascendent a CM i este partea n care se gsete
componenta ocluzal a CM. Contralateral se gsete partea nelucrtoare.

109
 n partea ocluzal(final) a fazei ascendente, la nivelul condilului lucrtor,
dar i la nivelul primului molar (de partea lucrtoare) se nregistreaz o
deplasare dinspre posterior spre anterior, ceea ce demonstreaz prezena, n
cursul ciclului masticator a unor contacte dento dentare de partea lucrtoare
situate posterior fa de poziia de I.M. (n apropierea R.C.). Aceast observaie
vine s confirme participarea la actul funcional al masticaiei a unor contacte
ocluzale posterioare celor stabilite n I.M. i prin extrapolare, a poziiei de R.C..
Convenional, contactul ocluzal se consider a fi real, dac o band de celuloid
(matrice) de 0. 05 mm grosime, este meninut ntre suprafeele de contact
atunci cnd asupra ei se exercit traciune ferm din partea operatorului
(Ingervall et al., 1992).
Muchii implicai n ciclul masticator sunt att cei ridictori, ct i cei
cobortori ai mandibulei iar contracia lor este asincron i asimetric, spre
deosebire de deglutiie, la care contracia muscular este (fiziologic) sincron i
simetric.
n urma unor studii de electromiografie, dar i prin nregistrarea direct a
forei interocluzale, s-a stabilit urmtoarea distribuie procentual a forelor
generate de muchii ridictori ai mandibulei n masticaie : mm. temporali 30
50%, mm.maseteri 35%, mm. pterigoideieni laterali 2040%. Preponderena
mm. temporali se produce cnd contraciile sunt lente, iar a pterigoidienilor
laterali n cazul contraciilor rapide (Devlin si Wastell, 1986).
Fora maxim de contracie apare dup maximul E.M.G., la 90ms de la
stabilirea contactului n I.M. i dureaz 110ms (Faza de for/staionar).
Fora medie dezvoltat de muchii ridictori n masticaie este cuprins n
mod obinuit ntre 20 i 105 kgF, putnd atinge ns peste 350 kgF i reprezint
n mod obinuit circa 40% din valoarea contraciei voluntare maxime (C.V.M.).
Ceea ce este ns important de remarcat aici este faptul c existi numeroase
cazuri la care fora de masticaie nu este direct proporional cu valoarea
contraciei voluntare maxime (C.V.M.). Contracia voluntar maxim este
dependent, n principal, de mrimea suprafeei de seciune a muchiului. tiind
acest lucru, operatorul poate identifica, pe baza examenului clinic, pacienii cu
valori ridicate ale C.V.M. (cu muchi masticatori dezvoltai) la care trebuie s
asigure rezistena restaurrilor odontale sau protetice la solicitri ocluzale mai
mari.
Exist ns (cazuri nefavorabile din punct de vedere terapeutic) posibilitatea
ca forele masticatorii s aib valori ridicate la subieci cu aspect gracil al
muchilor masticatori, ceea ce impune din partea operatorului, extinderea
precauiilor n ceea ce privete rezistena restaurrilor stomatologice chiar i la
pacienii la care examenul clinic ar sugera solicitri ocluzale mai reduse la
nivelul viitoarelor restaurri.
Edentaia determin reducerea activitii electrice a muchilor maseteri n
masticaie i creterea ei n cazul muchilor circumorali. Protezarea corect
determin revenirea la activitatea electric uzual.
Electromiografia (E.M.G.) este o metod paraclinic de investigare a
activitii musculare prin nregistrarea potenialelor de aciune transmise de la
fibrele musculare active ctre electrozi. n general, amplitudinea traseelor
electromiografice este direct proporional cu fora de contracie generat de
muchiul investigat, dar ntre vrful electromiografic i contracia determinat de
acesta exist un decalaj de 0.0400.070s. (Ahlgren, 1986). Electrozii utilizai
pentru examenul electromiografic se aplic fie intramuscular, fie superficial.

110
 Electrozii de suprafa ofer rezultate mai puin concludente dect cei
intramusculari, deoarece culeg potenialele de aciune de la un numr mai redus
de fibre musculare, ns inconveniente de ordin obiectiv i subiectiv ale
electrozilor intramusculari, i fac pe cei tegumentari mai rspndii n studiile
uzuale. Pentru amendarea rezultatelor astfel obinute, se utilizeaz electrozi
tegumentari cu suprafa mare, precum i rectificarea i filtrarea semnalului
primar nregistrat (Moller, 1974). La pacienii cu semne de tulburri cranio-
mandibulare, activitatea electric nregistrat E.M.G. la nivelul muchilor
ridictori are amplitudine mai mic dect la pacienii fr simptomatologia
amintit. Vrful activitii E.M.G. a muchilor ridictori ai mandibulei corespunde
contraciei voluntare maxime (C.V.M.) (Owall, 1978), n poziia de I.M.. n
raportul de postur a mandibulei activitatea EMG reprezint, fiziologic, sub 5%
din valoarea corespunztoare C.V.M.. n deglutiie, activitatea E.M.G. reprezint
510% din C.V.M.. Masticaia se realizeaz n mod obinuit la aproximativ 50%
din C.V.M..
Triturarea alimentelor se realizeaz, dup cum am artat i mai sus, prin
repetarea ctorva zeci de cicluri masticatorii ntr-o etap de masticaie. n acest
context este de remarcat faptul c, dei tiparul impus de engrama masticatorie
este constant (cu micri preponderent verticale, orizontale sau asociate) forma
ciclurilor n cursul unei etape de masticaie nu rmne aceeai. Pentru triturarea
unui bol consistent, n primele 34 cicluri, activitatea electric a muchilor
ridictori ai mandibulei este simetric, apoi, dup ce s-a realizat fragmentarea
grosier a bolului, potenialele electrice nregistrate devin asimetrice, n favoarea
muchilor ridictori de pe partea pe care se realizeaz masticaia (de circa dou
ori mai mari) (Bakke, 1993). Componenta lateral a ciclului masticator are o
amplitudine direct proporional cu consistena alimentelor, motiv pentru care
este fiziologic verticalizarea ciclurilor unei etape de masticaie odat cu
triturarea alimentelor. Viteza de masticaie este i ea direct proporional cu
consistena alimentelor.
Restaurrile stomatologice pot modifica (restrnge) forma ciclului masticator.
Astfel se ajunge ca la edentatul total protezat, masticaia s se realizeze prin
micri preponderent verticale
Din momentul n care s-a declanat, masticaia se poate realiza unilateral,
bilateral simultan sau bilateral alternativ. Majoritatea subiecilor la care nu
exist cauze patologice care s restrng unilateral masticaia, realizeaz
triturarea alimentelor bilateral, alternativ stnga dreapta, fr a putea preciza o
hemiarcad preferat n acest scop (Neill et al., 1989).
Masticaia unilateral este indusde cel puin una din urmtoarele condiii:
diet moale, neabraziv
afeciuni dento parodontale sau edentaii ce fac dificil, ineficient
sau chiar imposibil masticaia pe una din pri
artralgii (ipsilaterale fa de partea preferat n masticaie, dup cum
vom detalila ulterior)
La 12% din subieci, masticaia unilateral, dei prezent, este
constituional i nu poate fi atribuit unor factori patologici.
La 10% dintre subieci se realizeaz masticaie bilateral simultan

111
 Fig. III-115 Dei aferenele parodontale modific tiparul micrilor ciclului
masticator, exist studii care indic o relativ independen a ritmului activrii
musculare n raport cu prezena sau absena dinilor (de ex. la pacienii purttori
de restaurri protetice pe implante) (Gartner et al., 2000)

Fig. III-116 Aspectul nregistrrii n plan frontal a unei etape de masticaie

este relativ specific. Masticaia se poate realiza cu micri mandibulare laterale
mai reduse (A) sau mai ample (B). Forma ciclurilor masticatorii pe traseul (A)
este preponderent vertical, n timp ce la nregistrarea (B) componenta lateral a
ciclurilor masticatorii este mai important.

Fig. III-117 Ciclu masticator tipic (masticaia se realizeaz pe partea dreapt).

112
 Fig. III-118

Fig. III-119 Reprezentarea schematic a traiectoriei de deplasare a condililor

lucrtor (L) i nelucrtor (NL) n cele dou faze ale ciclului masticator. n plan
sagital traseele sunt asemntoare, exceptnd lungimea parcursului, mai mare
pentru condilul nelucrtor.

Fig. III-120 Reprezentare schematic a traseelor dup care se deplaseaz n

cursul unui ciclu masticator cteva puncte de pe mandibul: I = punctul
interincisiv / M1L = vrful cuspidului meziovestibular al primului molar, de partea
lucrtoare (L) / M1NL idem, de partea nelucrtoare (NL) / C L = centrul condilului
lucrtor / CNL = centrul condilului nelucrtor.
800 ACTIVITATE ELECTRICA 0

700
ACTIVITATE ELECTRICA
600 MAXIMA
500 ACTIVITATE ELECTRICA 0

400
300
200
100
0
s
eN}NPTERIGOIDIAN ME

NNPTERIGOIDIAN MED

NSPTERIGOIDIAN LATERAL (F.I

aPTERIGOIDIAN LATERAL (F.IN

MILOHIOI
WoMASE

<TjPTERIGOIDIAN LATERAL (F.SU

NDIGAST
TEMPORAL ANTE

WPTERIGOIDIAN LATERAL (F.S

/GDIGAS

!9MILOHIOID
JbTEMPORAL POSTE
TEMPORAL ANTER

TEMPORAL POSTER
MAS

113
 Fig. III-121 n cursul unui ciclu masticator care dureaz 0.750 sec., muchii
mobilizatori ai mandibulei se contract asincron i asimetric. Muchii ridictori se
contract numai o treime din timpul ciclului masticator, iar maximul contraciei se
nregistreaz naintea stabilirii contactului dento dentar. Poziia de I.M. este
meninut circa 0.200 sec. (ultima coloan a graficului).
ACTIVITATE ELECTRICA O ACTIVITATE ELECTRICA MAXIMA ACTIVITATE ELECTRICA 0

1400

1200

1000

800
(mS)
600

400

200

0
PTERIGOOIDIAN

DIGASTRIC
PTERIGOIDIAN

MASETER

MASETER

PTERIGOIDIAN

DIGASTRIC

MILOHIOIDIAN

OCLUZALE
TEMPORAL (F.

TEMPORAL (F.
PTERIGOIDIAN

CONTACTE
TEMPORAL (F.

MILOHIOIDIAN
TEMPORAL (F.
POSTERIOR)

POSTERIOR)

ANTERIOR)
ANTERIOR)

LATERAL

LATERAL
MEDIAL
MEDIAL

Fig. III-122 n deglutiie contracia muchilor mobilizatori ai mandibulei este

simetric i practic sincron. Muchii ridictori se contract simultan cu cei
cobortori, contribuind la fixarea mandibulei pe maxilar. Contactul interarcadic
este mai mare n deglutiie (circa 0.700 sec. pentru o durat total puin mai
mare de o secund), dect n masticaie.

III.10 APLICAII CLINICE

Studiul micrilor mandibulare n plan frontal vizeaz dou categorii de
aplicaii clinice :
1. evaluarea, n cadrul examentului ocluzal a modalitii n care se face
ghidarea (conducerea) de ctre dini, a micrii de lateralitate i
2. programarea (reglarea) unora dintre elementele articulatoarelor (total
sau semi adaptabile) pe baza nregistrrilor de lateralitate.
Numitorul comun al ambelor aplicaii l reprezint, dup cum se observ,
micarea de lateralitate a mandibulei, cu contacte dento dentare. Pe diagrama
lateral (n plan frontal) a deplasrilor mandibulare, aceast micare este
reprezentat prin traiectoria I.M. C.C.. Aceast poriune poate constitui, din
punct de vedere funcional, etapa ocluzal a fazei ascendente a ciclului
masticator. IN VIVO, interpunerea alimentelor ntre cele dou arcade face ca
traiectoria C.C.L. I.M. s aparin ciclului masticator real pe segmente mai
reduse, apropiate de poziia de I.M., tot aa cum pentru incizie, se utilizeaz n
mod real numai o parte din traiectoria C.C.P. I.M.. Evaluarea clinic a micrii
de lateralitate se face, ca i n cazul celei de propulsie, pe traseul invers celui
funcional, adic din poziia I.M. spre raportul C.C.L..

114
 Fig. III-123 Datorit interpunerii alimentelor ntre arcade n timpul masticaiei,
etapa ocluzal a ciclului masticator nu coincide cu traseul micrii de lateralitate
cu contacte dento dentare dect pe o poriune apropiat de poziia de IM.
Lateralitatea mandibulei cu contacte dento dentare se face sub aciunea
muchilor mobilizatori i este ghidat (condus) de 3 planuri teoretic rigide
(deoarece mobilitatea dinilor sau reziliena permis de meniscurile articulare nu
sunt luate deocamdat n calcul):
Articulaia temporo mandibular de partea spre care se face micarea de
lateralitate, numit, dup cum precizam anterior parte lucrtoare; condilul
acestei articulaii poart numele de condil pivotant.
Articulaia temporo mandibularde partea opus celei lucrtoare, numit
parte nelucrtoare; condilul acesetei articulaii poart numele de condil orbitant
sau condil de balans.
Versantele (pantele) cuspidiente ale dinilor care se afl n contact pe parcursul
micrii.
Ca i propulsia mandibulei cu contacte dento dentare, micarea de
lateralitate are dou caracteristici:
Nu este o micare funcional, ci simuleaz numai o parte dintr-o traiecorie
funcional, parcurs ns n sens invers.

Fig. III-124 Pentru evaluarea corect a micrii de lateralitate (1), operatorul

limiteaz asocierea unei componente de propulsie printr-o uoar presiune pe
menton i pe marginea bazilar a mandibulei (2). Similar, n cazul examenului
clinic al micrii de propulsie a mandibulei (3), mna operatorului mpiedic
eventualele deplasri laterale (4); astfel se pun n eviden cu exactitate
elementele dentare de ghidaj ale acestor micri mandibulare cu contact dento
dentar.

A. EXAMINAREA MICRILOR DE PROPULSIE I

LATERALITATE
n vederea examinrii, micrile orizontale ale mandibulei se realizeaz
voluntar, asistat ori nu de operator. n mod obinuit, medicul solicit pacientului
s fac deplasarea anterioar ori lateral a mandibulei (propulsie, respectiv
lateralitate) n timp ce ncearc (susinnd mentonul i / sau marginea bazilar a
mandibulei) s limiteze deplasrile laterale n cursul micrii de propulsie sau
deplasrile anterioare n timpul lateralitii, astfel nct pacientul s realizeze, pe
ct posibil, micri pure de propulsie i lateralitate. Asistarea de ctre operator
a micrilor de propulsie i de lateralitate are drept scop evidenierea corect a
elementelor de ghidaj care intervin n aceste deplasri.
Dacasupra obiectivelor examenului clinic al micrilor de propulsie sau de
lateralitate vom reveni ulterior, ne vom referi n cele ce urmeaz la utilizarea
unor nregistrri interocluzale de lateralitate pentru programarea articulatoarelor
medii ori total adaptabile.

115
B. PROGRAMAREA PARAMETRILOR DEPLASRII LATERALE
PE ARTICULATORUL SEMIADAPTABIL

B.1 PREMISE TEORETICE

Lateralitatea mandibulei cu contacte dento dentare este din punct de vedere
geometric o micare de rotaie, avnd drept centru centrul condilului pivotant
(CP) iar axa vertical, situat la intersecia planurilor sagital i frontal (AR).

Fig. III-125 CP = condil pivotant; AR = axa de rotaie; ABT = axa balama

terminal; CO = condil orbitant (de balans); DT = direcia de translaie a
condilului orbitant; UB = unghiul Bennett; PC = panta condilian.
Aceast deplasare este complicat de intervenia a 3 factori:
condilul orbitant (de balans) nu se poate deplasa dect de-a lungul unui plan
nclinat tuberculul articular al stncii osului temporal. Micarea se va face
nainte, n jos i nuntru (spre linia median). Deplasarea n jos depinde de
nclinarea tuberculului articular, adic de unghiul pe care acesta l face cu un
plan orizontal (transversal) convenional de obicei planurile Frankfurt sau
Camper. Aceast nclinare poartnumele de pant condilian, iar reglarea
(programarea) ei se face, la articulatoarele semiadaptabile, cu ajutorul unei
nregistrri interocluzale de propulsie. Deplasarea spre linia median(spre
nuntru) a condilului de balans depinde ns de oblicitatea pe care o are
tuberculul articular, adic de unghiul pe care acesta l face cu un plan vertical
(sagital). Acest unghi poart numele de unghi Bennett, iar programarea sa la
articulatoarele semiadaptabile se face cu ajutorul unei nregistrri interocluzale
de lateralitate. n concluzie se poate afirma c direcia de translaie a condilului
de balans (D.T.) n timpul unei micri de lateralitate este dependent de panta
condilian(P.C.) i de unghiul Bennett (U.B.), sau, n sens simbolic, D.T. = P.C.
+ U.B..
La conducerea (ghidarea) micrii de lateralitate particip cel puin o pereche de
dini antagoniti (de obicei caninii de pe partea lucrtoare).
Condilul pivotant nu reprezint un centru de rotaie fix, ci face i el adesea o
deplasare prin translaie lateral, de aceeai parte de care se face lateralitatea.
Aceast micare de translaie a centrului de rotaie la nivelul condilului
pivotant poart numele de micare Bennett i modific att traiectoria de
deplasare a condilului orbitant (n suprafaa CL 1 CL2), ct i pe cea a dinilor
mandibulari.
n concluzie se poate enuna relaia simbolic:
ML = GD + MB + UB + PC

116
, unde: ML = micarea de lateralitate cu contacte dento dentare, GD = ghidajul
dentar (suprafeele dentare care se afl n contact n timpul micrii de
lateralitate), MB = micarea Bennett (deplasarea condilului pivotant), UB =
unghiul Bennett (deplasarea nuntru a condilului orbitant), PC = panta
condilian (deplasarea n jos a condilului orbitant).
Pornind de la relaia enunat mai sus se poate deduce faptul c prin
utilizarea unei nregistrri interocluzale de lateralitate (ML), n indentaiile creia
se adapteaz cele dou modele (GD) montate n braele unui articulator
semiadaptabil, la care s-a programat anterior panta condilian (PC), se poate
deduce valoarea micrii Bennet (MB) pe care o face condilul ipsilateral fa de
nregistrare, precum i valoarea unghiului Bennett de la nivelul A.T.M.
contralaterale. De exemplu, cu o nregistrare interocluzal de lateralitate stng
se programeaz (regleaz), la aparatele la care acest lucru este posibil,
micarea Bennett din partea stng i unghiul Bennett din dreapta. Pentru
programarea ambelor articulaii sunt necesare deci dou nregistrri de
lateralitate, stng i dreapt.

Fig. III-126 Forma de potcoav a materialului de nregistrare interocluzal

expune aceast nregistrare la deformare prin flexiune la ndeprtarea din
cavitatea bucal. nregistrrile avnd form semieliptic sunt mai sigure din
acest punct de vedere.

C. PROGRAMAREA UNGHIULUI I MICRII BENNETT

Fig. III-127 n imaginea (a) se poate observa elementul reglabil al unghiului i

micrii Bennett pentru un articulator semiadaptabil arcon (asemntor cu ATM,
n sensul n care panta articular este solidar cu braul superior, iar condilul cu
modelul mandibular) KaWo Protar II. n imaginea (b) se observ faa inferioar a
aceluiai element articluar (a), unde apare evident posibilitatea de translaie
lateral a condilului micare Bennett (MB). n (c) este prezentat modalitatea
prin care, la condilul contralateral, se adapteaz unghiul Bennett (UB).

117
 Fig. III-128 ntre modele se aplic o nregistrare de lateralitate stng. Braul
superior al articulatorului este deplasat spre dreapta deoarece, dup cum
artam i anterior, braul mobil al oricrui articulator este cel maxilar iar micrile
pe care acesta le realizeaz au drept corespondent real inversul micrilor
mandibulare. Se modific unghiul Bennett (UB) nclinarea n plan frontal a
pantei articulare de partea dreapt, pn cnd sunt ndeplinite urmtoarele
condiii: 1. Modelele se poziioneaz exact n indentaiile nregistrrii de
lateralitate stng. 2. Condilul stng pstreaz contactul cu urubul de sprijin
(SS) (ceea ce are semnificaia unei micri de rotaie pur n condilul pivotant).
Micarea Bennett de partea stngse definete de la sine, sub forma distanei
dintre condil (C) i pragul axei condiliene (PAC). 3. Condilul din partea dreapt
se sprijin pe pragul corespunztor (PAC) din partea dreapt. 4. Modelele se
aeaz cu precizie n indentaiile nregistrrii. 5. Condilul pivotant este n contact
cu peretele posterior (pp) al pantelor articulare. 6. Condilul orbitant este n
contact cu elementul mobil (EM) al pantelor articulare.

Fig. III-129
nregistrrile de lateralitate dreapt i stng utilizate pentru programarea
(reglarea) valorilor unghiului i micrii Bennett se realizeaz dup aceeai
metodologie cai n cazul nregistrrii (nregistrrilor) de propulsie, folosite n
vederea reglrii pantelor condiliene:
Materialul de elecie utilizat pentru realizarea nregistrrilor de lateralitate
este ceara, decupat sub form semieliptic; dac se utilzeaz pentru
nregistrare forma de potcoav, la ndeprtarea din cavitatea bucal riscul
de deformare este mai mare.
Placa de nregistrare trebuia s aib o grosime mai mare pe partea
nelucrtoare (36 mm) deoarece spaiul interarcadic n aceast zon este
mai mare dect n I.M. sau R.C.. Grosimea materialului de nregistrare
trebuie ns adaptat dezideratului ca indentaiile s cuprind numai vrful
cuspizilor, ceea ce poate presupune, uneori, folosirea a numai una dou
grosimi de plac de cear (24 mm).
nregistrarea de lateralitate nu se spal cu past ZOE; ea se aplic
intraoral o singur dat.
Mandibula pacientului trebuie condus de operator ntr-o poziie lateral
situat la 35 mm de I.M. (n sectorul frontal), iar nregistrarea se poate face
cu sau fr contacte dento dentare.

118
 Se pot realiza succesiv mai multe nregistrri de lateralitate, de aceeai
parte, care se verific reciproc n ceea ce privete corectitudinea reglajelor
(ca i n cazul nregistrrilor interocluzale ale poziiei de R.C. sau de
propulsie). Reamintim aici c aceast verificare se poate face numai dac
soclul cel puin unuia din modele este realizat dup sistemul SPLIT CAST.
Fiecare articulator semiadaptabili are un sistem propriu de reglare, pornind de
la o nregistrare de lateralitate, a unghiului Bennet contralateral i a micrii
Bennett ipsilaterale. n imaginile alturate este prezentat schematic modalitatea
de programare a acestor variabile pentru un articulator de tip arcon i unul non
arcon.
Este de menionat c att amplitudinea ct i direcia (imediat, progresiv,
mixt) a micrii Bennett nu este determinat exclusiv de morfologia A.T.M. ci i
de factori musculari (Koolstra si van Eijden, 1996), ceea ce scade
reproductibilitatea programrii acestor parametri.
Prin articulator ARCON se nelege un instrument de simulare a micrilor
mandibulei asemntor structural articulaiei temporo mandibulare: suprafaa de
ghidaj (tuberculul mandibular) este solidar cu arcada (modelul) maxilar iar
condilii articulari sunt solidari cu dinii arcadei (modelului) mandibular.
Articulatoarele NON ARCON sunt structurate diferit fa de A.T.M.: pantele de
ghidaj sunt solidare cu braul inferior (modelul mandibular) al articulatorului, iar
condilii aparin braului superior (maxilar). Nu ne vom opri pentru moment asupra
detaliilor constructive sau de utilizare ale celor dou variante, mulumindu-ne s
amintim numai cteva elemente caracteristice celor dou tipuri constructive:

i
termenul semiadaptabil se refera la faptul ca FORMA pantelor articulare nu
este adaptabila; toate celelalte elemente ale articulatorului care simuleaza
structura A.T.M. sunt reglabile (panta condiliana, unghiul Bennett, miscarea
Bennett, uneori chiar distanta intercondiliana)

119
 ARCON NON ARCON
n general, braul superior este detaabil, Cele dou brae sunt solidare, ceea ce le face greu
ceea ce uureaz lucrul tehnicianului manevrabile
dentar.
Unghiul format de panta condilian i Panta condilian este solidar cu modelul mandibular.
planul de ocluzie rmne constant, Unghiul dintre planul de ocluzie i panta condilian se
indiferent de gradul de deschidere a gurii modific dac modelul maxilar se deprteaz de cel
(deprtare a modelului maxilar) deoarece mandibular. n termeni practici, aceasta nseamn c
panta condilian i dinii (modelul) reglajul pantei condiliene, care se face cu ajutorul unei
maxilar sunt solidare, dup nregistrri de propulsie la o dimensiune vertical mai
SCHILLINGBURG) mare dect D.V.O., duce, la acest tip de instrument, la
un rezultat uor eronat fa de valoarea real(mai
mare)
Programarea pantei condiliene Panta condilian se modific pn cnd se simte c
(nclinarea sagital a suprafeelor modelele s-au aezat complet n indentaiile
articulare) este precis deoarece criteriul nregistrrii de lateralitate. Obiectivitatea criteriului este
este uor de evaluat (condilii trebuie s discutabil
ating pantele)
Meninerea modelelor n R.C. este Meninerea modelelor n R.C. este simpl, ceea ce face
dificil. Dac sistemul de imobilizare a din acest tip de articulator instrumentul de elecie pentru
celor dou modele n poziia de R.C. realizarea machetelor protezelor totale.
este eficace, acest model de articulator
este preferabil tipului NON ARCON.
Oricare ar fi tipul constructiv al articulatorului, sensul micrilor pe care acesta le simuleaz este
invers celui real, deoarece braul inferior (mandibular) este fix (sprijinit pe masa de lucru) iar modelul
maxilar este cel mobilizabil. Micarea de coborre a mandibulei se realizeaz prin ridicarea
modelului maxilar, propulsia prin deplasarea napoi a braului superior al articulatorului, lateralitatea
dreapt prin deplasarea spre stnga a modelului maxilar i lateralitatea stng prin mobilizarea spre
dreapta a braului superior al articulatorului

120
 ARCON NON ARCON
tipuri comerciale uzuale: WHIP MIX, tipuri comerciale uzuale: DENTATUS, HANAU
DENAR MARK II, HANAU Arcon H2, Nonarcon
KaWo PROTAR II

121
 Fig. III-130 Un articulator arcon are panta condilian solidar cu modelul
maxilar, ceea ce nseamn c unghiul relativ nu se schimb, oricare ar fi poziia
maxilarului. Practic, aceasta duce la programarea unei pante condiliene egal cu
cea real, chiar dac nregistrarea de propulsie se face fr contacte dento
dentare (aa cum este corect)

Fig. III-131
Din cele prezentate mai sus se desprinde concluzia c din punct de vedere al
adaptabilitii, articulatoarele medii de tip arcon sunt de preferat modelelor non
arcon; acestea din urm se utilizeaz ndeosebi pentru realizarea machetelor
protezelor totale, deoarece menin o poziie terminal (R.C.) ferm. Modelele de
articulatoare arcon ce dispun de un sistem sigur de poziionare a condililor n
R.C. nu au contraindicaii formale.

III.11 ARIA MICRILOR MANDIBULARE N PLAN

TRANSVERSAL (DIAGRAMA ORIZONTAL)

122
 Fig. III-132

Fig. III-133 Suprafeele funcionale dup care se deplaseaz punctul

interincisiv mandibular sunt incluse n cele limit, n toate cele 3 proiecii (frontal,
sagital i transversal). 1 = aria micrilor funcionale n masticaie; n interiorul
acestei arii se gsete perimetrul n care se deplaseaz mandibula n timpul
fonaiei. Prescurtrile utilizate n imagine sunt cele uzuale : RC = relaie centric,
IM = intercuspidare maxim, CCL = cap la cap n lateralitate, CCP = cap la cap
n propulsie, PM = propulsie maxim, DM = deschidere maxim, LM =
lateralitate maxim.

Fig. III-134

Fig. III-135

123
 Dei o prezentm ultima, diagrama micrilor mandibulare n plan transversal
a fost, n ordine cronologic, prima asupra creia s-au fcut evaluri (GYSI,
1910). Suprafaa pe care o nregistreaz, n cursul micrilor mandibulare,
punctul interincisiv mandibular, are form aproximativ romboidal. Suprafaa
funcionaleste, ca i n cazul diagramelor sagital i frontal, mai redus dect
suprafaa total nscris. Poziiile mandibulo craniene care limiteaz conturul
traseului sunt, atunci cnd nregistrarea se face la dimensiunea vertical de
ocluzie (D.V.O.), relaia centric (R.C.) la limita posterioar, poziia de
propulsie maxim (P.M.) -anterior, iar lateral poziiile de lateralitate maxim
(L.M.) stng i dreapt. Interesul clinic al acestui tip de nregistrri se refer
numai la limita posterioar a traseului (LMstngaR.C.LMdreapta). Celelalte poziii
limitante ale diagramei frontale nu sunt funcionale. Segmentul posterior al
diagramei orizontale este alctuit din dou arcuri concave spre posterior i
concurente n punctul R.C.. Acest segment este cunoscut, datorit formei, sub
denumirea de arc gotic. Deschiderea segmentelor arcului gotic este
dependent de caracteristicile geometrice dup care se face micarea de
lateralitate (unghiul i micarea Bennett).
Aplicaia direct a diagramei orizontale o constituie posibilitatea de identificare,
printr-o metod grafic (deci obiectiv) a poziiei R.C..
Principiul metodei const n fixarea rigid, pe unul dintre maxilare, a unei
penie inscriptoare, iar pe maxilarul opus, a unei suprafee inscriptibile.
Pacientului i se recomand de ctre operator s deplaseze mandibula, repetat,
n toate sensurile. Asistena mecanic din partea operatorului este minim sau
absent. Dup un timp, traseele se ncadreaz ntr-un contur asemntor
diagramei orizontale, devenind identificabil o poziie limit R.C..
Dac penia inscriptoare se aplic pe arcada mandibular, traseul este
similar diagramei orizontale (R.C. se gsete la limita posterioar a conturului)
iar atunci cnd penia inscriptoare este solidar cu arcada maxilar,
nregistrarea corespunde unei diagrame orizontale rsturnate anterior (R.C. se
gsete la limita anterioar a traseelor). n funcie de poziionarea dispozitivului
grafic, metodele se numesc inraorale sau extraorale. Dispozitivele intraorale
sunt mai stabile dect cele extraorale, dar prezint, fa de acestea, un mai
mare grad de discomfort pentru pacient, ngreunnd astfel mobilizarea
mandibulei.
Avantajele acestor metode sunt:
obiectivitatea, legat de caracterul grafic al nregistrrii
intervenia minim a operatorului n mobilizarea mandibulei
posibilitatea de a face, printr-o singur manevr, determinarea,
nregistrarea i transferul poziiei de R.C..
Limitrile metodei pentru utilizare clinic uzual sunt legate de o metodologie
de lucru laborioas i de relativa instabilitate mecanic a suportului de
nregistrare (ndeosebi la metodele grafice extraorale).
Prin corelarea rezultatelor obinute prin nregistrri grafice ale deplasrilor
mandibulare, n toate cele trei planuri de referin(sagital, frontal i transversal),
se poate deduce forma tridimensional a corpului virtual n interiorul cruia se
deplaseaz punctul interincisiv inferior.

124
 III.12 CONCLUZII LA ANALIZA MICRILOR
MANDIBULARE
Studiul deplasrilor mandibulare n cele trei planuri de referin evideniaz
dou feluri de relaii mandibulo-maxilare:
A. Relaii mandibulo-maxilare cu contacte dento- dentare
1. N PLAN SAGITAL
a) Poziia de intercuspidare maxim (I.M.), n care
se stabilete D.V.O.
b) Traseul de la I.M. la C.C. cu contact dento-
dentar
c) Poziia C.C.
d) Poziia de R.C. la dentat
2. N PLAN FRONTAL
a) Micarea de lateralitate cu contact dento-
dentar
b) Poziia cap la cap n lateralitate (C.C.L.)
B. Relaii mandibulo-maxilare fr contacte dento- dentare
a) Poziia de R.C., deci R.C. poate fi i fr
contacte dento- dentare, aa cum se ntmpl
n timpul rotaiei pure a condilului n axa balama
terminal
b) Raportul de postur, n care se stabileste
D.V.R.
c) Deschiderea maxim a gurii
Relaiile mandibulo-maxilare, att cele cu contacte dento- dentare, ct i
cele fr contacte dento- dentare nglobeaz o multitudine de poziii ale
mandibulei ce se realizeaz n timpul micrilor ei.
Micrile mandibulei sunt n marea lor majoritate micri automatizate,
bazate pe reflexe dobndite i perfecionate filogenetic i ontogenetic. Din
aceast cauz orice influen care mpiedic desfurarea automatizat a
micrilor mandibulei creaz grave perturbri n funcionalitatea aparatului
dento- maxilar.
Sistemul neuro-muscular care coordoneaz micrile mandibulei este
extrem de complex i foarte bine informat printr-o gam foarte larg de
elemente senzitive specializate att pentru exterocepie ct i pentru
propriocepie; ultima categorie, sensibilitatea proprioceptiv, este capabil
s sesizeze deplasrile poziionale ale condililor mandibulari sau ale dinilor
chiar de ordinul micronilor. Aceast sensibilitate extrem de fin transmite
centrilor subcorticali o mare bogie de informaii din care o parte sunt
reflectate la nivelul S.N.C. sub forma unor "engrame" care formeaz
"memoria" ce pstreaz stereotipul micrilor mandibulare la fiecare individ.
Micrile mandibulei cu sau fr contacte dento- dentare sunt dirijate de
reflexe cu coordonare centrali periferic

III.13 DETERMINANII MICRILOR MANDIBULARE

125
 Direcia i amplitudinea micrilor mandibulare sunt influenate local de trei
determinani. Prin determinant trebuie neleas aciunea articulaiei
temporomandibulare, a contraciei muchilor mobilizatori ai mandibulei i a
contactelor dento-dentare asupra direciei i amplitudinii micrilor mandibulei.

A. DETERMINANTUL MUSCULAR
Chiar dac n cadrul sistemului osteo- articular al corpului uman exist i
micri cu conducere "ligamentar" (n aparen fr conducere muscular),
efectuarea oricrei micri presupune contracia unui fascicul muscular, unui
muchi sau grup de muchi. Evident c i la nivelul aparatului dento-maxilar
micrile mandibulei nu pot fi concepute n afara unui determinant muscular,
muchii mobilizatori ai mandibulei i nu numai ei; fr a lua n consideraie
contracia muscular nu se poate vorbi despre cinematica mandibular.
Studiul morfofiziologiei determinantului muscular al micrilor mandibulare nu
face obiectul acestui curs.
n accepiunea curent, determinantul muscular cuprinde musculatura
mobilizatoare a mandibulei:
muchii temporali
muchii maseteri
muchii pterigoidieni mediali
muchii pterigoidieni laterali (fascicolele superioare)
muchii pterigoidieni laterali (fascicolele inferioare)
muchii digastrici
muchii suprahioidieni
Grupului muscular enunat anterior i se adaug ns i
muchii limbii
muchii gtului i ai cefei, ca dealtfel
toi muchii implicai n meninerea posturii generale a corpului (Zafar,
2000)

B. DETERMINANTUL POSTERIOR
Determinantul posterior, cunoscut i ca determinant (sau, mai impropriu
spus, ghidaj) condilian, mai corect determinant articular, este reprezentat
morfologic de structurile articulaiei temporo-mandibulare.
Micrile mandibulare permise numai de determinantul posterior sunt cele
mai ample micri pe care le poate efectua mandibula i se numesc micri
maxime, extreme sau limit, micri care n plan sagital realizeaz grafic
schema descris de Posselt.

126
 Aceste micri maxime permise de A.T.M. nu se fac n mod frecvent,
deoarece ele sunt limitate de contraciile musculare automatizate i de
contactele dento- dentare care le transform n micri funcionale. Din aceast
cauz pentru a se obine micri maxime (extreme) mandibula trebuie in general
dirijat (ghidat) de operator i este necesar participarea contient a
subiectului, micrile limit fiind micri coordonate, voluntare. Determinantul
posterior nu poate fi modificat de medic, ns starea articulaiei temporo-
mandibulare (determinantul posterior) reflect n bun msur felul n care
funcioneaz contactele dento-dentare i muchii mobilizatori ai mandibulei. Nu
ntmpltor, n cadrul simptomatologiei disfunciei ocluzale un grup bine delimitat
este reprezentat de "semnele articulare".

C. DETERMINANTUL ANTERIOR GHIDAJUL ANTERIOR

Fig. III-136

Fig. III-137 Conform unor studii anatomice datnd de la sfritul secolului al

XIX-lea i nceputul secolului XX, suprafeele ocluzale i marginile incizale ale
dinilor mandibulari sunt aezate pe suprafaa unei calote sferice (M) (sfera /
curba MONSON); proiecia sagital a acestei sfere (S) poart numele de curb
SPEE, iar proiecia frontal (W) curb WILSON.

127
 Fig. III-138 Un grad mare de supraacoperire frontal duce la dezocluzia
dinilor laterali n deplasrile n plan transversal ale mandibulei. Dac s-ar
ncerca realizarea echilibrului dinamic la arcade dentare naturale, acest lucru nu
ar fi posibil dect prin scurtarea frontalilor maxilari (D-d). Intervenia este
mutilant.

Fig. III-139 Fora care trebuie aplicat pentru a sparge nuca plasat n poziia
1 este mai mic dect pentru poziia 2. Dinii frontali au, n raport cu zonele
de aplicare ale forei muchilor ridictori ai mandibulei, aceeai poziie cu nuca
din imaginea 2, ceea ce i face mai rezisteni la aciunea acestor fore dect dinii
laterali (cu o poziie asimilabil celei din imaginea 1)
Aria maxim a micrilor mandibulare este rezultatul aciunii conjugate a
determinanilor posterior (articular) i mijlociu (muscular), cu excepia limitei
superioare a acestei arii. Relieful limitei superioare a bicuspoidului este
determinat de cele dou arcade dentare. Determinantul anterior este
reprezentat de arcadele dentare ale celor dou maxilare. Partea, din totalitatea
poziiilor i micrilor mandibulare, asupra creia i exercit aciunea
determinantul anterior este foarte important, att din punct de vedere
funcional, ct i clinic. n perspectiv (seciune) sagital, aceast zon este
reprezentat de limita superioar a diagramei Posselt, n plan frontal, de limita
(marginea) superioar a diagramei frontale, iar n seciune transversal,
suprafaa controlat de determinantul anterior este chiar cea ocupat de
diagrama orizontal. Se poate observa cu uurin c n zona controlat de
determinantul dentar se gsete majoritatea poziiilor diagnostice mandibulo
craniene: centrice R.C., I.M. i excentrice C.C. i C.C.L., dar i micrile
cuprinse ntre principala poziie dento dentar I.M. i celelalte poziii
diagnostice: I.M. R.C., I.M. C.C. (propulsie), I.M. C.C.L. (lateralitate). Rolul
funcional i importana clinic a poziiilor centrice R.C. i I.M. au fost
prezentate anterior. Despre micrile de propulsie i de lateralitate s-a artat
deasemenea mai nainte c sunt micri voluntare (nefuncionale, de interes
clinic), dar care simuleaz, ntr-o form mai uor obiectivabil, micrile
funcionale ale mandibulei produse n timpul inciziei, respectiv masticaiei. n
cele ce urmeazvom detalia cteva elemente referitoare la examenul clinic al
micrilor de propulsie i lateralitate cu contacte dento dentare (ghidajele
micrilor mandibulare cu contacte dento- dentare). n cadrul acestor micri,
suprafeele dentare aflate n contact (suparafee de ghidaj) se gsesc adesea la
nivelul grupului incisivo canin, motiv pentru care sectorul frontal al arcadelor
dentare este numit i ghidaj anterior. Trebuie deci difereniate taxonomic
noiunile de determinant anterior (anterior fa de A.T.M. i muchii mobilizatori
ai mandibulei), care cuprinde n ntregime cele dou arcade dentare i
determin ntreaga suprafa (limit) superioar a bicuspoidului, fa de
termenul de ghidaj anterior (care particip la ghidarea micrii de propulsie,
deci spre anterior, a mandibulei), care include sectorul frontal al arcadelor.

128
 nc de la primele studii sistematice n domeniul stomatologiei i pn n
zilele noastre s-au fcut ncercri repetate de rezolvare a problemei
fundamentale legate de determinantul anterior (i, ca parte a acestuia, de
ghidajul anterior): modul n care trebuie s se realizeze contactele ntre dinii
celor dou arcade (fie ei naturali sau aparinnd unor refaceri protetice) astfel
nct s se asigure funcionalitatea ocluzal. O bun funcionalitate ocluzal
presupune 4 cerine fundamentale:
1. eficien masticatorie, abilitate fonetic, aspect fizionomic
satisfctoare pentru pacient
2. stabilitate ocluzal.
Se poate remarca faptul c dificultatea rezolvrii problemei enunate mai sus
rezid n caracterul relativ subiectiv al primelor trei deziderate, la care se adaug
timpul ndelungat (decenii) pe care-l presupune verificarea celui de-al patrulea.
n context, trebuie s se rspund la dou ntrebri:
1. Cum trebuie s se realizeze contactele interarcadice n poziiile centrice
mandibulo craniene R.C. i I.M.?
2. Cum trebuie s se realizeze contactele interarcadice n timpul funcionalitii
ocluzale, dendat ce mandibula prsete poziiile centrice (excursii
excentrice), n cursul masticaiei sau al inciziei alimentelor (acte funcionale
ale A.D.M. la care apare contactul interarcadic)? Trebuie s amintim aici c
deplasrile excentrice ale mandibulei se fac preponderent n plan sagital,
pentru incizia alimentelor (asimilndu-se astfel micrii de propulsie cu
contacte dento dentare) sau preponderent n plan frontal, pentru masticaie
(asimilndu-se micrii de lateralitate)
La prima ntrebare rspunsul a fost formulat anterior: mandibula se
poziioneaz n R.C. i I.M. n deglutiie i masticaie iar contactele ntre arcade
se stabilesc la nivelul celor trei grupe de stopuri ocluzale, deci ideal la nivelul
tuturor dinilor. Numeroi autori ai ultimelor decenii consider c, dei nu ideal,
este tolerabil ns din punct de vedere funcional situaia n care n poziia de
I.M., dar mai ales R.C., contactul interdentar n sectorul frontal este mai slab
(mai lax de 0,05mm), deoarece:
atunci cnd mandibula se poziioneaz n I.M. sau R.C. (n masticaie
sau deglutiie) sectorul frontal al arcadelor nu este funcional;
tonicitatea muchilor buzelor i limbii poate, prin ea nsi, s
menin n anumite limite, stabilitatea poziiei dinilor n zona frontal,
chiar n absena contactului dento-dentar.
Rspunsul, formulat de diferii autori, la ntrebarea legat de contactele
dento-dentare care ar trebui s se stabileasc n excursiile excentrice ale
mandibulei, sunt mai diverse, ns pot fi grupate n dou concepte generale
contradictorii:

129
 Prima teorie, n ordine cronologic, dar infirmat, pentru arcadele dentare
naturale, de autorii contemporani, este cea a echilibrului dinamic (balansat)
interarcadic (teroria ocluziei echilibrate dinamic), adic a contactului interocluzal
permanent n deplasrile excentrice ale mandibulei. Premisa teoretic a acestei
concepii aparine simului comun: dac se aplic o for(cea generat de
muchii masticatori) asupra unei suprafee (suprafaa ocluzal a dinilor),
presiunea (solicitarea ocluzal la nivelul unei suprafee ocluzale) este cu att
mai redus cu ct suprafaa total (numrul dinilor aflai n contact) este mai
mare i prin extrapolare, ideal ar fi ca n orice micare excentric a mandibulei
s se pstreze contactul ntre dinii celor dou arcade. La susinerea concepiei
echilibrului dinamic n micrile excentrice ale mandibulei a contribuit teoria
conform creia deplasrile mandibulare cu contacte dento dentare s-ar face
numai prin rotaie, iar feele ocluzale i marginile incizale ar fi aezate pe
suprafaa corpului de rotaie (sfer sau cilindru). La elaborarea teoriei
echilibrului dinamic nu a fost luat n calcul faptul cmasticaia se face de obicei
pe o singur hemiarcad iar micarea mandibulei rezult din asocierea unei
micri de translaie (micareaBennett) cu dou micri de rotaie (una avnd
ax de rotaie axa intercondilian, n care se face micarea de ridicare
coborre a mandibulei, iar cealalt ax vertical,prin condilul pivotant, n care
se face deplasarea lateral). Chiar dac feele ocluzale ale dinilor ar fi iniial (n
I.M. i R.C.) plasate pe suprafaa unei sfere, n condiiile n care micarea
mandibulei nu este o simpl rotaie, contactul ocluzal se pierde pe o bun parte
din aceast suprafa.
O alt problem major pentru realizarea echilibrului dinamic o constituie
aspectul fizionomic al sectorului frontal. Realizarea echilibrului dinamic ar
presupune raport labiodont sau, cel mult, supraacoperire frontal minim, ceea
ce este n numeroase situaii inacceptabil din punct de vedere fizionomic.
Echilibrul dinamic aduce unele beneficii practice numai la protezarea
edentaiei totale deoarece:
amplitudinea lateral a micrilor mandibulare este mai redus dect
la pacientul dentat(ciclurile masticatorii se verticalizeaz), ceea ce
pstreaz feele ocluzale ale dinilor mandibulari pe suprafaa sferic
prezena contactelor ocluzale n toate cele trei sectoare ale arcadelor
artificiale contribuie la stabilizarea bazelor protezelor
libertatea fizionomic pe care o permite proteza total este mai
mare dect la restaurrile protetice conjuncte
Pentru arcadele naturale, autorii ultimelor decenii ale secolului al XX-lea sunt
cvasiunanimi n a considera c echilibrul dinamic interarcadic este nu numai
utopic, dar chiar periculos, deoarece:

130
 o componenta ocluzal (n care se stabilete contactul
interarcadic) i unghiul funcional de ocluzie (U.F.O.) (vezi
acolo) ale ciclurilor masticatorii sunt variabile, la acelai
subiect, ceea ce face ca suprafeele ocluzale ale dinilor
mandibulari s se deplaseze pe suprafee curbe diferite;
aceasta nseamn c n eventualitatea n care s-ar obine
totui echilibru dinamic pentru una din direciile de deplasare
ale mandibulei, acest echilibru s-ar pierde odat cu
modificarea formei ciclurilor masticatorii, ceea ce se ntmpl
foarte frecvent chiar n cursul unei singure etape de
masticaie;
o ncercarea de a echilibra dinamic arcade cu supraacoperire
frontal mare duce la mutilarea grupului incisivo-canin;
o n mod obinuit dinii posteriori, cuspidai (premolarii i
molarii), prin parodoniul lor nu au capacitatea de a rezista la
alte solicitri dect cele transmise n axul lor lung. Ori,
eventualele contacte dento- dentare aprute la dinii
cuspidai n timpul micrilor de propulsie i lateralitate se
constituie n solicitri orizontale sau oblice care apar n
timpul micrii de propulsie sau n timpul micrii de
lateralitate.
Prin urmare, contactele dento-dentare de la nivelul dinilor frontali n timpul
micrilor de lateralitate sau de propulsie trebuie s asigure o micare a
mandibulei de aa manier nct s produc dezangrenarea dinilor cuspidai
cnd apare pericolul (n propulsie, n lateralitate) ca forele orizontal-oblice s
depaeasc puterea de rezisten a parodoniului dinilor laterali.
Aceast teorie, dup care dinii cuspidai asigur protecia sectorului frontal
n poziiile centrice ale mandibulei (R.C. i I.M.), n timp ce grupul incisivo-canin
realizeaz protecia (dezocluzia) sectoarelor laterale n micrile excentrice ale
mandibulei (propulsie i lateralitate), este numit teoria ocluziei protejate
mutual.
n concluzie sarcina ghidrii micrilor de propulsie i de lateralitate este
asumat in totalitate (cu unele excepii, care se vor enuna mai departe) de
grupul dinilor frontali. ntrebarea fireasc este dac dinii frontali sunt capabili s
ndeplineasca acest rol.
Dup cum este cunoscut, intensitatea solicitrilor este cu att mai mare cu
ct locul de aplicare al forei este mai apropiat de inseria muchiului (muchilor)
mobilizatori i de locul de sprijin al segmentului osos mobilizat, n cazul de fat
articulaia temporo-mandibular. Ori, dinii frontali sunt situai la distana att de
locul de inserie muscular ct i de sprijin (A.T.M.), ceea ce i face mai api s
reziste la forele orizontal-oblice din micrile de propulsie i de lateralitate.
n acelai timp trebuie s se aib n vedere i faptul c prin adaptarea
filogenetic i cea ontogenetic, parodoniul dinilor frontali este dotat cu un
aparat proprioceptor mult mai dezvoltat i, n special, mai specializat, n
comparaie cu parodoniul dinilor laterali cuspidai al cror parodoniu este
specializat mumai pentru recepionarea forelor verticale, n axul lung al acestor
dini.
n momentul n care am prezentat clasificarea grupurilor de stopuri ocluzale
am artat rolul dinilor frontali. Aici este locul s fie evideniat rolul dinilor frontali
n relaia dinamic a celor dou arcade.

131
C.1 GHIDAREA (CONDUCEREA) MICRII DE PROPULSIE

Fig. III-140 Curbura incizal (rezultat prin unirea printr-o linie imaginar a
marginilor incizale ale incisivilor maxilari) influeneaz numrul dinilor aflai n
contact n poziia CCP. O asemenea curbur avnd forma accentuat convex
inferior (2) face ca raportul CCP s fie susinut numai de cei doi incisivi centrali
superiori i antagonitii lor. Curbura incizal concav (3) favorizeaz contactele
la nivelul incisivilor laterali i caninilor maxilari n propulsie i poziia CCP, iar o
convexitate inferioar moderat faciliteaz meninerea contactului n micarea
de propulsie (deci i n timpul inciziei) la nivelul tuturor incisivilor. Toate cele 3
situaii sunt ns funcionale.

Fig. III-141

Fig. III-142 Valoarea absolut a nlimii cuspidiene este legat de

dimensiunile generale ale coroanei dentare (h 1 este mai mare dect h2 dei n
imaginea din dreapta nlimea relativ a cuspizilor este mai mare). Panta
cuspidian (PCs) realizeaz corecia necesar pentru evaluarea nlimii
cuspidiene.

Fig. III-143

132
 Fig. III-144 O aliniere corect a dinilor frontali favorizeaz participarea tuturor
acestora la susinerea poziiei CCP (1), n timp ce prezena unui incisiv
mandibular ectopic (n vestibulo poziie) poate determina apariia unui contact
prematur n poziia CCP (2).

Fig. III-145 Realizarea unei puni dentare 34 35 -X 37 n absena

echilibrrii ocluzale preprotetice (aici, intervenia la 26 migrat vertical) poate
duce la apariia unui contact prematur n poziia CCP.

Fig. III-146 Orice restaurare protetic a sectorului frontal maxilar (aici, o

punte dentar 13 X X X X 23) trebuie s rezolve practic trei categorii de
probleme: cele legate de morfologia (poziia coletului, convexitatea V- O i M-D,
culoarea) feelor vestibulare, poziia (nivelul i forma) marginilor incizale i relieful
palatinal.

133
 Fig. III-147 Morfologia vestibular (1) i poziia marginii incizale (2) ale unei
restaurri la nivelul grupului incisiv maxilar se stabilete pe criterii estetice i
fonetice . Morfologia palatinal (traseul A B C) este impus ns de
necesitatea asigurrii unei bune funcionaliti ocluzale. Poziia A este fix,
determinat de forma coletului. Poziia C este determinat, dup cum artam
anterior de criteriile estetic i fonetic. Zona A B (cingular) trebuie s asigure
stabilitatea stopurilor ocluzale n RC i IM. Zona B C (panta incisiv) este
dependent att de necesitatea de a realiza dezocluzia lateral n propulsie, ct
i de valoarea parodontal a dinilor de ghidaj.

Fig. III-148 Restaurrile sectorului frontal maxilar pot urmri (2) conturul
palatinal natural (1), sau se pot deosebi de acesta prin elemete morfologice care
s amendeze funcionalitatea ocluzal. n acest sens se pot modela stopuri
ocluzale mai stabile dect cele naturale (3) sau se poate modifica panta incisiv
(4). Modificarea pantei incisive se poate realiza numai prin deplasarea poziiei
marginii incizale, deci i a conturului vestibular.

Fig. III-149 Adesea, lefuirea palatinal insuficient (care nu respect spaiul

protetic necesar pe ntreaga suprafaoral) determin inversarea convexitii
palatinale la nivelul restaurrilor protetice, realizarea n acest mod a unui ghidaj
mai abrupt dect cel natural i suprasolicitare parodontal.
Micarea de propulsie cu contacte dento-dentare analizeaz de la poziia de
intercuspidare maxim (I.M.) la poziia cap la cap n propulsie (C.C.). Reamintim
c traseul funcional este de la C.C. la I.M. dar, pentru facilitarea examinrii, n
practic se folosete studiul traseului invers, aa cum am artat, fapt ce este
valabil de altfel i pentru studiul micrii de lateralitate.

134
 Micarea de propulsie este condus de ghidajul anterior: avansarea
mandibulei din poziie de I.M. se face prin contactul dintre marginea liber a
incisivilor mandibulari pe faa palatinal a incisivilor maxilari pn ce acetia
ajung n poziia cap la cap. Acest contact dintre incisivi n timpul micrii de
propulsie trebuie s determine dezocluzia (dezangrenarea) tuturor dinilor
cuspidai. n literatura de specialitate se apreciaz c dezocluzia dinilor
cuspidai n propulsie trebuie s se produc "cel mai trziu cnd dinii frontali
ajung n poziia cap la cap". Considerm c aceast enunare poate crea
confuzii; prerea noastr este c dezocluzia dinilor laterali cuspidai trebuie s
se produc nc de la nceputul micrii de propulsie, altfel va apare o
interferen la nivelul dinilor posteriori, un contact dento-dentar generator, ntre
altele, de solicitri n afara axului lung al dinilor posteriori. Este de remarcat aici
faptul c zona funcional a traseului de propulsie este cea situat n vecintatea
imediat a poziiei C.C. (vezi incizia alimentelor) i numai rareori mandibula
parcurge, n vederea realizrii inciziei, traiectul C.C. I.M. pn n vecintatea
poziiei de I.M.. Aceasta face ca interferenele de la nceputul micrii de
propulsie (din vecintatea I.M.) s fie totui mai puin patogene dect cele
situate n apropierea poziiei C.C., pentru simplul motiv c pe cele dinti
mandibula nu le ntlnete, n functionalitatea A.D.M., dect excepional. Prin
contrast, n cazul micrii de lateralitate cu contacte dento dentare, interferenele
situate n apropierea poziiei de I.M. sunt mai periculoase dect cele din
vecintatea poziiei C.C.L., dup cum vom arta ulterior.
Ideal este ca micarea de propulsie s fie susinut de toi cei opt incisivi ns
numrul dinilor frontali care particip la ghidaj depinde de curbura incizal i de
alinierea dinilor n sectorul frontal; practica a dovedit c poate fi considerat
funcional i ghidajul anterior susinut numai de doi incisivi maxilari cu
antagonitii lor.
n cazul n care ghidajul anterior se realizeaz prin contactul unui singur
incisiv maxilar cu antagonitii si se vorbeste despre o interferen n propulsie
pe partea lucrtoare. Dac n timpul micrii de propulsie apare un contact
dento-dentar la nivelul dinilor cuspidai se vorbete despre o interferen n
propulsie pe partea nelucrtoare.
Din cele expuse mai sus se poate observa c termenul de interferen este
folosit pentru desemnarea unui obstacol care mpiedic realizarea unui ghidaj
funcional; este logic ca n micarea de propulsie zona dinilor incisivi s fie
considerat zona lucrtoare, deoarece aici are loc actul funcional de incizie a
alimentelor.
Faa palatinal a incisivilor maxilari poate s prezinte, fa de planul orizontal
convenional (Frankfurt) o nclinaie (pant incisiv) mai abrupt sau mai lent,
ceea ce va determina un ghidaj anterior mai abrupt sau mai lin (mai deschis).
Avnd n vedere c i panta articular poate avea nclinaii variabile, ca i faptul
c n micarea de propulsie condilul mandibular se deplaseaz pe aceasta
pant, s-a crezut c gradul de nclinare al celor dou pante (incizal i articular)
trebuie s fie egal.

135
 Aceast idee este greit deoarece condilii, n afar de rotaie pot face n
acelai timp i translaie, ceea ce determin ca segmentul anterior al mandibulei
s aib o micare mult mai ampl i mai complex dect cea pe care ar putea
s o dirijeze strict panta condilian. Practic, n micarea de propulsie se produce
translaie pe trei planuri nclinate reprezentate de panta incisiv (1) i cele dou
pante condiliene (2 i 3), asociat cu o foarte redus component de rotaie n
etajul menisco condilian (inferior) al celor dou articulaii temporo mandibulare.
Micarea de propulsie se poate realiza, fr obstacole, oricare ar fi nclinarea
celor trei planuri, ceea ce conduce la concluzia c nu trebuie s existe o
corelaie matematic (egalitate) ntre panta incisiv i pantele condiliene i, mai
mult dect att, nici chiar ntre cele dou pante condiliene nu este necesar,
pentru o bun funcionalitate ocluzal, s existe egalitate. Dup cum se va
vedea mai departe, ntre nclinarea pantei palatinale a incisivilor maxilari i
nclinarea pantei articulare trebuie s existe o corelaie funcional, dar nu o
egalitate matematic. De aici rezult rolul primordial al nclinaiei ghidajului
anterior n fiziologia micrii de propulsie.
Tot o corelaie funcional trebuie s existe i ntre ghidajul anterior, respectiv
nclinarea feei palatinale a incisivilor maxilari i "mrimea", "nalimea" cuspizilor
dinilor laterali. n cazul unui ghidaj anterior mai verticalizat (mai abrupt),
dezocluzia (dezangrenarea) dinilor posteriori este posibil n micarea de
propulsie i dac aceti dini posteriori au cuspizi mai nali, n timp ce dac
ghidajul anterior este mai lin (mai deschis) iar cuspizii dintilor laterali sunt "nali",
dezocluzia nu mai este realizat i vor apare interferene pe aceast parte
nelucrtoare.
nalimea cuspizilor este un parametru greu cuantificabil ca atare, datorit
diferenelor de mrime relativ a dinilor, de la un subiect la altul. Din acest
motiv, msura nlimii cuzpizilor se apreciaz practic prin unghiul de nclinare al
versantelor cuspidiene (pante cuspidene) fa de planul orizontal convenional.
nlimea cuspizilor este direct proporional cu cea a pantelor cuspidiene.
Valoarea maxim (dincolo de care, n micarea de propulsie, apar interferene
nelucrtoare) a pantelor cuspidiene este determinat de cea a pantei incisive
(P.I.) i de panta condilian (P.C.). Aceast valoare se poate deduce matematic
relativ simplu i este important de precizat faptul c nu este constant pentru toi
dinii grupului lateral (descrete spre zona distal a arcadelor). Exist autori care
au publicat chiar calcule (tabele) de coresponden prin care se poate deduce
valoarea PCs n funcie de P.I., P.C. i poziia dintelui lateral pe arcad. La
dentiia natural corelaia dintre cei trei parametrii se realizeaz n mod obinuit
prin adaptare morfologic i funcional reciprocla erupia pe arcade a dinilor
permaneni, iar aceast corelaie trebuie pstrat i de restaurrile dentare.

136
 ntr-un mod asemntor trebuie neleas i corelaia dintre ghidajul anterior
i curba sagital mai accentuat: un ghidaj anterior mai deschis coroborat cu o
curba sagital accentuata va duce la apariia interferenei n propulsie la nivelul
ultimului (ultimilor) molar (molari). Prin curb sagital (curb Spee sau curb
antero posterioar) se nelege un arc de cerc tangent la vrfurile caninilor i ale
cuspizilor vestibulari ai dinilor laterali mandibulari. O coresponden funcional
similar se poate face i ntre pantele incisiv i condilian, pe de o parte i
nclinarea planului de ocluzie pe de alt parte. Planul de ocluzie este acel plan
virtual care aproximeaz cel mai bine suprafaa curb pe care sunt situate
marginile incizale i feele ocluzale ale dinilor celor dou arcade. Rezumnd
cele prezentate mai sus referitoare la dinamica micrii de propulsie, se poate
deduce o formul, n sens simbolic, cunoscut n literatur sub denumirea de
QUINTA LUI HANAU sau FORMULA (PRINCIPIUL) LUI THIELEMANN:
Echilibrul funcional al micrii de propulsie = (P.I. * P.C.) / (PCs * C.S. *
P.O.), unde:
P.I. = Panta Incisiv
P.C. = Panta Condilian
PCs = Panta Cuspidian (nlimea cuspizilor dinilor laterali)
C.S. = Curba Spee
P.O. = Planul de Ocluzie
O alt corelaie, mai larg, ntre morfologia ocluzal a dinilor laterali
reprezentat de:
nlimea cuspizilor
adncimea foselor
direcia crestelor
direcia anurilor ocluzale
i parametrii dinamicii mandibulare a fost descris de (Okeson, 2002).
Paramentrii Valoare Efect asupra reliefului
dinamici ocluzal
Ghidaj condilian Abrupt Cuspizi nali
Ghidaj anterior Overbite crescut Cuspizi nali
Plan de ocluzie Paralel cu ghidajul condilian Cuspizi aplatizai
Curba Spee Accentuat Cuspizi aplatizai spre
(sagital) posterior
Micarea Bennett Ampl Cuspizi aplatizai
Superioar (cranial) la nivelul condilului Cuspizi aplatizai
pivotant
Translaia lateral imediat mrit Cuspizi aplatizai

137
 TABELUL III-6 Determinanii reliefului ocluzal vertical
(nlimea cuspizilor i adncimea foselor)

Fig. III-150 Cu ct planul de ocluzie este mai paralel cu

ghidajul condilian, cu att nlimea cuspizilor posteriori
este mai redus

Fig. III-151 Cu ct curba Spee este mai accentuat, cu

att nlimea cuspizilor laterali trebuie s fie mai redus
(vezi i imaginea urmtoare)

Fig. III-152

Parametri dinamici Valoare Efect asupra reliefului ocluzal

Distana dintelui fa de condilul Crescut Crete unghiul dintre calea laterotruziv i
pivotant cea mediotruziv
Distana dintelui fa de planul Crescut Crete unghiul dintre calea laterotruziv i
medio-sagital cea mediotruziv
Micarea Bennett Ampl Crete unghiul dintre calea laterotruziv i
cea mediotruziv
Direcionat Crete unghiul dintre calea laterotruziv i
distal cea mediotruziv
Distana intercondilian Crescut Scade unghiul dintre calea laterotruziv i
cea mediotruziv

138
 TABELUL III-7 Determinanii reliefului ocluzal orizontal
(direcia crestelor i a anurilor ocluzale)

Fig. III-153 Calea mediotruziv (albastru), latrotruziv

(rou) i protruziv (verde) a stopurilor ocluzale
mandibulare la nivelul ariilor de contact cu dinii
antagoniti maxilari.

Fig. III-154 Cu ct distana dintelui fa de condilul

pivotant este mai mare, cu att crete i unghiul dintre
calea laterotruziv i cea mediotruziv

Fig. III-155Cu ct distana dintelui fa de planul medio-

sagital este mai mare, cu att crete i unghiul dintre
calea laterotruziv i cea mediotruziv

139
 Fig. III-156 III-157Cu ct amplitudinea micrii Bennett
este mai mare, cu att crete i unghiul dintre calea
laterotruziv i cea mediotruziv

Fig. III-158 III-159Cu ct direcia micrii Bennett este

plasat mai mult spre distal (posterior), cu att crete i
unghiul dintre calea laterotruziv i cea mediotruziv

Fig. III-160 III-161Cu ct distana intercondilian este

mai mare, cu att scade i unghiul dintre calea
laterotruziv i cea mediotruziv
Revenind la conducerea (ghidajul) micrii de propulsie este de menionat
faptul c avansarea incisivilor mandibulari pe faa palatinal a incisivilor maxilari
este funcional pn n momentul n care marginile libere ale celor opt incisivi
ajung n acelai plan frontal, deci pn n poziia cap la cap n propulsie (C.C.).
Ideal este ca poziia C.C. s fie susinut prin contactul dintre marginea liber a
tuturor celor opt incisivi; ca i n cazul ghidajului anterior, se consider
funcional i susinerea poziiei C.C. numai de ctre doi incisivi maxilari cu
antagonitii lor deoarece i n acest caz intervin factorii fiziologici individuali
legai de curba incizal sau de alinierea grupului incisiv.

140
 n cazul n care poziia CCP este susinut de un singur incisiv maxilar se
vorbete despre un contact prematur n propulsie pe partea lucrtoare.
Uneori n poziia C.C. poate s coexiste un contact dento- dentar la nivelul
dinilor posteriori, contact care poate chiar s mpiedice contactul dintre
marginile libere ale incisivilor. n acest caz, al unui contact posterior n poziia
C.C. se vorbete despre un contact prematur n propulsie pe partea
nelucrtoare.
Dup cum se poate observa, dac interferena era un obstacol care
mpiedica ghidajul, deci un obstacol pe parcursul unei micri, contactul
prematur este un obstacol care mpiedic realizarea unei poziii fiziologice a
mandibulei.
Cunoaterea noiunilor legate de ghidajul anterior i poziia C.C. prezint o
importana dubl :
interferenele i contactele premature n propulsie sunt deosebit de
nocive pentru structurile aparatului dento-maxilar, cu att mai mult cu
ct nc de la debutul micrii de propulsie condilii mandibulari nu
mai sunt ferm susinui n cavitatea glenoid;
pe de alt parte, n practica protetic, pacientul se poate prezenta
fr ghidajul anterior (fie c are o anomalie dentomaxilar, fie c a
pierdut incisivii) sau un ghidaj anterior corect dar care va fi desfiinat
prin preparaia (lefuirea) dinilor, ceea ce impune luarea unor
anumite msuri de meninere a datelor referitoare la ghidajul anterior,
sau chiar o testare a refacerii ghidajului anterior.
Atunci cnd se reconstituie protetic regiunea frontal, nclinarea ghidajului
anterior (panta incisiv) trebuie s in seama i de valoarea parodoniului la
dinii care suport ghidajul i care de fapt prin ghidaj "ncorseteaz" micrile
mandibulei i deci vin n uor conflict cu forele musculare care dirijeaz
micrile funcionale. Cu ct dinii frontali sunt mai slab implantai, cu att
ghidajul trebuie realizat de mai muli dini frontali, iar ghidajul trebuie s fie mai
lin, cu o pant mai deschis, dar care s asigure dezocluzia dinilor laterali.
La subiecii la care n poziia de intercuspidare maxim la nivelul dinilor
frontali se realizeaz un contact cap la cap ("ocluzie labiodont"), ca i la cei
care prezint un angrenaj invers al dinilor frontali problema ghidajului anterior
nu se mai pune. Acesti indivizi pot efectua eventuale micri de propulsie n
timpul fonaiei, dar acestea nu sunt cu contacte dento-dentare.
C.2 GHIDAREA (CONDUCEREA) MICRII DE LATERALITATE
Determinantul anterior (arcadele dentare) exercit un rol esenial i n
derularea micrilor de lateralitate ale mandibulei cu contacte dento-dentare.
Spre deosebire de micarea de propulsie, micarea de lateralitate poate fi
ghidat (condus) n mai multe feluri, dar, aa cum se va vedea, participarea
cea mai important revine tot dinilor din zona anterioar. Oricum ns
elementele dentare de ghidaj ale micrii de lateralitate trebuie s se gseasc
numai de partea lucrtoare (spre care se face lateralitatea). Toate contactele
dento dentare de partea nelucrtoare sunt considerate nefuncionale (cu
excepia raporturilor ocluzale inverse, unde ghidajul dentar se realizeaz pe
partea nelucrtoare).
a. GHIDAJ CANIN (CONDUCERE CANIN)

141
 Fig. III-162
La majoritatea indivizilor (57%) (Jimenez si Barrientos, 1987) micarea de
lateralitate este susinut numai de canini (maxilar si mandibular) de pe partea
spre care se efectueaz micarea de lateralitate: pornind din intercuspidare
maxima (I.M.) marginea liber a caninului mandibular alunec pe faa palatinal
a caninului maxilar pn cnd cuspizii celor doi canini i cuspizii vestibulari ai
dinilor laterali de pe partea respectiv ajung unul n dreptul celuilalt, deci n
poziia cap la cap n lateralitate (C.C.L.). Conducerea canin trebuie s produc
dezocluzia (dezangrenarea) imediat i total a tuturor celorlali dini, cu
excepia caninilor care particip la ghidaj. Dezangrenarea imediat (n
vecintatea poziiilor centrice) este impus, spre deosebire de micarea de
propulsie, de faptul c riscul apariiei obstacolelor de dinamic mandibular n
timpul masticaiei (cnd mandibula realizeaz n oglind lateralitatea) este
maxim tocmai n imediata vecintate a poziiei de I.M. (componenta ocluzal a
ciclului masticator). i n poziia cap la cap n lateralitate, numai cuspizii caninilor
sunt n contact. Faptul ca n micarea de lateralitate orice alt contact dento-
dentar n afara ghidajului se constituie n solicitare n afara axului lung al dintelui,
se consider c prin contactul numai al caninilor se realizeaz protejarea
parodoniului tuturor celorlali dini, fapt ce a fcut ca ghidajul canin (conducerea
canin) s se mai numeasc si protecie canin. i n cazul micrii de
lateralitate se pune problema dac numai caninul este n stare s suporte
ntreaga micare de lateralitate. Rspunsul este afirmativ avndu-se n vedere
cteva considerente:
caninul are o situaie topografica privilegiat fiind situat la distan de
locul de aplicare a forei musculare i de punctul de sprijin al
mandibulei (A.T.M.);
caninul are o rdcin puternic, n fapt cea mai lung rdcin
dintre toi dinii;
osul alveolar al caninului este special structurat (el se gasete n
dreptul unuia dintre stlpii osoi ai maxilarului;
parodoniul caninului este dotat cu o sensibilitate proprioceptiv mai
fin i mai specializat dect a celorlali dini, organizat de aa
manier nct atunci cnd forele cu componenta orizontal suportate
de el depesc limita funcional, contracia muscular este
influenat n mod reflex n sensul diminurii intensitii.
b. CONDUCEREA ANTERO-LATERAL (GHIDAJUL ANTERO-LATERAL)

Fig. III-163

142
 Conducerea micrii de lateralitate poate fi suportat la unii subieci de canin
i unul sau mai muli incisivi. Participarea i a incisivilor alturi de canin la
conducerea micrii de lateralitate reprezint nc un exemplu al rolului esenial
jucat de dinii frontali n cadrul determinantului anterior al micrilor mandibulare
cu contacte dento-dentare. i n cazul ghidajului antero-lateral, n micarea de
lateralitate trebuie s se produc dezocluzia (dezangrenarea) total i imediat
a tuturor celorlali dini, cu excepia dinilor care particip la ghidaj. n poziia
C.C.L. contactele dento-dentare trebuie s fie prezente numai la nivelul marginii
libere a caninului i a incisivului (incisivilor) care au participat la ghidajul antero-
lateral. Participarea mai multor dini (canin plus incisivi) la acest tip de conducere
prezint avantajul c n cadrul pregtirii protetice a caninului, ceilalti dini
participani la ghidaj folosesc drept "martor" pentru realizarea protetic corect a
feei palatinale a caninului. Exist deasemenea posibilitatea ca, n anumite
situaii clinice, restaurrile protetice s realizeze transformarea unui ghidaj canin
n ghidaj antero lateral.
c. CONDUCEREA DE GRUP LATERAL

Fig. III-164

Fig. III-165 Obstacolul (contact dento dentar) care apare pe partea

lucrtoare, n timpul micrii de lateralitate, poart numele de interferen
lucrtoare n lateralitate (I.L.L.). Dac obstacolul se observ exclusiv la sfritul
micrii, n poziia C.C.L., este vorba despre un contact prematur lucrtor n
lateralitate (C.P.L.L.).

Fig. III-166

143
 Fig. III-167 Suprafeele dentare pe care se nregistreaz interferenele
lucrtoare n lateralitate pe dinii maxilari sunt situate n mod obinuit la nivelul
versantelor cuspidiene orale (versantele interne ale cuspizilor vestibulari i
versantele externe ale cuspizilor palatinali). Prin sgei este marcat direcia de
deplasare relativ a cuspizilor vestibulari mandibulari (stopurile ocluzale de
gradul I).

Fig. III-168 Suprafeele dentare pe care se nregistreaz interferenele

lucrtoare n lateralitate pe dinii mandibulari sunt situate n mod obinuit la
nivelul versantelor cuspidiene vestibulare (versantele externe ale cuspizilor
vestibulari i versantele interne ale cuspizilor palatinali). Prin sgei este marcat
direcia de deplasare relativ a cuspizilor palatinali maxilari (stopurile ocluzale de
gradul al III-lea) este evident ns c direcia de micare real este inversn
raport cu direcia sgeilor din imagine deoarece mandibula este cea care se
deplaseaz cu adevrat.

Fig. III-169 Obstacol (contact prematur) nelucrtor n lateralitate.

Fig. III-170

Fig. III-171 Suprafeele dentare pe care se nregistreaz interferenele

nelucrtoare n lateralitate pe dinii maxilari sunt situate n mod obinuit la nivelul
versantelor cuspidiene vestibulare (versantele interne ale cuspizilor palatinali).
Prin sgei este marcat direcia de deplasare relativ a cuspizilor vestibulari
mandibulari (stopurile ocluzale de gradul I).

144
 Fig. III-172 Suprafeele dentare pe care se nregistreaz interferenele
nelucrtoare n lateralitate pe dinii mandibulari sunt situate n mod obinuit la
nivelul versantelor cuspidiene orale (versantele interne ale cuspizilor vestibulari).
Prin sgei este marcat direcia de deplasare relativ a cuspizilor palatinali
maxilari (stopurile ocluzale de gradul al III-lea).

Fig. III-173 Realizarea unei puni dentare 34 35 -X 37 n absena

echilibrrii ocluzale preprotetice (aici, intervenia la 26 migrat vertical) poate
duce la apariia unui contact prematur n poziia CCL sg i/sau interferen
lucrtoare n lateralitate stng ntre 26 i 36 (corp de punte).

Fig. III-174

Fig. III-175
Dei mai frecvent la indivizii la care caninul este situat ectopic (de regul
vestibularizat) la realizarea acestui tip de conducere (ghidaj) particip toi
premolarii i molarii de pe partea lucrtoare, n unele cazuri ns ghidajul de
grup lateral este reprezentat de canin mpreun cu toi premolarii i molarii de pe
partea spre care se realizeaz micarea de lateralitate. n cazul ghidajului de
grup lateral cuspizii vestibulari ai tuturor premolarilor i molarilor mandibulari
alunec pe versantul intern al cuspizilor vestibulari ai premolarilor i molarilor
maxilari antagoniti.
Participarea tuturor dinilor cuspidai de pe partea lucrtoare la realizarea
ghidajului de grup lateral este important, deoarece solicitrile sunt evident
nafara axului lung al dintelui, solicitri la care parodoniul dinilor laterali,
cuspidai, nu este adaptat, fapt ce necesit "mprirea " forelor la un numr ct
mai mare de dini. Cunoaterea modului de funcionare a micrii de lateralitate
a mandibulei, practic, cunoaterea tipului de ghidaj n lateralitate, nu reprezint o
problema strict teoretic.

145
 Importana practic a cunoaterii modului n care se realizeaz ghidarea
micrii de lateralitate (ghidaj canin, antero-lateral sau de grup lateral) rezult
din faptul ca orice analiz ocluzala trebuie s evidenieze care sunt dinii care
particip la ghidaj i dac nc de la debutul micrii i pn la poziia cap la cap
n lateralitate (C.C.L.) inclusiv, mai exist sau nu contacte la nivelul altor dini,
deci dac se produce sau nu dezocluzia tuturor celorlali dini cu excepia dinilor
care susin micarea de lateralitate i poziia C.C.L..
n cazul n care subiectul are un ghidaj canin sau un ghidaj anterolateral i n
cursul micrii de lateralitate intervine un contact dento-dentar la nivelul unui
premolar sau al unui molar de pe partea spre care se face deplasarea nseamn
c exist o interferenn lateralitate de partea lucratoare.
Dac n poziia C.C.L., pe lng contactul dintre marginile libere ale dinilor
care au susinut ghidajul (caninii n ghidajul canin, caninii i unul sau mai muli
incisivi, n ghidajul anterolateral), mai exist un contact i ntre unul sau mai
muli cuspizi vestibulari ai dinilor laterali de pe partea spre care s-a realizat
deplasarea ne gsim n prezena unui contact prematur n lateralitate pe
partea lucrtoare.
I.L.L. i C.P.L.L. se realizeaz prin contacte dento dentare ntre cuspizii
vestibulari sau ntre cei orali ai unei perechi de dini antagoniti, deci ntre un
cuspid de sprijin i unul de ghidaj. n general, ndeprtearea obstacolului se face
pe seama cuspizilor inactivi (de ghidaj). Dac existns, secundar migrrilor,
modificri de poziie ale cuspizilor de sprijin, se face i lefuirea acestora, cu
precauia de a asigura un numr suficient de contacte ocluzale n R.C. i I.M.
care s mpiedice migrrile ulterioare.
Dac n aceast poziie de cap la cap n lateralitate exist un contact la
nivelul arcadelor dentare de pe partea opus deplasrii nseamn c este un
contact prematur n lateralitate pe partea nelucratoare (C.P.N.L.).
Dac n cursul micrii de lateralitate intervine un contact dento-dentar la
nivelul unui premolar sau al unui molar de pe partea opus celei spre care se
face deplasarea nseamn c exist o interferen nelucrtoare
n lateralitate (I.N.L.).
I.N.L. i C.P.N.L. se realizeaz prin contacte ntre cuspizii de sprijin. Dac nu
exist modificri de poziie la nivelul cuspizilor de sprijin mandibulari,
ndeprtarea acestor obstacole se realizeaz, de preferin, prin lefuiri la nivelul
cuspizilor palatinali maxilari. Ca i n cazul obstacolelor de partea lucrtoare,
lefuirea trebuie sa aib n vedere pstrarea unui numr suficient de contacte
dento dentare n poziiile centrice ale mandibulei, care s mpiedice migrrile
ulterioare.
d. CAUZELE OBSTACOLELOR OCLUZALE N LATERALTATE
Existena obstacolelor n lateralitate este cauzat de:
MODIFICRI DENTARE DE POZIIE
1. anomalii primare de poziie ale dinilor (anomalii dento maxilare).
Tratamentul ortodontic judicios conceput i realizat constituie
modalitatea cea mai biologic de ndeprtare a acestor obstacole.
2. modificri de poziie (migrri dentare) secundare edentaiilor sau
distruciilor coronare importante;

146
 3. modificri de poziie (migrri dentare) secundare suferinei
parodontale. Este de remarcat aici faptul c suferina parodontal a
unui dinte de pe arcad poate fi secundar instalrii unui obstacol
(contact prematur sau interferen) situat la distan de dintele
afectat; astfel obstacolele dentare ale dinamicii ocluzale se pot
autoperpetua, ceea ce face ca diagnosticul i tratamentul ce vizeaz
ndeprtarea n totalitate a acestor obstacole s fie dificil.
Echilibrarea ocluzal preliminar duce n ambele situaii (2 & 3) la
dispariia obstacolelor, ns pentru stabilitatea n timp a rezultatului,
aceasta trebuie acompaniat de tratament etiologic (restaurator,
parodontal, etc. ). Asupra modalitilor concrete prin care se
realizeaz echilibrarea ocluzal ne von opri ulterior.
4. Iatrogenii
a. Modificri dentare de poziie produce prin tratament
ortodontic. Tratamentul trebuie corelat, din aceast cauz, cu
unul de echilibrare ocluzal, att nainte de aplicarea forelor
ortodontice, pentru a obine deplasarea, n timpul
tratamentului, pentru eliminarea unor contacte nedorite, dar
mai alespost ortodontic. Se observ c tratamentul
ortodontic poate reprezenta att cauza apariiei ct i o
modalitate terapeutic prin care sunt ndeprtate obstacolele
ocluzale
b. Restaurri prin obturaii sau prin lucrri protetice care
perpetueaz modificri de poziie ale dinilor, produse prin
edentaii, distrucii coronare ntinse ori prin parodontopatie.
Restaurrile finale trebuie precedate de terapie preprotetic
de corectare ocluzal care urmrete prin metode diverse,
asupra crora vom insista ulterior, realizarea unui plan de
ocluzie funcional, adic plasarea feelor ocluzale dentare
ntr-o poziie n care s nu se poat constitui ca obstacole
ocluzale (CP i I)
MODIFICRI DENTARE DE FORM:
1. Modificri primare de form. De exemplu, un tubercul Carabelli
proeminent i apropiat de faa ocluzal se poate constitui n ILL.
2. Iatrogenii
a. restaurri coronare prin obturaii care nu respect forma
natural, funcional a feelor ocluzale. n principiu, dup
aplicarea unei obturaii cu component ocluzal, operatorul
trebuie s simuleze la pacient toate micrile funcionale cu
contacte dento dentare pe care acesta le-ar putea face i s
ndeprteze eventualele obstacole. Pentru aceasta exist 3
etape clinice distincte:
i. poziionarea i/sau conducerea mandibulei pentru
determinarea contactelor dento dentare
semnificative (I.M., R.C., C.C.Lsg, C.C.Ldr, C.C., P,
Lsg, Ldr)
ii. marcarea (determinarea) acestor contacte.
Determinarea i marcarea contactelor ocluzale se
face prin metode pe care le-am prezentat anterior

147
 iii. ndeprtarea obstacolelor (contacte premature i/sau
interferene). ndeprtarea obstacolelor astfel
identificate se face dup tehnici dependente de
materialul de restaurare (obturaie) utilizat.
b. Restaurri protetice. Rolul esenial n modelarea unui relief
ocluzal funcional i revine n acest caz tehnicianului dentar.
n acest scop trebuiesc ndeplinite 3 condiii:
i. informaiile clinice s fie fiabile (amprentele de lucru,
determinarea i nregistrarea R.M.M.O. s fie
corecte)
ii. poziionarea relativ a modelelor s fie
corespunztoare, ceea ce presupune
1. turnarea corect a modelelor
2. utilizarea corespunztoare a sistemului de
poziionare relativ (cheie distal de ocluzie,
ocluzor, articulator)
3. tehnic de modelaj a machetei corect.
Pentru ca tehnicianul dentar s poat marca i eventual ndeprta de la
nivelul machetei viitoarei lucrri protetice alte obstacole ocluzale (CP sau I)
dect cele din poziia de I.M., este necesar utilizarea cel puin a unui articulator
semiadaptabil. n cazul n care se utilizeaz poziionarea manual a modelelor,
cheia distal de ocluzie, ocluzorul sau articulatorul cu pant fix (fr arc facial
de transfer), ndeprtarea acestor obstacole se realizeaz de ctre medic,
intraoral, prin lefuire selectiv.
O foarte mare importan o are cunoaterea funcionalitii micrii de
lateralitate pentru practica protetic. Atunci cnd se impune realizarea unor
lucrri protetice mai ales la nivelul caninului maxilar este necesar s se
urmreasc realizarea unui ghidaj eficient n micarea de lateralitate, ceea ce
impune prepararea (lefuirea) raional a feei palatinale a caninului maxilar,
refacerea morfologiei n laboratorul de tehnic dentar i controlul funcionalitii
ghidajului n momentul cnd se face proba i adaptarea microprotezei aplicate
pe caninul maxilar.
Exist situaii frecvente cnd la punile realizate pentru edentaii din zona
lateral se realizeaz ghidaj de grup lateral, micarea de lateralitate fiind
susinut att de elementele de agregare ct i de corpul de punte. Considerm
c aceasta este o eroare a crei cauz provine din necesitatea realizrii
intercuspidarii maxime cu ntreaga punte (in lipsa stopurilor ocluzale s-ar
produce migrarea dinilor antagoniti punii). Cu totul altfel se pune problema n
privina ghidajului micrii de lateralitate.

148
 n cazul unei puni care protezeaz o bre de la canin la molarul secund (23
X X X 27) dac se realizeaz ghidaj de grup lateral, deci dac micarea de
lateralitate va fi susinut de toat puntea, solicitrile de la corpul de punte i de
la elementele de agregare vor fi transmise ca fore nafara axului lung al dinilor,
solicitri recepionate de parodoniul caninului, dar i de parodoniul molarului
secund. Dup o perioad mai lung sau mai scurt parodoniul molarului va
ceda, el se va mobiliza iar solicitrile primite de punte se vor transmite
parodoniului caninului sub forma unor fore de torsiune, la care caninul nu are
parodoniul adaptat, ceea ce va duce i la mbolnvirea ireversibil a aparatului
de susinere al caninului. Concluzia practic impune ca la punile din zona
lateral s se evite realizarea ghidajului de grup lateral, chiar dac nainte de
instalarea strii de edentaie, pacientul a avut un astfel de ghidaj al micrii de
lateralitate. Deci: se realizeaza ghidaj canin.
Sunt i situaii n care problema se pune n mod diferit. Astfel, dac pacientul
are un ghidaj canin, ceilali dini fiind prezeni, iar din diferite alte motive
implantarea caninului manifest semne de slbire este recomandabil s se
realizeze microproteze solidarizate ntre ele i aplicate pe tot grupul lateral i pe
canin i ghidajul canin s se transforme ntr-un ghidaj de grup lateral, n acest
fel, solicitrile din timpul micrilor de lateralitate fiind susinute de mai muli
dini, cu parodoniul lor. n cazul edentaiei amintite anterior (3 X X X 7) asociat
cu o oarecare diminuare a valorii parodontale a caninului, odat cu protezarea
breei laterale se realizeaz I microproteze pe incisivi, solidarizate la punte,
micarea de lateralitate beneficiind astfel de un ghidaj antero lateral.

III.14 FIZIOLOGIA CONTACTELOR DENTO-DENTARE

OCLUZIA FUNCIONALA

A. TERMINOLOGIE
n cele prezentate anterior s-au fcut referiri preponderent la morfologia
ocluzal a dinilor precum i la alte structuri ale A.D.M.. Capacitatea morfologiei
respective de a asigura sau nu funcionalitatea reprezint elementul esenial
pentru raporturile ocluzale. Astfel, conceptul de ocluzie normal se confund cu
cel de ocluzie funcional, aprecierea funcionalitii contactelor dento-dentare
fcndu-se dup criteriul diminurii forelor nocive asupra dinilor i parodoniului
lor i asupra articulaiei temporomandibulare i muchilor mobilizatori ai
mandibulei. Ca atare nu se va urmri niciodat realizarea unor forme
standardizate privind morfologia ocluzal, ci se va urmri s se stabileasc dac
contactele dento-dentare n diferite micri i poziii ale mandibulei au urmri
nocive asupra esuturilor aparatului dento-maxilar. n acelai fel trebuie s se
acioneze i fa de unele aspecte morfologice care se abat de la cele expuse n
capitolele anterioare, n sensul c nu trebuie s se "corecteze" aspectele
morfologice care nu se nscriu n canoanele clasice: ocluzia trebuie s satisfac
parodoniul, muchii i A.T.M., nu ideile medicului sau ale pacientului.

149
 Facem aceste precizri deoarece n caracterizarea noiunii de ocluzie
normal prima contribuie au avut-o studiile de ortodonie, din necesitatea
logic de a stabili obiectivul spre care tinde orice tratament de acest tip.
Deoarece tratamentul ortodontic este preponderent legat de aspectele
fizionomice este lesne de neles c o caracterizare a noiunii de ocluzie normal
devine fatalmente orientat morfologic, cea ce s-a ntmplat i n realitate.
Edward Harley Angle, ortodont american (1855-1930) propune n 1899 un
sistem de clasificare a ocluziei dentare avnd drept criteriu modul de
interdigitare al primilor molari permaneni; n varianta original a acestei
clasificri, Angle a descris patru grupe majore de raporturi mandibulo-maxilare
de ocluzie. n zilele noastre clasa a IV-a a acestei clasificri nu se mai utilizeaz.
n lucrrile salei Angle consider poziia primului molar superior ca fiind fix n
maxilar (de referin) i caracterizeaz ocluzia normal n funcie de raportul pe
care l stabilete molarul prim mandibular cu elementul de referin (***, 1999).
Astfel, sunt considerate raporturi ocluzale normale sau neutrale (de clasa I-
a) acelea la care vrful cuspidului meziovestibular al molarului de ase ani
maxilar se gsete n dreptul anului intercuspidian vestibular al molarului de
ase ani mandibular. n condiiile unor astfel de raporturi pot exista anomalii
dento-maxilare manifestate prin nghesuiri i/sau rotaii ale dinilor (n alte zone
dect cele ale molarilor primi permaneni), displazii dentare sau deficite de
lungime a arcadelor.
Raporturile ocluzale de clasa a II-a (ocluzie distalizat) se stabilesc atunci
cnd molarul inferior (anul intercuspidian) este plasat distal fa de elementul
de referin (raporturi ocluzale distalizate). Raporturile ocluzale de clasa a II-a
sunt mprite n dou diviziuni:
Diviziunea 1 asociat cu distalizarea bilateral a dinilor mandibulari, o
arcad maxilar ngustat i protruzia incisivilor maxilari. Subdiviziunile acestei
categorii vizeaz situaiile de distalizare unilateral a arcadei mandibulare.
Diviziunea 2 asociat cu ocluzia distalizat bilateral, incisivi maxilari
retrudai i incisivi mandibulari n vestibulo-poziie precum i supra-acoperire
vertical mare n zona frontal. Subdiviziunile includ distalizrile unilaterale, cu
caracteristicile menionate anterior.
Raporturile de clasa a III-a (ocluzie mezializat) sunt caracterizate de
poziionarea mezial a anului intercuspidian al molarului de ase ani
mandibular n raport cu vrful cuspidului mezio vestibular al antagonistului.
Incisivii mandibulari sunt adesea n ocluzie invers n raport cu antagonitii
maxilari. Subdiviziunile includ mezializrile unilaterale.
Clasa a IV-a cuprinde situaiile paradoxale n care raporturile ocluzale sunt
mezializate la nivelul unei hemiarcade i distalizate la hemiarcadelel
contralaterale. Raritatea extrem a acestor situaii a determinat renunarea la
aceast categorie pentru sistemele actuale de clasificare.

i
Angle EM. Classification of malocclusion. Dental Cosmos 1899;41:248-
64,350-7.

150
 Dei a reprezentat un mare pas naite pentru ortodonie, aceast
caracterizare a conceptului de ocluzie normal s-a dovedit departe de a fi
satisfctoare. Numeroase tratate de ortodonie se refer la ocluzia normal ca
la un ansamblu de raporturi ocluzale ideale, imaginare (Graber, 1978) Studii
ulterioare de morfologie au ajuns s detalieze suplimentar i minuios
imperativele pe care trebuie s le satisfac ocluzia normal; de exemplu dup
HELLMAN (1921) raporturile ocluzale normale sunt caracterizate de prezena a
138 de suprafee de contact interdentar n intercuspidare maxim.
Exist autori care contraindic utilizarea termenului NORMAL atunci cnd
se face referire la raporturile ocluzale deoarece acest termen este generator de
confuzii. n limbajul medical comun o caracteristic NORMAL orienteaz
simultan spre dou interpretri: indic faptul c acea caracteristic (parametru)
ndeplinete o norm prestabilit (standard) i totodat c majoritatea subiecilor
prezint natural caracteristica respectiv. Atunci cnd se face referire la ocluzie
cele dou sensuri nu sunt convergente deoarece majoritatea dentiiilor nu se
ncadreaz n standardul morfologic.
TIPUL R. M. M. O. CARACTERISTICI OBSERVAII
(OCLUZIEI)
OCLUZIA IDEAL 1. Raporturi ocluzale stabile n poziia de principiile 1-5 asigur
(OPTIM) R.C. cu contacte dento dentare A.D.M. este ECHILIBRUL
morfologic integru. NEUROMUSCULAR
2. Ocluzia centric (I.M.) se gsete principiile 6-10 asigur
anterior, n acelai plan sagital, fa de STABILITATEA
relaia centric. Dei R.C. i I.M. pot s nu FUNCIONAL
se afle n acelai plan orizontal
(transversal), acest aranjament prezint
unele avantaje. Distana R.C. I.M. este de
0.1-0.2mm la nivelul condililor i de 0.2-
0.5mm la nivelul arcadelor dentare.
3. Alunecarea ntre poziiile R.C. i I.M.
se poate face liber, cu meninerea
contactelor dento dentare
4. Mandibula se poate deplasa liber att
din R.C. ct i din I.M.
5. Ghidajul dentar al micrilor
mandibulare se realizeaz pe partea
lucrtoare (funcional). nclinarea pantelor
incizale i cuspidiene nu influeneaz
echilibrul neuromuscular.
6. n poziia de I.M. presiunile ocluzale se
transmit n axul lung al dinilor laterali i n
poriunea central a meniscului A.T.M..
7. Abraziunea intereseaz n mod egal
sectoarele dentare funcionale.
8. n I.M., contactul n sectorul frontal
este mai slab de 25
9. Nu exist contacte ocluzale la nivelul
prilor moi.
10. Exist spaiu interocluzal acceptabili

i
n poziia de repaus a mandibulei

151
TIPUL R. M. M. O. CARACTERISTICI OBSERVAII
(OCLUZIEI)
OCLUZIA 1. Ocluzia este stabil. ndeplinete criteriile
NORMAL 2. Masticaia, fonaia i nivelul fizionomic precedente, de care
(FUNCIONAL) pe care l asigur dinii celor dou arcade poate diferi ns prin una
sunt acceptabile pentru subiect. sau mai multe
3. Nu exist semne de suferin dentar, caracteristici
parodontal, muscular sau articular care este adaptat mediului
pot fi atribuite solicitrilor ocluzale. specific i satisfctoare
funcional pentru subiect.
Poate coexista cu o
anomalie dento maxilar,
dar i cu activiti
parafuncionale, dar toate
componentele A.D.M. se
adapteaz satisfctor.
Nu necesit intervenie
terapeutic.

152
TABELUL III-8 Clasificarea diagnostic a R.M.M.O. dup (Ash, 1995)
Criteriile contemporane de evaluare pentru raporturile ocluzale au ca baz
mai degrab factorii neuro musculari (Ash, 2001) dect morfologici; exist totui
numeroase particulariti structurale ale ocluziei dentare care sunt determinante
pentru a asigura confortul funcional i stabilitatea. Necesitatea sistematizrii
unor astfel de criterii dup care s se analizeze caracterul funcional al unei
ocluzii a determinat apariia a numeroase teorii, grupate n jurul unuia dintre cele
doua concepte de baz: ocluzia echilibrat dinamic (balansat) sau protecia
ocluzal mutual, concepte asupra crora ne-am oprit i mai nainte. Dintre
aceste teorii (CLASICE) amintim numai cteva:

Fig. III-176

B. TEORII CLASICE

B.1 TEORIA GNATOLOGIC

a fost fundamentat n 1926 de McCOLLUM i i a fost iniial bazat pe
caracterul determinant pentru ocluzie pe care l are articulaia temporo
mandibular precum i pe concepia ocluziei echilibrate (balansate) aplicat att
arcadelor artificiale ct i dentiiei naturale. Teoria gnatologic afirma
urmtoarele criterii ale ocluziei funcionale:
toi indivizii trebuie s prezinte point centric, deci intercuspidarea
maxim trebuie s coincid cu relaia centric;
contactele ocluzale de la nivelul stopurilor ocluzale din grupurile I si
III ("cuspizii de sprijin") trebuie s fie de tip tripodic;
deglutiia s se efectueze totdeauna n R.C.;
Ulterior, eecul terapeutic al aplicrii ocluziei echilibrate (balansate) la
dentiia natural a determinat adepii colii gnatologice (STUART i STALLARD
n 1960, DAMICO n 1961, LUCIA n 1962) s abandoneze concepia ocluziei
echilibrate n favoarea proteciei ocluzale mutuale, ceea ce a determinat
adugarea de criterii suplimentare pentru ocluzia funcional:
n poziia "protruziv" a mandibulei s nu mai existe contacte la
nivelul dinilor posteriori;
micarea de lateralitate se face ntotdeauna cu conducere canin;
B.2 TEORIA FUNCIONALIST

i
McCollum a inventat arcul facial de nregistrare (determinare) prin
modificarea unui arc facial de transfer (inventat de GEORGE SNOW n 1907)
precum i arcul pantografic i un articulator total adaptabil

153
 a fost fundamentat de CLYDE SCHUYLER i n 1929 ca replic la teoria
gnatologic, susinnd c este posibil meninerea funcionalitii i echilibrului
ocluzal chiar n absena unor standarde rigide de echilibru (balans), fr a oferi
ns precizri suplimentare. Iniial, Schuyler a susinut, ca i gnatologii,
coincidena R.C. I.M., dar asociat cu protecia ocluzal mutual:
n micarea de propulsie s nu existe nici un contact ntre dinii
posteriori;
n micarea de lateralitate nu trebuie s existe nici un contact pe
partea nelucrtoare;
micarea de lateralitate trebuie s se realizeze cu ghidaj de grup
lateral inclusiv caninul (caninul plus toi premolarii i molarii de pe
partea lucrtoare); se realizeaz astfel ceea ce SCHUYLER numea
ocluzie echilibrat (balansat) unilateral.
Este evident aici diferena fa de gnatologii moderni, care proclam ca
funcional numai ghidajul canin n lateralitate. Studiile de inciden natural a
celor dou tipuri de ghidaj n lateralitate au produs rezultate echivoce. Un
experiment pe termen scurt (Butler, 1970) prin care s-a fcut evaluare
electromiografic pre i post protetic (o lun) la doi pacieni protezai parial
mobilizabil la care restaurrile au realizat ghidaj canin i respectiv de grup
lateral, nu a evideniat diferene semnificative funcional. nregistrrile au
demonstrat ns prezena, n cazul ghidajului de grup lateral a unui numr
semnificativ (statistic) mai mare de contacte dento dentare excentrice (nafara
I.M.) n cursul masticaiei. Studiul este totui prea restrns pentru a generaliza
concluziile. Se observ deasemenea c, indiferent de tipul ghidajului n
lateralitate pe care l recomand funcionalitii i gnatologii este abandonat
teoria ocluziei echilibrate (balansate) bilateral
Adepi ai teoriei funcionaliste, PANKEY i MANN, n 1960, descriu LONG
CENTRIC -ul i adaug dou noi principii:
intercuspidarea maxim este anterioar poziiei de relaie centric cu
0.3-1.3 mm, deci toi subiecii au long centric;
pe parcursul long centricului (I.M.-R.C.) s nu existe nici un obstacol
dentar (interferen)
Teoria funcionalist este cunoscut din acest moment sub denumirea de
teorie Pankey Mann Schuyler (PMS).
Pankey i Mann preiau (1960) o metod de realizare a machetelor protezelor
totale cu ajutorul unui model funcional (MEYER, n 1938) i pun la punct tehnica
F.G.P. (Functionally Generated Path traiectorii generate funcional) care
permite realizarea ghidajului de grup n lateralitate (problem foarte dificil att
din punct de vedere tehnologic ct i clinic) fr s impun utilizarea unui
articulator (greu de programat).
n 1968, POSSELT confirm, n studiile sale, caracterul funcional al long
centric-ului (recunoscut de funcionaliti).
Dihotomia celor dou teorii (gnatologic i funcionalist) se menine n dou
aspecte:
gnatologii susin necesitatea coincidenei I.M. R.C. n timp ce teoria
funcionalist proclam long centric-ul

i
SCHUYLER a mai descris, n 1935, principiile de baza ale lefuirii selective

154
 teoria gnatologic recunoate ca funcional numai ghidajul canin n
lateralitate (protecie canin, ocluzie organic) n timp ce
funcionalitii consider funcional ghidajul de grup (canin i toi dinii
laterali ipsilaterali) (ocluzie echilibrat unilateral)
Exist autori moderni (DAWSON, OKESON, ROSENSTIEL) eclectici care
confirm, n majoritatea cazurilor, caracterul funcional al long centric-ului, dar
opteaz mai adesea pentru ghidajul canin n lateralitate).
B.3 TEORIA LUI JANKELSON
susine c:
ocluzia "adevrat" denumit i "miocentric" este totdeauna
anterioar R.C.;
ocluzia miocentric se caracterizeaz printr-o stare de echilibru a
muchilor aparatului dento-maxilar, fr spasme i contacte
premature;
ocluzia miocentric se determin cu ajutorul unui aparat (Myo-
monitor) care, prin impulsuri electrice, provoac contracia muchilor
ridictori ai mandibulei;
contactele cuspizilor de sprijin (stopurile ocluzale din grupul I i III) se
fac de tip vrf cuspid fund fos;
pentru triturarea alimentelor sunt folosite numai micri verticale;
micrile de lateralitate se fac fr contacte dento-dentare, micarea
fiind ghidat de forma i consistena alimentelor, deci orice contact
dento dentar n micarea de lateralitate este considerat de Jankelson
ca interferen.
B.4 COALA ROMNEASC (ENE)
consider c pentru a putea s se vorbeasc de o ocluzie funcional ea
trebuie s raspund exigenelor urmtoarelor 5 criterii:
Stopuri ocluzale stabile, multiple i simultane n R.C. i I.M.
Ghidaj anterior armonizat cu micrile funcionale ale mandibulei i
posibilitile articulaiei temporo-mandibulare
Dezocluzia tuturor dinilor cuspidai cnd mandibula efectueaz
micarea de propulsie
Dezocluzia dinilor cuspidai de pe partea nelucrtoare cnd
mandibula face micarea de lateralitate
Absena interferenelor pe partea lucrtoare n micarea de
lateralitate, indiferent de tipul ghidajului.
O mare parte din datele care justific formularea acestor criterii au fost
prezentate n capitolele anterioare, astfel c enunarea principiiilor ocluziei
funcionale apare ca o concluzie. Cu toate acestea, n continuare, vor fi
subliniate unele aspecte suplimentare cu scopul de a sublinia i aprofunda
elementele eseniale.
a. CRITERIUL 1:
Stopuri ocluzale stabile, multiple i simultane n R.C. i I.M.

155
 Contracia muscular care determin presiunile masticatorii nu poate fi
micorat terapeutic. Ca atare, orice studiu al funcionalitii ocluziei orbiteaz n
jurul problemei diminurii forelor nocive, ceea ce se poate obine prin dirijarea i
repartizarea corect a solicitrilor masticatorii. Ca urmare a acestor consideraii
este necesar s se stabileasc cum trebuie s se ntalneasc dinii arcadelor
antagoniste pentru a nu aprea fore nocive, sau chiar dac apar, efectul
acestora s fie diminuat printr-o repartizare judicioasa pe mai muli dini sau pe
acei dini capabili s le suporte dac se transmit ntr-un ax favorabil.
STOPURI OCLUZALE STABILE

Fig. III-177

Fig. III-178 La o solicitare paraaxial rdcina dentar realizeaz o micare

de rotaie n jurul unui punct (H = hipomoglion) situat n general la unirea treimii
apicale cu restul rdcinii). Asupra peretelui alveolar se exercit presiune (P),
urmat de resorbie osoas n poriunea situat apical de H contralateral fa de
direcia de aplicare a forei i n poriunea situat cervical de H de aceeai parte
spre care se aplic fora ocluzal. Pe restul suprafeei alveolare se exercit
traciune. Identificarea radiologic a zonelor de resorbie i apoziie osoas de la
nivelul procesului alveolar permite, cu aproximaie, identificarea direciei dinspre
care se realizeaza solicitarea ocluzal, nainte de a se produce efectiv migrarea
prin basculare a dintelui.

Fig. III-179

156
 Fig. III-180
Prin ocluzie stabil (stabilitate ocluzal) se nelege acea situaie n care
contactele ocluzale sunt suficient de echilibrat distribuite pentru a mpiedica
migrrile dentare (altele dect migrrile de amplitudine redus care
compenseaz abraziunea fiziologic) (***, 1999)).
Dou sunt elementele care caracterizeaza o ocluzie stabil:
n R.C. i I.M. contactele dento-dentare dintre dinii antagoniti
trebuie s fie ntotdeauna aceleai;
dup realizarea acestor contacte mandibula trebuie s nu derapeze
n nici un sens n plan transversal sau frontal, inclusiv pentru a
ajunge din R.C. n I.M..
Deraparea mandibulei dup stabilirea unui (unor) contact (contacte) dento-
dentare n R.C. este urmarea unor contacte care se fac pe pante nclinate.
Pentru ca s nu existe derapare contactul trebuie s fie de tip cuspid fos.
Dac contactele sunt de tip cuspid-fos dirijarea eforturilor se face n axul lung al
dintilor. n situaiile normale aceasta condiie este realizat de felul n care sunt
implanati dinii in alveole nc de la erupia lor pe arcad i prin maniera n care
se realizeaz contactele dento-dentare n R.C. i I.M., momente n care se
exercit presiunile masticatorii maxime.
Atunci cnd presiunile masticatorii sunt dirijate i transmise n axul lung al
dinilor, ligamentele ce formeaz membrana periodontal nu sunt strivite, ci ele
acioneaz aproape n totalitate, i sunt supuse unor fore cu direcie funcional
care determin intinderea lor uniform, n limite funcionale, cu efect trofic
asupra osului alveolar. Dup ncetarea forei, ligamentele revin la forma lor
spiralat, de repaus. Avnd in vedere c presiunile masticatorii nu sunt
permanente, ligamentele periodontale sunt supuse unei adevrate gimnastici
funcionale, sarcini funcionale alternante cu perioade de repaus, ceea ce
stimuleaz periodoniul, membrana parodontal i osul alveolar, i l menine la
parametrii normali. Din diferite motive, carie proximal, edentaie, refacere
ocluzal necorespunztoare, suprasarcini, un dinte poate s i schimbe axul. n
acest caz, presiunile normale datorate contraciilor musculare obinuite devin
traumatizante pentru membrana periodontal din dou motive: pe de o parte
membrana periodontal strivit ntre dinte i peretele alveolar nu mai are o
irigare i un metabolism normal, iar pe de alt parte nu toate ligamentele preiau
sarcinile funcionale.

157
 Pe lng suferina membranei periodontale mai apare i un efect nociv
asupra alveolei, presiunile determin liz osoas. Liza osoas se produce
ntotdeauna n sensul n care acioneaz fora care determin presiunea asupra
osului, ceea ce are ca urmare i o nclinare mai accentuat a dintelui, deci apar
condiii i mai traumatizante asupra parodoniului. Prin nclinarea accentuat a
dintelui acesta poate s "scape" de presiunile ocluzale, disprnd chiar contactul
dento-dentar; suferina parodontal nu dispare odat cu dispariia contactului
dento-dentar deoarece prin lipsa stimulilor parodoniul sufer o degenerscen
hialina de hipofuncie. Din cele artate mai sus rezult c aciunea unei fore cu
direcie diferit de axul lung al dintelui este traumatizant pentru parodoniul
dintelui.
Aa cum s-a artat mai sus parodoniul este stimulat atunci cnd solicitrile
funcionale sunt transmise n axul lung al dintelui. Dac ns presiunea ocluzal
depaete intensitatea funcional, puterea ei depete capacitatea de
rezistena a membranei periodontale, ceea ce are ca efect tot traumatizarea
parodoniului. S-a evideniat anterior ce importan are alternana solicitrilor
ocluzale cu perioadele de repaus; atunci cnd presiunea ocluzal are o durata
prea mare, ea se constituie tot ntr-o surs de traumatizare a parodoniului, aa
cum se ntampl in bruxism.
FOR ATIPIC (direcie, intensitate, durat) +
PARODONIU SNTOS
----------------------------------------------------
= TRAUM OCLUZAL PRIMAR

FOR NORMAL SAU ATIPIC +

PARODONIU AFECTAT
----------------------------------------------------------
= TRAUM OCLUZAL SECUNDAR

158
 n urma acestor considerente s-a enunat noiunea de traum ocluzal
primar prin care se nelege aciunea nociv a unei fore ocluzale asupra
parodoniului iniial sntos, atunci cnd direcia, intensitatea sau durata forei
ocluzale sunt dincolo de parametrii funcionali: direcie nafara axului lung al
dintelui, durata prea lung n timp, intensitate prea mare. n context trebuie ns
subliniat faptul c majoritatea studiilor sunt concordante n ceea ce privete
faptul c trauma ocluzal primar (n absena factorilor etiologici supraadugai,
inflamatori, degenerativ- distrofici) nu provoac boala parodontal
(parodontopatia) ci numai leziuni parodontale izolate. Practica a evideniat faptul
c atunci cnd parodoniul este slbit, suferina parodontal iniial avnd alte
cauze decat cele ocluzale, solicitrile ocluzale chiar cu direcie optim, n axul
lung al dinilor, chiar dac se fac cu intermitent, sau chiar dac au o intensitate
n limite normale, conduc tot la o traumatizare a parodoniului. n acest caz este
vorba despre o traum ocluzal secundar, n care solicitrile ocluzale
acioneaza asupra unui dinte cu parodoniul slbit n prealabil. Evident c i la
dinii cu parodoniul slbit n prealabil forele defectuoase ca direcie, intensitate
sau durat au efecte nocive. Pentru practician dificultatea mare apare n
momentul n care dup afectarea parodontal cauzat de o traum ocluzal la
care se supraadaug componenta inflamatorie, pentru c n acest moment este
greu de stabilit dac este vorba de o traum ocluzal primar sau secundar. .
Concluzia practic ce rezult din aceste fapte de observaie clinic trebuie s
determine ca atunci cnd se reface faa ocluzal a unui dinte s se urmareasc
nu refacerea unei morfologii standard, ci realizarea unor elemente ocluzale
(cuspizi, fose) care, n concordan cu elementele ocluzale antagoniste, s duc
la respectarea acestui obiectiv esenial pentru parodoniul dintelui: transmiterea
presiunilor n axul lung al dinilor. Aceasta impune uneori chiar modelarea unor
cuspizi uor deplasai faa de poziia morfologic standard sau deplasarea unei
fose de aa manier ca rapoartele dintre cuspizii de sprijin (stopurile ocluzale)
att n R.C., ct i n I.M. s aib drept rezultat transmiterea presiunilor n axul
lung al dinilor. Noiunea de stopuri ocluzale stabile presupune deci existena
unui lca (fos) n care cuspidul de sprijin s-i gseasc un loc n care s se
opreasc mereu la sfritul unei micri mandibulare care se termin n I.M. i
R.C.. n lipsa acestor lcauri, contactele n R.C. i I.M. pot fi fcute n mai multe
poziii cu sau fr glisarea mandibulei pe planuri nclinate, ceea ce confer
ocluziei un caracter instabil.

159
 La dinii frontali maxilari aceste lcauri sunt formate din fosele care se
gsesc naintea ciungulumului. La dinii fr cingulum (ca i la cei la care
contactul marginii libere a frontalilor mandibulari se face pe faa palatinala a
celor maxilari mult mai jos dect foseta infracingular) stopurile ocluzale (grupul
II) nu sunt suficient de stabile i n cazul pierderii stopurilor ocluzale laterale
(grupurile I si III) marginea liber a frontalilor mandibulari poate aluneca pe
panta palatinal a dinilor maxilari, ajungnd prin extruzie, egresiune sau prin
micorarea dimensiunii verticale de ocluzie s schimbe complet rapoartele
ocluzale funcionale. Concluzia practic are n vedere ca la refacerile protetice
sau chiar la remodelrile prin lefuire selectiv ale feei palatinale s se
realizeze i lcaurile n care s se sprijine marginea liber a dinilor frontali
mandibulari. Numai aa se poate asigura transmiterea presiunilor ocluzale mai
aproape de axul lung al dinilor i la grupul frontal. Decizia de intervenie
terapeutic asupra feei palatinale a frontalilor maxilari prin lefuire selectiv sau
prin acoperire nu se ia ns n toate cazurile n care contactele ocluzale din
sectorul anterior al arcadelor sunt instabile, deoarece n acest sector tonicitatea
musculaturii circumorale i a limbii, pot contribui la stabilizarea poziiei dinilor
(mpiedicnd migrrile). Se poate ajunge, de exemplu, ca o inocluzie sagital
frontal (anomalie dento maxilar manifest prin absena stopurilor ocluzale de
gradul al II-lea) s poat fi compensat clinic prin interpoziia limbii i s nu
necesite intervenie terapeutic. Intervenia terapeutic de remodelare a
stopurilor ocluzale de gradul al II-lea este indicat n una dintre urmtoarele
situaii:
atunci cnd restaurarea protetic frontal face parte din planul
general de tratament protetic, este raional ca noile raporturi ocluzale
s nu permanentizeze contactele instabile anterioare.
exist semne de instabilitate ocluzal migrri dentare n sectorul
frontal, altele dect migrrile de amplitudine redus care
compenseaz abraziunea fiziologic
stopurile ocluzale laterale nu sunt fiabile; aceasta este situaia tuturor
protezelor pariale mobilizabile ce restaureaz arcadele n sectoarele
laterale i n mod deosebit n cazul edentaiilor de clasa I-a Kennedy.
Riscul de pierdere ori instabilizare a stopurilor ocluzale este mult mai
mare la proteza parial mobilizabil dect la cea conjunct (Proteza
se fractureaz deformeaz mai uor, poate fi pierdut, se poate
nfunda, etc. ) i este necesar n aceast situaie ca stopurile frontale
s fie stabile.
STOPURI OCLUZALE MULTIPLE

160
 Contracia muscular are maximum de intensitate (C.V.M. = Contracie
Voluntar Maxim) ntr-o poziie numit poziie centric muscular (sau
POWER CENTRIC) i situat pe traseul long centric-ului (Ramfjord, 1971).
Deoarece este greu difereniabil, aceasta nu reprezint o poziie diagnostic
mandibulo cranian i n practic se consider c maximul contraciei voluntare
se nregistreaza n I.M.; cu ct sunt mai muli dini n contact n R.C. sau I.M., cu
att presiunea pe care o va suporta fiecare dinte va fi mai mic. Dac ns n
R.C. sau I.M. numai unul sau doi dini fac contact prematur, numai ei vor suporta
toat fora muscular care n mod normal este suportat de toi dinii. Contactele
dento-dentare multiple n R.C. sau I.M. sunt necesare deci pentru repartizarea
uniform a solicitrilor pentru fiecare dinte. n acelai timp contactele multiple
sunt necesare i pentru ca toi dintii s sufere un proces uniform de uzur
(abraziune).
STOPURI OCLUZALE SIMULTANE
Dac contactele dento-dentare nu sunt multiple n momentul nchiderii gurii n
R.C. sau I.M. mandibula poate s realizeze o deplasare (derapare) pentru a
reui s stabileasc stopuri ocluzale n numr ct mai mare. Stopurile ocluzale
nu se mai fac ntr-un singur timp, deci nu sunt simultane. Deplasrile acestea ale
mandibulei determinate de confruntarea dento-dentar pe pante nclinate cu
solicitri nafara axului lung al dinilor poate fi sesizat de pacient, iar medicul
poate deduce care sunt versantele sau pantele care intr n conflict i care
mpiedic simultaneitatea stopurilor ocluzale.
KRBER enun 6 principii ale ocluziei fiziologice, sub denumirea
generic de factori:
Factorul TIMP (ZEITFAKTOR), impune ca stopurile ocluzale s se
stabileasc simultan.
Factorul NCRCARE (BELASTUNGSFAKTOR), presupune ca solicitrile
ocluzale s se distribuie uniform la dinii laterali, dup o direcie apropiat
de axul lor lung.
Factorul NUMR (MENGENFAKTOR) cere ca forele ocluzale s se
distribuie la toi dinii laterali.
Factorul CONTINUITATE (KONTINUITTFAKTOR) impune absena breelor
edentate care ar mpiedica transmiterea solicitrilor ocluzale i n sens
transversal, la nivelul punctelor de contact
Factorul FORM (FORMFAKTOR) se refer la necesitatea ca ntre
morfologia A.T.M. i angulaia cuspidian i cea incisiv s existe corelaie
funcional
Factorul PROTECIE (SCHUTZFAKTOR) presupune ca dinii frontali s
asigure dezocluzia sectoarelor laterale n micrile excentrice ale
mandibulei. Se observ cu uurin c n form explicit (1- 3) sau implicit
(principiul 4), primele patru principii se subscriu enunului primului principiu al
ocluziei funcionale dup coala romneasc.

161
 Fig. III-181

Fig. III-182
Ca regul general se poate afirma c vinovate de glisarea mandibulei dupa
un contact prematur sunt versantele sau pantele dinilor maxilari care privesc
spre direcia de deplasare a mandibulei. Astfel, dac n R.C. sau I.M. exist un
contact prematur iar mandibula deviaz (derapeaz) spre anterior pantele care
se confrunt sunt cele meziale de la dinii maxilari i cele distale de la dinii
mandibulari, sau, cum sunt marcate n literatura de limba englez, MUDL
(mesial-upper, distal-lower). Dar glisarea mandibulei dup stabilirea contactului
prematur se poate face spre dreapta sau spre stnga, situaii care par mai
complexe.
ntr-adevr, dac contactul prematur este situat n zona lateral stng i
mandibula derapeaz tot spre stnga este vorba de o deviere spre obraz, iar
versantele care se confrunt sunt: versantul intern (vestibular) al cuspidului
palatinal maxilar i versantul intern (lingual) al cuspidului vestibular mandibular
(BULL: buccal upper = vestibular superior, lingual lower = lingual inferior).

Fig. III-183
Dac ns n urma acestui contact prematur (lateral stnga) mandibula
deviaza spre dreapta este vorba despre o deviere spre limb, iar versantele care
pot intra n contact sunt:

Fig. III-184

162
 Fig. III-185 Contactul dintre un versant meziopalatinal maxilar i unul
distovestibular mandibular, determin o derapare spre anterior i spre limb. Se
aplic att formula MUDL, ct i BULL.
versantul intern al cuspidului vestibular maxilar cu versantul extern al
cuspidului vestibular mandibular, LUBL: lingual upper = palatinal
superior, buccal lower = vestibular inferior; sau
versantul extern (oral = lingual n limba englez) al cuspidului
palatinal maxilar cu versantul intern (vestibular = buccal n limba
englez) al cuspidului lingual mandibular, tot LUBL, pentru c
denumirile n limba englez se fac dup direcia spre care privesc
versanii respectivi. Cunoaterea acestor situaii este important
pentru instituirea terapiei ocluzale: cunoscnd pantele sau versantele
care se confrunt i care determin deraparea acestea se pot
corecta judicios i cu uurin.
Cele expuse anterior cu privire la modul n care poziia versantelor cuspidiene
interferente determin direcia de derapare a mandibulei simplific ntr-o
oarecare msur, din raiuni didactice, realitatea clinic, deoarece versantele
cuspidiene nu sunt plasate strict mezio distal ori vestibulo oral. Pentru orice
dinte lateral situat n ortopoziie, versantele cuspidiene sunt plasate astfel: mezio
vestibular, disto vestibular, mezio lingual (palatinal) i disto lingual (palatinal).
Aceasta nseamn c majoritatea deraprilor se realizeaz avnd att
component anterioar, ct i lateral (spre obraz sau spre limb). Deraprile
pur laterale sunt rare i apar mai ales la pacieni cu abraziune patologic la care
s-a produs inversarea curbei transversale de ocluzie (WILLSON), iar cele strict
anterioare apar cu precdere atunci cnd una dintre suprafeele interferente este
reprezentat nu de versantele cuspidiene, ci de versantele foselor proximale.

163
 Fig. III-186 Deraparea anterioar a mandibulei din R.C. se datoreaz frecvent
obstacolelor situate la nivelul versantelor crestelor marginale. Este de menionat
aici c nu este obligatoriu ca versantul mezial de la un cuspid maxilar s alunece
pe versantul distal al antagonistului mandibular pentru a produce deplasarea
anterioar a mandibulei (n cazul contactelor care se stabilesc la nivelul crestelor
marginale aceasta ar fi chiar o imposibilitate, deoarece nu exist contacte
ocluzale ntre versantele crestelor marginale ale dinilor antagoniti); acelai
efect rezult atunci cnd vrful unui cuspid interferent stabilete primul contact
cu un versant mezial maxilar ori distal mandibular. Aceeai remarc se poate
face i n cazul deplasrilor laterale. Formulele mnemotehnice se scurteaz: MU
sau DL, BU sau LL i respectiv LU sau BL
PRACTIC:
1. Se examineaz poziia R.C. i se constat c se produce o derapare a
mandibulei din momentul stabilirii primului contact ocluzal.
2. Se identific partea de care s-a realizat primul contact (de obicei, se cere
pacientului s arate ori s confirme dac obstacolul a fost situat pe partea
dreapt sau stng). Sensibilitatea proprioceptiv mare a parodoniului
permite pacientului s identifice cu destul uurin poziia (stnga
dreapta) a obstacolului (SIMUL STEREOGNOSTIC); dac nu o poate face
este foarte probabil ca s se nregistreze contacte bilaterale, simultan.
3. Se evalueaz direcia spre care derapeaz mandibula de la stabilirea
primului contact:
anteriori, caz n care ne ateptm s gsim contacte ntre versante
(de obicei la nivelul crestelor marginale) situate mezial la dinii
maxilari ori distal la dinii mandibulari (MUDL)
antero lateral de aceeai parte cu obstacolul (derapare spre obraz),
caz n care ne ateptm s gsim n contact versante situate mezio
vestibular la dinii maxilari ori disto-lingual la dinii mandibulari
(BULL)
antero lateral de partea opus obstacolului (derapare spre limb)
caz n care ne ateptm s gsim n contact versante situate mezio
palatinal la dinii maxilari ori disto-vestibular la dinii mandibulari
(LUBL)
4. Se nregistreaz suprafeele dentare care provoac deraparea mandibulei
cu ajutorul unui mediu de marcare uzual (hrtie de articulaie, cear de
ocluzie i creion, band pentru main de scris, marcator JOFFE, etc. )
5. Se ndeprteaz prin lefuire selectiv (dup principii tehnice asupra crora
vom reveni ulterior) versantele marcate, dar numai dac poziia lor
corespunde direciei de derapare. Aceast msur de prevedere este
justificat de faptul c cel mai adesea marcajele realizate sunt supraextinse.
6. Se reiau operaiile 1-5, pn la dispariia deraprii din poziia de R.C..

b. CRITERIUL AL 2-LEA:
Ghidaj anterior armonizat cu micrile funcionale ale mandibulei i
posibilitile A.T.M.

i
Deraprile posterioare din poziia de R.C. sunt imposibile deoarece, prin
definitie, aceasta este pozitia - limit posterioar.

164
 Fig. III-187 Schema funcional neuro muscular a micrilor masticatorii
presupune ca acestea s se realizeze cu micri preponderent verticale (1),
orizontale (2), ori ntr-o variant intermediar. Ghidajul anterior (GA) trebuie s
fie armonizat cu acest tipar. n prima variant, GA trebuie s fie mai abrupt, n
timp ce n al doilea caz armonia funcional se realizeaz cu un ghidaj anterior
mai aplatizat.
PANTA INCISIV
Lipsa de armonie dintre nclinarea dinilor frontali maxilari i micrile
mandibulare poate crea serioase probleme disfuncionale la nivelul structurilor
A.D.M., mai ales atunci cnd se asociaz cu bruxismul. Atta timp ct poziia i
morfologia dinilor care realizeaz ghidajul anterior corespund schemei
funcionale neuro musculare nu apare tendina la parafuncii, iar integritatea
tuturor esuturilor A.D.M. este pstrat.
Astfel, cnd exist un ghidaj anterior mai deschis, el convine unei scheme
de micri masticatorii cu predominen orizontal;
Un ghidaj anterior abrupt se potrivete cu micri predominent verticale.
OBSTACOLE
CONTACTELE PREMATURE N R.C.

Fig. III-188

Fig. III-189

165
 pot devia mandibula spre anterior (MUDL) i poate fi produs afectarea
dinilor anteriori cauznd afectarea conducerii micrii de propulsie prin:
abraziunea exagerat a acestor dini mai ales n zona de contact cu
antagonitii;
mbolnavirea parodoniului dintilor anteriori
hiperactivitate muscular
Alteori neconcordana ghidajului anterior cu micrile mandibulei apare din
cauza unor interferene la nivelul dinilor cuspidati, care determin reflex
micri sau poziii mandibulare cu scopul de a evita senzaia neplcut
provocat de aceste obstacole i astfel noua micare vine n confict cu
posibilitile de ghidare normal ale dinilor frontali care vor fi supui unor fore
nocive. n loc deci ca efectul traumatogen s apar la nivelul contactului
nefuncional, la dinii cuspidai vinovai de dizarmonia care mpiedic micarea
funcional, acest efect se materializeaza prin afectarea parodoniului unuia, cel
mai des, sau mai multor dini frontali, care nu mai pot ghida aceast micare
aberant a mandibulei.
ETIOPATOGENIE
n general, la erupia dinilor i aranjarea lor pe arcade, se realizeaz o
armonie ntre morfologia ocluzal a dinilor cuspidai i nclinarea pantei
palatinale a dinilor anteriori, nclinarea ghidajului anterior. n acelai timp, tot n
aceast perioad se formeaz engram a micrilor funcionale
corespunztoare. Astfel, la marea majoritate a indivizilor se realizeaz aceast
armonie ntre ghidajul anterior i micrile funcionale ale mandibulei. Dar, n
timp, prin factori etiologici diveri (parodontopatii, tratamente stomatologice
odontale, ortodontice, protetice, etc. ) armonia iniial poate fi tulburat, ceea ce
conduce la apariia unor leziuni fie la nivelul dinilor, fie la nivelul muchilor sau
articulaiei temporomandibulare.
RAMFJORD i ASH sistematizeaz aceti factori astfel:
MASTICAIA UNILATERAL (att cauz ct i efect al dizarmoniilor
ocluzale)
EDENTAIA
PARODONTOPATIA
DISTRUCIA CORONAR
RESTAURRILE ODONTALE PRIN OBTURAII SAU
RESTAURRI PROTETICE NECORESPUNZTOARE OCLUZAL
TRATAMENTE ORTODONTICE NECORESPUNZTOARE
ECHILIBRARE OCLUZAL DEFECTUAS
OBICEIURI PARAFUNCIONALE
MIGRRI DENTARE POST INFLAMATORII / POST TUMORALE
TRAUMATISME DENTARE, ALVEOLARE I ALE OASELOR
MAXILARE
REZECII ALE OASELOR MAXILARE
MALPOZIII DENTARE N CONTEXTUL UNOR ANOMALII DENTO
MAXILARE PRIMARE
Asupra acestor elemente vom reveni ns n detaliu n capitolul referitor la
tulburrile cranio-mandibulare.

166
 Unii subieci pot tolera o lung perioad de timp o dizarmonie astfel aparut,
dar, n cele din urm va apare o distrucie a esuturilor aparatului dentomaxilar.
Ca atare, cnd se constat c un dinte anterior este abrazat sau are un
parodoniu slbit trebuie avut n vedere posibilitatea existenei unei dizarmonii
i n consecin, se impune corectarea dizarmoniei, eventual chiar modificarea
ghidajului anterior n concordan cu noua schema funcional. Se impune deci
restabilirea armoniei ghidajului anterior cu micrile funcionale ale mandibulei.
ANOMALII DENTO MAXILARE
Sunt i situaii n care unele anomalii dento-maxilare exclud posibilitatea unei
armonii ntre ghidajul anterior i cinematica mandibular.
Astfel, subiecii cu progenie i ocluzie invers frontal nu au ghidaj
anterior, dar nu exist nici nevoia funcional a ghidajului anterior deoarece
acetia nu fac propulsie i, dup DAWSON, schema funcional se realizeaz
prin micri predominant verticale. n cazul progeniilor cu ocluzie invers deci nu
apare nici un conflict ntre dinii anteriori, musculatur, articulaia temporo-
mandibular i micrile funcionale ale mandibulei.
O alt situaie care nu poate fi ncadrat n grupul anomaliilor dento-maxilare
ocluzia labiodont, n care, n intercuspidare maxim dinii anteriori se
gsesc n relatie cap la cap nu pune probleme de armonie ntre ghidajul anterior
i micrile funcionale ale mandibulei, Explicaia rezult din realitatea c nici
indivizii cu ocluzie labiodont nu fac propulsie cu contacte dento-dentare, de fapt
propulsia se face pentru ca dinii anteriori s ajung n poziia cap la cap.
n cazul unei anomalii dento-maxilare clasa a IIa Angle, cum este
proalveolia cu prodentie i inocluzie sagital mare nu se poate vorbi despre
existena unui ghidaj anterior clasic, la nivelul dinilor frontali nerealizndu-se
contacte dento-dentare. Dar la aceti indivizi exist necesitatea funcional a
micrilor mandibulare excentrice. Sarcina de ghidaj este preluat de premolarii
maxilari care nu sunt suficient adaptai parodontal ca s reziste la solicitrile
orizontale dezvoltate de contactele dento-dentare n micrile excentrice ale
mandibulei, astfel c aparatul lor de sustinere va ceda destul de repede. n
acelai timp dinii frontali, maxilari i mandibulari, nerealiznd contacte dento-
dentare nu primesc nici un fel de solicitri, ceea ce conduce la suferina
parodoniului lor prin degenerescen hialin. n cazul anomaliilor clasa a II-a
Angle apare deci un conflict, o dizarmonie ntre necesitile funcionale, micrile
mandibulei i posibilitile parodontale ale dinilor, fie prin solicitare nefiziologic,
n cazul premolarilor, fie prin lipsa solicitrilor fiziologice, n cazul dinilor frontali.

167
 Dup cum subliniaz i Dawson sistemul neuromuscular al aparatului dento-
maxilar poate fi dereglat cu foarte mare uurin din cauza extraordinarei
sensibiliti proprioceptive de la acest nivel. Terminaiile proprioceptive din
parodoniu, muchi i ligamentele articulaiei temporo-mandibulare sunt sensibile
la stimuli extrem de mici : diferene de presiune de 1.5mg sau diferene de
alungire de 0.02mm. Ca atare, cel mai mic conflict ocluzal poate s declaneze
contracii musculare care conduc mandibula ntr-o relaie ocluzal de
convenien printr-un mecanism neuro-muscular modificat. Mecanismul neuro-
muscular are rolul de a proteja dinii mpotriva forelor nocive. Dac ns poziia
i morfologia dinilor nu sunt n armonie cu posibilitile articulaiei
temporomandibulare, muchii capt sarcina nu numai s mobilizeze mandibula
ntr-o poziie de adaptare la morfologia ocluzal respectiv, ci i s fac o
munc suplimentar de fixare a mandibulei ntr-o poziie care s permit
funcionarea impus de ocluzie. Aceast activitate de fixare revine n mod
obinuit ligamentelor articulaiei temporo-mandibulare, ligamente care practic nu
obosesc niciodat, n urma unui efort orict de susinut. Muchii ns obosesc n
urma activitii susinute, fr pauz, oboseal care se manifest prin spasme i
dureri la nivelul muchiului care prin contracie a preluat funcia ligamentar de
fixare sau la nivelul antagonistului su care sufer o ntindere prelungit.
Spasmele i durerile muchilor reprezint efectul nedorit al unui mecanism
neuro-muscular de aprare a parodoniului dinilor mpotriva forelor nocive
create de un conflict dento-dentar (contact prematur sau interferen).
c. CRITERIUL AL 3-LEA:
Dezocluzia tuturor dinilor cuspidai n micarea de propulsie a
mandibulei.

Fig. III-190

Fig. III-191 Dezangrenarea este cu att mai rapid cu ct panta incisiv este
mai abrupt. O pant abrupt ns, solicit mai intens parodoniul incisivilor care
realizeaz ghidajul. Restaurrile protetice trebuie s gseasc soluia de
echilibru
PANTA INCISIV

168
 Realizarea acestui criteriu al functionalitii ocluzale este legat de armonia
care trebuie s existe ntre ghidajul anterior pe de o parte i morfologia ocluzal
din poziia dinilor cuspidai pe de alt parte. Datorit faptului c faa palatinal a
incisivilor maxilari este mai mult sau mai puin oblic, deci are un grad variabil de
verticalitate, n momentul n care mandibula face micarea de propulsie cu
contact dento-dentar avansarea este nsoit obligatoriu i de coborre. Aceast
coborre a mandibulei n timpul propulsiei are ca efect dezangrenarea
(dezocluzia) dinilor posteriori, laterali, cuspidai.
n funcie de nclinarea pantei palatinale a incisivilor maxilari, dezocluzia
dinilor cuspidai se face mai lent sau mai rapid; cu ct panta palatinal este mai
abrupt (mai aproape de verticala) cu att i dezocluzia se face mai rapid; cu ct
panta palatinal este mai lin, mai orizontalizat cu att dezocluzia dinilor
cuspidai se face mai lent.
OBSTACOLE
Majoritatea autorilor consider ca dezocluzia dinilor cuspidai n micarea de
propulsie trebuie s se produc "cel mai tarziu cnd dinii anteriori ajung n
poziia cap la cap". Este bine s se precizeze c dezangrenarea dinilor
cuspidai trebuie s se produc nc de la nceputul micrii de propulsie, n caz
contrar eventualele contacte laterale existente constituindu-se n interferente
generatoare de traum ocluzal i alte manifestri patologice ale dizarmoniei
ocluzale. La examinarea micrii de propulsie cu contacte dento-dentare se
constat uneori c dup un traseu rectiliniu, la un moment dat mandibula
deviaz de la micarea sagital. Aceast deviere are drept cauz un obstacol
existent n zona dinilor laterali cuspidai. Acest obstacol poart denumirea de
interferen n propulsie pe partea nelucrtoare, dinii laterali neavnd rol
funcional, lucrtor n micarea de propulsie. n unele cazuri interferena nu
poate fi sesizat deoarece s-a format deja un reflex de aprare care, prin
contracii musculare reflexe, determin devierea mandibulei i realizeaz
evitarea contactului nociv. Astfel, micarea de propulsie este deviat de la
nceput, iar depistarea contactului nefuncional (interferen) se poate face
numai conducnd manual mandibula i oblignd-o s fac propulsia strict n
planul sagital.
Contactul nefuncional la nivelul dinilor cuspidai poate apare chiar la
sfritul micrii de propulsie, atunci cnd incisivii ajung n poziia cap la cap.
Acest contact nefuncional care mpiedic pozitia cap la cap poart numele de
contact prematur n propulsie pe partea nelucrtoare. Am amintit mai sus de
situaiile n care manifestrile patologice apar la distan de locul n care se
produce conflictul dento-dentar. O astfel de interferen n propulsie de partea
nelucrtoare poate fi cauzat de un ultim molar migrat vertical, chiar de la un
capuon de mucoas care acoper un molar de minte.

169
Fig. III-192

Fig. III-193

Fig. III-194

Fig. III-195

Fig. III-196

170
 Acest tip de interferen determin instalarea unor modificri patologice la
nivelul unuia dintre dinii anteriori maxilari, cel mai frecvent este interesat
incisivul lateral, manifestri care constau n migrare vertical, vestibularizare,
uneori mobilitate. Este vorba despre ceea ce se cunoaste n literatura sub
denumirea de fenomenul Thielemann sau legea diagonalei lui Thielemann.
Aceast ultima denumire este valabil n cazul n care vinovat de producerea
interferenei in propulsie pe partea nelucrtoarea este un ultim molar
mandibular, sau capuon mucos, cnd fenomenele negative apar la incisivul
lateral sau central maxilar de pe partea opus.
Dar, atunci cnd interferena n propulsie pe partea nelucrtoare este
cauzat de un ultim molar maxilar, fenomenele patologice asemntoare celor
descrise de Thielemann apar tot la nivelul unui incisiv lateral maxilar, dar de
aceeai parte cu molarul maxilar vinovat de conflictul dento-dentar (interferen).
Iniial, dintele anterior interesat de fenomenul Thieleman se mobilizeaz,
migraz spre vestibular spre planul de ocluzie (coboar). Apoi, dup un timp,
incisivul afectat poate s nu mai prezinte mobilitate, el poate chiar s nu aib
contact cu antagonitii nici in intercuspidare maxim, nici n timpul micrii de
propulsie, practic el fiind consolidat n noua poziie determinat de fenomenul
Thielemann. n aceast situaie, numai ghidarea de ctre operator a micrii de
propulsie poate s evidenieze obstacolul posterior care mpiedic avansarea
mandibulei.
Trebuie fcut si precizarea c dei ne-am nsuit denumirea de fenomen
Thielemann, mecanismul de producere a fenomenelor patologice descris de
Thielemann nu are argumente care s conving.
Alte fenomene patologice caracteristice se constat n cazul pierderii
(edentaiei) timpurii a molarului de 6 ani mandibular, situaie n care, prin
migrrile complexe postextracionale apare de asemeni o interferen n
propulsie pe partea nelucrtoare.
Aspectele patologice sunt foarte complexe, constituindu-se n ceea ce se
cunoate sub denumirea de sindromul molarului de 6 ani; aici ne vom mulumi
s amintim numai cteva din semnele patologice ce alctuiesc acest sindrom:

Fig. III-197
mezioversiunea molarilor 2 si 3 mandibulari (molarul de 12 ani i
molarul de minte);
apariia diastemei i tremelor, hipermobilitate i osteoliz la nivelul
dinilor frontali maxilari
linguoversiunea molarilor 2 si 3 mandibulari
migrarea vertical a antagonitilor

171
 Din cauza ultimelor 2 aspecte apar contacte patogene ntre cuspizii
distovestibulari mandibulari i cuspizii palatinali maxilari n momentul cnd
mandibula face micarea de lateralitate spre partea opus (este vorba despre o
interferen in lateralitate de partea nelucrtoare;)
n alte situaii se observ c ntreaga micare de propulsie este ghidat
(susinut) de un singur incisiv maxilar (interferen n propulsie de partea
lucrtoare), incisiv care este fie ntr-o poziie mai palatinizat fie rotat n ax i
una dintre crestele marginale depete spre oral faa palatinal a celorlali dini.
n aceste situaii se incearc corectarea ortodontic, modificnd poziia dintelui,
sau se lefuiete avnd grij s nu se desfiineze zona n care se face contactul
n relaie centric sau intercuspidare maxim (stopul ocluzal din grupul al II-lea).
Corectarea prin lefuire se face numai pe seama feei palatinale a incisivului
maxilar; retuarea incisivului mandibular antagonist duce la desfiinarea stopului
ocluzal, ceea ce va avea ca rezultat egresiunea dintelui mandibular lefuit pn
la realizarea din nou a contactului cu dintele maxilar antagonist. Exist cazuri la
care poziia de cap la cap n propulsie (C.C.) este susinut de un singur incisiv
maxilar cu antagonistul su (sau cu antagonitii si), ceea ce se constituie ntr-
un contact prematur n propulsie pe partea lucrtoare. Chiar dac pentru
moment acest contact prematur nu a determinat semne evidente de suferin,
acestea nu vor ntrzia s apar, ceea ce impune corectarea contactului
prematur. Retuarea se realizeaz prin lefuirea selectiv a marginii libere a
incisivului maxilar, att ct permite fizionomia, cantitatea de esuturi dure
dentare ndeprtate astfel nct poziia C.C. s fie susinut de cel puin doi
incisivi maxilari (cu antagonitii lor), dac acetia nu au parodoniul slbit.
Retuarea marginii libere a incisivilor mandibulari este permis numai n
cazul n care se constat c dintele mandibular nu poate s egreseze din cauza
unei "contenii" realizate de o nghesuire dentar, sau cnd scurtarea incisivului
maxilar ar afecta esenial fizionomia. Uneori se poate constata c n poziia cap
la cap n propulsie numrul incisivilor care susin aceast poziie este suficient
(cel puin doi incisivi maxilari), dar, pentru a ajunge n poziia C.C., mandibula s-
a abtut de la traseul sagital rectiliniu.
Dac medicul conduce manual mandibula oblignd-o s urmeze traseul
sagital rectiliniu se va observa c de fapt n poziia C.C. numai un singur dinte
maxilar este n contact (deci este un contact prematur n propulsie de partea
lucrtoare). Micarea deviat a mandibulei observat la propulsia nedirijat
manual are ca scop evitarea acestui contact prematur care creaz o senzaie
neplcut. Acest contact prematur va trebui ndeprtat pentru a corecta
micrile asimetrice care deviaz mandibula, micri care sunt generatoare de
spasme musculare, n cazul micrii de propulsie deviate, interesai fiind mai
ales muchii pterigoidieni externi.

Fig. III-198
CONCLUZII

172
 ncercnd o concluzie la cele expuse mai sus trebuie reinut c n micarea
de propulsie dinii anteriori trebuie s provoace dezangrenarea (dezocluzia)
total a dinilor cuspidai (premolari, molari), deoarece pe de o parte acetia din
urm nu au nici un rol funcional n secionarea alimentelor (ori propulsia se
realizeaz tocmai pentru aceasta), iar pe de alt parte ambii condili nu sunt bine
susinui n cavitile glenoide i eventualele contacte pe dinii cuspidai nu au
stabilitate, ceea ce oblig muchii s se contracte suplimentar, iar contactele
respective, nafara axului lung al dinilor, sunt contacte deosebit de
traumatogene. Dinii frontali, situai departe de punctul de sprijin al mandibulei
(A.T.M.) i de punctul de aplicare a forei (inseria muchilor), au o rdcin
destul de lung i un suport osos dens, sunt deci ntr-o situaie privilegiat, ceea
i face capabili s suporte toat aciunea de secionare a alimentelor (incizia), cu
att mai mult cu ct I aparatul lor proprioceptiv este bogat I specializat pentru
acest tip de solicitri. Se poate afirma c prin preluarea efectului forei
musculare dinii frontali protejeaz n timpul propulsiei parodoniul dinilor
cuspidai i alte structuri ale A.D.M..
d. CRITERIUL AL 4-LEA:
Dezocluzia dinilor cuspidai pe partea nelucrtoare
n micarea de lateralitate
Aa cum s-a artat deja, micarea de lateralitate poate s fie condus
(ghidat) de canin, de canin i unul sau mai muli incisivi sau de toi premolarii i
molarii, cu sau fr canin; indiferent de dinii care susin micarea de lateralitate
acetia trebuie s fie situai pe partea spre care se efectueaz micarea de
lateralitate, partea lucrtoare.
ARGUMENTE
Eventualele contacte pe partea opus sensului spre care se face micarea
de lateralitate (partea nelucrtoare) sunt considerate contacte nefuncionale, pe
baza urmtoarelor argumente:
pe partea nelucrtoare contactele sunt neeficiente funcional,
deoarece majoritatea forelor musculare este dirijat pentru a aciona
pe partea lucrtoare
contactele dento-dentare de pe partea nelucrtoare sunt nelogice,
mandibula este plasat pe partea unde se gsete bolul alimentar
pe partea nelucrtoare condilul orbitant nu este bine sprijinit n
cavitatea glenoid, el se gsete n poziia cea mai puin potrivit
pentru a oferi un sprijin ferm mandibulei dac s-ar urmri strivirea
alimentelorpe aceast parte nelucrtoare (condilul orbitant a prsit
poziia centrat din cavitatea glenoid). Pe partea lucrtoare,
condilul pivotant este bine sprijinit n cavitatea glenoid de toate
ligamentele articulaiei temporo-mandibulare
eventualele contacte dento-dentare pe partea nelucrtoare dezvolt
fore care vor fi nafara axului lung al dinilor, deoarece pe aceast
parte se pot ntlni numai cuspizi cu pante sau chiar pante cu pante
dentare
contactele pe partea nelucrtoare cu condilul nesusinut pot declana
contracii musculare prelungite, spasme musculare prin oboseala
muchilor obligai s fixeze mandibula, cu att mai mult cu ct pe
aceast parte mandibula este i uor flectat.

173
 Cnd exist fore mari, din cauza condilului orbitant nesusinut n
cavitatea glenoid, mandibula flecteaz. Uneori flectarea este aa de mare nct
se realizeaz chiar contacte ocluzale i pe partea nelucrtoare. Aceste contacte
sunt ns att de slabe nct o foia subire de celofan trece cu uurin printre
dinii "n contact". Posselt susine c aceste contacte nu sunt traumatogene. n
concluzie toate contactele dento-dentare pe partea nelucrtoare, fie c este
vorba de contacte pe parcursul micrii de lateralitate, interferene n
lateralitate pe partea nelucrtoare, fie c este vorba de contacte la sfritul
micrii de lateralitate, n poziia cap la cap n lateralitate, C.C.L., contacte
premature n lateralitate pe partea nelucrtoare, aceste contacte sunt
contacte generatoare de traume asupra parodoniului, muchilor sau articulaiei
temporomandibulare.
ASPECTE PRACTICE
Aceste contacte traumatogene nu pot fi evideniate cu uurina n toate
cazurile datorit faptului ca aceste contacte dau o senzaie neplcut, pacientul
caut s le evite imprimnd mandibulei o micare atipic de lateralitate, de
obicei o micare antero-lateral, care mascheaz conflictul dento-dentar
(interferena). Pentru ca aceste interferene s poat fi decelate este obligatoriu
ca n timpul examinrii micarea de lateralitate s fie ntotdeauna ghidat de
medic.
e. CRITERIUL AL 5-LEA
Absena interferenelor la dinii cuspidai pe partea lucrtoare n timpul
micrii de lateralitate.
n mod obinuit dezangrenarea (dezocluzia) dinilor cuspidai inclusiv pe
partea lucrtoare n micarea de lateralitate este provocat de ghidajul canin,
conducerea, protecia canin sau de ghidajul anterolateral, unul sau mai muli
dini anteriori. Existena unui contact dento-dentar la dinii cuspidai de pe partea
spre care se face micarea de lateralitate, interferen n lateralitate de partea
lucrtoare, se constituie ntr-un factor traumatogen pentru structurile dento-
parodontale, muchi i articulaia temporo-mandibular.
ARGUMENTE
Aceast afirmaie este sprijinit de mai multe argumente, dintre care amintim:
forele aprute la nivelul dinilor cuspidai se transmit nafara axului
lung al dinilor

174
 forele sunt foarte mari, fiind foarte aproape de punctul de sprijin al
mandibulei, A.T.M. i de locul de aplicare al forei musculare, inseria
muchilor mobilizatori. Aa cum s-a artat, la persoanele cu dentiii
foarte echilibrate, la conducerea, ghidarea micrii de lateralitate pot
s participe i toi dinii laterali cuspidai, premolarii i molarii cu sau
fr canin, ghidaj de grup lateral. Evident c i n acest caz
solicitrile primite de dinii cuspidai, laterali, de pe partea lucrtoare,
sunt fore nafara axului lung al dinilor, dar acestea sunt repartizate
unui numr mare de dini, deci fiecare dinte primete solicitri mai
reduse. Dac stomatologul trebuie s refac morfologia coronar
prin microproteze pe toi aceti dini laterali, realizarea unui ghidaj de
grup lateral este foarte dificil deoarece necesit o munc enorm,
de mare finee, pentru obinerea unei echilibrri perfecte. Cea mai
mic imperfeciune transform dintele respectiv ntr-o interferen n
lateralitate pe partea lucrtoare, cu efectele traumatogene
cunoscute.

Fig. III-199
Dac prin poziia sa ectopic nu se poate folosi caninul pentru asocierea la
ghidajul de grup lateral, este evident c dinii laterali, premolarii i molarii n
totalitate, de pe partea lucrtoare vor fi nevoii s preia sarcina de ghidare a
micrii de lateralitate. Atunci cnd numai premolarii suport ghidajul micrii de
lateralitate, acetia trebuie solidarizai de ceilalti dini laterali (molari) astfel nct
solicitrile s fie repartizate unui numr mai mare de dini.
Sunt situaii n care caninul, din diferite motive, i-a pierdut integritatea
parodoniului la un subiect care are conducere canin. Astfel caninul n aceast
situatie nu mai poate s suporte singur sarcina de ghidaj n micarea de
lateralitate. Este cazul ca acest canin "slbit" s fie ajutat prin solidarizarea lui cu
dinii laterali prin microproteze lipite ntre ele, sau chiar s se transforme ghidajul
canin ntr-un ghidaj de grup lateral. Interferenele pe partea lucrtoare n
micarea de lateralitate (nerespectarea celui de-al 5-lea principiu al ocluziei
funcionale) pot fi produse de numeroase cauze i prin mecanisme complexe.
ETIOLOGIE
Aici atragem atenia asupra unor situaii mai frecvente:
SCHIMBAREA PLANULUI I A CURBELOR DE OCLUZIE PRIN:
migrarea dinilor antagonisti unui spaiu edentat
aplicarea unei proteze necorespunztoare
tratamente ortodontice incorecte sau neurmrite n timp
realizarea protetic a unei morfologii ocluzale necorespunztoare:
nlimea prea mare a cuspizilor vestibulari mandibulari
grosimea prea mare a versantului extern al cuspizilor vestibulari
mandibulari

175
 nlimea prea mare a cuspizilor vestibulari maxilari
grosimea prea mare a versantelor interne ale cuspizilor vestibulari
maxilari
nlimea prea mare a cuspizilor linguali (orali) mandibulari
realizarea n cadrul unor puni frontale sau n cazul refacerii caninului
a unui ghidaj canin sau antero-lateral prea deschis, prea lin, n
comparaie cu nlimea mare a cuspizilor dintilor laterali. Astfel,
ghidajul nu mai este capabil s produc dezangrenarea (dezocluzia)
dinilor laterali, cuspidai.
Criteriile ocluziei funcionale, aa cum au fost ele prezentate mai sus nu sunt
ndeplinite de toi subiecii.
Dorim ns s atragem atenia c numai apariia sau iminena unor
tulburri funcionale cu repercusiuni asupra sistemului neuro-muscular,
parodoniului, A.T.M., i/sau dinilor justific intervenia terapeutic pentru
corectarea diferitelor dizarmonii ocluzale.

176
 IV. CONCEPTE PRIVITOARE LA OCLUZIA
DENTAR

Problema fundamental a ocluziei dentare, ca disciplin de studiu, este

aceea de a defini i separa noiunile de normal patologic atunci cnd se face
referire la raporturile ocluzale. Dac patologia legat de tulburrile cranio-
mandibulare care solicit tratament este relativ restrns, nu acelai lucru se
poate spune despre afeciunile dento-parodontale componenta principal a
tratamentului stomatologic. Este, prin urmare, important s determinm i s
definim care dintre raporturile ocluzale au potenial patogen local sau la distan
(A.T.M., muchi mobilizatori ai mandibulei, alte grupe musculare implicate n
postur, sistem nervos central, etc.). ncercrile de a defini noiunea de ocluzie
normal pe baza unor repere anatomice au euat prin faptul c nu reuesc s
justifice apariia unor tulburri de natur ocluzal i la pacienii la care se
nregistreaz raporturi ocluzale considerate corecte din punct de vedere
morfologic (vezi clasificarea Angle). n consecin a aprut necesitatea de a
defini ocluzia normal pe baza unor criterii funcionale, altfel spus raporturile
ocluzale trebuie s asigure parametrii funcionali pentru:
arcadele dentare
A.T.M.
muchii mobilizatori ai mandibulei
funciile A.D.M, n anasamblu (masticaie, fonaie, deglutiie,
estetica)

IV.1 OCLUZIA FUNCIONAL

Dup (Zarb si Thompson, 1975), nu se intervine n sensul terapiei ocluzale
specifice (corectare-ajustare ocluzal, refacerea reliefului ocluzal, repoziionarea
mandibular prin reconstrucii protetice, etc.) atunci cnd sunt ndeplinite
urmtoarele condiii (CRITERII):
1. STABILITATEA OCLUZAL
Nu exist tendina la migrare accelerat a dinilor; sunt funcionale ns
deplasrile dentare meziale menite s asigure continuitatea arcadelor
(contactele proximale) dup ce intervine abraziunea la nivelul suprafeelor de
contact interdentare, precum i cele axiale (egresiune, erupie pasiv), care
menin dimensiunea vertical de ocluzie dup ce intervine abraziunea la nivelul
feelor ocluzale.

177
 2. MASTICAIE SATISFCTOARE.
Exist, n acest sens, situaii - limit n care este acceptat chiar
neintervenia terapeutic n cazul existenei unor bree edentate neprotezate,
dac acestea sunt unidentare, vechi (ani), nensoite de migrri dentare (de ex.
uneori molarul de ase ani maxilar, premolarul doi mandibular) i nu afecteaz,
din punctul de vedere al pacientului, eficiena masticatorie.
3. FONAIE SATISFCTOARE.
Este evident subiectivitatea de apreciere relativ la acest aspect. Opinia
hotrtoare n acest sens este a pacientului.
4. ASPECT FIZIONOMIC SATISFCTOR (deasemenea, pentru
pacient)
5. ABSENA SEMNELOR DE SUFERIN PARODONTAL
MARGINAL:
retracii gingivale,
pungi parodontale false ori adevrate, osoase
mobilitate dentar.
Nu sunt considerate ns de natur funcional (ocluzal) acele semne de
suferin parodontal care pot fi atribuite direct factorilor inflamatori locali
placa dentar bacterian
depozite de tartru
distrucii coronare juxta/subgingivale ori care ntrerup contactele
proximale sau convexitile naturale vestibulo orale ale dinilor,
determinnd astfel impact alimentar
restaurri odontale prin obturaii necorespunztoare:
o situate n vecintatea marginii gingivale libere i neadaptate
marginal - cu material de obturaie n exces ori cu carie
secundar
o restaurri odontale care nu refac n limite funcionale
suprafeele proximale de contact interdentar ori convexitile
naturale vestibulo orale
restaurri protetice conjuncte defectuase:
o microproteze neadaptate marginal axial sau transversal
(scurte, lungi, largi, cu carie marginal)
o microproteze care nu restaureaz corect suprafeele
proximale de contact interdentar ori convexitile naturale
vestibulo orale
o care determin la nivelul prilor moi reacii de respingere,
cauzate de materialul protetic
o corpuri de punte incorect concepute ori executate, care
ntrein inflamaia parodontal:
prezint contact supraextins cu mucoasa crestelor
edentate
nefinisate ori cu acrilat pe suprafaa mucozal
exercit presiune la nivelul crestelor edentate
menin, la nivelul suprafeei mucozale, resturi de
ciment nendeprtate
favorizeaz retenia alimentar i mpiedic
autocurirea i ntreinerea artificial

178
 nu asigur spaiul pentru papilele interdentare
proteze pariale mobilizabile necorespunztoare
o PPM a cror baz acrilic / conector principal nu menajeaz
(ocolete sau acoper la distan) parodoniul marginal al
dinilor restani; sunt incluse aici att protezele noi, incorect
realizate, ct i cele vechi care au suferit fenomenul de
nfundare.
o PPM care determin reacii de respingere, cauzate de
materialul protetic (ndeosebi - acrilat)
o elemente de meninere, sprijin i stabilizare incorect
concepute sau realizate:
pelote vestibulare
conectori secundari, sau pri ale croetelor (turnate,
mixte ori din srm), aflate n contact cu gingia fix
ori marginea gingival liber la nivelul dinilor restani
brae opozante care supracontureaz convexitile
(ndeosebi orale) ale dinilor stlpi de protez parial
mobilizabil.
Orice alt situaie, n care se constat clinic semne de suferin parodontal
(nafara celor ce pot fi legate direct de unul dintre factorii enumerai mai sus)
trebuie considerat ca fiind de origine funcional ocluzal i impune tratement
specific.
6. ABSENA UNOR LEZIUNI ODONTALE
7. ABSENA SEMNELOR DE SUFERIN LA NIVELUL A.T.M. I AL
MUCHILOR MOBILIZATORI AI MANDIBULEI
n situaia n care aceste simptome sunt totui prezente nu este obligatoriu ca
etiologia lor s o reprezinte relaiile ocluzale necorespunztoare, ns este
obligatorie intervenia terapeutic.
(Becker et al., 2000) definete noiunea de ocluzie biologic, aplicabil
restaurrilor protetice precum i ajustrii ocluzale la dentiia natural, enunnd 8
principii:
1. Absena interferenelor ntre R.C. i I.M.
2. Absena contactelor pe partea de balans n micrile
mandibulare excentrice
3. Schem ocluzal de tip cuspid fos
4. Existena cel puin a unui contact ocluzal la nivelul fiecrui dinte
(contactele multiple sunt ns recomandabile)
5. Ghidaj canin sau de grup n micrile laterale ale mandibulei
6. Absena contactelor posterioare n propulsie
7. Absena tuturor contactelor pe partea nelucrtoare
8. Eliminarea fremitus-ului, acolo unde este posibil

IV.2 OCLUZIA RESTAURATORIE IDEAL

1. Stopuri ocluzale stabile, pe dinii frontali i laterali, la D.V.O.
2. Dezocluzia dinilor laterali (posteriori) n toate micrile
mandibulare cu component orizontal
3. Ghidaj anterior / canin al micrilor mandibulare cu component
orizontal

179
 4. Curbe de ocluzie funcionale
5. Contacte ocluzale care s asigure long centric-ul
6. Form anatomic a suprafeelor ocluzale, contururilor i
contactelor proximale.
7. Materiale restaurative antagoniste cu proprieti mecanice
asemntoare.

IV.3 DIZARMONIA OCLUZAL

Abaterile de la morfologia i funcionalitatea ocluzal sunt destul de
frecvente, dar nu n toate situaiile apar i semne subiective i /sau obiective de
suferin. Din acest motiv o parte din autori prefer s numeasc aceste abateri
de la morfologia ocluzal a dinilor i arcadelor ca dizarmonie ocluzal, noiune
n care ali autori includ i lipsa de armonie ntre morfologie i funcie.

Fig. IV-200 n absena tratamentului preprotetic, interferenele ocluzale apar

numai dup protezarea breei edentate 36
Considerm c exist numeroase situaii n care existena unei dizarmonii
ocluzale nu produce momentan nici o disfuncionalitate, dar, n absena
corectrii, ea poate genera grave asemenea disfuncionaliti (de ex. :migrarea
vertical i eventuala basculare a dinilor antagoniti unei bree edentate dei
deregleaz grav curbele de ocluzie nu produce pe moment nici contacte
premature nici interferene; dac se protezeaz brea edentat fr a se face n
prealabil corectarea curbelor de ocluzie vor apare grave tulburri funcionale
ocluzale).
Alteori modificri morfologice care par minore, uneori chiar greu de observat,
pot produce disfuncionarea cinematicii mandibulare, practic o disfuncie
ocluzal.

IV.4 OCLUZIA DE OBINUIN - OCLUZIA DE

NECESITATE
au mai fost prezentate anterior.

IV.5 OCLUZIA NEFUNCIONAL, DISFUNCIA

OCLUZAL (D. O. ), SINDROMUL
ALGODISFUNCIONAL AL APARATULUI
MANDUCATOR, (S. A. D. A. M. )

180
 Autorii care pun pe primul plan cerinele funcionalitii A.D.M., deci i
funcionalitatea ocluzal, consider c trebuie s se acorde importan numai
acelor dizarmonii morfologice ocluzale care au determinat abateri de la funciile
normale ale A.D.M., ei nglobnd astfel de tulburri n noiunea de disfuncie
ocluzal.
Pornind de la constatarea c adesea semnul de suferin care determin
pacientul cu dizarmonie i disfuncie ocluzal s se prezinte la medic este
durerea, o serie ntreag de autori numesc tulburrile de cauz ocluzal
S.A.D.A.M. (Sindromul Algo-Disfuncional al Aparatului Manductor).
Pe lng acest denumire exist i altele, dar nici una dintre ele nu reuete
s fie suficient de sugestiv.
n cadrul dizarmoniei i disfunciei ocluzale apar diferite semne subiective i
obiective la nivelul structurilor A.D.M., semne patologice care sunt rar gsite n
totalitatea lor la acelai caz, ele fiind diferite de la individ la individ; chiar dac
durerea este semnul cel mai dramatic (atunci cnd este vorba de durerea
muscular), nici aceasta nu este constant, astfel c nu poate fi folosit n
definirea sindromului de disfuncie ocluzal.
Din aceste motive considerm c abaterile de la morfologia ocluzal normal
ale fiecrui dinte n parte i ale arcadelor n ansamblul lor, care au posibilitatea
s genereze tulburarea funcionalitii A.D.M. pot fi ncadrate n denumirea de
dizarmonie ocluzal sau malocluzie, iar apariia semnelor subiective i
obiective de suferin de la nivelul structurilor i funciilor A.D.M. (i nu numai) ne
poate determina s vorbim despre disfuncie ocluzal. Ca atare, n cele ce
urmeaz vom utiliza att termenii de disfuncie ocluzal ct i de dizarmonie
ocluzal.
Disfuncia ocluzal (DO) este deci o form de tulburare cranio-mandibular
(T.C.M.) la care determinarea etiologic primar este ocluzal, pus adesea pe
seama unei dizarmonii ocluzale.

IV.6 OCLUZIA TERAPEUTIC

reprezint ansamblul R.M.M.O. rezultate dup modificarea terapeutic a unor
raporturi ocluzale nefuncionale i poate include modificri structurale rare ori
inexistente la dentiia natural, cum ar fi FREEDOM IN CENTRIC-ul (de ex. la
bruxomani) ori raporturile ocluzale cuspid foset (care uureaz realizarea unui
Long Centric)

181
 V. EXAMINAREA RAPORTURILOR
MANDIBULO-MAXILARE DE OCLUZIE

n mod obinuit, analiza raporturilor mandibulo-maxilare de ocluzie se nscrie

n protocolul general de examen stomatologic iar datele culese se consemneaz
n fia clinic. Fiele uzuale nu cuprind ns rubrici n care s se nregistreze
informaii detaliate privitoare la raporturile de ocluzie; pentru aceasta este
necesar utilizarea unor formulare specifice; folosirea acestora este legat de
cteva cazuri particulare:
- reabilitrile (reconstruciile) ocluzale complexe;
- situaiile n care patologia de natur ocluzal este semnificativ
(tulburri temporo-mandibulare, leziuni ocluzogene dento-parodontale
extinse);
- studii clinice (fie de cercetare)
Chiar nafara situaiilor de mai sus, absena examinrii riguroase i a
nregistrrii datelor culese face empiric orice intervenie terapeutic asupra
raporturilor de ocluzie.
Documentarea riguroas, detaliat, a status-ului iniial al pacientului, dei
este consumatoare de timp, aduce numeroase avantaje pentru:
elaborarea unui diagnostic corect;
conceperea unui plan de tratament adecvat;
aprecierea obiectiv a evoluiei post-terapeutice;
aspectele administrative, tiinifice i/sau medico-legale asociate practicii
stomatologice;
Considerm, n consecin, deosebit de util ca orice medic stomatolog s i
nsueasc i s utilizeze un protocol strict de examinare clinic, acordnd
acestei etape importana cuvenit. Ordinea etapelor acestui protocol poate fi
adaptat preferinelor individuale dar rigurozitatea rmne elementul esenial.
Estimm, n acest sens, c durata examinrii stomatologice iniiale trebuie s
fie de cel puin 30 de minute.
Algoritmul general al etapei de examinare, diagnostic i elaborare a planului
de tratament este prezentat n schema de mai jos. Este evident c n raport cu
situaia clinic i cu momentul terapeutic specific fiecrui caz (de ex. n cazul
interveniilor de urgen), schema prezentat poate suferi modificri. Oricare ar fi
situaia ns subliniem necesitatea unei comunicri reale medic pacient i
obinerea, pentru toate interveniile terapeutice, a acordului avizat (bazat pe
nelegerea real a problemelor clinice) din partea pacientului.

182
183
 DATE DE NREGISTRARE
ISTORIC MEDICAL GENERAL
ISTORIC MEDICAL STOMATOLOGIC
EXAMEN LOCO-REGIONAL (CAP I GT)

STATUS PERIODONTAL
PARODONTOMETRIE
SNGERARE LA PALPARE
FURCAII BILAN
STATUS ODONTAL RADIOLOGIC INIIAL
RESTAURRI
TRATAMENTE INCORECTE
CARII
OCLUZIA DENTAR (ANALIZ PRIMAR)

CONSULTAII DE SPECIALITATE
(OCLUZIA DENTAR ANALIZ DETALIAT)

INTERPRETARE Rx RADIOGRAFII
IDENTIFICAREA PROBLEMELOR MODELE DIAGNOSTICE
PLAN DE TRATAMENT PRELIMINAR ALTE EXAMENE
PARACLINICE
SUPLIMENTARE

CAZ COMPLEX
CONTROLUL CARIILOR
CONTROL PARODONTAL
PROTEZARE PROVIZORIE

PLAN DE TRATAMENT FINAL

ACORDUL PACIENTULUI

NCEPE TRATAMENTUL

NOTE:
1. nitierea tratamentului poate fi necesara inaintea planului de
tratament final.
3. n cazurile cu patologie asociat se noteaz n fi caz complex
i, dup caz,controlul cariilor sau controlul afeciunilor parodontale,
etc.; se obine apoi acordul pacientului (sub semntur), pentru
interveniile preliminare fazei de elaborare a planului de tratament final.

184
 Examenul raporturilor mandibulo-maxilare de ocluzie, pe care l vom denumi
n continuare pentru simplificare examenul ocluziei, se realizeaz, dup cum
artam i mai sus, n dou etape:
1. Analiza ocluzal primar, obligatorie pentru orice examen
stomatologic iniial i parte component a acestuia. Aceast faz
trebuie s includ:
a. un sistem de screening pentru tulburrile cranio-
mandibulare:
i. chestionar anamnestic;
ii. dialog medic-pacient;
iii. examinare clinic direct a A.T.M. i muchilor
masticatori;
b. examenul raporturilor ocluzale dentare, care cuprinde:
i. analiza ocluzal static
ii. analiza funcional a raporturilor mandibulo-
maxilare la nivelul arcadelor dentare
iii. identificarea parafunciilor ocluzale
2. Analiza ocluzal detaliat este indicat n situaiile n care
rezultateale screening-ului preliminar sau examenul ocluziei dentare
ridic suspiciuni cu privire la existena T.C.M.. Aceast etap
presupune:
a. aprofundarea investigaiei anamnestice cu privire la
simptomele i semnele T.C.M. (durere, modificri de
motilitate a mandibulei, zgomote la nivelul A.T.M, parafuncii
ocluzale, factori medicali generali i psiho-sociali)
b. examenul funcional senzorial / senzitiv / motor al nervilor
cranieni
c. examenul funcional (motilitate i postur) al muchilor
cervico-dorsali
d. examenul micrilor mandibulare
e. analiza zgomotelor produse la nivelul A.T.M
f. palparea A.T.M. (dac nu a fost realizat n cadrul analizei
ocluzale primare)
g. palparea muchilor mobilizatori ai mandibulei
h. analiza funcional a muchilor mobilizatori ai mandibulei
i. investigaii paraclinice cu specificitate pentru examenul
ocluzal:
i. ANALIZA OCLUZAL CU AJUTORUL
ARTICULATOARELOR DENTARE (diagnostic
i/sau terapeutic)
Utilizarea articulatoarelor dentare semiadaptabile sau adaptabile poate face
parte din standardul diagnostic i terapeutic n cazul unor restaurri protetice,
independent de prezena sau absena simptomatologiei T.C.M..
ii. IMAGISTIC MEDICAL
1. Radiografii specifice pentru A.T.M.
2. Tomografia computerizat
3. Examene prin R.M.N
4. Artroscopia A.T.M. (diagnostic i
terapeutic)
5. Fotografii diagnostice

185
 iii. MOTILITATEA MANDIBULAR
1. Mandibulokinesiografie
2. Axiografie
3. (Radio)Cinematografie
iv. EXAMENUL E.M.G (electromiografic)
v. SONOGRAFIA (nregistrarea i analiza sunetelor)
1. A.T.M.
2. nregistrrile zgomotelor la nivelul arcadelor
dentare
vi. TENSIOMETRIA COMPUTERIZAT analiza
intensitii i ritmului contactelor ocluzale

V.1 ANAMNEZA
Anamneza trebuie s includ obligatoriu cteva elemente:

A. DATELE DE NREGISTRARE ALE PACIENTULUI

Informaiile din aceast categorie pot fi completate chiar de ctre pacient. n
cazul copiilor ori persoanelor cu disabiliti se poate solicita sprijinul nsoitorului
i/sau al personalului medical.
Datele ce vor fi culese n aceast etap cuprind:
A.1 INFORMAII PERSONALE
numele, prenumele, data naterii, sexul;
adresa potal, eventual e-mail;
numerele de telefon (acas, serviciu, telefon mobil) precum i intervalul
orar n care pacientul poate fi contactat telefonic;
datele din documentul de identitate;
starea civil: necstorit(), cstorit(), divorat(), vduv(),
separat();
statusul profesional: patron, liber profesionist, angajat, student/elev,
omer, etc.;
locul de munc i programul de lucru;
nivelul de instruire (de ex. ultima coal absolvit).
nafara celor de mai sus, este util ca n aceast etap s se rein i date
privitoare la:
persoana ce poate fi contactat n caz de urgen: nume, relaia/gradul
de rudenie, adresa, numrul de telefon;
persoana (fizic sau juridic) responsabil de obligaiile financiare (dac
este alta dect pacientul);
membrii de familie care se mai trateaz n cabinet/clinic;
persoana care a recomandat pacientului medicul/cabinetul/clinica.

B. DATE ANAMNESTICE PROPRIU-ZISE

186
 Informaiile din aceast categorie pot fi culese direct de ctre medic sau pot
regsi pe un chestionar anamnestic ce va fi completat de pacient i detaliat, n
aspectele sale semnificative, prin dialog direct medicpacient.
B.1 ISTORICUL AFECIUNILOR I INTERVENIILOR TERAPEUTICE
STOMATOLOGICE
Aceast etap cuprinde:
o prezentare a motivului/motivelor prezentrii; este recomandabil ca
acestea s fie marcate (scrise) chiar de ctre pacient i apoi detaliate
prin dialog. n mod obinuit, motivele prezentrii se ncadreaz ntr-una
din patru categorii principale:
o discomfort durere, caz n care anamneza trebuie s precizeze
caracteristicile: factor(i) declanator(i), agravani, atenuani,
localizare, durat, caracter, simptome asociate;
o disfuncie (masticatorie sau fonatorie);
o aspect estetic necorespunztor;
o probleme sociale legate de senzaii de gust sau miros neplcut.
De multe ori motivul prezentrii reflect numai o parte redus a
patologiei existente. n asemenea situaii planul de tratament poate
cuprinde intervenii complexe, ndelungate i costisitoare pentru
probleme pe care pacientul le consider a fi relativ uor de rezolvat.
Este necesar ca n astfel de cazuri planul de tratament:
o s fie detaliat documentat i complet, ns centrat pe acuzele
principale;
o s fie elaborat la un nivel de nelegere adecvat pacientului n
cauz
o prezentare succint a istoricului afeciunilor care au determinat
motivele prezentrii;
dac au aprut tulburri asociate cu tratamente stomatologice
anterioare;
care a fost frecvena controalelor stomatologice precum i data la
care a fost fcut ultimul asemenea control.
n cazul n care se utilizeaz i un chestionar privitor la problemele
stomatologice curente, acesta trebuie s formuleze ntrebri cu privire la:
durerea / sensibilitatea spontan a unor dini;
sensibilitatea dinilor la masticaie, variaii de temperatur sau aciditate;
inconsistena poziiei de intercuspidare maxim;
caracteristicile durerilor dentare sau la nivelul prilor moi;
prezena gingivoragiei spontane sau la periaj;
senzaia de uscciune / arsur la nivelul gurii;
perceperea unor obstacole dentare n cursul micrilor mandibulare.
Datele din aceast categorie se completeaz cu informaii legate de:
istoricul PARODONTAL
o mijloacele i tehnica prin care pacientul i realizeaz igiena
buco-dentar;
o frecvena i tipul edinelor de profilaxie anterioare;
o intervenii chirurgicale parodontale n antecedente;

187
 istoricul RESTAURRILOR DENTARE tip i longevitate;
istoricul TRATAMENTELOR ENDODONTICE poate fi adesea
confirmat numai cu ajutorul radiografiilor; radiografiile vechi sunt utile, n
aceste cazuri, pentru a aprecia evoluia n timp a parodoniului apical i
marginal;
istoricul ORTODONTIC este semnificativ deoarece:
o analiza i corectarea ocluzal trebuie s reprezinte o etap
obligatorie dup tratamentul ortodontic;
o uneori deplasarea ortodontic a dinilor se nsoete de resorbii
radiculare i de modificarea implantrii (raportul coroan
clinic / rdcin), ceea ce poate modifica semnificativ planul de
tratament;
istoricul PROTEZRILOR ADJUNCTE , legat de percepia pacientului
asupra calitilor i defectelor acestora;
istoricul INTERVENIILOR CHIRURGICALE ORO-MAXILO-
FACIALE;
prezena RADIOGRAFIILOR VECHI;
istoricul TULBURRILOR CRANIO-MANDIBULARE ; n acest scop se
utilizeaz, de obicei, chestionare (screening anamnestic) care urmresc
identificarea simptomelor T.C.M. precum i a tratamentelor asociate.
Exist numeroase variante ale acestor chestionare care au drept obiectiv
comun evidenierea principalelor simptome prezente n cadrul tulburrilor cranio-
mandibulare; diferenele in de gradul de complexitate al chestionarului i de
modul de formulare al ntrebrilor referitoare la:
dureri la masticaie;
limitri sau blocri ale micrilor mandibulare;
clic-uri, cracmente articulare;
sensibilitate, dureri sau claudicaii musculare;
dureri n zona maxilarelor, auricular, ocular, faringian, facial,
cervical, a umerilor sau spatelui;
cefalee;
tulburri senzoriale, de vedere, tinitus, vertij;
congestie otic sau sinusal;
fatigabilitate general.
Un exemplu de chestionar anamnestic de tip screening legat de tulburrile
cranio-mandibulare este cel propus de (McNeill, 1997) :
Simiti o senzaie de oboseal a maxilarelor dup mas?
Simii dureri la masticaie sau n timpul cscatului?
Simii dureri atunci cnd deschidei larg gura?
Simii zgomote n articulaia temporo-mandibular?
Avei dureri de cap frecvente?
Avei dureri n zona urechilor sau n jurul ei?
Avei dureri n zona feei, gtului sau n zona tmplelor?
Scrnii din dini sau obinuii s stai cu maxilarele ncletate?
Dac la cel puin dou dintre ntrebri rspunsul este afirmativ, este necesar
investigarea suplimentar pentru evidenierea T.C.M. .

188
 (Rosenbaum et al., 2001) propune urmtorul chestionar anamnestic pentru
evidenierea tulburrilor cranio-mandibulare:
1. Auzii (simii) zgomote (cracmente) n timpul masticaiei?
2. Apreciai c nu mai putei deschide gura att de larg pe ct o fceai
nainte?
3. Simii blocaje ale mandibulei cnd deschidei sau nchidei gura?
4. Simii dureri n articulaiile maxilarelor?
5. Simii dureri n maxilare?
6. Avei dificulti la deschiderea gurii?
7. Avei dureri la nivelul urechilor?
8. Avei senzaia de urechi nfundate, pline sau percepei zgomote n
urechi?
9. Avei dureri dentare?
10. Simii oboseal la nivelul muchilor feei, cefei, umerilor sau spatelui
dimineaa, la trezire?
11. Avei obiceiul de a strnge sau freca dinii n timpul zilei sau al
somnului?
12. Ai suferit traumatisme la nivelul maxilarelor, accidente de circulaie?
13. Vi s-a administrat vreodat anestezie general?
14. Avei o via profesional sau personal foarte stresant?
15. V-i s-a mai spus vreodat c ai putea avea tulburri cranio-
mandibulare?
Un alt chestionar anamnestic cu privire la T.C.M este cel propus de (Raman
si Samraj, 1991)
Prezentai urmtoarele simptome?
Dureri de spate Pocnete n maxilare Dureri ale gtului
Ameeal Zgomote n maxilare Durere la
masticaie
Congestia auricular Blocarea mandibulei Zgomote n urechi
Dureri n urechi Dureri n maxilare Dureri ale umerilor
Dureri ale ochilor Limitarea deschderii Congestie sinuzal
gurii
Dureri faciale Oboseala muchilor Dureri n gt
Oboseal Spasme musculare Tulburri de vedere
Dureri de cap
TABELUL V-9
ce tip de DURERI DE CAP avei?
Localizare Gravitate Frecven Durat
Sg. Dr. U M S Oc. Fr. Con. Min. Ore Zile Spt.
Zona
frunii
Capul, n
ntregime
Partea
superioar
Partea
posterioar
Zona
tmplelor

189
 TABELUL V-10 Sg.=stnga, Dr.=dreapta, U=uoar, M=moderat, S=sever,
Oc.=ocazional, Fr.=frecvent, Con.=continu, Min.=minute, Spt.=sptmni
B.2 ISTORICUL MEDICAL GENERAL
Se reine prezena patologiei generale cu rsunet asupra evoluiei i
tratamentului afeciunilor stomatologice:
febr reumatismal sau boal cardiac reumatismal;
murmur cardiac sau prolaps de valv mitral;
alte afeciuni cardiace / infarct miocardic;
proteze valvulare cardiace;
tulburri de ritm cardiac;
pacemaker (stimulator cardiac);
tensiune arterial crescut;
angin pectoral;
accident vascular cerebral;
articulaii artificiale;
hepatite / alte afeciuni hepatice;
tuberculoz / tuse persistent;
ulcer / gastrit / hernie hiatal;
tulburri ale glandei tiroide;
boli renale;
diabet;
astm;
sida / alte afeciuni care scad imunitatea;
tumori maligne;
afeciuni psihice;
lipotimie;
epilepsie / convulsii;
anemie;
sngerri exagerate sau prelungite care s necesite tratament special
ori discrazii sanguine diagnosticate ca atare;
reacii alergice medicamentoase, alimentare, etc..
Se noteaz n fi medicaia curent acolo unde este cazul
cuprinznd:
o numele comercial i/sau generic (DCI) al medicamentelor
administrate;
o doza, frecvena i motivele administrrii.
Este necesar s se noteze n fi dac pacientul a suferit intervenii
chirurgicale i/sau internri n spital, motivul/motivele pentru care
acestea au fost fcute.
Se rein datele de contact ale medicului de medicin general care are
pacientul sub ngrijire curent, frecvena examenelor medicale generale
i data ultimului control.
Acolo unde este cazul se noteaz deasemenea dac pacienta este
gravid/luz sau prezint probleme ginecologice.

190
 Se mai noteaz dac pacientul este fumtor, consumator de alcool sau
droguri i n caz afirmativ tipul i cantitatea consumat.
Veridicitatea datelor de nregistrare precum i a celor privitoare la istoricul
medical va fi certificat prin semntur de ctre pacient. Cu aceast ocazie
pacientul trebuie prevenit i asupra necesitii de a comunica eventualele
modificri ale datelor iniiale.
Pentru a evita confuziile i limitrile pe care le prezint chestionarele
anamnestice, este recomandabil ca acestea s se ncheie cu dou ntrebri de
compensare:
Exist ceva legat de trecutul dumneavoastra medical care nu a fost cuprins
de ntrebrile anterioare i pe care ai dori s ni-l comunicai?
Exist ntrebri, dintre cele anterioare, pe care nu le-ai neles?
n cazul n care se utilizeaz chestionare anamnestice medicul trebuie s
fac, pe baza acestora i a dialogului direct cu pacientul, un sumar al status-ului
medical care s evalueze:
gradul de risc medical al interveniei terapeutice stomatologice,
urgena tratamentului stomatologic precum i
necesitatea consultaiei medicale de specialitate
Folosind n acest scop ntreg timpul n care se gsete n contact cu
pacientul, medicul trebuie s urmreasc i elemente clinice de interes general,
nerelevate prin anamnez, dar care pot influena diagnosticul i abordarea
terapeutic a cazului. Examenul clinic atent l poate face pe medicul stomatolog
s identifice simptome ale unor afeciuni nerelevate prin anamnez, i, de ce nu,
s ndrume pacientul spre un examen de specialitate n sensul elementelor
clinice observate.
Observarea aspectului i motilitii minilor, a mersului i posturii generale,
pot oferi informaii referitoare la o eventual suferin reumatic general care ar
putea avea repercusiuni asupra evoluiei simptomatologiei A.T.M. i a muchilor
mobilizatori ai mandibulei.
Prezena motilitii involuntare poate sugera afeciuni neurologice ori psihice.
Referitor la starea general de sntate a pacienilor care solicit tratament
stomatologic, pot fi desprinse cteva concluzii:
1. Afeciunile generale pot influena interveniile stomatologice n patru
direcii principale:
a. modific planul de tratament (de ex. la un pacient diabetic
se alege un numr mai mare de dini stlpi pentru o
restaurare protetic fix)
b. modific intervenia terapeutic (de ex. necesitatea
profilaxiei antibiotice naintea unei extracii dentare la
pacienii cu endocardit bacterian)
c. modific patologia stomatologic, n sensul apariiei unor
sindroamului bucal ce apare n unele afeciuni generale (de
ex. eroziunile dentare din hernia hiatal)
d. cresc riscul contaminrii personalului medical sau al
contaminrii ncruciate (de ex. hepatita tip B, SIDA, sifilis,
tuberculoza, etc.)
2. Chestionarele anamnestice sunt deosebit de utile, pentru a structura
anamneza i a preveni, n acest fel, omisiunile.

191
 3. Cu toate precauiile, medicul stomatolog se gsete pe un teren
minat datorit:
a. lipsei mijloacelor i a
b. timpului scurt alocat investigaiilor clinice generale
4. Statisticile arat c subiecii care depesc vrsta de 55 de ani
prezint, n proporie de peste 50%
a. hipertensiune arterial,
b. diabet tip II sau
c. diferite afeciuni cardiace
Aceasta face necesar un examen medical general periodic ANUAL pentru
pacienii care depesc vrsta de 50 de ani i la fiecare DOI ANI pentru cei mai
tineri. Medicul stomatolog trebuie s se asigure c aceste controale au fost
realizate i n caz contrar s solicite sprijinul medicului de medicin general.

V.2 PARAMETRII VITALI

Este util ca la prima edin de tratament, naintea trecerii la examenul loco-
regional propriu-zis, s se msoare i noteze n fia clinic principalii parametri
vitali:
frecvena respiraiilor;
pulsul;
temperatura;
tensiunea arterial;
Categoria TA sistolic TA diastolic Control medical
(mm Hg) (mm Hg)
Normal < 130 < 85 la 2 ani
Normal 130 139 85 89 anual
ridicat
HTA uoar 140 159 90 99 confirmat la urmtoarea
edin de tratament
HTA 160 179 100 109 control medical de
moderat specialitate
HTA sever 180 210 110 - 120 control medical de
specialitate IMEDIAT

192
 TABELUL V-11 Recomandri privind valorile TA la
pacienii aflai n tratament stomatologic (Joint National
Comitee on Detection, Evaluation and Treatment of High
Blood Pressure, 2002)

V.3 EXAMENUL LOCO-REGIONAL

A. EXAMENUL EXTRAORAL
presupune nregistrareai observaiilor cu semnificaie clinic privitoare la:
aspectul general al capului i gtului;
simetria facial;
proporionalitatea etajelor feei;
profil, treapta labial;
ochi;
tegumente (aspect, culoare, leziuni);
tipul respiraiei (nazal sau oral);
reliefuri osoase;
glandele parotide;
A.T.M.;
muchii implicai n mobilizarea mandibulei
puncte de emergen trigeminale;
puncte sinusale;
volumul I tonusul muscular;
caracterul mimicii;
ganglioni limfatici;
fanta labiala (mrime, aspect in repaus, roul buzelor, leziuni).

Spre deosebire de cele dou A.T.M., a cror analiz diagnostic este

obligatorie, examinarea musculaturii mobilizatoare a mandibulei, dei
recomandabil, nu reprezint un element standard al protocolului de examen
clinic stomatologic iniial; este ns indicat n toate cazurile n care se
evideniaz semne sau simtome ale unor tulburri cranio-mandibulare.
A.1 EXAMENUL CLINIC AL A.T.M.
a. INSPECIA
asimetrii
o de relief
o de motilitate
cicatrici
o post traumatice
i
Prin tehnicile cunoscute de examinare: inspecie palpare percuie i
auscultaie

193
 o postchirurgicale
b. AUSCULTAIA
nregistrarea zgomotelor produse la nivelul A.T.M. se poate realiza cu un
stetoscop, ns auscultaia simpl asociat cu palparea, pot, n mod obinuit, s
precizeze tipul zgomotului articular (clic, cracment, crepitaie) i momentul
cinetic n care acesta intervine.
Etiologia zgomotelor articulare la nivelul A.T.M. este reprezentat de:
modificri funcionale
o nesincronizarea ntre deplasrile condilului i cele ale
discului articular corespunztor
o hipermotilitate mandibular
modificri morfologice:
o fenomene de osteoartroz, asociate de obicei cu crepitaiile
o osteofite la nivelul suprafeelor articulare
o modificri de structur ale meniscului articular, asociate de
obicei cu cracmente att la deschiderea ct i la nchiderea
gurii (reciproce)
O prezentare mai detaliat a zgomotelor produse la nivelul A.T.M. va fi fcut
n capitolul referitor la simptomele tulburrilor cranio-mandibulare.
c. PALPAREA
Palparea reprezint cea mai semnificativ modalitate de examen clinic la
nivelul A.T.M..
Se palpeaz bilateral polul lateral (preauricular) i cel postero lateral (n
conductele auditive externe) al celor doi condili, obinndu-se astfel informaii
(evaluate comparativ stnga - dreapta) referitoare la:
modificrile morfologice ale celor doi condili mandibulari,
sensibilitatea regiunii articulare i la
modalitatea prin care se realizeaz micrile la acest nivel
o simetric - asimetric (dei simetria perfect nu se realizeaz
nici fiziologic)
o continuu - sacadat
o lin - cu crepitaii / cracmente
(Rosenstiel, 2001) propune palparea la nivelul unghiului mandibular (gonion),
unde planul tegumentar este mult mai subire dect n zona (pre)auricular
pentru evidenierea mai bun a zgomotelor (n fapt se percep vibraiile) la nivelul
A.T.M..
d. EXAMENUL INDIRECT AL A.T.M.
Examenul micrilor de deschidere, nchidere, lateralitate, propulsie i
retropulsie permit o apreciere global a factorilor implicai n motilitatea
mandibular i prin urmare a modului n care A.T.M. particip la aceste
deplasri.
Elementele care se urmresc n cursul acestor micri sunt reprezentate de:
direcia dup care se realizeaz micarea
zgomotele intraarticulare asociate cu un tip de deplasare
capacitatea de deplasare activ ori pasiv (asistat, condus de
operator)
diferenierile ce se stabilesc ntre excursiile celor doi condili

194
 Trebuie menionat aici c traseul micrilor mandibulare fr contacte dento-
dentare este influenat de o sum de factori:
cele dou A.T.M.
muchii cu implicare direct n mobilizarea mandibulei
muchii cervicali i dorsali cu rol n stabilirea posturii gtului i
trunchiului
sistemul nervos central i periferic prin intermediul cruia se realizeaz
coordonarea muscular
A.2 EXAMENUL MUCHILOR MOBILIZATORI AI MANDIBULEI
Se poate spune c examenul musculaturii ncepe nc din momentul
anamnezei: nsi durerea care aduce pacientul la medic este de cele mai multe
ori semnul unei suferine musculare.
a. INSPECIA
Dup cum s-a artat, la inspecie, se poate observa limitarea sau traseul
modificat al unei micri, semne care sunt puse n legtura cu spasme
musculare care au produs limitarea sau trasee anormale ale micrilor
mandibulare. Tot prin inspecie se pot evidenia:
hipertrofia maseterin unilateral, cum se ntmpl la subiecii cu
masticaie unilateral;
hipertrofia maseterin bilateral, care poate orienta diagnosticul spre o
form de bruxism;
contracia maseterilor, de ctre pacient, n timpul conversaiei (de ex.
atunci cnd se completeaz datele anamnestice) sugereaz existena
unei parafuncii ocluzale;
b. PALPAREA
Cea mai util metod de examinare o reprezint ns palparea. Prin palpare
se evalueaz comparativ stnga - dreapta volumul, consistena i sensibilitatea
muscular local i la distant:
MUCHII TEMPORALI
originea se palpeaz dinspre posterior spre anterior, de-a lungul liniilor
temporale (linea temporalis superior, linea temporalis inferior) de pe
cele dou oase parietale, apoi la nivelul liniilor temporale (linea
temporalis) de pe frontal,pn la nivelul apofizelor frontale ale oaselor
malare, la 2 cm nafara i deasupra unghiului extern al ochiului, prin
uoare micri circulare efectuate cu pulpa degetului. Zonele sensibile la
palpare se gsesc de obicei n partea anterioar a muchiului;
inseria (tendonul conjunct al temporalului) se palpeaz intraoral, cu
indexul care urc din fosa retromolar, de-a lungul marginii anterioare
(creasta temporal) a apofizei coronoide.
MUCHII MASETERI

195
 poriunea superficial se poate palpa extraoral, dar metoda optim este
aceea prin care marginea anterioar a muchiului se penseaz ntre
index i police, cu unul din degete plasat intraoral, cellalt rmnnd
aplicat pe tegumentul zonei maseterine. Pentru partea dreapt indexul se
introduce intraoral, n timp ce pentru m. maseter stng, policele este
plasat intraoral. Pentru a evidenia mai bine marginea anterioar a
muchiului, pacientul este invitat s strng dinii. Zonele sensibile sunt
adesea situate n partea antero superioar, n apropierea arcadei
zigomatice.
partea profund a muchiului se palpeaz strict extraoral, imediat
inferior fa de arcada zigomatic. Dac se constat sensibilitate la
palparea acestei zone este greu s se afirme n ce msur originea durerii
este muscular ori articular, deoarece la majoritatea subiecilor, mm.
maseteri trimit fibre spre capsula A.T.M..
MUCHII PTERIGOIDIENI LATERALI
Majoritatea autorilor clasici (Thomas si Okeson, 1987; Wanman si Agerberg,
1986; Widmalm et al., 1987) era consecvent n a considera mm. pterigoidieni
laterali un adevrat barometru al tulburrilor cranio-mandibulare, motiv pentru
care palparea acestor muchi a fost considerat semnificativ din punct de
vedere diagnostic.
Palparea se face cu gura semideschis, pentru a nu pune n tensiune m.
buccinator i a ndeprta relativ apofiza coronoid ipsilateral (n acelai scop
se poate cere pacientului s fac lateralitate de partea examinat). Pentru
palpare se folosete indexul minii drepte atunci cnd se examineaz muchiul
pterigoidian lateral stng i cu indexul stng atunci cnd partea examinat este
cea dreapt. Indexul se plaseaz n fornixul superior, retrotuberozitar, iar
palparea se face spre posterior, superior i medial. Cu oarecare aproximaie,
direcia dup care se face palparea este aceeai cu direcia care se d acului
pentru anestezia nn. alveolari superiori i posteriori n tehnica intraoral
cunoscut sub denumirea de anestezie la tuberozitatea maxilar. Exist ns
autori (Johnstone si Templeton, 1980), care, pe baza unor studii anatomice,
contest fiabilitatea acestei metode de palpare deoarece zona este foarte
ngust, iar muchiul pterigoidian lateral stng. este plasat profund, ceea ce
face imposibil examinarea sa izolat; practic se exercit presiune att asupra
muchiului pterigoidian lateral stng, ct i a m. pterigoidian medial i, cu faa
opus a indexului, chiar asupra tendonului m. temporal. Mai recent, (Stratmann et
al., 2000) ajung la concluzii similare, conform crora palparea mm. pterigoidieni
laterali s nu mai fie considerat o procedur standard n diagnosticul
T.C.M. datorit dificultilor anatomice ale manevrei i a numrului mare de
rspunsuri fals pozitive.
MUCHII PTERIGOIDIENI MEDIALI
se pot palpa extraoral subangulo-mandibular. Metoda de elecie n acest caz
o reprezint palparea intraoral, cu indexul, ncepnd de pe faa intern a
unghiului mandibulei i pn la nivelul hamulus -ului pterigoidian.
MUCHII SUPRAHIOIDIENI I CERVICALI (STERNOCLEIDOMASTOIDIENI
I TRAPEZI)

196
 Palparea muchilor gtului, cefei i centurii scapulare este i ea deosebit de
important, dar are valoare patognomonic numai atunci cnd durerile se
asociaz cu dureri ale muchilor mobilizatori ai mandibulei. Palparea se face
ntotdeauna bilateral, comparativ.
c. EXAMINAREA FUNCIONAL A MUCHILOR MASTICATORI
Am artat anterior c n cazul muchilor pterigoidieni, greu accesibili palprii,
apar adesea rezultate fals pozitive care au fcut ca nsi manevra de palpare
s fie contestat; pentru aceste situaii (Okeson, 2002) propune o serie de
micri-test funcionale, prezentate n tabelele de mai jos:
MUCHIUL CONTRACIE NTINDERE
AFECTAT

PLI Propulsia cu rezisten crete Strngerea dinilor crete durerea

durerea Strngerea pe separator durere 0

PLS Strngerea dinilor crete durerea Strngerea dinilor crete durerea

Strngerea pe separator crete Strngerea pe separator crete
durerea durerea
Deschiderea gurii durere 0

PM Strngerea dinilor crete durerea Deschiderea gurii, crete durerea

Strngerea pe separator crete
durerea

197
 TABELUL V-12 Examenul funcional al muchilor
mobilizatori ai mandibulei dup topografie. PLI (m.
pterigoidian lateral fascicolul inferior) PLS (m.
pterigoidian lateral fascicolul superior) PM (m.
pterigoidian medial)
ACIUNE afectare muscular TULBURARE
INTRACAPSULARA

PM PLI PLS

Deschidere Durerea crete Durerea Durere 0 Durerea crete

larg crete
uor
Propulsie cu Durerea crete Durerea Durere 0 Durerea crete
rezisten uor crete

Strngerea Durerea crete Durerea Durerea crete Durerea crete

dinilor crete

Strngere cu Durere Durere Durerea crete Durere 0

separator 0
(unilateral)

Propulsie cu Durerea crete Durerea Durerea crete Durere 0

rezisten cu uor crete uor (la
separator strngere cu
(unilateral) separator
unilateral)

198
 TABELUL V-13 Examenul funcional al muchilor
mobilizatori ai mandibulei dup tipul micrii

B. EXAMENUL INTRAORAL
vizeaz, naintea examinrii individuale a dinilor i parodoniului:
mucoasa vestibular i lingual;
bolta palatin;
amigdalele palatine i orofaringele;
limba;
planeul bucal;
glandele salivare;
procesele alveolare;
gingia;
caracteristici generale ale dinilor i arcadelor dentare (form, mrime,
distorfii, etc.);
raporturile ocluzale conform clasificrii Angle;
nivelul igienei orale;
n cadrul acestei etape se vor nregistra numai observaiile patologice i/sau
aceleea cu semnificaie clinic pentru situaia concret a fiecrui pacient.

C. EXAMENUL DENTO-PARODONTAL
trebuie s cuprind ideal date referitoare la:
C.1 STATUS-UL DENTAR
dinii abseni de pe arcade;
dinii restani integri sau cu restaurri / tratamente corecte care NU
necesit re-intervenie;
afeciunile coronare / radiculare / pulpare / periapicale care NECESIT
intervenie terapeutic;
C.2 STATUS-UL PARODONTAL
mobilitate / fremitusi;
adncimea pungilor parodontale;
prezena sngerrii la palpare cu sonda parodontal;
ntruct cele trei elemente precedente sunt legate i de factori
inflamatori locali, datele din aceast categorie ar trebui nregistrate att la
prezentarea pacientului ct i DUP controlul terapeutic al factorilor ce
determin inflamaia; n acest mod se poate obine o imagine real a
status-ului parodontal iniial al pacientului.
poziia marginilor gingivale libere n raport cu coletul anatomic al dinilor
prezeni pe arcade;
i
mobilitate perceput prin palpare digital, pe feele vestibulare, determinat
prin strngerea dinilor n intercuspidare maxim, propulsie sau lateralitate cu
contacte dento-dentare; indic n mod obinuit dinii aflai n traum ocluzal.

199
 afectrile furcaiilor inter-radiculare;
defecte muco-gingivale;
Index-ul de plac microbian, att la prezentarea pacientului ct i
ulterior, la dispensarizare;
C.3 ASPECTE PRACTICE
Modalitatea de reprezentare concret (grafic) a observaiilor din aceast
categorie nu este, n momentul de fa, standardizat, ns putem observa c
formele grafice de figurare a arcadelor dentare sunt cele mai sugestive atunci
cnd sunt asociate cu utilizarea sistematic a unor convenii de notare
(simboluri) pentru diferite tipuri de leziuni.
n ceea ce privete modul de examinare propriuzis al elementelor niruite
mai sus, este greu s urmrim SIMULTAN la fiecare dinte n parte leziuni
odontale, parodontale, modificri de poziie, etc. Prin urmare este util ca
examenul dento-parodontal s fie organizat:
geometric de ex. n ordinea numerotrii dinilor
concomitent cu examinarea radiografiilor ceea ce presupune ca
bilanul radiologic preliminar s fie disponibil n momentul examinrii
clinice
temporal, n CICLURI DE EXAMINARE orientate pe o parte din
probleme; didactic, sunt propuse 6 asemenea cicluri grupate n
etape logice i n care examinatorul trece n revist, pe rnd, toi
dinii de pe cele dou arcade:
a. INSTRUMENTAR I MATERIALE:
fia pacientului
instrumentar clinic:
instrumentar de examen clinic stomatologic
sond parodontal
hrtie de articulaie i pens corespunztoare (MILLER,
PEAN)
cear de ocluzie
comprese
oglind de buzunar (pentru pacient)
rigl gradat
modele preliminare sau modele de studiu (cel mai bine montate, cu
arc facial de transfer, specific, ntr-un articulator semiadaptabil)
b. CICLUL I DE EXAMINARE DENTO-PARODONTAL
urmrete s evidenieze:
dinii prezeni / abseni (de) pe arcade
modificrile de poziie ale dinilor restani
msurarea mobilitii dentare
c. CICLUL II
n care se examineaz i noteaz n fi date cu privire la:
leziunile coronare (eventual radiculare)
restaurrile prin obturaii coronare
restaurrile protetice fixe

200
d. CICLUL III
urmrete suprafeele interdentare de contact; n acest scop se utilizeaz
n mod obinuit aa dentar, apreciindu-se dificultatea cu care ea reuete s
nving rezistena opus de contactele proximale.
e. CICLUL IV
nregistreaz:
poziia marginii gingivale libere n raport cu coletul anatomic al
dinilor (retracii sau, dimpotriv, hipertrofii hiperplazii gingivale)
nivelul i leziunile jonciunii muco-gingivale.
f. CICLUL V
urmrete afectarea furcaiilor la dinii pluriradiculari.
g. CICLUL VI
msoar adncimea i localizarea pungilor parodontale (parodontometria).
Ultimele trei cicluri de examinare vizeaz elemente parodontale i
recomandm consultarea unor lucrri de referin n acest domeniu pentru
detalierea metodologiei de investigaie i diagnostic.
C.4 EXAMENUL OCLUZIEI DENTARE
a. EXAMENUL MICRILOR MANDIBULARE (FR CONTACTE DENTO
DENTARE)
MICAREA DE DESCHIDERE A GURII
Intereseaz n primul rnd amplitudinea deschiderii gurii, n sensul ca
deschiderea poate s fie exagerat (mai rar), nsoit sau nu de subluxaii
condiliene, dar tulburrile cranio-mandibulare sunt acompaniate cel mai frecvent
de limitarea deschiderii gurii. Cea mai frecvent cauz a limitrii deschiderii gurii
este reprezentat de spasmele musculare, adesea dureroase, urmare a
solicitrii supraliminare a muchilor, oboselii acestora. n al doilea rnd trebuie
observat traseul descris de punctul interincisiv mandibular (practic traseul
mandibulei) n timpul deschiderii i nchiderii gurii. Pentru a uura observaia se
poate introduce i menine pe parcursul examenului, o scobitoare din lemn, n
spaiul interdentar dintre cei doi incisivi centrali mandibulari. n locul unui traseu
strict n plan sagital se pot constata devieri ale mandibulei, mai ales la nceputul
sau la sfritul micrii de deschidere/ nchidere a gurii. Devierea din planul
sagital are drept cauz hipomobilitatea condilului de partea ctre care deviaz
mandibula. Examenul micrii de deschidere i nchidere a gurii poate s
evideniexe i faptul c micarea respectiv nu este continu, rectilinie,
nregistrndu-se o micare "n baionet", dup o linie frnta, n zig-zag. La
micarea de deschidere a gurii pot fi depistate prin inspecie, dar mai ales prin
palpare, excursii asimerice ale celor doi condili, ca i zgomotele articulare,
crepitaii, frecturi, cracmente. Am amintit mai sus de durerile care pot nsoi
micarea de deschidere a gurii, din cauza crora pacientul i poate chiar
susine mandibula cu minile, suferina putndu-i-se citi pe fa.
Se noteaz n fi:
distana pn la care se realizeaz deschiderea maxim a gurii,
msurat ntre punctele interincisive la care se adaug
supraacoperirea dinilor frontali n plan vertical (overbite). Altfel spus:
Deschiderea maxim (mm) = Distana inter-incisiv-central +
Overbite

201
 direcia dup care se face micarea (rectilinie, cu laterodeviaie, n
baionet)
prezena unor poziii dureroase pe traseul de deschidere - nchidere
a gurii
dac exist diferene ntre amplitudinea micrii active (realizat de
pacient) i pasive (asistat de operator).
##EXTRA
>>>09.18 Measurements of Mouth Opening
Overview:
Several measures of the oral opening are available. Some deal with the distance between
the teeth, while others try to measure the opening delimited by the lips. Because of the
variability associated with oral opening, a measure may be more useful for monitoring
changes for the individual over time rather than for comparison to population norms.
Situations where the extent of oral opening may be measured:
(1) disorders of the temporomandibular joint
(2) prior to tracheal intubation or endoscopy
(3) with scleroderma(4) following burns of the face or other scarring conditionsOne
measurement of the oral opening is the distance between the bottom of the upper incisor
and the top of the lower incisor with the patient asked to open her or his mouth as wide
as possible (Pope, 1995).The oral aperture is the measurement in millimeters from the
outer vermillion borders of the lips when the mouth is maximally opened (Furst, 1979).
To measure the dimensions of the oral opening, the horizontal distance between the
corners of the mouth (intercommissural distance) is also measured.If the mouth opening is
taken to be an ellipse, then:approximate circumference of the mouth opening == 2 * *
SQRT((((vertical semiaxis)^2) + ((horizontal semiaxis)^2)) / 2)area of the mouth opening
=
= * (vertical semiaxis) * (horizontal semiaxis)
where:
Semiaxis = half the length of the axis diameter; this is the radius in a circle.
Cephalometry can be used to measure the angle of the opening and the internal distances
between bony landmarks.
Limitations on the inter-incisor distance:
(1) This may need to be estimated if the person is missing key incisors.
(2) The inter-gingival distance might be used in an edentulous person for most situations.
(3) A person with abnormal dentition may need to use estimates of incisor location for
some situations.
References:
Beyer WH (editor). CRC Standard Mathematical Tables, 25th Edition. CRC Press. 1978.
page 144.
Furst DE, Clements P, et al. Measurement of clinical change in progressive systemic
sclerosis: a 1 year double-blind placebo controlled trial of N-acetylcysteine. Ann
Rheumatic Dis. 1979; 38: 356-361.
Hall JG, Froster-Iskenius UG, Allanson JE. Handbook of normal physical measurements.
Oxford University Press. 1995. page 190-191.
Pope JE, Baron M, et al. Variability of skin scores and clinical measurements of
scleroderma. J Rgeumatol. 1995; 22: 1271-1276.
CURBURA PO N PLAN SAGITAL I TRANSVERSAL
RAPORTURILE INTERARCADICE N I.M.
RAPORTURI GENERALE
se urmresc relaiile ocluzale n cele trei planuri anatomice:
*0 in plan frontal
frontal - se urmrete gradul de supraacoperire
(OVERBITE) frontal a dinilor inferiori de ctre cei
superiori

202
 lateral - se urmrete dac dinii laterali stabilesc
contactul ocluzal cu antagonitii, se gsesc n
inocluzie fa de acetia (INFRAOCLUZIE) sau
depesc, prin migrri, nivelul planului de ocluzie
(SUPRAOCLUZIE)
in plan sagital
frontal - se urmrete prezena contactului sau
dinstana (OVERBITE) ntre marginile incizale ale
frontalilor mandibulari i antagoniti i reperul
(cheia) ANGLE la canini
lateral - se urmrete reperul (cheia) ANGLE la
molarii de ase ani
in plan transversal, arcada maxilar o circumscrie pe cea
mandibular (cu un cuspid, n zona lateral). Strile
patologice sunt ocluzia invers (cnd intereseaz cel puin
un sector de arcad) ori angrenajul invers (cnd intreseaz
grupe reduse de dini).
CONTACTE OCLUZALE N I.M.
Se verific dac pacientul poate nchide n I.M. printr-o micare ferm,
precis, repetabil. Sunetul care rezult trebuie s fie unic, monotonal. Sunetul
poate fi urmrit i prin plasarea unui stetoscop pe o proeminen osoas (de ex.
malar); examenul se numete GNATOSONIE. Sunetul produs mai poate fi
nregistrat i analizat oscilometric; examenul poart numele de
SONOOCLUZOGRAM. Verificarea unicitii poziiei de I.M. se face i cu hrtie
de articulaie (pe dinii uscai n prealabil): pacientul strnge dinii nti ncet, apoi
repede; de fiecare dat se utilizeaz hrtie de articulaie de alt culoare;
marcajele trebuie s corespund. Se observ dac ocluzia este suportat de toi
dinii sau numai de unul ori civa dini (contacte premature in I. M. ). Este foarte
important s se observe dac dup stabilirea primului contact mandibula
deviaz (alunec, derapeaz) spre anterior, spre dreapta sau spre stnga,
fiecare deviere avnd semnificaia ei pentru analiza ocluzala. O atenie
deosebit trebuie acordat examinrii dinilor care sunt n contact prematur, la
care se poate constata:
mobilitate
pungi parodontale
zgomot mat la percutie, eventual fara ca dintele sa fie devital
Contactele ocluzale se marcheaz i atunci cnd pulpa indexului
operatorului sprijin alternativ feele vestibulare ale unui sector de arcad,
pentru a menine n ocluzie dinii cu mobilitate patologic (FREMITUS). Se
percepe astfel un oc la nivelul contactului prematur, chiar dac dintele
respectiv nu este nc mobil.
Se examineaz contactele ocluzale marcate anterior. Ele trebuie s se
realizeze ntre cuspizi i fosetele dintre creste marginale sau ntre cuspizi i
fosete ocluzale propriuzise, s fie multiple i distribuite simetric pe dinii laterali.
Contactele ocluzale foarte strnse (puternice) prezint marcaje terse n zona
central.
Aspectele patologice (care se noteaz n fia de tratament) referitoare la
poziia de I.M. pot fi sistematizate astfel:

203
 absena contactelor ocluzale (mai ales n sectoarele laterale) (de
ex. edentaii neprotezate, restaurri odontale/protetice n
infraocluzie)
prezena unor contacte ocluzale foarte puternice
o la nivelul unor restaurri odontale / protetice nalte, aplicate
recent,
o post ortodontic
o mai rar - post traumatic (de ex. fracturi ale oaselor maxilare,
cu deplasare), post chirurgical (de ex. dup intervenii
ortognatice)
absena unei poziii ferme de I.M. (de ex. postortodontic, post
traumatic, dup aplicarea unor gutiere ocluzale de repoziionare,
etc. )
OCLUZIA DUBL (I.M. MULTIPL)
La 1 -3 % dintre subieci (Egermark-Eriksson et al., 1979) se gsete n mod
natural o situaie cunoscut n literatur sub numele de OCLUZIE DUBL
(dual bite) n care exist mai multe poziii de intercuspidare maxim, aflate de
obicei la distan relativ mai mare de 2mm i pe care pacientul le poate atinge
cu aceeai uurin. Nu trebuie ns s se confunde aceast entitate clinic cu
glisarea fiziologic a mandibulei din R.C. n I.M. (long centric)
Etiologia ocluziei duble este plurifactorial:
propulsia mandibular forat, cronic, la subieci cu anomalie dento
maxilar de clasa a II a ANGLE (ocluzie de Duminic)
nesincronizare ntre dezvoltarea A.T.M. i a mandibulei
eec terapeutic post protetic ori post ortodontic
afeciuni A.T.M. (de ex. fracturi condiliene, artrita reumatoid)
Tratamentul ocluziei duble este difereniat:
la aduli la care exist adaptare funcional intervenia este minim
ori nul
la aduli la care apar probleme funcionale tratamentul este extensiv,
complex i asociat (ocluzal, protetic i chirurgical)
la copii i tineri, tratamentul ortodontic d adesea bune rezultate
SINDROMUL DE INOCLUZIE VERTICAL (OCLUZIA DESCHIS)
este abordat in extenso n tratatele de ortodonie i este caracterizat de
etiologie i metode de tratament specifice. Interpoziia obrajilor, buzelor sau a
limbii ntreine inocluzia vertical dar nu este, n cele mai multe cazuri, dect un
mecanism adaptativ i nu cauza inocluziei. Inocluzia vertical evolutiv care
apare n adolescen i la adult are cel mai probabil drept cauz afeciuni ale
A.T.M. (de ex. hiperplazii condiliene unilaterale, artrita reumatoid); diagnosticul
diferenial l fac examenele paraclinice la nivelul A.T.M..
EXAMENUL POZIIEI DE R.C. I RAPORTUL R.C. - I.M.
Pentru a conduce mandibula n poziia de relaie centric se folosete n
general una dintre cele dou metode uzuale, unimanual sau bimanual. Aici
amintim doar cteva trucuri care ajut la conducerea mandibulei spre poziia de
relaie centric. Astfel, se recomand pacientului:
s duc vrful limbii ct mai posterior n zona palatului moale;

204
 s duc maxilarul nainte (!), comand care pentru orice cunosctor
este absurd, dar care n practic d rezultatul dorit, plasarea
posterioar a mandibulei;
plasarea unui rulou de vat ntre premolari i mucarea pe rulou timp
de 3-4 min;
propulsia exagerat a mandibulei, fr contacte dento-dentare i
meninerea mandibulei n aceast poziie pentru 2-3 min;
deschiderea parial a gurii i meninerea mandibulei n aceast
poziie timp de 7-8 min;
Dac nici una dintre aceste manevre nu reuete s nving
spasmele musculare care mpiedic plasarea mandibulei n poziia
de relaie centric, majoritatea autorilor recomand s se foloseasc
o gutier ocluzal. Detaliile de realizare ale unei astfel de gutiere le
vom prezenta ulterior, la partea referitoare la tratamentul disfunciei
mandibulo craniene. Gutiera (care are aici rol diagnostic) este purtat
de pacient o perioad de 24-48 ore; n edina n care se scoate
gutiera pacientului nu i se permite s-i ating dinii, deoarece se
redeteapt imediat reflexele care au generat poziia modificat a
mandibulei, ci este ghidat imediat in R.C.. Astfel se poate depista
contactul prematur in R.C., care poate fi sesizat i de pacient (uneori
chiar cu mare precizie).
alt modalitate de a poziiona mandibula n R.C. i de depistare a
contactelor premature este reprezentat de folosirea platoului
retroincizal. Platoul retroincizal este format dintr-o plac acrilic
palatinal extins i pe faa oral a dinilor anteriori maxilari, astfel
nct stopurile ocluzale din grupul al doilea sunt realizate de
contactul dintre marginea liber a dinilor frontali mandibulari i
platoul acrilic retroincizal. n acest fel ntre dinii laterali cuspidai nu
exist nici un contact, deci stopurile ocluzale din grupul I i III nu
funcioneaz. Dup purtarea platoului retroincizal 24-48 de ore, prin
desfiinarea contactelor din zonele laterale unde se gseste contactul
prematur care a determinat poziia reflex modificat a mandibulei, se
poate ajunge la tergerea engramei modificate, ceea ce uureaz
poziionarea mandibulei n R.C.. n continuare, odat obinut
posibilitatea de poziionare a mandibulei n R.C., se ncepe
reducerea progresiv din grosimea platoului retroincizal, ceea ce
determin apropierea treptat a dinilor cuspidai. La un moment dat
se stabilete un prim contact la nivelul dinilor cuspidai, care este
chiar contactul prematur ce a determinat modificarea reflex a
poziiei mandibulei.
Mandibula se conduce n R.C. (dup tehnicile descrise anterior) pn la
stabilirea primului contact ocluzal. Se marcheaz acest contact (contacte), dup
care pacientul este invitat s strng dinii (astfel mandibula alunec spre
poziia de I.M.). Se observ direcia dup care se face deplasarea precum i
amplitudinea sa. Pentru realizarea marcajelor este bine s se utilizeze ceara de
ocluzie sau hrtia de articulaie de forma arcadei (forma literei "U", potcoav), iar
aceasta sa fie manipulat de un ajutor, medicul fiind concentrat asupra
poziionrii mandibulei n relaie centric.

205
 Sunt considerate patologice, necesit intervenie prin lefuire selectiv i se
noteaz ca atare n fia de tratament,
contactele unilaterale n R.C.
contactele din R.C. care determin o deplasare lateral a mandibulei
distana dintre R.C. i I.M. mai mare de 2 mm
OBSERVAII
Dac exist semne de suferina articular sau muscular ESTE
CONTRAINDICAT LEFUIREA SELECTIV A OBSTACOLELOR DIN R.C.
deoarece poziia determinat nu este fiabil. Se amendeaz simptomatologia
musculo articular i numai dup aceea se realizeaz lefuire selectiv n R.C..
EXMENUL MICRILOR MANDIBULARE CU CONTACTE DENTO DENTARE
*1 Din poziia de I.M. pacientul este rugat (i eventual, asistat cu mna
dreapt de ctre operator, deoarece exist adesea, din partea pacientului,
tendina involuntar de a evita obstacolele ocluzale) s fac alternativ propulsie
i lateralitate stng i dreapt. O mic oglind de buzunar inut de pacient
astfel nct s-i poata urmri micrile mandibulei, l poate ajuta pe acesta s
se orienteze kinetic mai bine atunci cnd medicul ncearc s obin micri
pure de propulsie ori lateralitate.

MICAREA DE PROPULSIE

Fig. V-201

Fig. V-202
Se cere pacientului s efectueze micarea de propulsie cu contacte dento-
dentare, observnd dac acesta poate s execute comanda (uneori pacientul
acuz un obstacol posterior care mpiedic efectuarea micrii = interferen n
propulsie pe partea nelucrtoare).

206
 n alte cazuri pacientul execut micarea, dar aceasta nu se efectueaz strict
n plan sagital, ci este deviat, ceea ce sugereaz deasemenea existena unui
obstacol posterior care mpiedic efectuarea micrii. n alte cazuri pacientul
execut comanda dar aceasta nu se poate realiza strict n planul sagital, ci este
deviat, ceea ce sugereaz existena unui obstacol, de obicei o interferen pe
partea nelucratoare. Dac operatorul va obliga mandibula s fac propulsia strict
n planul sagital, pacientul poate sesiza obstacolul, interferena, care mpiedic
micarea funcional.
n alte cazuri se poate constata c micarea de propulsie a mandibulei nu se
face rectiliniu, ci este o micare n zig-zag, cauza fiind tot o interferen (de
obicei pe partea nelucrtoare), micarea astfel modificat fiind datorat evitarii
obstacolului. Este necesar s se depisteze cu exactitate dintele sau dinii care
provoac devierea mandibulei din planul sagital sau micarea acesteia altfel
dect rectilliniu. La examinarea micrii de propulsie cu contacte dento-dentare
trebuie s se urmareasc i dac in timpul acestei micri se face dezocluzia
tuturor dinilor cuspidai, aa cum cere cel de-al treilea criteriu al ocluziei
funcionale; altfel ne gsim n prezena unei interferente n propulsie pe partea
nelucrtoare. n aceasta etap se examineaz i modul n care dinii anteriori
particip la conducerea micrii de propulsie. Se plaseaz hrtia de articulaie
ntre marginea liber a dinilor frontali mandibulari i faa palatinal a omologilor
maxilari n poziia de intercuspidare maxim. Se cere pacientului s realizeze
propulsia mandibulei cu contacte dento-dentare pn n poziia cap la cap
(CCP). Dup deschiderea gurii se urmrete marcajul lsat de hrtia de
articulaie pe faa palatinal a dinilor frontali maxilari: dac traseul este marcat
pe un singur incisiv maxilar, nseamn c este vorba despre o interferen n
propulsie pe partea lucrtoare. Dac aceasta interferen dureaz de mult timp
este posibil ca parodoniul dintelui respectiv s fi suferit, dintele devenind mobil.
n acest caz, pentru a se putea marca interferena este necesar fixarea cu
degetul a dintelui n cauz, altfel marcarea va fi eronat, dintele vinovat
deplasndu-se odat cu micarea i nenregistrndu-se interferena. Trebuie
acordat toat atenia i examinrii poziiei cap la cap n propulsie, CCP, care
trebuie s fie susinut de marginea liber a cel puin doi incisivi maxilari cu
antagonitii lor. Examinarea pozitiei CCP poate s evidenieze diferite situaii
nefuncionale:
*2 poziia CCP este susinut de un singur incisiv maxilar cu antagonistul,
sau antagonitii si = contact prematur n propulsie pe partea lucrtoare
*3 n poziia CCP mai exist contact i (sau numai) la nivelul dinilor
cuspidai = contact prematur n propulsie pe partea nelucrtoare
Lina interincisiv maxilar nu este situat ntotdeauna n acelai plan cu linia
interincisiv mandibular; aceasta decalare ntre cele doua linii nu semnific
neaprat o situaie anormal. Ceea ce este important de urmarit n cadrul
examinrii propulsiei este ca decalajul dintre cele dou linii interincisive existent
n poziia R.C. sau I.M. s se pstreze i n poziia CCP. Facem aceast
precizare pentru c este posibil ca n poziia CCP s existe contacte susinute
de cel puin doi incisivi maxilari, dar aceasta se realizeaz n urma unei micri
aberante a mandibulei pentru evitarea unei interferene sau a unui contact
prematur, fapt evideniat tocmai de apariia sau modificarea decalajului dintre
cele doua linii interincisive.

207
 Dei se consider c ghidarea micrii de propulsie de ctre doi incisivi
superiori cu antagonitii lor este fiziologic, dac cei doi incisivi sunt situai pe
aceeai hemiarcad i se nregistreaz mobilitate sau fremitus la nivelul lor, este
de luat n considerare lefuirea selectiv pentru a mri numrul dinilor de ghidaj.
Se noteaz n fi:
*4 dac micarea este posibil
*5 dac micarea se realizeaz strict n plan sagital, cu deviaie lateral, ori
dup un traseu accidentat (n baionet)
*6 dac exist poziii intermediare dureroase
MICRILE DE LATERALITATE
Orice conflict dento-dentar, interferen, contact prematur, este resimit foarte
neplcut de pacient, ceea ce determin micarea reflex prin care mandibula
ncearc s ocoleasc obstacolul dento-dentar. Dintre toate aceste contacte
neplacute, cel mai intens sunt resimite interferenele n timpul micrii de
lateralitate. Din acest motiv examinarea micrii de lateralitate este poate cel
mai greu de realizat, deoarece trebuie ca mandibula s efectueze o deplasare
lateral pur, ceea ce, de cele mai multe ori, nu este posibil dect dac
operatorul ghideaz mandibula pacientului, oblignd-o s fac aceast micare.
Altfel, pacientul va executa o micare modificat, antero-lateral. n scopul
obinerii unei micri de lateralitate pur, cu contacte dento-dentare se ncepe
prin poziionarea mandibulei n relaie centric cu contaacte dento-dentare. Apoi,
operatorul manevreaz n continuare mandibula ducnd-o n lateralitate pn n
pozitia cap la cap n lateralitate, CCL. Pe tot parcursul micrii trebuie s se
palpeze zona condilian de pe partea lucrtoare, pentru a se constata c acest
condil, pivotant, nu sufer deplasri din cavitatea glenoida. Examinarea micrii
de lateralitate cu contacte dento-dentare ncepe prin verificarea posibilitii
pacientului de a face singur micarea pur. Apoi, dac nu este posibil, se
ncearc manevrarea de ctre operator a mandibulei pentru a o obliga la
aceast micare pur, situaie n care se constat existena unei interferene
reclamate de pacient. Uneori obstacolul, inteferena, se gsete pe partea opus
sensului n care se deplaseaz mandibula: interferena n lateralitate pe partea
nelucrtoare. Dei demonstrate a fi cele mai patogene nu toate interferenele
nelucrtoare trebuiesc eliminate prin lefuire selectiv; de exemplu, n anomaliile
dento maxilare clasa a II-a Angle cu inocluzie sagital n sectorul frontal,
interferenele nelucrtoare se ndeprteaz prin adiie de material de restaurare
la nivelul feelor palatinale ale caninilor maxilari.
Se examineaz ce fel de ghidaj, conducere, susine micarea de propulsie:
ghidaj canin, ghidaj antero-lateral, ghidaj de grup lateral cu sau fr canin.
Dac ghidajul micrii este de grup lateral, se urmrete (noteaz) dac el se
realizeaz ntre cuspizii vestibulari sau ntre cei orali ai dinilor laterali; n ultimul
caz exist autori (Mohl, 1973) care opineaz c riscul patogen la nivelul A.T.M.
al bruxismului nocturn este mult mai mare.

208
 Dac micarea de lateralitate este condus de canin sau de canin i unul sau
mai multi dini anteriori - ghidaj canin sau ghidaj antero-lateral, n acelai timp
existnd i un contact la nivelul unui dinte cuspidat de pe partea spre care se
face micarea - interferen n lateralitate pe partea lucrtoare. Depistarea
interferenelor n micarea de lateralitate se poate face destul de uor cu ajutorul
unei benzi subiri de celuloid. Tehnica este urmatoarea: se plaseaz o band de
celuloid cu un capt la nivelul unei perechi de dinti laterali de pe partea opus
celei spre care urmeaz s se efectueze deplasarea lateral a mandibulei;
mandibula pacientului este plasat n R.C. cu dinii n contact strns; operatorul
trage de capatul liber al benzii de celuloid, care nu se poate scoate dintre dintii
strni; se trece la efectuarea micrii de lateralitate spre partea opus celei
unde este plasat i inut banda de celuloid; dac nu exist interferen la
nivelul dinilor unde este banda de celuloid, aceasta va scpa imediat dintre dini
(s-a produs dezocluzia imediat). Se procedeaza la fel cu alte perechi de dini,
att de pe partea nelucrtoare, ct i de pe partea lucrtoare. O metod bazat
pe acelai principiu este aceea care folosete, n locul benzii de celuloid - nur
dentar (dental floss), avnd lungimea de circa 30 cm, care se trece retromolar i
la nivelul niei masticatorii dintre canin si primul premolar. Capetele libere sunt
meninute de operator sub tensiune. Dac se produce dezocluzia la nivelul
tuturor dinilor laterali, nurul - scap; n caz contrar, el rmne agat la
nivelul interferenei. Examinarea micrii de lateralitate trebuie s intereseze i
sfritul acestei micri, poziia cap la cap n lateralitate, CCL: poziia in care
cuspizii vestibulari ai premolarilor i molarilor mandibulari de pe partea
lucratoare ajung in dreptul cuspizilor vestibulari ai premolarilor i molarillor
maxilari omologi. Trebuie fcut precizarea c a fi "n dreptul" nu este sinonim
cu a avea contact; dac subiectul respectiv are o conducere de grup lateral, n
poziia CCL, cuspizii vestibulari ai dinilor cuspidai sunt n contact, n timp ce n
cazul conducerii canine sau al ghidajului antero-lateral, aceiai cuspizi
vestibulari ai dinilor cuspidai sunt n aceeai poziie, cei mandibulari n dreptul
celor maxilari, fr a fi n contact. Contact exist numai la nivelul dinilor care au
susinut ghdajul, caninul sau caninul i unul sau mai multi incisivi. Dac n
aceste ultime dou tipuri de conducere a micrii de lateralitate n poziia CCL
exist un contact dento-dentar i ntre cuspiziii vestibulari ai premolarilor sau
molarilor de pe partea spre care se efectueaz micarea - contact prematur n
lateralitate pe partea lucrtoare. La sfritul micrii de lateralitate, raportul
dintre cuspizii dinilor cuspidai de pe partea opus direciei spre care s-a
efectuat micarea, partea nelucrtoare, este complet diferit fa de partea
lucrtoare - cuspizii vestibulari ai premolarilor i molarilor mandibulari ajung n
dreptul cuspizilor orali, palatinali ai prenolarilor i molarilor maxilari, fr s aib
contact dento-dentar. Deci, n poziia CCL pe partea nelucrtoare nu trebuie s
existe contacte dento-dentare, indiferent de tipul de conducere a micrii de
lateralitate. Dac pe aceast parte exist contact dento-dentar - contact
prematur n lateralitate, pe partea nelucrtoare. Indiferent de partea pe care este
situat contactul prematur n lateralitate, acesta trebuie ndepartat prin lefuire
selectiv.

209
 Fig. V-203

Fig. V-204

Fig. V-205

Fig. V-206

210
 Fig. V-207

Fig. V-208

Fig. V-209 Interferene extreme care apar dup

depirea poziiei cap-la-cap n lateralitate, pe partea
lucrtoare
Se noteaz n fi:
*7 dac micrile sunt posibile i se realizeaz simetric
*8 dac traiectoria dup care se mic mandibula este una lin, uniform
*9 dac exist poziii intermediare dureroase
MICRI COMBINATE

211
 Contactele premature i interferenele, att n I.M., R.C., propulsie sau
lateralitate sunt de fapt suprasarcini suportate de dinii care intr n conflict, ceea
ce impune ca examenul dinilor s fie completat cu depistarea faetelor de uzur,
zone de abraziune patologic care intereseaza suprafee mici dintr-un versant
sau dintr-o pant cuspidian. O atenie special trebuie acordat faetelor de
abraziune care nu intr n contact nici n I.M. nici n R.C.. Pentru ca aceste faete
de uzur s se potriveasc, s se suprapun, este necesar ca mandibula s
execute o micare combinat antero-lateral. Aceast situaie este ntlnit in
cazul bruxismului excentric, iar plasarea mandibulei n poziia n care faetele de
uzur se potrivesc, prin micarea antero-lateral, declaneaza fenomene
dureroase care l deranjau pe pacient i care l-au determinat sa solicite
examenul medical. Prin apariia acestor dureri se obine diagnosticul de
certitudine i orientarea precis asupra conflictelor dento-dentare care trebuiesc
desfiinate.
CONCLUZII
Folosind examenul vizual direct i marcarea cu hrtie de articulaie,
operatorul urmrete i reine (notnd n fi), pentru fiecare din aceste micri:
care sunt dinii care realizeaz ghidajul
dac exist dini la care, n cursul acestor micri se nregistreaz
mobilitate direct ori fremitus
dac micarea de propulsie ori lateralitate se face dup o direcie
continu, fr deviaii ale mandibulei ori, dimpotriv, sacadat (n
baionet) i / sau laterodeviat

V.4 EXAMENE PARACLINICE

Exist autori (Dale, 2001) care sugereaz rolul major al bio-instrumetaiei n
diagnosticarea i tratamentul T.C.M. de cauz ocluzal; sunt incluse n aceast
categorie :
gnato-sonografia (vibrografia articular)
tehnicile imagistice avansate
electromiografia cu electrozi tegumentari (de suprafa)
mandibulo-kinesiografia (axiografia)
neuro-stimularea electric trans-cutanat (T.E.N.S)
Utilitatea practic i mai ales reproductibilitatea rezultatelor este ns departe
de a fi stabilit cu certitudine (Lund, 2001)
Electromiografia a fost utilizat pentru determinarea unor poziii diagnostice
cranio-mandibulare, n special R.C. sau raportul de postur. n ambele situaii
ns exist neconcordane ntre raporturile determinate electromiografic i cele
rezultate prin metodele clinice uzuale, ceea ce face ca aplicabilitatea practic a
metodei s fie limitat.
n acest sens (Michelotti et al., 1997), dei raporteaz diferene ntre raportul
de postur electromiografic i cel clinic ( 7.7 2.7mm, respectiv 1.4 1.1mm)
face o corelaie ntre mrimea S.I.F. i unghiul de divergen definit de planurile
bazal mandibular i Frankfurt, dar fr o finalitate clinic evident.

212
A. EXAMENE PARACLINICE LA NIVELUL A.T.M.

A.1 RADIOGRAFIILE
incidenele specifice pentru A.T.M. (Radulescu si Popescu, 1985) sunt:
incidena SCHLLER (cu gura nchis ori deschis) cu varianta ei de
radiografie cinetic a A.T.M. (RDULESCU)
incidena PARMA
radiocinematografia
artrografia A.T.M. reprezint o variant a incidenelor anterioare, pentru
care, n prealabil, pentru a evita superpoziiile pe filmul radiologic, se
injecteaz intraarticular - aer.
Dup RDULESCU, semnele radiologice care pot fi evideniate n patologia
ocluzogen a A.T.M. sunt cele de artrit cronic sau artroz, comune cu unele
procese infecioase cu evoluie lent, colagenoze sau boli reumatismale;
diagnosticul diferenial se stabilete clinic ori prin alte explorri paraclinice.
Semnele radiologice uzuale sunt:
Spaiu articular ngustat (pensat)
Spaiu articular cu radiotransparen neuniform
Neregulariti ale contururilor osoase
Deformri ale condililor mandibulari
Atrofia tuberculilor articulari
Micorarea concavitii peretelui postero superior al cavitilor glenoide
(glenoid plat)
Discordan ntre dimensiunile cavitii glenoide i cele ale capului
condilian
Subluxaii ale condilului mandibular
A.2 TOMOGRAFIA (TOMODENSITOMETRIA) COMPUTERIZAT
A.3 SONOGRAFIA ARTICULAR

B. EVALURI PARACLINICE ALE MUCHILOR MOBILIZATORI

AI MANDIBULEI

B.1 MIOMONITORUL JANKELSON

B.2 ELECTROMIOGRAFIA

C. CEPHALOMETRICS AS A DIAGNOSTIC TOOL IN

PROSTHODONTICS

213
 Fig. V-210

Fig. V-211

Fig. V-212

Frankfort mandibular plane angle and its relationship to Class I, II, and
III Angle occlusions:
Normal FM Angle= 25 degrees = +/- 5 degrees ---Angles Class I
occlusion
Low FM angle= < 20 degrees--- Angles Class III occlusion- increased
forces
High FM Angle= > 30 degrees--- Angles Class II occlusion- decreased
forces
Dipietro- Significance of the Frankfort-Mandibular Plane Angle to
Prosthodontics. JPD 36:624, 1976
Dipietro- A study of Occlusion as Related to the Frankfort Mandibular
Plane Angle.

214
 JPD 38(4): 452, 1977
Chaconas- A Cephalometric Technique for Prosthodontic Diagnosis
and Treatment
Planning. JPD 56(5): 567, 1986
There is a definite relationship between FM Angles and naturally
occurring occlusal relationships. This should not be the sole determinant
of an occlusal scheme but aid as a guide to interpret and manage and
design occlusal treatment.
Low FM Angles correlate with increased forces and canine protected
occlusions. High FM Angles correlate with decreased forces and group
function occlusions.
INFLUENCE OF THE FRANKFORT MANDIBULAR ANGLE:

215
 CLINICAL HIGH FM LOW FM ANGLE
CHARACTERISTIC ANGLE
BITING FORCE Decreased Increased
MUSCULAR LINE OF Arced Vertical
FORCE
MOLAR TO ELEVATOR Anterior to the In line with
MUSCLE RELATIONSHIP line of force forces
MASTICATORY MUSCLE Decreased Increased
SIZE
MANDIBULAR BONEY Decreased Increased
PROCESS
TOOTH SIZE Increased Decreased
ABRASION POTENTIAL Decreased Increased
TOOTH ERUPTION Complete Incomplete
VERTICAL DIMENSION OF Not critical Critical
OCCLUSION
LONG FPDS AND More favorable Less favorable
CANTELEVERS
COMPLETE DENTURE Decreased Increased
STRESS TO THE RIDGE
COMPLETE DENTURE Increased Decreased
FRACTURES
ALVEOLAR HEIGHT Increased Decreased
PALATAL VAULT High and Broad and Flat
Narrow
BUCCAL VESTIBULE Deep Shallow
MUSCLE ATTACHMENT Base of the Crest of the
Ridge Ridge
ZONE OF ATTACHED Increase Decreased
GINGIVA
FACIAL PROFILE Convex Concave
DENTITION STABILITY Mesial Drift Stable
FORCE ON THE Anterior Vertical
PROSTHESIS
RESIDUAL RIDGE Divergent Parallel
RELATIONS
TONGUE THRUST Prone Unlikely
GLENOID POSITION (* Superior and Anterior and
affects the landmarks used in Posterior Inferior
of the arbitrary hinge axis
location)

216
Fig. V-213 Formular de nregistrare a datelor personale
pagina 1/2

217
 Fig. V-214 Formular de nregistrare a datelor personale
pagina 2/2

218
Fig. V-215 Chestionar anamnestic pagina 1/2

219
 Fig. V-216 Chestionar anamnestic pagina 2/2

220
Fig. V-217 Fia de examinare clinic pagina 1/2

221
 Fig. V-218 Fia de examinare clinic pagina 2/2

222
Fig. V-219 Formular simplificat pentru examinarea ocluzal

223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
 VI. TULBURRILE CRANIO-MANDIBULARE

I.1 NOIUNI GENERALE

Tulburrile craniomandibulare reprezint entiti patologice n care, n cel
puin una dintre componentele sale, A.D.M. nu este adaptat structural sau
funcional la propria activitate, incluzndu-se aici i neacceptarea de ctre
pacient:
a elementelor de fizionomie legate de A.D.M.
a parametrilor la care se realieaz masticaia i fonaia.
T.C.M. au o determinare etiologic incert care a fost legat, de-a lungul
timpului, de:
raporturile ocluzale,
patologia A.T.M.,
suferine primare neuro-musculare
factori psihoemoionali
asocieri etiologice complexe ntre unul sau mai muli factori dintre cei
enumerai anterior i eventual alte suferine generale cu rsunet la nivelul
A.D.M.
Dup AAOP American Academy of Orofacial Pain (Okeson, 1997),
tulburrile cranio-mandibulare sunt definite ca un termen generic care cuprinde
o serie de afeciuni medicale generale i stomatologice ce afecteaz A.T.M.
i/sau muchii mobilizatori ai mandibulei precum i structurile asociate acestora;
cea mai important structur asociat este reprezentat de sistemul nervos
central.
Dei n acest grup heterogen de afeciuni exist unele cu determinare
specific (de ex. artrite degenerative sau traumatisme), majoritata celorlalte nu
prezint etiologie sau mecanisme fizio-patologice comune, fiind caracterizate
numai de similaritatea simptomelor.
Sub denumirea de tulburri cranio-mandibulare au fost plasate, de-a lungul
timpului, afeciuni exprimate prin:
algii faciale i temporo-mandibulare;
limitarea micrilor de deschidere a gurii;
zgomote la nivelul A.T.M.;

235
 blocaje ale micrilor pe traseul de coborre sau ridicare a
mandibulei;
uzura patologic a esuturilor dure dentare;
cefalee;
vertij;
hipertrofia muchilor mobilizatori ai mandibulei.
Intensitatea simptomelor poate varia de la simpla observaie clinic pn la
dureri i disfuncii invalidante.
Dat fiind aceast lips de omogenitate n definirea etio-patogenic a T.C.M.,
nu este deloc surprinztoare existena controverselor tiinifice n acest
domeniu. Chiar i numele generic utilizat pentru ncadrarea acestui grup de
afeciuni este nc disputat:
tulburri cranio-mandibulare, temporo-mandibulare, ocluzale, ;
disfuncii temporo-mandibulare, ocluzale, mandibulo-craniene,
ocluzo-articulare;
sindroame algo-disfuncionale.
Ceea ce este ns mai important este faptul c pn n momentul de fa nu
exist principii general acceptate i demonstrate tiinific privind diagnosticul i
tratamentul acestor afeciuni. Practicieni reprezentnd o multitudine de
specialiti medicale au dezvoltat, de-a lungul timpului, metode terapeutice
variate care includ, izolat sau n asociere:
consilierea comportamental i reeducarea funcional;
tratamentul medicamentos;
proceduri fizioterapice;
tratament ocluzal:
o cu gutiere;
o ortodontic;
o restaurator protetic;
o prin ajustare (corectare) la nivelul dinilor naturali.
intervenii chirurgicale.
n multe cazuri s-a observat amendarea simptomelor, dar au fost i situaii cu
rezultate dezastruoase, cum ar fi implantele aloplastice de disc articular -
Proplast-Teflon; Vitek (Ta et al., 2002)
Problema diagnosticului la pacienii cu tulburri de origine ocluzal ale
A.D.M., dar i la distan, este delicat deoarece n acest caz este mai dificil
dect la abordarea majoritii entitilor patologice legate de teritoriul A.D.M., de
trasat limita de demarcaie ntre starea morfofuncional de sntos (normal) i
aceea de bolnav (anormal). Dup cum afirm (Mohl si Ohrbach, 1992),
problema fundamental a patologiei de origine ocluzal nu este cum sau ce s
se trateze, ct aceea de a putea aprecia ce s nu se trateze.
n fapt, cu mijloacele diagnostice de care dispunem n momentul de fa este
dificil s precizm cu certitudine i rigurozitate tiinific rolul etiologic al
raporturilor ocluzale n apariia tulburrilor A.T.M., muchilor mobilizatori sau
chiar la distan de aceste strucuturi.
n context am fcut i anterior cteva precizri referitoare la criteriile de
evaluare ale funcionalitii raporturilor ocluzale. Am artat c aceste principii au
fost elaborate, clasic, mai ales dup parametrii morfologici

236
 TEORIA ECHILIBRULUI BALANSAT
TEORIA GNATOLOGIC
TEORIA FUNCIONALIST
PRINCIPIILE OCLUZIEI FUNCIONALE DUP ENE
Evalurile de dat mai recent atribuie factorului neuro-muscular un rol cel
puin tot att de important cu acela al particularitilor morfologice (Dawson,
1996; Dawson, 1999).
n 1996 a avut loc, la New York sub egida N.I.H. (National Institute of Health),
o Conferin de consens privind atitudinea clinic n tulburrile temporo-
mandibulare (***, 1996), ntrunire pe care o considerm important deoarece
ncearc s propun o serie de principii general acceptate de comunitatea
tiinific privind un domeniu att de controversat cum este cel al tulburrilor
cranio-mandibulare. n concordan cu opinia unor clasici (Ash, 2001; Dawson,
1997; Dawson, 1999; McNeill, 2000; Okeson, 2002) n domeniul ocluziei dentare
nu subscriem n totalitate concluziilor documentului citat care neag practic
rolul ocluziei dentare n apariia i evoluia tulburrilor temporomandibulare
(T.C.M.).
Cu toate acestea considerm c referina n cauz merit o prezentare
detaliat, oferind un model de atitudine clinic pentru specialistul n medicin
dentar fr o pregtire specific n ocluzologie.
n acelai context n care legtura dintre T.C.M. i modificrile la nivelul
raporturilor ocluzale dentare este ne-elucidat prin studii unanim acceptate,
inem s accentum distincia semantic ntre:
tulburrile cranio-mandibulare manifeste la nivelul A.T.M i/sau
sistemului neuro-muscular al A.D.M
dizarmonia ocluzal (denumit uneori impropriu - malocluzie) manifest
la nivelul componentei dento-parodontale a A.D.M.

I.2 EPIDEMIOLOGIA T.C.M.

Conform datelor statistice publicate:
aproximativ 75% din populaia general (Phillips et al., 1997)
prezint cel puin unul dintre urmtoarele semne, considerate proprii
tulburrilor cranio-mandibulare:
o zgomote articulare;
o sensibilitate la palparea zonei A.T.M. sau a muchilor
mobilizatori ai mandiublei;
o modificri de motilitate mandibular;
o uzur ocluzal avansat a dinilor.
aproximativ 60% din populaia general prezint parafuncii ocluzale
(de ex. bruxism);
la circa 33% din populaia general sunt prezente diverse algii
faciale;
5-7% din subieci prezint simptome din categoria tulburrilor cranio-
mandibulare pentru care solicit tratament specific. n cifre absolute,
pentru populaia SUA, de exemplu, aceasta nseamn 2-10 milioane
de persoane (dup diveri raportori);

237
 intervalul de vrst la care se nregistreaz cel mai frecvent T.C.M.
este cuprins ntre 15-45 ani, cu o medie de 32.9 ani;
proporia dintre T.C.M. raportate la femei i brbai variaz, dup
diveri autori, ntre 3:1 i 9:1; alte studii sugereaz c aceast
discrepan nu este real, ci legat de adresabilitatea mai mare
pentru simptomele algice legat de particularitile
psihocomportamentale specifice sexului feminin.

Fig. VI-220

238
 Fig. VI-221

I.3 CLASIFICAREA T.C.M.

De-a lungul timpului au fost propuse numeroase sisteme de clasificare a
T.C.M., iar importana acestora nu poate fi subestimat deoarece schema de
clasificare influeneaz decisiv decizia clinic i terapeutic.
Criteriu de organizare nosologic Exemplu
sistemul morfo-funcional afeciuni neurologice, digestive, renale,
etc.
similariti patogenice afeciuni demielinizante
factori etiologici infecii virale
similariti simptomatice cefalee

239
 TABELUL VI-14
Majoritatea specialitilor n medicin dentar au clasificat T.C.M. n categoria
tulburrilor ocluzale, fiind n consecin tratate prin evaluarea i modificarea
raporturilor ocluzale dentare. Din nefericire, cercetrile ultimilor ani sugereaz
faptul c dizarmoniile ocluzale nu reprezint un factor etiologic semnificativ al
T.C.M., ceea ce a impus necesitatea unor re-clasificri care s nlocuiasc
modelul dentar eminamente mecanic de explicare a apariiei T.C.M cu unul
medical general.

A. CLASIFICAREA HELKIMO
Autorul citat (Helkimo, 1974a; Helkimo, 1974b; Helkimo, 1974c; Helkimo,
1974d) propune clasificarea tulburrilor funcionale ale A.D.M. cu ajutorul unor
parametrii numerici indeci calculai pe baza unui punctaj. Sunt descrise
astfel trei variante:
Indexul ocluzal care sugereaz riscul de apariie a T.C.M.
Indexul clinic algodisfuncional i indexul anamnestic algodisfuncional
pentru clasificarea T.C.M.
A.1 INDEXUL OCLUZAL
Indexul ocluzal (eng. Oi Occlusal index) sugereaz gradul de afectare
funcional a ocluziei dentare (dizarmonia ocluzal), conform urmtoarelor
criterii:
Criteriul valori
normale afectare Uoar afectare sever
NUMRUL 28 - 32 20 - 27 < 20
DINILOR
RESTANI
NUMRUL 24 - 32 16 - 23 2 - 15
DINILOR AFLAI
N CONTACT
OCLUZAL CU
ANTAGONITII N
I.M.
RAPORTUL R.C. - Nu exist interferene Interferene moderate: Interferene severe :
I.M. pe traseul R.C. - I.M.. contact unilateral n R.C. laterodeviaie
Mandibula se cu alunecare anterioar mandibular ntre
deplaseaz simetric, mai mic de 2 mm, a R.C. - I.M. mai mare
anterior, cel mult 2 mandibulei spre I.M., sau de 0. 5 mm sau long
mm, stabilind laterodeviaie mandibular centric mai mare de 2
contacte ocluzale mai mic de 0. 5 mm din mm
bilaterale R.C. n I.M.
EXAMENUL Nu exist obstacole Exist obstacole ocluzale Exist obstacole
MICRILOR (contacte premature moderate: interferene ocluzale severe :
EXCENTRICE ALE i interferene) (sau CP) lucrtoare n interferene
MANDIBULEI lateralitate sau nelucrtoare n
interferene (sau CP) lateralitate
lucrtoare sau
nelucrtoare n propulsie

240
 TABELUL VI-15 n forma propus de Helkimo, fecrui parametru i se atribuia
un punctaj, iar valorile mari ale acestuia ar fi sugerat predispoziia la apariia
T.C.M.. Studiile mai recente nu au reuit s stabileasc o corelaie ntre valorile
crescute ale Oi i apariia T.C.M.
A.2 INDEXUL CLINIC ALGODISFUNCIONAL
Indexul clinic algodisfuncional (eng. Di Disfunctional index) reprezint o
msur a gravitii unei forme de T.C.M, pornind de la nivelul (cuantificat cu o
scar de 3 valori posibile 0p, 3p i 5p ) a 5 simptome (parametri):
limitarea micrilor mandibulare
modificri disfuncionale ale A.T.M.
durere provocat de micrile mandibulei
durere provocat de palparea muchilor mobilizatori ai mandibulei
durere provocat de palparea A.T.M.
SIMPTOMUL GRAVITATEA
NUL MODERAT MARE
(SIMPTOM
ABSENT)
0 puncte 3 puncte 5 puncte
limitarea micrilor deschidere deschidere maxim deschidere maxim < 30
mandibulare maxim > 39 = 30 - 39 mm mm
mm lateralitate maxim lateralitate maxim < 4
lateralitate = 4 - 6 mm mm
maxim > 6 mm
modificri disfuncionale ale micare lin, zgomote articulare imposibilitatea realizrii
A.T.M. fr i/sau laterodeviaie unei micri (de ex.
laterodeviaii 2mm lateralitate) i/sau
(sub)luxaia
durere provocat de - la o micare a la minimum dou micri
micrile mandibulei mandibulei mandibulare
durere provocat de - sensibilitate la sensibilitate la palpare n
palparea muchilor palpare n 1 - 3 cel puin 4 puncte
mobilizatori ai mandibulei puncte
durere provocat de - durere la presiune durere la presiune
palparea A.T.M. lateral intrameatal (n meatul
acustic extern)

241
 Prin acest sistem de cuantificare, fiecrui pacient i se calculeaz prin
sumarea punctajelor obinute pentru fiecare simptom, un scor de gravitate a
T.C.M. cuprins ntre 0 i 25p., cu urmtoarele categorii diagnostice:
Di-0 absena semnelor disfuncionale
Di-I disfuncie temporomandibular uoar
Di-II disfuncie temporomandibular moderat
Di-III disfuncie temporomandibular sever

B. INDEXUL ANAMNESTIC ALGODISFUNCIONAL

Indexul anamnestic algodisfuncional (eng. Ai Anamnestic index) prezint
trei variante:
Ai-0 absena simptomatologiei
Ai-I simptomatologie disfuncional uoar, manifestat prin :
o senzaia de oboseal a maxilarelor
o senzaie de redoare matinal sau dup mobilizarea
mandibulei
o zgomote articulare (clic-uri, crepitaii)
Ai-II simptomatologie disfuncional sever, exprimat prin:
o dificulti la deschiderea larg a gurii
o blocaje sau (sub)luxaii la micrile mandibulei
o dureri la nivelul A.T.M sau muchilor masticatori
Dei criticai pentru c ncearc s obiectiveze (matematizeze) noiuni
subiective (de ex. durerea), indecii algodisfuncionali sunt utilizai i astzi, cu
unele modificri avnd ns mai mult aplicaii n epidemiologie (cercetare)
dect pentru activitatea clinic (diagnosticul T.C.M, evaluarea rezultatelor
terapeutice, etc.).

C. CLASIFICAREA IHS
International Headache Society (IHS) a propus n 1988 (Classification and
diagnostic criteria for headache disorders, cranial neuralgias and facial pain.
Headache Classification Committee of the International Headache Society,
1988) o clasificare complex, n 13 categorii, a cefaleelor i algiilor faciale, care
include i afeciunile A.T.M. i ale muchilor mobilizatori ai mandibulei:
1. Migrene
2. Cefalee de tip tensional
2.1 Cefalee de tip tensional episodice
2.2.Cefalee de tip tensional cronice
2.2.1 asociate cu tulburri ale muchilor pericranieni
2.2.2 ne-asociate cu tulburri ale muchilor pericranieni
2.2.2.0 fr cauz precizat
2.2.2.1 multietiologic
2.2.2.2 disfuncie oromandibular
2.2.2.3 stres psihosocial
2.2.2.4 anxietate
2.2.2.5 depresie
2.2.2.6 cefalee psihogen
3. cefalee cluster i hemicranie paroxistic cronic

242
 ...
11 cefalee sau durere facial asociat cu structuri cranio-faciale
11.1 oasele craniului
11.2 cervical
11.3 ocular
11.4 auricular
11.5 nazal i sinusal
11.6 dentar, maxilar i la nivelul structurilor asociate
11.7 afeciuni ale articulaiilor temporomandibulare
...
Clasificarea IHS a introdus un nou termen disfuncie oromandibular n
categoria cefaleelor de tip tensional care cuprinde att tulburrile discurilor
articulare ct i durerea miofascial. n consecin, AAOP (American Academy
of Orofacial Pain) a propus modificarea clasificrii IHS cu includerea tuturor
T.C.M. n cea de-a 11-a categorie diagnostic (cefalee sau dureri faciale).

D. CLASIFICAREA AAOP/IHS
Clasificarea AAOP este probabil cea mai cunoscut i utilizat n momentul
de fa (McNeill, 2000); ea cuprinde dou categorii diagnostice principale pentru
T.C.M. (n parantez sunt trecute codurile Organizaiei Mondiale a Sntii
privind clasificarea bolilor ICD-9-CM International Classification of Disease,
9th revision Clinical Modification):
11.7 afeciuni ale A.T.M. (ICD-9-CM 524.6) (AAOP detaliaz aceast
categorie)
11.7.1 Modificri de form (ICD-9-CM 524.69)
11.7.2 Deplasri discale (ICD-9-CM 524.63)
Cu recaptarea discului
Fr recaptarea discului articular
11.7.3 Dislocare (ICD-9-CM 830.0 la nchidere , 830.1 la deschidere)
11.7.4 Afeciuni inflamatorii (ICD-9-CM 524.62 artralgie)
Sinovite
Capsulite
11.7.5 Artrite (ICD-9-CM 715.18 osteoartrita A.T.M.)
Osteoartroza
Osteoartrita
Poliartrite
11.7.6 Anchiloza (ICD-9-CM 524.61 adeziuni sau anchiloze)
Osoas
Fibroas
11.8 Tulburri ale muchilor masticatori
11.8.1 Durerea miofascial (ICD-9-CM 729.1 mialgie i miozit,
fibromiozit)
Miozita
Spasmul muscular
Co-contracia protectiv
Contractura
Neoplasme

243
 COMENTARIU: Clasificarea AAOP reprezint un evident progres prin faptul
c face diferena ntre mai multe categorii diagnostice dect IHS. I se poate
reproa totui acestei clasificri faptul c include tulburrile musculare n
categoria 11, dei n multe cazuri simptomatologia acestora le ncadreaz printre
cefaleele de tip tensional (cum au fost iniial clasificate de IHS).

E. CLASIFICAREA PE BAZA CRITERIILOR

DIAGNOSTICE
(Dworkin si LeResche, 1992) propun un sistem de clasificare BIAXIAL,
(eng. RDC Research Diagnostic Criteria) bazat att pe condiiile clinice (axa I)
ct i pe gradul de afectare disfuncional pe care aceste condiii l determin
(axa II). Aceast a doua ax (component) a sistemului de clasificare ncearc
definirea nevoilor terapeutice pentru fiecare caz n parte, independent de tipul
clinic al afectrii.
Clasificarea clinic (axa I) este asemntoare ns nu se suprapune perfect
peste sistemul AAOP/IHS:
Grupul I. Tulburri musculare
Ia. Durere miofascial
Ib. Durere miofascial cu limitarea deschiderii gurii
Grupul II. Deplasri discale
IIa. Deplasri discale cu recaptare
IIb. Deplasri discale fr recaptare, cu limitarea deschiderii gurii
IIc. Deplasri discale fr recaptare, fr limitarea deschiderii gurii
Grupul III. Artralgii, artrite, artroze
IIIa. Artralgii
IIIb. Osteoartrita A.T.M.
IIIc. Osteoartroza A.T.M.
COMENTARIU: Separarea, ntr-o categorie aparte, a deplasrilor discale cu
recaptare, pare inutil; experiena clinic sugereaz c aceste modificri nu se
nsoesc de durere sau de limitarea micrilor mandibulare, iar identificarea unei
astfel de modificri prin examen imagistic (Rx, CT, RMN) nu justific nici o
intervenie terapeutic.
Evaluarea psihosocial a T.C.M. (axa II) se face prin interpretarea unui
chestionar autoadministrat de pacient, format din 31 de ntrebri (Lund et al.,
1995). Interpretarea acestuia genereaz 4 caracteristici ale profilului psihosocial
al pacientului:
1. Intensitatea durerii percepute
2. Gradul disfunciei algice
3. Gradul limitrilor funcionale
4. Componenta depresiv a personalitii pacientului
5. Tendinele de somatizare

F. CLASIFICRI PSIHOMETRICE
Componenta psihogen care este atribuit uneori etiologiei T.C.M. a
determinat apariia a numeroase ncercri de diagnosticare, cu ajutorul unor
teste psihometrice, a laturii biopsihosociale implicate n patologia
craniomandibular:
Scala temporomandibular (eng. TMJ Scale) (Levitt si Lundeen, 1987)

244
 Evaluarea algic multidimensional (eng. MAP-MPI Multiaxial Assessment of
Pain Multidimensional Pain Inventory) (Rudy et al., 1995)
SCL-90-R (Hardt et al., 2000)

G. CLASIFICAREA NOASTR
Propunerea noastr privind organizarea diagnostic a T.C.M. respect
categoriile clasificrii pe baza crieteriilor diagnostice RDC (Dworkin si
LeResche, 1992), cu cteva diferene:
Tulburri musculare
o Sindromul algo-disfuncional miofascial
Tulburri articulare
o Deplasri discale anterioare
o Deplasri discale cu recaptare
o Deplasri discale fr recaptare
o Afecini degenerative ale A.T.M. (osteoartroza)
o Afeciuni inflamatorii ale A.T.M. (osteoartrite, capsulite,
sinovite)

I.4 ETIOPATOGENIA T.C.M

Raporturile ocluzale nu reprezint neaprat cauza simptomelor (musculare i
articulare), ci pot fi numai o categorie de consecine patologice ale unei alte
entiti clinice. Lanul etiologic al T.C.M. este complex, cu determinri i
condiionr multiple n toate componentele A.D.M., aa cum sugereaz
diagrama alturat:

Fig. VI-222

245
 Practic, aceasta nseamn c obstacolele ocluzale nu sunt ntotdeauna
cauza determinant a celorlalte semne (dento-parodontale, musculare i
articulare, ale T.C.M.) i n consecin, ndeprtarea lor nu duce n mod necesar
la dispariia simptomelor neuro-musculare sau articulare. Pe de alt parte ns,
la instalarea T.C.M. poate exista o determinare etiologic multipl, de ex.
obstacole de dinamic ocluzal pe un fond general artropat, ceea ce face i mai
dificil evidenierea lanului patogenic i, prin urmare, tratamentul eficace.

A. CAUZE DETERMINANTE

A.1 CAUZE DENTARE ALE D. M. C.

a. CARIILE NETRATATE
Cariile netratate, pe lng complicaiile pulpare i periapicale pot duce i la
dizarmonie i disfuncie ocluzal prin:
migrri orizontale ale dinilor cu carii proximale sau ale vecinilor acestora
cu dereglarea curbelor de ocluzie
migrri verticale ale dinilor antagoniti unui dinte cu carie ocluzal
profund sau care a redus mult din nlimea coronar.
basculri ale dinilor vecini sau antagoniti dinilor cariai.
prin pierderea punctului de contact interdentar datorit cariei proximale,
alimentele fibroase pot leza direct parodoniul marginal, ceea ce duce la
afectarea parodontal i eventuala instalare a unei traume ocluzale
secundare.
b. EDENTAIA NEPROTEZAT
acioneaz prin: MIGRRI care determin, la rndul lor:
OBSTACOLE OCLUZALE
(UNEORI) MICORAREA D.V.O.
PIERDEREA SUPRAFEELOR DE CONTACT INTERDENTARE
(IMPACT ALIMENTAR)
SCDEREA POSIBILITILOR DE IGIENIZARE
MASTICAIE UNILATERAL
LEZIUNI ARTICULARE (de ex. OSTEOARTROZA)
MODIFICRI NEUROMUSCULARE
c. ANOMALII DENTO MAXILARE
Un studiu pe un lot de 51 de pacieni cu prognaie mandibular a indicat
prezena simptomelor T.C.M la numai 24% (6/25) din cazurile de prognaie
simpl i la 46% (12/26) pentru prognaiile cu asimetrie. Deplasrile discale au
fost evideniate prin examen T.C. numai la subiecii cu asimetrie n 58% (15/26)
din cazuri aproape exclusiv pe partea spre care s-a observat laterodeviaia
(14/15) (Kobayashi et al., 1999)
Un studiu retrospectiv (Pahkala si Laine-Alava, 2002) pe un lot de 94 de copii
ce urmeaz tratament logopedic i un lot de control de 93 de copii, examinai
iniial la o vrst medie de 7.6 ani, apoi 10.6 i 15.4 ani indic o bun corelaie
ntre tulburrile ocluzale i apariia unor semne ale T.C.M.

246
 S-au stabilit corelaii pozitive ntre
ocluzia deschis sensibilitatea la palparea muchilor
mobilizatori ai mandibulei
valoarea crescut pentru overjet hipermobilitatea A.T.M.
dislalii laterodeviaii la deschiderea gurii

247
sexul feminin un numr crescut de semne ale T.C.M.
EXEMPLE:
Angrenaje inverse care fac imposibil ghidarea micrilor mandibulare;
Incongruena dento-alveolar cu nghesuiri i nclinri ale dinilor
Canin ectopic, care nu poate participa la ghidarea micrii de lateralitate
Anomalia clasa a II-a Angle cu inocluzie sagital, deci cu absena
ghidajului anterior corect (ghidaj preluat de premolarii maxilari)
Dini inclui care favorizeaz migrarea antagonitilor i nclinarea
vecinilor
Molar de minte maxilar erupt vicios, vestibularizat, ceea ce favorizeaz
migrarea vertical a molarului de minte mandibular i apariia interferenei n
propulsie pe partea nelucrtoare.
CLASIFICARE DIN PERSPECTIV OCLUZAL
Exist autori (Mohl et al., 1988) care numesc anomaliile dento maxilare-
malocluzii anatomice, prin contrast cu efectul disfuncional produs de
obstacolele ocluzale (contacte premature i interferene), considerat malocluzie
funional. Aspectele clinice legate de An.D.M. sunt mult prea numeroase
pentru a fi chiar punctate n paginile de fa i ele fac obiectul de studiu al unei
ntregi specialiti stomatologice - ortodonia. Simplificnd foarte mult vom arta
c n funcie de tipul lor, An.D.M. pot modifica dinamicia ocluzal n dou feluri:
An.D.M RESTRICTIVE
De exemplu, angrenajele inverse pot face practic imposibile micrile
mandibulare excentrice, cu contacte dento dentare.
Raporturile ocluzale inverse n zona frontal fac inutil propulsia pentru
incizia alimentelor. n ambele situaii engrama micrilor mandibulare se
modeleaz dup o schem predominant vertical, prin micri de nchidere -
deschidere. Nu se poate realiza ghidajul micrii, ns nici micarea ce
trebuia ghidat nu se face.
An.D.M PERMISIVE
, prin dispariia unor sectoare de ghidaj; de exemplu, inocluziile din sectorul
frontal desfiineaz ghidajul anterior (ca i celelalte anomalii, dealtfel) al
micrilor excentrice, dar nu limiteaz (dimpotriv) aceste micri. Nu se poate
realiza ghidajul anterior, ns micarea se realizeaz fiziologic, motiv pentru
care ghidajul este preluat de sectoarele laterale. Apar adesea interferene
nelucrtoare i riscul de inducie ocluzogen al T.C.M. este mult mai mare dect
pentru cealalt categorie de An.D.M.
d. OBSTACOLE OCLUZALE (CONTACTE PREMATURE I
INTERFERENE)
Patologia ocluzogen dento-parodontal cuprinde:
interferenele ocluzale (trauma ocluzal)
ocluzia fantom
uzura (abraziunea) patologic
instabilitatea poziiei de I.M.
unele malocluzii morfologice severe
modificarea D.V.O.
Interferena ocluzal = orice contact ocluzal care mpiedic celelalte
suprafee ocluzale s stabileasc contacte stabile i armonioase

248
 Obstacolele ocluzale sunt definite de Posselt (Posselt, 1971) drept contacte
intercuspidiene care oblig mandibula s devieze de la direcia de micare
normal ceea ce poate determina apariia hiperactivitii musculare.
Studii clasice susin c n contextul tensiunii psihoemoionale, obstacole
ocluzale pot predispune la apariia bruxismului (Ramfjord, 1961), ns numeroi
autori contemporani susin determinarea exclusiv central a bruxismului (Mohl et
al., 1988); n context, lefuirea selectiv nu determin oprirea bruxismului, ci
redistribuie solicitrile ocluzale.
i Posselt numete obstacole ocluzale - dizarmonii ocluzale i arat c cele
mai severe dintre acestea, adic cele mai susceptibile de a determina apariia
sindromului algodisfuncional miofascial, sunt:
CONTACTE PREMATURE N R.C.
Posselt, ca dealtfel numeroi autori de limb englez i german, nu fac
diferena ntre contacte premature i interferene
o ALUNECARE MARE DIN R.C. N I.M.
o ALUNECARE LATERAL DIN R.C. N I.M.
o CONTACT OCLUZAL UNILATERAL N R.C.
INTERFERENELE NELUCRTOARE
IN sunt contacte ocluzale de pe partea nelucrtoare, care mpiedic stabilirea
contactelor ocluzale pe partea lucrtoare.
INTERFERENELE LUCRTOARE
e. TRAUMATISME
ale dinilor, proceselor alveolare i/sau oaselor maxilare
f. TULBURRI DE DEZVOLTARE
de ex. displazii i distrofii de smal, dentin, etc.
g. ACCIDENTE DE ERUPIE
s-a aratat deja c pericoronarita molarului de minte mandibular poate fi cauza
instalrii fenomenului Thielemann.
A.2 CAUZE ARTICULARE (A.T.M.)
S-au formulat i ipoteze conform crora la apariia tulburrilor intracapsulare
un mecanismele patogenic important ar fi degradarea sistemului de lubrifiere
asigurat de lichidul sinovial. Un astfel de studiu (Nitzan et al., 2002) indic, de
exemplu, scderea capacitii antioxidante a lichidului sinovial la un grup de
pacieni cu T.C.M. (33 de articulaii investigate)
OSTEOARTROZA A.T.M.
ARTITA REUMATOID
ARTRITE POSTTRAUMATICE (alte traumatisme dect cele ocluzale)

249
 Etiopatogenia traumatic a T.C.M. este intens disputat n literatur mai ales
datorit implicaiilor sale medico-legale. Cea mai des studiat suferin de acest
tip este traumatismul de tip hiperextensie hiperflexie a capului (H.E.H.F.) (eng.
whiplash), foarte frecvent n urma accidentelor de circulaie. Primele raportri
care leag H.E.H.F. de T.C.M. dateaz din anii 70 (Ernest, 1979) insa studii
sistematice legate de aceast tem au aprut mult mai trziu (Mannheimer et
al., 1989; Schneider et al., 1989; Weinberg si Lapointe, 1987). Este interesant
faptul c aceste studii de pionierat cerceteaz traumatismele de tip hiper-
extensie iniial, proprii tamponrilor n care subiectul este lovit din spate deci
victim a accidentului, ceea ce vine s justifice demersurile medico-legale
ulterioare. Publicaiile mai recente, dei evideniaz prezena simptomatologiei
T.C.M. post-traumatisme H.E.H.F.:
condromalacie = nmuierea fibro-cartilagiului articular
sinovite i adeziuni de diverse grade ale A.T.M.
cracmente A.T.M.
puncte trigger maseterine
sunt mult mai rezervate n a face o conexiune direct ntre traumatismele
H.E.H.F. i simptomatologia T.C.M. (Abd-Ul-Salam et al., 2002; McKay si
Christensen, 1999), considerndu-le mai curnd co-factori favorizani dect
determinani etiologici direci (Howard et al., 1998)

Fig. VI-223
A.3 PARAFUNCIILE OCLUZALE
numele de parafuncii al acestor acte motorii provine de la absena finalitii
funcionale (masticaie, deglutiie, respiraie ori fonaie) a lor.
Parafunciile ocluzale sunt frecvente - exist autori care gsesc o prevalen
de 80-90 % (Solberg et al., 1979) a bruxismului nocturn - ns numai n 10-15%
din cazuri (Mohl et al., 1988) intervin consecine distructive majore ce pun
probleme terapeutice speciale:
abraziune patologic
suferin parodontal
obstacole ocluzale
mialgii
osteoartroz A.T.M. i modificri degenerative la nivelul discului articular
hipertrofie muscular (mai ales maseterin)
cefalee
a. BRUXISMUL NOCTURN
DEFINIIE

250
 BN este parafuncia ocluzal manifestat prin strngerea i/sau prin frecarea
involuntar, n timpul somnului, a dinilor celor dou arcade.
episoadele bruxogene intervin mai frecvent n timpul somnului superficial
(stadiul II), cu micri rapide ale globilor oculari i vise, dureaz circa 5 min. i
se repet n cursul unei nopi la interval de circa 90 min. Frecvena nopilor cu
episoade bruxogene este variabil, dependent de statusul psihoemoional al
subiectului.
SIMPTOMATOLOGIE
La majoritatea subiecilor, consecine BN sunt limitate prin fenomene
adaptative. Simptomatologia comun o reprezint abraziunea moderat,
fenomene uoare de remodelare osoas a proceselor alvelolare i a A.T.M. i
sau mialgii moderate i redoare matinal.
BN apare att la dentiia decidual, ct i la cea mixt i definitiv. BN la
copii este mai frecvent pn la vrsta de 12 ani i nu pare s fie nsoit de
modificri patologice.
ABRAZIUNEA PATOLOGIC
Cnd bruxismul se realizeaz prin frecarea dinilor celor dou arcade, lucrul
acesta se poate realiza:
n vecintatea poziiilor mandibulo craniene centrice = bruxism centric.
Abraziunea intereseaz toi dinii aflai n contact ocluzal = abraziune
generalizat
ntr-o poziie lateral a mandibulei = bruxism excentric. Abraziunea
intereseaz la nceput dinii care realizeaz ghidarea micrii de lateralitate =
abraziune localizat. Cel mai adesea se observ aplatizarea unghiului
incizal al caninului maxilar. n bruxismul excentric suprasolicitarea articular
este mai mare dect n forma centric. Modificrile mai importante apar la
nivelul A.T.M. contralaterale prii spre care se face bruxismul (partea de
balans). Pe msur ce abraziunea avanseaz, numrul dinilor care intr n
contact n timpul parafunciei este progresiv mai mare, nti pe partea
lucrtoare, apoi i pe cea nelucrtoare. Abraziunea generalizat apare
att n bruxismul centric, ct i n stadiile avansate ale bruxismului excentric.
SUFERIN PARODONTAL
mobilitate dentar patologic
impact alimentar prin pierderea suprafeelor de contact interdentare
datorit abraziunii patologice
dei nu produce pungi parodontale, bruxismul agraveaz evoluia unei
parodontopatii concomitente
FISURI / FRACTURI CORONARE/RADICULARE
LEZIUNI ALE PRILOR MOI PRODUSE DE MARGINILE ASCUITE ALE
DINILOR ABRAZAI
NUMAI EXCEPIONAL DE RAR - SCDEREA D.V.O.
PULPITE SAU GANGRENE PULPARE PRIN EXPUNERE INTRAORAL
SEMNE MUSCULARE I ARTICULARE
mialgii, spasme, redoare matinal, hipokinezie, zgomote articulare, semne
generale de osteoartroz (vezi acolo).
Mialgia poate fi decalat fa de episodul bruxogen cu 18-24 ore (prin
acumularea metaboliilor de glicoliz anaerob), iar la pacienii cu hipertrofie
muscular, mialgia poate lipsi deoarece muchii sunt adaptai (antrenai) la
suprasolicitare.

251
 zgomotele articulare tranzitorii sunt de obicei asociate disfunciei musculare
i nu fenomenelor osteoartrozice ( se produc prin asincronism al contraciei
musculare). Ele apar preponderent dup bruxism intens.
CEFALEE RECURENT
HIPERTROFIE MASETERIN
ETIOLOGIE
Cercetrile au artat c nu exist determinare ocluzogen n bruxism (Rugh
si Solberg, 1976). Obstacolele ocluzale modific numai modul de transmitere a
forelor la nivelul A.D.M..
Bruxismul nocturn pare a fi o tulburare (boal) a somnului (trezirii) legat de
condiiile psihoemoionale (Clark et al., 1979) :
stress / crize emoionale curente sau anticipate
personalitate susceptibil la stress ori cu tulburri psihoemoionale
minore
exist corelaii ale bruxismului nocturn cu
o AMFETAMINELE
o LEVODOPA
o FENOTIAZINA
o ALCOOLISMUL
a fost demonstrat i o predispoziie ereditar pentru apariia
brusxismului nocturn (ABE, SHIMAKAWA, citai de ())
DIAGNOSTICUL
ANAMNESTIC
PE BAZA EXAMENULUI CLINIC (A SIMPTOMELOR PREZENTATE ANTERIOR)
PRIN PROVOCAREA PARAFUNCIEI
Pacientul este asistat s-i poziioneze mandibula fa de maxilar ntr-un
raport n care suprafeele de abraziune de pe dinii antagoniti s corespund. n
aceast poziie, pacientul este rugat s-i frece cu putere dinii, simulnd
episodul bruxogen; n multe cazuri, acest lucru este suficient pentru declanarea
simptomelor subiective.
Dac nu exist nici o poziie n care faetele de abraziune s corespund,
este posibil ca episodul bruxogen s se fi remis spontan (nemai necesitnd
tratament).
PRIN TRATAMENT - TEST DE SCURT DURAT:
5mg Diazepam/zi (seara) X 7zile
BIOFEEDBACK POZITIV
Principiul metodei const n utilizarea, de ctre pacient, a unui traductor, n
cazul nostru electromiograf portabil, care convertete semnalul primit
(potenialele de aciune la nivelul muchilor) ntr-un stimul perceptibil (e. g.
sunet). Alertat (trezit), pacientul are posibilitatea s-i moduleze (relaxeze)
contracia muscular.
GUTIERA OCLUZAL SABLAT, pe care se observ la nceput
suprafeele de abraziune nocturn
b. BRUXISMUL DIURN
cu simptomatologie asemntoare
durerile au ns intensitate ascendent n cursul zilei i caracter surd,
constrictiv; apar dup circa 30 de min. de contracii provocate, sunt exacerbate
de temperaturi coborte i pot dura pn la o sptmn.

252
 Mialgia intereseaz adesea i muchii gtului.
Cefaleea este aproape ntotdeauna prezent.
Pot aprea leziuni de decubit la protezele mobilizabile
Cauza o reprezint adesea reflexe parafuncionale dobndite
Pentru diagnosticul diferenial este util completarea, de ctre pacient a unui
jurnal orar al prezenei i intensitii simptomelor. Medicul are posibilitatea
astfel s gseasc mai uor corelaiile etiologice ale parafunciei
c. SUGEREA DEGETULUI (DEGETELOR)
este comun pn la 4-5 ani, iar consecinele sunt n general minore. Pot
aprea ns anomalii dentomaxilare (e. g. proalveolodentia superioar)
d. MUCAREA LIMBII/ BUZELOR/ OBRAJILOR/
e. ONICOFAGIA
f. POZIII POSTURALE NEFIZIOLOGICE ALE MANDIBULEI
contracia muchilor ridictori n timpul efortului fizic
laterodeviaii mandibulare n momente de concentrare intelectual
sprijinul minii pe menton
susinerea telefonului ntre corpul mandibulei i umr
g. MASTICAIA UNILATERAL
h. PARAFUNCII PROFESIONALE
A.4 ALTE AFECIUNI
CONGENITALE, de ex. despicturile labio maxilo palatine
BOLI GENERALE, de ex. acromegalia
A.5 IATROGENII
Acestea se refer n mod deosebit la apariia, prin intermediul restaurrilor
stomatologice, de obstacole n dinamica mandibular. Din pcate, T.C.M.
iatrogen este foarte frecvent (90%), legat de conceperea sau realizarea
greit a unor tratamente, determinnd alterarea morfologiei i funcionalitii
ocluzale. ntre acestea cel mai des se ntlnesc:
Obturaii, microproteze sau puni care:
Creeaz contacte premature n R. C. sau I. M. fie chiar n momentul
aplicrii obturaiei, microprotezei sau punii, fie dup un timp mai scurt sau
mai lung.
Astfel: o obturaie sau microprotez "mai nalt" n ocluzie, se constituie
de la nceput ca un contact prematur n R. C. sau I. M.; dac microproteza
este realizat astfel nct nu are contact cu antagonitii, ea favorizeaz
migrarea vertical fie a dintelui gazd, fie a antagonitilor nct la un
moment dat apare la acest nivel un contact prematur.

253
 Creaz interferene n propulsie sau n lateralitate fie pe partea
lucrtoare, fie pe partea nelucrtoare, chiar din momentul aplicrii, sau
dup un anumit timp. Exemple: - realizarea unei microproteze pe un
premolar mandibular, microproteza cu cuspidul oral (lingual) prea nalt,
dei nu creeaz contact prematur n R. C. sau I. M. determin interferene
att n propulsie, ct mai ales n lateralitate pe partea lucrtoare;
realizarea unui corp de punte pentru primul premolar maxilar (mai ales n
cazul extensiei meziale) "sub form de canin",deci fr o adevarat fa
ocluzal, permite n timp migrarea vertical a antagonistului, ceea ce duce
la apariia interferenelor att n propulsie ct i n lateralitate.
Modific axul de transmitere a forelor ocluzale: n cazul unui dinte care
mrginete o bre edentat acesta de cele mai multe ori sufer o
versiune (nclinare) spre spaiul edentat, ceea ce l face neparalel cu
cellalt dinte stlp; lipsa de paralelism se poate rezolva corect prin
redresare ortodontic, dar mai rapid i mai comod se foloseste o
reconstituire corono-radiculara angulat, peste care se va aplica
microproteza de agregare. Dar, solicitrile ocluzale vor fi transmise
nafara axului lung al dintelui, deci nefuncional. Chiar realizarea unui
contact vrf cuspid - pant foset, pe lng instabilitatea ocluziei se
nscrie n acelai mod de solicitare nefuncional nafara axului lung al
dintelui.
Nu refac punctul de contact interdentar, ceea ce favorizeaz migrarea
orizontal (adesea cu nclinare) a dinilor vecini, dar i migrarea vertical
prin basculare a dinilor antagoniti, surse de interferene n micarea
mandibulei.
Modific, extemporaneu sau n timp, curbele de ocluzie: - realizarea
unei puni mandibulare n zona lateral cu cuspizi linguali care nu se
nscriu n curba de ocluzie transversal, deci prea nali, vor fi cauza
interferenelor n micarea de lateralitate pe partea respectiv (lucratoare)
chiar in momentul aplicrii punii; - din motive estetice cuspizii vestibulari
ai corpului de punte n acelai caz sunt realizai din acrilat, dar, prin
abrazarea acestuia dinii antagoniti maxilari vor suferi o migrare prin
basculare, astfel nct "coborarea" cuspizilor vestibulari ai acestora va
deregla curba transversal i va duce la instalarea n timp a
interferenelor.
Permanentizeaz dizarmoniile ocluzale preexistente: antagonitii unei
edentaii sufer de regul o migrare vertical spre spaiul edentat, uneori
fr a crea conflicte dento-dentare; dac nu se corecteaz dizarmonia
ocluzala i se trece direct la realizarea protezrii dinilor lips, dizarmonia
ocluzal (curbe de ocluzie exagerate) se "permanentizeaz", apar
conflictele dento-dentare ntre punte i antagonitii migrai.
Echilibrri ocluzale incorecte - lefuiri selective din stopurile ocluzale: la
adaptarea unor microproteze n mod greit se lefuiete din cuspidul de sprijin
antagonist, n loc s fie redus foseta sau panta de ghidaj.

254
nlarea ocluziei. n abraziunea patologic se produce o reducere mai mare
sau mai mic din nlimea coronar; prin necunoaterea faptului c odat cu
abrazarea coroanelor dentare se produce i o egresiune a dinilor (migrarea
vertical a dinilor mpreun cu procesul alveolar), deci fr o micorare a D. V.
O., se realizeaz microproteze care s refac nlimea coronar normal, ceea
ce determin o mrire a D. V. O., o nlare a ocluziei, care - n timp - altereaz
grav funcionalitatea i structurile A.D.M.
Tratamente ortodontice incorect conduse sau urmrite: scopul tratamentului
ortodontic este de a modifica poziia dinilor, uneori chiar n scopul realizrii unor
contacte dento-dentare funcionale. Dar deplasarea ortodontic trebuie foarte
atent condus prin crearea condiiilor pentru aceast deplasare, n sensul
"eliberrii" traseului pe care dintele trebuie s-l urmeze; altfel apar obstacole
ntre cuspizii dintelui n cauz i cuspizii dinilor antagoniti: n acelai timp,
tratamentul ortodontic trebuie urmrit continuu, deoarece deplasarea ortodontic
poate genera contacte dento-dentare nefuncionale ale dintelui deplasat
ortodontic cu antagonitii si.
Tratamentul fracturilor oaselor maxilare. Dup reducerea i imobilizarea
fragmentelor fracturate, odat cu formarea calusului, este foarte greu de
presupus c vor mai exista contacte dento-dentare funcionale, de unde i
necesitatea "echilibrrii ocluzale". De altfel, n numeroase situaii, chiar formarea
calusului osos este ntrziat sau chiar mpiedicat de contacte dento-dentare
nefuncionale.

B. CAUZE FAVORIZANTE
Poziia de decubit ventral n timpul somnului poate fi asociat cu deplasrile
discale (Elfving et al., 2002).
B.1 STRESS-UL EMOTIONAL
Se recunoate rolul favorizant al traumelor psihice asupra funcionalitii
ocluzale. Este interesant s se aminteasc faptul c n declanarea unei
disfuncii ocluzale, un rol important revine asocierii dintre trauma ocluzal i
trauma psihic:
instalarea disfunciei ocluzale poate fi generat de asocierea ntre o traum
ocluzal major i o traum psihic minor;
instalarea disfunciei ocluzale poate avea ca surs asocierea ntre o traum
ocluzal minor i o trauma psihic major (cu alte cuvinte - n absena traumei
psihice, trauma ocluzal minor nu ar fi determinat disfuncia ocluzal).
B.2 SEXUL
Toi autorii recunosc faptul c i sexul subiectului are un rol favorizant n
instalarea disfunciei ocluzale, n sensul c femeile, care au o mai mare labilitate
neuro-psihic, sunt mai expuse instalrii disfunciei ocluzale. n acelai timp,
dac brbaii fac mai repede bruxism cu abraziune patologic, femeile sufera
mai frecvent de sindromul dureros care afecteaz muchii mobilizatori ai
mandibulei (SAM).
Laxitatea articular, dei nu reprezint un factor etiologic n sine poate fi
considerat un element semnificativ pentru controlul terapeutic al deplasrilor
discale (Elfving et al., 2002).

255
 I.5 SIMPTOMATOLOGIE
Metodele de diagnostic ale T.C.M urmresc s evidenieze starea
simptomelor curente i modificarea acestora n timp, pentru a desprinde
trsturile caracteristice privind evoluia afeciunii. Se utilizeaz, n acest sens:
examenul clinic, aa cum a fost prezentat n capitolul
corespunztor
examene paraclinice
indeci de evaluare
o ocluzal
o funcional, de ex. Helkimo
o algic, de ex. VAS, MPQ
o psihosocial, de ex. SCL-90-R (Symptom Checklist-90-
Revised)(Derogatis, 1983), GCPS (Graded Cronic Pain
Scale)
o demografic
Suferina care determin pacientul s se adreseze medicului este adesea
reprezentat de durere, motiv pentru care, nainte de a ncerca o sistematizare a
simptomatologiei T.C.M., amintim cteva din caracteristicile acestei dureri, aa
cum este ea relatat de pacient;
durerea poate fi localizat sau iradiat;
durerea este de obicei unilateral, sau cu predominen unilateral;
noaptea, la cldura pernei, durerea de obicei se calmeaz;
este exacerbat de frig i umezeal (meteorosensibilitate);
este exacerbat sau chiar declansat de unele micri sau poziii
diagnostice ale mandibulei;
nu se calmeaz la antalgicele obinuite.
Trebuie precizat c durerea n disfuncia ocluzal mbrac aspecte mult mai
variate, aa cum se va vedea la descrierea simptomatologiei; n cele de mai sus
au fost amintite numai caracteristicile durerii dramatice care aduce pacientul la
medic, acea durere care a determinat folosirea noiunii de S.A.D.A.M.

A. SIMPTOMATOLOGIA DIZARMONIEI OCLUZALE

A.1 SEMNE DENTARE

a. SEMNE CLINICE
ODONTALGII
Durerea dentar poate fi determinat de mai multe cauze:
*10 lezarea traumatic a parodoniului
*11 fenomene pulpare
*12 fisura sau fractura dinilor vitali
FISURI / FRACTURI CORONARE
la nivelul esuturilor dure dentare care nu pot fi legate de
traumatisme n antecedente
carii

256
 coexistena unor tulburri trofice care conduc la
scderea rezistenei mecanice a esuturilor dure
dentare
Fracturile dentare aprute n disfuncia ocluzal se produc la dinii n traum
ocluzal fr a putea fi puse n legtur cu un traumatism violent. Direcia liniei
de fractur urmrete de regul un traseu vertical, dar se observ i fracturi ale
unghiurilor incizale la incisivii cu abraziune "ad palatum".
Fracturile dentare pot apare i la dinii vitali (cel mai frecvent la primul
premolar maxilar), ceea ce face ca s apar dureri foarte vii la agenii termici i
chimici.
Fracturile aprute la dinii devitali din zona lateral (premolari i molari)
pstreaz fragmentul coronar fracturat mobil, ataat la parodoniul marginal
superficial, cu suferinele consecutive.
Este de remarcat faptul c la dinii n traum ocluzal, mai ales la cei cu
abraziune patologic, pot apare i fracturi care intereseaz zone reduse de
smal, care pot merge pn la un aspect de decorticare a coroanei dentare.
MILOLIZA
Leziunile cuneiforme adevrate sunt lipsite de dentin cariat, situate strict
n smal i nu pot fi asociate cu hiperaciditate local - cur prelungit de citrice,
hiperaciditate gastric (Davies et al., 2002). Ele sunt leziuni considerate de muli
autori ca fiind patognomonice pentru dinii aflai n traum ocluzal. Aceste
leziuni cu lips de esuturi dure dentare au cteva caracteristici:
*13 sunt localizate pe faa vestibular n zona coletului;
*14 pe seciune au un aspect de unghi obtuz deschis spre vestibulul
bucal;
*15 leziunea intereseaz esuturile dure coronare, dar se extinde i
la cementul radicular, odat cu retracia parodoniului marginal;
*16 pereii defectului cuneiform sunt puin modificai de culoare;
*17 pereii defectului cuneiform au o consisten dur;
*18 sensibilitatea termic sau chimic este inconstant;
*19 evoluia leziunii este lent;
*20 dac se creeaz o cavitate de clasa a V-a leziunea capt o
evoluie rapid, n acelai timp mbrcnd caracteristicile cariei dentare;
*21 dintele gazd este n traum ocluzal.
ABRAZIUNEA PATOLOGIC
Obstacolele ocluzale i/sau parafunciile ocluzale determin adesea apariia
abraziunii patologice, dar trebuie precizat clinic n ce msur abraziunea este
dependent i de ali factori:
*22 vrsta pacientului
*23 gradul de abrazivitate al dietei specifice subiectului
*24 prezena abraziunii excentrice (care trdeaz parafuncia ocluzal)
*25 reducerea cmpului masticator prin edentaie care accelereaz
abraziunea
*26 hiperaciditatea local (prin regim alimentar sau regurgitaii acide) poate
duce la EROZIUNE (prin contrast cu ABRAZIUNEA)
*27 fluxul salivar sczut
*28 calitatea esuturilor dure dentare (eventuala prezen a distrofiilor i
displaziilor de smal)
*29 capacitatea abraziv a materialelor de restaurare protetic

257
 Prin examen clinic izolat este practic imposibil de determinat rata abraziunii
patologice. Din aceast cauz este prudent ca de obicei, n astfel de cazuri, s
se recurg la metode terapeutice de tatonare (e. g. lefuire selectiv, gutiere
ocluzale, lucrri protetice temporare), naintea interveniilor restauratorii majore.
n acest fel, medicul stomatolog are posibilitatea de a identifica mai exact
factorul determinant primar al A. P., precum i viteza de evoluie a abraziunii.
ABRAZIUNE PATOLOGIC GENERALIZAT
este abraziunea neconform cu vrsta biologic
abraziunea patologic generalizat apare cel mai des n bruxism i se
caracterizeaz prin urmtoarele:
*30 tergerea reliefului ocluzal;
*31 reducerea nlimii coronare;
*32 mrirea, lrgirea suprafeei ocluzale la dini laterali, atunci cnd
abraziunea a ajuns la ecuatorul dintelui;
*33 inversarea curbei transversale de ocluzie;
*34 boselarea proceselor alveolare;
*35 de regul dimensiunea vertical de ocluzie, D.V.O., nu este
modificat, datorit faptului c uzura coronar, abraziunea, este nsoit
i de migrarea vertical a dinilor mpreun cu procesul alveolar
(egresiune);
*36 n unele cazuri abraziunea patologic poate s ajung pn la
coletul dinilor, desfiinnd practic coroana dentar.
ABRAZIUNEA ELICOIDAL
a fost descris de Ackermann, care o consider ca un semn de adaptare,
prere total greit. Este vorba despre o abrazare a grupului molar, care
intereseaz cuspizii vestibulari ai primului molar mandibular, cuspizii orali ai
molarului secund mandibular i cuspizii vestibulari ai molarului de minte
mandibular, ceea ce d un aspect de elice.
ABRAZIUNE PATOLOGIC SECTORIAL (NEUNIFORM)
cum este, de exemplu, aceea care rezult din interpoziia pipei sau a
creionului.
ABRAZIUNEA EXCENTRIC
este o form particular de abraziune localizat: faete de uzur care
intereseaz 2-3 perechi de dini antagonisti. Aceste faete de uzur nu se
potrivesc ntre ele nici n R.C., nici n I.M., aa cum se ntmpl la faetele de
uzur obinuite. Pentru ca aceste faete de uzur s se potriveasc, ca o cheie
n broasc, pacientul trebuie s imprime mandibulei o micare combinat
antero-lateral. n momentul n care mandibula astfel deplasat face ca faetele
s se suprapun se pot declana fenomene dureroase care pun diagnosticul de
certitudine pentru un bruxism excentric.
ABRAZIUNEA AD PALATUM, DE FORFECARE
Spre deosebire de abraziunea patologic generalizat, clasic, aceast
form de abraziune intereseaz faa palatinal a dinilor frontali maxilari, n
special incisivii sunt interesai, cel mai frecvent nefiind redus nlimea
coronar. Se produce numai o reducere a grosimii vestibulo-orale a dinilor
frontali pe seama feei lor palatinale, cu tergerea reliefului caracteristic al
acesteia.
FAETELE DE ABRAZIUNE

258
 Faetele de uzur sunt suprafee mici de abraziune localizat pe un dinte (un
anumit versant, o pant), care are un corespondent identic pe dintele antagonist.
Faeta de uzur apare sub forma unei zone lustruite, mai lucios dect restul
smalului. Faetele de uzur pot fi observate mai uor pe modelele de studiu, n
timp ce pentru decelarea lor n cavitatea bucal trebuie ndeprtat saliva de pe
suprafeele dinilor (dinii trebuie uscai).
Faetele de uzur semnific un contact prematur sau o interferent; dup
orientarea versantului sau pantei pe care se gsesc la maxilar se poate deduce
direcia devierii (deraprii) mandibulei.
PULPOPATII, NECROZ PULPAR
Mortificarea pulpar se produce fie prin afectarea nutriiei pulpare fie prin
abraziune lent, dar exagerat.
Dintele cu mortificare pulpar nu rspunde la testele de vitalitate.
MASTICAIA UNILATERAL
cauzat i de disfuncia ocluzal este evideniat prin existena depozitelor
moi i a tartrului pe partea pe care nu se face masticaia, fr ca s existe la
acest nivel motive care s mpiedice masticaia, edentaie, dureri, etc. Chiar
realizarea unor puni dentare cu relief ocluzal ineficient, este tot o cauz a unei
funcionaliti ocluzale defectuase, ca i realizarea unui raport cap la cap n zona
lateral care duce la mucarea mucoasei jugale.
SONORITATE MODIFICAT LA PERCUIA DD CU TRAUM OCLUZAL
b. SEMNE RADIOLOGICE
FISURI / FRACTURI RADICULARE
RESORBIA RADICULAR
Resorbia radicular secundar traumei ocluzale poate mbrac diverse
aspecte:
*37 rezorbie a unui perete lateral radicular prin cementoliz, ceea
ce creeaz un fals aspect de mrire a spaiului dintre rdcin i
peretele alveolar respectiv, n fapt fiind vorba despre o subiere a
rdcinii, nu de o liz a osului;
*38 rezorbie att a cementului ct i a dentinei radiculare, deci o
rezorbie vertical a rdcinii, care pornete de la apex i intereseaz
zone mai mici sau mai mari, determinnd scurtarea rdcinii. n cazul
rarefaciei osoase periapicale rdcina dintelui respectiv i pstra
lungimea normal;
*39 uneori se poate ntlni liza n totalitate a rdcinii (rizaliza), mai
ales la dinii monoradiculari, pe radiografie constatndu-se aspectul de
alveol goal.
R. secundar TO trebuie difereniat diagnostic de:
*40 R post ortodontic
*41 Hipoplaziile radiculare constituionale
*42 Dezvoltarea incomplet a rdcinilor dinilor permaneni
*43 R. fiziologic a dinilor deciduali
*44 Scurtarea post chirurgical (rezecie apical) a rdcinilor dentare
*45 R. care intervine la dinii replantai
*46 R. ce nsoete uneori gangrena complicat
HIPERCEMENTOZA

259
 Hipercementoza apical apare ca o ngroare rotunjit a apexului radicular,
care confer rdcinii un aspect caracteristic comparat cu o limb de clopot, un
b de toboar sau un b de chibrit.
H. poate fi indus de suprasolicitarea ocluzal cronic i trebuie difereniat
de H. ce nsoete uneori gangrena complicat
CALCIFICRILE INTRAPULPARE (DENTICULII)
pot fi determinate att de traumatisme acute ct i de microtraumatisme
ocluzale cronice.
A.2 SEMNE PARODONTALE
a. SEMNE CLINICE
MOBILITATEA DENTAR
dup SCHLUGER citat de (Nunn si Harrel, 2001) exist 4 grade de mobilitate
(trei grade de mobilitate patologic), avnd i trepte intermediare, marcate prin
semnul +:
0 = mobilitate fiziologic (mai mic de 1 mm)
1 = mobilitate n sens vestibulo oral, de circa 1mm
2 = mobilitate n sens vestibulo oral de circa 2 mm, n absena mobilitii
axiale
3 = mobilitate vestibulo oral mai mare de 2 mm i evident i n direcie
axial.
Mobilitatea dentar din disfuncia ocluzal se difereniaz de cea din
parodontopatie prin faptul c n disfuncia ocluzal gsim 1-2 dini mobili, la
nivelul crora nu exist pungi parodontale.
Mobilitatea dentar se poate aprecia uneori prin inspecie, dar n mod
obinuit, acest lucru se realizeaz clinic prin ncercarea de a mobiliza dintele n
sens vestibulo oral prin presiuni alternative, uoare, cu ajutorul a dou
instrumente boante i rigide (e. g. prile inactive - mnerele - oglinzii i sondei
dentare sau mnerele a dou oglinzi, fuloare, etc. ).
Nu se verific mobilitatea dentar prin palpare cu degetele operatorului ori
prin prinderea dintelui n pensa dentar deoarece poate aprea o fals senzaie
de mobilitate. Dup controlul individual al tuturor dinilor, operatorul plaseaz
faa ventral a indexului minii stngi de-a lungul feelor vestibulare a dinilor
unui sector de arcad (lateral stng, frontal sau lateral drept) i conduce (asist)
cu mna dreapt micarea de nchidere a gurii n R.C. sau I.M. ori micrile
excentrice cu contacte dento dentare (propulsie sau lateralitate). Dinii mobili
sunt sesizai imediat de indexul plasat vestibular. Mobilitatea patologic a unui
dinte intervenit n cursul unei micri mandibulare cu contacte dento dentare
(sesizat prin palpare) poart numele de FREMITUS.
Atragem atenia c pentru marcarea cu hrtie de articulaie a conflictului
dento-dentar, a traumei ocluzale, este necesar ca dintele mobil s fie imobilizat
cu pulpa degetului, sau prin alte mijloace.
Trebuie s se in cont ns c hipermobilitatea dentar poate fi tranzitorie,
adaptativ, asociat cu restructurarea tisular local (abraziune, remodelare
parodontal i opiunea interveniei terapeutice se ia numai dac:
*47 prin urmrire n timp, este evident c leziunea este progresiv
(mobilitatea se menine sau se agraveaz)
*48 la nivelul dintelui n cauz persist sensibilitatea

260
*49 radiologic se constat osteoliz i/sau rizaliz i mrirea spaiului
periodontal
n mod obinuit, trauma ocluzal primar este autolimitant.
DESCHIDEREA CONTACTELOR INTERPROXIMALE
Anamneza trebuie s diferenieze tremele constituionale de cele secundare.
Tremele secundare sunt favorizate de coexistena parodontopatiei i apar:
*50 ndeosebi n zona frontal maxilar, ca rezultat al pierderii
stopurilor ocluzale laterale i suprasolicitrii ocluzale
*51 secundar edentaiilor i migrrilor dentare
*52 prin impact al unui cuspid antagonist (cuspid piston sau
plonjant) la nivelul unui spaiu interproximal la care crestele marginale
nu sunt corespunztor conformate (e. g. nu sunt situate la aceeai
nlime cervico ocluzal)
FISURA STIELMANN
Pe faa vestibular a gingiei fixe se constat o despictur, o fisur
longitudinal, centrat pe mijlocul procesului alveolar al rdcinii dintelui n
traum ocluzal, marginile fisurii nefiind distanate ntre ele.
MIGRRILE DENTARE (E. G. FENOMENUL THIELEMAN)
b. SEMNE RADIOLOGICE
LEZIUNI PERIAPICALE ODONTOGENE
,care nu pot fi atribuite complicaiilor cariei dentare.
RAREFACIA OSOAS PERIAPICAL
apare pe radiografie ca o zon de hipertransparen periapical, nchis la
culoare, de aspect rotunjit, bine circumscris, ceea ce o face uor de confundat
cu granulomul periapical. Rarefacia osoas periapical din disfuncia ocluzal
se ntlnete frecvent la dinii vitali (granulomul periapical este totdeauna la dini
devitali). La dinii pluriradiculari n traum ocluzal rarefacia osoas periapical
se gsete la apexul rdcinii aflate pe direcia de transmitere a suprasolicitrii
ocluzale, traumei. Pentru mai uoara difereniere de granulomul periapical
trebuie precizat c se depisteaz i alte semne de disfuncie ocluzal, faete de
uzur, retracie parodontal, etc.
MODIFICRI LA NIVELUL LAMINEI DURA

Fig. VI-224
NGROAREA L.D.

261
reprezint uneori rspunsul favorabil, adaptativ, al osului alveolar la sarcina
ocluzal, dar semnificaia radiologic a acestui aspect este ndoielnic Fig. 181)
deoarece aparenta ngroare a LD poate fi determinat, pe filmul radiologic de
suprapunerea ariilor alveolare proximale, ndeosebi atunci cnd acestea sunt
concave. Dup cum afirm RDULESCU (Radulescu si Popescu, 1985)
delimitarea unei suprafee este net atunci cnd ele sun orientate tangenial
fa de fasciculul de radiaii. La rdcinile cu concaviti proximale suprafeele
osoase tangente la fascicolul de radiaii sunt mai ntinse - imaginea radiologic
este de fals condensare osoas.
NTRERUPEREA L.D.
reprezint un semn mai fiabil dect cel precedent deoarece este mai constant
asociat cu trauma ocluzal
LRGIREA SPAIULUI PERIODONTAL
reprezint un semn radiologic comun al urmtoarelor situaii:
inflamaia parodontal (uneori chiar inflamaia pulpar se nsoete de
lrgirea SP)
trauma ocluzal n antecedente la care s-au produs fenomene adaptative de
autolimitare (migrare + restructurare periodontal + abraziune)
trauma ocluzal evolutiv, acompaniat de progresia modificrilor (mobilitate,
osteoliz, sensibilitate)
RESORBIA LIMBUSULUI ALVEOLAR
apare tardiv, dup ce la afectarea parodontal prin traum ocluzal se
supraadaug infecia, practic pe radiografie evideniindu-se rezorbia osoas n
plnie. Resorbia poate interesa I limbusul interradicular de la nivelul furcaiilor.

B. SINDROMUL ALGODISFUNCIONAL MIOFASCIAL

Durerea miofascial sau sindromul algodisfuncional miofascial (SAM)
reprezint o entitate patologic din cadrul tulburrilor craniomandibulare
manifestat prin durere, redoare, spasme i/sau oboseal muscular la nivelul
muchilor mobilizatori ai mandibulei. Factorii ocluzali intervin n patogenia SAM
fie direct, sub forma obstacolelor ocluzale, fie indirect, prin efectul de modelare
pe care aceste obstacole le au asupra suferinelor neuromotorii primare (de ex.
n parafuncii). SAM (cu determinare ocluzal i/sau neuro muscular)
beneficiaz direct sau indirect de tratamentul ocluzal, motiv pentru care trebuie
difereniat de sindroamele algice care se manifest la nivelul muchilor
mobilizatori ai mandibulei avnd punct de plecare articular:
B.1 DUREREA MIOFASCIAL
este o entitate patologic manifestat prin declanarea unor fenomene (crize)
algice prin stimularea unor locusuri hiperiritabile (ZONE TRIGGER) de la nivelul
esutului muscular sau al fasciei asociate. Durerea poate fi local sau referit (la
distan), fr s respecte ns topografia dermatomului, miotomului ori
sclerotomului corespunztor (este o durere NESEGMENTAR). Zonele trigger
pot fi identificate prin palpare. Durerea miofascial este un semn fizic al T.C.M..

262
 Fig. VI-225 nregistrarea electromiografic cu electrozi-ac a punctelor trigger
indic poteniale crescute n raport cu restul fibrelor musculare

Fig. VI-226 stnga poteniale EMG la nivelul unui PTM; mijloc aspectul
EMG la 20min. dup injectarea a 10mg Fentolamin IM la nivelul PTM; dreapta
aspectul EMG la 50min. dup injectarea a 10mg Fentolamin IM la nivelul
PTM

Fig. VI-227 Palparea pentru evidenierea benzilor de contractur se face

perpendicular pe direcia fibrelor musculare

Fig. VI-228 Algometria este o metod obiectiv de determinare a pragului

algic la presiune (PAP eng. PPT = pressure-pain treshold)

263
 Fig. VI-229 Iradierea durerilor de la PTM situate n muchii maseteri

Fig. VI-230 Iradierea durerilor de la PTM situate n muchii pterigoidieni

mediali

Fig. VI-231 Iradierea durerilor de la PTM situate n muchii sterno-cleido-

mastoidieni

264
 Fig. VI-232 Iradierea durerilor de la PTM situate n muchii trapezi

Fig. VI-233 Din cele 18 puncte caracteristice, dac palparea a cel puin 11
dintre ele se nsoete de sensibilitate sau durere, se poate vorbi despre
fibriomialgie
B.2 SEMNE MUSCULARE
se ncadreaz n simptomatologia sindromului algodisfuncional miofascial la
care se adaug durerea miofascial.
a. SEMNE CLINICE
INSPECIA
Limitarea unei micri mandibulare, de obicei deschiderea gurii, din cauza
spasmelor musculare
Devierea de la traseul normal al unor micri mandibulare, care are drept cauz
tot spasme musculare
Hipertrofii musculare, aa cum se observ mrirea muchiului maseter n
bruxism.
PALPAREA
Consistena pstoas, trdeaz o miozit acut
Consistena ferm se ntlnete n miozita cronic cicatriceal.
Dureri la nivelul inseriei musculare
Durere iradiat
Durerea local, uneori fiind vorba numai de un discomfort, are cteva
particulariti, dintre care amintim:

265
 *53 se manifest uneori ca o jen, o tensiune, o oboseal cel mai
frecvent cu localizare maseterin;
*54 cnd exist o asociere a durerii temporale, maseterine i
submaxilare se poate considera ca un semn patognomonic de disfuncie
ocluzal;
*55 durerile musculare din cauza spasmelor se asociaz i cu
limitarea micrilor mandibulei;
*56 din cauza bruxismului nocturn pacientul acuz dimineaa
oboseal muscular, dificulti la deschiderea gurii, fenomene care
dispar pe msur ce se reia activitatea zilnic.
Durerea iradiat (referit, miofascial): prin palparea grupelor musculare
pacientul resimte durerea n alte localizri, trigger area, locul de palpare care
declaneaz durerea la distan numindu-se trigger = trgaci. Iat cteva
exemple de dureri iradiate:
*57 de la nivelul muchiului sterno-cleido-mastoidian durerea
iradiaz la nivelul regiunii temporale, urechii, globului ocular;
*58 de la muchii cefei durerea iradiaz spre frunte (vertex);
*59 de la nivelul tendonului conjunct al temporalului durerea iradiaz
n regiunea temporal i la nivelul ultimilor molari maxilari;
*60 de la nivelul centurii scapulare durerea iradiaz spre bra i
ceaf.
Am fcut aceste exemplificri pentru c de multe ori dureri referite din
disfuncia ocluzal sunt confundate cu suferine de tipul spondilitei, artritei, etc.
b. SEMNE PARACLINICE (ELECTROMIOGRAFIA)
Dei este cel mai important instrument paraclinic de investigare a activitii
musculare, EMG este legat i de cteva limitri, care i fac rezultatele
discutabile
*61 dificultatea de a obine semnale de la un singur muchi,
*62 dependena nregistrrilor de caracteristicile constructive i de
utilizare ale electrozilor,
*63 lipsa de corelaie dintre amplitudinea semnalului
electromiografic i fora de contracie a muchiului corespunztor:
Cu toate acestea, majoritatea autorilor consider c activitatea electric a
muchilor mobilizatori ai mandibulei este mai intens la pacienii cu
simptomatologia T.C.M. dect la pacienii asimptomatici din aceast perspectiv.
Un alt element EMG cu valoare diagnostic este perioada mut
electromiografic, despre care am amintit nainte, perioad crescut la
pacienii cu simptomatologie de disfuncie mandibulo cranian.

C. SEMNE ARTICULARE
Studiile n domeniu au artat c factorii ocluzali sunt implicai n etiologia unei
singure forme de suferin, degenerativ, a A.T.M. - OSTEOARTROZA, nsoit
de:
C.1 SEMNE CLINICE
a. ARTRALGII
b. REDOARE A A.T.M.
c. HIPOKINEZIE ARTROGEN

266
 d. ZGOMOTE ARTICULARE

Fig. VI-234 Deplasare discal anterioar acompaniat de clic-uri att la

coborrea (prin recaptarea discului) ct i la ridicarea (prin deplasarea
anterioar a discului) mandibulei
Etiologia i valoarea diagnostic a analizei zgomotelor produse la nivelul
A.T.M. este destul de controversat. Deplasrile discale sunt probabil cea mai
frecvent cauz a zgomotelor articulare (Elfving et al., 2002).
ntr-un studiu (Elfving et al., 2002) pe 250 de subieci (125 cu T.C.M 125
grup de control) s-a evideniat prezena zgomotelor articulare n 56% din cazurile
cu T.C.M. i la 36% din persoanele cuprinse n lotul de control. Pe de alt parte
ns, 88% dintre subiecii cu T.C.M i zgomote articulare acuzau (sesizau)
prezena acestora, n timp ce la lotul de control procentul era de numai 60% .
Un studiu pe un lot de 100 de pacieni raporteaz prezena zgomotelor
articulare n 28% din cazuri nu a reuit s stabilieasc o corelaie ntre unele
modificri ocluzale (overbite, interferene dentare, amplitudinea i direcia L.C.)
i prezena zgomotelor articulare; pe de alt parte ns s-a putut face o
conexiune ntre apariia crepitaiilor i:
valorile mai mari de 7.5mm pentru overbite sau
cazurile n care lipsesc mai mult de 5 dini de pe arcade
Studiul sistematic al emisiunilor sonore produse n A.T.M a fost realizat de
Watt (Watt, 1980; Watt si McPhee, 1983) care propune o clasificare a acestora,
dependent de:
1. tip (clic-uri, cracmente, crepitaii)
a. Clic-uri atenuate (eng. soft clicks)
i. au durat foarte mic, frecven i amplitudine redus
ii. apar la o separaie mandibulo-maxilar mai mare de 1cm
iii. sunt descrise de pacieni ca pocnituri (eng. popping
clicks)
iv. apar de obicei la subieci fr patologie A.T.M., legat
probabil de lipsa de coordonare muscular ntre
fascicolele muchilor pterigoidieni laterali
b. Crepitaii atenuate (eng. soft crepitus)
i. au frecven i amplitudine redus
ii. apar la o separaie mandibulo-maxilar mai mare de 2cm
iii. sunt descrise de pacieni ca asemntoare zgomotului
produs de troznitul degetelor

267
 iv. apar adesea la femei, n perioada de erupie a molarilor
de minte
v. sunt tranzitorii i ntre dou momente de observaie
clinic pot fi nregistrate la grade diferite de separaie
mandibulo-maxilar
c. Clic-uri puternice (eng. hard clicks)
i. sunetele sunt ascuite, cu o serie de vrfuri de
amplitudine care reflect un grad de abrazivitate
ii. apar la o coborre medie a mandibulei, de circa 1-2 cm
iii. sunt descrise de pacieni ca zgomotul produs de ruperea
unei crengi
iv. prezena acestor zgomote sugereaz modificri
structurale ale suprafeelor articulare
d. Crepitaii puternice (eng. hard crepitus)
i. apar la o separaie mandibulo-maxilar redus sub 1cm
ii. sunt descrise de pacieni ca zgomotul produs de mersul
pe pietri
iii. sugereaz existena unor modificri artritice la nivelul
A.T.M.
2. calitate
a. atenuate
b. puternice
3. poziia mandibulei
a. zgomote la separaie mandibulo-maxilar redus sub 1cm (eng.
near clicks)
i. sunt mai deranjante pentru pacieni, datorit repetrii
frecvente
ii. denot, de obicei, existena unor modificri structurale la
nivelul A.T.M. (de ex. artritice)
b. zgomote la separaie mandibulo-maxilar medie (1-2cm)
i. au frecvent amplitudine redus
ii. sunt adesea provocate de separarea suprafeelor
articulare sau de lovirea ligamentului temporo-
mandibular de polul lateral al condilului
c. zgomote la separaie mandibulo-maxilar mare (>2cm)
i. au frecvent amplitudine redus
ii. de cele mai multe ori nu sunt deranjante pentru pacient
iii. pot fi rezultatul translaiei condilului peste poriunea
(bandeleta) anterioar a discului articular
iv. nsoete uneori subluxaiile mandibulei
4. direcia de deplasare a mandibulei
a. la deschiderea gurii
b. la inchidere
c. zgomote nregistrate att la coborrea ct i la ridicarea
mandibulei = clic-uri reciproce (eng. reciprocal clicks); D.D.R. se
caracterizeaz prin clic-uri reciproce;
Autorul nu ia n considerare sunetele nregistrate la mai puin de 30 msec.
naintea poziiei de I.M. deoarece consider c acestea ar putea fi produse de
interferene dentare.
e. FENOMENE INFLAMATORII (SINOVIT) ASOCIATE

268
 f. EXAMENUL R.M.N.
Examenul R.M.N reprezint standard-ul de aur pentru diagnosticul pozitiv al
tulburrilor intracapsulare. Un studiu (Taskaya-Yylmaz si Ogutcen-Toller, 2002)
pe un lot de 73 de pacieni a indicat o bun corelaie ntre modificrile patologice
ale A.T.M. evideniate de R.M.N. i datele obinute prin examinare clinic
direct. Putem deduce c examenul R.M.N. se indic, n special din raiuni
legate de costul ridicat al investigaiei:
pentru planificarea interveniilor chirurgicale de la nivelul A.T.M
n cazul unor dificulti serioase de diagnosticare a T.C.M.
C.2 SEMNE RADIOLOGICE
Spaiul articular ngustat (pensat)
Spaiu articular cu radiotransparen neuniform
Neregulariti ale contururilor osoase
Scleroz osoas subcortical
Deformri ale condililor mandibulari (aplatizarea polului extern al
condilului afectat)
Atrofia tuberculilor articulari
Osteoliza sugereaz gravitatea afeciunii
Micorarea concavitii peretelui postero superior al cavitilor glenoide
(glenoid plat)
Discordan ntre dimensiunile cavitii glenoide i cele ale capului
condilian
Uneori apar i osteofite (martore ale unui proces adaptativ, favorabil)
Subluxaii ale condilului mandibular

D. MODIFICRI LA NIVELUL PRILOR MOI

atunci cnd ticurile parafuncionale intereseaz prile moi (e. g. mucarea
obrazului, interpoziia obrajilor sau limbii), aceasta se rsfrnge prin modificri
locale de relief, consisten i/sau culoare. Poate aprea astfel o linie alb jugal
mai accentuat, zone de relief negativ la nivelul limbii, etc. Aceste ticuri pot fi
distincte ori concomitente cu parafunciile cu contacte dento dentare
(strngerea dinilor ori bruxismul)

E. EXPLORRI PARACLINICE PENTRU DIAGNOSTICUL

I CONTROLUL TERAPEUTIC AL T.M.C.

269
 Fig. VI-235 Aspect RMN normal

Fig. VI-236

Fig. VI-237 Imagine RMN pe care se observ o deplasare meniscal

anterioar

270
Fig. VI-238

Fig. VI-239 Aspect CT normal al ATM

Fig. VI-240 Imagine CT pe care se observ o deplasare discal anterioar.

Fig. VI-241 Artrografie normal la nivelul ATM (schi)

271
 Fig. VI-242 Artrografie ATM care indic perforarea meniscului
comunicarea ntre cele dou etaje ale articulaiei (schi)

Fig. VI-243 Schema deplasrii normale a complexuli disc-condil la micarea

de deschidere a gurii

Fig. VI-244 Variaia normal a spaiului articular n cele dou etaje ale A.T.M.

272
 Fig. VI-245 Artrografia dinamic a unei articulaii normale (schi)

Fig. VI-246 Schema deplasrii complexuli disc-condil ntr-o dislocare discal

cu recaptare, la micarea de deschidere a gurii

Fig. VI-247 Schema deplasrii complexuli disc-condil ntr-o dislocare discal

fr recaptare, la micarea de deschidere a gurii

273
 Fig. VI-248 Artrografia dinamic ntr-o dislocare discal cu recaptare, la
micarea de deschidere a gurii

F. DIAGNOSTICUL DIFERENIAL AL DURERII

(SINDROAME ALGODISFUNCIONALE) LA NIVELUL
APARATULUI DENTO MAXILAR
Durerea este simptomul care determin cel mai adesea i cel mai rapid
prezentarea pacientului la medic. Atunci cnd apare n teritoriul A.D.M. (i nu
numai), ea se nsoete adesea de tulburri funcionale; se contureaz astfel
asocieri patogenice avnd ca element dominant - durerea, asocieri cunoscute n
literatura de specialitate sub denumirea de sindroame algo-disfuncionale.
Investigarea simptomelor algice este dificil datorit caracterului lor extrem
de subiectiv. Cu toate acestea, literatura de specialitate recunoate i utilizeaz
cteva metode de cuantificare a durerii:
Metode subiective:
o Scala vizual analog (VAS Visual Analog Scale)
o Chestionarul algic McGill (MPQ McGill Pain Questionnaire)
o Diagramele durerii
Metode obiective :
o Algometria (msurarea pragului algic la presiune)
o Blocajul anestezic local n scop diagnostic
o Termografia, electromiografia, etc.
F.1 SCALA VIZUAL ANALOG
Scala vizual analog (eng. VAS Visual Analog Scale) reprezint o metod
simpl i robust de evaluare cantitativ (intensitate, ameliorare) a durerii prin
care i se cere pacientului s marcheze, pe un segment de dreapt de 10cm
lungime (pentru simplitatea calculului) poziia simptomului.
Capetele segmentului sunt marcate, n funcie de tipul investigaiei :
ABSENA DURERII, respectiv CEA MAI MARE DURERE
IMAGINABIL
NICI O AMELIORARE, respecitv AMELIORARE COMPLET
nafara marcajelor la cele dou extremiti, segmentul nu mai prezint nici un
alt reper fie el grafic sau verbal deoarece s-a artat c prezena unor astfel de
elemente ajuttoare poate compromite rezultatele.
S-a constatat deasemenea c scala analog vizual poate oferi date corecte
la pacieni ncepnd chiar de la vrsta de 5ani.
Absena durerii Cea mai mare durere imaginabil

Nici o ameliorare Ameliorare complet

274
 F.2 CHESTIONARUL MCGILL
Chestionarul algic McGill (MPQ McGill Pain Questionnaire) este un instrument
de msurare cantitativ i calitativ a durerii, oferind totodat posibilitatea
prelucrrii statistice a datelor obinute.
MPQ a fost folosit pe scal larg i recunoscut ca un instrument util i valid
de investigare a afeciunilor acompaniate de durere.
Chestionarul conine o scal de intensitate i 78 de descriptori grupai n 20
de subclase a cte 3-5 termeni.
Cele 20 de subclase sunt grupate n 4 categorii senzorial, afectiv, de
evaluare i diverse.
La interpretarea MPQ, fiecare din cele 4 categorii primete cte un scor, iar
nsumarea acestora d valoarea indexului de evaluare algic (PRI Pain Rating
Index).
nafara celor 78 de termeni (descriptori), evoluia temporal a durerii este
evaluat cu ajutorul altor 9 cuvinte. Localizarea durerilor este precizat cu
ajutorul unei diagrame (scheme) corporale, pe care pacientul figureaz
topografia simptomelor, adugnd termenul extern sau dup caz intern.
Administrarea testului dureaz 5-25min.(2-5min. pentru forma scurt)
Valorile pe care le ofer MPQ sunt reprezentate de :
1. Indexul de evaluare algic (Pain Rating Index PRI) cu 4
componente:
a. senzorial
b. afectiv
c. evaluativ
d. diverse
2. Numrul descriptorilor verbali pentru subiectul opteaz
3. Intensitatea simptomelor algice curente (Present Pain Index PPI),
pe o scal de la 0 la 5
Modelul a fost elaborat n urm cu aproape trei decenii de Ronald Melzack,
psiholog la McGill University Montreal Canada (Melzack, 1975), care deine
i drepturile de copyright. Descriptorii verbali compleci ai chestionarului sunt
greu traductibili, motiv pentru care au aprut pn n momentul de fa 24 de
traduceri n 15 limbi, dintre care numai 9 sunt realizate prin reconstrucie
semantic, ceea ce presupune reordonarea descriptorilor conform modelului
lingvistic i cultural al rii pentru care se face traducerea. Celelalte variante sunt
traduceri directe, mai mult sau mai puin fidele, ale versiunii engleze sau
franceze n care testul a fost iniial elaborat. Metoda reconstruciei semantice
este considerat superioar traducerii directe. nafara chestionarului iniial,
exist forme simplificate (SFMPQ Short Form McGill Pain Questionnaire cu
14-15 descriptori) i forme destinate copiilor. n 1992 a fost publicat un manual
de administrare a MPQi.

i
Melzack R, Katz J. The McGill Pain Questionnaire;appraisal and current
status. n: Turk DC, Melzack R. Handbook of pain assessment. New York,
London: Guilford 1992.

275
 Fig. VI-249 Chestionarul algic McGill: termenii prin care este descris
durerea (descriptori) sunt grupai 20 de subclase i patru categorii: senzorial
(subclasele 1-10), afectiv (11-15), evaluativ (16) i diverse (17-20). Valoarea
fiecrui descriptor este dependent de poziia sa n subclas. Suma valorii
tuturor descriptorilor d indexul de evaluare algic (PRI = Pain Rating Index).
Intensitatea simptomelor algice curente (PPI = Present Pain Index) este descris
pe o scal numeric (0-5). Copyright 1970 Ronald Melzack.

276
 None Mild Moderate Severe
(0) (1) (2) (3)
Throbbing x
Shooting
Stabbing
Sharp x
Cramping
Gnawing
Hot - burning
Aching x
Heavy
Tender
Splitting
Tiring - Exhausting
Sickening x

277
Punishing - Cruel

278
 TABELUL VI-16 Forma scurt a chestionarului algic McGill. Primii 10
descriptori definesc componenta senzorial iar ultimii 4 pe cea afectiv a durerii.
Cuantificarea se face n funcie de gravitatea descriptorului (0-3p puncte); n
cazul specificat de aceast situaie, pacientul primete 7p pentru componenta
senzorial i 1p pentru componenta afectiv a durerii.
F.3 DIAGRAMA ALGIC
Reprezentarea grafic (diagrama) este o form de evaluare a simptomelor
algice n care pacientul figureaz pe o schi reprezentnd silueta unui corp
uman distribuia topografic a senzaiilor dureroase.
Reprezentarea grafic a percepiilor algice prezint o serie de avantaje:
asigur comunicarea rapid pacient medic;
permite pacientului o descriere detaliat a localizrii i tipului
simptomelor;
informaia prezentat de o reprezentare grafic este adesea mai bogat
dect traducerea verbal a simptomelor (o imagine valoreaz ct 1000
de cuvinte);
reprezentarea grafic permite medicului identificarea mai uoar a
esuturilor / reflexelor responsabile de acuzele dureroase;
diagramele algice pot fi utilizate pentru evaluarea efectului terapeutic;
diagrama algic poate fi combinat cu alte forme de evaluare a durerii
(scala vizual analog, chestionare, etc.), oferind n acest fel o imagine
cuprinztoare asupra experienei algice a pacientului;
scala vizual analog, chestionarul algic McGill i diagramele algice
reprezint metode de studiu care au fost validate n timp, att pentru
cercetare ct i n activitatea clinc

279
 Fig. VI-250 Reprezentarea grafic permite o descriere detaliat localizare,
tip a simptomelor algice

Fig. VI-251 Diagrama durerii figurat de un pacient ntre dou momente

distincte n evoluia unui sindrom algodisfuncional miofascial

280
 Fig. VI-252 Diagrama durerii n cazul unui pacient cu component psihogen
accentuat (tulburri de tip psihogen - somatizare)
F.4 SINDROAME ALGODISFUNCIONALE CU PUNCT DE
PLECARE LA NIVELUL A.T.M.
a. OSTEOARTROZA
OA este singura afeciune A.T.M. cu determinare ocluzal (n cadrul T.C.M.)
O.A. este definit ca o afeciune primar neinflamatorie a articulaiilor
sinoviale, caracterizat prin abraziunea cartilagiului articular i remodelarea
concomitent a osului subjacent (Bates et al., 1994)
O.A. poate fi determinat (prin suprasolicitare mecanic) de:
edentaia molar (terminal)
diet solicitant din punct de vedere mecanic
hiperactivitate neuro muscular (bruxism)
masticaie unilateral cronic
deformri articulare post traumatice ori congenitale
O.A. la nivelul A.T.M. se manifest clinic prin:
artralgie
redoare
hipokinezie
zgomote articulare (patognomonice)
cteodat prin fenomene inflamatorii (sinovit) asociate
MODIFICRILE RADIOLOGICE (VEZI MAI SUS)
HISTOPATOLOGIC se constat:
*64 n faza de debut a bolii se observ transformarea mat a cartilagiului
articular. Cauza probabil o reprezint depleia de glicozaminoglicani din
cartilagiul articular prin fragmentarea fibrelor de colagen. Procesul poate evolua
pn la denudarea (eburnarea) suprafeelor osoase.

281
*65 Discul articular este afectat precoce: apar necroz celular i
degradarea matricei conjunctive intercelulare, ce poate duce pn la perforare.
Hipervascularizaia local periferic este interpretat ca un proces favorabil,
adaptativ.
*66 n spaiul articular se elibereaz esut necrotic ce ntreine fenomene
inflamatorii (sinovit subacut cu celule rotunde) ce poate fi acompaniat de
artralgii i poate conduce la fibroz articular. n spaiul articular se gsesc
frecvente cristale de pirofosfat.
*67 Suprafeele osoase articulare sufer fenomene de remodelare. Prin
hipervascularizaie, pot aprea i osteofite.
Tratamentul OA la nivelul A.T.M. se face, n funcie de originea
suprasolicitrii ocluzale, prin gutiere acrilice, protezare corect, kinetoterapie,
fizioterapie (cldur local), medicaie analgeto antiinflamatorie i, n cazurile
grave, injecii intraarticulare cu corticosteroizi sau chiar tratament chirurgical.
b. ARTITA REUMATOID
A.R. este definit ca o boal cronic sistemic caracterizat prin modificri
inflamatorii i deformri invalidante la nivelul articulaiilor i structurilor adiacente
(Bayar et al., 2002). AR este cea mai frecvent afeciune inflamatorie a A.T.M..
Incidena anual a AR este de circa 0. 9 - 1. 5 % din populaia adult a Romniei (2.
5% n Suedia) iar prevalena bolii este de 0. 3-2 % (Britton, 1980). Afectarea la
nivelul A.T.M. la bolnavii cu AR este de circa 70%.
Etiologia A.R. este necunoscut, dar foarte probabil autoimun i este posibil i
implicarea factorilor de mediu i ereditari
SIMPTOMATOLOGIE CLINIC
*68 debutul bolii se face de obicei la nivelul articulaiilor degetelor
*69 la nivelul A.T.M. simptomele sunt nespecifice
durere spontan, la palpare i la mobilizarea mandibulei
redoare matinal
hipokinezie
zgomote articulare
uneori, tumefacie loco regional
n formele severe apare (patognomonic) - inocluzie vertical
frontal progresiv
SEMNE Rx
reducerea spaiului articular (Radulescu si Popescu, 1985)
eroziuni la nivelul corticalei osoase articulare
SEROLOGIC
prezena plasmatic a factorului reumatoid (IgM)
creterea VSH
modificarea titrului ASLO
TRATAMENTUL ESTE ANTIINFLAMATOR NESPECIFIC
*70 general: salicilai, sruri de aur, antiinflamatoare nesteroidiene,
corticosteroizi n cure scurte
*71 local: fizio - kineto terapie, injecii cu derivai de cortizon
*72 chirurgical (n forme foarte grave)
*73 tratamentul extensiv al inocluziei progresive se face numai la forme de
boal stabilizate.
DG DIFERENIAL

282
 evidenierea suferinei sistemice (fondul general artropat) precizeaz
diagnosticul
c. ALTE ARTROPATII TEMPOROMANDIBULARE (RARE)
Guta
Spondilita anchilozant
Psoriazisul
Anomalii congenitale (e. G. Agenezie condilian)
Tulburri de dezvoltare a mandibulei (n exces ori insuficient)
Hiperplazia condilian unilateral

d. ARTRITE POSTTRAUMATICE (ALTE TRAUMATISME

DECT CELE OCLUZALE)
diagnosticul diferenial se face anamnestic, cu dificulti contextuale
*74 accidente de sport
*75 traumatisme n timpul somnului sau n prima copilrie
F.5 SINDROAME ALGICE ODONTOGENE
O prezentare, fie i sintetic, a sindroamelor algice odonogene ar depi cu
mult limita tematic a acestor rnduri, motiv pentru care ne mrginim a
recomanda consultarea tratatelor de odontologie i parodontologie, chirurgie
buco maxilo facial i de protetic dentar, unde sunt detaliate aceste aspecte
dup sistematica specific.
Ne mrginim s artm aici c un examen clinic amnunit evideniaz cel
mai adesea originea odontogen a durerii.
Complicaiile i dificultile de diagnostic sunt cauzate cel mai frecvent de
odontalgiile cronice care pot, prin iradiere, s simuleze T.C.M.
dar i de situaiile n care
poziiile mandibulare cronice antalgice pot determina apariia
T.C.M.
O situaie special o reprezint sindroamele nevralgice induse prin
osteonecroz de cavitaie (NICO Neuralgia Inducing Cavitational
Osteonecrosis) sau leziuni osteocavitaionale. Cavitaiile osoase apar n
osteonecroz (aseptic) i osteomielit (septic); n cel de-al doilea caz
simptomatologia tipic afeciunilor inflamatorii orienteaz diagnosticul suficient
de bine pentru intervenia terapeutic adecvat. n cazul osteonecrozelor
aseptice ns, simptomatologia este frust, adesea absent, ceea ce poate pune
probleme diagnostice serioase, cu att mai mult cu ct fenomenele algice care
acompaniaz afeciunea apar la distan n timp i spaiu n raport cu leziunea
primar.

283
 Osteonecroza cavitaional poate aprea la nivelul oaselor maxilare, cel mai
adesea postextracional i este determinat, se pare, de microinfarcturi la nivelul
procesului alveolar, urmate de o slab vascularizaie local i necroz osoas
secundar; n realitate, leziunea macroscopic nu se manifest prin apariie de
facto a unei caviti osoase, ci mai frecvent prin existena unei zone osoase
necrozate, ceea ce face ca leziunile s fie imposibil sau greu sesizabile
radiologic. Unele studii arat c frecvena osteonecrozei este mult mai mare
dect o indic simptomele asociate: au fost gsite leziuni de osteonecroz dup
extracia molarilor de minte n 45-94% din cazuri! Simptomele care nsoesc
osteonecroza sunt de multe ori absente, iar atunci cnd sunt manifeste se
exprim prin fenomene dureroase:
sindroame algice de tipul nevralgiilor trigeminale
algii faciale atipice
cefalee
Aspectele diagnostice i terapeutice ale leziunilor osteocavitaionale
depesc profilul acestei lucrri ns putem preciza c o examinare clinic
atent nsoit de palparea zonelor dubioase ale crestelor edentate (n special
la nivelul molarilor de minte) poate uneori s declaneze fenomenele algice
acuzate de pacient i s contribuie, n acest fel la precizarea diagnosticului i
orientarea terapeutic adecvat alta dect cea recomandat pentru T.C.M..

Fig. VI-253

Fig. VI-254

284
 Fig. VI-255 Iradierea durerilor n osteonecroza de cavitaie
F.6 OTITE, SINUZITE
diagnosticul diferenial cu S. A. M. se face mai ales anamnestic i pe seama
caracteristicilor durerii (Mock, 1999)
F.7 BOLI ALE GLANDELOR PAROTIDE
Exist, ndeosebi n fazele de debut, i situaii clinice care pot crea confuzii
diagnostice (Jagger si Carlsson, 1978)
F.8 ARTERITA TEMPORAL
se mai numete arterita cu celule gigante sau arterita cranian i este o
afeciune sistemic, component a unei poliarterite, avnd multiple manifestri
clinice generale, printre care oboseala, pierderea n greutate i strile subfebrile.
Simptomele locale (n regiunea temporo - mandibular) sunt durerea i
modificrile funcionale, ceea ce poate duce la confuzii diagnostice. Diagnosticul
diferenial cu S. A. M. l face prezena semnelor generale, creterea VSH, i
modificrile de pe traseul A. temporale superficiale (sensibil, mrit de volum,
i fr puls), corelate cu incidena mrit la sexul feminin i vrste naintate.
Biopsia confirm diagnosticul.
F.9 SINDROMUL STILOID - STILOHIOIDIAN (EAGLE)
reprezint un sindrom algic instalat datorit existenei unui proces stiloid
elongat sau al osificrii ligamentului stilohioidian, cunoscute sub numele de
SDR. EAGLE (Bafaqeeh, 2000; Catelani si Cudia, 1989; Cordier et al., 1967;
DuPont, 1998; Ettinger si Hanson, 1975; Fiamminghi et al., 1984; Holloway et
al., 1991; Kelly et al., 1975; Lorman si Biggs, 1983; Lugmayr et al., 1997;
Murtagh et al., 2001; Philipp et al., 2001; Roca et al., 1992; Slavin, 2002; Thot et
al., 2000; Tuinzing et al., 1983; Zeidler si Haber-Cohen, 1990), care este atribuit
unor cicatrici post - tonsilectomie. Dei localizarea durerii este preponderent
faringian, sunt citai i subieci la care acuzele provin din teritoriul A.T.M.. Dei
existena unei anomalii de dezvoltare n exces a procesului stiloid este atribuit
la 4% din populaie (pe baza unor studii de radiologie), s-a demonstrat, cu
ajutorul unor studii de inciden c aceasta nu este legat de D. M. C. . Se poate
suspiciona aceast afeciune n cazul n care, n loja tonsilar se poate palpa
apofiza stiloid iar palparea sa duce la declanarea fenomenelor dureroase;
pentru confirmare se poate recurge la anestezie local.
F.10 HIPERPLAZIA CORONOIDIAN
diagnosticul diferenial se face radiologic

285
 F.11 INJECTITA POSTANESTEZIC
Probleme de diagnostic diferenial cu T.C.M. se pun la IP aseptice, care
creaz un sindrom algic (probabil prin organizarea local fibroas a unui
hematom postanestezic care produce compresiune la nivelul muchilor
pterigoidieni mediali). Anamneza evideniaz episodul etiologic, iar gimnastica
funcional i fizioterapia duc (n 4 sptmni - 4 luni) la remisiune total.
F.12 NEVRALGIA TRIGEMINAL
F.13 CEFALEEA
Cefalea recurent este legat, de muli autori, de sindromul algodisfuncional
miofascial. Dac se exclud agenii etiologici cu potenial patogen major (e. g.
tumori intracraniene), se poate ncerca prin tratamentul sindromului
algodisfuncional miofascial, o amendare a simptomatologiei tipice de cefalee
recurent.

I.6 PRINCIPII TERAPEUTICE

Dificultile legate de tratamentul T.C.M pot fi rezumate de urmtoarele

observaii:
1. Importana relaiilor mandibulo-maxilare de ocluzie cu contacte
dento-dentare pentru starea general de sntate a A.D.M. este nc
subiect de controvers ntre diveri autori.
2. Diagnosticul suferinelor legate etiologic de relaiile mandibulo-
maxilare de ocluzie este dificil.
3. Metode terapeutice diferite s-au dovedit la fel de eficiente n condiii
clinice similare.
4. Evoluia natural (n absena tratamentului) a patologiei ocluzale nu
este complet clarificat.
5. n toate sindroamele algice tratamentul PLACEBO d rezultate bune,
ceea ce face dificil interpretarea rezultatelor unor metode
terapeutice active.
6. n toate sindroamele algice exist o variaie spontan a
simptomatologiei.
7. Exist numeroase situaii n care A.D.M. se poate adapta fr
intervenie terapeutic (de ex. chiar unele edentaii neprotezate pot fi
bine compensate funcional (Kayser, 1981))
Orice procedur terapeutic trebuie s se bazeze pe o examinare riguroas
i adaptat fiecrui pacient. Dei au fost descrise numeroase metode de
evaluare diagnostic, multe din ele nu au specificitatea i senzitivitatea necesar
unor criterii de diagnostic pozitiv. Examinarea pacientului, naintea oricrei
intervenii terapeutice pentru T.C.M, trebuie s cuprind n totalitate elementele
prezentate n cadrul capitolului respectiv:
istoricul medical i dentar al pacientului
date privind statusul funcional al pacientului (masticaie, deglutiie,
fonaie, parafuncii ocluzale, examenul funcional al nervilor cranieni)
examenul loco-regional oro-facial n special la nivelul A.T.M. i
muchilor mobilizatori ai mandibulei

286
 parametrii ocluziei dentare
evaluarea psihosocial a modului n care simptomele afecteaz
calitatea vieii pacientului; de multe ori aceast evaluare nu poate fi
fcut direct de ctre medicul stomatolog ci solicit personal
specializat i instrumente validate tiinific de investigare
AFECIUNE CUTAT
PREZENT ABSENT
TEST POZITIV a b a+b = TOTAL SUBIECI LA CARE
DIAGNOSTIC TESTUL DIAGNOSTIC ESTE
POZITIV
NEGATIV c d c+d = TOTAL SUBIECI LA CARE
TESTUL DIAGNOSTIC ESTE
NEGATIV
a+c = b+d =
BOLNAVI SNTOI

287
 TABELUL VI-17 Senzitivitatea unui test diagnostic = a/a+c; Specificitatea =
d/b+d
n absena simptomelor manifeste, numai evidenierea unor semne ale
T.C.M. nu justific nici o intervenie terapeutic ireversibil (corectare ocluzal,
tratament restaurator sau ortodontic, etc.).
Prin urmare, diagnosticul i intervenia terapeutic iniial depind mai curnd
de experiena i filosofia clinic a operatorului dect de informaii coerente din
punct de vedere tiinific (***, 1996).
n marea majoritate a cazurilor, tratamentul T.C.M. se realizeaz prin
proceduri i tehnici conservatoare, neinvazive i reversibile (***, 1996), care in
seama de raporturile risc / beneficiu terapeutic i cost general / beneficiu
terapeutic. Numai eecul acestor proceduri precum i cazurile n care exist
leziuni organice (de ex. degenerative) severe la nivelul A.D.M. poate impune
utilizarea unor mijloace terapeutice ireversibile. Conform acestor principii,
tratamentul T.C.M. poate fi divizat n dou etape:
Faza I urmrete:
ntreruperea ciclului care provoac spasmul muscular relaxarea
muscular i prin aceasta reducerea simptomelor algice;
asigurarea posibilitii deplasrii libere a mandibulei fa de maxilar,
independent de constrngerile impuse de contactele dento-dentare.
Faza a II-a ireversibil asigur corectarea modului n care se realizeaz
articularea dento-dentar, pentru a menine poziiile funcionale ale mandibulei
obinute n etapa terapeutic precedent.
Faza I presupune exclusiv intervenii terapeutice reversibile:
Consiliere comportamental
Tratament medicamentos
Kinetoterapie
Proceduri de fizioterapie
Gutiere ocluzale
Blocaje anestezice locale
Infiltraii locale prin injecie
Psihoterapie specific sindroamelor algice cronice
Faza a II-a, ireversibil, utilizeaz:
metode de substracie ajustarea ocluzal la nivelul dinilor proprii sau
restaurrilor preexistente
metode de adiie restaurri prin obturaii sau protetice
tratament ortodontic
intervenii chirurgicale
Interveniile terapeutice ireversibile la nivelul arcadelor dentare sunt
recomandate:
pentru simptomatologia T.C.M (articular i/sau muscular):
o dup epuizarea mijloacelor terapeutice reversibile
o pentru tratamentul unor leziuni organice, cu simptomatologie
manifest (de ex. ocluzia deschis frontal care rezult n urma
unor forme avansate de artroz a condililor mandibulari)
pentru o serie de semne clinice manifeste la nivelul arcadelor dentare :
o acuze funcionale

288
 estetice,
fonetice
masticatorii, legate de relaiile mandibulo-maxilare de
ocluzie
o ocluzie instabil (migrri dentare rapide)
o risc major de apariie a ocluziei instabile (e. g. edentaia)
o suferin parodontal legat de relaiile mandibulo-maxilare de
ocluzie (e. g. mobilitate dentar sau fremitus)
o semne dentare legate de relaiile mandibulo-maxilare de ocluzie
(abraziune patologic, fisuri/fracturi, rizaliz, etc. )
RELAXAREA MUSCULAR
- masaj
- neparea muchilor pterigoidieni laterali (relaxare prin iritaie)
- medicaie miorelaxant orfenadrin citrat
- reajustare ocluzal sptmnal
- relaxarea iniial apare dup aproximativ o lun de purtare a gutierei
- relaxarea complet apare dup 4-12luni de purtare a gutierei i este
verificat prin:
dispariia simptomelor
dispariia semnelor
mandibula nceteaz s se mai repoziioneze (nu mai este necesar
ajustarea ocluzal a gutierei ntre edine); toate cele trei condiii trebuie s fie
simultane i verificate pe parcursul unui interval de 1-2luni, timp n care pacientul
continu s se prezinte la edinele sptmnale de control.

A. GUTIERELE OCLUZALE

A.1 DEFINIIE
Gutiera ocluzal este un dispozitiv protetic realizat, n general, din acrilat dur
i interpus ntre dinii celor dou arcade, avnd rolul de a stabiliza funcional
A.T.M., de a amenda activitatea muchilor mobilizatori ai mandibulei i de a
proteja dinii mpotriva abraziunii i / sau a suprasolicitrii ocluzale. La funciile
terapeutice ale gutierei ocluzale se adaug cea diagnostic: gutiera ocluzal
sprijin poziionarea diagnostic a mandibulei (e. g. n R.C.), dar poate s i
testeze reacia musculo articular la repoziionarea terapeutic mandibulo
cranian, nainte ca aceast repoziionare s se realizeze prin metode
ireversibile (e. g. creterea D.V.O.).
A.2 MECANISMELE DE ACIUNE ALE GUTIERELOR
OCLUZALE
sunt controversate, tributare ctorva teorii. Toate aceste teorii, ns, au limite
demonstrate de unele cercetri clinice
Gutierele ocluzale s-au dovedit (Alvarez-Arenal et al., 2002) ineficiente n
controlul terapeutic al T.C.M asociate cu bruxismul, la un lot de 24 de pacieni.
Examinarea R.M.N. a unui grup de 12 subieci asimptomatici crora li s-au
aplicat experimental gutiere ocluzale cu o separaie inter-incizal de 3mm i
5mm indic faptul c modificrile de poziie ale ansamblului disc condil la
nivelul A.T.M sunt lipsite de consisten (Chu et al., 2001) :

289
Caz I.M. 3mm 5mm
S D S D S D
D-C D+C D-C D+C D-C D+C D-C D+C
1 N N - - - -
2 N N - - - -
3 N N - - - -
4 N N - - - -
5 N N - - - -
6 N N - - - -
7 N N - - - -
8 N N - - - -
9 N N
10 N N
11 N N

290
12 N N

291
 TABELUL VI-18 I.M. = fr gutier ocluzal, n poziia de intercuspidare
maxim; 3mm=cu gutier ocluzal i separaie interincisiv de 3mm; 5mm=cu
gutier ocluzal i separaie interincisiv de 5mm; S=stnga; D=dreapta;
N=normal; D-C=raportul discului articular fa de condil; D+C=raportul
ansamblului disc + condil fa de imaginea iniial (fr gutier); = poziie
neschimbat; = posterior; = anterior; = superior; = inferior
a. TEORIA DEZANGAJRII OCLUZALE
(Ash, 2001)
Conform acestei teorii, gutiera ocluzal suspend obstacolele ocluzale i le
nlocuiete prin contacte multiple i simultane n poziiile centrice ale
mandibulei, precum i printr-un ghidaj canin/anterolateral al micrilor de
lateralitate. n acest fel se elimin activitatea neuromuscular patologic, prin
tergerea engramei modificate.
LIMITE:
Exist studii clinice care ofer rate similare de succes att n cazul n care
GO este urmat de lefuire selectiv ct i n cazul n care GO reprezint
singura opiune terapeutic (Moffett, 1980)
.
b. TEORIA DIMENSIUNII VERTICALE DE OCLUZIE
Conform acestei teorii, gutiera ocluzal reface, acolo unde ea a fost
micorat,D.V.O., normaliznd astfel activitatea neuromuscular. (Becker et al.,
1999) demonstreaz, n acest sens, reducerea semnificativ a activitii electrice
a muchilor maseteri i temporali dup aplicarea unui stop ocluzal la nivelul
incisivilor maxilari.
LIMITE
Majoritatea autorilor consider c micorarea D.V.O. se produce n mod
excepional.
c. TEORIA REPOZIIONRII MANDIBULO CRANIENE
ntr-un studiu (Williams, 1998) pe un lot de 40 de pacieni aduli cu T.C.M.,
tratai cu succes prin gutiere ocluzale mandibulare (10), ortodontic (15) i prin
asocierea celor dou metode (15), nu s-au observat pe imaginile tomografice
realizate pre- i post-terapeutic modificri ale poziiei condililor n cavitile
glenoide.
Autorii care susin rolul de repoziionare al gutierei ocluzale pornesc de la
premisa c la pacienii cu T.C.M., poziia de I.M. este una patologic, de
obinuin iar dispariia simptomatologiei este legat de repoziionarea
mandibulei ntr-un alt raport morfologic sau funcional.
REPOZIIONAREA DENTAR
Repoziionarea se realizeaz prin lefuirea repetat la nivelul gutierei
ocluzale, urmat de lefuire selectiv la nivelul dinilor, pentru a plasa mandibula
n noul raport de I.M..
Dawson susine c poziia n care trebuie repoziionat mandibula este cea
ligamentar (R.C.), pe care o identific printr-o tehnic de conducere bimanual,
pe care am prezentat-o anterior (Dawson, 1985).
Jankelson consider c raportul-ghid de repoziionare a mandibulei este cel
miocentric, identificat cu ajutorul miomonitorului (Jankelson, 1979).
Lieb citat de (Gelb, 1985) utilizeaz repere antropometrice dento osoase
complexe.
REPOZIIONAREA ARTICULAR

292
 Weinberg urmrete repoziionarea centric a condililor, pe care o verific
radiologic (Weinberg, 1979; Weinberg, 1980a; Weinberg, 1980b).
Farrar urmarete repoziionarea discurilor n raport cu condilii articulari (n
general pentru tratamentul zgomotelor articulare) (Farrar, 1972; Farrar, 1985).
Controlul se face, deasemenea, radiologic. Repoziionrile condiliene pot
determina ns noi probleme ocluzale (Mongini, 1980a; Mongini, 1980b; Mongini
et al., 1996).
d. PSIHO SOMATIC (SENSIBILIZAREA PACIENTULUI)
Prezena intraoral a gutierei face pacientul contient (avizat) de existena
problemei ocluzale (de obicei, hiperactivitate muscular) i poate aciona n
consecin (e. g. s evite strngerea dinilor)
A.3 TIPURI CONSTRUCTIVE
gutiere placebo, eficiente n circa 20% din cazuri
gutiere de repoziionare arbitrar (de ex. gutiere de protecie pentru sportivi
purtate i noaptea)
gutiere de repoziionare cu contact exclusiv frontal purtate permanent (cu
excepia meselor i a periajului dinilor)
a. GUTIERE OCLUZALE DE STABILIZARE
realizeaz contactul cu toate feele ocluzale ale dinilor celor dou arcade. Se
pot realiza att la maxilar, ct i la mandibul, dar cele superioare sunt mai
stabile. Gutiera ocluzal maxilar trebuie s asigure prin prelungiri acrilice, n
micrilor excentrice ale mandibulei, ghidaj n zona canin sau anterolateral.
Gutierele mandibulare, pe de alt parte, sunt mai confortabile.
TEHNICA (PENTRU ACRILAT TERMOPOLIMERIZABIL):
Amprente ale celor dou maxilare cu alginat.
Modele din ghips dur. Este util ca modelele s fie montate n ocluzor sau
articulator, ceea ce reduce timpul de adaptare intraoral. OBSERVAIE: Dac
se folosesc modele preliminare sau de studiu pentru realizarea gutierei ocluzale
din acrilat termopolimerizabil, medicul trebuie s nu uite c prin ambalare n
tipar, modelul se va distruge. Chiar atunci cnd se utilizeaz acrilatul
autopolimerizabil, modelul poate fi deteriorat. Este raional utilizarea altor
modele dect cele de studiu.
Se traseaz limitele guierei ocluzale cu ajutorul unui creion moale: vestibular,
gutiera este extins 0. 5 - 1mm, distal - acoper feele distale ale ultimilor dini
de pe arcad, oral - gutiera se poate extinde i peste gingia fix, att la maxilar
ct i la mandibul
OPIONAL: se pot aplica 4 croete de tip STAHL (ntre canini i primii premolari
i ntre premolarii secunzi i molarii de ase ani.
Se realizeaz, din cear, macheta gutierei n limitele trasate anterior.
Grosimea gutierei este mai mic n regiunea molar i
progresiv mai mare frontal, ceea ce asigur contactul
gutierei cu toi dinii. Dac exist model antagonist montat n
ocluzor sau articulator, grosimea gutierei se asigur prin
apropierea modelelor pn la un spaiu interocluzal molar
de circa 2 mm.
La nivelul caninilor se creaz, prin adugare de cear, dou
rampe care au rolul de a asigura dezocluzia dinilor laterali
n propulsie i lateralitate

293
 Se finiseaz suprafaa ocluzal a gutierei pn la un aspect
neted, fr relief marcat.
Se realizeaz gutiera acrilic dup o tehnic similar celei utilizate la proteza
parial mobilizabil (Ionescu, 1995). Cel mai indicat (din motive fizionomice I
pentru a controla mai uor grosimea ndeprtat n timpul lefuirilor de adaptare)
este acrilatul transparent.
Se prelucreaz, finiseaz i lustruiete suprafaa ocluzal a gutierei.
OBSERVAIE: Cnd n zona oral gutiera depete spre cervical nlimea
dinilor, trebuie asigurat prin lefuire cu freze pentru acrilat, protecia marginii
gingivale libere (parodoniului marginal). Acelai efect se poate obine prin
folierea modelului de lucru n zona de colet a dinilor.
Adaptarea intraoral:
inseria trebuie s se fac cu relativ uurin; dezinseria
cu vrful limbii nu trebuie s fie posibil. Se activeaz
(dezactiveaz) crotele din srm pentru o meninere
optim.
gutiera trebuie s fie stabil; dac nu se poate obine acest
deziderat prin lefuire la nivelul intradosului, se poate
cptui cu un strat subire de acrilat autopolimerizabil de
aceeai culoare (sau transparent), cu precauiile ce decurg
de aici:
izolarea restaurrilor acrilice vechi
deretentivizarea zonelor subecuatoriale
protecia prin izolare a prilor moi
Se adapteaz ocluzal gutiera folosind hrtie de articulaie i freze pentru
acrilat, astfel nct:
s existe ct mai multe contacte ocluzale, att pe direcia de
nchidere habitual, ct i pe aceea n axa balama
terminal, iar suprafeele ocluzale ale gutierei situate ntre
cele dou poziii s fie plane
s se asigure de ctre zona incisivo canin a gutierei,
dezocluzia dinilor laterali n micrile excentrice ale
mandibulei.
Indicaiile de ntreinere sunt comune cu cele ale protezelor mobilizabile
(Ionescu, 1995). Dup unii autori, varianta optim de tratament este aceea n
care gutiera se poart continuu timp de 6 sptmni, timp n care trebuie s se
realizeze minimum dou edine de adaptare ocluzal, dup care se poate trece
la purtarea temporar, rezervat intervalului n care exist cel mai mare risc de
declanare a parafunciei. Dup amendarea simptomatologiei se poate renuna
la purtarea gutierei.
b. GUTIERE OCLUZALE DE REPOZIIONARE
au extindere variabil. Gutierele pariale pot duce ns la migrri
incontrolabile la nivelul dinilor neacoperii.
c. GUTIERE OCLUZALE REZILIENTE
sunt puin recomandabile deoarece se degradeaz rapid i nu pot fi ajustate
dect cu mare dificultate. Utilizarea lor rmne rezervat pentru protecia
arcadelor dentare la sportivi.

294
 A.4 EFICIEN CLINIC
Gutierele ocluzale uzuale, de stabilizare, au efect redus asupra zgomotelor
articulare
Gutierele ocluzale de toate tipurile amendeaz artralgiile
temporomandibulare deoarece, prin mrirea (chiar de amplitudine redus) a
D.V.O., pun n repaus condilii mandibulari.
Gutierele ocluzale de toate tipurile au eficien maxim asupra mialgiilor
ocluzogene prin dispariia spasmului muscular intervenit ca urmare a tergerii
engramei
Gutierele ocluzale mpiedic abraziunea dentar i trauma ocluzal.

B. LEFUIREA SELECTIV (CORONOPLASTIA)

B.1 DEFINIIE - CARACTERISTICI

SS reprezint o modalitate terapeutic ireversibil prin care se ndeprteaz
difereniat unele zone de smal dentar (obstacole ocluzale) cu scopul:
*76 de a obine:relaii ocluzale funcionale n poziiile centrice i n micrile
de propulsie i lateralitate ale mandibulei, precum i
*77 de a oferi stabilitate A.T.M. n poziiile centrice mandibulo craniene.
Obstacolele ocluzale se identific prin tehnici pe care le-am prezentat n
cadrul examenului clinic ocluzal.
Dac preoperator se constat c amploarea interveniilor necesare pentru a
realiza raporturi ocluzale funcionale este mare, trebuie avute n vedere alte
metode terapeutice.
Dac exist simptome musculo articulare, acestea trebuie amendate naintea
SS.
SS se realizeaz n edine repetate.
n cele mai multe cazuri, SS nu este suficient pentru dispariia dizarmoniei
ocluzale
B.2 MECANISME DE ACIUNE
a. TEORIA OCLUZIEI TRAUMATICE
Conform acestei teorii, SS are rolul de a anula suprasolicitarea la nivelul
dinilor aflai n traum ocluzal (Anderson si Mathews, 1976).
Simptomatologia TO (dup care se identific dinii la nivelul crora se
intervine prin SS) a fost prezentat n detaliu anterior, este reprezentat de:
*78 fisuri/fracturi dentare
*79 rizaliz / hipercementoz
*80 hiperemie pulpar / pulpit / necroz
*81 mobilitate dentar / fremitus
b. TEORIA TRAIECTORIILOR (MICRILOR) DE EVITARE
Aceast teorie susine c efectul patogen direct al obstacolelor dento dentare
este neuro muscular (nu odontal, aa cum se afirm n teoria precedent), prin
hiperactivitatea musculaturii mobilizatoare a mandibulei, obligat s evite
obstacolele ocluzale (Schaerer si Stallard, 1966).
Simptomele pentru care se face SS sunt:
*82 incapacitatea / dificultatea subiectului de a face micarea de lateralitate
cu contacte dento dentare, din poziia de I.M..

295
*83 incapacitatea / dificultatea subiectului de a face ferm, rapid i precis, de
repetate ori, micarea de ridicare a mandibulei spre poziia de I.M..
c. TEORIA POZIIEI DE EVITARE
Conform acestei teorii, poziia de I.M. la arcadele la care se evideniaz
obstacole ocluzale, este una patologic, de evitare a acestor obstacole.
Simptomele pentru care se face SS sunt:
*84 diferena mare n plan transversal i sagital ntre poziiile de R.C. i I.M.
*85 asimetria de poziie sau poziionarea excentric (evideniat radiologic)
a celor doi condili n cavitile glenoide
d. PSIHO SOMATIC (SENSIBILIZAREA PACIENTULUI)
acioneaz dup premise similare celor expuse la gutierele ocluzale
B.3 INDICAII
n unele forme de disfuncie mandibulo cranian, la care determinarea etiologic
ocluzal (dizarmonia ocluzal) este de prim importan.
La dinii aflai n traum ocluzal
Cnd exist raporturi ocluzale instabile (migrri dentare active)
nainte, n cursul I dup tratamentul ortodontic
Pre- i post- protetic
Cnd traiectoria R.C. - I.M. este inacceptabil din punct de vedere clinc (mai
mare de 2 mm sau deviat lateral)
B.4 TEHNICA
a. INSTRUMENTAR
*86 Pietre abrazive mici, sferice i/sau con invers, de corindon verde(Al 2O3)
sau diamantate, cu granulaie medie sau fin (marcaj albastru sau lipsa
marcajului = granulaie medie; marcaj rou = granulaie fin), la turaie mare (2-
4X106/min) i convenional (1-5X106/min).
*87 Pietre albe (de Arkansas), polipanturi (gume) fine (pentru finisarea
suprafeelor de ceramic, rini compozite i smal), filuri (cu past abraziv
fin, e. g. - past diamantat)
*88 Hrtie de articulaie fin (subire)
*89 Spray de aer, rulouri de vat, comprese de tifon, pentru uscarea
riguroas a suprafeelor dentare ce urmeaz a fi marcate.
*90 n acelai scop se pot A.D.M.inistra substane anticolinergice
(CONTRAINDICATE LA PACIENII CU GLAUCOM I A.D.M.INISTRATE
PRUDENT LA PACIENII CU AFECIUNI CARDIOVASCULARE), pentru
reducerea secreiei salivare; :
sulfat de atropin (1/4 f. de 1 ml) injectat subcutan cu circa
30 min. anterior interveniei
bromur de metantelin (DCI) (BANTHINE ), 50 - 100 mg cu
circa 45 min. anterior interveniei
b. LEFUIREA SELECTIV LA NIVELUL UNOR MODELE
PRELIMINARE
Metoda precede intervenia intraoral direct n toate cazurile n care se
prevd lefuiri complexe, dar i oriunde se dorete rigurozitate maxim n
execuia lefuirii selective.
Este obligatorie, pentru acurateea marcajelor, s se fac montarea
modelelor ntr-un articulator semiadaptabil, folosind arcul facial de transfer.

296
 Ca i la montrile uzuale, pentru SS, modelele se pot poziiona n R.C., dar i
n I.M. sau ntr-o alt poziie, determinat de o gutier ocluzal de repoziionare.
Modelele trebuie s fie confecionate din ghips extradur deoarece, n caz
contrar, se distrug cu uurin atunci cnd sunt puse n contact ocluzal. Chiar i
n cazul n care duritatea ghipsului este foarte mare, tija incisiv trebuie bine
fixat, pentru a proteja dinii de pe model.
Este util pensularea iniial a feelor ocluzale ale celor dou modele cu un
lac colorat (de exemplu, lac pentru unghii), n strat foarte subire (diluat).
Suprafeele lefuite pe model devin astfel foarte vizibile.
Marcarea obstacolelor ocluzale se face dup o tehnic asemntoare celei
intraorale
lefuirea selectiv se face cu spatula de cear ori cu freze sferice fine.
Suprafeele lefuite se marcheaz cu un creion de culoare contrastant fa
de restul modelului, pentru a putea fi rapid identificate. Ele au numai rol de
orientare la lefuirea intraoral deoarece pot exista discrepane in vivo datorate
imperfeciunilor de montare n articulator a celor dou modele.
c. PREGTIREA PACIENTULUI
Pregtirea psihic a pacientului, anterioar lefuirii selective, este deosebit
de important deoarece ideea lefuirii smalului sntos poate trezi numeroase
suspiciuni.
Este util, deasemenea, repetarea, de ctre pacient, anterior marcrii cu
hrtie de articulaie, a micrilor pe care le va face.
d. REMODELAREA CORONAR (CORONOPLASTIA)
Remodelarea coronar se refer la intervenii de eliminare mai importante
dect lefuirea sectorial a unor zone de smal, caracteristic lefuirii selective.
De obicei, coronoplastia se adreseaz dinilor care au suferit migrri importante
(e. g. postextracional) i prin aceasta au modificat nefuncional planul de
ocluzie. Migrrile importante pot impune chiar depulparea de necesitate a
dintelui interesat, mergndu-se, n cazuri extreme, pn la extracie i chiar
alveoloplastie (la dinii puternic egresai).
Dei, prin amploarea interveniilor pe care le pretinde, coronoplastia NU
FACE PROPRIUZIS PARTE DIN LEFUIREA SELECTIV este raional s
raportm lefuirile reduse pe care le pretinde SS la un plan de ocluzie funcional.
Coronoplastia se realizeaz, anterior lefuirii selective propriuzise, n
urmtoarele situaii clinice:
Pentru dinii migrai n breele edentate
Pentru restaurri odontale sau protetice care permanentizeaz (prin
absena tratamentului preprotetic ocluzal) un plan de ocluzie
nefuncional
Pentru dinii aflai n malpoziie primar care produc modificri
nefuncionale ale planului de ocluzie sau probleme estetice.
Pentru reducerea cuspizilor care determin impact alimentar
(cuspizi piston) la nivelul spaiului interdentar al antagonitilor
e. IDENTIFICAREA OBSTACOLELOR OCLUZALE
se face dup tehnica prezentat n detaliu la examenul ocluzal
N POZIIA DE I.M.

297
 n unele cazuri, n care poziia de I.M. se dovedete a fi patogen (I.M. de
obinuin), SS iniial se face ctre o nou poziie determinat cu ajutorul unei
gutiere ocluzale de repoziionare. Este permis tentativa terapeutic de
schimbare a poziiei de I.M. atunci cnd sunt ndeplinite trei condiii:
gutiera ocluzal s-a dovedit eficace pentru amendarea simptomatologiei
la ndeprtarea gutierei, ridicarea mandibulei se face de repetate ori ctre
contacte ocluzale traumatice (obstacole)
la ndeprtarea gutierei, fr SS, se produce reapariia simptomatologiei iniiale
N POZIIA DE R.C. I PE TRASEUL R.C. - I.M.
nafara situaiilor tipice n care este indicat SS n R.C., intervenia mai este
recomandabil atunci cnd se prevede c n urma interveniilor preprotetice sau
n cursul tratamentului protetic se va produce modidificarea, n sensul
instabilizrii, a poziiei de I.M.. Poziia de R.C. va fi poziia de referin pentru
viitoarele restaurri.
Reamintim c nu se face sub nici o form SS n R.C. dac exist
simptomatologie articular temporo mandibular !
OBSERVAIE: Dac la examenul poziiei de R.C. se nregistreaz obstacole
(inclusiv mobilitate sau fremitus) la nivelul dinilor frontali este de luat n
consideraie posibilitatea ca D.V.O. s se fi micorat
N MICAREA DE LATERALITATE
OBSTACOLE NELUCRTOARE
n raporturi ocluzale normale,aceste obstacole se nregistreaz ntre cuspizii
de sprijin (versantele vestibulare - la maxilar, i cele linguale - la mandibul
(formula mnemotehnic din limba englez - BULL). lefuirea selectiv trebuie,
ca n toate situaiile dealtfel, s PSTREZE STOPURILE OCLUZALE, pentru a
mpiedica migrrile ulterioare; din aceast cauz, prin lefuire selectiv se
reduce din versantele cuspidiene i nu din vrfurile cuspizilor. Dac obstacolul
se stabilete iniial ntre vrfurile cuspidiene, NU SE REDUC AMBELE
STOPURI OCLUZALE; se prefer scurtarea cuspidului palatinal maxilar.
OBSTACOLE LUCRTOARE
se nregistreaz ntre cuspizii vestibulari sau ntre cei orali de la maxilar i
mandibul; n ambele cazuri ns, versantele incidente sunt situate oral la
maxilar i vestibular la mandibul (regula LUBL)
Sunt aplicabile i aici aceleai precauii referitoare la meninerea stopurilor
ocluzale
N MICAREA DE PROPULSIE
f. TEHNICA (SISTEMATIZARE)
Se reduc dinii cu migrri verticale importante (laterali i frontali).
Se reduc (chiar dac sunt activi) cuspizii care determin impact alimentar la
nivelul antagonitilor. n acelai scop este posibil i mutarea prin lefuire, a
vrfului cuspidian, din spaiul interproximal antagonist, spre una dintre fosetele
proximale.
Se remodeleaz (uneori chiar prin restaurare protetic) dinii aflai n malpoziie.
Se reduc dinii aflai n suprasarcin ocluzal n I.M. (cu faete de abraziune,
mobili)
Se rotunjesc marginile ascuite rezultate din abraziune, pentru a preveni leziuni
la nivelul prilor moi adiacente.
Se ngusteaz suprafaa ocluzal prin remodelarea feelor laterale ale dinilor, n
cazurile n care acest lucru se impune (e. g. pentru abraziunea patologic)

298
Se verific (reiau) paii 3-6 pn cnd se obine o poziie de I.M. ferm, cu
contacte stabile, simultane i multiple.
Se lrgesc fosetele i versantele cuspizilor (fr vrfurile stopurilor ocluzale)
pn cnd se obin contacte bilaterale n R.C.
Se lrgesc fosetele i versantele cuspizilor dup regula BULL dac devierea
este ipsilateral fa de obstacol i dup regula LUBL dac devierea este
contralateral obstacolului, pn cnd alunecarea din R.C. n I.M. se face n
plan sagital
Se lrgesc fosetele i versantele cuspizilor (dup regula MUDL) pn cnd
alunecarea anterioar din R.C. n I.M. capt o valoare mai mic de 2muchi.
Se elimin interferenele nelucrtoare n lateralitate (dup regula BULL)
Se elimin interferenele lucrtoare n lateralitate (dup regula LUBL)
Se reverific i elimin (eventual) interferenele nelucrtoare n lateralitate, care
pot aprea dup SS pe partea lucrtoare.
Se elimin interferenele nelucrtoare n propulsie (dup regula DUML).
Se elimin interferenele lucrtoare n lateralitate. Este preferabil reducerea
din pantele palatinale ale frontalilor maxilari, reducerii marginilor incizale ale
frontalilor mandibulari. Aceasta din urm este permis din raiuni fizionomice i
numai atunci cnd migrarea ulterioar a dintelui interesat este imposibil (e. g. n
cazul incongruenelor dento alveolare cu nghesuire). Ca i n celelalte situaii,
stopurile ocluzale trebuie pstrate. Ghidarea micrii de propulsie se poate face
de minimum doi incisivi maxilari cu antagonitii lor, ns este preferabil ca dinii
de ghidaj s fie situai bilateral.
Se verific nc o dat dac n ortostatism, poziionarea mandibulei n I.M.
este ferm, fr s se nregistreze mobilitate la palpare (fremitus). n caz
contrar, se reiau paii 8-15
Se lustruiesc minuios toate suprafeele asupra crora s-a intervenit prin
lefuire.

C. TRATAMENTUL PROTETIC
Tratamentul protetic, realizeaz, din punct de vedere al R.M.M.O., ceea ce
este denumit de ZARB - OCLUZIE TERAPEUTIC, care, reamintim, trebuie s
respecte funcionalitatea ocluzal, fr ns s respecte neaprat i toate
particularitile structurale ale arcadelor naturale. De exemplu, se modific
contactele antagoniste de la nivelul stopurilor ocluzale din contacte cuspid -
creste marginale, n contacte cuspid - fosete proximale, pentru a ameliora
transmiterea axial a solicitrilor ocluzale i pentru a preveni impactul alimentar.
Funcionalitatea ocluziei terapeutice se evalueaz, n general, dup aceleai
criterii (principii) cu cele aplicate arcadelor naturale (principiile ocluziei
funcionale). Au fost enunate chiar cteva condiii pe care orice restaurare
odontal, protetic i chiar redresare ortodontic ar trebui s le urmreasc
(Beyron, 1973). Dei cuprinse n enunul criteriilor ocluziei funcionale, aa cum
le cunoatem astzi, le enumerm totui deoarece au meritul originalitii, fr
s-i fi pierdut chiar dup patru decenii, valoarea de adevr:
Spaiu de inocluzie fiziologic acceptabil din punct de vedere funcional (D.V.O.
corect evaluat).
Raporturi ocluzale stabile, cu contacte bilaterale n R.C..
Raporturi ocluzale care s permit distribuia solicitrilor ocluzale ct mai
aproape de axul lung al dinilor.

299
Absena interferenelor pe traseul I.M. R.C.
Absena interferenelor n micrile excentrice ale mandibulei
Problemele specifice pe care le pune tratamentul restaurator protetic sunt
legate de situaiile n care se cere:
pstrarea unor raporturi ocluzale funcionale, preexistente.
reevaluarea raporturilor ocluzale, atunci cnd acestea se dovedesc
nefuncionale, iar celelalte metode de tratament, nu sunt suficiente
construirea de novo a unor noi raporturi de ocluzie.
Aceste aspecte ns, fac nemijlocit obiectul studiului protezei conjuncte i
adjuncte, motiv pentru care nu le vom detalia aici Cteva elemente de orientare
n ceea ce privete instrumentul ales pentru modelarea ocluzal a diverselor
restaurri protetice au fost prezentate anterior.
Restaurrile odontale, ca i cele protetice de ntindere redus, pun mai ales
probleme de meninere a funcionalitii ocluzale (de prevenire a iatrogeniilor),
dar pot fi utilizate i ca mijloace terapeutice ale dizarmoniilor ocluzale (e. g.
obturaii i sau microproteze asociate cu coronoplastia)

D. TRATAMENTUL ORTODONTIC
Deoarece rederesarea ortodontic face obiectul unei discipline de studiu aparte,
ne vom mrgini aici s enumerm cele mai frecvente situaii clinice legate de
patologia ocluzal care au printre alternativele terapeutice de elecie -
tratamentul ortodontic:
1. Malpoziiile dentare primare (anomaliile dento maxilare) cu posibile
consecine severe asupra funcionalitii ocluzale:
Ocluzia adnc, cu raporturi ocluzale instabile n regiunea
frontal
Ocluzia frontal deschis, cu absena contactelor ocluzale
2. Malpoziiile dentare secundare migrrilor (instabilitii ocluzale).
Redresarea ortodontic are drept obiective, n acest caz:
Distribuia mai favorabil a solicitrilor ocluzale (e. g. redresarea
molarilor secunzi basculai mezial secundar edentaiei molarilor
de ase ani).
Amendarea condiiilor pentru tratamentul restaurator protetic
sau odontal ulterior (e. g. distalizarea unui premolar secund
pentru a reface limea mezio - distal iniial a unei edentaii de
premolar 1, veche, neprotezat).
3. Malpoziiile dentare secundare micorrii D.V.O., prin pierderea
stopurilor ocluzale (e. g. edentaia molar). n acest caz se produce, prin
dispariia proteciei pe care o asigur dini posteriori celor frontali n
poziiile centrice ale mandibulei, vestibularizarea grupului frontal maxilar
cu apariia de treme.
Atunci cnd se ia n considerare posibilitatea redresrilor ortodontice n
sprijinul patologiei conexe relaiilor mandibulo-maxilare de ocluzie, operatorul
trebuie s in cont i de preul biologic (FENTON) care trebuie pltit uneori de
pacient (ndeosebi la adult):
Rizaliza postortodontic
Necroza pulpar postortodontic
Pierderea suportului alveolar prin depirea corticalei osoase vestibulare

300
Carii i parodontit secundare dificultilor de igienizare n cursul tratamentului
ortodontic.

E. (RE)EDUCAREA FUNCIONAL

E.1 RELAIA MEDIC - PACIENT

reprezint o component extrem de important a actului medical general i n
particular, a celui stomatologic. n cadrul afeciunilor A.D.M., patologia
ocluzogen este legat adesea de acuze funcionale care prezint o mare
sensibilitate la factori psihoemoionali.
Raporturile interpersonale medic - pacient capt rol terapeutic intrinsec, i
trebuie s asigure:
*91 nelegerea din partea pacientului a simptomelor (acuzelor) prezente, n
contextul etiologic al bolii i n msura n care aceast nelegere nu sporete
anxietatea provocat de suferin, i prin aceasta s poteneze simptomatologia.
*92 Acceptarea de ctre pacient, n cunotin de cauz, conform nivelului
individual de percepie, a planului i obiectivelor terapeutice i colaborarea la
nivel empatic cu operatorul, n cursul tratamentului.
*93 Motivarea pacientului n ceea ce privete rolul su n reuita
tratamenului, pe termen scurt (e. g. pentru purtarea unei gutiere ocluzale de
stabilizare un timp ct mai ndelungat n cursul zilei) sau sine die (e. g. pentru
ntreinerea artificial)
Medicul stomatolog are ns datoria de a recunoate situaiile n care statusul
psihoemoional al pacientului necesit asisten terapeutic mai specializat.
E.2 DECONDIIONAREA PARAFUNCIILOR
reprezint, deasemenea, un element - cheie al succesului pe termen lung al
tratamentului stomatologic. Parafuncia poate disprea spontan (e. g. -dup
ROUGH: extincie comportamental = liceanul care desface cu dinii, din
teribilism, capacele metalice ale sticlelor de rcoritoare, realizeaz singur, prin
maturizare, inutilitatea gestului i renun la acest obicei), sau poate necesita
sprijin terapeutic de amploare variabil. Uneori este suficient avertismentul
medicului, ns se pot dovedi necesare metode de substituie (e. g. pelota
vestibular n locul degetului, guma de mestecat n locul bruxismului diurn
excentric). Metodele utilizate au amploare variabil ori de automonitorizare.
a. AUTOMONITORIZAREA (BIOFEEDBACK)
reprezint o metod ieftin i cu eficien foarte bun n decondiionarea
parafunciilor. Ea are drept scop contientizarea, din partea pacientului, a actului
motor parafuncional i solicitnd astfel rspuns limitativ. Pacientul i
controleaz, tempereaz, singur parafuncia. Metodele de automonitorizare
citate n literatur sunt:
JURNALUL (CALENDARUL) SIMPTOMELOR, asupra cruia ne-am oprit
anterior
PRACTICA CONTROLAT, n faa oglinzii a parafunciei (bruxismului diurn).
Subiectul experimenteaz astfel contient senzaiile pe care le ofer contracia
muscular i poate evita astfel mai uor parafuncia.

301
 DISPOZITIVELE DE MONITORIZARE sunt electromiografe portabile sau de
uz clinic ce transform stimulii (curenii) indui de contracia muscular n
semnale perceptibile i interpretabile de ctre pacient (e. g. n sunete cu
intensitate sau tonalitate variabil, dependent de valoarea contraciei).
Pacientul este astfel avertizat de prezena actului parafuncional, pe care
nva s-l controleze.

F. FIZIOTERAPIA

F.1 KINETOTERAPIA
Exerciii de coordonare
Exerciii izotonice (cresc amplitudinea de miscare)
Exerciii izometrice (cresc fora de contracie)
Exercitii pentru musculatura gtului
F.2 ANESTEZIA I ANALGEZIA LOCAL
a. REFRIGERAIA
b. INFILTRAIILE ANESTEZICE

Fig. VI-256 Injecia la nivelul TPM

c. STIMULAREA ELECTRIC TRANSCUTANAT
T.E.N.S. s-a dovedit (Alvarez-Arenal et al., 2002) ineficient n controlul
terapeutic al T.C.M asociate cu bruxismul, la un lot de 24 de pacieni.
d. ULTRASUNETELE
e. IONOFOREZA
f. CLDURA LOCAL (INFRAROII, ULTRASUNETE,
DIATERMIE)
g. ACUPUNCTURA

G. TRATAMENTUL MEDICAMENTOS
Substanele medicamentoase utilizate n tratamentul sindroamelor algice din
teritoriul facial sunt prezentate n tabelele de mai jos:

302
 substane medicamentoase n tratamentul algiilor orofaciale
CLASA SUBSTANA DOZA MAXIM RECOMANDAT CALEA
AINS i ANALGETICE SIMPLE
Acetominophen 1 g q.i.d. Oral
AAS 650 mg q.i.d. Oral
Naproxen 550 mg b.i.d. Oral
Dicolfenac 75 mg b.i.d. Oral
Diflunisal 500 mg b.i.d. Oral
Flurbiprofen 100 mg t.i.d. Oral
Ibuprofen 800 mg q.i.d. Oral
Ketoprofen 300 mg t.i.d. Oral
Nabumetone 750 mg b.i.d. Oral
Piroxicam 20 mg qd Oral
Ketorolac 60 mg IM/IV
10 mg q.i.d. Oral
Refecoxib 25 mg q.d. Oral
ANALGETICE NARCOTICE
Meperidine 50-150 mg IM/IV
Oxycodone 5-10 mg q.i.d. Oral
Dihydrocodone 10 mg q.i.d. Oral
Butalbital 50-100 mg q.i.d. Oral
Pentazocine 25 mg q.i.d. Oral
Propoxyphene 100 mg q.i.d. Oral
Tramadol (OPIOID!) 50 mg q.i.d. Oral
MIORELAXANTE i ANXIOLITICE
Alprazolam 0.5-1 mg HS Oral
Diazepam 5-10 mg HS Oral
Buspirone 5-20 mg t.i.d. Oral
Cylcobenzaprine 10 mg HS Oral
Clonazepam 0.5-1 mg HS Oral
Baclofen 10-20 mg HS Oral
HIPNOTICE
Amitriptyline 10-75 mg HS Oral
Desipramine 25-50 mg HS Oral
Zolpidem 10 mg HS Oral
Nortriptyline 10 mg HS Oral
ANTIEMETICE (doze abortive)
Phenergan 25-50 mg IM/IV
Meclopropramide 10 mg IM/IV
MEDICAIE NEUROGEN (doze abortive)
Carbamazepine 100 mg b.i.d. Oral
Phenytoin 100 mg b.i.d. Oral
Baclofen 10-20 mg q.i.d. Oral
Gabapentin 300-600 mg t.i.d. Oral
MEDICAIE PENTRU CEFALEE VASCULARE (doze abortive)
Sumatriptin 6 mg b.i.d. SC
DHE 0.5-1 mg t.i.d. IM/IV
Ergotamine tartrate 2 mg SL
0.25-.50 mg q30 min SC/IM
100% Oxigen 8 L/min for 10-15 min Inhalation
CORTICOSTEROIZI (doze abortive)
Dexamethazone 10 mg IV
Prednisone 40-40 mg IV

303
 Methylprednisolone
TABELUL VI-19
MEDICAMENTE CU APLICARE TOPIC N TRATAMENTUL ALGIILOR OROFACIALE
Anestezice Benzocain, Lidocain, de ex. Orobase-B crem
Tetracain
Neuropeptide Capsaicin 0.075% de ex. Zostrix gel
Blocante NAMD Ketamine 0.5% n amestec 20% cu Orobase
AINS Ketoprofen 20% ungv.
Blocante simpatice Clonidine 10% ungv.
Anti-convulsivante Carbamazapine 2% plus Baclofen 2% n ungv.
MEDICAMENTE INJECTABILE / SPRAY NAZAL
Steroizi Triamcinolon 4%
Antispasmotic: Toxina botulinic Botox
Opioide Morfina Stadol-NS
TABELUL VI-20
Injectarea intraarticular a unei soluii de hialuronat sodic (Orthovisc) s-a
dovedit eficient n tratamentul unor D.D.R. la un lot de 38 de pacieni cu T.I.C.
(Hepguler et al., 2002)

H. TRATAMENTUL CHIRURGICAL (CHIRURGIA

ORTOGNATIC)
Un studiu pe un lot de 21 de pacieni (Yoda et al., 2002) a artat c
artrocenteza este mai eficient dect simplul lavaj realizat naintea artrografiei
pentru tratamentul T.C.M. cu clic-uri puternice

304
 VII. Manuale, monografii, tratate de referin

1. Okeson JP, Management of temporomandibular disorders and occlusion. 5th

ed, Mosby, 2002
2. Lund JP, Lavigne GJ, Dubner R, Sessle BJ, Orofacial Pain: From Basic
Science to Clinical Management, Quintessence, 2000
3. Carlsson GE, Magnusson T, Management of temporomandibular disorders
in the general dental practice, Quintessence, 1999
4. Mongini F, Headache and Facial Pain, Thieme, 1999
5. Raustia, A, Proceedings of the symposium on temporomandibular joint ,
Oulo University Press, 1999
6. Hobo S, Takayama H, Oral rehabilitation: clinical determination of occlusion,
Quintessence, 1998
7. McNeill C, Science and practice of occlusion, Quintessence, 1998
8. Okeson JP, Management of temporomandibular disorders and occlusion. 4th
ed, Mosby, 1998
9. Moses AJ, Controversy in temporomandibular disorders : clinicians' guide to
critical thinking, Futa Book Publishers, 1997
10.American Academy of Orofacial pain ed Okeson J, Guidelines for
Assessment, Diagnosis and Management, Quintessence, 1996
11.Santos dos Jr J, Occlusion principles & concepts, Medico Dental Media Int
/Ishiyaku , 1996
12.Stegenga B, de Bont LG, Management of temporomandibular joint
degenerative diseases: biologic basis and treatment, Birkhuser, 1996
13.Bush FM, Dolwick MF, The Temporomandibular Joint and Related ,
Orofacial Disorders, Lippincott Williams & Wilkins, 1995
14.Fricton JR, Dubner R, Orofacial pain and temporomandibular disorders. Vol.
21 Advances in pain research, Raven Press, 1995
15.Gray RJ, Davies SJ, Quayle AA, A Clinical Guide to Temporomandibular
Disorders, Br Dent J, 1995
16.Nelson SJ, Nowlin TP, Occlusion. The dental clinics of North America, W.B
Saunders, 1995
17.Okeson JP, Bell WE, Bell's orofacial pain. 5th ed, Quintessence, 1995
18.Pertes RA, Gross SG, Clinical management of temporomandibular disorders
and orofacial pain, Quintessence, 1995
19.Sessle BJ, Bryant P, Dionne R, Temporomandibular disorders and related
pain conditions, IASP Press, 1995

305
20.Zarb GA, Temporomandibular joint and masticatory muscle disorders. 2nd
ed, Mosby, 1995
21.Ash MM, Ramfjord SP, Occlusion. 4th ed, W.B Saunders, 1994
22.Boering G, Temporomandibular Joint Osteoarthrosis, CIP-Gegevens, 1994
23.Gelb H, New concepts in craniomandibular and chronic pain management,
Mosby-Wolfe, 1994
24.Grummons D, Orthodontics for the TMJ-TMD patient, Wright, 1994
25.Jagger RG, Bates JF, Kopp S, Temporomandibular joint dysfunction: the
essentials, Wright, 1994
26.Kraus SL, Temporomandibular disorders. 2nd ed, Churchill Livingstone,
1994
27.Stohler CS, Carlsson DS, Biological and psychological aspects of orofacial
pain. Proceedings, Univ. Michigan, 1994
28.Zarb GA, Carlsson GE, Sessle BJ, Mohl NE, Temporomandibular joint and
masticatory muscle disorders. 2nd ed, Munksgaard, 1994
29.Abdel-Fattah RA, Preventing Temporomandibular Joint (TMJ) and
Odontostomatognathic System (OSGS) Injuries in Dental Practice, CRC
Press, 1993
30.Ai M, Temporomandibular Dysfunction Diagnosis and Treatment, Medico
Dental Media Int /Ishiyaku , 1993
31.Hansson TL, Minor CAC, Taylor DLW, Physical therapy in
craniomandibular disorders, Quintessence, 1992
32.McNeill C, Current controversies in temporomandibular disorders:
proceedings, Quintessence, 1992
33.Sarnat BG, Laskin DM, The temporomandibular joint. A biological bais for
clinical practice. 4th ed, W.B Saunders, 1992
34.Squaw Valley Winter Seminar, Current controversies in temporomandibular
disorders: proceedings, Quintessence, 1992
35.Bledsoe Jr WS, Intraoral Orthotics. Cranio Clinics International, Lippincott
Williams & ,
36.Wilkins, 1991, ,
37.Howat AP, Capp NJ, Barrett NV, A Colour Atlas of Occlusion and
Malocclusion, Wolfe, 1991
38.Kaplan AS, Assael LA, Temporomandibular disorders : diagnosis and
treatment, W.B Saunders, 1991
39.Klineberg I, Occlusion: Principles and Assessment, Wright, 1991
40.Klineberg I, Craniomandibular disorders and orofacial pain. Diagnosis and
management, Wright, 1991
41.Smukler, H, Equilibrium in the natural and restored dentition, Quintessence,
1991
42.Bell WE, Temporomandibular disorders : classification, diagnosis and
management. 3rd. ed. , Year Book, 1990
43.Bergamini M, Pryer Galletti S, Pathophysiology of Head and Neck
Musculoskeletal Disorders, Karger, 1990
44.Gerber A, Steinhardt G, Dental occlusion and the temporomandibular joint,
Quintessence, 1990
45.International College of Cranio-Mandibular Orthopaedics,
Pathophysiology of Head and Neck Musculoskeletal Disorders, Karger, 1990
46.Jankelson RR, Neuromuscular dental diagnosis and treatment, Medico
Dental Media Int /Ishiyaku , 1990

306
47.Thomson H, Occlusion. 2nd ed, Wright, 1990
48.Dawson PE, Evaluation, diagnosis, and treatment of occlusal problems. 2nd
ed, Mosby, 1989
49.Mongini F, Schmid W, Craniomandibular and TMJ orthopedics,
Quintessence, 1989
50.Fricton JR, Kroening RJ, Hathaway KM, TMJ and craniofacial pain :
diagnosis and management, Medico Dental Media Int /Ishiyaku , 1988
51.Mohl ND, Zarb GA, Carlsson GE, Rugh JD, A Textbook of Occlusion,
Quintessence, 1988
52.Riise C, Bettslipning i kliniken, Invest-Odont, 1988
53.Clark GT, Solberg WK, Perspectives in temporomandibular disorders,
Quintessence, 1987
54.Hansson T, Honee W, Hesse J, Craniomandibulr dysfunktion, ICM AB,
1987
55.Magnusson T, Carlsson GE, Nordberg I, Bettskenor i kliniken och p
laboratoriet, Invest-Odont, 1987
56.Solnit A, Curnutte DC, Occlusal correction: principles and practice,
Quintessence, 1987
57.Ogus HD, Toller PA, Manzione JV, Common disorders of the
temproromandibular joint, Wright, 1986
58.Solberg WK, Temporomandibular disorders, Br Dent J, 1986
59.Wise MD, Occlusion and restorative dentistry for the general practitioner. 2nd
ed, Br Dent J, 1986
60.Friedman MH, Weisberg J, Temporomandibular joint disorders : diagnosis
and treatment, Quintessence, 1985
61.Gelb H, Clinical management of head, neck, and TMJ pain and dysfunction.
2nd ed, W.B Saunders, 1985
62.Lewin A, Electrognathographs, Quintessence, 1985
63.Mongini F, The Stomatognathic system: function, dysfunction and
Rehabilitation, Quintessence, 1985
Stuart CE, Gnathologic tooth preparation, Quintessence, 1985

307
 VIII. BIBLIOGRAFIE

*** (1996). Management of temporomandibular disorders. National Institutes of

Health Technology Assessment Conference Statement. Journal of the American
Dental Association, The 127(11):1595-606.

Abd-Ul-Salam H, Kryshtalskyj B, Weinberg S (2002). Temporomandibular joint

arthroscopic findings in patients with cervical flexion-extension injury (whiplash):
a preliminary study of 30 patients. J Can Dent Assoc 68(11):693-6.

Alvarez-Arenal A, Junquera LM, Fernandez JP, Gonzalez I, Olay S (2002).

Effect of occlusal splint and transcutaneous electric nerve stimulation on the
signs and symptoms of temporomandibular disorders in patients with bruxism. J
Oral Rehabil 29(9):858-63.

Anderson DJ, Mathews B (1976). Mastication Bristol: John Wrght & Sons.

Ash MM (2001). Paradigmatic shifts in occlusion and temporomandibular

disorders. J Oral Rehabil 28(1):1-13.

Bafaqeeh SA (2000). Eagle syndrome: classic and carotid artery types. Journal
of otolaryngology, The 29(2):88-94.

Bates RE, Jr., Gremillion HA, Stewart CM (1994). Degenerative joint disease.
Part II: Symptoms and examination findings. Cranio 12(2):88-92.

Bayar N, Kara SA, Keles I, Koc MC, Altinok D, Orkun S (2002).

Temporomandibular joint involvement in rheumatoid arthritis: a radiological and
clinical study. Cranio 20(2):105-10.

Becker I, Tarantola G, Zambrano J, Spitzer S, Oquendo D (1999). Effect of a

prefabricated anterior bite stop on electromyographic activity of masticatory
muscles. Journal of prosthetic dentistry, The 82(1):22-6.

Beyron H (1973). Occlusion: point of significance in planning restorative

procedures. Journal of prosthetic dentistry, The 30(4):641-52.

308
Britton MC (1980). Rheumatoid arthritis: tactical considerations. Compr Ther
6(5):26-9.

Catelani C, Cudia G (1989). Stilalgia o sindrome di Eagle. Descrizione di un

caso. Dental Cadmos 57(19):70-4.

Chu SA, Suvinen TI, Clement JG, Reade PC (2001). The effect of interocclusal
appliances on temporomandibular joints as assessed by 3D reconstruction of
MRI scans. Aust Dent J 46(1):18-23.

Clark GT, Beemsterboer PL, Solberg WK, Rugh JD (1979). Nocturnal

electromyographic evaluation of myofascial pain dysfunction in patients
undergoing occlusal splint therapy. Journal of the American Dental Association,
The 99(4):607-11.

Classification and diagnostic criteria for headache disorders, cranial neuralgias

and facial pain. Headache Classification Committee of the International
Headache Society. (1988). Cephalalgia 8 Suppl 7(1-96.

Cordier G, Garnier H, Durupt L, Barbier J, Camplez P (1967). Les allongements

anormaux de l'apophyse styloide temporale avec retentissement carotidien. A
propos d'un cas de syndrome de Eagle. Presse medicale, La 75(30):1547-50.

Davies SJ, Gray RJ, Qualtrough AJ (2002). Management of tooth surface loss.
British dental journal 192(1):11-6, 19-23.

Dawson PE (1985). Optimum TMJ condyle position in clinical practice. Int J

Periodontics Restorative Dent 5(3):10-31.

Dawson PE (1996). A classification system for occlusions that relates maximal

intercuspation to the position and condition of the temporomandibular joints. J
Prosthet Dent 75(1):60-6.

Dawson PE (1997). Why NIH is wrong about "TMD". Cranio the journal of
craniomandibular practice 15(1):1-3.

Dawson PE (1999). Position paper regarding diagnosis, management, and

treatment of temporomandibular disorders. The American Equilibration Society.
Journal of prosthetic dentistry, The 81(2):174-8.

DuPont JS, Jr. (1998). Panoramic imaging of the stylohyoid complex in patients
with suspected Ernest or Eagle's syndrome. Cranio 16(1):60-3.

Dworkin SF, LeResche L (1992). Research diagnostic criteria for

temporomandibular disorders: review, criteria, examinations and specifications,
critique. Journal of craniomandibular disorders facial and oral pain 6(4):301-55.

309
Elfving L, Helkimo M, Magnusson T (2002). Prevalence of different
temporomandibular joint sounds, with emphasis on disc-displacement, in
patients with temporomandibular disorders and controls. Swed Dent J 26(1):9-
19.

Ernest EA, 3rd (1979). The orthopedic influence of the TMJ apparatus in
whiplash: report of a case. Gen Dent 27(2):62-4.

Ettinger RL, Hanson JG (1975). The styloid or "Eagle" syndrome: an unexpected

consequence. Oral surgery, oral medicine, and oral pathology 40(3):336-40.

Farrar WB (1972). Differentiation of temporomandibular joint dysfunction to

simplify treatment. Journal of prosthetic dentistry, The 28(6):629-36.

Farrar WB (1985). Disk derangement and dental occlusion: changing concepts.

Int J Periodontics Restorative Dent 5(5):34-47.

Fiamminghi L, Collini M, Bozzetti A (1984). Considerazioni sulla sindrome di

Eagle o sindrome dell'apofisi stiloidea. Rivista di odontostomatologia e
implantoprotesi 1):33-7.

Gelb H (1985). The optimum temporomandibular joint condyle position in clinical

practice. Int J Periodontics Restorative Dent 5(4):34-61.

Hardt J, Gerbershagen HU, Franke P (2000). The symptom check-list, SCL-90-

R: its use and characteristics in chronic pain patients. Eur J Pain 4(2):137-48.

Helkimo M (1974a). Studies on function and dysfunction of the masticatory

system. 3. Analyses of anamnestic and clinical recordings of dysfunction with the
aid of indices. Sven Tandlak Tidskr 67(3):165-81.

Helkimo M (1974b). Studies on function and dysfunction of the masticatory

system. II. Index for anamnestic and clinical dysfunction and occlusal state.
Sven Tandlak Tidskr 67(2):101-21.

Helkimo M (1974c). Studies on function and dysfunction of the masticatory

system. I. An epidemiological investigation of symptoms of dysfunction in Lapps
in the north of Finland. Proceedings of the Finnish Dental Society; Suomen
Hammaslaakariseuran toimituksia 70(2):37-49.

Helkimo M (1974d). Studies on function and dysfunction of the masticatory

system. IV. Age and sex distribution of symptoms of dysfunction of the
masticatory system in Lapps in the north of Finland. Acta odontologica
Scandinavica 32(4):255-67.

Hepguler S, Akkoc YS, Pehlivan M, Ozturk C, Celebi G, Saracoglu A, Ozpinar B

(2002). The efficacy of intra-articular sodium hyaluronate in patients with
reducing displaced disc of the temporomandibular joint. J Oral Rehabil 29(1):80-
6.

310
Holloway MK, Wason S, Willging JP, Myer CM, 3rd, Wood BP (1991).
Radiological case of the month. A pediatric case of Eagle's syndrome. Am J Dis
Child 145(3):339-40.

Howard RP, Bowles AP, Guzman HM, Krenrich SW (1998). Head, neck, and
mandible dynamics generated by 'whiplash'. Accid Anal Prev 30(4):525-34.

Ionescu AD (1995). Clinica si tehnica de laborator a protezei scheletate: Cerma.

Jagger RG, Carlsson GE (1978). Temporomandibular pain-dysfunction and

disorders of the parotid gland. Swedish dental journal 2(1):17-21.

Jankelson B (1979). Neuromuscular aspects of occlusion. Effects of occlusal

position on the physiology and dysfunction of the mandibular musculature.
Dental clinics of North America 23(2):157-68.

Kayser AF (1981). Shortened dental arches and oral function. J Oral Rehabil
8(5):457-62.

Kelly RJ, Jackson FE, DeLave DP, Dunn J (1975). The Eagle syndrome.
Hemicrania secondary to elongated styloid process. U. S. Navy medicine
65(4):11-6.

Kobayashi T, Honma K, Izumi K, Hayashi T, Shingaki S, Nakajima T (1999).

Temporomandibular joint symptoms and disc displacement in patients with
mandibular prognathism. Br J Oral Maxillofac Surg 37(6):455-8.

Levitt SR, Lundeen TF (1987). The TMJ scale: quantitative measurements of

symptoms and treatment results. TMJ update 5(5):77-80.

Lorman JG, Biggs JR (1983). The Eagle syndrome. AJR. American journal of
roentgenology 140(5):881-2.

Lugmayr H, Krennmair G, Lenglinger F (1997). Die Ossifikation der

stylohyoidalen Kette im Computertomogramm -- Eagle-Syndrom. Aktuelle
Radiologie 7(6):331-2.

Lund JP, Widmer CG, Feine JS (1995). Validity of diagnostic and monitoring
tests used for temporomandibular disorders. Journal of dental research
74(4):1133-43.

Magnusson T, Carlsson GE (1980). Changes in recurrent headaches and

mandibular dysfunction after various types of dental treatment. Acta
odontologica Scandinavica 38(5):311-20.

Mannheimer J, Attanasio R, Cinotti WR, Pertes R (1989). Cervical strain and

mandibular whiplash: effects upon the craniomandibular apparatus. Clin Prev
Dent 11(1):29-32.

311
McKay DC, Christensen LV (1999). Electrognathographic and electromyographic
observations on jaw depression during neck extension. J Oral Rehabil
26(11):865-76.

McNeill C (2000). Occlusion: what it is and what it is not. J Calif Dent Assoc
28(10):748-58.

Melzack R (1975). The McGill Pain Questionnaire: major properties and scoring
methods. Pain 1(3):277-99.

Mock D (1999). The differential diagnosis of temporomandibular disorders. J

Orofac Pain 13(4):246-50.

Moffett BC (1980). [Biological diagnosis and treatment of temporomandibular

joint problems]. Inf Orthod Kieferorthop 12(4):466-78.

Mohl ND, Zarb GA, Carlsson GE, Rugh JD (1988). A Textbook of Occlusion
Chicago, London, Berlin, Sao Paulo, Hong Kong: Quintessence Publishing Co.,
Inc.

Mohl ND, Ohrbach R (1992). The dilemma of scientific knowledge versus clinical
management of temporomandibular disorders. Journal of prosthetic dentistry,
The 67(1):113-20.

Mongini F (1980a). Relationship between the temporomandibular joint and

pantographic tracings of mandibular movements. J Prosthet Dent 43(3):331-7.

Mongini F (1980b). Condylar remodeling after occlusal therapy. Journal of

prosthetic dentistry, The 43(5):568-77.

Mongini F, Ibertis F, Manfredi A (1996). Long-term results in patients with disk

displacement without reduction treated conservatively. Cranio 14(4):301-5.

Murtagh RD, Caracciolo JT, Fernandez G (2001). CT findings associated with

Eagle syndrome. AJNR. American journal of neuroradiology 22(7):1401-2.

Nitzan DW, Goldfarb A, Gati I, Kohen R (2002). Changes in the reducing power
of synovial fluid from temporomandibular joints with "anchored disc
phenomenon". J Oral Maxillofac Surg 60(7):735-40.

Nunn ME, Harrel SK (2001). The effect of occlusal discrepancies on

periodontitis. I. Relationship of initial occlusal discrepancies to initial clinical
parameters. J Periodontol 72(4):485-94.

Okeson JP (1997). Current terminology and diagnostic classification schemes.

Oral surgery, oral medicine, oral pathology, oral radiology, and endodontics
83(1):61-4.

Okeson JP (2002). Management of temporomandibular disorders and occlusion.

5 ed. New York: Mosby.

312
Pahkala RH, Laine-Alava MT (2002). Do early signs of orofacial dysfunctions
and occlusal variables predict development of TMD in adolescence? J Oral
Rehabil 29(8):737-43.

Philipp K, Barnes EL, Carrau RL (2001). Eagle syndrome produced by a

granular cell tumor. Archives of otolaryngology head and neck surgery
127(12):1499-501.

Phillips DJ, Jr., Gelb M, Brown CR, Kinderknecht KE, Neff PA, Kirk WS, Jr.,
Schellhas KP, Biggs JH, 3rd, Williams B (1997). Guide to evaluation of
permanent impairment of the temporomandibular joint. American Academy of
Head, Neck and Facial Pain; American Academy of Orofacial Pain; American
Academy of Pain Management; American College of Prosthodontists; American
Equilibration Society and Society of Occlusal Studies; American Society of
Maxillofacial Surgeons; American Society of Temporomandibular Joint
Surgeons; International College of Cranio-mandibular Orthopedics; Society for
Occlusal Studies. Cranio 15(2):170-8.

Posselt U (1971). The temporomandibular joint syndrome and occlusion. Journal

of prosthetic dentistry, The 25(4):432-8.

Radulescu M, Popescu V (1985). Radiologie stomatologica Bucuresti: Editura

Medicala.

Ramfjord SP (1961). Bruxism, a clinical and electormyographic study. J. Am.

Dent. Assoc. 62(36-58.

Roca A, Armengot M, Gimenez G, Barona R, Basterra J (1992). Tratamiento

quirurgico del sindrome de Eagle por via orofaringea. A proposito de un caso.
Acta otorrinolaringologica espanola 43(3):210-2.

Rudy TE, Turk DC, Kubinski JA, Zaki HS (1995). Differential treatment
responses of TMD patients as a function of psychological characteristics. Pain
61(1):103-12.

Rugh JD, Solberg WK (1976). Psychological implications in temporomandibular

pain and dysfunction. Oral Sci Rev 7(3-30.

Schaerer P, Stallard RE (1966). The effect of an occlusal interference on the

tooth contact occurrence during mastication. Helvetica odontologica acta
10(1):49-56.

Schneider K, Zernicke RF, Clark G (1989). Modeling of jaw-head-neck dynamics

during whiplash. J Dent Res 68(9):1360-5.

Slavin KV (2002). Eagle syndrome: entrapment of the glossopharyngeal nerve?

Case report and review of the literature. Journal of neurosurgery 97(1):216-8.

313
Solberg WK, Woo MW, Houston JB (1979). Prevalence of mandibular
dysfunction in young adults. J Am Dent Assoc 98(1):25-34.

Ta LE, Phero JC, Pillemer SR, Hale-Donze H, McCartney-Francis N, Kingman

A, Max MB, Gordon SM, Wahl SM, Dionne RA (2002). Clinical evaluation of
patients with temporomandibular joint implants. J Oral Maxillofac Surg
60(12):1389-99.

Taskaya-Yylmaz N, Ogutcen-Toller M (2002). Clinical correlation of MRI findings

of internal derangements of the temporomandibular joints. Br J Oral Maxillofac
Surg 40(4):317-21.

Thot B, Revel S, Mohandas R, Rao AV, Kumar A (2000). Eagle' syndrome.

Anatomy of the styloid process. Indian journal of dental research official
publication of Indian Society for Dental Research 11(2):65-70.

Tuinzing DB, Greebe RB, van-der-Kwast WA (1983). Eagle-like syndrome.

International journal of oral surgery 12(5):319-22.

Watt DM (1980). Temporomandibular joint sounds. J Dent 8(2):119-27.

Watt DM, McPhee PM (1983). An analysis of temporomandibular joint sounds. J

Dent 11(4):346-55.

Weinberg LA (1979). The etiology, diagnosis, and treatment of TMJ dysfunction-

pain syndrome. Part I: Etiology. J Prosthet Dent 42(6):654-64.

Weinberg LA (1980a). The etiology, diagnosis, and treatment of TMJ

dysfunction-pain syndrome. Part II: Differential diagnosis. J Prosthet Dent
43(1):58-70.

Weinberg LA (1980b). The etiology, diagnosis, and treatment of TMJ

dysfunction-pain syndrome. Part III: treatment. Journal of prosthetic dentistry,
The 43(2):186-96.

Weinberg S, Lapointe H (1987). Cervical extension-flexion injury (whiplash) and

internal derangement of the temporomandibular joint. J Oral Maxillofac Surg
45(8):653-6.

Williams BH (1998). Tomographic stability of condyle fossa relationships in 40

treated temporomandibular disorder patients. J Prosthet Dent 79(5):570-4.

Yoda T, Imai H, Shinjyo Y, Sakamoto I, Abe M, Enomoto S (2002). Effect of

arthrocentesis on TMJ disturbance of mouth closure with loud clicking: a
preliminary study. Cranio 20(1):18-22.

Zeidler D, Jr., Haber-Cohen A (1990). Eagle syndrome. Oral surgery, oral

medicine, and oral pathology 70(1):129.

314
*** (1996). Management of temporomandibular disorders. National Institutes of
Health Technology Assessment Conference Statement. Journal of the American
Dental Association, The 127(11):1595-606.

*** (1999). The glossary of prosthodontic terms. Journal of prosthetic dentistry,

The 81(1):39-110.

Abd-Ul-Salam H, Kryshtalskyj B, Weinberg S (2002). Temporomandibular joint

arthroscopic findings in patients with cervical flexion-extension injury (whiplash):
a preliminary study of 30 patients. J Can Dent Assoc 68(11):693-6.

Ahlgren J (1986). EMG pattern of temporalis in normal occlusion. Eur J Orthod

8(3):185-91.

Alvarez-Arenal A, Junquera LM, Fernandez JP, Gonzalez I, Olay S (2002).

Effect of occlusal splint and transcutaneous electric nerve stimulation on the
signs and symptoms of temporomandibular disorders in patients with bruxism. J
Oral Rehabil 29(9):858-63.

Anderson DJ, Mathews B (1976). Mastication Bristol: John Wrght & Sons.

Ash M (1987). [Freedom in centric. A practical occlusion concept]. Phillip J

Restaur Zahnmed 4(1):7-14.

Ash M (1993). Wheeler's dental anatomy, physiology and occlusion. 7 ed.: W.B.
Saunders Company.

Ash MM (1986). Current concepts in the aetiology, diagnosis and treatment of

TMJ and muscle dysfunction. J Oral Rehabil 13(1):1-20.

Ash MM (2001). Paradigmatic shifts in occlusion and temporomandibular

disorders. J Oral Rehabil 28(1):1-13.

Ash MM, Jr. (1995). Philosophy of occlusion: past and present. Dent Clin North
Am 39(2):233-55.

Bafaqeeh SA (2000). Eagle syndrome: classic and carotid artery types. Journal
of otolaryngology, The 29(2):88-94.

Bakke M (1993). Mandibular elevator muscles: physiology, action, and effect of

dental occlusion. Scand J Dent Res 101(5):314-31.

Bates RE, Jr., Gremillion HA, Stewart CM (1994). Degenerative joint disease.
Part II: Symptoms and examination findings. Cranio 12(2):88-92.

315
Bayar N, Kara SA, Keles I, Koc MC, Altinok D, Orkun S (2002).
Temporomandibular joint involvement in rheumatoid arthritis: a radiological and
clinical study. Cranio 20(2):105-10.

Becker CM, Kaiser DA, Schwalm C (2000). Mandibular centricity: centric

relation. Journal of prosthetic dentistry, The 83(2):158-60.

Becker I, Tarantola G, Zambrano J, Spitzer S, Oquendo D (1999). Effect of a

prefabricated anterior bite stop on electromyographic activity of masticatory
muscles. Journal of prosthetic dentistry, The 82(1):22-6.

Beyron H (1973). Occlusion: point of significance in planning restorative

procedures. Journal of prosthetic dentistry, The 30(4):641-52.

Bratu D, Uram Tuculescu SD (2001). Notiuni de ocluzologie (partea I) Timisoara:

LITO U.M.F.T.

Britton MC (1980). Rheumatoid arthritis: tactical considerations. Compr Ther

6(5):26-9.

Butler JH (1970). Occlusal adjustment. Dent Dig 76(10):422-6.

Carlsson GE, Helkimo M (1983). Epidemiologic studies of mandibular function.

Journal of prosthetic dentistry, The 50(1):134-5.

Catelani C, Cudia G (1989). Stilalgia o sindrome di Eagle. Descrizione di un

caso. Dental Cadmos 57(19):70-4.

Chu SA, Suvinen TI, Clement JG, Reade PC (2001). The effect of interocclusal
appliances on temporomandibular joints as assessed by 3D reconstruction of
MRI scans. Aust Dent J 46(1):18-23.

Clark GT, Beemsterboer PL, Solberg WK, Rugh JD (1979). Nocturnal

electromyographic evaluation of myofascial pain dysfunction in patients
undergoing occlusal splint therapy. Journal of the American Dental Association,
The 99(4):607-11.

Classification and diagnostic criteria for headache disorders, cranial neuralgias

and facial pain. Headache Classification Committee of the International
Headache Society. (1988). Cephalalgia 8 Suppl 7(1-96.

Cordier G, Garnier H, Durupt L, Barbier J, Camplez P (1967). Les allongements

anormaux de l'apophyse styloide temporale avec retentissement carotidien. A
propos d'un cas de syndrome de Eagle. Presse medicale, La 75(30):1547-50.

Dale R (2001). Occlusion: the standard of care. J Can Dent Assoc 67(2):83-5.

Davies SJ, Gray RJ, Qualtrough AJ (2002). Management of tooth surface loss.
British dental journal 192(1):11-6, 19-23.

316
Dawson PE (1980). Centric relation. Continuum (N Y). 1980; 49 60.

Dawson PE (1983). Determining the determinants of occlusion. International

journal of periodontics and restorative dentistry, The 3(6):8-21.

Dawson PE (1985). Optimum TMJ condyle position in clinical practice. Int J

Periodontics Restorative Dent 5(3):10-31.

Dawson PE (1996). A classification system for occlusions that relates maximal

intercuspation to the position and condition of the temporomandibular joints. J
Prosthet Dent 75(1):60-6.

Dawson PE (1997). Why NIH is wrong about "TMD". Cranio the journal of
craniomandibular practice 15(1):1-3.

Dawson PE (1999). Position paper regarding diagnosis, management, and

treatment of temporomandibular disorders. The American Equilibration Society.
Journal of prosthetic dentistry, The 81(2):174-8.

de Laat A, van Steenberghe D (1985). Occlusal relationships and

temporomandibular joint dysfunction. Part I: Epidemiologic findings. J Prosthet
Dent 54(6):835-42.

De Laat A, van Steenberghe D, Lesaffre E (1986). Occlusal relationships and

temporomandibular joint dysfunction. Part II: Correlations between occlusal and
articular parameters and symptoms of TMJ dysfunction by means of stepwise
logistic regression. J Prosthet Dent 55(1):116-21.

Devlin H, Wastell DG (1986). The mechanical advantage of biting with the

posterior teeth. J Oral Rehabil 13(6):607-10.

DuPont JS, Jr. (1998). Panoramic imaging of the stylohyoid complex in patients
with suspected Ernest or Eagle's syndrome. Cranio 16(1):60-3.

Dworkin SF, LeResche L (1992). Research diagnostic criteria for

temporomandibular disorders: review, criteria, examinations and specifications,
critique. Journal of craniomandibular disorders facial and oral pain 6(4):301-55.

Egermark-Eriksson I, Carlsson GE, Ingervall B (1979). Function and dysfunction

of the masticatory system in individuals with dual bite. Eur J Orthod 1(2):107-17.

Elfving L, Helkimo M, Magnusson T (2002). Prevalence of different

temporomandibular joint sounds, with emphasis on disc-displacement, in
patients with temporomandibular disorders and controls. Swed Dent J 26(1):9-
19.

Ene L, Sava D (1978). [Interpretation of the basic ideas used in the study of
dental occlusion]. Rev Chir Oncol Radiol O R L Oftalmol Stomatol Ser Stomatol
25(1):15-29.

317
Ene L, Bodnar V, Constantinescu MV (1979). [The hinge axis]. Rev Chir Oncol
Radiol O R L Oftalmol Stomatol Ser Stomatol 26(1):29-39.

Ernest EA, 3rd (1979). The orthopedic influence of the TMJ apparatus in
whiplash: report of a case. Gen Dent 27(2):62-4.

Ettinger RL, Hanson JG (1975). The styloid or "Eagle" syndrome: an unexpected

consequence. Oral surgery, oral medicine, and oral pathology 40(3):336-40.

Farrar WB (1972). Differentiation of temporomandibular joint dysfunction to

simplify treatment. Journal of prosthetic dentistry, The 28(6):629-36.

Farrar WB (1985). Disk derangement and dental occlusion: changing concepts.

Int J Periodontics Restorative Dent 5(5):34-47.

Fiamminghi L, Collini M, Bozzetti A (1984). Considerazioni sulla sindrome di

Eagle o sindrome dell'apofisi stiloidea. Rivista di odontostomatologia e
implantoprotesi 1):33-7.

Gartner JL, Mushimoto K, Weber HP, Nishimura I (2000). Effect of

osseointegrated implants on the coordination of masticatory muscles: a pilot
study. Journal of prosthetic dentistry, The 84(2):185-93.

Gelb H (1985). The optimum temporomandibular joint condyle position in clinical

practice. Int J Periodontics Restorative Dent 5(4):34-61.

Gibbs CH, Mahan PE, Mauderli A, Lundeen HC, Walsh EK (1986). Limits of
human bite strength. J Prosthet Dent 56(2):226-9.

Graber G (1978). [The selection of a concept of occlusion]. SSO Schweiz

Monatsschr Zahnheilkd 88(9):988-91.

Gray HS (1993). Occlusion and restorative dentistry: Part 1. N Z Dent J

89(395):61-5.

Gray RJ, Davies SJ, Quayle AA (1994a). A clinical approach to

temporomandibular disorders. 4. Examination of the articulatory system:
occlusion. Br Dent J 177(2):63-8.

Gray RJ, Davies SJ, Quayle AA (1994b). A clinical approach to

temporomandibular disorders. 1. Classification and functional anatomy. Br Dent
J 176(11):429-35.

Hardt J, Gerbershagen HU, Franke P (2000). The symptom check-list, SCL-90-

R: its use and characteristics in chronic pain patients. Eur J Pain 4(2):137-48.

Helkimo M (1974a). Studies on function and dysfunction of the masticatory

system. 3. Analyses of anamnestic and clinical recordings of dysfunction with the
aid of indices. Sven Tandlak Tidskr 67(3):165-81.

318
Helkimo M (1974b). Studies on function and dysfunction of the masticatory
system. II. Index for anamnestic and clinical dysfunction and occlusal state.
Sven Tandlak Tidskr 67(2):101-21.

Helkimo M (1974c). Studies on function and dysfunction of the masticatory

system. I. An epidemiological investigation of symptoms of dysfunction in Lapps
in the north of Finland. Proceedings of the Finnish Dental Society; Suomen
Hammaslaakariseuran toimituksia 70(2):37-49.

Helkimo M (1974d). Studies on function and dysfunction of the masticatory

system. IV. Age and sex distribution of symptoms of dysfunction of the
masticatory system in Lapps in the north of Finland. Acta odontologica
Scandinavica 32(4):255-67.

Hepguler S, Akkoc YS, Pehlivan M, Ozturk C, Celebi G, Saracoglu A, Ozpinar B

(2002). The efficacy of intra-articular sodium hyaluronate in patients with
reducing displaced disc of the temporomandibular joint. J Oral Rehabil 29(1):80-
6.

Holloway MK, Wason S, Willging JP, Myer CM, 3rd, Wood BP (1991).
Radiological case of the month. A pediatric case of Eagle's syndrome. Am J Dis
Child 145(3):339-40.

Howard RP, Bowles AP, Guzman HM, Krenrich SW (1998). Head, neck, and
mandible dynamics generated by 'whiplash'. Accid Anal Prev 30(4):525-34.

Ingervall B, Meyer D, Stettler B (1992). Tooth contacts in eccentric mandibular

positions and facial morphology. J Prosthet Dent 67(3):317-22.

Ionescu AD (1995). Clinica si tehnica de laborator a protezei scheletate: Cerma.

Jagger RG, Carlsson GE (1978). Temporomandibular pain-dysfunction and

disorders of the parotid gland. Swedish dental journal 2(1):17-21.

Jankelson B (1979). Neuromuscular aspects of occlusion. Effects of occlusal

position on the physiology and dysfunction of the mandibular musculature.
Dental clinics of North America 23(2):157-68.

Jasinevicius TR, Yellowitz JA, Vaughan GG, Brooks ES, Baughan LW, Cline N,
Theiss LB (2000). Centric relation definitions taught in 7 dental schools: results
of faculty and student surveys. Journal of prosthodontics official journal of the
American College of Prosthodontists 9(2):87-94.

Jimenez ID, Barrientos S (1987). [Masseter activity with changes in dental

stability in canine guidance (preliminary results)]. CES Odontol 1(1):24-8.

Johnstone DR, Templeton M (1980). The feasibility of palpating the lateral

pterygoid muscle. Journal of prosthetic dentistry, The 44(3):318-23.

319
Kasahara M (1970). [Opposing positions of the upper and lower teeth]. Shika
gakuho; Dental science reports 70(8):974-1011.

Kayser AF (1981). Shortened dental arches and oral function. J Oral Rehabil
8(5):457-62.

Kelly RJ, Jackson FE, DeLave DP, Dunn J (1975). The Eagle syndrome.
Hemicrania secondary to elongated styloid process. U. S. Navy medicine
65(4):11-6.

Kobayashi T, Honma K, Izumi K, Hayashi T, Shingaki S, Nakajima T (1999).

Temporomandibular joint symptoms and disc displacement in patients with
mandibular prognathism. Br J Oral Maxillofac Surg 37(6):455-8.

Koolstra JH, van Eijden TM (1996). Influence of the dynamical properties of the
human masticatory muscles on jaw closing movements. Eur J Morphol 34(1):11-
8.

Levitt SR, Lundeen TF (1987). The TMJ scale: quantitative measurements of

symptoms and treatment results. TMJ update 5(5):77-80.

Lorman JG, Biggs JR (1983). The Eagle syndrome. AJR. American journal of
roentgenology 140(5):881-2.

Lucia VO (1979). Principles of articulation. Dent Clin North Am 23(2):199-211.

Lugmayr H, Krennmair G, Lenglinger F (1997). Die Ossifikation der

stylohyoidalen Kette im Computertomogramm -- Eagle-Syndrom. Aktuelle
Radiologie 7(6):331-2.

Lund JP, Widmer CG, Feine JS (1995). Validity of diagnostic and monitoring
tests used for temporomandibular disorders. Journal of dental research
74(4):1133-43.

Lund JP (2001). Occlusion: the "science-based" approach. J Can Dent Assoc

67(2):84.

Mannheimer J, Attanasio R, Cinotti WR, Pertes R (1989). Cervical strain and

mandibular whiplash: effects upon the craniomandibular apparatus. Clin Prev
Dent 11(1):29-32.

McKay DC, Christensen LV (1999). Electrognathographic and electromyographic

observations on jaw depression during neck extension. J Oral Rehabil
26(11):865-76.

McKee JR (1997). Comparing condylar position repeatability for standardized

versus nonstandardized methods of achieving centric relation. Journal of
prosthetic dentistry, The 77(3):280-4.

320
McNeill C (1997). Management of temporomandibular disorders: concepts and
controversies. Journal of prosthetic dentistry, The 77(5):510-22.

McNeill C (2000). Occlusion: what it is and what it is not. J Calif Dent Assoc
28(10):748-58.

Melzack R (1975). The McGill Pain Questionnaire: major properties and scoring
methods. Pain 1(3):277-99.

Michelotti A, Farella M, Vollaro S, Martina R (1997). Mandibular rest position and

electrical activity of the masticatory muscles. J Prosthet Dent 78(1):48-53.

Millstein P, Maya A (2001). An evaluation of occlusal contact marking indicators.

A descriptive quantitative method. Journal of the American Dental Association,
The 132(9):1280-6; quiz 1319.

Mock D (1999). The differential diagnosis of temporomandibular disorders. J

Orofac Pain 13(4):246-50.

Moffett BC (1980). [Biological diagnosis and treatment of temporomandibular

joint problems]. Inf Orthod Kieferorthop 12(4):466-78.

Mohl ND (1973). Alterations in the temporomandibular joint. Oral Surg Oral Med
Oral Pathol 36(5):625-31.

Mohl ND, Zarb GA, Carlsson GE, Rugh JD (1988). A Textbook of Occlusion
Chicago, London, Berlin, Sao Paulo, Hong Kong: Quintessence Publishing Co.,
Inc.

Mohl ND, Ohrbach R (1992). The dilemma of scientific knowledge versus clinical
management of temporomandibular disorders. Journal of prosthetic dentistry,
The 67(1):113-20.

Moller E (1974). Action of the muscles of mastication. Front Oral Physiol

1(0):121-58.

Mongini F (1980a). Relationship between the temporomandibular joint and

pantographic tracings of mandibular movements. J Prosthet Dent 43(3):331-7.

Mongini F (1980b). Condylar remodeling after occlusal therapy. Journal of

prosthetic dentistry, The 43(5):568-77.

Mongini F, Ibertis F, Manfredi A (1996). Long-term results in patients with disk

displacement without reduction treated conservatively. Cranio 14(4):301-5.

Murtagh RD, Caracciolo JT, Fernandez G (2001). CT findings associated with

Eagle syndrome. AJNR. American journal of neuroradiology 22(7):1401-2.

Neill DJ, Kydd WL, Nairn RI, Wilson J (1989). Functional loading of the dentition
during mastication. J Prosthet Dent 62(2):218-28.

321
Nitzan DW, Goldfarb A, Gati I, Kohen R (2002). Changes in the reducing power
of synovial fluid from temporomandibular joints with "anchored disc
phenomenon". J Oral Maxillofac Surg 60(7):735-40.

Nunn ME, Harrel SK (2001). The effect of occlusal discrepancies on

periodontitis. I. Relationship of initial occlusal discrepancies to initial clinical
parameters. J Periodontol 72(4):485-94.

Okeson JP (1997). Current terminology and diagnostic classification schemes.

Oral surgery, oral medicine, oral pathology, oral radiology, and endodontics
83(1):61-4.

Okeson JP (2002). Management of temporomandibular disorders and occlusion.

5 ed. New York: Mosby.

Owall B (1978). Interocclusal perception with anaesthetized and

unanaesthetized TM- joints. Swed Dent J 2(6):199-208.

Pahkala RH, Laine-Alava MT (2002). Do early signs of orofacial dysfunctions

and occlusal variables predict development of TMD in adolescence? J Oral
Rehabil 29(8):737-43.

Philipp K, Barnes EL, Carrau RL (2001). Eagle syndrome produced by a

granular cell tumor. Archives of otolaryngology head and neck surgery
127(12):1499-501.

Phillips DJ, Jr., Gelb M, Brown CR, Kinderknecht KE, Neff PA, Kirk WS, Jr.,
Schellhas KP, Biggs JH, 3rd, Williams B (1997). Guide to evaluation of
permanent impairment of the temporomandibular joint. American Academy of
Head, Neck and Facial Pain; American Academy of Orofacial Pain; American
Academy of Pain Management; American College of Prosthodontists; American
Equilibration Society and Society of Occlusal Studies; American Society of
Maxillofacial Surgeons; American Society of Temporomandibular Joint
Surgeons; International College of Cranio-mandibular Orthopedics; Society for
Occlusal Studies. Cranio 15(2):170-8.

Posselt U (1971). The temporomandibular joint syndrome and occlusion. Journal

of prosthetic dentistry, The 25(4):432-8.

Posselt U (2001). Terminal hinge movement of the mandible. 1957. J Prosthet

Dent 86(1):2-9.

Radulescu M, Popescu V (1985). Radiologie stomatologica Bucuresti: Editura

Medicala.

Raman U, Samraj T (1991). Unusual dislocation of the temporo-mandibular

joints. A case report. Int J Oral Maxillofac Surg 20(4):217-8.

322
Ramfjord SP (1961). Bruxism, a clinical and electormyographic study. J. Am.
Dent. Assoc. 62(36-58.

Ramfjord SP (1971). [Requirements for an ideal occlusion]. Dtsch Zahnarztl Z

26(2):106-13.

Roca A, Armengot M, Gimenez G, Barona R, Basterra J (1992). Tratamiento

quirurgico del sindrome de Eagle por via orofaringea. A proposito de un caso.
Acta otorrinolaringologica espanola 43(3):210-2.

Rosenbaum RS, Friction JR, Okeson JP (2001). Orofacial pain emerging as a

dental specialty. Journal of the Massachusetts Dental Society 49(4):36-8.

Rosenstiel SF (2001). Fundamental of Fixed Prosthodontics. 3 ed.: Mosby Co.

Rudy TE, Turk DC, Kubinski JA, Zaki HS (1995). Differential treatment
responses of TMD patients as a function of psychological characteristics. Pain
61(1):103-12.

Rugh JD, Solberg WK (1976). Psychological implications in temporomandibular

pain and dysfunction. Oral Sci Rev 7(3-30.

Schaerer P, Stallard RE (1966). The effect of an occlusal interference on the

tooth contact occurrence during mastication. Helvetica odontologica acta
10(1):49-56.

Schneider K, Zernicke RF, Clark G (1989). Modeling of jaw-head-neck dynamics

during whiplash. J Dent Res 68(9):1360-5.

Slavin KV (2002). Eagle syndrome: entrapment of the glossopharyngeal nerve?

Case report and review of the literature. Journal of neurosurgery 97(1):216-8.

Solberg WK, Woo MW, Houston JB (1979). Prevalence of mandibular

dysfunction in young adults. J Am Dent Assoc 98(1):25-34.

Stratmann U, Mokrys K, Meyer U, Kleinheinz J, Joos U, Dirksen D, Bollmann F

(2000). Clinical anatomy and palpability of the inferior lateral pterygoid muscle.
Journal of prosthetic dentistry, The 83(5):548-54.

Ta LE, Phero JC, Pillemer SR, Hale-Donze H, McCartney-Francis N, Kingman

A, Max MB, Gordon SM, Wahl SM, Dionne RA (2002). Clinical evaluation of
patients with temporomandibular joint implants. J Oral Maxillofac Surg
60(12):1389-99.

Tamaki K, Kanematsu K, Hattori Y, Endo Y, Watanabe H, Yamamura M, Fujita

T, Aoki H (1989). [Study of objective assessment for pathways in areas of
intercuspal position during masticatory movements]. Kanagawa Shigaku
24(2):404-11.

323
Tarantola GJ, Becker IM, Gremillion H (1997). The reproducibility of centric
relation: a clinical approach. J Am Dent Assoc 128(9):1245-51.

Taskaya-Yylmaz N, Ogutcen-Toller M (2002). Clinical correlation of MRI findings

of internal derangements of the temporomandibular joints. Br J Oral Maxillofac
Surg 40(4):317-21.

Thomas CA, Okeson JP (1987). Evaluation of lateral pterygoid muscle

symptoms using a common palpation technique and a method of functional
manipulation. Cranio the journal of craniomandibular practice 5(2):125-9.

Thot B, Revel S, Mohandas R, Rao AV, Kumar A (2000). Eagle' syndrome.

Anatomy of the styloid process. Indian journal of dental research official
publication of Indian Society for Dental Research 11(2):65-70.

Torkildsen RF (1971). A review of literature published on the transverse hinge

axis. Glasg Dent J 2(2):30-4.

Tuinzing DB, Greebe RB, van-der-Kwast WA (1983). Eagle-like syndrome.

International journal of oral surgery 12(5):319-22.

Wanman A, Agerberg G (1986). Relationship between signs and symptoms of

mandibular dysfunction in adolescents. Community dentistry and oral
epidemiology 14(4):225-30.

Watt DM (1980). Temporomandibular joint sounds. J Dent 8(2):119-27.

Watt DM, McPhee PM (1983). An analysis of temporomandibular joint sounds. J

Dent 11(4):346-55.

Weinberg LA (1979). The etiology, diagnosis, and treatment of TMJ dysfunction-

pain syndrome. Part I: Etiology. J Prosthet Dent 42(6):654-64.

Weinberg LA (1980a). The etiology, diagnosis, and treatment of TMJ

dysfunction-pain syndrome. Part II: Differential diagnosis. J Prosthet Dent
43(1):58-70.

Weinberg LA (1980b). The etiology, diagnosis, and treatment of TMJ

dysfunction-pain syndrome. Part III: treatment. Journal of prosthetic dentistry,
The 43(2):186-96.

Weinberg S, Lapointe H (1987). Cervical extension-flexion injury (whiplash) and

internal derangement of the temporomandibular joint. J Oral Maxillofac Surg
45(8):653-6.

Widmalm SE, Lillie JH, Ash MM, Jr. (1987). Anatomical and electromyographic
studies of the lateral pterygoid muscle. Journal of oral rehabilitation 14(5):429-
46.

324
Williams BH (1998). Tomographic stability of condyle fossa relationships in 40
treated temporomandibular disorder patients. J Prosthet Dent 79(5):570-4.

Wilson J, Nairn RI (1989). Occlusal contacts in mandibular retrusion. Int J

Prosthodont 2(2):143-7.

Wilson J, Nairn RI (2000). Condylar repositioning in mandibular retrusion. J

Prosthet Dent 84(6):612-6.

Woelfel JB, Scheid RC (1997). Dental anatomy: its relevance to dentistry. 5 ed.
Baltimore: Williams & Wilkins.

Yemm R (1969). Temporomandibular dysfunction and masseter muscle

response to experimental stress. Br Dent J 127(11):508-10.

Yoda T, Imai H, Shinjyo Y, Sakamoto I, Abe M, Enomoto S (2002). Effect of

arthrocentesis on TMJ disturbance of mouth closure with loud clicking: a
preliminary study. Cranio 20(1):18-22.

Zafar H (2000). Integrated jaw and neck function in man. Studies of mandibular
and head- neck movements during jaw opening-closing tasks. Swed Dent J
Suppl 143(1-41.

Zarb GA, Thompson GW (1975). The treatment of patients with

temporomandibular joint pain dysfunction syndrome. J Can Dent Assoc
41(7):410-7.

Zarb GA (1982). Oral motor patterns and their relation to oral prostheses. J
Prosthet Dent 47(5):472-8.

Zeidler D, Jr., Haber-Cohen A (1990). Eagle syndrome. Oral surgery, oral

medicine, and oral pathology 70(1):129.

325
 IX. CUPRINS

I. INTRODUCERE.....................................................................................................6
II. ELEMENTE DE MORFO-FIZIOLOGIE OCLUZAL.................................12
III. CINEMATICA MANDIBULAR....................................................................34
IV. CONCEPTE PRIVITOARE LA OCLUZIA DENTAR.............................177
V. EXAMINAREA RAPORTURILOR MANDIBULO-MAXILARE DE
OCLUZIE......................................................................................................................182
VI. TULBURRILE CRANIO-MANDIBULARE..............................................235
VII. Manuale, monografii, tratate de referin....................................................305
VIII. BIBLIOGRAFIE...........................................................................................308
IX. CUPRINS...........................................................................................................326

326