BOLILE ESOFAGULUI

1. Acalazia

Definiie. Tulburare funcional caracterizat prin relaxarea

insuficient a sfincterului esofagian inferior (SEI).

Frecven. Afeciunea se ntlnete la orice vrst i la ambele

sexe.

Etiopatogenie. Acalazia poate fi:

idiopatic, de cauz necunoscut; se presupune o disfuncie

neuroni uscuar congenital ;
simptomatic, secundar unor boli organice ale esofagului
(esofagite,, cancer esofagian), mediastinale, neurologice (bulbare),
parazitare (Trypanosoma cruzi s.a.).

Simptome. Clinic acalazia se traduce prin :

regurgitaii alimentare postprandiale n decubit dorsal

(caracteristic) ;

,,disfagie paradoxal", mai accentuat pentru lichide dect

pemiu alimentele solide ;

dureri retrosternale intermitente ;

 absena tulburrilor de denutriie (ntlnite n stenozele
esofagiene organice).

Investigaii paraclinice:

Radiologie : ngustarea simetric a poriunii inferioare a

esofagului cu dilatare i staz baritat retrograd
Esofagoscopia: pentru excluderea unei afeciuni esofagiene
organice (stenoz, cancer).
Manometria: presiune bazal normal a SEI (1525 mm Hg)
i contracii esofagiene aperistaltice.

Evoluie. Prognostic. Evoluie ndelungat i prognostic bun

n formele fr dilataiie important a esofagului sau complicaii.

Complicaii: esofagita, cancerul esofagian i bronnopne-

umopatii secundare de deglutiie.

Tratament. Tratamentul acalaziei este medical i chirurgical.

Tratamentul chirurgical este diferit :

n acalazia idiopatic: dilataii mecanice ale cardiei (cu

diferite tipuri de dilatatoare) n formele uoare i cardiomiotomie
extramucoas Heller n formele cu dilataie esofagian important,
cu rezultate bune n 50% din cazuri ;

n acalaziile secund: procedeul operator este dictat de afeciunea

n cauz
 2. Esofagita

Definiie. Inflamaia acut sau cronic a mucoasei esofagiene.

Etiologic. n ordinea frecvenei:

ingestia accidental sau voluntar de substane corosive

(sod caustic, acid sulfuric, acid clorhidric etc.) ;
esofagita micotic (Candida) secundar antibioterapiei orale
;
mecanic: intubaie gastric prelungit .a. manevre.

Simptome. Esofagita acut posteaustic prezint incidena

maxim (75%) caracterizndu-se prin sindrom esofagian complet i
intens :

durere i arsur retrosternal ;

disfagie total (pentru alimente lichide si solide) ;
salivaie abundent (sialoree).

Investigaii paraclinice:

1. Esogafoscopia de urgen:

Aceasta se execut preferabil n primele 12-24 de ore dup

ingestia de substan caustic, pacientul fiind deja sedat, iar
leziunile esofagiene fiind n curs de delimitare. Investigaia va fi
contraindicat de principiu n formele ulcerative severe
complicate din cauza pericolului iminent de perforaie.
2. Examinarea radiologic de urgen dup ingestia substanei
corozive

3. Alcalinitatea irigatului gastric

Dac aspiratul gastric este alcalin i alcalinitatea nu cedeaz

dup irigarea stomacului cu cantiti importante de ser
fiziologic, avem argumente suficiente pentru a presupune c
att stomacul ct i esofagul prezint arsuri importante.

4. Toracoscopia i laparoscopia de urgen

Att esofagoscopia ct i gastroscopia ne pot furniza date n

legtur cu mucoasa esofagian i gastric, eventual cu apariia
unei necroze, dar nu pot s dea nici o informaie despre
gradul de profunzime al necrozei corozive

Clasificarea stenozelor esofagiene postcaustice

Marchand (86) n 1955 a propus clasificarea stenozelor

esofagiene postcaustice pe baza extensiunii longitudinale a
stenozei i pe densitatea sau profunzimea esutului de fibroz
n patru grade:

Gradul I. Stenoza este limitat la mai puin de ntreaga

circumferin a esofagului, fiind localizat la un segment liniar,
scurt i neprezentnd disfagie.

Gradul II. Strictura este inelar, fibroza este extins la

mucoas i stratul submucos, fiind n general elastic i nu
produce disfagie, dar uneori pot apare episoade de impstare
alimentar a esofagului.

Gradul III. Strictura ia n general o form de halter, n care

mnerul reprezint zona de maxim stenoz. Lungimea
stricturii este stabilit n mod arbitrar la mai puin de 1,25 cm.

Gradul IV. Reprezint o strictura care depete 1,25 cm n

lungime, fiind mprit la rndul ei n dou tipuri: gradul IV
A, superficial i uor dilatabil i IV B, strictura cu perei
fibroi i ngustare important a lumenului, cu tendin la
restenozare rapid dup dilataie

Evoluie. Complicaii. Esofagita acut posteaustic are evoluie

variabil : vindecare n intoxicaiile uoare (perioada de cicatrizare
ncepe la 3 sptmni i se termin la 3 luni de la ingestia substanei
caustice) ; cronicizare sau apariia unei complicaii imediate
perforaia esofagian cu hemoragie digestiv superioar (HDS) i
mediastinita acut i tardiv stenoza esofagian.

dilataii esofagiene progresive dup 3 sptmni de la

ingestie sau esofagoplastie cnd stenoza este strns.

Tratamentul dilatator

Este recomandat nceperea dilatrii la trei sptmni dup

accident, atunci cnd trebuie ntrerupt tratamentul cu steroizi,
deoarece s-a constituit deja stenoza.

Tratamentul chirurgical
Tratamentul chirurgical de urgen

Este adresat complicaiilor severe care amenin viaa

pacientului, survenite dup ingestia unor soluii hiperconcentrate
de substane caustice. La aceti pacieni se instaleaz rapid o
necroz panmural esofagian i gastric care constituie cea
mai sever complicaie a esofagitei postcaustice.

Indicaiile tratamentului chirurgical de urgen:

1. perforaia stomacului i esofagului; 2. hematemeza masiv; 3.

ingestia unei cantiti mari de soluii caustice concentrate,
stabilit prin anamnez; 4. ingestia uor cristale de sod caustic
sau formaldehid; 5. prezena semnelor radiologice de
esofagogastrit acut coroziv; 6. necroza circumferenial total
a mucoasei esofagiene, atestat prin esofagoscopie; 7.
alcalinitatea irigatului gastric. La aceste criterii stabilite de
autorii de mai sus se pot aduga datele stabilite de
laparoscopia i toracoscopia de urgen..

Tratamentul chirurgical precoce

Tratamentul chirurgical timpuriu este aplicat n prima lun

dup ingestia agentului coroziv, fiind determinat de
imposibilitatea relurii alimentaiei pe cale oral sau datorit
apariiei unei stenoze gastric prepilorice.

n cazul stenozei prepilorice postcaustice se recomand o

antrectomie economic i restabilirea continuitii cu duodenul.
Tratamentul chirurgical tardiv

Acest tratament se aplic numai la 6 luni de la accident, cnd

leziunile postcaustice esofagiene s-au stabilizat. Daly i
Cardona n 1957 au stabilit indicaiile pentru tratamentul
chirurgical, acestea fiind urmtoarele: 1. stenoza esofagian
total, n care toate tentativele de dilataie antero sau
retrograd au euat; 2. esofagul stenozat cu lumen
pseudodiverticular i sinuos; 3. esofagul care nu poate fi dilatat
fr reacii periesofagiene severe sau mediastinite; 4. esofagul
cu fistul; 5. esofagul care nu poate fi dilatat. De asemenea
trebuie inclui i pacienii care refuz tratamentul dilatator
prelungit

3. Ulcerul peptic esofagian

Definiie. Frecven. Localizare mai rar a ulcerului, n 1/3

inferioar a esofagului, la 1 - 2 cm de cardia, asociindu-se cu un
ulcer gastric sau duodenal, uneori complicnd o hernie hiatal,
predominant la brbai ntre 30 50 de ani.
Etiopatogenie. Ulcerul esofagian este determinat de aciunea
clorhidro-peptic a sucului gastric refluat n esofag.
Simptome.
 durerile sunt intraprandiale sau postprandiale precoce,
localizate xifoidian, nsoite de
simptome de reflux gastro-esofagian (pirozis i regurgitatii
acide)
disfagie intens, n special la alimentele solide ;
examenul radiologie cu past baritat n poziie
Trendelenburg i esofagoscopia precizeaz diagnosticul.
Evoluie. Complicaii. Tratament. Pentru UPE sunt identice
cu cele din ulcerul gastric.

4. Diverticulii esofagieni

Definiie. Dilataii circumscrise ale peretelui esofagian.

Frecven. Se ntlnesc la 5% din persoanele n vrst.
Etiopatogenie. Clasificare. Diverticulii esofagieni se clasific
dup :
momentul apariiei n: congenitali i dobndii;
ntinderea lor: fali (intereseaz numai mucoasa i
submucoasa) i adevrai (ntreg peretele esofagian) ;
 mecanismul de apariie: de traciune (dinafar peretelui
esofagian) i pulsiune (aplicarea forei din interiorul esofagului) i
mixti (ambele mecanisme) ;
localizare: diverticuli faringo-esofagieni (pulsiune),
esofagieni mijlocii (traciune) i epifrenici (pulsiune).
Simptome. Majoritatea diverticulilor esofagieni sunt
asimptornatici (mici). Devin manifeti cnd diverticulii sunt mari
(disfagie i regurgitarea alimentelor stagnate n punga
diverticular) sau prezint o complicaie.
Investigaii paraclinice:
Examenul radiologic i esofagoscopia.
Complicaii. Diverticulii esofagieni se pot:
1. infecta,
2. ulcera sau perfora,
3. pot produce fistule esofago-bronice sau
4. se pot maligniza (excepional).
Tratamentul diverticulilor esofagieni este exclusiv chirurgical
excizia acestora (diverticulectomie).
 5. Hernia hiatal

Definiie. Ascensiunea n cavitatea toracic a unei poriuni din

stomac prin hiatusul esofagian.
Frecven. Hernia hiatal (HH) se ntlnete mai frecvent la
femei, fiind favorizat de creterea presiunii iutraabdomiuale
datorit sarcinilor i obezitii.
Clasificare. Patogenie. Dup Akerlund se descriu trei
mecanisme de producere a HH: prin brahiesofag (esofag scurt),
rulare (paraesofagian) i alunecare. Ca atare, HH recunoate ur-
mtoarele modaliti patogenice (fig. 5) :
prin alunecare o poriune din stomac i jonciunea
esogastric sunt angajate prin hiatusul esofagian n torace (80%) ;
prin rulare (paraesofagian) marea tuberozitate gastric
ptrunde prin hiatusul esofagian n torace ;
 mixt prin ambele mecanisme.
Simptome. Clinic, HH poate fi asimptomatic (5%) sau
manifest (cu tulburri digestive si extradigestive reflexe) ;
digestive : durere epigastrie nalt accentuat de
clinostatism sau anteflexie (caracteristic), pirozis, regurgitaii acide
i eructaii;
respiratorii : tuse i dispnee postprandial ;
cardiace : dureri precordiale i tulburri de ritm
postpraudial i n clinostatism ;
hematologice : anemie hipocrom (datorit hemoragiilor
mici i repetate)
Examenele paraclinice.
Examenul radiologie baritat n diferite poziii
(ortostatism, anteflexie i Trendelenburg) asociat cu
creterea presiunii intraabdomiuale (metoda
Valsalva, inspir profund)

Hernie hiatal prin: I) alunecare; II) rulare

(paraesofagian); III) mixt (dup Akerlund).

Esofagoscopia, n plus, evideniaz leziunile esofagiene

asociate( esofagita, ulcerul etc.).
Complicatii. HH se complic cu HDS (25%), esofagita, ulcerul
peptic esofagian, perforaia sau strangularea.
Tratament. Este medical i chirurgical,.
 Tratamentul chirurgical are indicaii n HH complicat (HDS,
perforaie strangulare) sau asociat cu un ulcer gastric rezistent la
tratamentul medical.

Refluxul gastro-esofagian
Definiie:este reprezentat de pasajul coninutului gastric prin
cardia n esofag.
Acesta este un fenomen fiziologic, ce apare mai ales n cursul
zilei, postprandial; refluxatul este ns repede eliminat de
peristaltica esofagian.
Refluxul excesiv i prelungit poate determina o serie de
manifestri clinice etichetate iniial ca esofagit de reflux",
termen meninut nc i astzi, dar care tinde din ce n ce mai
mult s fie nlocuit cu un altul care nglobeaz mai corect
complexitatea fenomenelor secundare contactului anormal al
esofagului cu coninutul gastric, i anume boala de reflux
gastro-esofagian. Astfel, boala de reflux este definit ca o
constelaie de simptome i consecine care rezult din
contactul anormal al mucoasei esofagiene cu coninutul
gastrointestinal. Este considerat cea mai frecvent afeciune a
tubului digestiv superior. Este estimat c 5-10% din populaia
rilor occidentale, unde atinge maximum de frecven, sufer
zilnic de pe urma refluxului gastro-esofagian. Incidena bolii de
reflux crete odat cu vrsta, maximum fiind atins ntre 55-65
ani, cu o uoar predominen la sexul masculin.
Etiopatogenie
n patogenia multifactoriai a bolii de reflux sunt implicai, n
principal, trei factori. Acetia constituie bariera antireflux i
sunt reprezentai de pompa esofagian, responsabil de
clearance-ul esofagian, esofagul distal, care acioneaz ca o
valv, i rezervorul gastric.
Refluxul patologic se produce n condiiile:
1. insuficienei mecanismelor de valv a esofagului distal
determinat de incompetena mecanic a sfincterului esofagian
inferior;
2. insuficienei clearance-ului esofagian;
3. n condiiile unor dismotiliti gastrice ce cresc refluxul
fiziologic.
Simptome
Boala de reflux se manifest cu un spectru larg de simptome,
cele mai frecvente sunt ns pirozisul, regurgitaiile acide,
durerile epigastrice, eructaiile i hipersialoreea.
Simptomele considerate clasice sunt pirozisul i regurgitaiile.
Pirozisul ca i hipersialoreea sunt efectele acidului din secreia
gastric asupra mucoasei esofagiene. Este cel mai obinuit
simptom, dar trebuie menionat faptul c poate apare i n alte
tulburri gastro-intestinale.
n boala de reflux, materialul refluxat este acru, n contrast cu
gustul (blnd) al regurgitaiilor din achalazie, unde mncarea
nu a intrat n stomac. Un gust amar al refluxatului indic
prezena bilei, ceea ce sugereaz un reflux duodeno-gastric
concomitent.
Durerile epigastrice i greurile, dac se asociaz cu alte
simptome de reflux, sunt determinate de un reflux duodeno-
gastric patologic ori de o evacuare gastric dificil. Este
important recunoaterea acestui fenomen (mai ales cnd se
preconizeaz o chirurgie antireflux), deoarece altfel pacientul
va continua s sufere chiar dup suprimarea refluxului gastro-
esofagian.
Eructaiile i balonrile sunt n principal simptome gastrice
sugernd o distensie secundar aerofagiei sau o ntrziere de
evacuare gastric. Pot fi acompaniate de o relaxare a
musculaturii gastrice care s determine o distensie vizibil.
Cel mai adesea aceste semne clinice semnalate postprandial au
i un caracter postural. Apar n poziia de decubit i n poziia
aplecat sau ghemuit i sunt ameliorate n ortostatism.
Pe lng aceste simptome sugestive pentru boala de reflux,
anamnez poate descoperi i alte acuze, considerate semne de
alarm", care trebuie s atrag atenia fie asupra apariiei
complicaiilor, fie asupra existenei unei alte patologii.
Acestea vor impune de la nceput investigaiile.
Simptomele de alarm" sunt vrsturile, disfagia, hematemeza,
anemia, pierderea ponderal.
Boala de reflux mimeaz uneori afeciuni respiratorii, deoarece
materialul refluxat poate fi aspirat n arborele respirator i
poate cauza spasm laringian cu tuse spasmodic nocturn sau
pneumopatie de aspiraie. De asemenea, se estimeaz c
aproape 60% din astmatici au un reflux gastroesofagian
patologic.
Dureri toracice cu caracter anginos, denumite chiar dureri
toracice necardiace" sunt destul de des semnalate de pacient.
Anamnez poate constata i simptome clasice de reflux, care
nu sunt ns remarcate de pacientul ngrijorat de intensitatea
durerilor toracice.
Aproape 50% din pacienii cu angiografii coronariene negative
au un reflux gastro-esofagian patologic. Exist i situaii de
concomitent a acestor afeciuni ce trebuie suspectate, mai
ales cnd angina rspunde greu la tratament.
Examenul fizic al bolnavului cu boal reflux nu consemneaz
nici un element specific. Clinicianului i pot atrage atenia n
timpul anamnezei aerofagia, eructaiile sau rgueala. Muli
pacieni cu boal de reflux sunt obezi, iar unii pot semnala
pierdere ponderal, dac refluxul se complic cu stenoz.
Diagnostic pozitiv:
Dac anamnez este efectuat atent i corect, tabloul clinic este
frecvent relevant. Rspunsul pozitiv la urmtorul chestionar
poate fi sugestiv pentru boala de reflux.
exist arsuri?
arsurile sunt calmate de alcaline?
exist regurgitaii?
arsurile i regurgitaiile sunt n relaie cu masele copioase,
cu ingestia de alcool, cafea, condimente, alimente grase?
arsurile i regurgitaiile sunt n relaie cu poziia aplecat,
ghemuit sau culcat?
 arsurile i regurgitaiile se agraveaz noaptea?
exist dureri la nghiit?
Complicaii:
1. Esofagita
Esofagita a fost primul aspect recunoscut al bolii de reflux.
Este diagnosticat mai ales endoscopic.
2. Ulcerul esofagian
3. Stenoza esofagian i esofagul scurt
Stenoza esofagian se constituie n urma progresiei dincolo de
mucoas a leziunilor inflamatorii interesnd i stratul
muscular i chiar esuturile periesofagiene. Vindecarea
determin diferite grade de fibroz. Aceasta apare iniial n
submucoas, dar tinde s intereseze musculatura i esuturile
nvecinate.
Scurtarea esofagului secundar refluxului patologic poate apare
i n absena stricturii.
Pacientul va ncepe s prezinte deficiene de deglutiie pentru
solide cnd lumenul esofagului se reduce la 11 mm. Muli
pacieni constat o dimi-
nuare a pirozisului concomitent cu apariia disfagiei
4. Complicaiile pulmonare
Complicaiile pulmonare reprezentate de pneumopatiile de
aspiraie sau astmul bronic indus sunt implicaii serioase ale
bolii de reflux care impun suprimarea refluxului patologic.
La 60% din bolnavii cu astm bronic se poate identifica un
reflux gastro-esofagian patologic.
Tratament:
Tratamentul medical
Tratamentul este n primul rnd i mai ales medical. Dat
fiind frecvena acestei boli, proba terapeutic poate constitui
i un test n stabilirea diagnosticului.
Tratamentul medical iniial const n recomandarea unor
msuri privind evitarea circumstanelor care declaneaz
simptomele (4).
Pacienilor li se vor recomanda:
reducerea greutii n cazul persoanelor obeze aduce de multe
ori ameliorarea simptomelor;
interzicerea fumatului, care reduce presiunea S.E.I., descrete
cantitatea de saliv i reduce rezistena mucoasei la acid;
evitarea alimentelor i buturilor care acioneaz prin
scderea presiunii S.E.I., stimuleaz secreia gastric i au
aciune direct, iritant asupra mucoasei esofagiene inflamate:
grsimile, ciocolata, cafeaua, alcoolul, condimentele;
evitarea unor mese copioase i ingestia unei mari cantiti de
lichide care cresc presiunea intragastric;
se vor evita mesele cu cel puin 3 ore nainte de culcare,
reducndu-se astfel secreia gastric;
se va evita mbrcmintea prea strns care crete presiunea
intraabdominal;
ridicarea capului i umerilor cu 20-30 cm n timpul somnului
influeneaz aciunea gravitaiei;
evitarea poziiei aplecate sau ncovoiate, ceea ce se poate
interfera uneori cu activitatea profesional.
Tratamentul medical urmrete urmtoarele obiec- tive:
ameliorarea simptomelor, prevenirea complicaiilor i a
recurenei bolii.
Tratamentul chirurgical
Chirurgiei i revin aproximativ 5-10% din totalul pacienilor
care au urmat un tratament medical. Indicaia pentru
tratamentul chirurgical o reprezint bolnavii care:
nu rspund la tratament medical (persistena simptomelor sau
esofagit netratabil dei simptomele subiective sunt ameliorate,
intolerana drogului);
devin dependeni de terapia medicamentoas, mai ales cei
tineri;
dezvolt complicaii (ulceraii sau ulcere ce antreneaz
hemoragii, stricturi, esofag Barrett, complicaii pulmonare).
n etiopatogenia multifactorial a bolii de reflux se nscrie n
primul rnd incompetena sfincterului esofagian inferior, al
crui tonus este o combinaie ntre presiunea interioar a
sfincterului, a presiunii intrabdominale i a presiunii exercitate
de pilierul drept al diafragmului. Anularea refluxului se poate
obine prin restaurarea competenei mecanice a sfincterului pe
care numai tratamentul chirurgical o poate obine.
Preoperator aceti bolnavi vor necesita, n afara explorrilor de
rutin (endoscopie i radioscopie gastro-duodenal) i
investigaii care s documenteze:
creterea expunerii la sucul gastric acid prin pH-metrie
esofagian pe 24 ore;
deficiena mecanic a S.E.I. prin manometrie sfincterian;
eficiena peristalticii esofagiene prin manometrie esofagian.
1. Chirugia refluxului necomplicat
Cele mai utilizate pentru refluxul necomplicat sunt interveniile
chirurgicale standard gastropexiile, fundoplicaturile i protezele
Angelchik.
1.1. Fundoplicaturile realizeaz din marea tuberozitate a
stomacului n jurul esofagului un inel elastic complet sau
incomplet, ce va elimina posibilitatea sfincterului esofagian
inferior s se deschid secundar distensiei gastrice i menin
subdiafragmatic esofagul abdominal (cele efectuate intratoracic
s-au dovedit a avea un mare risc de complicaii grave). Cea
mai popular este fundoplicatura tip Nissen.
1.2. Gastropexiile
Mai utilizat este gastropexia tip HUI care fixeaz mica
curbur la ligamentul arcuat, executnd concomitent i o
cardioplastie ce va crete presiunea n S.E.I., presiune
controlat manometric intraoperator.
1.3. Protezele tip Angelchik inserate n jurul esofagului
inferior reprezint un procedeu simplu, uor de realizat, cu
rezultate imediate bune, similar cu al fundoplicaturii Nissen,
dar care ntr-o proporie nsemnat este urmat de complicaii
majore: dislocarea protezei sau eroziunea i migrarea n tubul
digestiv.
2. Chirurgia complicaiilor refluxului
Chirurgia complicaiilor refluxului implic i mai mult
adaptarea tipului de intervenie la natura complicaiei.
Cele mai deosebite probleme le pun stricturile.
Cnd stenozele sunt foarte strnse i periculos de dilatat se
poate impune rezecia esofagian cu diverse tipuri de
reconstrucie (cu colon, jejun sau stomac).
Dac exist i tulburri grave de motilitate esofagian se
recomand rezecia.

5. Cancerul esofagian

Etiopatogenie. Se ntlnete mai frecvent la brbai (raport: 4/1),

dup 50 de ani, mai ales la alcoolici i fumtori.
Simptome. Clinic CE prezint simptome necaracteristice:
disfagie
deiiutriie important;
durerea retrosternal in majoritatea cazurilor este un
simptom tardiv.
Examenele paraclinice:
Examenul radiologie, n funcie de tipul morfologic, eviden-
iaz: stenoza (forma infiltrant), imaginea lacunar (forma
vegetant), nia malign (forma ulcerant).
Esofagoscopia evideniaz aspectul macroscopic al
leziunilor.
Examenul bioptic i citologic confirm diagnosticul.
Evoluie. Complicaii. Prognostic. CE are evoluie letal sub 1 an
prin caexie, metastaz mediastinal i la distan sau infecii
intercurente.
Tratament.
 Tratament chirurgical, care este esenial. Procedee: rezecie
urmat de esofagoplastie, n epitelioamele localizate n 1/3
inferioar a esofagului, diagnosticate n stadiul incipient, cu 10%
supravieuire dup 5 ani; gastrostoimie n stenozele esofagiene
complete.
Radioterapie postoperatorie