Sunteți pe pagina 1din 49

LUCRARE DE LICENTA

RECUPERARE IN NEVRALGIA CERVICO- BRAHIALĂ


COORDONATOR:

Student:

CUPRINS
INTRODUCERE Pag 3
CAPITOLUL I Pag 4
I.1. Biomecanica coloanei vertebrale Pag 4
I.2. Structuri neurale Pag 10
I.3. Generalitati despre nevralgia cervico-brahiala Pag 14
CAPITOLUL II Pag 32
II.1. Terapia fizicala si de recuperare Pag. 32
II.2. Balneoterapia si termoterapia Pag. 34
II.3. Electroterapia analgetica Pag. 36
CAPITOLUL III STUDIUL INDIVIDUAL Pag. 46
III.1. Material si metoda de lucru Pag. 46
III.2. Prezentarea lotului de studiat Pag. 46
III.3. Rezultate si discutia rezultatelor Pag. 50
CONCLUZII Pag. 56
BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ Pag.58

INTRODUCERE:
Motivatia alegerii temei

Activitatea medicala de recuperare functionala este complexa si se desfasoara în


diverse locuri: ambulatoriul de specialitate, spitale de recuperare, sanatorii balneare si alte
tipuri de unitati cum sunt: centrele spa sau health resort. Dintre toate acestea, ambulatoriul
de specialitate este cel mai accesibil marii majoritati a populatiei.

Mijloacele folosite în activitatea de recuperare functionala sunt: hidrotermoterapia,


masoterapia, electroterapia si kinetoterapia care necesita dotari specifice. Dintre acestea
cele mai accesibile dotari sunt cele pentru electroterapie.
Astfel, în ambulatoriul de specialitate se aplica tratamente pentru o gama foarte
mare de suferinte, pentru un numar relativ mare de pacienti, fiecare pacient primind cel
putin o procedura de electroterapie,gimnastica medicala .

Am ales aceasta tema pentru lucrarea mea de licenta întrucat pe parcursul stagiilor
efectuate am constatat efectele favorabile ale procedurilor balneare si satisfactia pacientilor
dupa acestea..

Desi patologia discala este de o mare complexitate si necesita o abordare


terapeutica deosebita cu folosirea tuturor mijloacelor apartinand medicinei fizice, am
constatat ca exista un numar de pacienti care beneficiaza de tratament fizical în
ambulatoriul de specialitate.

Prin realizarea acestei teme am dorit sa evaluez personal beneficiile terapeutice ale
electroterapiei ,kinetoterapiei asupra durerilor cervico-brahiale.

CAPITOLUL I

1.1. Biodinamica coloanei vertebrale

Rolul aparatului muscular este mai complex decât cel evident functional de a mobiliza
coloana; musculatura intrinseca si extrinseca a coloanei vertebrale intervine si în preluarea unei
parti din greutatea corpului, dar si în repartizarea greutatii pe celelalte structuri, mai ales pe
articulatiile interapofizare, conform teoriei "chingii musculare". Aceasta "chinga musculara"
abdomino-spinala contribuie la o repartizare judicioasa a greutatii corpului pe DIV, pe
articulatiile interapofizare preluând si ea o parte din sarcina. Solicitarea dinamica excesiva în
conditiile unei musculaturi deficitare functional va conduce în timp la o uzura precoce a
structurilor discului si a celor ale articulatiilor interapofizare având ca rezultat aparitia durerilor.
Chiar tensionarea musculara prelungit mentinuta, prin acumulare de metaboliti specifici
anaerobiozei determinata de ischemie, determina aparitia durerii.

Mobilizarile vertebrale efectuate anormal ca amplitudine, ca viteza de executie sau


asociind flexia cu o inflexiune laterala ampla, sau flexie cu torsiune vertebrala, pot reprezenta
factori de degradare a inelului fibros chiar pentru cel mai normal DIV: de la producerea unor
fisuri radiale pâna la ruperea lui cu aparitia herniei de disc.

Dinamica vertebrala defectuos executata provoaca uzura precoce si a suprafetelor


articulatiilor interapofizare, a sinovialei si capsulei lor, precum si accidente acute de tipul unei
luxatii articulare cu aparitia semnelor clinice ale sindromului fatetal.
Factorii metabolici si nutritionali.

Fenomenele degenerative ale DIV sunt amorsate de tulburarile metabolice ce survin, în


mod firesc, odata cu înaintarea în vârsta. Principala consecinta a acestora este diminuarea
capacitatii de hidropexie: de la o hidratare de 88-80% odata cu înaintarea în vârsta se ajunge la
70% situatie în care DIV nu-si mai poate îndeplini functiile mecanice. Deshidratarea înseamna
pierderea proprietatii de ,,capcana de apa" a nucleului pulpos micsorând astfel forta de tensionare
a inelului fibros, care devine mult mai putin rezistent la actiunea fortelor de presiune pe verticala
si la efectuarea miscarilor de basculare ale platourilor vertebrale în plan orizontal. Aceste
tulburari ale mecanicii DIV creeaza tensiuni anormale asupra formatiunilor nervoase,
ligamentare.

Deshidratarea DIV poate începe sa se instaleze chiar la subiecti tineri, dupa unii autori
degenerescenta discala poate sa apara chiar la vârsta de 20 ani. Acest fenomen este consecinta
mai multor factori care determina o nutritie tot mai slaba a DIV, proces ce conduce la aparitia
unor tulburari severe ale metabolismului discal din cauza modificarilor biochimice din nucleul
pulpos induse de carenta unor substante de baza: glucoza, sulf, oxigen. Aceasta carenta se
produce ca urmare a perturbarii mecanismelor de:

- difuziune a substantelor solubile din mediul înconjurator spre DIV, proces fizic ce se
desfasuara datorita coeficientilor de distibutie si de difuziune (studiile au demonstrat ca
presiunea de umflare cu apa a proteoglicanilor poate atinge valori de 2-5 atm.);

- permeabilitatea hidraulica: ce depinde de diferenta de presiune a fluidelor existenta la


granita dintre osul spongios al vertebrei si DIV;

- nutritia DIV este asigurata în viata embrionara de doua artere ce abordeaza DIV pe fata
sa posterioara: lateral dreapta si lateral stânga. Dupa disparitia arterelor nutritive, aprovizionarea
DIV cu toate substantele nutritive necesare se efectueaza de la structurile anatomice din
vecinatate, în principal de la corpul vertebral (prin mecanisme fizico-chimice complexe:
difuziunea substantelor datorita 222b12c gradientilor de concentratie chimica, transport activ,
functia de pompa mecanica a DIV), dar si de la alte structuri din jur, inclusiv de la sistemul
limfatic vertebral.

Cele doua componente ale discului: inelul fibros si nucleul pulpos au functii oarecum
diferite, dar care se interconditioneaza în cel mai înalt grad: nucleul pulpos poate fi privit ca
laboratorul biochimic în care iau nastere elemente morfologice ale rezistentei mecanice, elastice,
ale D.I.V. (reamintim ca nucleul pulpos reprezinta 30-60% din întregul D.I.V.), iar inelul fibros
ar putea fi privit ca o carcasa elastica, de care depinde robustetea întregului D.I.V.
Nucleul pulpos este format din:

A. matricea de colagen sau substanta fundamentala- în care sunt plasate celelalte


elemente componente ale nucleului pulpos,

B. celule specifice tesutului conjunctiv: fibrocite

C. fibre de colagen

D. apa si electroliti

A. Substanta fundamentala este formata din glicozominoglicani - substante care


confera tesutului conjunctiv: maleabilitate, elasticitate si vâscozitate, controlând totodata
deplasarile apei si electrolitilor în spatiile extracelulare. Aceste substante sunt specifice numai
regnului animal, ele lipsesc în regnul vegetal.

Sinteza glicozaminoglicanilor are loc în fibrocitele din nucleul pulpos, materia prima
fiind glucoza din care se vor forma lanturi de polizaharide ce vor fi ulterior sulfatate si apoi
legate de molecule proteice rezultând, într-o etapa mai avansata a reactiilor biochimice,
proteoglicanii.

Odata cu înaintarea în vârsta proportia proteoglicanilor se modifica, în mod fiziologic,


astfel încât creste proportia de cherato-sulfani, substante care au mai putine sarcini anionice
decât condroitinsulfatii, deci au o mai mica capacitate de hidropexie.

Concomitent, diminuarea proportiei generale a condroitinsulfatilor din masa substantei


fundamentale, scade mult si cantitatea totala de apa din nucleul pulpos. Aceasta deshidratare a
nucleului pulpos este startul unui lant de fenomene fizico-chimice care se vor finaliza prin
alterarea anatomica si functionala a întregului DIV.

B. Fibrocitele. Celulele din masa nucleului pulpos sunt fibrocitele, celulele mature ale
tesutului conjunctiv, sunt însa prezente concomitent si numeroase celule tinere: fibroblastii.
Aceste celule, cu aspect fuziform, sunt asezate perechi în substanta fundamentala din întreaga
masa a nucleului pulpos, prezentând la capetele lor prelungiri filamentoase prin intermediul
carora ele se unesc într-o retea tridimensionala.

În aceste celule se desfasoara cele mai multe din procesele biochimice prin care se
formeaza glicozaminoglicanii si proteoglicanii. Tot în fibrocit se realizeaza si primele etape ale
procesului de formare a fibrelor de colagen plecând de la aminoacizi, urmând o schema specifica
biosintezei proteinelor, dupa care aceste substante fibrilare elementare sunt expulzate din celula
si vor suferi, în spatiul extracelular, alte transformari pâna când vor deveni fibre mature de
colagen în substanta fundamentala.

Numarul fibrocitelor din nucleul pulpos nu este mare, de unde rezulta importanta lor
functionala, dar, odata cu înaintarea în vârsta, numarul lor scade în mod normal.

Odata cu diminuarea numarului de fibrocite diminua si functia de laborator biochimic al


acestora si astfel apar o serie de fenomene ce vor conduce la degenerescenta discului: scade
sinteza glicozaminoglicanilor, scade sinteza proteoglicanilor, mai ales a condroitinsulfatilor,
determinând astfel preponderenta cheratosulfatilor, ajungându-se la micsorarea hidropexiei
nucleului pulpos cu toate consecintele ce decurg de aici.

C. Fibrele de colagen. Structura fibrelor de colagen prezinta unele particularitatii


biochimice în functie de care s-au identificat pâna în prezent 15 variante de colagen în regnul
animal. În nucleul pulpos predomina fibrele de colagen de tip II, în proportie de 95%, fibre cu o
mare putere de hidropexie, dar se gasesc si fibre de colagen de tip I (în proportie de 5%), care au
o mai mica capacitate de hidropexie. În acest fel hidropexia tuturor componentelor nucleului
pulpos descrise pâna acum este atât de mare încât termenul de ,,capcana de apa" este perfect
justificat. Modificarile biochimice ce apar în activitatea fibrocitelor odata cu înaintarea în vârsta
determina o sinteza tot mai redusa a fibrelor de colagen de tip II si apare în nucleul pulpos o
crestere a procentului de fibre de colagen de tip I având drept consecinta scaderea cantitatii de
apa din DIV. Acest fenomen de degradare a colagenului se produce în toate organele nu numai în
DIV; a fost determinat timpul de înjumatatire a colagenului din diverse organe la sobolani: 200
zile pentru piele, 60 zile pentru muschi, 30 zile pentru ficat; acest proces fiind controlat de
activitatea colagenazelor.

D. Apa si electrolitii. Structura complexa sub aspect biochimic a nucleului pulpos poate
fi redusa la o retea de lanturi de macromolecule, care prezinta numeroase sarcini electrice
negative. Aceste sarcini electronegative, de fapt radicali acizi liberi, sunt cele ce vor fixa nu
numai apa ci si numerosi cationi de Na, K si Ca, substante minerale pe care apa le aduce din
spatiul extracelular în lanturi proteice macromoleculare. Cantitatea de apa retinuta de toate
elementele chimice amintite pâna aici confera nucleului pulpos forta exploziva multidirectionala
prin care inelul fibros este pus într-o stare de tensiune permanenta, elastica. Aceasta îi permite sa
amortizeze sarcinile mecanice exercitate asupra sa si sa protejeze platourile vertebrale,
mentinândule totodata îndepartate atât cât este necesar pentru functia respectivului segment
vertebral.

Inelul fibros.
Lamele inelului fibros, prin constitutia lor biochimica si prin asezarea spatiala specifica,
asigura o parte importanta a functiei de rezistenta mecanica a DIV. Sursa substantelor
constituiente pentru structurile de colagen ale inelului fibros este tot laboratorul biochimic
reprezentat de nucleul pulpos. Fibrele de colagen din inelul fibros sunt în proportie de 66% de tip
I si 34% de tip II, asigurându-se astfel o hidropexie convenabila si în aceasta structura
conjunctiva fibrilara, dar nu atât de mare ca în nucleul pulpos.

Durata de viata si calitatea fibrelor inelului fibros depind de evolutia proceselor


biochimice din nucleul pulpos. Senescenta inelului fibros instalata paralel cu o deshidratare
progresiva (fie naturala, fie patologica) conduce la diminuarea rezistentei sale mecanice si la
aparitia unor procese anatomopatologice, mai rar izolate, dar de cele mai multe ori acestea sunt
prezente concomite.

La aparitia si evolutia degenerescentei DIV concura mai multe fenomene:

 scade aportul substantelor nutritive


 scade numarul de fibrocite
 scade cantitatea globala de glicozaminoglicani, de proteoglicani, de colagen si de apa
 se produce o acumulare de substante specifice metabolismului de tip anaerob (si în mod
normal metabolismul din DIV este de tip anaerob)
 creste activitatea enzimatica

Consecintele mecanice ale acestor procese degenerative:

- lamele inelului fibros se îngroasa , dar devin totodata mai putin elestice, mai
putin rezistente,
- se rup unele lame ale inelului fibros si apar fisuri dispuse radiar ce ajung pâna la
straturile sale cele mai superficiale,
- lamele externe ale inelului fibros se pot deforma si bombeaza spre exterior, mai
ales spre canalul spinal; se produce astfel protruzia discala surprinsa de imaginile RMN,
- lamele extene se pot rupe complet, apar brese în inelul fibros prin care se
exteriorizeaza spre canalul spinal portiuni mai mari sau mai mici din nucleul pulpos si se
produce astfel hernia de disc înregistrata pe cliseele RMN ca un prolapas al nucleului pulpos.

Toate aceste procese degenerative ale DIV pot fi surse ale durerii vertebrale.

Corpii vertebrali
Fiecare vertebra prezinta la exterior o carcasa de tesut osos compact, acoperita de un
periost (bine inervat) si o structura complexa de tesut osos spongios situata în mijlocul vertebrei.
Osul spongios reprezinta aproximativ 40% din compozitia osului. Structura osului spongios este
relativ asemanatoare cu a altor structuri ale tesutului conjunctiv: substanta fundamentala
(formata din complexe macromoleculare de glicozaminoglicani si proteoglicani), în care sunt
asezate diferitele celule specifice osului; exista aici si o retea fibrilara densa (fibre de colagen si
fibre elastice), precum si apa (în proportii variabile: 10-50%). Metabolismul local este foarte
intens, demonstrat chiar si numai de faptul ca în 24 ore este schimbata întreaga cantiatate de apa
constituienta. Acest metabolism este sustinut de o vascularizatie bine reprezentata si de un flux
sanguin abundent, care asigura un aport nutritiv bogat.

O parte din materialul nutritiv adus de sânge în os va traversa platoul vertebrei si


cartilagiului vertebral si va patrunde în discurile intervertebrale vecine. Traversarea barierei
dintre os si disc este posibila datorita micilor orificii existente la nivelul fiecarei placi terminale
ale vertebrelor si prin mici canale ce traverseaza cartilajul hialin. Difuziunea substantelor prin
aceasta ,,membrana" se realizeaza, conform legilor biofizicii, prin diferenta de presiune
hidrostatica si osmotica dintre cele doua medii.

Aprovizionarea DIV cu substantele nutritive de care are nevoie metabolismul sau, prin
acest mecanism, se desfasoara astfel perfect timp îndelungat. Odata cu înaintarea în vârsta se
produc treptat mai multe procese degenerative generale ale întregului organism si modificari
locale, care concura la alterarea difuziunii substantelor (mai ales glucoza, sulf, O2 ) de la vertebra
spre disc; aceasta perturbare se agraveaza tot mai mult si metabolismul DIV începe sa sufere
generând aparitia proceselor degenerative ale discului prin deficit de nutritie.

I.1.2. Structurile neurale

În cursul dezvoltarii embrionare din structurile primare se vor forma toate organele:

- din notocord, scheletul primar al sirei spinarii, ce va fi înglobat în interiorul


coloanei vertebrale, vor ramâne doar fragmente sub forma nucleului pulpos,
- din ectoderm se vor dezvolta: pielea, sistemul nervos si organele senzoriale;
- din mezoderm se vor forma: structurile aparatului locomotor, aparatul circulator
si aparatul uro-genital;
- din endoderm deriva aparatul respirator si digestiv;
- din tubul neural primar, care va suferi o segmentare longitudinala, dispusa
metameric, secvential, în lungul viitoarei coloane vertebrale, se vor dezvolta nervii spinali,
organizati si ei tot metameric, ce se vor distribui tuturor structurilor derivate din cele trei foite
primare.
Protectia structurilor nervoase, medulare si radiculare, fata de agresiuni mecanice este
bine asigurata. În canalul spinal maduva spinarii, conul medular terminal si radacinile ,,cozii de
cal" sunt protejate de meningele spinal format din: pia mater, arahnoida si dura mater.

Nutritia nervilor este asigurata de o retea vasculara complexa, dar si de LCR care scalda
simultan si maduva spinarii si radacinile rahidiene.

Fiziopatologia durerilor vertebrale este dominata de doua tipuri de mecanisme ale


agresiunii asupra structurilor nervoase: actiunea mecanica asupra nervilor si cea exercitata
asupra vaselor sanguine ce asigura nutritia nervilor.

Agresiunea mecanica asupra radacinilor nervoase din canalul spinal se poate manifesta
într-o modalitate acuta printr-o hernie de disc (cel mai frecvent) sau se produce o compresiune
cronica prin micsorarea dimensiunilor canalului spinal (în esenta o stenozare a acestuia) din
cauze foarte diverse: stenoza idiopatica sau stenoza secundara instalata ca urmare a altor boli (de
ex: hipertrofii ale articulatiilor intervertebrale, spondilolistezis, maladie Paget, spondilita
ankilopoietica). Aceasta stenozare poate afecta canalul medular, canalul foraminal, sau chiar
ambele canale.

Separarea efectelor compresiunilor în efecte mecanice asupra nervilor si efecte mecanice


asupra vaselor este doar un artificiu, deoarece aceste efecte sunt frecvent simultane sau foarte
putin decalate în timp si se interconditioneaza reciproc.

Compresiunea radacinilor rahidiene este urmata de aparitia unor efecte directe si a unor
efecte indirecte.

Efecte directe ale compresiuni radiculare.

Efectele directe ale compresiunilor acute produse de o hernie de disc se pot exercita
asupra radacinilor în lumenul canalului vertebral sau în canalul foraminal. În cele mai multe
cazuri hernia de disc afecteaza o singura radacina, mai rar sunt afectate mai multe radacini
rahidiene. În raport direct cu dimensiunile materialului herniat din disc si în functie de
dimensiunile canalului medular, radacinile rahidiene se pot ,,eschiva", în limite mici, prin
deplasare laterala, fenomen aproape irealizabil în cazul herniilor ce patrund în canalul foraminal.
În cazul compresiunilor minore radacinile sunt doar iritate, situatie în care apare doar durere în
teritoriul dermatomului respectivei radacini.

În alte cazuri compresiunea este mai severa si se produce o aplatizare a radacinii urmata
de tensionarea fibrelor nervoase declansând aparitia durerilor si a paresteziilor radiculare într-un
membru inferior. În formele grave se produc ruperi ale unor fibre din radacina respectiva, mai
putine sau mai multe, situatie în care apare pareza sau paralizia radiculara, de multe ori odata cu
disparitia durerii din membrul inferior, mai ales în cazul herniilor intraforaminale. Este de retinut
faptul ca radacinile dorsale sunt mult mai putin rezistente la agresiunea mecanica. Instalarea
iritatiei radiculare si a inflamatiei maresc mult sensibilitatea acesteia la agresiunea mecanica,
deoarece s-a demonstrat, experimental, ca tractiunile moderate exercitate asupra unei radacini
sanatoase nu produc aparitia durerii, dar o radacina iritata raspunde imediat cu o durere vie chiar
la deformari minore. Simptomatologia radiculopatiei se poate manifesta ca durere si tulburari de
conductibilitate nervoasa motorie sau senzitiva (s-a observat ca în cazurile cu compresiuni asupra
mai multor radacini apar mai frecvent grave tulburari de conducere motorie). Fenomenele
iritative si inflamatorii sunt agravate si de asocierea unui alt proces: iritatia chimica produsa de
substantele eliberate din materialul herniat din disc: enzime, substante rezultate din catabolism
anaerob al DIV, producând o adevarata ,,radiculita chimica". Tabloul clinic se complica si mai
mult daca materialul discal herniat afecteza si ganglionul spinal de pe radacina dorsala în canalul
foraminal.

Compresiunile cronice din stenoza de canal spinal se exercita circumferential asupra mai
multor radacini, procesul se instaleaza lent, în timp mai îndelungat, cu efecte fiziopatologice mai
mult indirecte decât directe, dar, în evolutia bolii pot surveni accidente acute având caracterele
efectelor directe.

Efecte indirecte ale compresiunii radiculare.

Aceste efecte se manifesta asupra microcirculatiei radacinilor rahidiene, cu consecinte de


multe ori mai grave decât efectele directe ale compresiunilor mecanice.

Multa vreme suferintele radiculare au fost interpretate doar ca rezultatul actiunii


mecanice asupra radacinilor rahidiene, ori studiile experimentale au scos în evidenta aparitia
unor tulburari severe de nutritie responsabile de perturbarea functiilor nervoase.

Leziunile nervoase se pot croniciza, mai ales în cazul stenozelor de canal spinal (cervical
sau lombar) cu consecinte fiziopatologice foarte grave:

1- cronicizarea tulburarilor de nutritie a radacinilor rahidiene prin scaderea fluxului


sanguin;
2- marirea permeabilitatii structurilor microvasculare determina aparitia edemului
cu modificarea homeostaziei locale prin interventia unor metaboliti acizi si ionilor de Ca,
reprezentând noi surse de durere;
3- edemul si fibroza odata instalate la nivelul sacului dural favorizeaza aparitia unor
coalescente între foitele acestuia blocându-se astfel circulatia libera a LCR-ului, proces prin care
nervii sunt privati de aportul nutritiv suplimentar al LCR-ului, acecentuând defectul de nutritie al
nervilor.
4- edemul si fibroza instalate în ganglionul spinal modifica functia acestuia în
transmiterea informatiilor senzitive. Neuronii ganglionului spinal astfel afectati se pot activa si
spontan daca se asociaza si leziuni ale nervilor periferici, situatie în care bolnavul va descrie
aparitia intermitenta a unor dureri fulgurante si senzatii de arsura în membrele inferioare (asa
zisele simptome pseudotabetice).
5- scade cantitatea substantelor necesare asigurarii unui transport axonal normal
determinând tulburari ale propagarii impulsului nervos si privarea nervilor periferici de
materialul nutritiv si plastic necesar functiei si troficitatii functiei acestora; în consecinta: apar
dureri, parestezii si deficit muscular la nivelul membrelor inferioare.

Aceste cunostinte de fiziopatologie ale durerilor vertebrale constituie suportul precizarii


obiectivelor de tratament si a metodologie terapeutice:

 protectie radiculara;
 combaterea energica si precoce a inflamatiei si a durerii;
 combaterea ischemiei structurilor nervoase;
 ameliorarea functiei nervilor (medicatie neurotropa sustinuta mai mult timp decât
evolutia puseului dureros);
 restabilirea posturii si dinamicii coloanei vertebrale cât mai precoce posibil;
 insistenta în respectarea normelor de conduita din "scoala spatelui".

Articulatiile interapofizare

La toate nivelurile coloanei vertebrale aceste articulatii pot suferi modificari


anatomopatologice ca si oricare alte articulatii cu implicatii importante în fiziopatologia coloanei
vertebrale: în aparitia durerilor, a tulburarilor de statica si dinamica. Principalele procese
patologice articulare sunt cele de tip degenerativ si cele de tip inflamator.

Procesele reumatismale de tip degenerativ survin frecvent ca un corolar al înaintarii în


vârsta, dar se pot instala precoce din cauza unor solicitari excesive prin posturi vertebrale
anormale sau prin solicitari dinamice excesive.

Degeneresecenta osteocartilaginoasa articulara, chiar în formele cele mai banale de


artroza a interapofizarelor, constituie sursa frecventa a durerilor vertebrale prin iritarea filetelor
nervoase amielinice din capsula articulara si a celor din aparatul ligamentar propriu. Acest lucru
are un rasunet mai larg asupra musculaturii paravertebrale, care prin contractura musculara
reflexa se manifesta ca sursa secundara de durere. Aceste dureri cronice se pot acutiza ori de câte
ori survine o inflamare accidentala a acestora.

Structurile ligamentare

Aparatul ligamentar al coloanei vertebrale este reprezentat de un mare numar de


ligamente. Structura lor elastica permite îndeplinirea functiilor multiple: asigurarea contentiei
formatiunilor anatomice si facilitarea unor functii dinamice ale coloanei vertebrale.

Solicitarile normale statice sau dinamice nu produc durere la nivelul aparatului


ligamentar. Tensionarile excesive ca întindere sau cele prelungit mentinute produc iritarea
filetelor nervoase si apar dureri (acest fenomen survine si în cazul aparatului ligamentar al
articulatiilor periferice)

Durerile ligamentare apar cel mai frecvent ca urmare a posturilor nefiziologice ale
coloanei vertebrale, mai ales la nivelul coloanei lombare, odata cu accentuarea curburii sale prin
posturi hiperlordotice lombare prelungit mentinute. Depistarea sursei ligamentare a durerilor
vertebrale orienteza si conduita terapeutica: corectarea posturii si educatia privind evitarea
suprasolicitarilor dinamice excesive.

Structurile musculare

Musculatura paravertebrala este implicata frecvent în fiziopatologia durerilor vertebrale


cervico-lombare, în cadrul unor variate situatii etiopatogenice, mecanismul principal fiind
tensionarea musculara excesiva. Ea poate surveni ca urmare a unei contracturi musculare reflexe,
dupa solicitari dinamice excesive, sau prin modificari severe ale posturii coloanei vertebrale.

Tonusul muscular crescut poate fi el însusi sursa de durere, dar prin ischemia musculara
consecutiva declanseaza cercul vicios Travel: durere-contractura-ischemie-durere-contractura,
care odata amorsat poate evolua pe cont propriu cu dureri vertebrale sau dureri iradiate de tip
miofascial, tablou clinic ce nu poate fi controlat decât prin anularea a cel putin unei verigi
fiziopatologice: durerea, contractura sau ischemia, apelând la mijloace fizicale, medicamentoase
sau a ambelor.

1.3. Definitie . Generalitati despre nevralgia cervico-brahiala

. Nevralgia cervico-brahiala este definita ca un sindrom dureros al regiunii cervicale si al


umarului survenind în teritoriul de distributie ale radacinilor cervicale C5 - C8.
. Topografia durerii este elementul esential la care se adauga paresteziile predominant
distale. Mai rar acuzele bolnavului constau din simple senzatii parestezice distale pe unul sau
mai multe dermatoame.

Plexul brahial, care enerveaza membrele superioare, este format din ultimele patru radacini
cervicale; pe traiectul pe care acestea parasesc canalul rahidian si în special la nivelul orificiilor
de conjugare, una sau mai multe radacini pot fi iritate, ca urmare a proceselor tmai pe întelesul
tuturor -excrescente osoase) de la nivelul coloanei cervicale: discartroza C5-C6 sau C6-C7 si
osteofîtoza.
Ca urmare a iritatiei mecanice, radacinile amintite se congestioneaza si se edematiaza: atât
iritatia directa, cât si inflamatia supraadaugata, determina dureri si parestezii în interiorul inervat
de radacina afectata.Ţinând seama ca în producerea durerii o contributie importanta o are
inflamatia radiculara, principalul mijloc de tratament îl constituie medicamentele
antiinflamatorii, fie steroidiene (prednison, 20-40 mg/zi, timp de 2-3 saptamâni), fie
nesteroidiene (diclofenac sau indometacin câte 3-4 drajeuri, respectiv capsule/zi).
Fizioterapia este extrem de utila: se aplica diatermie, infrarosii si masaj, ca si ionizari cu calciu
sau novocainaCurele balneare sunt indicate în formele prelungite de nevralgie cervico-brahiala.
Tratamentul chirurgical este necesar numai extrem de rar.

ETIOLOGIE

Etiologic, se deosebesc doua tipuri:

. NCB comuna, prin artroza cervicala si

. NCB simptomatica, care poate fi de cauza rahidiana sau intrarahidiana.

Cauzele rahidiene sunt reprezentate de:

. leziuni tumorale ale rahisului (metastaze osoase, hemopatii maligne, tumori osoase
primitive, granuloame eozinofile),

. morb Pott cervical,

. traumatisme cervicale.

. spodilite cu germeni banali,

. hernia de disc cervicala.


CAUZELE INTRARAHIDIENE

. tumori meningoradiculare (neurinoame, meningeoame, epidurite metastatice)

. Meningoradiculite

. procese inflamatorii meningeale cronice (arahnoidita, meningita cervicala)

. epidurite acute si cronice

ALTE CAUZE

. sindrom Pancoast-Tobias

. coasta cervicala

. zona zoster include în tabloul clinic nevralgii intense, rebele la tratament si care pot
persista timp îndelungat dupa disparitia eruptiei

. scleroza post radioterapie

. calus vicios post-fractura de clavicula

. sindrom de defileu cervico-axilar

ANATOMIE PATOLOGICĂ

În etiologia iritatiei radiculare se întâlnesc mai frecvent:

1. Cervicartroza
2. Hernia de disc

Caracteristic pentru evolutia procesului degenerativ artrozic este nucleul uncodiscoosteofitic,care


prin dezvoltarea posterioara si postero-laterala poate intercepta traiectul radicular. În acest caz
nevralgia apare dupa 40 de ani, sexul feminin fiind cel mai afectat.

Hernia de disc cervicala, apare mult mai rar si recunoaste drept cauze favorizante mobilitatea
mare a segmentului, importanta curburii fiziologice, fortele de tractiune si presiune ce se exercita
la acest nivel, precum si relativa fixitate a radacinilor cervicale.
Hernia de disc cervicala apare rar în urma solicitarilor axiale, aparatul discoligamentar foarte
rezistent suportând încarcari de patru ori mai mari decât structura osoasa. 0 serie de factori cum
sunt degenerarea precoce a discului si asocierea anomaliilor congenitale se supraadauga,
favorizând aparitia herniei. Un loc important în determinismul herniei de disc îl ocupa
traumatismul craniovertebral, direct sau indirect, si efortul. Hernia de disc cervicala este mai
frecvent postero-laterala, în vecinatatea orificiului intervertebral.

SIMPTOMATOLOGIE

Simptomatologia este dominata de durere, ce are urmatoarele caracteristici:

debut brutal, dimineata la sculare sau instalata progresiv


. precedata de o cervicalgie de intensitate crescânda,
. se acompaniaza de o iradiere brahiala din ce în ce mai accentuata.
. ca orice durere radiculara poate fi agravata de tuse, decubit, cu exacerbare
nocturna.
. durerile se pot însoti frecvent de parestezii diverse: amorteli

Durerea respecta un teritoriu strict monoradicular astfel:

. în radiculopatia C5 durerea iradiaza în umar si pe fata externa a bratului pâna la cot;

. în radiculopatia C6 durerea este descrisa de pacient pe fata antero-externa a umarului, bratului si


antebratului pâna la police;

. în afectarea C7 simptomatologia se înregistreaza pe fata posterioara a bratului, antebratului, fata


dorsala a pumnului, index si medius;

. pentru C8 durerea este localizata pe fata anteroi-nterna a bratului, pumnului si în degetele 4 si 5.

Pot fi prezente si iradieri toracice superioare si posterioare, precum si occipitale.

Hernia C6-C7 care irita sau comprima radacina ce formeaza nervul toracic anterior sau nervul
toracic anterolateral, poate da dureri precordiale.

Mai pot aparea contracturi musculare ale centurii scapulohumerale, afectarea miscarilor de
finete, crampe musculare.

Din partea simpaticului se înregistreaza tulburari de ordin vegetativ în membrul superior


(paloare, hipersudoratie), ca si la nivelul extremitatii cefalice.
ANAMNEZA PACIENTULUI

Anamneza este importanta pentru a identifica momentul cînd a aparut durerea, cauzele
declansatoare si cele de ameliorare, alte semne subictive. Tot din anamneza putem afla
antecedentele patologice ale bolnavului, uneori folositoare pentru stabilirea diagnosticului.

STAREA PREZENTĂ

Examenul fizic are în vedere deopotriva segmentul vertebral si cel brahial.

Rahisul cervical examinat în statica si în dinamica, bolnavul fiind în pozitie sezânda sau în
decubit, releva tulburari de atitudine de tipul redresarii sau inversarii curburii
fiziologice. Palparea spinoaselor si a masivelor articulare interapofizare este dureroasa. Poate
aparea "semnul soneriei anterioare" care reproduce sau exacerbeaza durerea radiculara.
Intensificarea durerii poate avea loc si la presiunea pe vertex, în timp ce tractiunea prudenta a
extremitatii cefalice poate sa influenteze favorabil suferinta bolnavului. Miscarile rahisului sunt
limitate, iar testarile în hiperflexie si lateroflexie opusa brahialgiei accentueaza simptomatologia.

Examenul obiectiv continua cu studiul sindromului radicular. Probele de elongatie a bratului


devin pozitive; intensitatea sindromului de iritatie neurala se apreciaza prin studiul motricitatii,
sensibilitatii si reflexelor pe teritoriul aceluiasi metamer. Examenul neurologic nu releva în
numeroase cazuri fenomene deosebite, dar în formele evoluate poate constata existenta unui
deficit motor.

Manevrele de elongatie pentru radacinile C5-C8 (pozitive în NCB) sunt reprezentate de:

. manevra Lasegue a membrului superior - abductia maxima a bratului cu


antebratul în extensie,
. manevra Lasegue a gâtului - înclinarea si rotarea capului spre partea sanatoasa.

În sindromul C5 tulburarile de sensibilitate afecteaza umarul si fata externa a bratului pâna la cot.
Tulburarile motorii se pot exprima la nivelul deltoidului, supraspinosului, micului rotund; se
deterioreaza abductia si rotatia externa a bratului.

În sindromul C6 hipoesteziile apar pe fata externa a umarului, bratului si antebratului pâna la


police. Scaderea fortei musculare intereseaza bicepsul, lungul supinator si musculatura eminentei
tenare. Sunt afectate flexia cotului si pronosupinatia. Reflexul bicipital si stiloradial pot fi abolite
sau diminuate.
În sindromul C7 tulburarile de sensibilitate apar pe teritoriul reprezentat de fata posterioara a
umarului, bratului, antebratului, fata dorsala a pumnului, index si medius. Tulburarile motorii
afecteaza tricepsul brahial, extensorii mâinii si ai degetelor. Poate fi afectata extensia cotului,
pumnului si degetelor. Posibilele tulburari de reflexe apar la nivelul tendonului tricepsului.

În sindromul C8 hipoestezia se întâlneste pe fata interna a antebratului, pumnului, mâinii si


degetelor 4 si 5. Eventualele tulburari de motricitate apar la nivelul musculaturii intrinseci a
mâinii si pe eminenta hipotenara. Reflexul cubitopronator poate fl modificat.

1. CRITERII PENTRU SUSŢINEREA DIAGNOSTICULUI


a) CRITERII CLINICE

NCB comuna este forma cea mai frecventa si în favoarea ei se retin urmatoarele elemente:

. terenul, reprezentat adesea de sexul feminin si menopauza;


. unilateralitatea unei atingeri monoradiculare cu debut insidios;
. existenta semnelor rahidiene cu limitare dureroasa a miscarilor rahisului;
. absenta semnelor neurologice obiective;
. prezenta unei artroze cervicale;

NCB simptomatica trebuie suspicionata în cazurile în care:

. exista în general atingeri pluriradiculare,


. dureri rebele care se agraveaza progresiv
. se asocieaza cu tulburari obiective de sensibilitate majore si tulburari motorii (cu pareze,
amiotrofii si abolire de ROT) la membrul superior homolateral sau/si controlateral;
. asocierea unei atingeri medulare prin evidentierea si a unei parapareze spastice;
. prezenta unui sindrom Claude Bernard-Horner;
. alterarea starii generale;.
b) CRITERII RADIOLOGICE

Examenul radiologic este principala explorare care da informatii asupra modificarilor


uncodiscale si de la nivelul gaurilor de conjugare. Pensarea spatiului discal cu osteocondensarea
platourilor, osteofitoza peridiscala, hipertrofia si încurbarea apofizelor unciforme, reducerea
dimensiunilor gaurilor de conjugare sunt importante pentru diagnostic.

La fel este si studiul radiocinetic al coloanei cervicale care ofera posibilitatea aprecierii
elasticitatii discale, jocul articulatiilor discovertebrale si interapofizare, marcând si zonele de
redoare.
Mielografia, tomodensitometria si examenul RMN aduc relatii suplimentare în ceea ce priveste
etiologia si importanta leziunilor rahidiene si radiculomedulare.

Explorarea periferica a sistemului neuromuscular completeaza infor-matia conturând mai bine


nivelul si gradul suferintei neurologice si contribuie la definirea atitudinii terapeutice,
conservatoare sau chirurgicale.

c) CRITERII DE LABORATOR

Uzual trebuie sa se cerceteze: VSH, glicemia, formula sanguina.

Când etiologia este mecanica sau artrozica parametrii biologici nu sunt modificati.

2. DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL

Diagnosticul diferential trebuie sa aiba în vedere alte sindroame algice cu topografie


asemanatoare:

. Nevralgia amiotrofica (sindrom Parsonage-Turner) este o nevrita a plexului brahial cu un


determinism posibil imunoalergic si exprimata clinic printr-un sindrom dureros cu debut
acut, localizat la nivelul umarului, iradiind la brat, exceptional dincolo de cot. Se asociaza
instalarea unui deficit motor proximal interesând electiv teritoriul trunchiului primar
superior al plexului brahial (C5-C6 - deltoid, biceps) si ramurile sale colaterale (supra- si
subspinos, mare dintat). Rapid, în 3-10 zile se poate instala amiotrofia teritoriului atins,
ROT bicipital si uneori tricipital pot fi abolite. Starea generala nu este alterata, VSH, l.c.r.
sunt normale, febra absenta. Examenul electric confirma natura neurogena,
pluriradiculara predominent pe C5. Evolutia este favorabila, cu regresiune în 6-12
saptamâni (recuperarea motorie poate ajunge pâna la un an), dar recidivele ramân
posibile.
. Nevralgia nervului suprascapular si nervului mare dintat - se traduce prin dureri scapulare
urmate de o paralizie a abductiei (nervul suprascapular) si a ridicarii anterioare a bratului,
cu decolarea omoplatului (nerv mare dintat). Cauza acestor nevralgii este o compresiune
a nervului suprascapular în incizura coracoidiana sau a nervului mare dintat în traiectul
sau în scalenul mijlociu sau pe coasta a doua, compresie datorata unei greutati purtate pe
umar, sau unei bursite suprascapulare sau unei contuzii a umarului
. Sindrom de apertura toracica superioara (incluzând sindromul coastei cervicale,
sindromul defileului scalenic, sindromul costo-clavicular, sindromul de hiperabductie)
trebuie evocat în prezenta durerilor si paresteziilor care apar la nivelul membrului
superior, iradiind de la nivelul cefei, favorizate de manevre de ridicare sau abductie a
bratului, asociate cu diminuare de forta, dar în mod deosebit de semne de atingere
neurovasculara: crampe, hiperestezie la frig, paloarea tegumentelor, modificari de
amploare a pulsului si tensiunii arteriale, uneori fenomene de asfixie locala cu ulcere
trofice si chiar cangrena, fenomene Raynaud.
. Periartrita scapulo-humerala, caracterizata prin dureri în articulatia scapulohumerala,
însotite de cracmente si dureri la mobilizarea pasiva a articulatiei. Nu exista parestezii sau
semne obiective neurologice iar examenul radiologic poate evidentia umbre calcare
periarticulare.
. Sindrom algodistrofic al membrului superior (sindrom umar-mâna) poate fi întâlnit într-
un mare numar de conditii patologice: compresiuni medulare cervicale, compresiuni
radiculare, afectiuni ale plexului brahial, artroza cervicala întinsa, etc. Clinic se manifesta
prin dureri în umar cu iradieri în centura scapulara si brat, dar în special în mâna si degete
unde au caracter pulsatil. Se asociaza deseori tulburari vegetative cu edem al mâinii, cu
cianoza a tegumentelor care pot fi reci sau calde, cu tulburari trofice ale fanerelor. Treptat
se pot instala

. amiotrofii ale centurii scapulare si muschilor mici ai mâinii, imobilizarea segmentelor respective
prin redori articulare si anchiloze în pozitii vicioase.
3. EVOLUŢIA BOLII

NCB în forma comuna are evolutie favorabila în 3-6 saptamâni. În forma simptomatica
evolutia este diferita, în functie de etiologie. Astfel, au prognostic negativ NCB secundare
tumorilor (la orice nivel ar fi acestea), morbului Pott cervical, proceselor inflamatorii
meningeale, dupa formarea unui calus vicios.

Recuperarea este dificila la persoanele vîrstnice, la cei cu boli cronice severe (cardiace,
respiratorii) sau cu afectiuni neurologice.

Exista riscul ca recuperarea sa nu se faca integral, bolnavul putînd sa ramîna cu diverse parestezii
ale membrului superior 8amorteli, furnicaturi, hipoestezie).

CLINICA HERNIEI DE DISC CERVICALE

Aspectul clinic depinde de:

. sediul herniei de disc cervicale

. amploarea fenomenelor compresive.


Simptomul dominant -nevralgia cervico-brahiala (N.C.B.)

. durere cervicala

. radiculalgie a membrului superior.

Identificarea corecta a proiectiilor fenomenelor dureroase conduce la precizarea topografiei discului


afectat.

DATE GENERALE

INCIDENTA: Reprezinta 3-5% din patologia discala.

PARTICULARITATI ANATOMICE:

. Radacini scurte, fixe in canalul rahidian


. Maduva cervicala, care contine structuri nervoase de importanta vitala.

. Hernia de disc cervicala poate evolua pe o coloana normala sau pe o coloana cu modificari
spondilartrozice.

ETIOLOGIE:

1.procese degenerative,

2.micro-traumatisme repetate,

3.fracturi-luxatii cervicale.

FRECVENTA: discurile cele mai afectate sunt C4-C5si C5-C6.

SIMPTOMATOLOGIE:

Contureaza 2 sindroame majore:

SINDROMUL DE COMPRESIUNE RADICULARA:

▪durere

▪deficit senzitivo-motor
SINDROMUL DE COMPRESIUNE MEDULARA

Din punct de vedere topografic, radacina corespunde vertebrei subiacente fiecarei radacini ii
corespunde :

. un miotom
. un dermatom

. un arc reflex

SINDROMUL DE COMPRESIUNE RADICULARA

Hernia discului C4-C5 (radacina C5):

. durere in ceafa, deltoid, piept, fata laterala a bratului;


. deficit motor la nivelul muschilor supraspinos, subspinos, deltoid, biceps;

. modificarea reflexului bicipital.

Hernia discului C5-C6 (radacina C6):

. durere in ceafa, regiunea scapulara, deltoid, fata laterala a bratului si antebratului, police si
index;
. deficitul motor este localizat la nivelul bicepsului si radialului extern;

. diminuarea reflexelor bicipital si stiloradial.

Hernia de disc C6-C7 (radacina C7):

. durere in ceafa, omoplat, deltoid, fata dorsala a antebratului, index si medius;


. deficit motor al muschiului triceps;

. diminuarea reflexului tricipital.

Hernia de disc C7 (radacina C8) :

. durere in ceafa, regiunea interna a bratului si antebratului, degetul mic si uneori mediusul;
. deficit motor al muschilor extensori ai pumnului;
. modificarea reflexului tricipital.

EXAMEN OBIECTIV

. limitarea miscarilor gatului,

. contractura musculaturii cervicale,

. pozitii antalgice, pana la torticolis.

Manevra Spurling: compresiune progresiva in vertex si tractiunea membrului superior afectat.

SINDROMUL DE COMPRESIUNE MEDULARA

Tabloul clinic:

. tetrapareza,

. tetraplegie,

. sindrom Brown-Sequard

. tulburari sfincteriene.

EXAMENE COMPLEMENTARE

Examenele radiologice:

. Radiografia standard

. Examenul CT si mielo-CT al coloanei cervicale

. Examinarea imagistica prin rezonanta magnetica (IRM)

. E.M.G.

Examene biologice:

. ionograma sangvina
. calcemie

. tablou sangvin

. VSH

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

Nevralgiile cervico-brahiale secundare:

. afectiuni intrarahidiene: tumori intramedulare, siringomielie


. afectiuni vertebrale: tumori, spondilodiscite, traumatism, reumatism inflamator, guta.

. Radiculite infectioase in contextul bolilor: zona zoster, HIV, borelioze

. Leziuni neurologice cu manifestari pseudo-articulare

Afectarea plexului brahial:

. sindromul Pancoast-Tobias (tumora de apex pulmonar)-compresiune C7, C8, D1;


. sindromul Claude-Bernard-Horner;
. plexita brahiala postiradiere;

. sindromul defileului toraco-brahial-C8

Afectarea nervilor periferici,din tabloul clinic lipsind durerile cervicale

. sindromul de canal carpian-nervul median;


. sindromul canalului Guyon-nervul cubital;

. compresiune la nivelul cotului-nervul median si cubital;

Pseudo-radiculalgii intalnite in epicondilita si periartrita scapulo-humerala

TRATAMENTUL CONSERVATOR

. Repaus fizic

. Tratament medicamentos
. tratament antialgic,

. antiinflamator

. miorelaxant.

TRATAMENTUL CHIRURGICAL

. abord anterior

. abord posterior

PROCEDEE CHIRURGICALE
. Abordul anterior +/-fuziune
. Abordul posterior +/-fuziune
. Foraminotomia posterioara keyhole
. Abordul endoscopic anterior sau posterior
. Aborduri combinate sau succesive

. Tratamentul chirurgical al complicatiilor aparute pe termen scurt sau lung

INDICATIA CHIRURGICALA

. Radiculopatie cervical cu compresiune evidentiata la nivelul spatiului discal

. Mielopatie cervical cu compresiune evidentiata la nivelul spatiului discal

. Durere brahiala inacceptabila

. Simptome progresivecu aparitia ataxiei

. Deficit motor progresiv la nivelulmembrului superior

. Simptome progressive bilateral cu parestezii si neindemanare

. Pierderea controlului sfincterian anal si vezical

. Sindroame cordonale: sindrom de cordoane anterioare, sindroame centromedulare, sindrom


Brown-Sequard
. TETRAPAREZA SPASTICA!

NECESITATEA DE A RAPORTA INDICATIA CHIRURGICALA LA NEVOILE SI


CONDITIA PACIENTULUI

. Sportiv de performanta

. Solist vocal

. Pacient cu distrofie osoasa(demineralizari, osteoporoza, osteopetroza,bolide sistem, etc)

. Pacient activ social

. Pacient dispus sa coopereze

. Pacient tarat sau necompleant

. Pacient cu afectiuni psihiatrice

. Pacient cu leziuni osteo-disco-ligamentare cervical asociate

. Pacient cu contraindicatii majore pentru actul chirurgical

. ETC.

DECOMPRESIUNEA CERVICAL POSTERIOARA

. Nu este necesara pentru radiculopatii

. unilaterale

. Consta intr-o laminectomie decompresiva centrata pe nivelul afectat

. Se efectueaza pentru urmatoarele situatii:

. Leziuni discale pe mai mult de 2-3 nivelecu semne clinice de mielopatie

. Leziuni discale associate cu stenoza cervicala

. Solisti vocali,speakeri, la care riscul de 5% de afectarea vocii, datorita leziunii nervului laringeu
recurrent este inacceptabil
. Numita si foraminotomiakeyhole este o tehnica care decomprima individual radacinile nervoase
creindmiciorificiiprinlama cervicala, care permit foraminotomiisilargiriale canaluluiradicular

. Se foloseste pentru:

. Monoradiculopatii cauzate de un sechestru discal(moale) posterolateralal discului, sau un


osteofit lateral

. Radiculopatiila solistivocali sau speakeri

. Pentru decompresia radacinilor nervoase foarte inalte( C3, C4) sau foarte joase(C7, C8, T1) la
pacienti supraponderali sau cu gatul scurt

COMPLICATII LA EXPUNEREA LEZIUNII

. Perforarea faringelui, esofagului, traheei-minimalizate prin disectia m.longuscoli

. Paralizia de corzi vocale

. 11% temporara, 4% permanenta-evitata prin disectia cu instrumente taioase paratraheal si


prin scaderea presunii de retractie traheale (raguseala, obosealarespiratiei, tuse, aspiratie,
senzatie de corp strain, disfagie, oboseala vocala)

. Injuria a. Vertebrale prin tromboza sau dilacerare(0,3%)

. Evitata si reparata prin suturi cu prolene 8.0.

COMPLICATII LA EXPUNEREA LEZIUNII

. Complicatii secundare= sangerari, fistuleAV, pseudoanevrisme, tromboze arteriale

. Injuria a. carotide-tromboza, ocluzie sau dilacerare prin retractie


. Injuria v. jugulare
. Fistula LCS -reparata prin plasarea directa a unei grefe fasciale inaintea impactarii
grefonului+ cap ridicat, gel de fibrinasi/sau cateter de drenaj lombar
. Sindromul Claude-Bernard-Horner-prin leziune de plex simpatic de-a lungul m. longuscoli,
fapt pentru care disectianu trebuie sa se intinda in afara acestuia

. Lezarea ductului toracic-in abordarea leziunilor cervicale inferioare


AFECTAREA MADUVEI CERVICALE SI RADACINILOR

SPINALE

. Afectarea medulara-evitata prin abordul osteofitelo rla extremitatea laterala a spatiului


intervertebral-insa exista riscullezarii radacinii nervoase
. Evitarea hiperextensie iin timpu lin tubatiei-(maiales in
cazul stenozelor cervicale severe) se ia in considerare intubatia cu ajutorul fibroscopului, sau
intubatia cu pacient constient
. Grefonul osos mai voluminos decat spatiul intervertebral-evitare prin masurarea adancimii
cavitatii osoase sitestarea impactarii(raportul dintre elongatie/laxitate si inaltimea/adancimea
grefonului)

. Apneeaindusain somn, bradicardie, instabilitate respiratorie-pentru leziunileC3-C4 ,produsa


prin afectarea mecanismelo rde control central ale respiratiei

PROBLEME DE FUZIUNE VERTEBRALA

. Pseudartroza(20%) este mai asociata cu tehnica Cloward(10%), Bayley-Badgley, sau Simth-


Robinson (10%) sau cu nonfuziunea sustinuta de Hirsch. Nu este necesar tratamentul in cazul
pseudartrozelor asimptomatice
. Angularea anterioara cifotica-prezent ain 60% la tehnica Cloward, se rezolva prini
mobilizarea cu guler, sau cu rezectia osului in exces(tehnicaHirsch)
. Extruzia grefoanelor-(2%), necesita rarre interventie, cu exceptia situatiilor cand comprima
maduva posterior, sau traheea si esofagul anterior

. Complicatii la nivelul focarului osos din care s-a recoltat grefonul: hematoame, seroame,
infectie, fractura de aripailiaca, leziune de nv.cutanat femural lateral(meralgiaparestezica),
durere la nivelul cicatricei, perforatie de colon.

ALTE COMPLICATII

. Infectia plagii<1%

. Hematoame cervicale (mascate de plasarea gulerului!)

. Disfagiesiraguseala-inevitabile! Daca edemul se agraveaza poate duce la obstructia traheei.


. Degenerarea nivelului discal adiacent-controversata, reprezinta o sechela a alterarii
biomecancii cervicale ca urmarea chirurgiei, conditiecare predispune la spondiloza cervicala-
70% asimptomatica

. Osteoliza grefonului implantat

. Disconfort postoperator: nod in gat, durer i in gat, umar, interscapular, cu duratade cateva
luni

. Distrofia simpatica reflexa-descrisarar, prinleziunede ganglion stelat

. Rezultate favorabile pentru procedurile chirurgicale-90%

. La pacienti peste60 de ani-87%

. 20% dintre pacienti prezinta in timp hernii de disc la altenivele

. Rata complicatiilor creste odata cu complexitatea procedurii sifolosirea materialelor de


osteosinteza

. Mortalitate<4%

. Morbiditate10-23%

. Caracteristic pentru evolutia procesului degenerativ artrozic este nucleul


uncodiscoosteofitic,care prin dezvoltarea posterioara si postero-laterala poate
intercepta traiectul radicular. În acest caz nevralgia apare dupa 40 de ani, sexul feminin
fiind cel mai afectat.

. Hernia de disc cervicala, apare mult mai rar si recunoaste drept cauze favorizante
mobilitatea mare a segmentului, importanta curburii fiziologice, fortele de tractiune si
presiune ce se exercita la acest nivel, precum si relativa fixitate a radacinilor cervicale.

. Hernia de disc cervicala apare rar în urma solicitarilor axiale, aparatul discoligamentar foarte
rezistent suportând încarcari de patru ori mai mari decât structura osoasa.

. O serie de factori cum sunt degenerarea precoce a discului si asocierea


anomaliilor congenitale se supraadauga, favorizând aparitia herniei.
. Un loc important în determinismul herniei de disc îl ocupa traumatismul
craniovertebral,

direct sau indirect, si efortul.

. Hernia de disc cervicala este mai frecvent postero-laterala, în vecinatatea


orificiului intervertebral.

SIMPTOMATOLOGIE

Simptomatologia este dominata de durere, cu urmatoarele caracteristici:

. debut brutal, dimineata la sculare sau instalata progresiv,

. precedata de o cervicalgie de intensitate crescânda,

. se acompaniaza de o iradiere brahiala din ce în ce mai accentuata.

. ca orice durere radiculara poate fi agravata de tuse, decubit, cu exacerbare


nocturna.

. Durerile se pot însoti frecvent de parestezii diverse: amorteli

Durerea respecta un teritoriu strict monoradicular astfel:

. în radiculopatia C5 durerea iradiaza în umar si pe fata externa a bratului pâna la


cot;

. în radiculopatia C6 durerea este descrisa de pacient pe fata antero-externa a


umarului, bratului si antebratului pâna la police;

. în afectarea C7 simptomatologia se înregistreaza pe fata posterioara a bratului,


antebratului, fata dorsala a pumnului, index si medius;

. pentru C8 durerea este localizata pe fata antero-interna a bratului, pumnului si în


degetele 4 si 5.

Pot fi prezente si iradieri toracice superioare si posterioare, precum si occipitale.

. Hernia C6-C7 care irita sau comprima radacina ce formeaza nervul toracic anterior sau
nervul toracic anterolateral, poate da dureri precordiale.
. Mai pot aparea contracturi musculare ale centurii scapulohumerale, afectarea
miscarilor de finete, crampe musculare.

. Din partea simpaticului se înregistreaza tulburari de ordin vegetativ în membrul


superior (paloare, hipersudoratie), ca si la nivelul extremitatii cefalice.

Spondiloza cervicala , fiind o afectiune degenerativa a coloanei cervicale, poate interesa toate
componentele anatomice ale acesteia, si in functie de structurile afectate se poate manifesta prin :
-durere care apare la miscarea capului si a gatului in cazul uncartozei (afectarea aticulatiilor
unciforme)
-durere care apare la extensia si rotatia laterala a capului(semnul Spurling)
-nevralgia cervico-brahiala-dureri de-a lungul membrului superior,cu tulburari de sensibilitate.
-cefalee occipitala,ameteli, tulburari de echilibru, tulburari de stabilitate,tulburari vizuale,

acufene, manifestari psihice, care se pot manifesta intermitent, si se intensifica


la rotatia si extensia capului (sindromul Barre-Lieou).

CAPITOLUL II

2.1. TERAPIA FIZICALĂ sI DE RECUPERARE

Tratamentul profilactic trebuie sa aiba în vedere prevenirea cauzelor locale sau


generale care pot sa traduca suferinta trunchiurilor nervoase.

 Local se previne atitudinea vicioasa, traumatismele regiunii


 Cauzele generale se refera la tratamentul corect al bolilor metabolice, al celor infectioase,
dar si supravegherea corecta a tratamentelor cu potential toxic asupra fibrei nervoase.

Tratamentul curativ este mai complex si cuprinde :

 tratamentul igeno-dietetic presupune o alimentatie rationala si evitarea abuzului de alcool sau de


alte substante toxice.

 ca si în cazul oricarei alte afectiuni, indiferent de natura ei, corectia starii psihice a pacientului
are deosebita importanta. Bolnavul trebuie convins ca participarea la programul recuperator are o
deosebita importanta în recîstigarea capacitatii functionale a mîinii, ca afectiunea sa nu-l face
inferior fata de cei din jur si ca, respectînd programul de recuperare si indicatiile medicului se
poate reface într-un interval de timp mai scurt sau mai lung. Bolnavul trebuie cîstigat ca prieten
în întreg programul recuperator.

 repausul total al membrului superior afectat este impus de durerile declansate de cele mai mici
miscari sau presiuni. Lupta contra edemului nu trebuie neglijata: pozitionarea antideclina a
antebratului si mîinii, alaturi de masaj si celelalte metode lupta împotriva instalarii edemului la
nivelul acestor segmente.

 Tratamentul este adaptat fazelor de boala, putând fi conservator si chirurgical.

Tratamentul conservator are urmatoarele obiective:

- reducerea durerii, a iritatiei radiculare si a contracturii;

- corectarea tulburarilor de statica cervicala;

- tonifierea musculaturii vertebrale posterioare;

- coordonarea mobilitatii coloanei cervicale cu a membrului superior si integrarea segmentului în


ansamblul general al rahisului.

Tratamentul se realizeaza folosind mijloace ortopedice, medicamentoase si fiziokinetice.

a) MEDICAŢIE ANTIALGICĂ sI ANTIINFLAMATORIE

Tratamentul medicamentos este necesar în perioadele algice si consta din administrarea de:

 antiinflamatorii nesteroidiene (ibuprofen, diclofenac, indometacin, etc) si steroidiene,


 antalgice,
 decontracturante (mydocalm, clorzoxazon)
 sedative.

În formele medii rezultate bune dau antiinflamatoriile nesteroidiene, iar în formele


hiperalgice sunt indicati corticoizii peroral (40-50 mg/zi) timp de 8-10 zile cu reducerea rapida a
dozei sau în infiltratii paravertebrale, când se prefera produsii cu actiune lenta.

In cazurile cu deficit neurologic este utila medicatia neurotropa si care faciliteaza transmisia
sinaptica.

b) TRATAMENT ORTOPEDIC
Tratamentul ortopedic consta dintr-o serie de masuri care urmaresc punerea în repaus a
segmentului cervical; colierele se folosesc în perioadele hiperalgice si pe timpul deplasarilor;
repausul se efectueaza pe pat semidur cu perna mica, membrul superior fiind asezat în usoara
abductie cu un suport sub umar. In pozitie sezânda se recomanda utilizarea de cotiere, tetiere si
pastrarea posturii de "dubla barbie". Se respecta postura corecta a coloanei vertebrale cu
mentinerea curburilor fiziologice.

Pentru reducerea iritatiei radiculare se mai poate actiona efectuând tractiuni cervicale în
delordoza, preferându-se tehnicile manuale în altemanta cu manevrele de masaj si mobilizare.

c) TRATAMENT CHIRURGICAL

Tratamentul chirurgical este rezervat formelor rebele si prelungite, care nu au cedat la un


tratament corect aplicat trei luni de zile, ca si formelor cu fenomene neurologice de compresiune
radiculara si/sau medulara.

Tratamentul chirurgical consta în exereza unei protruzii osteofitice sau o artrodeza cu indicatie
exceptionala în formele grave, prelungite, rezistente la tratamentul medical.

În forma simptomatica, se face tratamentul afectiunii cauzale:

 exereza unui neurinom,


 a unei hernii discale,
 a unei coaste cervicale,
 radioterapia unei metastaze,

 antibioterapie si imobilizare într-o spondilodiscita

1.2. Balneoterapia si termoterapia au indicatie în etapele cronice.

 Reeducarea mobilitatii coloanei cervicale este o etapa importanta si obligatorie a


tratamentului conservator. Ea începe imediat dupa ameliorarea fenomenelor acute
cu miscari pasive în altemanta cu tractiuni si tehnici de masaj. Se trece apoi la
efectuarea mobilizarilor active care au ca suport mecanismele de coordonare
vestibulara si oculokinetica care îsi au sediul la nivelul segmentului cervical.

 Programul continua cu exercitii care au în atentie unitatea functionala a


segmentului cervical cu celelalte segmente rahidiene si cu membrul superior.
 Tonifierea musculaturii paravertebrale si a umarului, reeducarea pro-prioceptiva
contribuie la refacerea stabilitatii rahisului.

 Bolnavul este instruit ca si la domiciliu sa efectueze programe reeducationale si


de gimnastica medicala care sa promoveze supletea coloanei, tonifierea musculara
si crearea unui comportament adecvat fata de solicitarile din mediu.

Acupunctura se adreseaza tulburarilor functionale :

-contracturi musculare

-dureri

-tulburari neurologice

Acupunctura se practica cu ace sterile de unica folosinta atat in zona locala cat
si la distanta (se folosesc in jur de 10 ace)
Rezultatele obtinute dupa 10-12 sedinte sunt semnificative.

Tehnici de kinetoterapie

Obiectivele specifice "scolii spatelui"

- constientizarea posturii coloanei vertebrale,


- "zavorârea segmentara",
- controlul miscarilor,
- controlul efortului si readaptarea la effort,
- controlul pozitiilor corpului în timpul miscarilor si în repaus.

Kinetoterapie individuala

- constientizarea pozitiei corecte vertebrale prin exercitii de dezvoltare a perceptiei

- proprioceptive prin tehnica dublei perceptii: din pozitia culcat, asezat si din ortostatism,

- "zavorârea segmentara" prin exercitii de mentinere a chingii musculare activate în

- conditii de mobilizare a bolnavului în spatiu( se va continua programul si la sala de CFM),

- controlul miscarilor: educarea bolnavului pentru a efectua mobilizari ale coloanei


- cervicale controlând permanent viteza si amplitudinea miscarilor,

- controlul efortului: instruire privind exploatarea rationala a coloanei în timpul unor solicitar
icervicale de tip dinamic sau static,

- controlul pozitiei: învatarea evitarii mentinerii prelungite a pozitiilor cervicale fixe sau a
pozitiilor extreme ce vor fi înlocuite cu pozitii de facilitare a efortului cervical.

Kinetoterapie colectiva: la sala CFM si la bazin ca continua kinetoterapie specifica, cu

accent pe:

- tehnici de mobilizare controlata,

- tehnici de stabilizare cervicala,

- tehnici de antrenare la efort,

- exercitii de control cervical static si dinamic.

- Bolnavii cu o patologie specifica stadiului subcronic stabilizata beneficieaza de tratament de


recuperare în statiunile cu profil de reumatologie.

2.3. ELECTROTERAPIA ANALGETICĂ

Durerea este un fenomen multi-factorial iar practica demonstreaza ca diferitele tipuri de


durere raspund mai mult sau mai putin bine la diversele metode de fizioterapie deci si la
procedurile electroterapeutice. Exista cateva mecanisme care explica efectul analgezic al
electroterapiei - pe lânga bine- cunoscuta teorie a pragului sensibilitatii dureroase este
demonstrata si cresterea productiei de opiacee endogene. Efectul analgezic este sustinut si de
efectele trofice ale fluxului de curent. Miorelaxarea îndeparteaza hipertonia musculara si prin
urmare durerea de origine miofasciala.

Durerea este de regula definita ca o senzatie neplacuta si ca o experienta emotionala


legata de deteriorarea actuala sau potentiala a tesutului. Se face deobicei dinstinctie între durerea
acuta si cea cronica. Durerea acuta este de scurta durata (maximum cateva zile sau saptamâni).
Este produsa prin deteriorarea mecanica a tesutului sau datorita unei boli, apare imediat dupa
aplicarea stimulului dureros si scade dupa încetarea actiuni acestuia; intensitatea durerii depinde
de intensitatea stimularii. Pe de alta parte durerea cronica este de lunga durata (mai mult de 3
luni) sau este recurenta; intensitatea sa nu depinde de intensitatea stimularii; emotiile au un rol
decisiv pentru perceptia sa.

Teoria actuala general acceptata a perceptiei durerii se bazeaza pe acceptarea existentei


unui sistem senzorial specific care transfera informatia de la receptorii durerii (nociceptori) la
sistemul nervos central prin intermediul unor fascicule nervoase speciale. Procesul este de fapt
mult mai complicat si este prezentat în mod detaliat în cadrul literaturii de specialitate.

Pentru a întelege efectele electroterapiei este importanta întelegerea în special a factorilor


de modulare care pot influenta perceptia si transferul stimulului nervos:

 Primul factor important de modulare este descris de teoria pragului dureros care se
bazeaza pe prezumtia ca mecanismul nervos din coarnele posterioare ale maduvei actioneaza ca
o mica bariera care lasa sa treaca numai un numar limitat de impulsuri nervoase ce ajung prin
intermediul fibrelor aferente periferice la sistemul nervos central în functie de cât de mult este
descrisa aceasta bariera. Stimularea unor fibre particulare poate modula dimensiunea deschiderii
sau închiderii barierei pentru stimuli durerosi si astfel sa creasca sau sa scada transferul
informatiilor nociceptive. O bariera asemanatoare se presupune ca exista si la nivelul
talamusului.
 Un alt factor important de modulare este descris în cadrul teoriei neuromodulatorilor
care se bazeaza pe efectul analgezic al unor substante ce apartin grupului de neuromodulatori în
special endorfine si encefaline. Aceste substante sunt produse în sistemul nervos central si
conform teoriei mentionate au o importanta cruciala în special pentru perceptia subiectiva a
durerii.

 Efectul analgezic al electroterapiei este utilizat din ce în ce mai mult. Pentru ca fizioterapia sa
aiba un real beneficiu pentru pacient este necesar sa fie luate în considerare urmatoarele pricipii:

1. Nu se va suprima functia de semnalizare si protejare a durerii (care este


importanta în special pentru durerea acuta!), adica se va lua în considerare mai întâi informatia
care a fost semnalizata de catre durere, se va determina diagnosticul corespunzator sau cel putin
o ipoteza preliminara a acestuia si numai dupa aceea se va interveni împotriva durerii. Durerea
modificata de fizioterapie sau analgezice poate sa îsi piarda specificitatea într-o asemenea
masura încât ulterior sa numai poata fi descrisa.
2. Fizioterapia aplicata în scop analgezic determina reducerea considerabila a
cantitatii de substante analgezice administrate. Aceasta regula este foarte importanta datorita
posibilitatii de obtinere a efectului analgezic relativ tintit al fizioterapiei (un contrast cu actiunea
difuza a medicamentelor) si datorita posibilelor interactiuni nedorite dintre fizioterapie si
medicamente.
3. Atunci când se alege tipul de fizioterapie se vor lua în considerare efectele
probabile (conform teoriei pragului dureros si teoriei endorfinelor).
4. Pentru afectiunile cronice sau recurente când se pot aplica diferite tipuri de
curenti se va examina în prealabil sistemul locomotor (sau solicitarea examinarii acestuia de
catre un specialist), pentru ca foarte frecvent sursa acestor afectiuni se afla la distanta de locul de
proiectie a durerii.

MODALITĂŢI ELECTROTERAPEUTICE ANALGETICE "CONVENŢIONALE''

Fiziologia analgeziei prin electroterapie

Înca de la inceputurile aplicatiilor terapeutice cu curentii excitatori (deceniile 3 si 4) si


constatarea efectului lor analgetic, s-a încercat explicarea acestui mod de actiune. Bineânteles, s-
a pornit de la studierea amanuntita a fenomenului dureros, a componentelor sale subiective si
obictive, a reactiilor somatice si vegetative reflexe, ca fenomene normale de aparare, a receptiei
la nivelul nociceptorilor periferici specifici, a cailor de transmisie si integrare, a zonelor de
perceptie.

Este cunoscut faptul ca toti receptorii pentru durere nu sunt altceva decât ramificatii ale
dendritelor neuronilor senzitivi, care iau parte la alcatuirea unui nerv cutanat. Fibrele nervilor
cutanati au prag de excitabilitate diferit, fiind astfel capabile sa conduca impulsuri generate în
circumstante deosebite. La om, fibrele Aα conduc impulsuri pentru aparitia senzatiilor tactile,
fibrele Aδ pentru dure bine localizata,de tipul înteparii scurte, iar fibrele C conduc impulsuri
responsabile de aparitia durerii intense si difuze. Fibrele A-delta subtiri si fibrele C sunt sarace în
mielina si lent conducatoare ale informatiilor nociceptive.

Fibrele sensibilitatii somatice abordeaza maduva spinarii pe calea radacinii posterioare, in


timp ce impulsurile viscerale prin intermediul ramurii comunicate albe. Axonii neuronilor
senzitivi din ganglionul spinal fac sinapsa cu "neuronii de releu" localizati în substanta cenusie a
cornului posterior medular. Nociceptorii cutanatii au actiune excitatoare independenta asupra a
cel putin doi neuroni din cornul posterior.Unul este excitat exclusiv de impulsuri venite de la
receptori de durere, iar celalalt neuron primeste excitatii si de la mecanoreceptorii senzitivi.
Axonii neuronilor din straturile medulare 1, 2 si 5 se proiecteaza la nivele diferite ale encefalului,
alcatuind caile durerii. Prin caile spino-talamice si spino-reticulare, informatiile sunt conduse si
proiectate pe cortexul cerebral, dupa ce acestea mai fac o statie sinaptica la nivelul
mezencefalului ("conducere subcorticala a dureri")

Pentru întelegerea si explicarea actiunii analgetice a stimulilor electrici s-au emis o serie
de ipoteze. Unele, evident incomplete si nesatisfacatoare, scoteau in evidenta efectele locale de la
ischemizare si decongestionare a zonelor tratate sau "înlocuirea" senzatiei de durere cu senzatiile
de vibratie si parestezie produse de excitatiile "faradovibratoare" locale. Altele , au cautat sa
explice analgezia electrica pe cai reflexe si anume:

- actiunea hiperemizanta a curentilor excitatori de joasa frecventa cu producere de substante


vasoactive - mediatori ca acetilcolina , histamina s.a, mecanism de actiune asemanator celui
produs de masaj;
- prin intermediul arcurilor reflexe scurte de la nivelul aceluiasi segment medular;
- prin intermediul centrilor vegetativi supramedulari din hipotalamus si scoarta cerebrala.

Cercetarile din ultimul deceniu au furnizat numeroase explicatii a caror integrare si


corelare a facut posibila întelegerea unor circumstante de analgezie .S-a observat ca releul
medular prezinta o importanta deosebita în perceptia durerii , întrucât la acest nivel intervin o
serie de mecanisme care moduleaza transmisia nociceptiva. Transmiterea sinaptica a durerii este
influentata la nivelul maduvei spinarii atât de influxuri venite de la periferia organismului , cât si
de la nivelul unor formatiuni nervoase superioare. Numeroase observatii clinice au sugerat ideea
ca durerea ar putea fi în acest caz , mai curând rezultatul pierderii capacitatii inhibitorii, decât a
unor procese de stimulare propriu-zisa.

Este cunoscut faptul ca activitatea fibrelor A-alfa blocheaza la nivelul medular transmisia
impulsurilor nociceptive vehiculate de fibrele A-delta si C.

Asupra mecanismului care intervine în aceasta inhibitie sunt înca pareri controversate.
Una din explicatiile mai interesante (si de multi specialisti acceptata) este oferita de teoria
"controlului de poarta" propusa de Melzack si Wall (1965),care se bazeaza pe fenomenul de
inhibitie presinaptica, adica printr-un proces de control axonal. Acest fenomen de inhibitie
presinaptica se petrece la nivelul cornului posterior medular si este explicat astfel: stimularea
fibrelor cu diametrul mare, rapid conducatoare (A-alfa), nespecifice pentru durere, ce conduc
informatiile din cornul posterior medular (interneuronii inhibitori din substanta gelatinoasa
Rolando), un câmp electric negativ, cu scaderea activarii sistemului T (neuronul central de
origine a cailor asscedente extralemniscale) si astfel, cu " închiderea portii''(a barierei de control)
pentru transmiterea informatiilor nociceptive prin fibrele nervoase lent conducatoare A-delta si C
(figura 1).

În acest mod, durerea nu este perceputa la nivelul creierului. Invers, daca stimularea
periferica a fibrelor specifice pentru durere (A-delta si C) devine predominanta prin intensitate,
frecventa sau conditii patologice (nevralgii postherpetice, disestezii de denervare), se deschide
,,poarta de control''prin contrareactie pozitiva in straturile sus mentionate ale cordonului posterior
si va avea loc în acest caz o transmitere a informatiilor dureroase si consecutiv, o percepere a
dureri.

Aceasta teorie a fost corectata (mai bine zis completata) de diferiti autori (Schmidt,
Nathan, Wall) în unele privinte, acestia postulând si interventia unor mecanisme inhibitorii a
etajelor supraspinale - trunchiul cerebral, substanta cenusie a mezencefalului, scoarta cerebrala-
pe care acestea le exercita descendent asupra transmiterii durerii prin fibrele corespunzatoare din
structura maduvei spinari. Aceste mecanisme centrifugale de inhibitie a transmisiei si perceptiei
durerii au fost confirmate de analgeziile produse prin stimulare electrica a structurilor nervoase
centrale supraspi considerate similare celor produse prin actiunea opiaceelor (morfina si
derivatelor) la aceleasi nivele, cu producere de encefaline - polipepdite endogene care blocheaza
transmiterea informatiilor nociceptive prin maduva spinarii. (Hughes)

Figura 1 : conceptia lui Wall si Melzack in legatura cu "controlului de poarta"


asupra transmiterii impulsurilor dureroase. (dupa Popoviciu si Haulica)

În figura 1 este prezentata schematic conceptia lui Wall si Melzack privind teoria
"controlului de poarta" în transmiterea impulsurilor dureroase: G- fibre nervoase cu diametrul
gros; P-fibre nervoase cu diametrul subtire; T-neuronul central de origine a cailor
extralemniscale; SG-substanta gelatinoasa Rolando.

Semnificatiile fiziologice ale acestei teorii, cu toate ca nu este chiar unanim acceptata, au
o serie de implicatii terapeutice deosebit de eficace, atât la nivel de chimioterapie cât si de
electroterapie a durerii.

Metode analgetice "conventionale'' din domeniul frecventelor joase.

Curentii diadinamici sunt curenti de joasa frecventa folositi pentru efectele lor
terapeutice favorabile. Principalele efecte - dupa opinia quasiunanima a autorilor - sunt cele
analgetice, hiperemiante si dinamogene. Acestea sunt determinante de nivelul intensitati, forma
curentului diadinamic si modalitatea de aplicare a electroziilor.

Intensitatea curentilor se regleaza progresiv, ajungându-se la senzatie de vibratii bine


tolerate, nedureroase, deci pâna la pragul dureros. Deoarece acomodarea se instaleaza repede,
intensitatea sa mai creste în timpul tratamentului, sub pragul dureros. Daca se urmareste
obtinerea contractiilor musculare, intensitatea se creste la pragul de contractie, fara senzatie de
crampa musculara (actiune dinamogena, mai pregnanta la frecventa de 50 Hz).
Trebuie mentionat faptul ca raspunsul obtinut este influentat în mare masura de
particularitatile reactiei individuale si adaptarii organismului la curent, în sensul ca hiporeactia
(analgezia) prin ridicarea pragului la durere si hipereactia (dinamogenia) apar diferit, de la
individ la individ.

Curentii Trabert sunt curentii dreptunghiulari cu efect analgetic si


hiperemiant. Descrierea lor si a efectelor produse (asemanatoare cu a curentilor Leduc
descoperiti în 1902) apartin lui Trabert (1957). Autori germani îi mai denumesc curenti de
"ultrastimulare'' , iar în 1959, Koeppe i-a denumit "masaj cu impulsuri excitatorii". Actiunea lor
este cunoscuta ca pronuntat analgetica.

Stimularea nervoasa electrica transcutana (TENS dupa terminologia recunoscuta pe


plan international) constiutuie o metoda netraumatizanta de combatere a starilor dureroase acute
si cronice de diverse cauze, utilizând curenti cu impulsuri dreptunghiulare de joasa frecventa
furnizati de aparate mici, cu unu sau doua canale de iesire, prin intermediul unor electrozi
aplicati pe tegumentul bolnavilor. Dupa ce Shealy le-a utilizat prima data în SUA (1972) ca
screening la selectionarea bolnavilor pentru stimularea electroanalgezica a cordonului posterior
medular, metoda s-a extins rapid în tratamentul starilor dureroase acute de diferite etiologii.

Electropunctura. Este un mijloc de tratament ce câstiga teren, fiind netraumatizat,


economic, usor de executat si având rezultate rapide când este indicat si aplicat.

Face parte din metodele reflexoterapice, având ca loc de actiune punctele ( zonele)
dureroase reflexe, care sunt identice cu punctele de acupunctura în proportie de 80%. Ca si în
electroterapia segmento-neurala, datele electrice ale puncteleor cutanate stabilite( ca valori de
relatie fata de suprafata înconjuratoare) trebuie sa coreleze cu anumite stari functionale ale
organismului. Patologia indicata este reprezentata de tulburari functionale, diverse contracturi
musculare produse prin mecanisme neuroreflexe (vertebrogene, artrogene, viscerogene).

Efectul trofic si antiedematos

Este produs de hiperemia care survine în aproape toate tipurile de PT (cu exceptia
crioterapiei). Deoarece mecanismul de producere a hiperemiei la diferitele tipuri de fizioterapie
este diferit, este necesara cunoasterea acestor mecanisme pentru a putea selecta un anumit tip de
fizioterapie. În general poate fi recomandata galvanizarea în special cea longitudinala (hiperemie
capilara, tonifiere vasculara), curentii de frecventa joasa cu frecventa de 30-60 Hz si intensitatea
egala sau peste pragul de activitate motorie sau ultrasunetele, laserul, lumina acromatica
polarizata specific, terapia cu vacuum prin supra-presiune, etc.
Efectul trofic poate fi partial produs de catre cele mai multe forme de fizioterapie, în
special de laser si magnetoterapie care furnizeaza energie organismului în scopul utilizarii
acesteia de catre celule pentru a-si desfasura activitatea. Efectul trofic hiperemic este utilizat si
concomitent cu efectul analgezic.

Efectul Antiedematos se manifesta practic concomitent cu hiperemia, tonifierea peretilor si


cresterea permeabilitatii capilare. De aceea terapiile cu efect trofic au si efect antiedematos.

Efectul placebo. Adversarii fizioterapiei au tendinta sa considere efectele ecesteia ca


fiind placebo. Daca fizioterapia este efectuata la întâmplare, fara a cunoaste mecanismul de
actiune al acesteia, fara o aplicare tintita si o dozare corecta, efectele sale pot fi considerate
placebo.

Datorita acestui fapt aplicarea fizioterapiei necesita a lua în considerare individualitatea


pacientului si statusul sau functional actual (inclusiv starea sistemului limbic, starea psihica a
pacientului, tonusul muscular, anotimpul, starea vremii, motivatia, atitudinea fata de boala a
pacientului). De aceea este aproape imposibila delimitarea unui grup pentru o procesare statistica
ulterioara a datelor. Crearea unui lot de referinta practic nu intra în discutie.

Efectul placebo al fizioterapiei poate sa se manifeste numai în afectarea sistemului


aferent. Sistemul aferent proceseaza toate datele vizuale, auditeve, tactile sau provenite de la alti
analizatori. Deoarece adesea este suficient un stimul slab pentru a devia balanta functionala a
organismului (chiar daca aceasta este patologica) si utilizând posibilitatile sale enorme de auto-
reparare organismul se ajuta singur, nu poate fi efectuat de exemplu un experiment orb fara sa
existe cel putin o excitatie minima a sistemului aferent si\sau a componentelor mai înalte ale
SNC.

Defectele functionale ale organelor locomotorii carora li se adreseaza principalele efecte


pozitive ale fizioterapiei au tendinta la auto-reparatie în cazul în care aceasta nu este împiedicata
(de exemplu prin farmacoterapie inadecvata). Daca este indicata corect fizioterapia initiaza si
accelereaza aceasta auto-reparatie care este însa dificil de verificat cu exactitate.

Table 1 principalele efecte valorificabile terapeutic ale modului de lucru cu


frecvente fixe

Frecvente constante (selectate manual)


0-10 Hz 12-35 Hz 80-100 Hz
1. Efect excitant pe structurile
vegetative de la nivel vascular, lanturi
ganglionare orto-simpatice 1. Efecte vegetative - scade
paravertebrale, ganglionii stelati, zone
reflexogene de la nivelul dermatoamelor
hipersimpaticotonia la
si miotoamelor, inclusiv pe inervatia nivelul ganglionilor si
sfincterului uretral intern si a plexurilor/lanturilor
1.Efect detrusorului vegetative (ganglionul
excitomotor pe stelat, sau ortosimpatic
toate fibrele 2. Descarca factori autacoizi de la paralombar, cu efecte vaso-
musculare striate nivelul tisular, cu efect vasodilatator pe active la nivelul membrelor
musculatura neteda din peretii vasculari sup./inf.)

3. Efect sumat/corolar: vasculo- 2. Efect analgetic de scurta


biotrofic/metabolico-tisular, durata, util
hiperemizant si resorbtiv/depletiv, de pentru,,introducere''
crestere a clearanceului tisular si
implicit antiinflamator si analgetic
Contraindicatiile electroterapiei

Electroterapia nu poate fi aplicata fara a tine seama de situatiile obiective care interzic
acest tip de terapie.Aceste situatii pot fi sistematizate astfel:

 TBC activ, boli neoplazice, boli infecto-contagioase;


 aplicarea în zona cordului sau a ochilor;
 implanturi cohleare, implanturi metalice, pace - maker cardiac;
 afectiuni cutanate ce împiedica aplicarea electrozilor;
 menstruatia, sarcina;
 sindrom psiho-patologice si psiho-organice

Table 2 principalele efecte valorificabile terapeutic ale modului de lucru cu


frecvente variabile (spectru)

Frecvente variabile (modulatie/spectru)


0-10 Hz 0-100 Hz 80-100 Hz
1. Efect decontracturant muscular (prin
alternanta ritmica lina, fiziologica, de
contractii si relaxari) la intensitati
submaximale, sub forma unui
micromasaj profund al musculaturii
striate (microelectrogimnastica)- se
realizeaza astfel reinstruirea programului
cibernetic a tonusului muscular ( ca 1. Efect analgetic
balanta între reflexul miotatic, de (predominant)
crestere a tonusului muscular, si cel
inhibitor tendinos, miorelaxant-terapie 2. Ef. vegetativ - scade
1.Efect
informationala) hipersimpaticotonia la
excitomotor pe
nivelul ganglionilor si
toate fibrele
2. Efect asupra circulatiei, indirect, prin plexurilor/lanturilor
musculare striate
actiunea asupra musculaturii scheletice vegetative (ggl. stelat sau
(prin pompa musculara), dar si direct, ortosimpatic paralombar, cu
prin actiunea excitomotorie pe fibrele efecte vaso-active la nivelul
musculare netede din peretii vasculari membrelor sup./inf.)

3. Efect sumat/corolar (inclusiv prin


descarcarea de factori autacoizi):
vasculo-biotrofic/metabolico-tisular,
hiperemizant si resorbtiv/depletiv, de
crestere a clearance-ului tisular si
implicit antiinflamator
CAPITOLUL III

STUDIUL INDIVIDUAL

III.1. Material si metoda de lucru

Pentru realizarea temei de licenta am alcatuit un lot de 14 pacienti care efectuau tratament
fizioterapic în ambulatoriul de specialitate pentru suferinte dureroase lombare.

Criterii de includere în lotul de studiu:

 pacienti cu durere cervico-brahiala;


 pacienti cu istoric semnificativ pentru suferinta cervicala degenerativa de tip discal;
 pacienti cu prescriptie medicala pentru aplicatia curentilor dejoasa si medie frecventa;
 absenta medicatiei antiinflamatorii sau/si antialgica;

III.2. Prezentarea lotului de studiu


În lotul de studiu au fost inclusi 14 pacienti cu vârsta cuprinsa între 21 si 75 de ani, cu
media de vârsta 46,57 ani. Dintre acestia 8 au fost barbati a caror medie de varsta a fost 44.12 ani
si 6 au fost femei cu media de varsta 49.83 ani, 7 prezentau diagnostic de hernie de disc lombara,
4 sufereau de spondiloza lombara, 1 pacient avea spondilita ankilopoetica si 2 pacienti aveau
sindroame miofasciale. În tabelul 1 este prezentata componenta lotului de studiu

Table 3 lotul de studio

nume varsta sex Tipul patologiei


MD 52 M Hernie de disc cervicala
CG 40 M Hernie de disc lcervicala
CV 64 M Spondiloza cervicala
EI 46 M Hernie de disc cervicala
CC 57 F Hernie de disc cervicala
CD 58 M Spondilita ankilopoetica
RV 21 M Hernie de disc cervicala
VP 25 M Cervicoartroza
CM 49 F Hernie de disc cervicala
CL 47 F Spondiloza cervicala
GS 47 M Hernie de disc cervicala
LM 49 F Spondiloza cervicala
BG 22 F Cervicoartroza
PA 75 F Spondiloza cervicala

Distributia pacientilor pe sexe este prezentata în figura 1.

Distributia pacientilor pe grupe de vârsta este prezentata în tabelul...si figura....

Table 4 distributia pacientilor pe grupe de vârsta

gr varsta nr. pacienti


sub 30 ani 3
31 - 40 ani 1
41 - 50 ani 5
51 - 60 ani 3
peste 60 ani 2

Figure 2 distributia pacientilor pe grupe de vârsta

Distributia patologiei în lotul de studiu este prezentata în tabelul.si figura.

Table 5 distributia patologiei


tip patologie nr pacienti
hernie discala cervicala 7
spondiloza cervicala 4
spondilita 1
cervicoartroza 2

III.3. Rezultate si discutia rezultatelor

În tabelul 7 este prezentat sinoptic lotul studiat si valorile pe care pacientii le-au dat
evolutiei durerii pe scala analoga vizuala (vas) în 4 momente ale tratamentului ambulator: la
începutul tratamentului (vas1), dupa patru zile de tratament (vas4), dupa 8 zile de tratament
(vas8) si la sfârsitul tratamentului în ambulatoriul de specialitate (vas10). Astfel, media scorului
vas la internare a fost 7,36 cu limite între 10 (durere insuportabila) si 3, iar la externare media a
fost 1,43 cu limite intre 0 (absenta durerii) si 3.

Table 7 evolutia scorului vas pe durata tratamentuli

nume varsta sex diagnostic vas1 vas4 vas8 vas10


MD 52 M hc 8 5 3 1
M
CG 40 hc 8 7 4 1

CV 64 M spond 3 3 3 3
EI 46 M hc 7 6 4 3
CC 57 F hc 10 6 4 2
CD 58 M sa 7 3 2 0
RV 21 M hc 7 6 3 2
VP 25 M cer. 7 2 2 0
CM 49 F hc 7 4 3 1
CL 47 F spond 7 6 4 3
GS 47 M hc 8 6 3 1
LM 49 F spond 6 5 3 0
BG 22 F cer. 8 4 2 1
PA 75 F spond 10 6 4 2
media 46.57 7.36 4.93 3.14 1.43

Analiza evolutiei scorului vas am realizat-o în functie de vârsta pacientilor, de sex,


tipul patologiei si tipul aplicatiei terapeutice.

Table 8 evolutia scorului vas pe grupe de vârsta


gr varsta vas1 vas4 vas8 vas10
sub 30 ani 7.33 4.00 2.33 1.00
31 - 40 ani 8.00 7.00 4.00 1.00
41 - 50 ani 7.00 5.40 3.40 1.60
51 - 60 ani 8.33 4.67 3.00 1.00
peste 60 ani 6.50 4.50 3.50 2.50

Figure 5 dinamica scorului vas în functie de grupa de vârsta

Din analiza datelor se observa ca cea ai mare valoare a mediei scorului vas la inceperea
tratamentului se înregistreaza la grupa de vârsta 51 60 de ani (8,33) si cel ai mic la pacientii peste
70 de ani (6,50)

Cea mai buna evolutie au avut-o pacientii din grupa de vârsta 51 - 60 ani la care pe durata
curei am înregistrat scaderea scorului de la 8,33 la 1, respectiv o variatie cu 7,33, ceea ce
procentual reprezinta o scadere cu 87,99% a intensitatii durerii.

Pacientii din grupa de vârsta 31 - 40 de ani au avut o evolutie la fel de buna a scorului vas
de la 8 la începerea tratamentului la 1 la finalul lui, respectiv o scadere cu 87,5%.

Intensitatea cea mai mica a scorului vas la internare a fost notata la grupa de vârsta peste
70 de ani: 6,50. La acest grup se înregistreaza si cel mai mare scor vas la finalul tratamentului,
respectiv 2,50. La aceasta grupa de vârsta scaderea intensitatii durerii a fost de 69,23%. Având în
vedere polipatologia si vârsta pacientilor evolutia mai modesta a scorului este justificata.

Evolutia durerii pe durata tratamentului fizioterapic analizata prin scorul vas prezinta
unele variatii în functie de sexul pacientilor sintetizate in tabelul....si figura

Analizând datele din tabel se observa un scor vas mai mare la subgrupul femeilor (8)
comparativ cu sublotul barbatilor (6,88). Diferenta se micsoreaza la sfârsitul curei.

Table 9media scorului vas în functie de sexul pacientilor

media de varsta vas1 vas4 vas8 vas10


barbati 44.13 6.88 4.75 3.00 1.38
femei 49.83 8.00 5.17 3.33 1.50

Figure 5 dinamica scorului vas în functie de grupa de vârsta


Din analiza datelor se observa ca cea ai mare valoare a mediei scorului vas la inceperea
tratamentului se înregistreaza la grupa de vârsta 51 60 de ani (8,33) si cel ai mic la pacientii peste
70 de ani (6,50)

Cea mai buna evolutie au avut-o pacientii din grupa de vârsta 51 - 60 ani la care pe durata
curei am înregistrat scaderea scorului de la 8,33 la 1, respectiv o variatie cu 7,33, ceea ce
procentual reprezinta o scadere cu 87,99% a intensitatii durerii.

Pacientii din grupa de vârsta 31 - 40 de ani au avut o evolutie la fel de buna a scorului vas
de la 8 la începerea tratamentului la 1 la finalul lui, respectiv o scadere cu 87,5%.

Intensitatea cea mai mica a scorului vas la internare a fost notata la grupa de vârsta peste
70 de ani: 6,50. La acest grup se înregistreaza si cel mai mare scor vas la finalul tratamentului,
respectiv 2,50. La aceasta grupa de vârsta scaderea intensitatii durerii a fost de 69,23%. Având în
vedere polipatologia si vârsta pacientilor evolutia mai modesta a scorului este justificata.

Evolutia durerii pe durata tratamentului fizioterapic analizata prin scorul vas prezinta
unele variatii în functie de sexul pacientilor sintetizate in tabelul....si figura

Analizând datele din tabel se observa un scor vas mai mare la subgrupul femeilor (8)
comparativ cu sublotul barbatilor (6,88). Diferenta se micsoreaza la sfârsitul curei.

Table 9media scorului vas în functie de sexul pacientilor

media de varsta vas1 vas4 vas8 vas10


barbati 44.13 6.88 4.75 3.00 1.38
femei 49.83 8.00 5.17 3.33 1.50

Figure 6 dinamica scorului vas în functie de sexul pacientilor

Procentual scaderea intensitatii durerii la barbati a fost cu 79.94% iar la femei cu 81.25%,
deci, rezultatele au fost mai bune la sublotul femeilor.

În functie de frecventele folosite se constata variatiile sintetizate în tabelele 11 si 12 si


în figurile 8, 9 si 10.

Table 11variatia edei scorului vas în functie de frecventa fixa

Frecventa fixa vas1 vas4 vas8 vas10


35Hz 6.4 4.4 2.8 1.8
50Hz 7.25 5.25 3.25 0.5
80Hz 8.33 5.50 3.50 1.67

Analiza scaderii intensitatii durerii în functie de frecventa fixa prescrisa (tabelul 11)
evidentiaza calitatea analgetica mai crescuta a frecventelor mai mari. Astfel, pentru frecventa de
35 Hz scorul vas a înregistrat o scadere cu 71,87%, pentru frecventa fixa de 50 Hz scaderea a
fost de 76.96%, iar pentru frecventa de 80 Hz scaderea a fost de 79.95%.

Privitor la distributia scorului vas în functie de frecventa fixa se constata ca alegerea


frecventei este corelata cu valoarea scorului vas la inceputul tratamentului, respectiv celei mai
mari valori a mediei scorului vas (8,33) îi este asociata frecventa cea mai analgetica: 80 Hz, iar
frecventei de 35 de Hz care are actiune vasculoactiva în principal si doar secundar analgetica
prin stimularea circulatiei îi este asociata o medie a scorului vas de 6,4.

Figure 8 variatia mediei scorului vas pe durata tratamentului în functie de


frecventa fixa aplicata

Datele referitoare la modul de lucru spectru sunt sintetizate în tabelul 12 si figura


9.

Pentru modul de lucru spectru, scorul vas are o distributie asemanatoare cu modul de
lucru cu frecventa fixa: la valori mai mari ale frecventei efectul antialgic este mai evident.

Table 12 variatia scorului vas în functie de modul de lucru spectru

spectru vas1 vas4 vas8 vas10


50-100Hz 7.25 4.5 2.75 1.5
80 - 100Hz 7.5 5.5 3.5 1.5

CONCLUZII

Pe durata desfasurarii studiului nici un pacient nu a prezentat agravarea


simptomatologiei, reactii adverse neplacute la aplicatia terapeutica deci nu a fost exclus din lotul
studiat. Am cules datele, le-am sintetizat si analizat în functie de:

 varsta pacientilor,
 sexul pacientilor,
 tipul patologiei;
 modul de lucru cu frecventele de interferenta;
 tipul interferentei;
Si astfel, am putut sa conturez urmatoarele concluzii :

. Cea mai buna evolutie au avut-o pacientii din grupa de vârsta 51 - 60

. ani la care pe durata curei am înregistrat scaderea cu 87,99% a intensitatii durerii. Pacientii din
grupa de vârsta 31 - 40 de ani au avut o evolutie la fel de buna a scorului vas, respectiv o scadere
cu 87,5%. La grupa de vârsta peste 70 de ani scaderea intensitatii durerii a fost de
69,23%. Rezultatele au fost mai bune la sublotul femei unde scaderea intensitatii durerii a fost de
81.25% comparativ cu barbatii unde scaderea a fost de 79.94%.

. La pacientii cu durere cervicala de cauza discala scaderea durerii a fost cu 80%, la cei cu dureri
de cauza spondilozica a fost de 69%, iar la pacientii cu cervicoartroza de 93%.

. Analiza scaderii intensitatii durerii în functie de frecventa fixa prescrisa

. este în concordanta cu datele din literatura de specialitate: frecventele de 80 Hz, respectiv


spectru 80 - 100 Hz sunt cele mai analgetice: pentru frecventa fixa de 80 Hz scaderea a fost de
79.95%, pentru frecventa fixa de 50 Hz scaderea a fost de 76.96%, iar pentru frecventa fixa de
35 Hz scorul vas a înregistrat o scadere cu 71,87%, Aceeasi situatie se înregistraza si pentru
modul de lucru spectru: frecventele mai mari sunt mai analgetice.

Deci, în ambulatoriul de specialitate poate fi tratata cu succes patologia cronica


degenerativa a coloanei vertebrale cervicale , durerea putând fi ameliorata considerabil în
absenta medicatiei antialgice.

Aplicatia terapeutica judicios recomandata si corect efectuata este o optiune terapeutica


valoroasa pentru aceia dintre pacienti pentru care terapia medicamentoasa prezinta
contraindicatii.

Bibliogarfie

IONEL A. BRATU , Gimnastica pentru prevenirea si corectarea deficientelor fizice, Editura


Sport-Turism(1977).

BRATU I. , Indicatii tehnico-metodice si concepte de lectii pentru corectarea deficientelor


morfo-functionale, Editura I.C.F. 1964.
IONESCU ANDREI, Despre atitudinea corecta a corpului, Bucuresti,

Editura V.C.F.S. 1964.

DUMITRU DUMITRU, Ghid de reeducare functionala, Editura Sport-Turism, Bucuresti


1981.

ADRIANA SARA NICA, Compendiu de medicina fizica si recuperare, vol. III,

Editura Universitara Carol Davila 1928.

TRAIAN TOMESCU, Balneofizioterapie, Editura Medicala 1962.

LAPIERRE A. Conceptia generala asupra reeducarii atitudinilor corpului, Editura Alier 1967.

RĂDULESCU ALEX, Ortopedia chirurgicala, vol. II, Bucuresti Editura muzicala 1966

ULMEANU FLORIN, Medicina culturii fizice, Bucuresti Editura muzicala 1965.

VORABIEV G. Dereglari în tinuta corpului, Editura I.D. Moscova 1972.

WALTER R. Reeducarea atitudinii, Educatie Fizica si Sport, Paris 1968.

GELU ONOSE, Recuperare, medicina fizica si balneocliatologie, vol. I editura medicala


2009.

A.V CIUREA, GH.CHIRIŢI, G. ONESE, Recuperare, medicina Fizica si Balneoclimatologie


la adulti si vârstnici - Geriatrie întrebari si raspunsuri, Editura Medicala Româneasca 2008.

JANKELEVITCH VLADIMIR, Fizio-kinetoterapia si recuperarea medicala în afectiunile


aparatului locomotor, Editura Medicala 2008.

J. KISS, Fiziokinetoterapie si recuperare medicala în afectiunile aparatului locomotor,


Editura Medicala 2004.

TUDOR SBENGHE, Kinetologie Profilactica, terapeutica si de recuperare, Editura


Medicala, bucresti 1987.

CEZAR TH.NICULESCU, VOICULESCU BOGDAN, CRISTIAN NIŢĂ, RADU CÂRMACIU,


CARMEN SĂLĂVĂSTRU, COTALIN CIORNE, Anatomia si fiziologia omului compendiu,
Editura Corint Bucuresti 2001.
Dr. ELENA LUMINIŢA SIDENCO, Bilantul muscular si articular, Editura A.P.P. Bucuresti
2000

PAPILIAN V, Anatomia omului , vol I. editia a IV, Editura Didactica si Pedagogica, Bucuresti
1974

DAN ULMEANU, PETRU BORDEI, Artrologie, Editura University Press 2001