Sunteți pe pagina 1din 4

Antighin Ştefan

MG, VI, E, 46

Prezentare de caz Medicină de familie copii


Am examinat în cadrul CMI Agnes Bacusca copilul B.D. în vârstă de 1 an şi 2 luni
care prezintă de 3 zile:
 Disfagie
 Febră 38,7 grade Celsius
 Rinoree seroasă
 Obstrucție nazală
 Transpiraţii nocturne
 Inapentenţă
Antecedente heredo-colaterale:
 Nesemnificative
Antecedente familiale:
Părinţi aparent sănătoşi clinic
Antecedente personale fiziologice:
 Perinatale:Născut natural, la termen (38 săptămâni), prezentație pelvină, având Gn=
3600 g, Tn= 52 cm, Pc=34 cm, Pt= 33cm scor APGAR 9
 Neonatale: Hidrocel congenital bilateral remis, Icter fiziologic, Hipocalcemie
neonatală tranzitorie
 Alăptat natural 5 luni, început diversificarea corectă la 5 luni
 Vaccinări: vaccinat conform schemei naționale de imunizare
 Profilaxia rahitismului: Vigantol 2 pic/zi + Ca 10 zile /lună
Antecedente personale patologice:
 Rinofaringită acută (05.12.2016)
 Urticarie de contact(11.10.2016)
 Conjunctivită alergică(12.06.2017)
 Reflux gastro-esofagian (12.06.2017)
 Otită medie acuta (30.10.2017)
Condiţii de viaţă şi mediu: apartament cu 3 camere/ 3 persoane, salubru.
Istoricul bolii
Copil de sex masculin, în vârstă de 1 an şi 2 luni se prezintă în ambulator pentru
următoarele acuze: Febra 38,7 grade Celsius, disfagie, inapentenţă, rinoree seroasă, obstrucție
nazală, transpiraţii nocturne debut în urmă cu 3 zile, în vederea stabilirii conduitei
terapeutice.
Examen clinic
Stare generală: ușor influențată, afebril, T=85 cm, greutatate= 14 kg, Pc=49 cm, Pt=45 cm
Starea de nutriţie:IP= 1,29 copil paratrofic

1
Antighin Ştefan
MG, VI, E, 46

Stare de conştienţă: păstrată


Tegumente: palide, calde, cu elasticitate păstrată
Mucoasa: congestie faringiană, hipertrofie amigdaliană grad 2, exudat purulent în criptele
amigdaliane
Fanere: normal implantate
Ţesut conjuctivo-adipos: foarte bine reprezentat
Sistem ganglionar superficial: micropoliadenopatie subangulomandibulară şi laterocervicală
bilaterală
Sistem muscular: normoton, normotrof, normokinetic
Sistem osteoarticular: Aparent integru, Fontanela anterioară închisă
Aparat respirator: Rinoree seroasă, torace normal conformat, excursii costale simetrice
bilateral, murmur vezicular normal prezent bilateral, fără raluri, FR= 26/min
Aparat cardiovascular: regiune precordială normal conformată, şoc apexian prezent în spaţiul
IV intercostal stâng, pe linia medioclaviculară, zgomote cardiace ritmice, fără sufluri,
FC=108/min, artere periferice pulsatile
Aparat digestiv: apetit diminiuat, cavitate bucală normal conformată, abdomen suplu, mobil
cu mişcările respiratorii, nedureros spontan şi la palpare, tranzit intestinal fiziologic
Ficat, splină: nepalpabile
Aparat uro-genital: organe genitale externe normal conformate, loje renale nedureroase,
micţiuni fiziologice, urină normocromă
Sistem nervos, endocrin, organe de simţ: fără semne de iritaţie meningiană, dezvoltare psiho-
motorie normală vârstei
Diagnostic prezumtiv: Faringo-amigdalită streptococică
Investigaţii:
Laborator:
1) Hemoleucogramă: Leucocite:16,40*1000/mm3
Eritrocite: 5,51*1000000/mm3
Neutrofile: 42,9%
Limfocite:42,10%, 6,91*1000/mm3
Monocite: 11% , 1,81*1000/mm3
Bazofile: 0,31*1000/mm3
HEM: 26,8 pg
Trombocite: 687*1000/mm3
Plachetocrit: 0,54%
2) VSH:14mm/1h
3) Fibrinogen:405 mg/dL
4) Biochimie sânge: Fe= 3 8micrograme/dL

2
Antighin Ştefan
MG, VI, E, 46

Fosfataza alcalină: 382 UI/dL


Calciu ionic: 4,1 mg/dL

5) Sumar de urină: normal


6) Examen ORL: Bucofaringoscopie: congestie faringiană intense ce interesează palatal
moale, pilierii , amigdalele palatine, perete posterior al Faringelui, hipertrofie amigdaliană
grad 2, amigdale acoperite de depozite albicioase purulente, uvula hiperemică și
tumefiată.
7) Exudat faringian: prezent streptococ betahemolitic de grup A, absent Candida spp
8) Exudat nazal: absent streptococ betahemolitic de grup A,C,G absent Staphylococcus
aureus
9) Examen coproparazitologic: absent chisti lamblia, absent ouă paraziți
Diagnostic pozitiv: Faringo-amigdalită streptococică
Anemie normocitară, hipocromă, feriprivă
Rahitism
Diagnostic diferenţial:
1. Faringo-amigdalită nestreptocică: virală, difterică
2. Laringită acută
3. Rinită acută
4. Rinită alergică
5. Laringo-traheo-bronşită
6. Mononucleoză infecțioasă
7. Angina Plaut-Vincent
8. Candidoză faringiană

Complicaţii:
1. Cardită reumatismală
2. Glomerulonefrită acută difuză poststreptococică
3. Limfadenită cervicală
4. Abces retroamigdalian
5. Otită medie acută
6. Flegmon periamigdalian
7. Mastoidită
8. Sinuzită
9. Reumatism articular acut
10. Coree Sydenham
11. Epiglotită

3
Antighin Ştefan
MG, VI, E, 46

Tratament:
A) Igieno-dietetic:
Hidratare și alimentare orală : ceaiuri calde, apă, sucuri naturale, alimentare ce primeşte
copilul
Hidratare suplimentare în timpul perioadei febrile
Evitarea spațiilor aglomerate
Atmosferă umedă, evitarea supraîncălzirii locuinței
Evitarea fumatului în preajma copilului
Repaus la pat în perioada febrilă
B) Medicamentos:
Antiinflamatoare : Ibuprofen 30 mg/kgc/ zi în 2-3 prize (Ibalgin baby 100 mg/5ml sirop: 5
ml/ 2-3 ori pe zi)
Antipiretice: Paracetamol 50 mg/kgc/zi în 3-4 prize la nevoie (Panadol baby 120mg/5ml
sirop:7 ml/ de 3-4 ori pe zi)
Etiologic: Benzatin penicilină 600 000Ui/im/1 doză ,Amoxicilină 50 mg/kgc/zi (Amoxicilină
125mg/5ml: 14ml la 12 ore), timp de 10 zile, în caz de alergie la Penicilină: Claritromicină
15mg/kgc/zi , Eritromicină 20- 40 mg/kgc/zi la 12 ore, timp de 10 zile
Probiotic: Linex baby 1 plic /zi timp de 10 zile
Locală: badijonaj cu albastru de metilen sau Tantum verde spray 1 puf/2-3 ori pe zi
C) Chirurgical:amigdalectomie la 3-4 saptămâni de la episodul acut: în cazul în care copilul
a are peste 2 episoade de faringită în ultimele 12 luni sau peste 5 episoade în ultimele 24 luni,
abces periamigdalian, hipertrofie amigdaliană severă cu obstrucție respiratorie, simptome de
malignitate, apnee de somn.
D) Profilaxia rahitism:
 Vit D3 400-800 Ui/zi: Vigantol : 2 picături/zi
 Calciu gluconat 94 mg/ml: 1 fiola(10ml)/ zi timp de 10 zile pe lună
E) Anemie feriprivă: 4- 6 mg Fe elemental /kgc/zi: Ferrum Hausmann:10pic/2 zi+ Acid
ascorbic timp de 3 luni sau încă 6- 8 săptămâni după normalizarea Hb.