SEMIOLOGIA CHIRURGICALA A

GLANDEI TIROIDE
Autor: Prof. Dr. Octavian Cretu
ANATOMIE
 Glanda tiroida se localizeaza subhioidian, in regiunea cervicala anterioara; la adult are culoarea
brun deschis, consistenta ferma si cantareste 15-20g
 Este formata din 2 lobi laterali, conectati printr-un istm
 Pe fata posterolaterala se gasesc cele 4 paratiroide (cate 2 pe fiecare lob tiroidian)
 Vascularizatia arteriala (exista 4 aa tiroidiene)
 2 superioare – iau nastere ca prima ramura a a carotide externe si se afla in raport cu n laringeu superior
 2 inferioare – iau nastere din trunchiul tireocervical al aa subclavii
 Uneori exista si o a 5-a a toroidiana (a tiroidiana ima) cu origine direct in arcul aortic
 Vascularizatia venoasa
 Vv tiroidiene superioare – se varsa in v jugulara interna
 Vv tiroidiene medii – trec pe fata laterala a lobilor si se varsa in v jugulara interna
 Vv tiroidiene inferioare – dreneaza in v braheocefalica
 Drenajul limfatic se face in principal catre ggl jugulari interni
 Inervatia
 Prin fibre simpatice din ggl simpatici cervicali superiori si mijlocii
 Fibre parasimpatice derivate din n vag (X) si care se distribuie glandei prin intermediul ramurilor nervilor laringei

FIZIOLOGIE
 Tiroida influenteaza rata metabolica a tesuturilor prin eliberarea principalilor sai hormoni: tiroxina
(T4) si triiodoironina (T3)
 Sinteza hormonilor tiroidieni depinde de aportul de iod exogen
 Sinteza hormonilor tiroidieni se face sub actiunea TSH (thyroid stimulating hormone) in etape:
• Iodocaptarea
• Oxidarea rapida a iodului
• Iodarea tireoglobulinei cu formarea MIT si DIT
• Cuplarea iodotirozinelor cu formarea hormonilor tiroidieni
• Stocarea hormonilor tiroidieni
 Transportul in circulatie a hormonilor tiroidieni se face sub 2 forme:
 Legata de proteinele plasmatice (>99%)
 Libera (<1%) – fractia activa cu rol in reglarea secretiei
 Reglarea secretiei hormonilor tiroidieni
 Mecanism intrinsec – in functie de concentratia intratiroidiana de iod
 Mecanism neuroendocrin – circuit de feed-back negativ
 Feed-back lung
 Feed-back scurt
 Feed-back ultra scurt

EVALUAREA PACIENTILOR CU PATOLOGIE TIROIDIANA

 Obtinerea unei anamneze amanuntite este esentiala in evaluarea patologiei tiroidiene
 Examenul fizic – palparea se realizeaza din spatele pacientului care este asezat cu gatul in usoara
extensie (trebuie sa includa si palparea glandei in timpul deglutitiei)
 Citologia prin aspiratie cu ac fin (FNAC – fine needle aspiration cytology)
 Investigatii pentru functia tiroidiana:
 Tireotropina (TSH) – VN=0,15-4,2μU/ml
 Tiroxina totala (55-150nmol/l) si tiroxina libera (12-28pmol/l)
 Triiodotironina totala (1,5-3,5nmol/l) si triiodotironina libera (3-9pmol/l)
 Explorari morfologice
 Scintigrafia tiroidiana
• Noduli fierbinti (hipercaptanti)
• Noduli normocaptanti (calzi)
• Noduli reci (hipocaptanti) – chiste si cancere tiroidiene
 Ecografia tiroidiana
 Rg cervicala, toracica, Ba pasaj
 Explorari imunologice – determinarea Ac antitiroidieni circulanti

HIPERTIROIDISMUL / TIREOTOXICOZA
 Tireotoxicoza este un sindrom clinic secundar nivelurilor excesive de hormoni tiroidieni activi
secretati in circulatie
 Exista multiple cazuri de tireotoxicoza, din care 2 sunt mai importante:
 Boala Graves (gusa toxica difuza)
 Gusa toxica solitara sau multinodulara (boala Plummer)
BOALA GRAVES
 Este cea mai frecventa cauzade tireotoxicoza
 Este de aproximativ 6 ori mai frecventa la femei si are o prevalenta mai crescuta la adultii tineri (20-
40ani)
 Afectiune autoimuna in care Ac antitiroidieni patogenici, sau imunoglobulinele, sunt directionati
impotriva receptorilor de TSH de pe suprafata celulelor foliculare tiroidiene rezultand secretia excesiva de
hormoni tiroidieni

 Caracteristici clinice:
 Comune tuturor formelor de tireotoxicoza
• Turn-over caloric crescut (intoleranta la caldura, sete crescuta, transpiratii, pierdere ponderala cu aport caloric
crescut)
• Femeile pot prezenta amenoree si fertilitate redusa, cuincidenta crescuta a pierderilor de sarcina
• Manifestari cardio-vasculare (tahicardie, FA)
• Semne si simptome de ICC (dispnee, edeme periferice, chiar anasarca)
• Fatigabilitate, agitatie si excitabilitate care perturba ritmul somnului
• Labilitate emotionala, hiperkinezie, tremor
 Specifice bolii Graves:
• Boala Graves se caracterizeaza prin triada clasica:
• Gusa
• Tireotoxicoza aceste aspecte pot aparea singulare sau in combinatii
• Exoftalmie
• Onicoliza sau acropatie tiroidiana
• Pierderea parului
• Mixedem pretibial (3-5%)
• Ginecomastie (3-5%)
• Exoftalmia poate fi prezenta in asociere cu tireotoxicoza sau ca o situatie izolata:
 Spasm al pleoapei superioare
 Oftalmoplegie externa
 Exoftalmie cu proptozis
 Edem supra- si infraorbital
 Congestia si edemul conjunctivei

 Elemente diagnostice in boala Graves:

 Nivel redus sau nedetectabil de TSH
 Concentratii circulante crescute de T3 si/sau T4
 De obicei valori crescute ale autoanticorpilor antitiroidieni
 Tratament
 Medicamente antitiroidiene (propyltiouracil, methimazol, carbimazol)
• Nu au efect asupra cauzei determinante a bolii
• Pot traversa placenta si sunt excretate in laptele matern
• Efecte adverse: eruptii tegumentare, nevrite periferice, febra, granulocitopenie reversibila, rar agranulocitoza; in
cazuri rare anemie aplastica
• Durata tratamentului este controversata
 Terapia cu iod radioactiv (I131) (foarte folosit in SUA)
• Avantaje – evitarea interventiei, costuri reduse, simplitatea tratamentului
• Dezavantaje – incidenta crescuta a hipotiroidismului, rata de recadere crescuta, efecte adverse asupra
oftalmopatiei
• Indicatii pentru terapia cu iod radioactiv:
 Gusi de dimensiuni mici sau moderate
 Recidiva dupa terapia medicamentoasa sau chirurgicala
 La cei care medicamentele antitiroidiene si chirurgia sunt contraindicate
• Contraindicatii
 Femeile insarcinate sau care alapteaza
 Relative: oftalmopatie, noduli tiroidieni izolati sau gusi nodulare toxice, varsata tanara
• Pacientii trebuie sa fie eutiroidieni inainte de inceperea terapiei
• 15% dintre pacienti sun hipotiroidieni la 1 an, cu crestere ulterioara de 3%/an

 Tratamentul chirurgical
• Chirurgia este indicata atunci cand tratamentul cu iod radioactiv este contraindicat
• Pacientii trebuie sa fie eutiroidieni inainte de operatie, medicamentele antitiroidiene fiind continuate pana in ziua
interventiei
• Procedura cea mai frecvent utilizata este tiroidectomia subtotala bilaterala
• Tiroidectomia totala este operatia de electie la pacientii cu afectare oculara concomitenta
• Dezavantaje:
 Posibilitatea de lezare a n laringeu recurent (1%)
 Hipoparatiroidismul – de obicei tranzitoriu
 Hematomul
 Formarea unei cicatrici hipertrofice
GUSA NODULARA TOXICA
 Apare cel mai frecvent in ariile de gusa endemica
 Nu este insotita de manifestari extratiroidiene precum oftalmopatia, mixedemul pretibial, vitiligo sau
acropatia tiroidiana
 Hipertiroidismul este mai moderat decat la pacietii cu boala Graves
 Pacientii cu gusa multinodulara toxica sunt mai in varsta
 Pot fi prezente simptome date de compresiune (disfagie, dispnee)
 Simptomele sunt adeseori moderate
 De obicei nu sunt prezenti anticorpi antitiroidieni

 Tratament
 Antitiroidienele amelioreaza simptomele dar sunt mai putin eficiente decat la cei cu boala Graves
 Terapia cu iod radioactiv – mai putin eficienta
 Tratamentul chirurgical:
• Pentru nodulii solitari – tumorectomie sau lobectomie tiroidiana
• Pentru gusa multinodulara toxica – lobectomie pe o parte si lobectomie subtotala de partea controlaterala

HIPOTIROIDISMUL
 Reprezinta sindromul clinic ce apare cand exista o deficienta a nivelelor circulante ale hormonilor
tiroidieni
 La nou-nascuti boala este numita cretinism si se caracterizeaza prin leziuni neurologice si retardare
mintala
 Manifestari clinice:
 La nou-nascuti – facies caracteristic si cretinism asemanatoare cu cele din sdr. Down sau nanism; adeseori
retardarea mintala este severa
 Hipotiroidismul juvenil (dezvoltat in copilarie) – copii par mai tineri, pot dezvolta distensie abdominala, hernie
ombilicala si prolaps rectal; performanta intelectuala poate fi redusa
 La adulti (secundar tiroiditelor autoimune) – simptomele sunt nespecifice: oboseala, crestere ponderala,
intoleranta la frig, constipatie, menoragie
 Mixedemul (hipotiroidism sever)
• Tegumentul devine aspru si uscat
• Pierderea parului cu pierderea caracteristica a 2/3 externe a sprancenelor
• Marirea de volum a limbii
• Pot predomina simptomele abdominale (dureri abdominale nespecifice, insotite de distensie si constipatie)
• Libidoul si fertilitatea sunt reduse la ambele sexe
• Modificari cardiovasculare – bradicardie, cardiomegalie, infiltrat pericardic

 Elemente de laborator
 Niveluri circulante scazute de T3 si T4
 Niveluri crescute de TSH in hipotiroidismul primar si reduse in cel secundar
 Tratament
 Tratamentul de electie – administrarea de tiroxina
 Dozajul tiroxinei este dependent de nivelurile TSH care trebuie sa revina la normal
TIROIDITA HASHIMOTO (TIROIDITA LIMFOCITARA AUTOIMUNA)
 Boala tiroidiana autoimuna, fiind cea mai frecventa cauza de hipotiroidism
 Este de 10x mai frecventa la femei, cu prevalenta mai mare la grupa de varsta 30-60 ani
 Poate fi familiala
 Manifestari clinice
 20% prezinta semne si simptome de hipotiroidism
 O parte prezinta hipertiroidism
 Majoritatea sunt eutiroidieni - cel mai frecvent simptom de prezentare este “nod in gat” data de marirea in
volum nedureroasa a glandei
 Diagnosticul este confirmat de prezenta Ac antitiroidieni circulanti (in special impotriva peroxidazei
tiroidiene)
 Tratament
 In absenta simptomelor compresive – hormoni tiroidieni (cu sau fara documentarea hipotiroidismului)
 Interventie chirurgicala in caz de simptome obstructive, gusi inacceptabile dpdv estetic, cancer tiroidian

TIROIDITA RIEDEL
 Boala tiroidiana rara caracterizata printr-o fibroza invaziva densa ce se poate extinde dincolo de
capsula tiroidei si poate afecta structurile adiacente
 Cauza bolii este necunoscuta
 De obicei pacientii prezinta simptome de compresiune: raguseala, stridor, dispnee, disfagie
 Adeseori se constata marirea rapida de volum a glandei care la palpare este “lemnoasa”, dura,
nedureroasa
 Este asemanatoare cancerului anaplazic, gusa fiind insa mai mica
TIROIDITA SUPURATIVA ACUTA
 Este rara
 Este invariabil asociata cu o infectie acuta a tractului respirator superior
 Se manifesta prin durere, disfagie, febra, uneori frison
 Supuratia este de obicei unilaterala dar se poate extinde in spatiile profunde ale gatului cu invadarea
traheei, esofagului si mediastinului
 Tratament
 Antibiotice administrate i.v.
 Drenajul abcesului

GUSA SIMPLA (NON-TOXICA)

 Reprezinta marirea in volum a glandei tiroide, la un pacient eutiroidian, in absenta oricarui proces
neoplazic sau inflamator
 Sunt descrise mai multe forme
 Gusa familiala – cauzata de un defect enzimatic congenital
 Gusa endemica – afecteaza un numar semnificativ de locuitori dintr-o anumita zona
 Gusa sporadica – nu poate fi stabilita o cauza definitorie
 Manifestari clinice
 Majoritatea pacientilor cu gusa sunt asimptomatici
 Cel mai frecvent simptom este senzatia de presiune la nivelul gatului, asociata unei formatiuni
 Investigatiile de laborator sunt de obicei normale
 Tratament
 Pacientii cu gusi de dimensiuni mici nu necesita tratament
 In cazul gusilor importante – tratament cu tiroxina
 Gusa endemica – administrare de iod
 Tratament chirurgical – in cazul gusilor inacceptabile dpdv cosmetic, simptome compresive, gusi retrosternale
sau cu malignitate suspecta
 CANCERUL TIROIDIAN
 Factori de risc pentru cancer:
 Pacienti expusi la iradieri cu doze mici in regiunea capului si gatului
 Antecedente familiale de cancer tiroidian
 Nodulii tiroidieni solitari sunt prezenti la aproximativ 4% din populatia SUA; majoritatea sunt
benigni, iar aproximativ 15% sunt maligni

Nodul tiroidian

Antecedente de iradiere

Da Nu

FNAC

Malign Suspect Benign

Scintigrafie

Rece Fierbinte

Tiroxina Tx

Nodulul regreseaza

Nu Da

Tiroidectomie Rebiosiere Continua monitorizarea

ALGORITMUL DE DIAGNOSTIC AL UNUI NODUL TIROIDIAN

 Clasificarea TNM a cancerului tiroidian

 Tumora primara
• Tx – tumora primara nu poate fi evaluata
• T0 – tumora primara nu este evidenta clinic
• T1 – tumora ≤ 2cm
• T2 – tumora intre 2 si 4cm
• T3 – tumora peste 4 cm sau care a depasit capsula tiroidiana
• T4a – tumora care acrescut excesiv dincolo de capsula tiroidiana cu invazia tesuturilor gatului
• T4b – tumora fie cu invazie posterioara spre coloana vertebrala, fie cu invazia vaselor mari din
apropiere
 Adenopatia
• Nx – adenopatia regionala nu poate fi evaluata
• N0 – fara metastaze ganglionare
• N1 – metastaze in ganglionii regionali
 N1a – metastaze in ganglionii cervicali
 N1b – metastaze in ganglionii mediastinali superiori
 Metastaze la distanta
• Mx – metastazele nu pot fi evaluate
• M0 – fara metastaze la distanta
• M1 – metastazele la distanta prezente

 Stadializarea pentru carcinoamele papilare si foliculare

 Pentru pacientii sub 45 de ani
• Stadiul I – orice T, oricen, M0
• Stadiul II – orice T, orice N, M1
 Pentru pacientii peste 45 de ani
• Stadiul I – T1N0M0
• Stadiul II – T2N0M0
• Stadiul III – T1-3, N0-N1a, M0
• Stadiul IVa – T1-4a, N0-1b, M0
• Stadiul IVb – T4b, oriceN, M0
• Stadiul IVc – orice T, oriceN, M1
 Stadializarea pentru carcinoamele medulare
 Nu tine cont de varsta si este identica cu cea pentru carcinoamele papilare si foliculare la pacientii peste 45 de
ani
 Stadializarea pentru carcinoamele anaplastice (nediferentiate)
 Stadiul IVa – T4a, orice N, M0
 Stadiul IVb – T4b, orice N, M0
 Stadiul IVc – orice T, orice N, M1

CARCINOMUL PAPILAR
 Este cea mai frecventa malignitate tiroidiana (80% din cancere tiroidiene)
 Majoritatea pacientilor sunt eutiroidieni si prezinta o formatiune nedureroasa ce creste lent la
nivelul gatului
 Simptomele insotitoare sunt asociate cu boala invaziva avansata local: disfagie, dispnee, raguseala
 Poate fi prezenta adenopatia
 Metastazele la distanta sunt rare la prezentarea initiala (1-15%)
 Indicatori prognostici:
 Scara AGES – varsta (A), gradul patologic al tumorii (G), extensia bolii (E), dimensiunea tumorii (S)
 Scara MACIS - metastazele la distanta (M), varsta (A), gradul in care s-a facut rezectia initiala (C), invazia
extratiroidiana (I), dimensiunea leziunii primare (S)
 Ploidia AND

 Tratament
 Obiectivele tratamentului in cancerul tiroidian diferentiat
• Eradicarea bolii primare
• Reducerea incidentei recurentei locale/la distanta
• Facilitarea tratamentului metastazelor
• Vindecarea unui numar maxim de pacienti
• Realizarea tuturor acestora cu o morbiditate minima
 Pentru pacientii cu carcinom papilar minimal – lobectomie unilaterala si istmectomie
 Tiroidectomie totala – boala multifocala, incidenta redusa a recurentei locale, risc scazut de anaplazie in
testurile reziduale, facilitatea diagnosticarii bolii metastatice prin scintigrafie
 Nu este clar daca tioidectomia totala prezinta vreun avantaj fata de lobectomia totala cu rezectie subtotala a
lobului controlateral
 Recurenta locala este o complicatie grava, cu o mortalitate de 33-50%
 Metastazele ganglionare laterocervicale sunt tratate prin disectie cervicala radicala modificata si disectie in bloc
a intregului tesut fibro-grasos si a tesutului limfatic

CARCINOMUL FOLICULAR
 Reprezinta aproximativ 10% din cancere tiroidiene
 De obicei carcinomul folicular este solitar (90%)
 Este inconjurat de o capsula tumorala
 Invazia vasculara si diseminarea hematogena sunt mai frecvente decat diseminarea limfatica
 Sunt cunoscute 2 tipuri de carcinoame foliculare:
 Tumori cu invazivitate minima
 Tumorile franc invazive
 Tumorile sunt de obicei nedureroase si sunt rar hiperfunctionale (1%)
 Tratament – tiroidectomie totala cu exceptia cancerelor minim invazive la care prognosticul este
bun dupa lobectomie ce include istmul si lobul piramidal
 Mortalitate de 15% la 10 ani si 30% la 20 de ani
CARCINOMUL CU CELULE HURTHLE
 Este o varianta a neoplasmelor cu celule foliculare
 Contin straturi de celule eozinofilice cu numeroase mitocondrii
 Reprezinta aproximativ 3% din cancere tiroidiene
 Tratament
 Lobectomie, istmectomie si rezectia lobului piramidal
 Tiroidectomia totala si rezectia ggl cervicali in carcinoamele invazive

CARCINOMUL MEDULAR
 Aproximativ 5% din cancere tiroidiene
 Tumorile tipice sunt unilaterale (75%); in cazurile familiale, 90% din pacienti prezinta tumori
bilaterale
 Pacientii prezinta de obicei o formatiune cervicala ce poate fi asociata cu adenopatie cervicala
palpabila (15-20%)
 Tumorile secreta o multitudine de peptide (calcitonina, CEA, histaminaze, PG E2, F2, serotonina)
 Diagnosticul se stabileste prin anamneza, examen clinic si niveluri crescute de calcitonina sau CEA
 Boala familiala
 Sporadic (70%)
 Familial (30%)
• MEN IIA – carcinom medular, feocromocitom si hiperparatiroidism
• MEN IIB – carcinom medular, feocromocitoame bilaterale si ganglioneuroame ce afecteaza suprafetele
mucoase; pacientii cu MEN IIB prezinta cele mai agresive cancere tiroidiene medulare
 Tratament
 Tiroidectomie totala – tratament de electie
 La pacientii cu invazie ganglionara se asociaza disectie cervicala radicala modificata bilaterala
 Rata de supravietuire la 10 ani este de 80%, si de doar 45% la cei cu invazie limfatica

CARCINOMUL ANAPLAZIC
 Aceasta tumora este una dintre cele mai agresive, putini pacienti supravietuind mai mult de 6 luni
de la diagnostic
 Reprezinta aproximativ 1% din carcinoamele tiroidiene
 Cresterea tumorala este extrem de rapida
 Implicarea ganglionara este frecventa
 Toate formele de tratament au dezamagit
LIMFOMUL
 1% din malignitatile tiroidiene
 Majoritatea prezinta celule tip non-Hodgkin B
 Majoritatea se dezvolta la pacientii cu tiroidita Hashimoto
 Raspund de obicei rapid la chimioterapie (CHOP)
 Adeseori este recomandat tratamentul combinat, chimio si radioterapic
 Tiroidectomia si rezectia ganglionara sunt utilizate pentru ameliorarea simptomelor obstructive
CARCINOMUL METASTATIC
 Tiroida este o localizare rara a metastazelor
 Cea mai frecventa tumora metastatica la nivel tiroidian este adenocarcinomul renal, urmate de
carcinoamele bronsice