ANEMII - GENERALITĂŢI

DEFINIŢIE
Anemia reprezintă scăderea nivelului hemoglobinei sub limita inferioară a normalului (12g/dl la
femeie şi copil, 13g/dl la bărbat, 14g/dl la nou-născut).
Anemia trebuie deosebită de pseudoanemia prin hemodiluţie care poate apare în urmatoarele
circumstanţe: sindroame edematoase, anasarcă (insuficienţă cardiacă, sindrom nefrotic,
hipoproteinemie, ciroză hepatică), aport hidric parenteral crescut, splenomegalie voluminoasă cu
sechestraţie splenică a elementelor celulare, sarcină. În sens invers, o anemie poate fi mascată de
reducerea volumului plasmatic total (cazul hemoragiilor acute).

FIZIOPATOLOGIE
Mecanismele de producere
O anemie se datorează fie insuficienţei de producere medulară (mecanism central), fie reducerii
duratei de viaţă a hematiilor prin hemoragie sau distrugere accelerată – hiperhemoliză (mecanism
periferic).
Insuficienţa medulară poate fi cantitativă, prin defect al celulelor suşă, interesând numai linia
eritroblastică (eritroblastopenie pură) sau toate celulele hematopoietice medulare (aplazie medulară).
Un alt mecanism de producere a anemiilor este eritropoieza ineficientă, situaţie în care
eritropoieza aparent activă nu poate asigura un număr adecvat de hematii. Eritropoieza ineficientă sau
diseritropoieza poate interesa şi ea numai linia eritrocitară sau toate cele 3 linii medulare. Eritropoieza
ineficientă se caracterizează prin contrastul dintre nivelul crescut al eritroblaştilor medulari şi nivelul
scăzut al reticulocitelor. Acest mecanism fiziopatologic se întâlneşte în : anemiile microcitare prin
carenţă de fier sau alte anomalii de sinteză a hemoglobinei, anemiile macrocitare prin deficit de
vitamină B12 sau acid folic, displaziile medulare primitive sau toxice. În toate aceste cazuri nivelul
reticulocitelor nu este crescut, ceea ce traduce insuficienţa de răspuns a măduvei la stimularea
eritropoietică produsă prin anemie. Se încadrează în clasa anemiilor aregenerative.
Anemiile prin scurtarea duratei de viaţa a hematiilor se datorează pierderii lor masive din
circulaţie (hemoragii acute) sau hiperhemolizei lor ( în circulaţie - hemoliză intravasculară sau la
nivelul ţesuturilor - hemoliză extravasculară).
În ambele cazuri, măduva normală stimulată prin eritropoietină îşi va creşte productia de 6 până
la 8 ori. Această hiperproducţie se va traduce prin creşterea numărului de reticulocite. Aceste anemii se
încadrează în clasa anemiilor regenerative.
 Mecanismele fiziopatologice ale simptomelor anemice
Singurul semn direct al anemiei este paloarea tegumentelor şi a mucoaselor; celelalte semne
depind de gradul anemiei, rapiditatea instalării ei şi adaptarea organismului. Aceste semne sunt martori
ai hipoxiei asociată sau nu cu hipovolemie. Hipovolemia apare in hemoragiile acute şi poate duce la
stare de şoc cu paloare , tahicardie, hipotensiune arterială, oligurie, tulburare a stării de conştienţă.
Hipoxia este elementul dominant în anemiile cu instalare progresivă întrucât hipovolemia este
compensată prin creşterea volumului plasmatic. Semnele clinice sunt cele care arată suferinţa organelor
cele mai sensibile la hipoxie: miocard, creier, muşchi.
Adaptarea organismului la anemie se face prin mecanisme compensatorii extra- şi
intraeritrocitare. Mecanismele extraeritrocitare sunt: redistribuţia sângelui spre creier, cord, rinichi,
creşterea debitului cardiac prin creşterea frecvenţei cardiace (tahicardie, suflu sistolic funcţional),
creşterea ventilaţiei pulmonare (polipnee). Ele permit creşterea oxigenării tisulare. Mecanismele de
adaptare la nivel intraeritrocitar constau din scăderea afinităţii hemoglobinei pentru oxigen cu eliberare
crescută a acestuia la nivelul ţesuturilor.
Anoxia anemică determină o hiperproducţie de eritropoietină cu creşterea eritropoiezei.
La scăderea adaptării şi a toleranţei la anemie contribuie următorii factori: vârsta avansată,
afecţiunile cardio-vasculare în special insuficienţa coronariană preexistentă, insuficienţa respiratorie,
intensitatea şi rapiditatea instalării anemiei.

CLASIFICARE
Clasificarea cel mai frecvent utilizată se bazează pe parametrii furnizaţi de hemogramă: număr
de reticulocite, volum eritrocitar mediu (VEM), concentraţie medie a hemoglobinei eritrocitare
(CHEM).
Parametrii VEM şi CHEM se pot calcula după urmatoarele formule:

Hematocrit
VEM = --------------------- x 10 (N=80-100 fl)
Nr. Hematii (mil)

Hemoglobina
CHEM = ------------------- x 100 (N=32-35 g/dl)
Hematocrit
Numărul de reticulocite se corectează astfel: Nr. Ret. corectat = % reticulocite x Ht real
45
Folosind acest număr corectat se calculează indicele de producţie reticulocitar (IPR):
 % reticulocite (corectat)
IPR = ----------------------------------------------
Timp de maturaţie corespunzător Ht

Anemiile cu indice de producţie mai mic de 2 sunt hiporegenerative în timp ce cele cu indice de
producţie mai mare de 3 sunt hiperregenerative.
Măsurarea acestor parametri trebuie completată cu examenul hematiilor pe frotiul sanguin şi cu
restul hemogramei (număr de leucocite şi număr de trombocite, formulă leucocitară).
Luând în consideraţie aceşti parametri, anemiile se clasifică astfel:
I. Anemii regenerative (număr de reticulocite mai mare de 150.000 x 109/l)
În această clasă se încadrează anemiile hemolitice, anemiile posthemoragice acute (după 48-72
ore), şi situaţiile de refacere aparent spontană sau terapeutică a unei anemii centrale, primitiv
aregenerativă (exemplu – anemia megaloblastică după câteva zile de administrare de vitamina B12
şi/sau acid folic).
Anemia este normocitară (VEM  80 fl), normocromă (CHEM  32 g/dl).
II. Anemiile aregenerative (hiporegenerative)
În această situaţie se iau în considerare constantele (indicii) eritrocitare:
1. Anemii microcitare (VEM=50-80fl)
Ele pot fi normocrome (CHEM=32-35 g/dl) sau hipocrome (CHEM<31 g/dl). Microcitoza se
datorează unei tulburări a hemoglobinosintezei prin carenţa de fier (anemia feriprivă), sau anomalie
congenitală (talasemie). Pentru a le diferenţia este necesară dozarea fierului seric, transferinei şi a
feritinei serice.
2. Anemii macrocitare (VEM>100 fl)
Cauza cea mai frecventă a unei macrocitoze moderate este alcoolismul. Macrocitoza francă
(VEM>110 fl) are drept cauze deficitul de vitamina B12 sau de acid folic. O altă situaţie în care anemia
este macrocitară este cea a anemiei refractare (sindrom mielo-displazic, dismielopoieză preleucemică).
3. Anemii normocitare (VEM=80-100 fl)
Acest tip de anemie poate apare în cadrul unei boli cronice: insuficienţă renală, insuficienţă
endocrină (tiroidiană, hipofizară), ciroză hepatică, inflamaţii cronice sau neoplazii.
Excluzând aceste situaţii, examenul măduvei osoase poate stabili alte cauze ale acestui tip de
anemie:
a. maduva osoasă săracă: hipoplazie sau aplazie medulară;
 b. măduva osoasă normo- sau hipercelulară: cu nivel anormal crescut de celule hematopoietice
(leucemie acută, limfom, leucemie limfatică cronică, mielom multiplu, boală Waldenström),
invadată de celule străine (metastaze ale carcinoamelor) sau cu anomalii calitative ale
celulelor medulare (dismielopoieză primitivă sau toxică).
Această clasificare a anemiilor serveşte ca bază pentru raţionamentul diagnostic şi orientează
primele investigaţii. Trebuie însă ţinut cont de faptul că o anemie poate avea mai multe mecanisme
fiziopatologice intricate şi că stabilirea corectă a acestora este esenţială pentru o conduită terapeutică
corectă ulterioară.
O altă clasificare împarte anemiile în funcţie de severitate în:
a. anemie uşoară: Hb=10-12g/dl;
b. anemie medie Hb=7-10g/dl;
c. anemie severă Hb sub 7g/dl.
 ANEMII HIPOCROME

ANEMIA FERIPRIVĂ

DEFINIŢIE:
Anemia feriprivă este anemia datorată scăderii rezervelor de fier din organism. Este anemia cel
mai frecvent întâlnită.
Metabolismul fierului
Fierul în organism se găseşte sub formă de fier seric legat de o proteină, transferină sau
siderofilină, şi în structura unor pigmenţi respiratori (hemoglobină, mioglobină, citocromi) sau a unor
enzime oxidative (catalaze, peroxidaze).
Molecula de hemoglobină este formată prin unirea a 4 molecule de hem, fiecare conţinând un
atom de fier şi 4 lanţuri de globină. Această cantitate de fier din structura hemoglobinei este cea mai
mare din organism fiind estimată la 3 grame.
În mod normal există o mică cantitate de fier în eritroblaşti în afara hemului (feritina vizualizată
prin coloraţia Perls sau prin microscopie electronică). Eritroblaştii şi eritrocitele care conţin granule de
fier poartă numele de sideroblaşti, respectiv siderocite. Această cantitate de fier poate creşte în caz de
anomalii enzimatice (hem-sintetaza) sau de neutilizare a hemului prin defect de sinteză a globinei
(talasemii). Fierul din siderocite este eliminat în timpul pasajului prin splină. În caz de splenectomie
apare un procent crescut de siderocite (>1%) cu aspect de corpi Jolly.
Cantitatea de fier din pigmenţii şi enzimele heminice este redusă (0,15g în mioglobină, 0,01g în
enzimele respiratorii), însă joacă un rol esenţial în procesele de oxido-reducere celulară.
Fierul seric (0,004g), forma de transport şi de mobilizare, este legat în întregime de proteina
transportoare, transferina sau siderofilina. În mod normal transferina este saturată în proporţie de 1/3.
Ea cedează fierul eritroblaştilor care au receptori specifici pentru transferină.
Rezervele de fier (25% din cantitatea de fier din organism, aproximativ 1 g) se află în ficat şi în
măduva osoasă. Există două forme de depozit: feritina si hemosiderina. La subiectul normal se produce
un schimb permanent între fierul din rezerve şi fierul plasmatic.
Metabolismul fierului în organism se realizează într-un cerc închis. Intrările şi ieşirile sunt
relativ reduse (1mg/zi). La sfirşitul vieţii lor, hematiile eliberează fierul din hemoglobină. Acest fier
legat de transferină sau direct sub formă de feritină ajunge la eritroblaşti unde este utilizat pentru o
nouă sinteză de hemoglobină.
 Un regim alimentar echilibrat aduce un aport zilnic de 10-30 mg fier. Din acesta se absoarbe
aproximativ 10% (1mg). Alimentele cele mai bogate în fier sunt: carnea, ficatul, ouăle, fructele uscate.
Pierderile zilnice sunt de 1 mg. La acestea se adaugă la femei pierderile menstruale (35 mg fier pe
lună), sarcina (700-1000 mg fier), alăptarea (1 mg fier/zi).
Dacă în condiţii obişnuite aportul de fier echilibrează pierderile zilnice, acest aport trebuie
suplimentat în perioade de creştere (nou-născuţi, adolescenţi), în sarcină şi în perioada de alăptare.
Absorbţia fierului se realizează la nivelul jejunului după ce în stomac, în condiţiile acidităţii
gastrice, fierul trivalent Fe+++ a fost transformat în fier bivalent Fe++. Absorbţia fierului poate fi crescută
(maxim de 2 ori) în condiţii de necesar crescut: carenţă de fier, hemoliză.

ETIOLOGIE
1. Pierderi cronice
a) Hemoragii digestive: ulcer gastric sau duodenal, cancer gastric, gastrite, hernie hiatală, varice
esofagiene, cancere colo-rectale, colite inflamatorii, diverticuloză, polipoze, hemoroizi,
angiodisplazii, boala Rendu-Osler, parazitoze, etc.
b) Hemoragii genitale: fibroame uterine, neoplasm uterin;
c) Alte sângerări: epistaxisuri repetate, hematurii, hemosideroză pulmonară;
d) Hemolize intravasculare prelungite: hemoglobinurie paroxistică nocturnă, anemie hemolitică
microangiopatică.
2. Carenţă de aport: nou-născuţi cu regim lacto-făinos prelungit, regimuri vegetariene stricte.
3. Malabsorbţie: gastrectomii, boală celiacă, rezecţii intestinale.
4. Necesar crescut: sarcină, alăptare, prematuri, adolescenţi.

FIZIOPATOLOGIE
Cel mai frecvent carenţa de fier se produce prin sângerări prelungite. Consecinţele sale sunt
hematologice (anemie) şi generale, întrucât fierul participă la numeroase reacţii metabolice celulare.În
plan hematologic apar următoarele modificări succesive: scăderea rezervelor tisulare cu scăderea
feritinemiei, scăderea coeficientului de saturare al transferinei, dispariţia sideroblaştilor medulari,
scăderea fierului seric, scăderea nivelului hemoglobinei, microcitoză, apoi scăderea numărului de
hematii.Anemia este microcitară şi hipocromă. Acest stadiu se caracterizează printr-o eritropoieză
ineficientă, măduva fiind bogată în eritroblaşti, dar cu producţie de eritrocite şi număr de reticulocite
scăzute.
 Sub tratament cu fier aceste modificări dispar în ordinea inversă a apariţiei lor. Modificările
nehematologice ale carenţei de fier sunt: astenie neproportională cu gradul anemiei şi care se
corectează sub tratament înainte de corectarea anemiei, modificari mucoase (în special digestive),
modificări ale pielii şi fanerelor.

CLINIC
Debutul bolii este insidios. Sindromul anemic este mai mult sau mai puţin marcat în funcţie de
gradul anemiei, rapiditatea instalării, toleranţa bolnavului.Bolnavii prezintă tabloul nespecific al unei
anemii: paloare a tegumentelor şi mucoaselor, astenie, cefalee, dispnee, tahipnee, tahicardie, sufluri
cardiace. La acestea se adaugă modificări cutaneo-mucoase şi ale fanerelor: stomatită angulară, glosită
atrofică, disfagie, gastrită atrofică, unghii plate şi striate (platonichie) sau concave (koilonichie), păr
friabil. Au fost descrise conduite alimentare aberante: ingestie de argilă, gheaţă. Într-un număr mic de
cazuri poate exista splenomegalie.

DATE DE LABORATOR
Anemia este microcitară, hipocromă şi aregenerativă. Pe frotiul de sânge periferic se evidentiază
anizocitoză cu microcitoză, hipocromie, anulocite, celule în ţintă, poikilocitoză. Bilanţul fierului arată
scăderea fierului seric (sub 40g/dl), creşterea capacităţii totale de legare a fierului de către transferină
(peste 400g/dl), scăderea coeficientului de saturare al transferinei (sub 16%), scăderea feritinemiei
(sub 12g/dl), creşterea protoporfirinei libere eritrocitare.
Examenul măduvei osoase (coloraţie Perls) confirmă absenţa depozitelor medulare de fier prin
absenţa sideroblaştilor şi a hemosiderinei din macrofage. Măduva este hipercelulară, cu hiperplazie
eritroblastică, cu eritroblaşti mici, cu citoplasmă redusă cantitativ şi prost încărcată cu hemoglobină, cu
margini zdrenţuite (,,eritroblaşti feriprivi”).

TRATAMENT
Tratamentul anemiei feriprive are 2 obiective: suprimarea cauzei (atunci când este posibil) şi
corectarea carenţei.
Durata tratamentului cu fier este de minim 3-4 luni. Din acestea 1-2 luni sunt necesare refacerii
anemiei şi restul umplerii depozitelor de fier. Se utilizează săruri de fier (sulfat, gluconat) cu
administrare per os, în doză de 100-200 mg fier element pe zi. Formele cu administrare per os pot
determina un sindrom dispeptic cu greaţă, vărsături, dureri epigastrice, diaree. De asemenea, pot colora
scaunul în negru putând crea confuzii cu scaunul melenic. Formele cu administrare parenterală se
utilizează foarte rar datorită riscului de apariţie a reacţiilor anafilactice severe. Se folosesc la bolnavi cu
sindroame de malabsorbţie, cu intoleranţă la preparatele orale sau la bolnavii psihici la care
administrarea orală nu poate fi controlată. Doza de fier administrată parenteral se calculează după
formula:
Doza = (15- hemoglobina bolnavului) x greutatea(kg) x 3
La tratamentul cu săruri de fier se poate asocia vitamina C care facilitează absorbţia fierului.
Transfuziile de sânge sunt indicate numai în anemiile severe sau prost tolerate. Răspunsul la tratament
este susţinut de: apariţia crizei reticulocitare (între a 5-a şi a 10-a zi de la începerea tratamentului),
normalizarea hemoglobinei, restaurarea indicilor eritrocitari, refacerea stocurilor tisulare (feritinemia),
dispariţia modificărilor clinice.
Tratamentul profilactic cu fier este indicat la nou-născuţi în special prematuri sau gemeni,
gravide în partea a doua a sarcinii, în perioada alăptării.

ANEMIA CRONICĂ SIMPLĂ (ANEMIA INFLAMATORIE )

Acest tip de anemie se poate întâlni în toate sindroamele inflamatorii importante şi prelungite.

ETIOLOGIE
Principalele cauze ale anemiilor inflamatorii sunt:
1. infecţii: supuraţii cronice (abces pulmonar, osteomielită), tuberculoză, micoze sistemice,
endocardită bacteriană subacută, infecţie HIV;
2. boli inflamatorii: poliartrită reumatoidă, lupus eritematos sistemic, sarcoidoză, colite
inflamatorii;
3. neoplazii: carcinoame, limfoame.

FIZIOPATOLOGIE
Hiposideremia constantă din aceste anemii nu se datorează carenţei de fier, rezervele de fier
fiind normale sau crescute. Mecanismul principal este reţinerea fierului de către macrofage la care se
adaugă şi o durată de viaţă scăzută a eritrocitelor, un răspuns neadecvat la eritropoietină.
Hipotransferinemia se produce prin hipercatabolism şi sinteză scăzută a acestei proteine .
 DIAGNOSTIC
Anemia este în general moderată, normocitară şi normocromă, uneori microcitară si hipocromă.
Nivelul reticulocitelor este scăzut. Fierul seric este moderat scăzut, coeficientul de saturaţie al
transferinei este normal, capacitatea totală de legare a fierului este scăzută sau normală. Feritina serică
normală sau crescută este indicatorul cel mai preţios de diagnostic. Examenul măduvei osoase
(coloraţie Perls) evidenţiază prezenţa fierului în macrofage şi scăderea numărului de sideroblaşti (mai
puţin decât în anemia feriprivă).
Anemia cronică simplă este numai unul din elementele sindromului inflamator, ea putând
asocia: creşterea VSH-ului, fibrinogenului, proteinei C reactive, 2-globulinelor, leucocitoză,
trombocitoză.
TRATAMENT
Anemiile inflamatorii nu răspund decât la tratament etiologic (al bolii de bază). Tratamentul cu
fier este ineficient şi inutil.

ANEMII SIDEROBLASTICE

Anemiile sideroblastice sunt încadrate în clasa sindroamelor mielodisplazice.

ETIOLOGIE
1. Ereditare: excepţionale.
2. Dobândite:
a. secundare: intoxicaţii (cu plumb, cupru), alcoolism, tratament cu: izoniazidă,
cloramfenicol, azathioprină, neoplazii;
b. primare: boli clonale premaligne cu aspect de anemii refractare care apar la vârstnici.

DIAGNOSTIC
Anemia sideroblastică idiopatică are caracteristic dimorfismul eritrocitar, eritrocitele fiind
normocrome si hipocrome cu predominenţa formelor macro- şi megaloblastoide. Fierul seric,
coeficientul de saturare al transferinei şi nivelul feritinei serice sunt crescute.
Examenul măduvei osoase evidenţiază un procent crescut (peste 15% din eritroblaşti) de
sideroblaşti inelari (sideroblaşti “în coroană”).
TRATAMENT
In formele primare tratamentul se face cu vitamina B6, corticosteroizi, transfuzii de masă
eritrocitară. Formele secundare sunt reversibile după întreruperea expunerii la toxic sau medicament.
 DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL AL ANEMIILOR HIPOCROME
SIDEREMIA CTLF PEL FIER MEDULAR FIER MEDULAR
ÎN MACROFAGE ÎN SIDEROBLAŞTI
A. FERIPRIVĂ     /0
A. CRONICA SIMPLĂ
(INFLAMATORIE) /N N/ /N  

A. SIDEROBLASTICĂ  N N   ( inelari; în
coroană)
TALASEMII  N N N/ N/
 ANEMII MACROCITARE

Anemiile macrocitare se caracterizează printr-un volum eritrocitar mediu (VEM) mai mare de
100fl. Ele pot fi regenerative (anemia posthemoragică acută şi anemia hemolitică). De obicei însă sunt
aregenerative şi se însoţesc de megaloblastoză medulară, caracterizată printr-un gigantism celular şi
aspect fin ,,perlat” al cromatinei nucleare ca urmare a tulburării de sinteză a ADN-ului.
Aceste anemii macrocitare şi/sau megaloblastice sunt cel mai frecvent datorate carenţei de
vitamină B12 sau de folaţi.

Metabolismul folaţilor şi cobalaminelor

Acidul folic nu este metabolic activ. Folaţii se găsesc în legumele verzi, ciuperci, ficat, cereale,
fructe uscate şi sunt labili distrugându-se prin fierbere excesivă şi conservare. Necesarul zilnic de folaţi
este de 100-200g, fiind mai mare în sarcină şi în perioadele de creştere. Depozitele, în special
hepatice, sunt reduse şi nu asigură necesarul decât pentru 3-4 luni. Folaţii se absorb la nivelul jejunului
proximal. Nivelul plasmatic normal este de 5-20 g/ml. Zilnic se pierd 1-2% din depozite în special
prin descuamarea celulelor epiteliale şi ale tractului intestinal, bilă, urină, transpiraţie, salivă.
Poliglutamaţii reduşi rezultaţi din transformarea tetrahidrofolatului au funcţie de coenzime,
fiind implicaţi în reacţii metabolice esenţiale: sinteza timidilatului (etapă în sinteza ADN-ului), a
nucleului purinic, a metioninei, a acidului glutamic.
Cobalaminele active metabolic sunt metilcobalamina şi adenosilcobalamina. Ciancobalamina şi
hidroxicobalamina sunt derivaţi terapeutici stabili. Sursele alimentare sunt reprezentate de carne, ficat,
peşte, ouă, produse lactate. Necesarul zilnic este de 2-5g. Depozitele, în special hepatice, sunt
cuprinse între 2-5mg, acoperind necesarul pentru 2-5 ani.
În stomac cobalaminele se leagă de proteina R, polipeptid sintetizat de celulele gastrice. Sub
influenţa enzimelor pancreatice complexul proteină R-vitamină B12 este disociat. Cobalamina liberă se
va cupla cu factorul intrinsec, glicoproteină produsă de celulele parietale gastrice. Acest complex se va
fixa pe receptori specifici din ileonul distal, locul de absorbţie a vitaminei B12.
In plasmă vitamina B12 circulă legată de proteinele transportoare, transcobalamine. Nivelul
plasmatic al vitaminei B12 este de 200-900 pg/ml. Pierderile zilnice sunt estimate la 0,1% din depozite
si se realizează prin urină, materii fecale, bilă, descuamarea celulelor epiteliale.
Metilcobalamina, coenzimă a metioninsintetazei, permite transformarea homocisteinei în
metionină, donatorul de grupare metil fiind 5-metil-tetrahidrofolatul. Din această reacţie rezultă
tetrahidrofolat liber, formă activă. Prin interrelaţia cu folaţii, vitamina B12 participă indirect la sinteza
ADN-ului. Adenosilcobalamina permite conversia metil-malonil coenzimei A în succinil coenzimă A.

ETIOLOGIE
Principalele cauze ale anemiilor megaloblastice sunt deficitele de vitamina B12 şi/sau de acid
folic. Deficitul de vitamină B12 poate apare în următoarele situaţii:
1. aport insuficient (regim vegetarian strict);
2. tulburare de absorbţie de cauză gastrică (anemie Biermer, gastrectomie, cancer gastric,
deficit congenital de factor intrinsec), de cauză intestinală (rezecţii ileale, sindroame de
malabsorbţie) sau prin insuficienţă pancreatică;
3. consum crescut (parazitoze-botriocefaloza, disbacterioze intestinale);
4. administrare de medicamente care interferă cu absorbţia vitaminei B12 (ex: colchicina,
neomicina, fenformin);
5. deficite ereditare enzimatice sau de transcobalamină II.
Deficitul de acid folic se poate datora:
1. aportului insuficient (subnutriţi, alcoolici, prematuri, hemodializaţi);
2. tulburării de absorbţie (rezecţii jejunale, boală celiacă);
3. administrării de medicamente care interferă cu absorbţia acidului folic (ex: sulfamide,
anticonvulsivante, izoniazida, colestiramina);
4. consumului crescut (sarcină, neoplazii, parazitoze);
5. pierderilor exagerate (anemii hemolitice, exfolieri cutanate masive);
6. utilizării ineficiente, rezultatul unor deficite enzimatice.
Deficitele de vitamină B12 şi acid folic pot fi combinate (ex: în cadrul sindroamelor de
malabsorbţie).
În afara acestor cauze anemiile macromegaloblastice pot avea şi alte cauze independente de
vitamina B12 şi acidul folic, ca de exemplu:
1. deficite enzimatice în sinteza bazelor purinice si pirimidinice (ex: aciduria orotică);
2. sindroame mielodisplazice;
3. anemii diseritropoietice congenitale;
4. administrarea unor medicamente care interferă cu metabolismul acizilor nucleici
(azatioprină, hidroxiuree, ciclofosfamidă).
 FIZIOPATOLOGIE
Vitamina B12 şi acidul folic intervin în sinteza acizilor nucleici. Deficitele lor determină apariţia
megaloblastozei. Megaloblastul este un eritroblast patologic, cu o cantitate insuficientă de ADN, cu
talie mare, cu nucleu mare, tânăr, şi citoplasmă în cantitate normală (asincronism de maturaţie nucleo-
citoplasmatică). Celulele sunt bogate în ARN, au citoplasma bazofilă şi o încărcare normală cu
hemoglobină. O parte din eritroblaştii anormali sunt avortaţi în măduvă ducând la eritropoieză
ineficientă.
Tulburarea de sinteză a ADN-ului influenţează şi granulopoieza (mielocite si metamielocite
gigante) si trombocitopoieza, precum şi alte celule cu multiplicare rapidă (celule germinale, celule ale
mucoaselor digestive). Afectarea sistemului nervos se datorează deficitului de metionină cu
modificarea structurii tecii de mielină, precum şi acumulării de acid propionic cu proprietăţi
mielotoxice.

CLINIC
Tabloul clinic asociază sindromul anemic cu sindromul digestiv şi sindromul neurologic.
Debutul este insidios. Anemia se dezvoltă progresiv şi este în general bine tolerată. Bolnavii pot
prezenta astenie, dispnee de efort, angină pectorală, paloare cu tentă subicterică, sufluri cardiace,
tahicardie, splenomegalie.
Glosita Hunter cu limba lucioasă, depapilată, cu arsuri linguale este frecvent frustă. Tulburările
de troficitate epitelială mai pot determina: anorexie, disfagie, epigastralgii, diaree.
Sindromul neurologic apare în anemia prin deficit de vitamina B12. Nu există concordanţă între
gradul anemiei şi gradul leziunilor neurologice. Cel mai frecvent bolnavii prezintă parestezii, ataxie,
diminuarea reflexelor osteotendinoase, tulburări de sensibilitate profundă, proba Romberg pozitivă
(sindrom de cordon posterior). Mai rar poate exista un sindrom de cordon lateral cu parapareză
spastică, accentuarea reflexelor osteo-tendinoase, semn Babinski bilateral. Uneori tabloul clinic este
dominat de manifestări psihice: tulburări de concentrare, pierderea memoriei, depresie, halucinaţii,
psihoze. Sindromul neurologic poate să nu regreseze decât parţial chiar după tratament prelungit şi cu
doze mari de vitamină B12, lăsând sechele invalidante.

DATE DE LABORATOR
I. Diagnosticul de anemie megaloblastică necesită efectuarea hemogramei, a numărului
de reticulocite, a mielogramei şi a unor teste biochimice.
 Hemograma
Anemia este macrocitară (VEM>100fl), normocromă (CHEM=32-35 g/dl), aregenerativă. Pe
frotiul de sânge periferic se evidenţiază macroovalocite, anizocitoză, poikilocitoză si granulocite
hipersegmentate. Se pot asocia: leucopenie şi trombocitopenie (pancitopenie).
Mielograma
Arată hiperplazie eritroidă de tip megaloblastic, predominând formele bazofile (aspect de
,,măduvă albastră”). Modificări apar şi în seriile granulocitară (mielocite si metamielocite gigante,
granulocite hipersegmentate) şi megacariocitară (megacariocite mari, hipersegmentate).
Modificări biochimice
Creşterea bilirubinei indirecte, a urobilinogenului, a LDH-ului şi a sideremiei sunt markeri ai
eritropoiezei ineficiente, ai hemolizei care se produce mai frecvent intramedular decât periferic.
II. Diagnosticul etiologic
Diagnosticul de anemie megaloblastică este urmat obligatoriu de diagnosticul etiologic.
Deficitul de vitamina B12 se confirmă prin:
a. cobalaminemie scăzută sub 100pg/ml;
b. cantitate crescută de acid metil-malonic urinar;
c. cantitate crescută de homocisteină;
d. endoscopie gastrică cu biopsie care evidenţiază gastrita atrofică; stimularea cu histamină sau
pentagastrină este urmată de un volum secretor scăzut din care lipseşte HCl liber
(aclorhidrie histamino-refractară). În sucul gastric se poate doza şi factorul intrinsec (nu este
test uzual);
e. test Schilling – confirmă malabsorbţia vitaminei B12 şi permite stabilirea mecanismului
etiopatogenic. Se administrează 2g vitamină B12 marcată radioactiv cu 57C sau 58Cr per os.
După 1-2 ore se administrează vitamină B12 1000 i.m. care realizează saturarea celei mai
mari părţi din transcobalamină. Vitamina B12 marcată se elimină urinar şi se poate doza
(normal cantitatea este peste 10%). Dacă există tulburare de absorbţie vitamina B12 se
elimină prin materii fecale, cantitatea din urină fiind sub 10%. După administrarea de factor
intrinsec există două posibilităţi. Dacă testul se corectează, tulburarea de absorbţie este
gastrică; dacă testul nu este influenţat, tulburarea este ileală.
f. test terapeutic – administrarea de vitamină B12 1-5g/zi 1-3 zile este urmată de apariţia,
după 4-8 zile a crizei reticulocitare.
 Deficitul de acid folic se confirmă prin:
a. folaţi serici scăzuţi sub 4ng/ml;
b. folaţi eritrocitari scăzuţi sub 100ng/ml;
c. cantitate crescută de formimino-glutamat urinar (N=1-17mg);
d. test terapeutic: se administrează acid folic 50-100g/zi 1-3 zile şi se urmăreşte răspunsul
(criza reticulocitară).

TRATAMENT
Deficitul de vitamină B12
1.Tratamentul etiologic este posibil rar (în disbacterioze, botriocefaloză)
2.Tratamentul substitutiv constă în administrarea parenterală de vitamină B12. Se începe cu
1000/zi timp de 10-14 zile, apoi se continuă cu 1000/săptămănă până la normalizarea hemoglobinei
şi apoi 1000/lună toata viaţa. În caz de hiposideremie prin consum crescut se asociază preparate de fier
din a 2-a săptămână de tratament.
Răspunsul la tratament constă din: dispariţia megaloblastozei medulare în 12-24 ore, criza
reticulocitară între ziua a 5-a şi a10-a, normalizarea numărului de leucocite şi a numărului de
trombocite în câteva zile, normalizarea hemoglobinei şi a hematocritului în 1-2 luni. Hipersegmentarea
granulocitelor persistă 10-14 zile de la începerea tratamentului. Starea generală se ameliorează imediat,
leziunile mucoase dispar mai târziu, leziunile neurologice sunt însă mai greu reversibile.
Supravegherea bolnavilor se face toata viaţa. Este necesară efectuarea anuală a fibroscopiei
gastrice datorită riscului de apariţie a neoplasmului gastric. Anemia Biermer poate asocia şi alte boli cu
mecanism autoimun.
Deficitul de acid folic
1.Tratamentul etiologic vizează corectarea cauzei
2.Tratamentul substitutiv constă din administrarea de acid folic 1-5 mg/zi per os. Dozele sunt mai mari
în sindromul de malabsorbţie şi în anemiile megaloblastice prin antifolice. Tratamentul trebuie urmat
mai multe săptămâni sau luni pentru corectarea anemiei şi umplerea depozitelor. În anemiile hemolitice
şi în sindroamele de malabsorbţie tratamentul durează toată viaţa. Trebuie subliniat faptul că dozele
terapeutice de folat corectează megaloblastoza din deficitul de vit B12, dar nu corectează leziunile
neurologice care vor progresa.
Tratamentul profilactic cu acid folic se indică în circumstanţe care favorizează apariţia carenţei:
sarcină, anemie hemolitică, ciroză hepatică.
 ANEMII HEMOLITICE

Hemoliza este procesul prin care eritrocitele sunt eliminate din sânge.
Hemoliza poate fi fiziologică, proces selectiv care interesează numai eritrocitele înbătrânite, sau
patologică, situaţie în care procesul este neselectiv.
Hemoliza poate fi compensată datorită posibilităţii măduvei osoase de a-şi creşte producţia până
la de 7 ori normalul sau decompensată, condiţie în care apare anemia hemolitică.
Hemoliza fiziologică este extravasculară. Molecula de hemoglobină este catabolizată rapid.
Hemul eliberează fierul care se va lega de transferină şi va fi transportat la eritroblaşti. Protoporfirina
este catabolizată în oxid de carbon şi bilirubină liberă (indirectă). Bilirubina liberă este transportată la
ficat unde va fi glicuronoconjugată şi excretată prin bilă în scaun sub formă de stercobilinogen. O parte
va fi reabsorbit în intestin şi excretat în urină sub formă de urobilină ( ciclul entero-hepatic). O mică
cantitate de hemoglobină este eliberată direct în plasmă unde se leagă cu haptoglobina. Complexul
astfel format este epurat de ficat.
Hemoliza patologică poate fi extravasculară sau intravasculară.
Markerii de hemoliză sunt:
- clinici: anemie, icter, splenomegalie;
- biochimici:
 creşterea bilirubinei indirecte, a urobilinogenului şi a sideremiei;
 scăderea haptoglobinei;
- hematologici: reticulocitoză (peste 5% sau 120 000/mm3), hiperplazie eritroidă.
Hemoliza poate fi corpusculară legată de o anomalie a hematiilor sau extracorpusculară datorată
unui agent patogen din exteriorul hematiei. De asemenea, hemoliza poate fi congenitală sau dobândită.
O formă particulară este hemoliza intravasculară cronică în care icterul şi splenomegalia lipsesc.
Hemoglobinuria este intermitentă. Diagnosticul este susţinut de caracterul regenerativ al anemiei,
scăderea haptoglobinei, hemosiderinurie.

CLASIFICARE
A. Anemii hemolitice corpusculare (intrinseci)
1. Defecte structurale ale membranei (membranopatii)
- Sferocitoza ereditara
- Ovalocitoza
- Hemoglobinuria paroxistică nocturnă
 2. Defecte enzimatice (enzimopatii)
- reducerea potenţialului redox: deficit de glucozo-6-fosfat-dehidrogenază
- reducerea producţiei de energie: deficit de piruvat-kinază
3. Defecte ale hemoglobinei (hemoglobinopatii)
- defect de sinteză a globinei: talasemii
- defect de structură a globinei: siclemia (drepanocitoza)
B. Anemii hemolitice extracorpusculare (extrinseci)
1. Imune
a) autoimune
b) prin izoimunizare
2 2. Medicamentoase
3 3. Toxice: intoxicaţie cu Pb, Cu, Zn
4. Infecţii şi parazitoze (malarie)
5. Distrucţie mecanică: proteze valvulare, hemoglobinuria de marş, microangiopatii (coagulare
intravasculară diseminată, purpură trombotică trombocitopenică, vasculite).

ANEMII HEMOLITICE CONGENITALE

PRIN DEFECT DE MEMBRANĂ

Sferocitoza ereditară (boala Minkovsky-Chauffard)

Boala se transmite autosomal dominant.
Cauza este reprezentată de deficitul al unei proteine din membrana eritrocitară (spectrina).
Acest deficit determină destabilizarea stratului dublu lipidic al membranei eritrocitare cu pierdere de
lipide, scăderea suprafeţei eritrocitare şi modificarea formei eritrocitelor (microsferocite). Se produce o
creştere a permeabilităţii eritrocitare pentru Na+ şi H2O cu hiperhidratare (aspect de sferocit) şi o
creştere a intrării de Ca+ în celule cu rigidizare celulară.

CLINIC
Boala poate fi descoperită în copilărie sau la vârsta adultă.
Hemoliza poate fi compensată sau nu, bolnavii prezentând anemie, icter şi splenomegalie.
Litiaza biliară este frecventă. În evoluţie pot apare crize de eritroblastopenie favorizate de infecţii
virale.
 DATE DE LABORATOR
Pe frotiul de sânge periferic se evidentiază microsferocite (peste 25%). VEM este scăzut sau
normal şi CHEM este crescut.
Rezistenţa globulară osmotică este scăzută.
Autohemoliza este crescută şi corectabilă după adaus de glucoză.

TRATAMENT
Splenectomia este indicată în caz de hemolize severe, repetate sau de crize aplastice.
Prezenţa litiazei biliare indică colecistectomia.
Tratamentul de fond constă din: acid folic, drenaj biliar.
Transfuziile se fac în hemolize severe.

ANEMII HEMOLITICE CONGENITALE PRIN DEFECTE ENZIMATICE

Deficitul de glucozo-6-fosfat dehidrogenaza (G6PD)

Afecţiunea este ereditară, recesivă, legată de cromosomul X (apare aproape exclusiv la bărbaţi).
Boala se caracterizează printr-un polimorfism genetic (peste 300 variante moleculare) care explică
diversitatea tablourilor clinice.
Există 2 forme principale:
- forma A, întalnită la negri; nu există hemoliză cronică ci numai crize hemolitice
după oxidanţi;
- forma B, mediteraneeană; activitatea enzimatică fiind foarte redusă (< 5%)
determină o hemoliză cronică pe fondul căreia apar crize hemolitice severe.

ETIOPATOGENIE
G6PD este una din enzimele care intervine în glicoliză fiind responsabilă de transformarea
NADP+ în NADPH, agent reducător, coenzimă a glutation peroxidazei.
Glutationul redus este capabil să neutralizeze oxidanţi puternici (radicali liberi de oxigen).
Deficitul de G6PD determină acumularea de produşi peroxidici toxici cu oxidarea hemoglobinei
(precipitarea acesteia sub formă de corpi Heinz), leziuni ale membranei eritrocitare cu predispoziţie la
hemoliză.
 CLINIC
De obicei hemoliza este intermitentă fiind declanşată de un stress oxidant: medicamente (ex:
antialgice, antipiretice, antiinflamatoare – Aspirina, fenacetina, antimalarice, antiepileptice, sulfone,
sulfonamide, Isoniazida, antibiotice – Cloramfenicol, vitamina C, etc.), substanţe chimice (naftalina),
fasole din specia “fava”, infecţii virale, efort fizic, manevre chirurgicale laborioase.
Hemoliza este predominant intravasculară.
Bolnavii prezintă icter, paloare, urini hipercrome.
Splenomegalia este rar întalnită.
DIAGNOSTIC
Diagnosticul se pune prin dozarea activităţii enzimei (electroforeza enzimei, teste moleculare) şi
prin determinarea producţiei de NADPH.

TRATAMENT
Se evită agenţii oxidanţi.
În hemolizele severe se fac transfuzii de masă eritrocitară.

Deficitul de piruvat-kinază (PK)

Este o boală ereditară cu transmitere autosomal recesivă.

Deficitul de PK determină scăderea producerii de ATP (defect energetic) cu efect asupra
membranei eritrocitare, scăderea sintezei glutationului, a NADPH.

CLINIC
Boala îmbracă tabloul unei hemolize cronice de grade variabile (de la uşoară la severă) pe
fondul căreia pot apare pusee acute de hemoliză.
Hemoliza este în general extravasculară.
În evoluţie pot apare crize aplastice.

DIAGNOSTIC
Autohemoliza este crescută şi se corectează după adaus de ATP.
Pentru diagnostic este necesară dozarea enzimei.
 TRATAMENT
Tratamentul de fond constă din acid folic şi drenaj biliar.
În formele severe se fac transfuzii şi se poate indica splenectomia care scade intensitatea
hemolizei.

ANEMII CONGENITALE PRIN DEFECTE ALE HEMOGLOBINEI

Hemoglobinopatiile pot fi: cantitative prin defect de sinteză a unui lanţ al globinei ( sindroame
talasemice) sau calitative prin înlocuirea unui aminoacid cu altul ( hemoglobinoze).

Talasemiile
Talasemiile sunt boli ereditare, transmise autosomal recesiv, caracterizate prin microcitoză,
eritropoieză ineficientă, hemoliză. Diagnosticul se pune prin electroforeza hemoglobinei.
Ele se datorează unor mutaţii la nivelul genelor care codifică sinteza globinei cu scăderea sau
abolirea sintezei anumitor tipuri de lanţuri ale globinei.
Hemoglobina normală a adultului este formată predominant din HbA (α2β2) 95 – 97,5% alături
de care se găsesc HbA2 (α2δ2) 1,5 – 3,5% şi HbF (α2γ2) până la 1%.
Producţia deficitară a unor lanţuri globinice determină scăderea cantităţii de hemoglobină şi un
exces al celorlalte lanţuri de globină care vor avea tendinţa la precipitare.
În funcţie de tipul de lanţ deficitar se disting:
- α - talasemii
- β - talasemii
- δβ – talasemii.

α – Talasemiile
Se întâlnesc în Asia de Sud-Est, Asia Centrală, Africa, bazinul mediteranean.
Există 4 gene α, câte 2 pe fiecare cromosom 16. Simptomatologia clinică se corelează cu
numărul de gene α funcţionale restante.
Se notează cu :
- αo – existenţa pe acelaşi cromosom a 2 gene α anormale
- α+ - existenţa pe acelaşi cromosom a unei gene α normale şi a uneia nefuncţionale.
Tipurile de α-talasemii întâlnite sunt:
1) Anasarca feto-placentară (hidropsul fetal)
 Este forma homozigotă (αo/αo) în care fătul nu este viabil. Studiul sângelui din cordonul ombilical
arată prezenţa exclusivă a Hb Bart (γ4), o Hb cu afinitate crescută pentru O2 pe care nu îl cedează
ţesuturilor.
2) Hemoglobina H
Heterozigotul (α+αo) nu are decât o genă α funcţională. Tabloul clinic este de gravitate medie, cu
anemie microcitară hipocromă şi splenomegalie.
Electroforeza Hb arată prezenţa de Hb H (β4).
3) α – talasemia minoră
În această formă rămân 2 gene α funcţionale: heterozigot (αo/α normal) sau homozigot (α+/α+).
Anemia este discretă sau absentă.
Diagnosticul de certitudine se pune prin studii genetice.
4) Trăsătura de α talasemie
O singură genă nu este funcţională. Există numai o microcitoză discretă.

β -talasemiile
Boala se poate întâlni la toate etniile, dar este mai frecventă în bazinul mediteranean, în
Orientul Mijlociu şi în Extremul Orient.

FIZIOPATOLOGIE
Defectul interesează gena pentru lantul β de pe cromosomul 11. Ca rezultat al scăderii sau
absenţei lanţurilor β scade cantitatea de hemoglobină normală. Lanţurile α în exces precipită ducând la
distrugerea de eritroblaşti în măduvă şi de hematii în splină.
Mecanismele anemiei din talasemii sunt: scăderea sintezei de hemoglobină, eritropoieza
ineficientă, hemoliza intrasplenică şi hemodiluţia. Anemia determină hipoxie tisulară cu hiperproducţie
de eritropoietină care va induce hiperplazie eritroidă şi apariţia unor focare de hematopoieză
extramedulară.
 Defect genetic

Scăderea sau absenţa lanţurilor β

Sinteza globală a Hb scazută Exces de lanţuri α

Hipocromie + Microcitoză Precipitare (corpi Heinz)

Hiperplazie eritroidă în M.O. În eritroblast În eritrocit

eritroblast
eritroblast
Eritropoieză ineficientă Hemoliză periferică
(hemoliză intramedulară)

Anemie

Splenomegalie (hemodilutie)

↑ Eritropoietina Hipoxie tisulară

Figura nr….Mecanisme fiziopatologice în ß-talasemie

Forma homozigotă majoră (boala Cooley)

Anemia este severă încă din primul an de viaţă. Aspectul copilului este caracteristic: facies
mongoloid, icter, hepatosplenomegalie importantă, întârziere în creştere, tendinţă la infecţii repetitive şi
fracturi osoase datorită fragilităţii osoase crescute.
Craniul are aspect de “craniu în turn” şi radiologic oasele craniului au corticala redusă, cu
aspect de “margine în perie” (prin hiperplazie medulară).
 Hemoliza cronică şi transfuziile repetate conduc la apariţia semnelor clinice ale
hemocromatozei: melanodermie, tulburări de ritm cardiac, insuficienţă cardiacă, ciroză hepatică,
insuficienţă pancreatică, insuficienţă gonadică.
Anemia este microcitară, hipocromă, hipersideremică. Reticulocitoza este moderată. Examenul
frotiului din sângele periferic arată: anizocitoză, poikilocitoză, hematii “în picătură” , hematii “în semn
de tras la ţintă”, hematii cu punctaţii bazofile, cu corpi Jolly, prezenţa de eritroblaşti. Medulograma
arată hiperplazia seriei eritrocitare cu exces de fier în măduvă.
Electroforeza hemoglobinei arată: Hb F crescută (până la 90%), HbA2 normală sau uşor
crescută, HbA scăzută sau absentă.
Evoluţia bolii Cooley este gravă. În general aceşti bolnavi nu ajung la vârsta adultă.

Formele heterozigote
Corespund formelor minore, clinic asimptomatice sau tarei de talasemie.
Atunci când există, anemia este minimă şi se poate însoţi de splenomegalie, subicter scleral,
boltă palatină ogivală.
Diagnosticul este sugerat de prezenţa microcitozei, hipocromiei, modificărilor morfologice
eritrocitare în prezenţa unei sideremii normale sau uşor crescute.
Electroforeza hemoglobinei arată creşterea HbA2 peste 3,5 – 4% şi scăderea HbA.

Forma intermedia
Este forma homozigotă care nu necesită transfuzii sistematice. Anemia este în general stabilă,
cu valoarea Hb între 7 şi 10 g/dl.
Talasemia δβ şi persistenţa ereditară a HbF sunt 2 variante moleculare caracterizate printr-un
nivel crescut al HbF. Forma homozigota δβ realizează un tablou moderat de boală Cooley.
Heterozigotul are o creştere a HbF în timp ce HbA2 este normală sau scăzută.

TRATAMENT
În forma majoră de β-talasemie se fac transfuzii de masă eritrocitară pentru menţinerea Hb peste
10 g/dl. Se asociază tratament cu chelatori de fier (Desferoxamină).
Se vor mai administra acid folic şi medicaţie care să favorizeze drenajul biliar.
Transplantul medular este indicat la copii care nu au încă complicaţii severe, în general peste 7
ani.
 Formele minore nu necesită tratament specific. Se recomandă evitarea infecţiilor, a efortului
fizic mare, a mediului toxic care ar putea agrava hemoliza.
Persoanele heterozigote trebuie să beneficieze de sfat genetic. Se contraindică sarcina în cazul
părinţilor heterozigoţi. Diagnosticul precoce prenatal al homozigoţilor se poate face prin analiza
moleculară a ADN din lichidul amniotic.

ANEMII HEMOLITICE AUTOIMUNE ( AHAI )

Hemoliza autoimună este mediată imun prin autoanticorpi împotriva unor antigene eritrocitare.

CLASIFICARE

I. AHAI cu anticorpi la cald (hemoliza se produce la 37C)

1) Primare (50% din cazuri)
2) Secundare:
a) boli autoimune: lupus eritematos sistemic, poliartrita reumatoidă;
b) limfoproliferări maligne: leucemie limfatică cronică, limfom malign nonhodgkinian;
c) neoplazii solide (ex; ovar);
d) infecţii;
e) medicamente (ex: metilDOPA).
II. AHAI cu anticorpi la rece (hemoliza se produce sub 37C)
1. Primare
2. Secundare:
a) infecţii: Mycoplasma pneumoniae, virus Epstein Barr, Haemophilus Influenzae;
b) limfoproliferări maligne.
III. Hemoglobinuria paroxistică la frig
1. Primară
2. Secundară: sifilis secundar sau terţiar.

AHAI cu anticorpi la cald

Anticorpii sunt de tip IgG împotriva unor antigene eritrocitare ale sistemului Rh. Hemoliza se
produce extravascular (la nivelul macrofagelor splenice).
 CLINIC
Intensitatea hemolizei este variabilă, de la minimă până la severă.
La semnele clinice ale anemiei hemolitice (anemie, icter, splenomegalie) se pot asocia semnele
bolii de bază (colagenoză, limfoproliferare).
Evoluţia este, în general, cronică cu pusee de hemoliză urmate de ameliorări.

DATE DE LABORATOR
Anemia este normocromă, normocitară, regenerativă cu prezenţa de microsferocite, macrocite,
eritroblaşti.
Din punct de vedere biochimic sunt prezente modificările din anemiile hemolitice (creşterea
bilirubinei indirecte, scăderea haptoglobinei, creşterea sideremiei, creşterea urobilinogenului).
Testul Coombs direct evidenţiază aglutinarea hematiilor acoperite de anticorpi prin reacţia lor
cu un ser uman antiglobulină.
Testul Coombs indirect evidenţiază anticorpii serici liberi prin incubarea unor hematii normale
cu ser de studiat urmată de efectuarea unui test direct.
În AHAI cu anticorpi la cald testul Coombs direct este pozitiv, în timp ce testul indirect este, în
general, negativ (poate fi şi el pozitiv în cazurile cu titru foarte mare de autoanticorpi).
Diagnosticul de AHAI cu anticorpi la cald este completat cu explorări suplimentare pentru
stabilirea etiologiei (ex: teste de autoimunitate, examenul măduvei osoase, etc.).

TRATAMENT
În AHAI secundare se face tratamentul bolii de bază asociat cu tratamentul anemiei.
Transfuziile de sânge au eficienţă redusă şi se fac în funcţie de toleranţa bolnavului.
Corticoterapia realizează blocarea macrofagelor şi scăderea producţiei de autoanticorpi.
Se utilizează Prednisonul 1mg/kg/zi, 3-4 săptămâni după care se scade lent până la doza de
întreţinere (5-10 mg/zi).
Splenectomia este indicată în caz de eşec, complicaţii sau contraindicaţii ale corticoterapiei.
În cazurile rezistente se pot folosi alte imunosupresoare (Ciclofosfamidă, Azatioprină),
alcaloizi de Vinca (ex: Vincristina), Danazolul.
În hemolizele acute grave se indică imunoglobuline i.v. în doze mari şi plasmafereză.
 AHAI cu anticorpi la rece
Anticorpii sunt de tip IgM fixatori de complement.
Hemoliza este predominant intravasculară .

CLINIC
Hemoliza este cronică, accentuată de expunerea la frig. Se pot asocia şi alte manifestări
declanşate de frig: acrocianoză, sindrom Raynaud, tromboze sau necroze.
Formele acute (din infecţiile virale) sunt autolimitate, dar pot fi deosebit de severe.

DATE DE LABORATOR
Hematiile aglutinează spontan pe lamă la temperatura ambiantă.
Testul Coombs direct cu ser anticomplement este pozitiv; testul cu ser anti-IgG este negativ.
Aglutininele la rece (anticorpi IgM fixatori de complement cu activitate maximă la 4C) sunt în
titru de peste 1/32.

TRATAMENT
Se evită expunerea la frig.
Imunosupresoarele (Ciclofosfamida, Clorambucilul) scad sinteza de anticorpi.
Corticoizii nu au efect.
Plasmafereza este indicată în hemolizele severe.
În limfoproliferări, tratamentul specific poate induce remisiunea AHAI.

Hemoglobinuria paroxistică la rece

Anticorpii sunt de tip hemolizine bifazice. Sunt anticorpi de tip IgG care se leagă de hematii la
temperaturi scăzute, fixatori de complement. Hemoliza se produce însă la peste 32C.
Testul Coombs este pozitiv cu ser anti-IgG la temperaturi scăzute şi cu ser anti-complement la
temperaturi ridicate.
 LIMFOAME MALIGNE

BOALA HODGKIN

Este o boală malignă a ţesutului limfoid caracterizată prin prezenţa unei celule particulare,
celula Reed-Sternberg. Boala este mai frecventă la bărbaţi (3:1) cu două maxime de frecvenţă, între 20-
30 ani şi peste 60 ani.

ETIOLOGIE
Etiologia este incertă. Au fost incriminaţi factori infecţioşi (micobacterii, virusuri – HTLV,
virusul Epstein-Barr), factori genetici şi factori de mediu.

HISTOLOGIE
Diagnosticul de boală Hodgkin se pune prin biopsia unui ganglion sau a unui organ presupus a
fi afectat. Celula Reed-Sternberg tipică este o celulă mare (15-50) şi/sau multinucleată, cu nucleoli
mari, în oglindă, cu aureolă (aspect de ,,ochi de bufniţă”), cu citoplasmă în cantitate crescută.
Modificările anatomo-patologice care apar în boala Hodgkin sunt:
- distrugerea parţială sau totală a arhitecturii ganglionare;
- prezenţa de celule Reed-Sternberg;
- prezenţa unei populaţii celulare reactive formată din: limfocite, plasmocite, neutrofile,
eozinofile, fibroblaşti, celule epitelioide dispuse în granuloame.
Clasificarea histopatologică
În funcţie de tipul de celulă Reed-Sternberg şi de relaţia cu populaţia celulară reactivă se descriu
următoarele tipuri histopatologice de boală Hodgkin:
1. Tipul cu predominanţă limfocitară
Celulele Reed-Sternberg au aspect de celule ,,pop corn” pe fondul unei populaţii de limfocite
reactive. Acest tip se întîlneşte mai frecvent peste 40 ani, diagnosticul se pune în stadiile localizate (I
sau II), progresia este lentă, prognosticul este excelent.
2. Tipul cu scleroză nodulară
Celulele Reed-Sternberg au aspect tipic sau lacunar. Pe secţiuni se observă benzi dense de
colagen ce delimitează noduli celulari. Acest tip este cel mai frecvent întâlnit la tineri, adesea
prezentându-se cu tumoră mediastinală.
3. Tipul cu celularitate mixtă
 Se caracterizează prin prezenţa de celule Reed-Sternberg tipice şi infiltrat celular polimorf,
uneori nodular. Acest tip se diagnostichează de obicei în stadiile avansate (III, IV) şi are prognostic
prost.
4. Tipul cu depleţie limfocitară
Există două forme: una cu fibroză difuză şi celule puţine (histiocite, limfocite, celule Reed-
Sternberg atipice) şi o formă reticulară - ,,sarcom Hodgkin” – cu plaje de celule Reed-Sternberg
anaplazice. Acest tip este mai frecvent la bătrâni, imunodeprimaţi. Diagnosticul se pune în stadii
avansate (III,IV).
5. Boala Hodgkin clasică bogată în limfocite

CLINIC
Bolnavii pot prezenta febră (subfebrilitate vesperală sau febră ondulantă), transpiraţii, scădere în
greutate, astenie, prurit. Febra (peste 38C cel puţin 7 zile, fără cauză infecţioasă), transpiraţiile
(abundente, nocturne) şi scăderea ponderală (peste 10% din greutatea corporală în mai puţin de 6 luni)
sunt considerate semne generale de evolutivitate şi au semnificaţie prognostică.
Examenul fizic poate decela adenopatiile superficiale. Cel mai frecvent debutul se face cu
adenopatii latero-cervicale sau supraclaviculare. Pot exista şi adenopatii axilare sau inghinale.
Adenopatiile sunt unilaterale sau bilaterale, asimetrice, ferme, neinflamatorii, necompresive. Ganglionii
pot deveni dureroşi după ingestie de alcool. Adenopatiile mediastinale se găsesc în mediastinul antero-
superior şi radiologic au aspect de opacităţi policiclice, asimetrice, latero-traheale. Spre deosebire de
limfoamele non-hodgkiniene aceste adenopatii sunt excepţional compresive. Pot exista şi adenopatii
hilare sau interbronşice. Afectarea splinei este întâlnită în 1/3 din cazuri şi se traduce prin prezenţa
splenomegaliei. Există însă şi determinări splenice în absenţa splenomegaliei. Determinările
extraganglionare pot fi: hepatice, pulmonare, osoase, medulare, cutanate.

STADIALIZARE
Odată diagnosticul de boală Hodgkin stabilit este necesar un bilanţ de extensie al bolii. Pentru
aceasta se apreciază semnele generale de evolutivitate şi se explorează toate grupele ganglionare
superficiale, se caută hepatomegalia şi splenomegalia, se efectuează un examen ORL pentru atingerea
inelului Waldeyer (în special dacă există adenopatie cervicală înaltă).
 BILANŢUL BIOLOGIC
Hemograma poate fi normală sau pot exista: anemie inflamatorie, neutrofilie, eozinofilie,
limfopenie, trombocitoză. Invadarea medulară masivă se însoteşte de pancitopenie. Excepţional pot fi
prezente manifestări autoimune: anemie hemolitică sau purpură trombocitopenică. Creşterea VSH-ului
se asociază cu alte semne biologice inflamatorii: creşterea fibrinogenului, creşterea 2-globulinelor.
Modificarea testelor hepatice (transaminaze, fosfataza alcalină, GTP) impune efectuarea puncţiei
biopsie hepatică.
În boala Hodgkin există un deficit al imunităţii celulare (intradermoreacţia la tuberculină
negativă, răspuns alterat la mitogeni). La diagnostic este necesară efectuarea punctiei biopsie osteo-
medulare pentru evidenţierea eventualei invazii medulare. Este obligatorie verificarea serologiei HIV.
La pacienţii HIV pozitivi boala îmbracă forme cu prognostic prost, cu atingeri extraganglionare
frecvente şi cu răspuns prost la chimioterapie.

INVESTIGAŢII RADIOLOGICE
Radiografia pulmonară permite evidenţierea adenopatiilor toracice şi a eventualelor localizări
intrapulmonare. Tomodensitometria precizează mai bine atingerea mediastinală şi eventuala extensie
pulmonară, pleurală sau pericardică. Pentru evidenţierea adenopatiilor profunde intraabdominale este
necesară efectuarea tomodensitometriei, echografiei şi eventual a limfografiei bipedale (aceasta din
urmă permite explorarea mai bună a grupelor iliace şi lombo-aortice precum şi evaluarea arhitecturii
ganglionare în absenţa adenomegaliei).
În funcţie de semnele clinice şi biologice se mai pot efectua: puncţie biopsie hepatică,
radiografii osoase, scintigrafie osoasă.
Efectuarea acestui bilanţ de extensie stadializează boala conform clasificării Ann Arbor sau a
clasificării din 1989:
Stadiul I – afectarea unei arii ganglionare sau a unei singure structuri (splină, timus, inel
Waldeyer);
Stadiul II – afectarea a două sau mai multe arii ganglionare de aceeaşi parte a diafragmului.
Mediastinul se consideră o arie, în timp ce hilurile sunt arii separate.
Stadiul III – afectare ganglionară de ambele părţi ale diafragmului
III1 – afectare a ganglionilor celiaci, portali şi a celor din hilul splenic
III2 – afectare a ganglionilor paraaortici, iliaci, mezenterici.
Stadiul IV – afectare extraganglionară (viscerală) dar nu prin contiguitate. Aceasta poate fi
 ficat, măduvă osoasă, os, piele, pleură.
Stabilirea stadiului topografic este urmată de A (absenţa) sau B (prezenţa) semnelor generale de
evolutivitate şi a (absenţa) sau b (prezenţa) semnelor biologice de evolutivitate (VSH, fibrinogen, 2-
globuline). Cu E se notează atingerile viscerale prin contiguitate şi cu X ,,bulky disease” tumorile
mediastinale masive ce ocupă mai mult de 1/3 din lărgimea mediastinului sau au un diametru mai mare
de 10 cm.

EVOLUŢIE. PROGNOSTIC
Sub tratament semnele generale dispar şi adenopatiile regresează. Remisiunea completă se
obţine în general după 2-4 cure de chimioterapie. Recăderile sunt mai frecvente în primii ani după
tratamentul iniţial.
Remisiunea completă se poate obţine la 80-90% din bolnavii cu forme localizate (stdadiile I,II)
şi la 70-80% din bolnavii cu forme extinse (stadiile III, IV). Supravieţuirea la 10 ani variază între 80-
90% pentru bolnavii cu stadii I sau II şi 50-60% pentru bolnavii cu stadii III sau IV.
Factorii de prognostic nefavorabil sunt: vârsta peste 40 ani, tipurile histologice cu celularitate
mixtă şi depleţie limfocitară, afectarea a mai mult de trei arii ganglionare, prezenţa unei mase
mediastinale mari, invazia splinei, prezenţa semnelor generale de evolutivitate combinate cu creşterea
VSH-ului peste 40mm/h.

TRATAMENT
Metodele terapeutice utilizate sunt radioterapia şi chimioterapia.
Iradierea trebuie să cuprindă ariile ganglionare afectate şi ariile adiacente (iradiere
supradiafragmatică în manta, subdiafragmatică în Y inversat). Doza utilizată este de 40Gy în 4-5
săptămâni.
Chimioterapia utilizează scheme standard (ex: tip MOPP – mustargen + oncovin + procarbazina
+ prednison; tip ABVD – doxorubicina + bleomicina + vinblastina + dacarbazina). Alegerea modalităţii
de tratament se face după o stadializare corectă. În stadiile incipiente (I, II) se utilizează asocierea:
radioterapiei cu chimioterapie 3-6 cicluri. În stadiile avansate (III, IV) tratamentul constă din
polichimioterapie. Iradierea are indicaţie numai pentru ariile ganglionare reziduale sau în cazul unor
mase tumorale mari, compresive ce determină suferinţe organice.
La bolnavii tineri cu boală refractară, cu recăderi, cu factori de prognostic nefavorabil se indică
transplantul medular.
 Complicaţii terapeutice
Radioterapia poate determina: tulburări de creştere la copil, pneumonie, pericardită,
hipotiroidie, mielită. Chimioterapia este responsabilă de tulburări digestive, alopecie, mielotoxicitate.
Atât radioterapia cât şi chimioterapia pot favoriza apariţia infecţiilor datorită leucopeniei şi
imunodepresiei.
Supravegherea pe termen lung a bolnavilor cu boală Hodgkin a evidenţiat o incidenţă mai mare
a leucemiilor acute, a sindroamelor mielodisplazice, a limfoamelor maligne nonhodgkiniene şi a
tumorilor solide în teritoriile iradiate faţă de populaţia generală.

LIMFOAME MALIGNE NON HODGKINIENE

Limfoamele maligne non-hodgkiniene (LMNH) reprezintă un grup de tumori maligne datorate

proliferării celulelor de origine limfoidă caracterizat printr-o mare heterogenitate clinică şi
histopatologică.
Incidenţa LMNH creşte cu vârsta, dar unele forme histopatologice (limfomul limfoblastic,
limfomul Burkitt) sunt mai frecvente la copii şi tineri.

ETIOLOGIE
Participarea virusurilor la apariţia unor LMNH a fost cert stabilită. Genomul virusului Epstein-
Barr a fost găsit în celulele tumorale în 90% din cazurile cu limfom Burkitt. De asemenea a fost
demonstrată legătura dintre HTLV1 (human T lymphoma/leukemia virus) şi limfomul/leucemia cu
celule T.
S-a observat o incidenţă mai mare a limfoamelor cu malignitate crescută la persoanele cu
deficite imunitare constituţionale (ex. sindrom Wiskott-Aldrich) sau dobândite (infecţie HIV, postgrefă
de organ, tratament imunosupresor). Incidenţa LMNH tip B (limfoplasmocitar sau imunoblastic) este
mai mare la persoane cu boli autoimune (ex.sindrom Sjogren). În afara acestor factori mai pot interveni
factori de mediu: radiaţii, substanţe chimice (solvenţi, ierbicide).

CLASIFICARE HISTOLOGICĂ
Clasificarea LMNH se face după două criterii majore:
a. arhitectura proliferării: nodulară, difuză sau mixtă;
b. caracterele citologice ale celulelor neoplazice: talie, aspect nuclear, aspectul citoplasmei.
 Clasificările Kiel si Working Formulation corelează tipurile histologice cu evoluţia clinică
(gradul de malignitate).
Grad redus de malignitate
Working Formulation (1982) KIEL (1988)
a. cu limfocite mici Limfocitic (LLC)
leucemie limfatică cronică limfom Limfoplasmocitic
plasmocitoid Limfoplasmocitoid
b. folicular, cu celule mici, clivate Centroblastic-centrocitic, folicular (celule mici)
c. folicular mixt, cu celule mici clivate şi
celule mari.
Grad intermediar de malignitate
Working Formulation (1982) KIEL (1988)
d. folicular cu celule mari Centroblastic-centrocitic folicular (celule mari)
e. difuz cu celule mici clivate Centrocitic (celule mici)
f. difuz mixt cu celule mici si mari Limfoplasmocitic
g. difuz cu celule mari clivate Centroblastic-centrocitic difuz (cu celule mari)
Centrocitic difuz (celule mari)
Centroblastic.
Grad inalt de malignitate
Working Formulation (1982) KIEL (1988)
h. celule mari, imunoblastic Imunoblastic
i. limfoblastic Limfoblastic
j. cu celule mici neclivate tip Burkitt Limfom Burkitt
k. diverse; limfom malign cu celule mari
anaplazice, Mycosis fungoides; histiocitic Mycosis fungoides
plasmocitom extramedular inclasificabil LMNH plasmocitic

În anul 1995 a fost elaborată clasificarea REAL (Revised European-American Lymphoma

Classification) care ia în considerare pe lângă criteriile morfologice şi pe cele imunofenotipice.
Tehnicile de imunohistologie permit fenotiparea populaţiei tumorale, diagnosticul diferenţial între
diferitele proliferări limfoide precum şi diferenţierea uneori dificilă între LMNH şi tumorile maligne
epiteliale.

CLASIFICARE REAL
A. Neoplasme ale limfocitului B (80%)
 1. leucemia/limfomul limfoblastic, cu precursori ai limfocitului B
2. leucemia limfatică cronică/leucemia prolimfocitară/limfomul limfocitic cu celula B
3. limfomul limfoplasmocitoid
4. limfomul cu celule din “manta”
5. limfomul centrofolicular
6. limfomul B de zonă marginală: extranodal, nodal
7. limfomul splenic de zonă marginală
8. leucemia cu celule păroase (HCL)
9. plasmocitomul (mielomul multiplu)
10.limfomul difuz cu celule mari
11.limfomul Burkitt şi Burkitt-like
B. Neoplasme ale limfocitului T
1. leucemia/limfomul limfoblastic, cu precursori ai limfocitului T
2. leucemia limfatică cronică T/prolimfocitară T
3. leucemia cu limfocite mari granulare (LGL)
4. Mycosis fungoides/sindromul Sezary
5. limfoame T periferice nespecifice
6. limfomul angioimunoblastic T
7. limfomul angiocentric
8. limfomul T intestinal
9. leucemia/limfomul T al adultului
10.limfoamele anaplazice cu celule mari

După gradul de agresivitate LMNH se clasifică în: indolente, agresive şi foarte agresive. Durata
medie de viaţă este de ani în cele indolente, luni în cele agresive şi de săptămâni în formele foarte
agresive.

CLINIC
Aspectele clinice ale LMNH sunt foarte variate în funcţie de tipul histologic. Întrucât
diseminarea este cel mai frecvent hematogenă, localizările extraganglionare sunt frecvente şi pot
interesa orice organ. Semnele generale de evolutivitate: febra, transpiraţiile profuze, scăderea ponderală
sunt mai rar întilnite decât în boala Hodgkin, ele fiind prezente în formele cu malignitate inaltă.
Adenopatiile au mărimi şi consistenţă variabile, sunt frecvent generalizate, se extind centrifug
putând sări unele arii ganglionare. În LMNH cu malignitate joasă adenopatiile sunt frecvent simetrice,
necompresive şi se dezvoltă lent. În LMNH cu malignitate înaltă adenopatiile cresc rapid, sunt dure, se
pot însoţi de fenomene inflamatorii locale şi pot fi compresive. Adenopatiile profunde pot determina
sindrom de compresiune mediastinală (edem în pelerină, circulaţie colaterală, dispnee, disfagie), edeme
ale membrelor inferioare, sindrom radicular.
Splenomegalia şi hepatomegalia sunt frecvente. Afectările extraganglionare pot fi
pleuropulmonare, digestive (diaree, malabsorbţie, ocluzie intestinală), cutanate, meningiene, ale SNC,
medulare, etc.

BILANŢUL DE EXTENSIE
Bilanţul cuprinde un examen clinic complet, investigându-se toate ariile ganglionare, prezenţa
splenomegaliei, a hepatomegaliei, a unei hipertrofii amigdaliene. Este obligatorie efectuarea
examenului ORL.
Explorarea toracelui se face prin radiografie standard si tomodensitometrie. Explorarea cavităţii
abdominale se face prin tomodensitometrie, echografie, eventual şi limfografie. Ca şi în boala Hodgkin
este obligatorie efectuarea puncţiei biopsie osteo-medulare. Explorarea endoscopică a tubului digestiv
se face dacă bolnavul prezintă tulburări digestive, malabsorbţie, hemoragie sau dacă există afectare în
sfera ORL (asocierea dintre cele 2 tipuri de afectări este frecventă). În funcţie de datele clinice şi
biologice pot fi necesare şi alte investigaţii: puncţie biopsie hepatică, scintigrafie osoasă.
În LMNH cu malignitate înaltă este obligatoriu examenul LCR. În LCR se pot găsi celule
limfomatoase chiar dacă numărul de celule şi proteinorahia sunt în limite normale.

BILANŢUL BIOLOGIC
Hemograma poate fi normală sau poate evidenţia anemie inflamatorie, leucocitoză cu
neutrofilie, mielemie, pancitopenie sau pasajul leucemic al elementelor limfoide tinere. Studiul
markerilor limfocitari în sângele periferic poate permite un diagnostic rapid.
Nivelul seric al LDH (lactic dehidrogenazei) este un marker al masei tumorale, reprezintă un
factor de prognostic important şi permite urmărirea evoluţiei bolii. Electroforeza proteinelor serice
evidenţiază uneori hipogamaglobulinemie şi în cazuri rare prezenţa unei imunoglobuline monoclonale.
2-microglobulina este crescută, această creştere corelându-se cu volumul tumoral. Bilanţul biologic
include şi dozarea calcemiei, uricemiei, transaminazelor, fosfatazei alcaline, ureei, creatininei,
ionogramei sanguine. Hipercalcemia poate exista în LMNH cu malignitate înaltă, asociată sau nu cu
localizari osoase (în special în limfomul T al adultului asociat cu infecţia cu HTLV-1). Hiperuricemia se
observă de asemeni în LMNH cu malignitate înaltă, cu masă tumorală mare. Ea poate fi agravată de
chimioterapie, datorită lizei celulare.
 Imunitatea celulară este frecvent alterată în LMNH-T şi mult timp conservată în LMNH-B.

DIAGNOSTIC
Diagnosticul se pune pe baza examenului histopatologic al biopsiei ganglionare.
Imunofenotiparea a permis identificarea precisă a LMNH. Majoritatea formelor aparţin liniei B.
Examenul citogenic completează diagnosticul putând evidenţia diverse anomalii citogenetice
[ex: t(14;18), t(11;14), t(8;14), t(2;5)].

STADIALIZARE
Stadializarea se face ca în boala Hodgkin.

EVOLUŢIE. PROGNOSTIC
Evoluţia LMNH este diferită în funcţie de tipul histologic. LMNH cu grad scăzut de malignitate
sunt în general forme generalizate, cu evoluţie lungă, indolentă, dar incurabile. LMNH cu grad înalt de
malignitate au evoluţie rapidă, se însoţesc de semne generale, dar pot fi curabile.
Se consideră a fi factori de prognostic nefavorabil următorii: vârsta peste 50 ani, sexul
masculin, caracterele histologice (tipul difuz, cu celule mari, fenotipul T, indexul mitotic ridicat),
stadiile III şi IV, volumul tumoral mare corelat cu LDH, 2 -microglobulina, prezenţa de localizări
extraganglionare (în special medulare sau neurologice), prezenţa semnelor generale, lipsa răspunsului
la tratamentul iniţial.

PRINCIPII DE TRATAMENT
Tratamentul va ţine cont de factorii de prognostic. LMNH cu grad scăzut de malignitate la
persoane în vârstă, oligosimptomatice nu se tratează. În aceste cazuri tratamentul specific nu are
beneficii, dar se poate solda cu reacţii adverse grave. Tratamentul se indică numai în scop paleativ (ex:
sindrom compresiv prin adenomegalii sau splenomegalii voluminoase).
Radioterapia
În LMNH cu malignitate înaltă, în stadiile localizate radioterapia se utilizează în asociere cu
chimioterapia. Radioterapia se mai foloseşte ca tratament profilactic al SNC, sub formă de iradiere
corporală totală pregrefă medulară, sau în unele forme de LMNH-T cutanate. În LMNH cu malignitate
joasă radioterapia se foloseşte cu scop paleativ atunci când există mase mari compresive.
Chimioterapia
 Agresivitatea combinaţiilor chimioterapice este în funcţie de tipul histologic al LMNH. În
LMNH cu malignitate joasă se foloseşte monochimioterapie (ciclofosfamidă, clorambucil, fludarabină)
sau polichimioterapie mai puţin agresivă (ex: CVP-ciclofosfamidă+vinblastină+prednison). În LMNH
agresive se utilizează scheme de polichimioterapie care cuprind şi antracicline. Modelul standard este
cura CHOP (ciclofosfamidă + doxorubicină + oncovin + prednison) cu care se obţine remisiune
completă în 50-60% din cazuri. Ulterior s-au utilizat scheme de a 2-a şi a 3-a generaţie care cuprind 6-8
medicamente diferite şi cu care se pot obţine remisiuni în 70-80% din cazuri.
Profilaxia SNC se face sistematic în LMNH cu malignitate înaltă care au un risc mare de
afectare neuromeningee (limfom limfoblastic, limfom Burkitt) şi constă din administrare intratecală de
methotrexat şi/sau aracytine.
Chimioterapia în doze mari, aplaziante urmată de transplant de celule stem hematopoietice are
indicaţie în LMNH agresive, în recăderi sau rezistente la tratament.