Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Capitolul 14 PDF
Capitolul 14 PDF
I. Generalitati
II. Structura colului uterin
III. Prodroamele na@terii
IV. Perioadele na@terii
V. Perioada de dilatare a colului uterin @i dirijarea ei
VI. Perioada de expulzie a fatului gi dirijarea ei
1. Biomecanismul na@terii
2. Partograma
3. Perioada de delivrenta @1 dirijarea ei
I. GENERALITATI
Factorii care intervin in determinismul travaliului, precum si
mecanismele de declansare a acestuia sunt, deocamdata, necunoscute.
Numeroase teorii propuse pentru explicarea determinismului travaliului
reflecta complexitatea mecanismelor incriminate, reducand cunostintele
din acest domeniu doar la simple ipoteze. Actualmente se considera ca
in determinismul travaliului intervine un cumul de factori structurali,
hormonajj^jTeryosi, nutritipnali, circulatori etc., care variaza ca pondere_de
la o gravida la alta. Cu regret, insa, nici una dintre aceste ipoteze nu da
un raspuns satisfacator la problema privind cauzele declansarii travaliului.
Aceasta rezulta, probabil, din faptui ca determinismul na$terii nu poate fi
explicat doar printr-o singura cauza. Astfel, cauzele declansarii nasterii pot n
grupate in doua conceptii contemporane privind determinismul nasterii:
1. Conceptia hormonala, prin care declansarea travaliului a fost atribuita
modificarilor endocrine, reprezentate de scaderea nivelului sangvin de
progesteron (teoria progesteronica) si de cresterea nivelului de oxitocina
(teoria oxitocinica);
2. Conceptia neuroumorala privind cauzele declansarii nasterii, care
cuprinde 5 nivele: cortexul cerebral, structurile subcorticale (formatiunea
reticulara, hipotalamusul, sistemul limbic), hipofiza, ovarele si uterul.
Fenomenele care intervin in declansarea travaliului sunt variate si pot n
reflectate prin mai multe teorii:
Teoria imnnologica - antreneaza respingerea produsului de conceptie
de catre organismul matem, in special, ca urmare a diminuarii proceselor
imunologice speciale - toleran{a imunologica si facilitatea imunologica.
@
Tabelul 14.1
Declansarea spontana a travaliului
perceperea lor la diferite parturiente are limite largi. Aceasta este in stransa
legatura cu deosebirile funcponale si tipologice ale sistemului nervos al
parturientei.
La multe femei senzatiile de durere sunt suportabile, altele insa sunt
supuse unor contractii deosebit de dureroase, insopte de multiple dereglari
(greturi, voma, slabiciuni, excitatia neuropsihica a parturientei, neliniste etc.).
La unele femei, nasterea evolueaza cu senzatii dureroase foarte slabe ori in
genere fara ele. Sindromul de dureri este mai accentual spre sfarsitui perioadei
de dilatare.
Pe parcursul nasterii cu evolutie fiziologica contractiile miometrice
se realizeaza sub forma de unde ce se raspandesc de la cornurile uterului
(centre de automatism) spre segmentui inferior si colul uterin. Conform
parerii mai multor cercetatori, sursa initials de excitatie (..generator de
ritm") poate fi numit un grup de celule localizate, de obicei, in regiunea
cornului uterin drept - ,,celulele pacemaker", de unde activitatea electrica
in timpul contractiei se raspandeste in toate directiile.
Cercetarile electrofiziologice denota ca tensiunea intrauterina maxima se
formeaza nu in functie de localizarea focarului de excitape spontana (fundul,
cornul drept si stang ale uterului), ci de direcpa raspandirii excitatiilor de sus
injos. Nasterea fiziologica se caracterizeaza prin excitatia ,,celulelor pacema-
ker" de la fundul uterului, de unde unda de excitatie se deplaseaza spre cor-
pul uterin, apoi spre segmentui inferior, micsorandu-se. in consecinta, fundul
uterului si corpul in nastere sunt in contractie, iar segmentui inferior - relaxat.
Daca, insa, focarul de excitatie incepe in alt sector al uterului (segmentui in-
ferior), efectui contractiilor musculare se micsoreaza evident, iar daca unda
de excitatie are o directie de jos in sus, contractiile uterine nu sunt eficiente
si nasterea nu se poate realiza. Contractiile uterine se dezvolta intr-o ordine
anumita: incepand spontan, unda de contractie treptat se intensifies (stadium
incremente), atingand intensitatea cea mai inalta (stadium acme), se mentine
la acest nivel un timp anumit (de obicei, cateva secunde), dupa care muscula-
tura se relaxeaza, fiind insotita de scaderea intensitatii (stadium decremente),
apoi se prelungeste in pauza (intervalul dintre contractii). in timpul contractiei
in muschii corpului uterin decurg doua procese: contractia (contractia fascicu-
lelor musculare) si retractia (deplasarea fasciculelor musculare contractate si
schimbarea pozitiilor lor una fata de alta).
Ca rezultat al acestor procese, stratui muscular al fundului uterin si al par-
tilor superioare ale corpului uterin se ingroasa treptat, odata cu subtierea cres-
canda a unor rani ale uterului in directia de la fund spre segmentui inferior.
Concomitent cu aceasta retractie, se termina destinderea segmentului inferior
al uterului, stergerea colului uterin si deschiderea canalului cervical, deoare-
ce fasciculele musculare contractate ale corpului intind musculatura circula-
ra a colului lateral si in sus (ceea ce conduce la deschiderea colului uterin).
Observarile clinice denota ca muschii colului uterin, care de fapt indeplinesc
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE 343
3. Biomecanismul na!@terii
Totalitatea miscarilor pe care Ie efectueaza fatui latrecerea lui prin caualul
de nastere in timpul travaliului se numeste biomecanismul nasterii.
inaintarea fatului prin canalul de nastere are loc in prealabil in perioada
a II-a de nastere, dupa dilatarea completa a colului uterin si dupa scurgerea la
timp a lichidului amniotic sub actiunea contracpilor uterine si a scremetelor.
La inceputui nasterii, fatui se afla in cavitatea uterului in 99,5% din cazuri
in pozitie longitudinals, totodata pal-tea prezentata in 96% din cazuri este capul
orientat in bazinul mic, eel mai frecvent (95%) - in varietatea de flexiune. Ca
urmare a asezarii sale, corpul fatului este indoit, capul este aplecat spre cutia
toracica, piciorusele flectate in articulapile coxofemurale si ale genunchilor
stranse de abdomen, mainile sunt incrucisate pe cutia toracica. Astfel, fatui
are forma ovoida, intrucat partea mai lata (pelviana) este asezata la fundul
uterului, iar partea mai ingusta (occipitala) este indreptata spre intrarea in
bazinul mic, sutura sagitala fiind asezata pe diametrul transversal ori pupn
oblic, la o distanta egala intre simfiza si promontoriu. Prezentapa sinclitica se
intalneste in 90% din cazuri, uneori se urmareste asimetrismul fiziologic pupn
pronuntat, care la miscarea rectilinie a capului dispare.
Deosebim un asinclitism anterior, cand sutura sagitala este deviata de la
axabazinului spre promontoriu, si un asinclitism posterior, cand sutura sagitala
este deviata spre simfiza.
frontal (12 cm, circumferinta capului - 34 cm) cu care capul a fost aplicat la
intrarea in bazin la inceputui nasterii.
Timpul II constituie coborarea si rotatia intema a capului cu occipitui
inainte (fig. 14.5. b).
Coborarea consta din pasajul partii prezentate din marele bazin in mi-
cul bazin, prin excavatia pelvina. Limitele dintre marele si micul bazin sunt
reprezentate de asa-numitui plan al stramtorii superioare, care nu coincide
exact cu planul delimitat de reperele anatomice ale stramtorii superioare, cu
forma de inima. 0 importanta deosebita in desfasurarea coborarii au cele trei
diametre ale bazinului osos:
@ conjugata anatomica (11 cm);
@ conjugata vera (10,5 cm);
@ conjugata diagonals (12,5 cm).
Capul fatului executa miscari de inaintare prin canalul de nastere, rotin-
du-se injurul axei sale longitudinale. Occiputui si fontanela mica se rasucesc
inainte (spre simfiza pubiana), iar fruntea si fontanela mare - inapoi (spre
sacru).
in timpul rotapei interne capul cu cea mai mica circumferinta a sa (32
cm) trece prin cele mai mari diametre ale bazinului: sutura sagitala, aflata pe
diametrul transversal (eel mai mare diametru al bazinului) ori putin oblic al
intrarii in micul bazin, in timpul coborarii capului trece pe diametrul oblic al
excavatiei (la prima pozipe - pe diametrul oblic drept, la pozipa a doua - pe
diametrul oblic stang), iar la iesirea din excavatia micului bazin pe diame-
trul anteroposterior, de asemenea, fiind eel mai mare in acest plan. in timpul
deplasarii in excavapa bazinului capul se roteste pe o curba de 90@C (daca la
intrarea in micul bazin sutura sagitala a fost aplicata in diametrul transver-
sal). Iar daca la intrarea in bazin capul a fost indreptat pupn inainte, rotatia
lui se efectueaza la 45@C. Daca occiputui a fost indreptat putin inapoi, rotatia
acestuia se efectueaza cu 135@C. Rotapa interna a capului este argumentata
de mulp autori in felul urmator:
Capul (ca obiect al nasterii) este un corp de forma ovala, ce are doi
poli-occiputui si barbia. Daca unim imaginar acesti doi poli, obpnem linia
curbei capului, care va fi adresata cu eminenfa^a spre regiunea fontanelei
mari. Canalul de nastere, in conformitate cu axa obstetricala, de asemenea,
are forma unei curbe cu partea proeminenta adresata posterior. E lesne de
inteles ca capul poate sa se deplaseze prin bazinul osos numai daca curba
lui si a bazinului coincid. in procesul de adaptare a curbei capului la coin-
ciderea cu curba bazinului se executa rotatia interna a capului. Presiunea
contracpilor uterine, transmisa prin coloana vertebrala capului, se manifests
printr-o anemie a creierului insotita de hipoxie, ceea ce provoaca intensifi-
carea miscarilor si iritarea regiunii reflexogene a gatului. in acest rastimp
corpul fatului executa o miscare de rotatie.
356 GH. PALADI, OLGA CERNETCHI
4. Partograma
in ultimii ani, in practica obstetricala, in scopul urmaririi obiective a
evolutiei nasterii, se foloseste inregistrarea partogramei, care reprezinta
diagrama dilatarii colului uterin in raport cu durata travaliului si a avansarii
partii prezentate fetale prin canalul de nastere (fig. 14.7). Fiind un procedeu de
dirijare a nasterii, partograma permite evitarea nasterilor prelungite, profilaxia
consecintelor, micsorarea mortalitapi si morbiditapi materne si fetale.
PARTOGRAMA LA NA?TERE
Numele, prenumele
Numele, prenumele D-na0_B.____
D-na B.____ Sarcina Na?teri 1Sarcina 0_ Na?teri
Fi@a medicala nr. 1 Fi@a medicala nr. 10
Data ?i ora internarii 30.10.1998 5.00 Scurgerea lichidului amniotic, ora 9.00
BMir
cordului fetal
1IIMI
iiiii r^r i 1.1^
iiii \^y\ i \.^y\
.A-TT 1^1 I 1^1 I
Diliuru1111 \,"\ \
coiuiui urrin @T-@ i@@|@]@^-r[f
J 1 I i -h^jyi i i iyi i i
-rryr
I \y\ 1 i1 it/l1/1 E'a-K1 'ty.R-y.^sj.i
1 Mhto' s.^^r\
.-.,--. r^Kuzn 1 i i rs^rr rvss IM-'FT I I
c@uTui;s @L^ i^jfrahA-r
11111 ['@4^1 fe@Mm fayj 1111
1 LLL _U
Timpul ,0,.)!J;|g|S|S|j | iiiii rr^T^B@ 'w\ I I I
contrac(nl@^r - - 7".riii
? 7 yrITT
utaruluiji y ' ' ' 7 @@@i
::: rr n'l '\ nisiiigigirnr
irm
in 10 mm1L ^ ^ 7 jJZ I I -
Administnr@
m@dicim@nt@lor
in timpul na^frii
7U --.-..------
Pulsul s ::::::: : : : : :
T ;:::::::;::::
Tansium jrunall iiu|@------tr"""
i iliiiiili!
aiLL 1..1 1.1 I H 1 L.U..I
illlli
TempTrtura r*-4! I I t3*^ I II MIIHIII IIMII
Urina: proteina,\ ~ \ \ \ \ *@ |(
aolona.[@]| | |@| |
ill-Ill 1-1_L1J_ .LL1..LI 1
volumul|@@| | | |l@| | I I M I I 1@1 I I I
cazuri ischemia uterului, aparuta imediat dupa expulzia fatului, poate sa con-
duca mai apoi la pierderea tonusului si la dereglarea ritmului contractiilor, iar
ca urmare - la prelungirea perioadei de delivrenta. in aceste cazuri, placenta se
inlatura cu manevre externe sau cu mana introdusa in cavitatea uterului.
Pentru dirijarea perioadei de delivrenfa este necesar a cunoaste unnatoarele
semne principale, care indica dezlipirea placentei de la uter:
1. Modificarea formei si inalpmii fundului uterin (semnul Schroder).
Imediat dupa expulzia fatului, uterul are o forma sferica, fundul uterin se
gaseste la nivelul ombilicului, iar dupa dezlipirea placentei uterul devine mai
ingust, adesea se inclina in dreapta, fundul lui se ridica mai sus de ombilic
pana la arcul costal.
2. Alungirea portiunii externe a cordonului ombilical (semnul Alfred).
Dupa dezlipirea completa de perepi uterului, placenta si membranele coboara
in segmentui uterin inferior si, ca urmare, portiunea extema a cordonului
ombilical se alungeste.
3. Alungirea cordonului ombilical la scremetele parturientei (semnul
Klein). La scremetele parturientei, portiunea extema a cordonului ombilical se
alungeste. Daca dupa scremete portiunea externa a cordonului ombilical nu se
retrage in fanta genitals, placenta s-a dezlipit, iar daca se retrage - placenta nu
s-a dezlipit.
4. Aparitia unei tumefieri deasupra simfizei. Daca placenta s-a delivrat de
peretele uterului, atunci ea coboara in segmentui inferior, care are pereti mai
subtiri, si peretele anterior al acestui segment impreuna cu peretele anterior al
abdomenului se ridica, formand o tumoare deasupra simfizei pubiene.
5. Semnul Kustner consta in infundarea, deprimarea cu varful degetelor
a regiunii pubiene cu deplasarea corpului uterin in sus. in caz ca placenta nu
este decolata, cordonul ombilical se retrage in vagin si invers, daca ramane la
aceeasi distanta, a avut loc decolarea placentei.
Daca perioada de delivren^a decurge fiziologic, placenta se elimina din or-
ganele genitale de sine statator in limita de 10-15 min dupa nasterea fatului.
in caz ca expulzia placentei nu se produce timp de peste 30 min si lip-
sesc semnele de delivrenta, se recurge la decolarea si eliminarea manuals a
placentei.
OMS recomanda conduita activa a perioadei a Ill-a (tracpa de control de
cordonul ombilical, combinata cu presiune asupra corpului uterin cu mana
situata suprapubian). Aceasta metoda ar conduce la micsorarea frecventei he-
moragiilor masive post-partum si la scurtarea perioadei de delivrenta.
In opinia noastra, aceasta metoda trebuie folosita cu multa precaupe, de-
oarece ar putea conduce la ruperea cordonului ombilical si la inversiunea ute-
rului. Conduita activa ar fi motivata in nasterile cu rise inalt de hemoragii
post-partum si la femeile cu anemie grava.
Dupa nasterea placentei trebuie verificata integritatea ei prin exami-
366 GH. PALADI, OLGA CERNETCHI
Bibliografie
1. Balde MD., Stolz W., Unteregger B., Bastert G., L'echographie
transvaginale, un apport dans Ie diagnostic de la beance du col uterin,
J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod., 1998, 17, 629-633
2. Body G., Lansac J., L 'accouchement normal. Pratique de 1'accouchement,
SIMEP, Paris, 1988,45-61
3. Cabrol D., Methodes pharmacologiques de maturation du col uterin, VIP
Colloque National de Physiologie Obstetricale, La Maturation du Col,
Lyon, 1989
4. Cabrol D., Mechanical properties of the pregnant human uterine cervix use
of an instrument to measure the index of cervical distensibility, Gynecol.
Obstet. Invest, 1990, 29, 32-36
5. Cabrol D., Dallot E., Cedard L., Sureau C., Pregnancy related changes
in the distribution of glycosaminoglycans in the cervix and corpus of the
human uterus, Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol., 1995, 20, 289-295
6. Cabrol D., Carbonne B., Josserand S., Dallot E., Cavaille F., Decrease
in the inhibitory activity of amniotic fluid upon prostaglandin synthesis
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE 357