Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Curs Esofag Chirurgie
Curs Esofag Chirurgie
STOMACULUI ŞI DUODENULUI
Patologia gastro-duodenală este dominată de boala ulceroasă
gastro-duodenală şi complicaţiile acesteia si de cancerul gastric, (cu o
frecvenţă în creştere).
Cu o frcvenţă mult mai mică vom întîlni:
- stenoza hipertrofică de pilor
- volvulusul gastric
- diverticulii gastro-duodenali
- tumorile benigne gastro-duodenale (cu o evoluţie oligosimtomatică până la
apariţia complicaţiilor)
- traumatismele gastro-duodenale
Boala ulceroasă
Patogenie:
1. perturbarea echilibrului dintre factorul agresiv şi factorul protector
Anatomie patologică:
U. D.
- sediu: U. D.: 95% →bulbar; 5% →postbulbar
U.G.
- 90% din U.G. sunt localizate pe mica curbură, 60% fiind la circa 6
cm. de pilor
- curbura mica este hipoirigată / conține o dispoziție specială a fibrelor musculare
cu contracții puternice / refluxul duodeno-gastric.
- Ulcerul gastric nu apare pe mucoasa care produce acid; localizarea de
elecţie este la joncţiunea dintre mucoasa antrală şi cea corporeo-
fundică.
Tabloul clinic
= Durerea epigastrică =
4° - Evolutie ritmică:
a) Mica peridiocitate (periodicitate alimentară) - ritm zilnic-
LABORATOR:
1. determinarea acidității sucului gasric: → pH-metrie standard sau
stimulată (+ monitorizarea pH timp de 24 de ore)
Secreția acidă normală a stomacului este de 2 mЄq/1h iar după
administrare i.v. de histamină (Testul Kay) secreția acidă este de 20
mЄq/1h
În boala ulceroasă exista o hiperaciditate la testul Kay: 40mЄq/1h
2. pt. H. pylori: test la urează (endoscopic); test pt. urea expirată (uree
marcată cu C13 →se administreaza p.o. şi după20 min se determină
concentraţia ureei în aerul expirat → se determină câtă uree a
consumat H. pylori), teste serologice.
Testul pentru Helicobacter pylori se efectuează în Ulcerul Gastric
dar mai ales în ULCERUL DUODENAL. Helicobacter pylori, prezent
în mucoasa regiunii antrale, este responsabil de apariţia şi dezvoltarea
bolii ulceroase în proporţie de 70 – 90 % din cazuri.
ENDOSCOPIA:
- reprezintă examenul de elecţie în ulcerul gastric şi duodenal
- vizualizează ulcerul (+ leziunile periulceroase)
- prelevă biopsie
- care confirmă diagnosticul de ulcer gastric/duodenal
- necesară diagnosticului diferenţial cu Cancerul gastric.
Tratamentul U.G.D.
Tratamentul medical
- regim igieno-dietetic
Tratament chirurgical:
GASTRECTOMIA
1. Operatia de elecţie pentru ulcerul gastric prepiloric sau/şi
duodenal necomplicat este:
bulbantrectomia + vagotomia tronculară bilaterală
Tronculară + piloroplastie:
Selectivă + piloroplastie:
Supraselectivă:
operația Taylor (1979): seromiotomie anterioară +
vagotomie tronculară posterioară
1. Hemoragia: → H.D.S.
OBIECTIV:
Inspectie: S. KÜSMAULL: se văd undele peristaltice care coincid cu
durerile, declansate de ingestia de alimente.
Palpare: se palpează (± clapotaj) undele peristaltice
Ascultatie: S. BOUVERET: se percep garguimente ce însoţesc undele
peristaltice
II : Faza decompensată:
SUBIECTIV: durerile devin mai vagi, (nu mai au caracter colicativ şi nici
caracter peristaltic)
- sunt dureri de distensie, plenitudine (incomode dar mai uşor de
suportat)
- durerea este diminuată (“uşurată”) de varsaturi abundente care
expulzează conţinut gastric vechi, cu alimente îndelung stagnate
(ingerate de mai multe zile), cu caracter fetid; sunt dese la inceput,
dar se răresc in timp.
- senzaţia de saţietate care apare la o ingestie minimă de alimente.
OBIECTIV:
Inspectie: balonare, meteorism epigastric, distensie abdominală
supramezocolică
Palpare: clapotaj permanent,
Ascultatie: autosenzaţia de clapotaj – la mers, la schimbarea poziţiei.
Percuţie: hipersonoritate atonă (senzaie de “burduf”)
+: Semne neurologice: - parestezii, furnicaturi, tetanie
+ Tulburari cardiace, EKG (diselectrolitemie, (Δ K, Ca, R.Alcalină).
Diagnostic diferenţial:
Cancerul gastric (prepiloric)
- debut insidios, în plină sănătate, lent dar permanent progresiv
- semne de impregnaţie neoplazică
- scadere ponderală, inapetenţă;
- astenie fizică şi intelectuală;
- anemie, paloare caracteristică;
Bolnavii devin malnutriţi, deshidrataţi.
Rx: „lacuna”, „nişă in lacună”
TRATAMENT: Medico-chirurgical
Tratamentul medical:
- Reechilibrare hemo-hidro-electrolitică, corectarea sindr. Darrow;
- Reechilibrare energetică (aport G./L./P./Vitamine)
- Reechilibrare acidobazică
+ Tratamentul afecţiunilor asociate (Canrdiace, Pulmonare...)
Tratament chirurgical
Cancerul gastric
Etiopatogenie:
Au fost incriminate:
1. 1.- Ereditatea factorul genetic (deleția genei “p53” și “APC”).
Antecedente familiale de cancere gastrice → creşterea
susceptibilităţii
Anatomie patologică
Cancerul gastric este localizat cel mai frecvent la nivelul micii curburi a
stomacului
Macroscopic: - forma proliferativă (vegetantă)
(Bormann) - forma ulcerată (“ulcerul” gastric malign)
- forma ulcerată şi infiltrativă
- forma infiltrativă (schirul gastric )
- forma neclasificabilă (cu aspecte asociate)
Stadializare:
T N
T0 Tis - tumoră „in situu” N0 = nu exista ganglioni
T1 - t = mucoasă, submucoasă N1 = ganglioni juxtagastrici
T2 - t = musculară, subseroasă N2 = ganglioni intermediari
T3 - t = tot peretele, fără invazia org vecine N3 = ganglioni intermediari
T4 - t = tot pereteleşi invazia org vecine N4 = ganglioni la distanta
M
M0 = nu există metastaze
M1 = există metastaze ggl la distanţă, viscerale
MX = nu s-au efectuat toate investigaţiile care evidenţieze prezenţa sau nu a metastazelor
Stadializarea cancerului gastric (U.I.C.C.)
Stadiu 0: Tis N0 M0
Stadiu I A: T 1 N0 M0
Stadiu I B: T 1 N1 M0
Stadiu IV: T4 N1 – 2 - 3 M0
Stadiu IV: T1 - 2 - 3 N3 M0
Stadiu IV: T1 – 4 N0 - 3 M1
TABLOUL CLINIC
CONTEXT CLINIC:
- etilism, edentaţie
- cauze generale cu acţiune îndelungată: - abdominale
- psihice
- toxice
Caracteristici: Debut insidios – cu evoluţie rapidă, ireversibilă
I - Sindrom dispeptic
- INAPETENŢǍ – selectivă (pentru carne, paine), anorexie
- DISCONFORT POSTPRANDIAL, Plenitudine epigastrică
- Diaree, meteorism, (datorită anacidităţii)
- Greţuri, vărsături apoase, („apa de cancer”)
- Halenă fetidă
OBIECTIV
Examene paraclinice
1. Ex: radiologic:
- Lacuna (în forma vegetantă)
- Nişa malignă (în forma ulcerată): “NIŞA ÎN LACUNǍ”
- nu iese din contur
- are pereţi rigizi
- nu prezintă convergenţa pliurilor (pliurile sunt dezorganiz)
- marginile nişei sunt anfractuoase
- Schirul gastric (stomacul apare ca un tub rigid, fără pliuri şi
fără pereistaltică) în linita plastică (forma
infiltrativă a cancerului gastric).
2. Endoscopia: reprezintă investigaţia cea mai utilă pentru că:
vizualizează cancerul si permite biopsia dirijată
(sigura care poate confirma dgn. de cancer).
Diagnostic diferential:
Complicaţii:
- perforații
- hemoragii
- complicații infecțioase: perigastrite, flebite ale membrelor
inferioare
TRATAMENT:
este radio - chimio - chirurgical
b) de elecție: 1. paleativ
2. curativ
1. Trat. chir. paleativ: → ameliorează complicaţiile locale, fără a avea scop
curativ:
- gastrectomia de curăţire;
- tratamentul unei complicaţii: (fistulă, hemoragie, stenoză, icter)
- gastroentero-anastomoza, anastomoze bilio-digestive, gastrostomii...
Tratament adjuvant
radioterapia intraoperatorie
Volvulusul gastric
Volvulusul cronic
→ senzaţie de plenitudine gastrică, de tensiune epigastrică superioară:
→ de la primele inghiţituri.
→ accentuate de noile inghiţituri
Iniţial însoţite de vărsături mici, alimentare, care uneori “uşurează”
bolnavul, apoi devin fără efect;
Insoţite: de eructatii, regurgitatii
de palpitatii, extrasistole, dureri precordiale