Curs 2 NK

Traumatisme cranio-cerebrale (partea aII-a)

Computer-Tomografia
- imaginata de Hounsfield si Cormack in 1979
- nu pune diagnostic de leziune
- pune diagnostic de densitate a tesuturilor
- cu cat atenuarea razelor este mai mare, cu atat imaginea prelucrata de computer
are o culoare mai alba
- lucreaza cu 256 nuante de gri
- Evaluarea CT se face pe o scala imaginata:
o Aerul are -1000 UH => culoarea negru - hipodens
o Tesut osos dens are +1000 UH => alb - hiperdens
o Apa are 0 UH => negru
o LCR 5 UH => negru
o Creierul 20-40 UH => gri - izodens
o Oase craniene 600 UH => alb
o Cheag de sange 75-80 UH => alb
o Leziunile pot fi: hipodense(leziuni spre negru), hiperdense(leziunile
albe), izodense(leziuni cu o densitate aproximativa cu a creierului - gri)
- Fereastra de examinare – are o deschidere si un nivel
o Deschiderea si nivelul sunt legate de acuitatea de examinare, legate de
tipul de leziune suspectat
o Ex: Daca este suspectata o tumora osoasa, se solicita fereastra osoasa:
 Exclude acuitatea anatomica cerebrala si focalizeaza tesutul osos
o Daca e suspectata patologie cerebrala, se solicita fereastra cerebrala
o Deschiderea ferestrei:
 Os: 2000-4000 UH
 Sg: 150 UH
 Creier: 80 UH
o Nivelul ferestrei:
 Os 500 UH
 Sange 60 UH
 Creier 40 UH
- Semantica CT
o Leziuni extraaxiale – aflata intre tabla osoasa interna si parenchimul
cerebral
 Hematom epidural – intre tabla osoasa interna si duramater
 Hematom subdural – intre lepto- si pahimeninge,
extraparenchimatos
o Leziuni intraaxiale – in parenchim
- 3 etaje:
 o Frontal – lobii frontali
o Mediu – lobii temporali
o Posterior – cerebelul si trunchiul cerebral
- CT se face in felii incepand de la foramen mangnum
o Se examineaza din 5-5 mm
o Fosa medie din 10 in 10 mm
o Pozitionarea extremitatii cefalice se face in fct de o linie orbito-meatala,
paralel in jos si in sus
- Cisterna perimezencefalica:
o Prezenta sau absenta ei inseamna presenta sau absenta sindromului HIC
(HT intracraniana – prezenta ei poate cauza exitus)
- Sistemul ventricular
o situate in mod normal pe linia mediana, de dimensiuni mici
o septul Pelucid – banda de tesut nervos situata intre cei 2 ventriculi laterali
- circumvolutii incarcate cu LCR
- LCR circula in spatiul virtual anatomic situat intre pia mater si arahnoida
- Pentru a creste acuitatea imagistica (tesuturile de dif patologii pot avea aceeasi
densitate) se solicita CT cu substanta de contrast (substante de contrast iodate:
Omnipac, Iopamiro)
- Deplasarea liniei mediane (DLM)
o Masurarea impingerii septului pelucid:
 La nivelul coarnelor anterioare ventriculare, de la o tabla osoasa
interna, la cealalta 120 mm
 Se masoara de la septul Peluci la tabla osoasa interna – normal
trebuie sa fie de 60 mm
- Hematomul subdural produce o deviere contralaterala a liniei mediane
- Se considere ca o deviere pana in 5mm ale structurii liniilor mediane, tensiunea
intracraniana e cvasinormala; ce este pe 5mm este HIC, cu cat mai mare e
devierea, cu atat mai mare e HIC
- Evaluarea cisternelor perimezencefalice:
o Deschise – cand hipodensitatile perimezencefalice (LCR normal are
densitatea de 10-15 uH) corespunzatoare celor 3 brate sunt vizibile
o Inchise partial – cand unul sau doua brate sunt obliterate
o Inchise complet – cand cele 3 brate sunt obliterate
o Faptul ca nu se vad cisternele denota pentru clinician prezenta HIC

Clasificarea TCC in functie de semiologia CT = clasificarea Marshall

Categorii lezionale – Semiologie CT:

- leziune difuza tip I – fara patologie vizibila pe CT
- leziune difuza tip II:
o cisterne perimezencefalice prezente
o deplasarea liniei mediane intre 0-5 mm
 o lipsa leziunilor hiperdense sau cu densitate mixta > 25 ml
o pot fi prezenti intracranian corpi straini si/sau fragmente osoase
o mai pot fi constatate pe imaginea CT:
 fragmente osoase intracerebral sau corpi straini
 contuzii
- leziune difuza tip III (swelling) – leziune de tip edematos
o cisterne perimezencefalice comprimate sau absente
o deplasarea liniei mediaane intre 0-5 mm
o lipsa leziunilor hiperdense sau cu densitate mixta > 25ml
- leziune difuza tip IV (deplasarea liniei mediane)
o deplasarea liniei mediane > 5mm
o lipsa leziunilor hiperdense sau cu densitate mixta > 25ml
- leziune focala evacuata chirurgical
o orice leziune focala evacuata chirurgical
- leziune focala neevacuata chirurgical:
o prezenta de leziuni hiperdense sau cu densitate mixta >25ml neevacuate
chirurgical
- prin aplicarea acestei clasificari s a demonstrat ca:
o incidenta HIC creste in functie de tipul de leziune
o leziunile difuze de tip III si IV sunt leziuni cu prognostic nefavorabil, de
cele mai multe ori infaust

Diagnosticul descriptiv al TCC

A. severitatea TCC
- TCC minor(13-15), mediu(9-12), grav (3-8) (apreciat in functie de GCS)
B. natura leziunilor postTCC
a. leziuni focale
i. fractura infundata frontala stg
ii. contuzie de fractura frontala stg
iii. hemoragie subarahnoidiana
iv. hematom epi/ subdural
b. leziuni difuze
i. comotie cerebrala
ii. DAI minora, medie, grava
- apreciate in fct de argumente clinice si CT
C. Dinamica leziunilor:
a. HIC
b. Edem
c. Ischemie
- apreciate in fct de clinica si imagistica

Fracturile de calota craniana

 - se produc prin mecanism dinamic cu contact
- in 60-80% din cazuri e prezent hematomul epidural
- prima examinare: radiografie fata si profil
- exemple de fracturi:
o liniara simpla
o dehiscenta
o dehiscenta de sutura
o cominutiva – mecanism cu forta traumatica mai importanta
o fractura cu denivelare
 extrusiva
 intrusiva = fractura infundata

Fracturile de baza de craniiu

- fractura lamei ciuruite a etmoidului – fistula nazala (rinolicvoree)
- transversala de stanca temporala
- longitudinala de stanca temporata
- insotite de TCC deschis si au fistule
- tipul de leziune « in ochelari« aparute spontan => fractura de celule etmoidale
- leziune ‘in monoclu’ => fractura de baza de cranniu, etaj anterior
- echimoza retroauriculara = semnul lui Beatle = fractura de baza de craniu, fosa
mijlocie
- pareza faciala periferica (cuprinde si ochiul si gura ; pareza faciala centrala arata
prezenta unei tumori) = fractura la niv stancii temporale
- tratament:
o fracturile simple nu se trateaza – tratament simptomatic - antialgice
o orice pacient cu fractura de calvarie are risc de leziune intracraniana
posttraumatica
o fracturile denivelate trebuie operate

! cucui = hematom epicranian

Contuzia cerebrala
- printre cele mai frecvente leziuni posttraum
- leziune intraaxiala focala
- poate avea diferite localizari
- poate fi unica sau multipla
- anato-pat poate fi:
o zone de necroza
o hemoragie
o edem – inconjoara zonele de necroza si de hemoragie
- ruptura a parenchimului cerebral
- cele mai frecvente tipuri:
 o contuzii directe – apar imediat sub zona de contact a agentului traumatic
o contuzia de fractura – focar de fractura si zone de contuzie
o contuzia de contralovitura (contrCou)
o contuzia intermediara
- focarul de contuzie poate fi de la cativa mm la cativa cm
- unele contuzii trebuie operate, insa in general tratamentul este conservator :
repaus la pat si tratament simptomatic
- daca este mica si neelocventa cerebral, este muta

Dilacerarea cerebrala
= contuzie volumetric mult marita (zona de necroza+hemoragie+edem pe zone intinse)
- se opereaza in functie de localizare
- recuperare neurologica dificila daca leziunea este in zona elocventa

Hemoragia subarahnoidiana traumatica

- considerata leziune focala

- intre pia- si arahnoida
- foarte frecventa
- poate sa apara in mecanisme de tip dinamic cu contact dar si inertiale
- este legata de cantitatea de sange din sp subarahnoidian
- extrem de reactive clinic
- pacientul prezinta:
o cefalee datorita iritarii meningeale
o greturi
o varsasturi
o redoare de ceafa
- CT:
o Hiperdensitate de linie mediana
o Hiperdensitate la nivelul mariginilor libere ale tentoriului
o Hemoragie la nivelul spatiilor circumvolutice (hiperdensitate)
- Tratament:
o Repaus absolut la pat
o Tratam simptomatic - antialgice
o TT hemostatic (vit K, vit C, etampsilat)
o Control CT repetat in functie de evolutia bolnavului – hemoragiile se pot
transforma in hematoame
- In 1-2 saptamani se poate externa dupa ce starea clinica se imbunatateste iar CT
de control este normal

* pe CT, hemoragiile subarahnoidiene se vad cu acuitate de 95%. Din acest motiv, in

unele situatii, care tin de incongruente in testarea clinica, se efectueaza punctie lombara
sau suboccipitala – infailibila ca dg: macroscopic sange in LCR; microscop hematii
proaspete in LCR