Sunteți pe pagina 1din 44

Şcoala Posticeală Prof. Dr. Doc.

Enescu Longinius , Botoşani


Calificare profesională: Asistent Medical Generalist

NURSINGUL PACIENTULUI CU

COMĂ DIABETICĂ

Coordonator: Crîșmaru Coca Stela

Absolvent:

Boaru Alin-Costel

CUPRINS :

CAPITOLUL I – DATE GENERALE DESPRE BOALĂ


1.1. Anatomia şi fiziologia ficatului...........................................................................6
1.2. Ciroza Hepatică..................................................................................................11
1.2.1. Definiţie...................................................................................................11
1.2.2. Etiologie...................................................................................................11
1.2.3. Patogenie..................................................................................................13
1.2.4. Simptomatologie......................................................................................13
1.2.5. Diagnostic paraclinic...............................................................................15
1.2.6. Diagnostic diferenţial..............................................................................16
1.2.7. Evoluţie. Prognostic.................................................................................16
1.2.8. Tratament.................................................................................................18

CAPITOLUL II – ÎNGRIJIRI GENERALE


2.1. Internarea pacientului în spital............................................................................22
2.2. Asigurarea condiţiilor de spitalizare...................................................................23
2.3. Asigurarea condiţiilor igienice pacienţilor internaţi............................................23
2.3.1. Pregătirea patului şi accesoriilor lui...........................................................23
2.3.2. Schimbarea lenjeriei de pat………………………………………………24
2.3.3. Asigurarea igienei personale, corporale şi vestimentare a pacientului…..26
2.3.4. Efectuarea toaletei generale şi pe regiuni a pacientului imobilizat............26
2.3.5. Observarea poziţiei bolnavului...................................................................29
2.3.6. Schimbarea poziţiei şi imobilizarea pacientului.........................................30
2.3.7. Captarea eliminărilor..................................................................................30
2.4. Supravegherea funcţiilor vitale şi vegetative.......................................................31
2.5. Alimentaţia bolnavului........................................................................................33
2.6. Administrarea medicamentelor şi hidratarea organismului.................................33
2.7. Recoltarea produselor biologice şi patologice.....................................................34
2.8. Pregătirea pacientului şi efectuarea tehnicilor impuse de afecţiune....................34
2.9. Pregătirea preoperatorie şi îngrijirile postoperatorii............................................35
2.10. Educaţie pentru sănătate....................................................................................41
2.11. Externarea pacientului.......................................................................................41

CAPITOLUL III - ÎNGRIJIRI SPECIFICE


Cazul 1.................................................................................................................42
Cazul 2.................................................................................................................47
Cazul 3.................................................................................................................52
CAPITOLUL IV – CONCLUZII.........................................................................58

ANEXE.................................................................................................................59
BIBLIOGRAFIE...................................................................................................61

" Sănătatea este o comoară pe care puţini ştiu să o preţuiască


deşi aproape toţi se nasc cu ea. "
Hipocrate
ARGUMENT

Am ales tema lucrării de diplomă „NURSINGUL PACIENTULUI CU COMĂ


DIABETICĂ” datorită faptului că, în prezent această afecţiune este în foarte răspândită la
nivel global, atât datorită creşterii incidenţei afecţiunilor care alterează organismului uman, cât
şi datorită modificării modului de viaţă în societatea actuală, cu o expunere complexă la factori
de risc, de la alimentele industrializate, la automedicaţie şi până la stresul vieţii profesionale.
Coma diabetică este o complicație severă, chiar amenințătoare, a diabetului. Pentru
pacienții cu diabet zaharat, o creștere periculoasă a glicemiei (hiperglicemia) sau o scădere a
glicemiei (hipoglicemia) pot determina coma diabetică. La nivel mondial, numărul pacienţilor
diagnosticați cu diabet zaharat este într-o continuă creştere, ceea ce necesită includerea lor
într-un program de tratament, educaţie şi prevenire a complicaţiilor acestuia.
Pentru pacienţii suferinzi de această afecțiune, apare o schimbare aproape radicală a
stilului de viaţă din punct de vedere social, familial şi profesional, de aceea rolul asistentului
medical nu este doar cel care ţine de competenţa profesională ci și unul de confident de
încredere, intermediar între acesta şi aparţinător, asigurând sprijinul psihologic pe lângă rolul
important de acordare a unor îngrijiri în cazul apariţiei unor complicaţii şi realizarea unui
program educaţional adecvat. La ora actuală în lume există, probabil, peste 150 milioane de
diabetici, din care 10-15% sunt tratați cu insulină. Studiile epidemiologice efectuate în diferite
țări subliniază faptul că în ultimele decenii, creșterea procentului pacienților cu diabet zaharat
a fost paralelă cu creșterea standardului de viață .
Problema diabetului zaharat este foarte importantă peste tot în lume, atât datorită
frecvenței dar și a gravității bolii, diabetul zaharat afectând negativ speranța de viață și
calitatea acesteia. Se consideră că diabetul este principala cauză de cecitate la adulții cu vârste
între 20 și 74 de ani, Nu în ultimul rând, diabetul zaharat este o boală foarte costisitoare
datorită evoluției cronice îndelungate, dar și datorită faptului că asistența medicală, deși
gratuită pentru diabetici, este foarte scumpă pentru societate.
Aceste date m-au motivat să caut să aprofundez cunoştinţele teoretice şi practice
referitoare la ciroza hepatică, pentru ca în practicarea viitoarei mele profesii să pot aduce, pe
cât posibil, şi contribuţia mea personală la prevenirea bolii, dar şi a complicaţiilor acesteia,
precum şi pentru a putea acorda îngrijirile specifice afecţiunii cu profesionalism desăvârşit.
CAP. I. DATE GENERALE DESPRE BOALĂ

1.1. Prezentarea noţiunilor de anatomie şi fiziologie aparatului afectat

1.1.1. Anatomia şi fiziologia aparatului afectat

Pancreasul este o glandă cu dublă secreţie - externă şi internă - anexată duodenului. Prin
structura şi aspectul exterior prezintă asemănări cu glandele salivare, motiv pentru care a mai
fost numit şi „glanda salivară abdominală”. Forma neregulată, asemănătoare unui ciocan.

Forma pancreasului este una alungită transversal, are o extremitate dreaptă mai
voluminoasă, iar porţiunea stângă mai subţiată, ascuţită. Este turtit anterioposterior şi este aplicat
pe peretele posterior al abdomeniului.

Direcţia transversală uşor ascendentă de la dreapta spre stânga. De asemenea prezintă o


curbură cu concavitatea posterioară, determinată de coloana vertebrală.

Culoarea pancreasului este roz-cenuşie, aceasta devinenind roşie în timpul activităţii.

Suprafaţa are un aspect lobulat.

Consistenţa pancreasului este una relativ fermă, dar elastică, ceea ce face ca organele din
vecinătate să-şi lase amprenta pe acesta. Este friabil, se rupe uşor, în secţiune are aspect cărnos.

Dimensiunile pancreasului:

 lungimea: 15 - 20 cm;
 înălţimea: 4 -5 cm (la nivelul capului);
 grosime: 2 cm.
Pancreasul este ceva mai voluminos la bărbat decât la femeie. Ajunge la dimensiunile
maxime până la 40 ani, pentru ca după 50 ani să descrească treptat.

Greutatea este în medie de 80 grame.

Configuraţie exterioară

Pancreasul este format din două porţiuni perpendiculare una peste alta. Porţiunea dreaptă
orientată vertical e mai voluminoasă şi se numeşte cap. Porţiunea orizonatală, fiind uşor oblică în
sus şi spre stânga, aceasta numindu-se corp; ea se termină ascuţindu-se spre coadă.
Capul are forma aproximativ circulară şi prezintă două feţe (anterioară şi posterioară) şi o
circumferinţă. Din marginea stângă a porţiunii inferioare a capului se desprinde o prelungire care
se curbează şi se îndreaptă medial şi în jos, prin spatele vaselor mezenterice superioare, se
numeşte procesul uncinat. Între cap şi procesul unciant se formează o scobitură adâncă incinzura
pancreatică.

Corpul are o formă de prismă triunghiulară cu trei feţe şi trei margini. Faţa anterioară
prezintă în vecinatatea capului o proeminenţă joasă şi rotunjită tuberozitatea omenală, spre
stânga prezintă o depresiune largă şi puţin adâncă, impresiunea gastrică în care se aşează
stomacul. Faţa inferioară este străbătută de două şanţuri, pentru artera şi vena lineală (splenică).
Faţa posterioară ”priveşte” spre organele etajului submezocolic. Marginile se formează la
întâlnirea feţelor şi sunt: superioare, anterioare şi inferioare.

Coada se continuă fără o limita netă cu corpul. Ea poate avea forme diferite şi poate fi
lungă sau scurtă.

Localizarea pancreasului

Pancreasul este situat profund în abdomen şi este aplicat pe coloana vertebrală. La


dreapta lui se găseşte duodenul, la stânga splina. El este împărţit prin inserţia mezocolonului
transvers în două porţiuni: supramezocolică şi submezocolică.

Pancreasul răspunde primei vertebre lombare, el poate urca până la a 12-a vertebră
toracală (situaţie înaltă), sau poate coborî până la a 3-a vertebră lombară (situaţie joasă), deci
pancreasul ocupă epigastrul, iar prin coadă pătrunde în hipocondrul stâng.

Proiecţia în plan, la suprafaţa corpului

 superior în plan orizontal trece prin extremitatea anterioară a coastelor opt;


 inferior în plan orizontal trece la două laţimi de degete deasupra ombilicului;
 la dreapta în plan sagital la două degete în dreapta liniei mediane;
 la stânga în plan sagital la 2 cm de linia medioclaviculară stânga.

Mijloace de fixare - Pancreasul este unul dintre organele cele mai bine fixate ale cavităţii
abdominale. El este menţinut în poziţia sa prin: conexiunile cu duodenul în care i se deschid
canalele excretoare, prin peritoneu, prin fascia de coalescenţă retroduodeno-pancreatică Treitz
prin vase şi nervi. Acestora li se adaugă presa abdominală.
Porţiunile pancreasului au o fixare diferită. Capul este cuprins în concavitatea duodenală
şi este mai bine fixat decât coada legată de splină prin ligamentul splenico-lineal. În cazuri
excepţionale, pancreasul poate fi deplasat în torace sau să formeze conţinutul unei hernii
ombilicale.

Raporturile pancreasului
Raporturile pancreasului, în special cele ale capului, se aseamănă, în bună parte, cu
raporturile duodenului, fapt care a determinat denumirea de „simbioza duodeno-pancreatică”.

Capul pancreasului este cuprins în concavitatea duodenului, de care aderă prin tracturi
conjunctive solide. Faţa anterioară a capului pancreasului este acoperită de peritoneu. Porţiunea
supramezocolică este acoperită înainte de porţiunea pilorică a stomacului şi răspunde bursei
omenale. Porţiunea submezocolică răspunde cavităţii periteonale mari şi vine în raport cu
colonul transvers şi cu ansele intestinului subţire. Faţa posterioară are un raport foarte important
cu ductul coledoc, care este aplicat pe ea prin fascia de coalescenţă retroduodeno-pancreatica
Treitz (acest raport explica de ce inflamaţia ductului coledoc se poate propaga la pancreas şi să
dea pancreatite).

Corpul pancreasului stabileşte următoarele raporturi:

 faţa anterioară vine în raport cu faţa posterioară a stomacului (impresiunea gastrică) şi


este acoperită de peritoneul perietal al bursei;
 faţa posterioară, neacoperită de peritoneu, este în raport cu fascia retroduodeno-
pancreatică Treitz;
 faţa inferioară este acoperită de peritoneu şi prezintă trei impresiuni lăsate de organe:
flexura duodeno-jejunală, ansele jejunale şi colonul transvers;
 marginea superioară vine în raport cu plexul celiac (care se prelungeşte şi pe faţa
posterioară);
 marginea anterioară răspunde inserţiei mezocolonului transvers.
 marginea inferioară este aplicată pe peretele abdominal posterior.
Coada pancreasului se îndreaptă spre splină.

Uneori cele două organe vin în contact, alteori rămân îndepărtate, ele sunt legate prin
ligamentul frenico-lineal.

Structura pancreasului
Pancresul este o glandă amficrină (mixtă) cu secreţie exocrină şi endocrină. La periferie
glanda are o capsulă conjunctivă subţire, slab dezvoltată, care continuă în interiorul organului
formând septuri conjunctivo-vasculare slab dezvoltate, care separă incomplet lobii şi lobulii. În
structura glandei pancreatice se disting două părţi componente: masa principală (cu funcţie
exocrină) şi o parte mai mică (cu funcţie endocrină, formată din insulite de celule dispersate în
ţesutul exocrin - insulele Langerhans).

Pancreasul exocrin reprezintă 97-98% din volumul glandei şi este format din acini de
formă sferică sau ovoidală, asemănători cu cei din carotidă.

Pancreasul endocrin este reprezentat de Insululele lui Langerhans, răspândite difuz în


ţesutul exocrin. Constitue 1-3% din volumul glandei şi sunt mai numeroase la nivelul cozii.

Canalele excretoare ale pancreasului sunt: cel principal (Wirsung) şi cel accesor
(Santorini). Amândouă sunt confundate în parenchimul glandular şi se deschid în duoden.

Ductul panctreatic - canalul lui Wirsung - străbate pancreasul de la coadă spre cap, la
egală distanţă între marginea superioară şi cea inferioară (mai aproape de faţa posterioară). Ajuns
la nivelul capului, ductul se curbează în jos, apoi spre dreapta, se alătură ductului coledoc,
perforează împreună tunica musculară şi se deschid împreună în ampula hepato-pancreatică a lui
Vater. Această proemină pe suprafaţa interioară a duodenului sub forma papilei mari în vârful
căreia se afla orificiul de deschidere a ampulei în duoden. Înainte de deschiderea ampulei ductul
pancreatic are un sfincter format dintr-un manşon de fibre musculare netede. Uneori coledocul şi
ductul pancreatic se pot deschide separat în duoden.

Ductul panctreatic accesor - canalul Santorini - ia naştere din ductul principal în locul
unde acesta se curbează în jos, de aici se îndreaptă, străbătând capul pancreasului spre duoden,
unde se deschide le 3 cm deasupra papilei mari, la nivelul papilei duodenale mici. Când ductul
Wirsung este obstruat canalul Santorini se dilata şi asigură scurgerea sucului pancreatic în
duoden.

Vascularizaţie şi inervaţie
Pancreasul este un organ bogat vascularizat.

Irigaţia arterială este dată de arterele pancreatico-duodenale (ramuri din arterele hepatică
şi mezenterică superioară) şi de arterele pancreatice (ramuri ale arterei splenice).

Venele se formează în reţele parelele cu arterele având în general

dispoziţie. Sângele de la pancreas se varsă în vena portă.

Vasele limfatice merg în limfonodulii peripancreatici şi, în special, retropancreatici.


Inervaţia vegetativă simpatică şi parasimpatică este dată de plexul celiac şi plexul
mezenteric superior şi lineal.

Pancreasul exocrin
Sucul pancreatic este secretat de celule acinare ale pancreasului exocrin. Este un lichid
limpede, uneori cu conţinut de mucus care se adaugă în canalele excretoare cu un pH 8. La om se
elimină zilnic o cantitate de 200-800ml. Conţine substanţe anorganice, cea mai importantă fiind
bicarbonatul (care îi conferă caracterul alcalin) şi substanţe organice (componentul cel mai
important fiind enzimele).

Componentele anorganice

Bicarbonatul este secretat în ductele pancreatice printr-un proces activ (însoţit de


creşterea consumului de oxigen) ce realizează o concentraţie mare (cca 70mEq/l). El antrenează
osmotic şi apa de-a lungul ductului pancreatic. Transportul de bicarbonat este realizat printr-o
pompă situată în membrana apicală a celulelor epiteliale, care introduce concomitent în celulă
ioni de clor. Eliberarea clorului este invers proporţională cu a bicarbonatului.

PH-ul sucului pancreatic reflectă pH-ul sangvin, bicarbonatul din suc crescând în
alcaloză metabolică şi scăzând în acidoza metabolică. Bicarbonatul neutralizează conţinutul acid
al duodenului.

În ductul pancreatic apare o cantitate mare de natriu transformat în schimbul potasiului.


Natriu şi potasiu se elimină prin sucul pancreatic într-o concentraţie asemănătoare cu a plasmei
ce se păstrează constantă. Secreţia acinară este izotonă, cea finală este hipertonă.

Componentele organice

Enzimele sunt cele mai importante componente ale sucului pancreatic. Acţionează asupra
celor trei principii alimentare şi se împart în: amilolitice (alfa-amilaza şi maltaza), lipolitice
(lipaza) şi proteolitice (tripsina, chimotripsina, carboxipeptidaza).Secreţia enzimelor este
stimulată de acetilcolină, mediator al stimulării vagale, şi de colecistokinina (cck).

Enzimele amilolitice
Alfa-amilaza este mai puternică decât cea salivară deoarece digeră şi amidonul crud pe
care îl transformă în maltoză, maltotrioză şi dextrine. Acţiunea ei necesită prezenţa ionilor de
clor, pH-el optim de acţiune este 6,7-7. Maltaza este în cantitate mică în sucul pancreatic.
Împreună cu izmoltaza (din sucul intestinal) realizează hidroliza maltozei, maltotriozei şi
dextrinelor.

Enzime proteilitice
Tripsina secretată ca tripsinogen, activat în duoden de enterokinază (enzimă secretată de
mucoasa duodenală); se activează şi autocatalitic. În activare intervin ionii de calciu. Ea desface
legăturile peptidice ale proteinelor şi ale polipeptidelor rezultând di-tri-tetra-peptide şi unii
aminoacizi. PH-ul optim de acţiune este 8. Acţiunea tripsinei asupra ţesutului pancreatic este
împiedicată de inhibitori ce se află în ţesutul pancreatic.

Chimiotripsina derivă din chimiotripsinogenul activat de tripsină. Acţionează asemănător


cu tripsina, coagulând însă laptele (tripsina coagulează sângele). Calciu stabilizează enzima. PH-
ul optim pentru acţiune este 8.

Există inhibitori intrapancreatici şi pentru chimiotripsina.

Enzimele lipolitice
Lipaza desface trigliceridele în acizi graşi, monogliceride şi glicerol. Acţionează împreună
cu acizii biliari la interfaţa apalipide. PH-ul optim de acţiune este 7-9. Activatorii sunt clor,
natriu şi ionii de calciu.

Pancreasul endocrin

Insulina este secretată de celulele B din insulele Langerhans. Ea reglează în special


metabolismul glucidic, dar şi cel lipdic şi protidic. Are acţiune hipoglicemiantă menţinând
glicemia la nivelul fiziologic prin îndreptarea excesului de glucoză spre ficat (unde se
depozitează sub formă de glicogen) şi stimularea utilizării ei tisulare. În metabolismul glucidic
intervine şi glucagonul (cu efect hiperglicemiant) prin mobilizarea glucozei din glicogenul
hepatic şi împiedicarea utilizării ei tisulare.

Glucagonul este secretat de celulele A. Pancreasul endocrin conţine şi celulele D care


secretă somatostatina (STS) şi gastrina, prima participând la reglarea metabolismului glucidic,
inhibând secreţia celulelor A şi B. Pancreasul endocrin posedă şi celule care secretă polipeptidul
pancreatic (celulele PP).

Celulele A, B şi D se află în anumite zone învecinate, funcţionând ca celule paracrine. Se


influenţează prin deversarea produsului de secreţie în lichidul interstiţial sau prin contingente
morfo-funcţionale, prin joncţiuni prin care citoplasmele celulelor învecinate comunică direct.
Insulina, principalul hormon glicoreglator, este sintetizată sub forma unui polipeptid, care
se elimină din celule prin exocitoză (cu intervenţia ionilor de calciu) în capilarele pancreasului.
Ea circula liberă în sânge. Iniţial este preluată de circulaţia portă. Dispare din circulaţie prin
metabolizare în ficat şi rinichi şi prin fixare pe receptori. Ţesutul nervos (cu excepţia unor zone
speciale) şi globulele roşii nu au receptori pentru insulină şi nici nu o utilizează.

Hipoglicemia rezulatată dintr-un exces de insulină este letală prin afectarea funcţiilor
nervoase vitale.

Efectele metabolice ale insulinei

Insulina intervine în reglarea metabolismului intermediar glucidic, dar şi în cel lipidic şi


protidic. Hipoinsulinismul produce prin dereglări ale metabolismului intermediar, diabetul
zaharat. Coma diabetică este efectul insulinei asupra metabolismului proteic; este explicată
importanţa insulinei în procesele de sinteză şi crestere, asemănătoare cu al hormonului
somatotrop şi a celor tiroidieni. Ţesuturile prin care intervine în reglarea metabolismului
intermediar sunt: hepatic, muscular şi adipos.

Insulina are efect hipoglicemic, deoarece facilitează penetrarea glucozei în hepatocit şi în


alte ţesuturi ca cel muscular şi stimulează glicogeneza hepatică.

Reglarea secreţiei de insulină

Hiperglicemia stimulează secreţia de insulină direct, fără intervenţia

sistemului nervos. Insulina scade glicemia. Acest feed-back negativ contribuie la menţinerea
unui nivel glicemic normal. Secreţia de insulină este stimulată şi de manoză şi fructoză
(convertită intracelular în glucoză). Alţi stimulatori ai insulinei sunt: aminoacizii(AA).

Secreţia de insulină este mai mare după ingestia de glucoză (prin acţiunea asupra
mucoasei gastro-intestinale) decât după administrarea intravenoasă. Un asemenea efect îl au şi
unii aminoacizi. Stimularea secreţiei de insulină prin ingestia de glucoză şi aminoacizi se explică
prin secreţia de hormoni digestivi produsă. Acest mecanism secretor se adaugă acţiunii directe,
prin sânge a glucozei pe secreţia de insulină, având caracterul unei reacţii de anticipare, glucoza
întâlnind în sânge o concentraţie crescută de insulină.

Secreţia de insulină este stimulată vag prin intermediul acetilocolinei. Efectul vagal este
inhibat de atropină. Simpaticul inhibă secreţia de insulină.
Glucagonul este un polipeptid sintetizat în celulele A ale pancreasului endocrin. Are un
puternic efect hiperglicemiant, realizat prin mecanisme opuse celor prin care insulina are efect
hipoglicemiant. Stimulează glicogenoliza, acţiune ajutată de un efect neoglicogenetic ce susţine
rezerva de glicogen. Glucagonul actionează cu predilecţie de hepatocit eliberând în circulaţie
glucoză.

Reglarea secreţiei de glucagon

Hipoglicemia stimulează secreţia de glucagon rezultând o revenire la normal a glicemiei.


Hiperglicemia inhibă secreţia de glucagon realizându-se un feed-back negativ complementar cu
cel realizat de reacţia inversă a hiperglicemiei cu secreţia de insulină.

Secreţia de glucagon este stimulată şi de aminoacizi, în special de cei glicoformatori


(alanina, serina, glicocol) care acţionează prin sânge. Asemeni insulinei, glucagonul este stimulat
şi prin glucoză şi aminoacizii din intestin.

Secreţia de glucagon creşte în efort fizic şi stres de orice natură prin sistemul nervos simpatic,
disponibilizând o cantitate crescută de glucoză pentru ţesutul muscular prin mobilizarea ei din
glicogenul hepatic. Parasimpaticul, prin acetilcolină, stimulează secreţia de glucagon.

Secreţia de glucagon creşte în primele zile rezultând o mobilizare a glucozei disponibile


din organism.

Secreţia de glucagon este inhibată de hiperglicemie, acizii graşi liberi din plasmă, corpii
cetonici şi insulină.

Somatostatina (STS) şi secretia de insulina şi glucagon

STS a fost descoperită iniţial ca hormon hipotalamic ce inhibă secreţia de hormon


somatotrop. Ulterior s-au descoperit şi alte surse şi roluri. În general STS are un efect inhibitor
pe funcţiile pe care le influenţează. STS este secretată de celulele D din pancresul endocrin,
celule situate în vecinatatea celulelor A şi B. Celulele D secretă şi gastrină. STS inhibă secreţia
de insulină şi glucagon acţionând ca un hormon paracrin.

Secreţia STS este stimulată de factorii care cresc secreţia de insulină, hipoglicemie, unii
aminoacizi. STS poate ajunge în circulaţia generală acţionând ca un hormon sistemic.

Polipeptidul pancreatic (PP)

Secretat de celulele pancreatice şi celulele tractului digestiv. Secreţia lui este inhibată de
STS. Rolul lui în metabolismul glucidic şi intermediar nu este precizat. Nu afectează glicemia.
1.2 COMA DIABETICĂ

1.2.1. DEFINIȚIE

Coma diabetică este o complicație a diabetului care pune viața în pericol și care cauzează
inconștiența. Poate să apară atunci când zahărul din sânge devine prea mare sau periculos de
scăzut.

1.2.2. ETIOLOGIE

Extremele glicemice prelungite – glicemia care este ori prea mare ori prea mcia – pot
determina diferite afectiuni, toate putand duce la coma diabetica.

1. Cetoacidoza diabetica
Daca celulele musculare sunt private de energie, organismul poate raspunde prin
metabolizarea grasimilor stocate. Acest proces formeaza acizi toxici cunoscuti ca cetone.
Lasata netratata, cetoacidoza diabetica poate duce la coma diabetica. Cetoacidoza
diabetica este mai frecventa la pacientii cu diabet de tip I, dar poate afecta si pacientii
cu diabet de tip II sau diabet gestational;

2. Sindromul hiperosmotic diabetic


Daca glicemia este peste 600 mg/dl sau 33 milimoli pe litru, conditia poarta numele de
sindrom hiperosmolar diabetic. Cand glicemia creste atat de mult, sangele devine gros,
asemanator unui sirop. Excesul de glucoza trece in urina, fenomen care declanseaza
procesul de filtrare care extrage o cantitate foarte mare de apa din organism. Lasat
netratat, sindromul hiperosmolar diabetic poate determina deshidratare amenintatoare de
viata si pierderea cunostintei. Sindromul hiperosmolar diabetic este mai frecvent la
pacientii varstnici cu diabet zaharat de tip II;

3. Hipoglicemia
Creierul are nevoie de glucoza pentru a functiona. In cazuri severe, hipoglicemia poate
determina pierderea cunostintei. Hipoglicemia este mai frecventa la pacientii care isi
injecteaza prea multa insulina sau sar peste o masa sau gustare. Exercitiile fizice prea
viguroase sau consumul unei cantitati prea mari de alcool pot avea acelasi efect.
Rapiditatea cu care scade glicemia influenteaza simptomele hipoglicemiei. Spre exemplu,
daca dureaza cateva ore pentru ca glicemia sa scada cu 50mg/dL, simptomele pot fi
minime. Daca glicemia scade cu aceeasi cantitate in cateva minute, simptomele vor fi mai
pronuntate.

1.2.3. PATOGENIE

O coma diabetica nu apare de nicaieri. Mai intai pacientul va prezenta semne si simptome
ale hiper sau hipoglicemiei.

Hiperglicemia
Daca nivelul glicemiei este prea mare, pacientul manifestă:
- sete;
- urinare frecventa;
- gura uscata;
- greturi;
- varsaturi;
- dispnee.

Hipoglicemia
Daca nivelul glicemiei este prea mic, pacientul poate manifesta:
- tremuraturi si nervozitate;
- oboseala;
- transpiratii;
- foame;
- iritabilitate;
- confuzie.

1.2.4. DIAGNOSTIC CLINIC


Semnele clinice sunt asemănătoare cu cele din precoma diabetică, dar mult mai intense.
Deshidratarea este maximă, dispneea Kussmaul devine impresionantă prin frecvenţa şi
amplitudinea respiraţiilor, simptomatologia digestivă este severă. Bolnavul este inert, flasc,
cu sau fără pierdere de conştienţă. Trebuie menţionat faptul că termenul de comă, în acest
caz, nu are semnificaţia clasică, aceea de pierdere a conştienţei. Aceasta este abolită numai în
foarte puţine cazuri (sub 10%).
1.2.5. DIAGNOSTIC PARACLINIC

Coma diabetica este o urgenta medicala. In cazul comei diabetice, diagnosticul prompt
este esential. Echipa medicală va realiza un examen fizic complet si poate intreba
apartinatorii despre istoricul medical. Sunt necesare, de asemeni, diferite teste de laborator.
Diagnosticul pozitiv se pune în urma examenului clinic care prezintă simptomele şi
semnele mai sus menţionate (se bazează pe anamneză), tablou clinic şi pe investigaţiile
paraclinice.
Medicul măsoară:
- nivelul glicemiei;
- nivelul cetonelor;
- cantitatea de nitrogen sau creatinina (un produs de metabolism al creatinei, un constituent
important al muschiului) din sange;
- Hematocritul (proportia celulelor rosii si a limfei din sange);
- Nivelul potasiului din sange.

1.2.6 DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL

Va fi deosebit de la caz la caz, după predominanţa simptomelor. În prezenţa unei come la un


pacient diabetic, mai ales dacă acesta este tratat cu insulină, primele diagnostice luate în
considerare sunt coma hipoglicemică şi coma cetoacidozică.

Diferenţierea comei cetoacidozice de cea hipoglicemică

Coma
Criteriul Coma hipoglicemică
cetoacidozică

rapid (minute), uneori neprecedată


Debut lent, progresiv
de semne de alarmă

normală, transpiraţie adesea, dar


neobligatorie în comele prelungite
Hidratare deshidratare
sau la cei cu anhidroză prin
neuropatie vegetativă

Tonus
scăzut crescut, contracturi
muscular

Neuropsihic liniştit, aton agitat, adesea, cu convulsii şi semnul


Babinski (bilateral sau unilateral),
putând mima o comă neurologică

hiperglicemie, hipoglicemie (sub 50 mg%), de


Biologic glicozurie, regulă, fără glicozurie şi fără
cetonurie cetonurie

Nu trebuie omis faptul că diabeticii pot dezvolta şi come de altă natură:

 come neurologice (frecvente);


 come acidotice de altă etiologie: uremică, intoxicaţii exogene (etanol, metanol, antigeluri
etc.);
 comă hiperglicemică hiperosmolară (vezi mai jos);
 comă mixtă, diabetică şi lactică (vezi mai jos);
 orice altă comă.

1.2.7. EVOLUȚIE. PROGNOSTIC

Dacă sunt lăsate netratate, complicațiile care rezultă din coma diabetică pot include: leziuni
cerebrale permanente și chiar moarte.

2. TRATAMENT

a) igieno-dietetic
Orice medicament antidiabetic nu are nici o valoare fără respectarea regimului.

În cazul pacientului cu comă diabetică, pe lângă tratamentul medicamentos,


regimul alimentar este un factor foarte important.Pacientul trebuie să respecte un
program strict al meselor, să consume doar alimentele recomandate de către medicul
specialist, să evite consumul de alcool și tutun.
Bolnavul trebuie să-şi cunoască bine regimul, conţinutul în glucide pentru fiecare
aliment în parte şi să-l respecte scrupulos.
Bolnavul trebuie să fie bine instruit asupra conţinutului glucidic al alimentelor.

De asemenea, bolnavul trebuie să își deprindă un stil de viață sănătos, să evite oboseala
și sedentarismul și,să nu se expună la factori climatici externi.

Regulile de igienă trebuie bine cunoscute de diabetic, deoarece de respectarea sau


nerespectarea lor, depinde apariţia unor complicaţii severe. în general se recomandă:
- curăţenie corporală generală frecventă (baie generală zilnică cu apa şi săpun), urmată de
schimbarea zilnică a lenjeriei de corp.
- atenţie deosebită la îngrijirea danturii
- perfectă igienă a organelor genitale. Adeseori infecţiile genitale pot reprezenta punctul de
plecare a unor infecţii cu germeni rezistenţi (pielonefrite, pielite); atenţie deosebită persoanelor
obeze, unde igiena organelor genitale dar şi generale este mai greu de întreţinut.

b) medical
În faza de acido cetoză moderată, insulina şi regimul corect administrate sunt
suficiente, în faza de precomă, internarea este obligatorie. Se vor trata cauzele:
declanşante, infecţie, insuficienţă insulinică, dezechilibrul alimentar, stressul, etc. Se
administrează un regim hidric bogat, cu sucuri de zarzavat strecurate, sucuri de fructe,
băuturi sărate, etc. Se introduc prin perfuzie 500 - 1000 ml ser fiziologic, 250 - 500 ml
ser alcalin hiperto-nic,250 - 500 ml ser glucozat 10 - 20%, tamponat cu insulina (1 u.i.
la 2 g glucoza. Se măreşte doza de insulina cu 50 - 100%, peste cantitatea obişnuită. Se
adaugă 2 - 4 g K, în 24 de ore în perfuzie. în stadiul de comă diabetică, tratamentul este
complex. Se administrează 7-91 i.v., din care în primele două ore, 3 1 (ser fiziologic,
ser alcalin hiperton sau ser bicarbonatat izotonic).
Din a treia oră se administrează 500 - 1000 ml ser glucozat 20%, tamponat cu
insulina. Thamul se foloseşte în situaţii speciale. Glucoza se administrează pentru
dispariţia cetozei, prevenirea hipoglicemiei etc. Administrarea de K, i.v. în perfuzie este
obligatorie.
Când este posibilă rehidratarea orală, se administrează 2 -3 1 lichide în 24 de
ore, cu 10 - 14 g clorură de sodiu şi 8 - 10 g clorură de potasiu. Dozele de insulina
variază între 300 şi 600 u.i., administrate i.v. sau s.c. După caz se administrează şi
soluţii macromoleculare sau plasmă în caz de colaps, digitală etc. Corect tratat bolnavul
în comă diabetică, revine la normal în 6 - 8 ore.
De obicei constienta revine cand nivelul glicemiei ajunge la normal.
Pacientul rămâne sub observație până când starea i se va îmbunătăți și rezultatele
analizelor sanguine se vor prezenta în valori normale.

CAP. II. ÎNGRIJIRI GENERALE

2.1 Internarea pacientului în spital


Internarea pacientului cu comă diabetică se realizează pe baza actului de identitate şi a
biletului de internare sau a biletului de trimitere emis de către medicul de familie sau
specialist din ambulatoriu şi contrasemnat de medicul care efectuează internarea în clinica de
medicină internă.
Cazurile de urgenţă se internează fără bilet de trimitere, pacientului i se va întocmi o fişă
individuală de urgenţă ce va cuprinde investigarea, consultarea şi tratamentul pacientului
până la externarea acestuia din serviciul de urgenţă în vederea internării în spital, transferului
către o altă unitate sanitară sau plecării la domiciliu.
Începând cu primul contact cu pacientul, asistentul medical trebuie să-l îngrijească, să fie
explicit, să vorbească calm, să dovedească o pregătire pluridisciplinară, preocupare şi
înţelegere faţă de ceea ce simte pacientul, să aibă o activitate pozitivă şi faţă de aparţinători şi
să păstreze secretul profesional. Întrucât dispoziţia însoţitorilor se transmite de obicei
bolnavului, liniştea lor prezintă aceeaşi importanţă ca şi liniştirea bolnavului.
Bolnavii internaţi sunt înscrişi în biroul serviciului de primire în registrul de internări, se
completează foaia de observaţie clinică şi datele de identitate. Identificarea şi cunoaşterea
adresei exacte a bolnavului sau a celui mai apropiat aparţinător au o importanţă deosebită
pentru a se putea înştiinţa membrii familiei în cazul agravării bolii sau deces.
Bolnavul adus în spital va fi dezbrăcat şi examinat, se efectuează toaleta pacientului iar
dacă este cazul se va efectua deparazitarea. Pacienţilor, se va asigura o îmbrăcăminte
corespunzătoare (cu pijama sau cămaşă de noapte, papuci şi halat), vor fi conduşi pe secţie şi
repartizaţi pe saloane. Bolnavii vor fi examinaţi la internare de către medicul de gardă.
Examinarea clinică poate fi completată cu prelevări de produse biologice şi patologice
(sânge, urină) în vederea efectuării unor examene de laborator urgente. La nevoie, dacă starea
pacientului necesită, se vor aplica primele măsuri terapeutice de mare urgenţă.
Asistentul medical trebuie să cunoască atitudinea care trebuie urmată în urgenţe, deoarece
poate fi pusă în situaţia de a recunoaşte şi a acorda primul ajutor, pentru a interveni corect
până la venirea medicului.
Cu ocazia internării, asistentul medical realizează interviul, acesta realizându-se sub
formă de dialog şi bazându-se pe o formă specială de interacţiune verbală. Interviul trebuie să
se desfăşoare în intimitate, într-o ambianţă plăcută, între asistent şi pacient. Interviul se
bazează pe abilitatea asistentului de a stabili o comunicare eficace şi clară prin menţinerea
unui contact vizual şi un limbaj care să dovedească pacientului dorinţa de a-l asculta.
Este foarte important ca personalul de îngrijire să-i explice pacientului în ce constau
tratamentele la care va fi supus, efectele secundare ale medicaţiei ce pot apare: cefalee,
anorexie, tulburări de vedere, greţuri, vărsături.

2.2 Asigurarea condițiilor de spitalizare


Scopul spitalizării bolnavilor, în majoritatea cazurilor, este vindecarea. Pentru a realiza
acest lucru trebuie create condiţii favorabile, necesare ridicării forţei de apărare şi regenerare
a organismului şi scoaterii lui de sub eventualii factori nocivi ai mediului înconjurător.
Asistentul medical va prezenta pacientului secţia, va face cunoştinţă pacientului cu ceilalţi
pacienţi, va efectua instruirea bolnavului cu privire la regulamentul de ordine interioară al
spitalului.
Bolnavul este condus de asistent în salonul prealabil hotarat de către medic. Salonul se
alege în funcţie de starea pacientului (diagnostic, gravitatea si stadiul bolii) şi sex. Este o
obligaţie a asistentului medical asigurarea curăţeniei în saloane, de preferat ca saloanele să
fie orientate spre sud-est, zugrăvite în culori deschise, odihnitoare, cu iluminatul difuz şi
indirect, iar mobilierul vopsit în alb. Bolnavului i se aduce la cunoştinţă regulamentul de
ordine interioara a sectiei precum si indicaţiile medicului referitoare la alimentaţie, poziţie
indicată daca este cazul.
Patul trebuie să fie accesibil din toate părţile, lenjeria trebuie să fie curată şi schimbată ori
de câte ori este nevoie, acesta fiind locul în care pacientul îşi petrece majoritatea timpului. Se
vor înlătura toţi excitanţii auditivi, vizuali, olfactivi sau gustativi cu efecte negative. Astfel se
va duce o luptă permanentă şi susţinută împotriva zgomotului. Crearea condiţiilor
asemănătoare anturajului obişnuit al bolnavului presupune şi lupta contra vicierii aerului din
spitale cu substanţe medicamentoase şi dezinfectante.
Asistentul medical trebuie să ştie cum să înlăture frica din conştiinţa bolnavului. Acesta
trebuie să privească cu încredere procedurile de tratament şi mijlocul cel mai bun pentru
obţinerea acestui lucru este folosirea unei tehnici corecte, exercitată cu instrumente bine
întreţinute, care reduce durerea la minimum sau o înlătură complet. Asistentul medical îşi
petrece timpul în care are sarcini concrete în saloane, printre bolnavi, dacă acesta nu
deranjează somnul bolnavilor. Realizarea unui anturaj terapeutic de protecţie depinde în
foarte mare măsură de asistentul medical.

2.3 Asigurarea condițiilor igienice pacienților internați

2.3.1. Pregătirea patului şi accesoriilor lui


Patul trebuie să fie comod, să prezinte dimensiuni potrivite care să satisfacă atât cerinţele
de confort a pacientului, cât şi ale personalului de îngrijire. Trebuie să-i permită pacientului să se
poată mişca în voie, să nu-i limiteze mişcările, să poată la nevoie să coboare din pat, să poată sta
în poziţie şezând, sprijinindu-şi picioarele comod de podea. De asemenea, patul trebuie să
permită asistentului medical să poată efectua tehnicile de îngrijire, investigaţie şi tratament cât
mai comod. Patul trebuie să fie uşor de manipulat şi curăţat, prevăzut cu rotiţe, dispozitiv de
ridicare şi la nevoie apărătoare.
Patul va fi acoperit cu un cearsaf, muşama şi aleză. Pacientului i se oferă două perne şi o
patura din lână moale, uşor de întreţinut. Lenjeria trebuie să fie din bumbac cu cât mai putine
cusături. Cearşaful trebuie să fie destul de mare pentru a intra sub saltea.

2.3.2. Schimbarea lenjeriei de pat

1. Schimbarea lenjeriei fără pacient :


Pentru schimbarea lenjeriei de pat avem nevoie de cearşaf simplu, cearşaf plic, două feţe
de pernă, una-două pături, două perne. Se îndepărtează noptiera de pat, după ce se îndepartează
noptiera de pe lângă pat se aşează un scaun cu spatar la capătul patului. Pe scaun se aşează, în
ordinea întrebuinţării, lenjeria curată, pernele, pătura, împăturite corect.
Cearşaful se aşează la mijlocul saltelei; se desface şi se întinde o parte a cearşafului spre
căpătâiul patului, cealaltă spre capătul opus. Cearşaful se introduce adânc sub saltea la ambele
capete. Se execută colţul apoi se introduce sub saltea toată partea laterală a cearşafului. Se
întinde bine cearşaful să nu prezinte cute.
Dacă este nevoie se aşează muşamaua şi se acoperă cu aleză. Pernele se introduc în feţele
de pernă curate şi se aşează pe pat.

2. Schimbarea lenjeriei cu pacientul în pat:


Se efectuează atunci când starea pacientului nu permite ridicarea acestuia din pat. Această
manevră se execută de obicei dimineaţa, înainte de curăţenie, după măsurarea temperaturii,
tensiunii arteriale (T.A.), luarea pulsului şi toaleta pacientului, dar la nevoie se execută de mai
multe ori pe zi. În funcţie de starea pacientului lenjeria se poate schimba în lungime sau în
lăţimea patului.
Lenjeria de pat se aşează pe un scaun în ordinea priorităţii, impăturite în felul următor :
- pătura şi cearşaful de sub patură se împăturesc fiecare în trei sub formă de armonică
- aleza se rulează împreună cu muşamaua fie în lăţime, fie în lungime în funcţie de
metoda aleasă pentru schimbarea patului
- cearsaful se rulează în lungime / lăţime
Pacientul se informează asupra tehnicii ce urmează a fi efectuată, se linişteşte şi se
asigură că manopera va fi facută cu blândeţe, că manevrele efectuate nu-i vor cauza dureri şi i se
cere cooperarea. Se asigură intimitatea pacientului, un mediu securizat, evitându-se curenţii de
aer.
Când schimbarea lenjeriei se face în lungimea patului, pacientul va fi întors în decubit
lateral. Realizarea acestei tehnici necesită două asistente, acestea aşezându-se de o parte şi de alta
a patului. Asistenta din partea dreaptă prinde pacientul cu mâna dreaptă în axila dreapta, îl ridică
uşor, iar mâna stângă o introduce sub umerii lui, sprijinindu-i capul pe antebraţ. Apoi cu mâna
dreaptă , retrasă de sub axilă, trage uşor perna spre marginea patului, pacientul fiind de asemenea
deplasat uşor în aceeaşi direcţie. Se aşează apoi în dreptul genunchilor pacientului, introduce
mâna stângă sub genunchii acestuia flectându-i puţin, iar cu mâna dreaptă îi flectează uşor
gambele pe coapse.
Din această poziţie se întoarce pacientul în decubit lateral drept, sprijinindu-l în regiunea
omoplaţilor şi a genunchilor, pacientul se menţine acoperit. Asistenta din partea stângă rulează
cearsaful împreună cu muşamaua şi aleza murdară până la spatele pacientului, sulul de lenjerie
murdară se află în acel moment alături de sulul lenjeriei curate.
Pe jumătatea liberă a patului se derulează cearşaful curat, muşamaua şi aleza pregătită
mai înainte. Se întinde bine cearşaful curat pe jumatatea liberă a patului şi se aşează o pernă
îmbracată în faţa de pernă curată, apoi se aduce pacientul în decubit dorsal cu multă blândeţe,
sprijinindu-l în regiunea omoplaţilor şi sub genunchi.
Pentru a introduce pacientul în decubit lateral stâng, asistenta din partea stângă
procedează la fel ca şi în cazul întoarcerii în decubit lateral drept : prinde pacientul de axila
stângă, îl ridică uşor, introduce mâna dreaptă sub umerii lui, sprijină capul pe antebraţ şi după
aceeaşi procedură întoarce pacientul în decubit lateral stâng aducându-l dincolo de cele două
suluri de lenjerie. Asistenta rulează mai departe, din partea dreaptă, lenjeria murdara o
indepartează, introducând-o în sacul de rufe murdare, apoi derulează lenjeria curată şi o întinde
bine, iar pacientul este readus în decubit dorsal, sprijinit de cele două asistente.
Dupa acesta, se efectuează colţurile, pătura de deasupra pacientului se împatureste în trei
şi se aşează pe un scaun, pacientul rămând acoperit cu cearsaful folosit până atunci. Peste
aceasta, asistenta aşează cearşaful curat împăturit anterior în trei, în forma de armonică astfel ca
una din marginile libere să ajungă sub barbia pacientului. Colţurile de sus ale cearşafului curat se
ţin cu mâna fie de către pacient, fie de o altă persoană.
Cele două asistente, care sunt de o parte şi de alta a patului, prind cu o mână colţurile
inferioare ale cearşafului curat, iar cu cealaltă mână colţurile superioare ale cearşafului murdar
şi, printr-o miscare în direcţia picioarelor pacientului, îndepărtează cearşaful murdar şi acoperă,
în acelaşi timp pacientul cu cearşaful curat. Se aşează pătura peste cearsaf, răsfrângând marginea
dinspre cap peste pătură. Se continuă aranjarea patului , se pliază pătura cu cearşaful deasupra
degetelor de la picioarele pacientului.
Atunci când pacientul poate fi aşezat în poziţie şezând, schimbarea lenjeriei se face în
lăţimea patului. Procedura se efectuează de asemenea, de către două persoane : una sprijină
pacientul, cealaltă rulează lenjeria murdară, aşează şi derulează cearsaful curat.După efectuarea
fiecărei proceduri, asistenta trebuie să se asigure că pacientul este aşezat cât mai confortabil. În
unele cazuri, aleza trebuie schimbată de mai multe ori pe zi, fără să fie nevoie de schimbarea
cearşafului.

2.3.3. Asigurarea igienei personale, corporale şi vestimentare a pacientului


Pentru a asigura o igienă corespunzătoare pacienţilor cu comă diabetică, asistentul
medical explorează obiceiurile pacientului privind efectuarea igienei, planifică un program de
igienă a pacientului, la nevoie îl învaţă cu privire la anumite reguli de efectuare a igienei
corporale.
Bolnavii obişnuiţi cu igiena corporală se spală singuri sau pretind de la personal spălarea
corpului, toaleta cavităţii bucale, întreţinerea părului, schimbarea lenjeriei de noapte cu lenjerie
proaspătă de zi.
În funcţie de starea generală a bolnavului şi tradiţiile spitalului, baia generală se va
efectua în vană sau sub duş. Asistentul medical pregăteşte camera de baie, verificând temperatura
din cameră, care trebuie să fie de 21-22 °C şi a apei de 37-38 °C, curăţenia generală, starea
grătarelor precum şi vana iar la nevoie ajută pacientul să se îmbrace, să se pieptene.
Deoarece pacienţii cu comă diabetică pot prezinta transpiraţii, asistentul medical va
asigura efectuarea toaletei parţiale a acestora şi schimbarea lenjeriei de corp şi de pat.
Materiale necesare: paravan, săpun, mănuşi de baie, lenjerie curată de corp şi de pat,
lighean, bureţi de baie, prosoape curate şi uscate, alcool. Toaleta se va face cu mişcări blânde,
fără să creeze eforturi sau traumatisme bolnavului. Ordinea în care se va efectua toaleta trebuie
sa fie respectata: se va începe întotdeauna cu faţa, apoi urmează gâtul, membrele superioare,
partea anterioara a toracelui, abdomenul, partea posterioară a toracelui, regiunea sacrală,
coapsele, membrele inferioare, organele genitale şi la sfârşit regiunea perianală (schimbând pe
rând cele trei mănuşi).
După îndepărtarea apei, bolnavul se şterge, se schimbă în lenjerie curată personală sau a
spitalului, schimbându-se şi lenjeria de pat, după care se aşează bolnavul confortabil în pat şi se
înveleşte cu pătura.

2.3.4. Efectuarea toaletei generale şi pe regiuni a pacientului imobilizat


Asistenta va colecta date referitoare la starea pacientului, dacă este independent sau
dependent în satisfacerea nevoii. Cu această ocazie se observa şi starea tegumentelor şi apariţia
unor eventuale modificări. Se verifică temperatura ambiantă (20-21°C) şi se evită curenţii de aer.
Bolnavul va fi izolat cu un paravan de anturajul sau.
Se pregătesc în apropiere materialele necesare toaletei, schimbarea lenjeriei patului,
lenjeriei bolnavului şi materialele necesare pentru prevenirea escarelor.Temperatura apei trebuie
să fie de 37-38°C.
Bolnavul va fi dezbrăcat complet şi se va acoperi cu un cearşaf şi patură. Se descoperă
progresiv numai partea care se va spăla. Se stoarce bine buretele sau manuşa de baie pentru a nu
se scurge apa în pat sau pe bolnav. Ordinea în care se face toaleta este : spălat, clătit, uscat. Se
săpuneste regiunea după care se clăteşte ferm, dar fără brutalitate.
Apa calda trebuie să fie din abundenţă, să fie schimbată ori de câte ori este nevoie. Se
insista la pliuri, sub sâni, la mâini, la spaţiile interdigitale, la coate şi axile. Se mobilizează
articulaţiile în toată amplitudinea lor şi se masează zonele predispuse escarelor. La toaleta pe
regiuni la patul bolnavului, patul va fi protejat cu muşamauă şi aleză în funcţie de regiunea pe
care o spălăm.
La toaleta pe regiuni cu bolnavul în pat se va respecta următoarea succesiune:
- faţă, gât, urechi, braţe şi mâini, partea anterioară a toracelui, abdomen, faţa
anterioară a coapselor;
Apoi, bolnavul va fi intors în decubit lateral şi se vor spăla: spatele, fesele, faţa
posterioară a coapselor. Bolnavul se aduce din nou în decubit dorsal şi se vor spăla: gambele şi
picioarele, organele, genitale externe, îngrijirea părului, toaleta cavităţii bucale.

Toaleta pe regiuni :
a)Îngrijirea ochilor
Scop: îndepărtarea secreţiilor şi prevenirea infecţiilor oculare.
Materiale necesare : apă sau ser fiziologic, tampon de tifon, comprese, mănuşi de baie, prosop,
taviţă renală. Bolnavul va fi informat de necesitatea tehnicii. Se spală ochii cu ser fiziologic, cu
mâna acoperită cu manusă. Secreţiile se îndepărtează de la comisura externă spre cea internă. La
pacienţii inconştienţi secreţiile oculare se îndepărtează în mod regulat, se aplică comprese
îmbibate în ser fiziologic şi se picură lacrimi artificiale în mod repetat.

b) Îngrijirea mucoasei nazale


Scop: menţinerea permeabilităţii căilor respiratorii superioare, prevenirea infecţiilor nazale şi a
leziunilor mucoasei nazale în cazul în care pacientul prezintă sondă endo-nazală.
Materiale necesare: tampoane sterile montate pe bastonaşe, ser fiziologic, apă oxigenată diluată,
taviţă renală, manuşi de protecţie.
Efectuarea tehnicii : Se întoarce capul bolnavului uşor într-o parte, se dezlipeşte adezivul cu care
este lipită sonda. Sonda se retrage cu 5-6 cm. Fosele nazale se curaţă fiecare cu câte un tampon
umezit cu ser fiziologic, iar crustele se curăţă cu apă oxigenată diluată. Se curăţă şi sonda, apoi
se reintroduce şi se fixează. Se supraveghează funcţionalitatea sondei şi pacientul.

c) Îngrijirea urechilor
Scop: menţinerea stării de curăţenie a pavilionului urechii şi a conductului auditiv extern şi
îndepărtarea depozitelor patologice din conductul auditiv extern şi a dopurilor de cerumen.
Materiale necesare: tampoane sterile montate pe beţişoare, apă, săpun, manuşa de baie, prosop,
tăviţă renală.
Efectuarea tehnicii : Se întoarce capul bolnavului uşor într-o parte, se introduce tamponul în
conductul auditiv extern şi se curăţă cu tamponul uscat. La introducerea tamponului trebuie avut
grijă de limita vizibilităţii. Pavilionul urechii se spală cu mâna cu manuşă, cu apă şi săpun
curăţând cu atenţie şanţurile pavilionului şi regiunea retroauriculară. Se limpezeşte şi se usucă cu
prosopul. Fiecare ureche se curăţă cu un tampon separat şi dacă din conductul auditiv extern se
scurge lichid cefalorahidian sau sânge se va chema medicul.

d) Îngrijirea cavităţii bucale


Scop: Obţnerea unei stări de bine a bolnavului, profilaxia infecţiilor cavităţii bucale şi profilaxia
cariilor dentare
Materiale necesare :
1. la pacientii conştienţi: periuţă, pastă de dinţi, prosop, tăviţă renală sau lighean, pahar
cu apă
2. la pacienţii inconştienţi: comprese, tampoane sterile din tifon, deschizător de gură,
spatulă linguală, pensa port-tampon, glicerină boraxată 20%, taviţă renală, mănuşi sterile

Efectuarea tehnicii:
Poziţia pacientului este în decubit dorsal cu capul deoparte, cu prosopul protejând
lenjeria. Se introduce deschizătorul de gură între arcadele dentare, se şterge limba, bolta palatină,
suprafaţa internă şi externă a arcadei dentare cu tampoane îmbinate în glicerină boraxată cu
mişcări dinăuntru în afară. Cu un alt tampon se şterg dinţii, apoi se ung buzele. Toaleta se poate
face şi cu indexul acoperit cu un tampon de tifon, mâna fiind acoperită cu manuşă. La pacienţii
care prezintă proteză dentară, aceasta se va scoate, spăla şi păstra într-un pahar cu apă.

e) Îngrijirea unghiilor
Scop: asigurarea igienei pacientului, îndepărtarea depozitului subunghial care conţine germeni
patogeni.
Materiale necesare : apă şi săpun, forfecuţă, periuţă de unghii, pilă, prosop.
Efectuarea tehnicii : Unghiile se spală cu apă, săpun şi periuţa. Pentru spălarea piciorului acesta
va fi introdus într-un lighean. După spălare se face tăierea unghiilor cu mare atenţie pentru a nu
leza ţesuturile din jur. Instrumentele după utilizare se dezinfectează.

f) Îngrijirea părului
Scop: pregătirea pentru operaţii în zona feţei, pregătirea pentru electroencefalografie (EEG),
spălare igienică la pacientul cu spitalizare îndelungată, pentru starea de bine a pacientului.
Contraindicaţii : fracturi ale craniului, politraumatizaţi, bolnavii cu febră, boli ale pielii capului.
Materiale necesare: muşama, aleză, lighean, apă caldă, şampon, săpun, prosop, piaptăn, uscător
de păr
Efectuarea tehnicii :
Temperatura camerei trebuie să fie între 22-24°C. Poziţia bolnavului este în funcţie de starea sa :
şezând pe un scaun cu capul în faţă, şezând în pat, decubit dorsal oblic. Se protejează patul cu
muşama şi aleză. Se aşează ligheanul în funcţie de poziţia bolnavului astfel încât părul să ajungă
în lighian, se umezeşte părul, se şamponează, se masează uşor pielea capului, se limpezeşte, se
usucă, se piaptană. Se protejează pielea capului cu un prosop şi pacientul va sta confortabil în
pat.

g) Toaleta intima
Scop: igienic, menţinerea unei stări de confort fizic, în vederea efectuării unor tehnici la acest
nivel, sondajul vezical la femei şi bărbaţi, recoltarea de urină pentru urocultură. Se face de mai
multe ori pe zi la pacienţii inconştienţi, la cei cu sonde vezicale, înaintea intervenţiilor
chirurgicale în regiunea anală sau a organelor genitale, a căilor urinare şi în perioadele
menstruale la femei.
Materiale necesare: paravan, două bazinete, tampoane sterile din vată sau comprese, pensă port-
tampon, cană cu apă caldă, săpun lichid, prosop, manuşă de cauciuc, mănuşă de baie, muşama,
aleză.
Efectuarea tehnicii :
Se controlează temperatura apei, se pregăteşte patul cu muşama şi aleză. Se asigură
intimitatea bolnavului cu paravanul. Bolnavul se aşează în poziţie ginecologică, se serveşte cu un
bazinet pentru a urina. Se pune al doilea bazinet, se îmbracă manuşa de cauciuc peste care se ia
manuşa de baie. Se spală regiunea dinspre simfiza pubiană spre anus turnând apa şi săpun. Se
limpezeste abundent, se îndepărtează bazinetul. Se usucă prin tamponare cu prosopul. Pliurile se
pudrează cu talc.

2.3.5. Observarea poziţiei bolnavului


În funcţie de starea generală şi de boala sa, bolnavul ocupă în pat o poziţie activă, pasivă
sau forţată.
Asistentul medical se află în permanenţă lângă bolnav pentru a sesiza orice modificare a
stării acestuia şi pentru a-l îngriji. El trebuie să dea dovadă de spirit de observaţie şi să comunice
medicului cele observate ca acesta să poată lua decizia optimă.
În supravegherea comportamentului pacientului, asistentul medical va urmări poziţia
bolnavului, care trădează gradul de severitate al bolii. Poziţia bolnavului cu comă diabetică este
de obicei decubitul dorsal, ea asigurând o bună postură.

2.3.6. Schimbarea poziţiei şi imobilizarea pacientului


Schimbarea poziţiei poate fi activă sau pasivă , cu ajutorul asistentei. La mobilizarea
pacientului trebuie respectate unele principii : sunt necesare două asistente, prinderea pacientului
se face precis şi sigur.
Exerciţiile se fac întotdeauna înainte de mese, aceste exerciţii fizice trebuiind intercalate
cu exerciţii de respiraţie.. Mobilizarea se începe încet şi se continuă în funcţie de răspunsul fizic
al pacientului.
Scopul mobilizării este mişcarea pacientului în vederea prevenirii escarelor ce pot să apară din
cauza imobilizării şi pentru recâştigarea independenţei. Schimbarea poziţiei pacienţilor
imobilizaţi se face din 2 în 2 ore, masându-se zonele de presiune predispuse escarelor.
Mobilizarea precoce a pacientului favorizează menţinerea mobilităţii articulare,
normalizarea tonusului muscular şi stimulează metabolismul. De asemenea favorizează circulaţia
sângelui, prevenind tromboflebitele.
2.3.7. Captarea eliminărilor
Scop: observarea caracterelor fiziologice şi patologice ale dejectiilor precum şi descoperirea
modificărilor lor patologice în vederea stabilirii diagnosticului.
a) Captarea materiilor fecale: Se separă patul de restul salonului cu paravan, se îndepartează
patura şi cearsaful care acopera pacientul. Patul se protejează cu muşamauă şi aleză. Pacientul se
dezbracă şi se introduce bazinetul cald sub zona sacrală apoi se acoperă cu invelitoarea. Se
efectuează toaleta regiunii perianale şi se îndepartează bazinetul cu atenţie. După ce se acoperă
cu capacul se îndepartează din salon. Se îmbracă pacientul, se reface patul, se aeriseşte şi se
spală mâinile pacientului. Scaunul acoperit se pastrează pentru vizita medicală în locuri special
amenajate.
b) Captarea urinei: Servirea urinarelor se face în mod asemanător cu a bazinetelor. După
utilizare se golesc imediat, se spală la jet de apă caldă şi se dezinfectează.
Nu trebuie ignorate: cantitatea, culoarea, mirosul urinei, deoarece pot indica unele diagnostice.
c) Captarea sputei: Se face în recipiente spălate, sterilizate, uscate şi în care se pune soluţie
lizol 3% sau fenol 2,5%, amestecată cu sodă caustică. Atunci când se recoltează în
vederea unor analize de laborator nu se foloseşte dezinfectant.
Se instruieşte pacientul să nu înghita sputa, să nu o împrăştie, să folosească recipientul
dat. I se asigură scuipători de rulaj pentru a se putea schimba la nevoie. După golire, se spală
cu apă rece, apoi cu apă caldă, cu perii special tinute în soluţie dezinfectantă. Se sterilizează
zilnic prin fierbere sau autoclavare.
d) Captarea vărsăturilor: Pacientul se aşează în funcţie de starea generală în poziţie şezând,
decubit dorsal cu capul întors într-o parte, decubit lateral (poziţie de siguranţă). Lenjeria de pat
se protejează cu muşama şi aleză, iar pacientul cu un prosop în jurul gâtului. Proteza dentară
mobilă se îndepartează, unde este cazul, şi se oferă pacientului o taviţă renală. Se încurajează
pacientul, i se oferă pahar cu apă aromata să-şi clatească gura.
Vărsătura se pastrează pentru vizita medicală. Caracterul varsăturii şi frecvenţa se
notează în foaia de temperatură. Se spală şi se dezinfectează recipientele, se pregătesc pentru
sterilizare prin fierbere sau autoclavare.

2.4. Supravegherea funcţiilor vitale şi vegetative

Una din atribuţiile principale ale asistentului medical este urmărirea funcţiilor vitale: puls,
tensiune arterială, respiraţie, temperatură corporală.
Asistenta medicală va urmări cu atenţie : temperatura, culoarea sclerelor şi tegumentelor,
pruritul, apariţia edemelor, modificările de comportament, aportul de lichide, greutatea corporală.
Asistenta medicala măsoară, notează şi interpretează valorile funcţiilor vitale : puls, tensiune
arterială, respiraţie, temperatură şi la orice modificare va avertiza medicul.
Buna desfăşurare a evoluţiei se urmăreşte după graficul respiraţiei, temperaturii, al pulsului
şi prin înregistrarea valorilor tensiunii arteriale.
a) Respiraţia se măsoară în scopul evaluării funcţiei respiratorii a pacientului, fiind indiciu
al evoluţiei bolii, al apariţiei unor complicaţii şi al prognosticului.
Elemente de apreciat sunt : tipul respiraţiei, amplitudinea mişcărilor respiratorii, ritmul,
frecvenţa.
Materiale necesare : ceas cu secundar, creion de culoare verde, foaia de temperatură a
bolnavului.
Efectuarea tehnicii : Asistenta aşează pacientul în decubit dorsal, fără a explica tehnica ce
urmează a fi executată. Plasează mâna cu faţa palmară pe suprafaţa toracelui şi numără
inspiraţiile timp de un minut.
Respiraţia se notează printr-un punct cu un pix sau creion cu mină de culoare verde. Fiecărei linii
orizontale îi corespund două respiraţii.
b)Tensiunea arterială : reprezintă presiunea exercitată de sânge asupra pereţilor arterelor.
Valoarea sa variază în funcţie de: puterea de contracţie a inimii, rezistenţa pe care o opun vasele
de sânge (vasele îngustate aterosclerotic determină creşterea tensiunii arteriale). Tensiunea
arterială se va măsura la indicaţia medicului în clino şi ortostatism în diferite momente ale zilei.
Ştiinţific, tensiunea arterială o determinăm cu tensiometrul mecanic sau electronic . Metoda de
măsurare este indirectă; determinăm forţa necesară comprimării unei artere care practic
echivalează cu tensiunea din artere.

Metode de măsurare:
- Metoda Riva-Rocci, foloseşte manometru cu mercur;
- Metoda ascultatorie (Korotkoff), este cea mai uzuală.
c)Pulsul, scopul măsurării acestuia urmărind obţinerea informaţiilor privind starea
anatomo-funcţională a inimii şi vaselor de sânge. Bolnavul va fi anunţat că i se va măsura pulsul.
Bolnavul va fi ţinut în repaus 5-10 minute înaintea efectuării tehnicii. Se fixează degetele
palpatoare pe traiectul arterei şi cu ajutorul policelui se îmbrăţişează antebraţul la acelaşi nivel.
Se execută o uşoară presiune asupra peretelui arterial cu vârful degetelor de la mâna dreaptă până
se percep bataile pulsului. Se notează grafic în foaia de temperatură cu culoare roşie printr-un
punct, pentru fiecare linei orizontală se socotesc patru pulsaţii.
Calităţile pulsului sunt: frecvenţă, ritmicitate, amplitudine, volum. Variaţii patologice ale
frecvenţei: puls tahicardic; puls bradicardic. După ritmicitate: puls ritmic şi aritmic. După
amplitudine: cu amplitudine mică, filiform sau cu amplitudine crescută. Pulsul se poate măsura
la artera carotidă, cubitală, humerală, poplitee, tibială, tibială posterioară.
d)Temperatura, măsurarea temperaturii are ca scop descoperirea unor valori patologice ale
temperaturii corporale. Temperatura poate fi măsurată în cavităţi semiînchise: axilă, plica
inghinală, cavitatea bucală, sau cavităţi închise cum ar fi rectul sau vaginul.
Materiale necesare: termometru maximal, tampoane de vată, prosop individual, săpun,
pahar cu soluţie de cloramină 1-2%, alcool sanitar.
Se verifică termometrul în ce priveşte integritatea, funcţionalitatea şi nivelul mercurului.
Se şterge cu soluţie dezinfectantă, se anunţă bolnavul aşezându-l într-o poziţie confortabilă, se
şterge axila cu prosop individual şi se aşează termometrul pe centrul axilei, paralel cu toracele.
Se menţine 10 minute. Se citeşte valoarea cifrică a temperaturii obţinute. Notarea grafică se face
cu culoarea albastră pe foaia de temperatură, pe verticala corespunzătoare datei şi timpului.
Pentru fiecare diviziune a foii se socotesc două diviziuni de grad şi se uneşte valoarea
anterioară obţinută, formându-se curba termia. Temperatura normală variază între 36-37 °C. Ea
este mai scăzută dimineaţa decât seara. Se măsoară cu termometrul atât dimineaţa cât şi seara.
În ciroza hepatică apar modificări ale temperaturii. Febra, când apare, este expresia necrozei
inflamaţiei hepatice ori a unor afecţiuni supraadăugate.
e) Diureza, urmărirea diurezei este importantă în vederea stabilirii bilanţului hidric. Mai
ales în cazul hemoragiilor masive este importantă rehidratarea organismului. Pentru măsurarea
diurezei, urina se colectează pe 24 de ore în recipiente cilindrice, gradate, cu gât larg, spălate şi
clătite cu apă distilată. Colectarea se începe dimineaţa la o anumită oră şi se termină a doua zi la
aceeaşi oră. Pentru prevenirea fermentaţiei se vor adăuga la urină cristale de timol.

Diureza se notează in foaia de temperatură prin haşurarea pătrăţelelor corespunzătoare


cantităţii de urină şi zilei respective. Spaţiul dintre două linii orizontale a foii de temperatură
corespunde la 100 ml de urină. Cantitatea de urină eliminată în 24 de ore, în mod normal este de
aproximativ 1500 ml.

2.5. Alimentaţia bolnavului


Bolnavul trebuie să fie bine instruit asupra conţinutului glucidic al alimentelor. El
trebuie să cunoască cele trei grupe mai importante de alimente:
- alimente care nu conţin glucide, sau care conţin cantităţi reduse, încât pot fi consumate fără
restricţie.
- alimente bogate în glucide, care sunt interzise diabeticului.
- alimente cu glucide în cantităţi moderate, care pot fi consumate, dar numai în cantităţile
stabilite de medic şi numai cu cântarul.
- cantitatea de glucide consumate zilnic, va fi cât mai apropiată de aceea a individului
normal, ţinându-se seama de muncă depusă, vârstă şi sex.
- raţia calorică va corespunde necesarului caloric al organismului, în raport cu vârsta, sexul,
stările fiziologice şi munca prestată.
- se vor exclude glucidele concentrate: zahăr, produse zaharoase, făinoase etc.
- din alimentaţie nu trebuie să lipsească proteinele animale cu mare valoare biologică (lapte,
carne, brânzeturi, ouă, peşte), şi lipidele vegetale (uleiuri vegetale)
- pâinea va fi împărţită pe felii şi pe mese, cât mai exact.
- mesele se vor repartiza la ore cât mai precise (dimineaţa, ora 11, prânz, ora 17 şi seara).
Ultima masă va fi servită la ora 22, sub forma unei mici gustări.
- din alimente să nu lipsească fibrele, deoarece celulozicele, din legume, fructe, cereale,
chiar leguminoase uscate, scad glicemia şi previn cancerul de colon.

Alimentele care pot fi consumate fără restricţie sunt: carnea, peştele de toate sorturile, şunca,
brânzeturile fermentate, ouăle, grăsimile vegetale şi animale, legumele cu conţinut mic în
glucide (castraveţi, ridichi, varză acră, spanac, conopică, ciuperci, varză roşie etc). Importante
sunt alimentele care pot fi consumate numai cu cântarul: pâinea, făinoasele, toate derivatele de
cereale, fructele şi legumele cu conţinut mare glucidic, brânza de vaci, laptele, iaurtul, urda.
Alimentele bogate în glucide sunt numai cele de origine vegetală. Dintre cele de natură
animală numai laptele şi produsele lactate. După conţinutul lor în glucide, fructele şi legumele
se împart
în patru categorii:
- cu conţinut sub 5% glucide: legume (castraveţi, ardei graşi, ciuperci, conopidă, dovlecei,
fasole verde, lobodă, roşii, vinete, ridichi, salată verde, spanac, varză, bame), fructe (pepene
galben şi verde, nuci, grepfuri şi lămâi). Acestea pot fi consumate fără restricţie, fără cântar.
- cu conţinut de 10% glucide: legume (ceapă, morcov, rădăcină de pătrunjel, praz, ţe-lină),
fructe (cireşi, căpşuni, coacăze, mere creţeşti sau domneşti, portocale, fragi). Acestea trebuie
cântărite.
- cu conţinut de 15% glucide: legume (mazăre verde boabe, păstârnac), fructe (cireşe de iunie,
dude, gutui, mere ionatane, mure, piersici, zmeură, vişini).
- cu conţinut de 20% glucide sunt: legume (usturoi, hrean, cartofi, leguminoase uscate
cântărite fierte - fasole, mazăre, linte), iar dintre fructe (struguri, prune uscate, pere
pergamute).
Sintetizând, se consumă cu cântarul merele de orice fel, portocale, cireşe, morcovi fierţi şi
cartofi. Sunt strict interzise: strugurii, prunele, perele pergamute, stafidele, curmalele şi
bananele.
Leguminoasele uscate se consumă fierte şi numai după ce se aruncă apa de fierbere. Dintre
celelalte alimente cu conţinut glucidic menţionăm:
- pâinea conţine 50% glucide
- pastele făinoase şi derivatele de cereale, conţin - cântărite fierte - circa 20% glucide şi
nefierte 70%, deoarece prin fierbere şi îmbibare cu apă îşi măresc volumul de patru ori.
- mămăliguţa pripită, conţine înjur de 12% glucide (100 g pâine echivalează cu 400 g
mămăligă).
- laptele dulce sau bătut, iaurtul, brânza de vaci, conţin în medie 4% glucide. Zahărul şi
produsele făinoase se interzic, deoarece cresc glicemia prea repede. Pot fi
folosite numai în stări hipoglicemice. Repartizarea glucidelor pe cele cinci mese, depinde de
modul de
echilibrare al diabeticului (numai cu dietă sau şi cu tratament oral sau insu-linic). în primul
caz se foloseşte schema de alimentaţie a normalului cu trei mese principale, în
eventualitatea tratamentului cu insulina există două posibilităţi:
- dacă se administrează insulina românească, care se dă în trei prize, insulina se va face
înaintea meselor bogate în glucide (dimineaţa, prânz şi seara).
- dacă se foloseşte insulina semilentă sau lentă, care se administrează în două prize (dimineaţa
şi seara), sau într-
o singură priză, glucidele se repartizează relativ egal, adică în cele trei mese principale şi
2 - 3 gustări, cu preponderenţa mesei de dimineaţă şi de prânz. Ultima masă va fi luată cât
mai târziu seara şi prima cât mai devreme dimineaţa.

Repartiţia glucidelor pe procente este similară adultului normal (15% dimineaţa, 10%
la orele 11, 35 - 40% la prânz, 10% la orele 17, 20 - 25% seara şi 10% la orele 22). în ceea
ce priveşte conţinutul în glucide, se
recomandă copilului până la 15 - 16 ani, să primească 50% glucide, 20% proteine şi 25 - 30%
lipide. Pentru adult se recomandă 45 -50% glucide, 15 - 20% proteine şi 30 - 35% lipide.
Se preferă diete mai bogate în glucide. în ce priveşte reacţia calorică, dacă diabeticul nu este
obez, va primi aceeaşi raţie ca şi individul normal, pentru vârstă, sex, muncă şi stare
fiziologică.
Pentru evitarea monotoniei regimului se poate recurge la unele înlocuiri, echivalente din
punct de vedere glucidic (vezi, foaia pentru regim). Cântarul este necesar până când bolnavul
evaluează singur cât mai corect conţinutul glucidic al alimentelor. Este greu de prevăzut
rapiditatea resorbţiei glucidelor, dar aceasta depinde şi de cantitatea de proteine şi de lipide
ingerabile. De aceea raţia calorică trebuie să fie echilibrată, să nu lipsească niciodată
alimentele bogate în fibre, iar împărţirea pâinii pe felii, trebuie făcută cât mai exact. Dacă
diabeticul este şi obez, se vor reduce pâinea şi făinoasele cât mai mult posibil, dar nu şi
grăsimile vegetale.
Pentru obezi mai sunt necesare: controlul aportului caloric, regim strict dacă este
necesar, aport mare de fibre şi mese regulate. Slăbirea în greutate nu este permisă bolnavului
fără indicaţia medicului.
În ce priveşte modul de preparare a alimentelor se recomandă următoarele:
- nu se va folosi niciodată zahărul şi produsele zaharoase; îndulcirea se va face; numai cu
zaharină şi ciclamat de sodiu.
- prepararea sosului se va face pe cât posibil fără făină.
- pâinea prăjită va fi cântărită înainte de prăjire (prin deshidratare cresc glucidele).
- pastele făinoase în stare crudă, conţin mai multe glucide (75 - 80%). Prin fierbere se îmbibă
cu apă şi-şi măresc volumul de patru ori.
- se preferă consumul alimentelor sub formă de sufleuri, soteuri, budinci.
- legumele cu 5% glucide vor fi cât mai mult folosite.
- proteinele animale sunt obligatorii în regim.
- prăjirea este contraindicată, se recomandă fierberea şi coacerea.

2.6. Administrarea medicamentelor şi hidratarea organismului

La indicaţia medicului, asistenta medicală, va administra bolnavului cu comă diabetică


medicaţia corespunzătoare.

În faza de acido cetoză moderată, insulina şi regimul corect administrate sunt suficiente,
în faza de precomă, internarea este obligatorie. Se vor trata cauzele: declanşante, infecţie,
insuficienţă insulinică, dezechilibrul alimentar, stressul, etc. Se administrează un regim hidric
bogat, cu sucuri de zarzavat strecurate, sucuri de fructe, băuturi sărate, etc. Se introduc prin
perfuzie 500 - 1000 ml ser fiziologic, 250 - 500 ml ser alcalin hiperto-nic,250 - 500 ml ser
glucozat 10 - 20%, tamponat cu insulina (1 u.i. la 2 g glucoza. Se măreşte doza de insulina cu
50 - 100%, peste cantitatea obişnuită. Se adaugă 2 - 4 g K, în 24 de ore în perfuzie. în stadiul de
comă diabetică, tratamentul este complex. Se administrează 7-91 i.v., din care în primele două
ore, 3 1 (ser fiziologic, ser alcalin hiperton sau ser bicarbonatat izotonic).

Din a treia oră se administrează 500 - 1000 ml ser glucozat 20%, tamponat cu insulina.
Thamul se foloseşte în situaţii speciale. Glucoza se administrează pentru dispariţia cetozei,
prevenirea hipoglicemiei etc. Administrarea de K, i.v. în perfuzie este obligatorie.

Când este posibilă rehidratarea orală, se administrează 2 -3 1 lichide în 24 de ore, cu 10


- 14 g clorură de sodiu şi 8 - 10 g clorură de potasiu. Dozele de insulina variază între 300 şi 600
u.i., administrate i.v. sau s.c. După caz se administrează şi soluţii macromoleculare sau plasmă
în caz de colaps.

2.7. Recoltarea produselor biologice şi patologice


În vederea recoltării produselor, se explică bolnavului conştient necesitatea recoltării,
modalitatea şi colaborarea pe care trebuie să ne-o asigure. Sângele se recoltează dimineaţa pe
nemâncate, alimentele modificând compoziţia chimică a sângelui.
Bolnavul este instruit să nu mănânce cu 12 ore înainte de recoltare. Se efectuează pentru a
decela interesarea diverselor aparate „ţintă“ şi depistarea cauzelor posibile de hipertensiune
arterială secundară sau a diverşilor factori de risc pentru hipertensiunea arterială sau boli
asociate.

Investigaţiile obişnuite de apreciere a răsunetului visceral şi de depistare a etiologiei


hipertensiunii arteriale constau în:
a) examene de rutina a urinei: examen sumar de urină;
b) examene hematologice: hemoleucogramă, , timpi de sângerare, timp de coagulare.

2.8. Pregătirea pacientului şi efectuarea tehnicilor impuse de afecţiune

2.8.2. Măsurarea glicemiei din sângele capilar


Materiale necesare::

- glucometru

- benzi de testare

- dispozitiv de ințepare

- tampon de vată

- alcool sanitar

Asistenta medicală se spală pe maini cu apa calda si sapun si le bine cu un prosop.


Apa calda ajuta la o mai buna circulatie a sangelui iar sapunul ajuta la indepartarea oricaror urme
de pe maini care ar putea influenta rezultatul testului.

Inteapa degetul folosind dispozitivul de intepare pentru a obtine o picatura de sange si aplica
picatura pe test. Maseaza usor degetul de cateva ori pentru a ajuta la formarea picaturii de sange.
Interpretarea rezultatelor obtinute cu ajutorul glucometrului

Rezultatele glicemiei sunt masurate in valori numerice urmate de „mg/dl”, care inseamna
„miligrame per decilitru” sau „mmol/l”, care inseamna „milimoli per litru”. Daca rezultatul
obtinut este 104 inseamna echivalentul a 104 miligrame de glucoza intr-un decilitru de sange
(104mg/dl), adica 5,5 mmol/l.

Tipuri de teste

Exista doua tipuri de teste pentru automonitorizare pe care le poti efectua zilnic:

a) Testul a jeun sau „chiar inainte de masa” – te poate ajuta sa stabilesti care este glicemia
din corpul tau inainte de a manca si te ajuta sa vezi cum lucreaza insulina sau alte medicamente
pentru a iti mentine glicemia sub control pe parcursul zilei;

b) Testul postprandial sau „dupa masa” (la 1–2 ore de la momentul inceperii unei mese) – îţi
permite sa vezi cum iti afecteaza anumite mancăruri nivelurile glicemiei.

Un alt test, efectuat de aceasta data doar de catre echipa medicala, este testul A1c (hemoglobina
glicata). Acest test trimestrial masoară glicemia vazand ce procentaj de celule (rosii) de
hemoglobina A1c au fost glicolizate (s-a atasat glucoza pe ele). Asociatia Americana pentru
Diabet recomanda un A1c de 7%.

2.8.2. Puncţia venoasă

Prin puncţie venoasă se întelege recoltarea de sânge din lumenul unei vene cu ajutorul unui
ac de puncţie.
Scopul puncţiei: explorator: recoltarea sângelui în vederea efecuării de examene şi
terapeutic: injecţii intravenoase, perfuzii, transfuzii;
Stabilirea locului punctiei si pregatirea bolnavului. Locul clasic de executare a puncţiilor
venoase este la nivelul plicii cotului unde venele antebraţului - cefalică şi basilică se
anastomozează. La alegerea venei se vor lua în considerare şi eventualele contraindicaţii, ca:
membru paralizat, procese supurative, piodermite, eczemă, traumatisme, etc. Puncţia venoasă
poate fi executată la nevoie şi la venele antebraţului, precum şi pe faţa dorsală a mâinilor, la vena
maleolară internă, vena jugulară, vena temporală superficială şi vena subclaviculară. La sugari şi
copii mici, se va executa la venele epicraniene.
Bolnavul este culcat in decubit dorsal cât mai comod, se descoperă braţul ales, având
grijă ca hainele să nu împiedice circulaţia de reintoarcere, şi se invită bolnavul să ţină braţul în
abducţie şi extensie maximă. Plica cotului va fi dezinfectată şi degresată cu alcool sau benzină
iodată. La nivelul unirii treimii inferioare a braţului cu cea mijlocie se aplică garoul elastic,
strângandu-l în aşa fel încât să se oprească complet circulaţia venoasă, fără însă să se comprime
artera, ceea ce se controlează prin palparea pulsului radial. Apoi se cere bolnavului să-şi strângă
bine pumnul.
Efectuarea tehnicii : Asistenta se aşează faţă în faţă cu bolnavul şi cu mâna stângă fixează
vena. Fixarea venei se face prin comprimarea extremităţii în mâna stângă, în aşa fel ca policele
să fie situat la 4-5 cm sub locul punţiei, exercitând cu acesta o compresiune şi tracţiune în jos
asupra ţesuturilor vecine. În regiunile pe care mâna operatorului nu le poate cuprinde, vena va fi
fixate între policele şi indexul mâinii stângi.
Seringa se ţine în mâna dreaptă bine fixate între police ăi restul degetelor. Acul se
introduce intotdeauna în direcţie oblică, după care se va repera cu vârful rezistenţa peretelui
venos în direcţia axului longitudinal al venei. Traversarea peretelui venos dă senzaţia învingerii
unei rezistenţe elastice şi acul înaintează în gol. În acest moment, direcţia acului se schimbă în
direcţia axului venei şi se înaintează în interiorul ei încă 1-2 cm. În momentul pătrunderii acului
în venă, apare sângerarea care trebuie provocată prin aspirare, cu ajutorul pistonului.
După terminarea emisiei de sânge, se eliberează vena de sub presiunea garoului, apoi se
exercită o presiune asupra venei puncţionate cu tamponul inbibat în soluţie dezinfectantă, chiar la
locul de pătrundere a acului şi printr-o mişcare bruscă în direcţia axului vasului, se îndepărtează
acul din venă. Compresiunea asupra venei se menţine timp de 1-3 minute, tinând braţul în poziţie
verticală.
Accidente: hematoame, sufuziuni sanguine, perforarea peretelui opus al venei, ameţeli,
stare de paloare accentuată, colaps sau lipotimie.
Îngrijiri ulterioare: după terminarea intervenţiei se face toaleta regiunii, se schimbă
lenjeria stopită cu sânge şi se supraveghează bolnavul.

2.10. Educaţie pentru sănătate


Asistentul medical va sfătui şi va da explicaţii bolnavului pe toată perioada spitalizării şi
la externare, cum trebuie să respecte toate recomandările : să respecte cu stricteţe odihna
(repausul impus); să respecte cu stricteţe dieta – regim hiposodat (mai ales în ascite) şi de
protecţie hepatică; să păstreze o igienă corporală corespunzătoare; să nu consume alcool, tutun,
cafea sau alte toxine ; să se observe cu atenţie şi la orice modificare a stării de sănătate să se
prezinte la medicul de familie sau la medicul specialist.
2.11. Externarea pacientului
Ziua externării este stabilită de medic iar asistentul medical va fixa împreună cu pacientul
ora plecării. La nevoie va lua legătura cu familia acestuia ca să-i anunţe cu cel puţin 2-3 zile
înaintea externării. În ziua externării asistentul medical va aprofunda împreună cu pacientul
regimul de viaţă pe care trebuie să-l urmeze, îl sfătuieşte să respecte tratamentul prescris de
medic la externare, va aprofunda împreună cu pacientul indicaţiile primite de la medic, explicând
pacientului importanţa respectării tratamentului prescris, orarul de administrare al
medicamentelor şi a dozei precum şi respectarea regimului alimentar recomandat.

CAPITOLUL III
ÎNGRIJIRI SPECIFICE – CAZURI CLINICE

CAZUL 1 – Plan de îngrijire a bolnavului cu ciroză hepatică (VHC)

CULEGEREA DATELOR
Nume: M
Prenume: N
Vârsta: 80 ani
Sexul: Feminin
Ocupaţia: Pensionară
Religia: Creştin-Ortodoxă
Cetăţenia: Română
Domiciliul: Loc. Unțeni, Com. Unțeni, Jud. Botoşani
Greutate: 67 kg

Înătime: 1,70 cm

Gusturi personale şi obiceiuri: nefumătoare, neagă consumul de alcool, consumă cafea 2-3 căni
de cafea/zi.

Antecedente personale: diabet zaharat tip II, apendicectomie în anul 1989.


Antecedente heredo-colaterale: Diabet zaharat in familie (mama sa).
Alergii: Alergică la Algocalmin
Condiţii de viaţă: Pacienta locuieşte împreună cu soţul într-o casă cu 3 camere.
Comporatament faţă de mediu: pacienta nu este orientată temporo-spaţial
DIAGNOSTICUL DE INTERNARE: comă diabetică
ISTORICUL BOLII: Pacienta M. N. în vârstă de 80 ani este cunoscută cu diabet zaharat tip II,
descoperit în urmă cu aproximativ 7 ani aflat sub tratament, este adusă la Serviciul de Primiri
Urgențe de către ambulanță cu următoarele simptome: alterarea stării de conştientă; contracturi,
tremurături ale extremităţilor, piele uscată, hipotensiune, globi oculari hipotoni, anurie.

MANIFESTĂRI DE DEPENDENŢĂ: dispnee, T.A.: 100/50 mm Hg-vǎrsǎturi alimentare,


greţuri, inapetenţǎ, consum redus de lichide, alimente, sǎruri minerale, anurie, letoare, stare
depresivǎ, hipotermie, tegumente palide, piele curatǎ, cutatǎ, risc de deshidratare ,agitaţie,
anxietate, teamǎ, dezinteres faţǎ de ce este nou , tristeţe;

DATA INTERNĂRII: 08.03.2019


DATA EXTERNĂRII: 16.03.2019
PLAN DE ÎNGRJIRE A BOLNAVULUI M.N.

Diagnostic: Comă diabetică

NEVOIA FUN-DAMENTALǍ MANIFESTǍRI SURSA DE DIFICULTATE

DE DEPENDENŢǍ

1. A respira şi a avea o bunǎ -dispnee - diabtet


circulaţie
-T.A.: 100/50 mm Hg
2. A bea şi a mânca -vǎrsǎturi alimentare -alterarea mucoasei
digestive
-greţuri

-inapetenţǎ

-consum redus de lichide, alimente, sǎruri minerale


3. A elimina -anurie -DZ

-tulburǎri digestive, greţuri, vǎrsǎturi


4. A se mişca, a avea o bunǎ -poziţii antalgice -DZ
posturǎ
-dificultate în a se deplasa (a merge, aşeza, ridica)
5.A dormi, a se odihni -letoare -durerea
-aţipiri în timpul zilei -spitalizarea

-stare depresivǎ
6. A se îmbrǎca şi dezbrǎca  
7. A menţine temperatura -hipotermie -DZ
corpului în limite normale
-tegumente palide
8. A fi curat, îngrijit -piele curatǎ, cutatǎ -vârsta
9. A evita pericolele -risc de deshidratare -stare depresivǎ

-agitaţie, anxietate -boalǎ

-teamǎ, fricǎ
10. A comunica  
11.A practica religia  
12. A se realiza -dezinteres faţǎ de ce este nou -vârsta
13. A se recrea -tristeţe -afecţiunea

-plictisealǎ

-lipsa treburilor zilnice


14. A învǎţa  
SUPRAVEGHEREA FUNCŢIILOR VITALE

Data T.A. Puls Respiraţie T °C Diureză Scaun

10.07.2013 140/70 mm Hg 78 17 resp./minut 37,5° C 1300 ml normal


p/min

11.07.2013 130/70 mm Hg 72 16 resp./minut 36,2° C 1350 ml normal


p/min

12.07.2013 145/75 mm Hg 70 18 resp./minut 37.1° C 1300 ml normal


p/min

13.07.2013 135/60 mm Hg 75 17 resp./minut 37,0° C 1450 ml normal


p/min

14.07.2013 140/70 mm Hg 80 16 resp./minut 36,8° C 1445 ml normal


p/min

15.07.2013 130/60 mm Hg 74 16 resp./minut 36,9° C 1500 ml normal


p/min

16.07.2013 140/70 mm Hg 76 17 resp./minut 37,6° C 1470 ml normal


p/min

17.07.2013 140/70 mm Hg 74p/min 17 resp./minut 37,4° C 1550ml normal

ALIMENTAŢIA BOLNAVULUI

Perioada Alimente permise Alimente interzise

10.07.2013-17.07.2013 Produse lactate, zarzavaturi, fructe Sunt interzise alimentele


coapte, supe, piureuri(desodate); iritante (condimente, prăjeli,
rântaşuri,etc.), alimente grase,
alimente sărate.
INVESTIGAŢII PARACLINICE

Data Examene cerute Pregătirea pentru examen Îngrijiri după


examen

14.07.2013 Indicele de Se pregăteşte pacientul Igiena locală, repaus


protrombină pentru recoltarea sângelui. la pat 5- 10 minute.

REZULTATE DE LABORATOR

Examen cerut Mod de recoltare Rezultate Valori normale

Bilirubinemie Recoltare sânge 1.5 mg/dl 0.1 - 1.4 mg%


venos

Transaminaze Recoltare sânge


venos
TGO 68 ui/l 2 - 20 ui/l

TGP 72 ui/l 2-16 ui/l

Albuminurie Recoltare urină 6,5 g/dl 3,4 - 5.6 g/dl

timp Quick Recoltare sânge 18 secunde 12 –14 secunde


venos

Lipide totale Recoltare sânge 11 g% 5-9 g%


venos

Leucocite Recoltare sânge 3000/mm3 4200-8000/mm3


venos

Trombocite Recoltare sânge 110000/mm3 150000-


venos 400000/mm3

Urobilinogen Urină 5 mg/24h 0-4 mg/24h

TRATAMENT MEDICAMENTOS

Data Medicamente Mod de administrare

10.07.2013 – 17.07.2013 Arginină Perfuzabil, intravenos (i.v.)

Piafen Intravenos (i.v.)

Glucoză 5% Perfuzabil, intravenos (i.v.)

Clorfeniramin Per os

Furosemid Intravenos (i.v.)

Vitamina K Intramuscular (i.m.)