1. Scurt istoric în implantologia orală.

Istoria este esența unei multitudini de biografii.

Primele implante au fost instalate in Egiptul Antic.
Din cele mai vechi timpuri omenirea a încercat să combată problema lipsei dinților. Cele mai vechi încercări de a înlocui dinții pierduți cu
implanturi au fost descoperite în civilizația Maya datând 600 unde Arheologii au recuperat cranii vechi în care dinții au fost înlocuite cu
materiale de la pietre sculptate, cum ar fi jad, la fragmente de scoici. În ciuda metodelor și materialelor primitive, care au fost folosite au dat
un impact semnificativ spre dezvoltarea implantologiei.

Pe platoul de la Los Muertos, Republica Honduras 1931 doctorul D.Popenoe a găsit un fragment al maxilarului inferior, datând din secolul
6 î. Hr.

Evoluția implantului dentar cât și a instrumentarului poate fi văzut în șase perioade:

1. Perioada de colecție (1000 P. X.). Primele încercări la implantare (Africa, America de Sud) - transplantul de dinți de animale. În
Egiptul antic, mumificare a dinților lipsă. Examinarea cu raze X a craniului prezintă o adaptare bună a osului din jurul "rădăcinii
artificiale", adică lucrare a fost realizată cu cea mai mare precizie.
2. Perioada Medievală – (1001-1799) Caracterizată prin transplantul dintelui de la o persoana la alta. Dinți erau recoltați de la cei
săraci și implantați celor bogați. Și numai în 1774 doi francezi, medici dentist și farmacist, a creat primii dinții de porțelan.
3. Perioada fundamentala (1800 la 1910). – a implantologie dentare începe cu secolul XIX odată cu apariția titanului Maggiolo
Intitulat „Manual de Arti Dentară” – 1808. Începe să se dezvolte implantare intraosoasă.
 Materialele folosite: lemn, diferite metale, porțelan, aur.
 În 1808, medicul dentist italian a făcut primii dinți ceramice, puși pe un ac de platină.
 În 1809 Mazhilio folosește implantul de aur.
 În 1839 a fost descoperit cauciucul vulcanizat în stomatologie, deoarece a început să fie utilizat pentru a menține dinte
artificial în alveolă.
 În 1888, Berry dezvoltă principiul materialului biocompatibil.
4. Perioada premodernă (1910-1930) – începe in 1913 când Greenfieldd prezintă in academia din Philadelphia un studiu privind un
implant cilindric din iridium-platina in forma de grătar pe care aplica o coroana culisanta.
 Payne, primul care a folosit frezele pentru a forma cavitatea osului.
 Greenfield a fost primul care a prezentat o documentație de fotografii §i diagrame legate de un procedeu original de
implant. El si-a pus următoarea întrebare: "daca un chirurg poate utiliza metale în tratamentul osului de ce nu ar putea face
aceasta si un dentist ?". Tot el subliniază importanța asepsiei in cadrul intervențiilor chirurgicale dentare.
 Jonn Roberts cunoscut chirurg al timpului scrie ca, in momentul in care Greenfield descriindu-i operația, vorbește de
sterilizarea instrumentelor si asepsia locală cu pasta de bismut, el nu mai este numai dentist ci si chirurg.
 Burton Lee-Thorpe scrie: "am examinat un pacient al doctorului Greenfield in gura căruia el a implantat o rădăcina
artificială in urma cu 18 luni. Rădăcina artificială este solid fixata in maxilar iar țesutul gingival este perfect sănătos in
jurul marginii cervicale". Tomkins in 1925 a implantat dinți din porțelan.
 Brill (1936) a introdus tije din cauciuc intr-o alveola creata artificial.
 Adams (1937), a patentat un implant submergent cilindric in forma de șurub (screw) având un manșon gingival neted si
un element de retenție extern de formă rotunjita.
 Driskel remarcă corect, asemănarea de forma și principiu a implantului Adams cu implantele moderne.
5. Perioada modernă (1930-1977) – începe cu sfârșitul anului 1938 odată cu utilizarea metalelor inoxidabile (inerte) cu crom, cobalt,
molibden, vitralium.
 In 1937 Venable perfecționează aliajul Cr-Co-Mo astăzi cunoscut sub numele de vitalium. Acest aliaj face posibilă
apariția tipului nou de implant in procedeele protetice ale decadei următoare.
 Implantele endoosoase de stadiul I
In 1939 Alvin §i Moses Strock imaginează implantul dentar tip șurub din vitalium. Strock în 1940 perfecționează
implantele de tip transdentar și endoosos implante apreciate ca satisfăcătoare timp de 17 ani. Tot Strock inițiază studii
experimentale pe animale, pentru a verifica răspunsul tisular la implantele introduse în maxilare la câine. El prezintă
probele histologice ale unei posibile congruențe osoase la nivelul implantului dupa o anumita perioada de funcționare.
Aceasta este prima dovada a osteointegrării sau apoziției osoase.
 Implantul subperiostal
Evoluția implantului subperiostal începe cu comunicarea de pacient a lui Dahl în 1942.
Gershkoff și Goldenberg îl vizitează pe Dahl în Suedia și aduc in SUA conceptul de implant subperiostal. Inițial implantul
subperiostal s-a făcut fara amprentarea directa a osului receptor.
Isaian Lew (1951) este autorul tehnicii de amprentare osoasa directe și de executare a procedeului în doi timpi pentru
implantul subperiostal.
Metoda amprentării osoase directe a fost experimentata și de Berman și Marziani.
Evoluția implantului subperiostal include implantul subperiostal unilateral cu aripioara linguala a L. Linkow (1955) și
implantul fluture a lui Bodin (1950), care încăleca creasta alveolara.
Salagaray și Soli introduc o metoda simplă de implant subperiostal cu o baza orizontală aeriana.
Trainin la Londra elaborează implante subperiostale similare cu cele din SUA.
Weber 1968 prezintă implantul său universal.
Cranin (1978) imaginează bara continua - "brookdale". D'Alice introduce folosirea inelului pentru fixarea implantului
subperiostal cu ajutorul unui șurub.
James la sfârșitul anilor 70' recomanda folosirea suprafețelor orale ale ambelor ramuri in favoarea suportului scheletului
subperiostal.
E. Popa după o experiența de 20 de ani (1957-1977 - peste 200 de cazuri) in domeniul implantului subperiostal elaborează
tehnica implantului subperiostal intracortical tehnica ce s-a bucurat de succes și care, astăzi, in lumina noilor cercetări de
osteointegrare și tehnologie a implantului.
 Linkow in ultimii 15 ani propune implantul tripodal ca o derivație a implantului subperiostal total cu indicate in cazurile
de resorbție osoasa marcata la mandibula in zona premolarilor și molarilor. Implantul este constituit din trei elemente
subperiostale, unite prin conectori supragingivali aerieni lateral la nivelul feței externe a ramului ascendent mandibular în
zona unghiului mandibular, in forma de flanșa frontal in regiunea crestei alveolare intre orificiile mentoniere. Implantul
este executat din titan prin turnare.
 Implantul endoosos de stadiul II
Forme noi de implante endoosoase s-au dezvoltat in perioada dintre anii 1940-1960.
Formigini, in 1947, pune bazele implantului elicoidal spiralat simplu, executat din oțel inoxidabil sau din tantal.
Zepponi - un colaborator al lui Formigini perfecționează implantul, inițial executat manual, ajungând la implantul turnat.
Chercheve completează implantul lui Formigini prin mărirea gatului implantului și imaginează implantul elicoidal spiralat
dublu. Tot el introduce și un instrumentar propriu in tehnica chirurgicala.
Marziani folosește implante rădăcina confecționate din porțelan sau acrilat pentru stabilizarea protezelor mobile.
Scialom propune implantul tip ac (pin) tripodal; trei ace subțiri din tantal sunt inserate intraosos și solidarizate extern
pentru a suporta elementul de suprastructura.
Benoit și Michelet folosesc implantul transosos.
Perioada anilor 50-60 a fost o perioada de experimente in dezvoltarea unor noi tipuri de implant Aceasta perioada este
dominata de personalitatea lui L. Linkow. El a dezvoltat pe baza implantului șurub (screw) a lui Lew, a experiențelor lui
Pasqualini și a implantelor cilindrice ale lui Muratori, implantul propriu - ventplant. Acest implant prezentat in 1963 are
particularitati similare cu implantul capsula a lui Greenfield din 1913 și cu implantul contemporan Core-vent și Swiss
Hollow Baschet.
Linkow este considerat cel mai important autor în dezvoltarea implantului lamă (blade), implant ce a dominat anii 60-70
și începuturile lui 80.
Acest implant lama, cunoscut sub numele de blade-Linkow sau Linkow-blade-vent a fost introdus in 1967. Linkow pune
bazele dezvoltării profesionale a organizației stomatologilor implantologi, care în 1951 devine American Academy of
Implant Dentisry.
Implantele lama au fost perfecționate de către Weiss, Viscido, Halm și Mish. Ulterior, Heinrich §i Kawahara au imaginat
noi tipuri de Small Misiek propun implantul Staple experimental mai întâi pe animale (1966- 1967) și aplicat ca metoda
clinica între 1968-1973.
In 1986, ei prezintă 16 ani de observație asupra acestui tip de implant.
Per-lnvar Branemark a efectuat un studiu complex de experimente a implantelor dentare in Suedia pe care l-a început in
1951.

In 1964 L. Linkow propus implantul cu structura lamelara cu orificii.

Din 1972, au început a fi folosite aceste implanturi și un set de instrumente necesare fabricate de Oratronics In Corporation.
Perioada actuală (din 1978).
Leagănul de implantologie moderne este Suedia, unde a fost propus implantul intraosos - rezultatul unei filosofii care a început să
fie dezvoltată în anii 50 și a transformat complet lumea în acest domeniu, punând bazele pentru o nouă perioadă. Dezvoltarea
implantologiei bazale începe cu 80 ai secolului trecut, în Europa. Metoda destinate pentru pacienții cu atrofie osoasă a maxilarului
superior sau inferior.
Se crede că primul implant de bază inventat medic francez Jean-Marc în 1982.
La mijlocul anilor '80 Dr. implantologie Zherrar Skortechchi (Franța) a elaborat și a introdus un sistem de piață completat cu
implanturi bazale cu un set de instrumente pentru instalarea lor. Impreuna cu un grup de chirurgi, a dezvoltat două tipuri de
implanturi, numite Diskimplants. Cu toate acestea, aceste metode nu au devenit populare în Europa. Odata cu dezvoltarea
implantologiei a aparut si instrumentarul corespunzator .
6. Perioada contemporană (1977-prezent) – care se prelungește pana in prezent odata cu definirea biomaterialelor si a fenomenelor e
osteointegrare a implantelor descris de Pier Branemark.
In 1998 un grup de savanți au anunțat despre găsirea unui craniu (Franța), al unei femei de 30 de ani, care a trăit in secolul I, e.n.,
cu un implant dentar metalic in alveola caninului superior.

O alta revoluție in istoria implantologiei a fost descoperirea si folosirea titanului ca biomaterial in confecționarea implantelor
dentare endoosoase.

Marele savant Suedez P. Branemark in scopul studierea microcirculației sangvine intr-un anumit tip de refacere osoasa a inserat un
dispozitiv in titan in tibia unui iepure. Dupa încheierea studiului, încercând sa îndepărteze dispozitivul a observat ca este fixat bine
in os cu o ancorare osoasa puternica.

Din 1951 in calitate de material pentru implantare se folosește titanul.

Începând cu 1952 P.I.Branemark cercetează contactul „os-titan” definidu-l ca „osteointegrare”.
1952-1956 s-a fondat Fundația pentru osteointegrare si sistemul de implant Branemark.

Titan marca T4 – cel mai bun

Istoria Republicii Moldova

De câți ani se practica implantologie in R.Moldova?
In Republica Moldova se practica implantologie din 1986, are 30 de ani.

Cine a fost primul implantolog in R.Moldova?

Prima echipa (Doctor Sacalov – chirurg G.Burduja, C.Lascu – tehnician dentar) din Moldova a trecut perfectionarea in 1986 or.Caunas,
Republica Moldova.
Si primul implantul a fost aplicat in 1987 pe data de 23 Iulie. Unde sa efectuat la maxila si in total sau efectuat 6 implanturi. In 1988 sau
instalat 13 implanturi.
In 1989 dmnu Paulescu primul de la clinica stomatologică a aplicat implante dar dupa câteva eșecuri sa decis sa nu mai facă.

Ce tipuri de implante se utilizau la început in R.Moldova?

B.Heinrich vine si citește un modul de cursuri referitor la tehnica de instalare a implanturilor dentare endoosoase tipa lama in anul 1990.
Dupa finisarea cursurilor au început sa practice implantologie si alți specialiști cu A.Paulescu, T.Popovici, Gh.Nicolau, I.Septilici, s.a.
De obicei inoculau implante endoosoase monolite de stadiu I (șurub, lama) inclusiv de construcții proprii.

Dupa destrămarea URSS-ului, posibilitatea dezvoltării ImplantologieI dentare a crescut, si in anul 1995-1997 pe lângă cei ce practicau deja
implantologia, fac stagieri pe implantologie si alți specialiști.

Alte cai de însușire a ImplantologieI orale de către cadrele didactice (V.Topalo, D.Scerbatiuc, G.Nicolau, T.Popovici, N.Chele, D.Sarbu si o
echipa de tineri specialiști A.Mostovei, O.Zanoaga, I.Dabija ș.a) ale USMF si de către medicii practicieni (S.Socolov, C.Glicor,
O.Dobrovoloschi, ș.a) au fost si sunt perfecționate peste hotare tării (România, Germania, SUA, Israel, Ucraina, Elveția, Danemarca, Italia,
Suedia, Irlanda, Franța, ș.a) precum si participarea la foruri științifice si expoziții internaționale (Koln, Moscova, București, Atena,
Copenhaga, Roma, Stockholm, Kiev, Dublin, Zürich, Miami, ș.a).

Tata Implantologiei moderne – Carl Misch (fratele lui e tehnician, dar el e chirurg).

2. Structura osoasă a maxilarului superior şi modificările legate de vârstă.

Anatomia maxilei
Maxila este un os pereche şi neregulat, situat in centrul fetei, alcătuit dintr-un corp şi patru apofize (procese): zigomatic, frontal, palatin şi
alveolar.

Corpul maxilarului are forma unei piramide triunghiulare cu baza spre cavitațiile nazale şi vârful orientat spre osul zigomatic. Are trei fete
şi o bază.
Faţa orbitală este orientată superior şi formează planşeul orbitei, prezentând șanțul infraorbital prin care trec vasele şi nervul infraorbital.
Din nervul infraorbital se desprind, înainte cu 5-8 mm ca acesta sa iasă prin orificiul infraorbital, nervii alveolari superiori anteriori şi
mijlocii.
Faţa infratemporală este dispusă postero-lateral şi formează peretele anterior al fosei infratemporale. Aceasta este o proeminentă bine
conturată denumită tuberozitatea maxilară care prezintă o serie de șanțuri verticale ce se continuă cu orificiile alveolare, iar apoi cu canalele
alveolare in care se angajează vasele şi nervii alveolari superiori si posteriori.
Faţa nazală este orientată medial participând la formarea peretelui lateral al cavității nazale. În porțiunea mijlocie a acestei feţe se află
orificiul sinusului maxilar prin care acesta se deschide la nivelul meatului nazal mijlociu.

Procesele (apofizele) maxilarului

 Procesul zigomatic reprezintă vârful piramidei corpului maxilar se articulează cu osul zigomatic.
 Procesul frontal este o lamă patrulateră ascendentă, aplatizată transversal, care prelungește în sus unghiul antero-posterior al
maxilarului.
 Procesu1 palatin este o lamă osoasă de formă patrulateră care se desprinde din regiunea inferioară a feţei nazale a corpului Faţa
superioară ia parte la alcătuirea planșeului foselor nazale, iar în porţiunea sa anterioară aproape de linia mediană, se găsește
orificiul canalului incisiv.
Prin articularea marginilor mediale ale celor două procese palatine se formează pe faţa superioară creasta nazală care se termină anterior cu
o prelungire triunghiulară, spina nazală anterioară. În treimea anterioară a acestei margini se deschide un canal al cărui orificiu de origine se
găseşte pe faţa superioară a procesului. Acest canal se continuă spre inferior cu un şanţ care împreună cu cel de pe faţa opusă, formează
canalul incisiv sau nazopalatin care este străbătut de nervul incisiv.
Canalul incisiv prezintă deci, două orificii in regiunea anterioară a feţei superioare a procesului palatin, de la care pornesc inferior şi medial
două canale secundare care se unesc pe linia mediană intr-un singur canal. Acesta, la rândul lui, se deschide printr-un orificiu numit gaura
incisivă (gaura palatină anterioară), situată intr-o fosetă posterior de incisivii centrali superiori. Cele două canale care se deschid la nivelul
găurii incisive sunt deobicei despărțite de o lamă osoasă subţire şi au o direcţie oblică de sus in jos, dinainte înapoi şi dinafară înăuntru.
formând pe secţiune orizontală un sau un ,..Y" .
Palatul dur se formează prin unirea a şase elemente osoase: două oase incisive, două procese palatine ale oaselor maxilare şi două lame
orizontale ale oaselor palatine separând cavitatea bucală de fosele nazale.
Joncţiunea marginii posterioare a proceselor palatine cu lamele orizontale ale oaselor palatine, constituie sutura palatină transversală, situată
in dreptul feţelor distale ale molarilor secunzi permanenţi. Posterior de aceste suturi. in apropiere de molarii trei, se găsesc găurile
posterioare palatine, câte una de fiecare parte, prin care trec nervii palatini anteriori, care inervează mucoasa bolții palatine in cele două
treimi posterioare.
 Procesul alveolar este situat in partea inferioară a osului, iar prin unirea pe linia mediană a celor două procese alveolare (apofize
alveolare) se formează arcada alveolară (arcus alveolaris).
Procesul alveolar a fost denumit de Beltrami os dentar. pentru că se dezvoltă odată cu dinţii şi dispare odată cu aceştia. transformându-se in
creastă alveolară. Corespunzător zonei de joncțiune dintre arcada alveolară şi corpul maxilarului, se observă o strangulare datorită
diferenţelor dintre circumferințele acestor două componente ale maxilarului.
Procesul alveolar este orientat oblic in sens supero-inferior şi medio-lateral, astfel încât circumferinţa in zona de joncțiune cu corpul
maxilarului este mai mică decât la nivelul marginii inferioare (libere). Respectiva orientare se regăseşte şi la rădăcinile dinților, astfel încât
după pierderea acestora, resorbţia consecutivă va duce la micşorarea treptată a circumferinței marginii inferioare, fiind vorba de un proces
de resorbţie centripetă (lăţimea crestei alveolare fiind mai mare decât lățimea fostului proces alveolar). Din aceste motive, la vechii edentați
total se poate produce inversarea raportului dintre crestele alveolare (creasta alveolară mandibulară să o circumscrie pe cea maxilară), ceea
ce duce la dificultăţi in protezare (montarea dinților).
Procesul alveolar este format din ţesut spongios, delimitat la exterior de o corticală (compacta) alveolară externă (vestibulară şi orală);
corticala vestibulară se mai numeşte impropriu şi tablă osoasă vestibulară (externă).
Corticala (compacta) alveolară internă. denumită şi lamina dura sau lamina cribriforma, este un strat subţire de ţesut compact osos care
acoperă pereţii alveolelor dentare şi pe care se inseră fibrele periodontale. Este perforată de canalele lui Volkmann şi conține cantităţi mai
mari de substanță intercelulară, puternic calcifiată, ceea ce face ca pe radiografiile dentare să apară ca o linie subţire radioopacă (de unde şi
denumirea de lamina dura). Se mai numeşte impropriu tablă osoasă internă.
Posterior de ultimul molar, arcada alveolară prezintă o mică proeminenţă tuberculul alveolar, care marchează capătul distal al acesteia. la
baza tuberozităţii maxilare.
Procesul alveolar prezintă o serie de cavităţi in formă conică, alveolele dentare (alveoli dentales), în care sunt implantați dinții arcadei
maxilare.
Gabaritul alveolelor variază in funcție de dinte.
Alveolele a doi dinți vecini sunt separate prin septuri interalveolare (septa interalveolaria), in timp ce alveolele dinților pluriradiculari sunt
despărţite de septuri interradiculare (septa interradicularia).
Septurile interalveolare au o grosime de 0.7-1,4 mm şi sunt alcătuite din corticală şi spongioasă. Corticala are o grosime de 700-800 gm şi
nu poate fi comparată cu restul compactelor datorită inserţiei fibrelor periodontale.
Pe versantul extern (vestibular) al procesului alveolar se observă o serie de proeminenţe rotunjite, determinate de rădăcinile dentare. Aceste
proeminenţe au fost denumite juga alveolaria (eminenţe alveolare), cea mai evidentă corespunzând caninului (bosa canină). Eminenţele
alveolare trebuie reproduse pe faţa externă (vestibulară) a protezelor mobile totale, in scopul restabilirii unor raporturi adecvate cu țesuturile
moi (buze şi obraji).
In grosimea proceselor alveolare (maxilar şi mandibular) se găsesc canalele lui Volkmann, care sunt structuri tubulare cu diametrul de
aproximativ 0,05mm. Ele perforează corticala alveolară internă (lamina dura), conducând in spaţiul periodontal vase sangvine, limfatice şi
fibre nervoase.
Zonele de importanţă majoră in implantologie de pe suprafaţa vestibulară a crestei osoase alveolare sunt: spina nazală anterioară stâlpul
osos canin, stâlpul zigomatic şi regiunea tuberozitară.
Forţele care rezultă in procesul masticației vor fi trimise de la nivelul crestelor alveolare ale maxilarelor la baza oaselor maxilare şi bolta
palatină, de unde vor fi preluate de cei 3 stâlpi de rezistenţă: canin, zigomatic, pterigoidian şi dispersate in oasele craniului

Sinusul maxilar (hiatul lui Highmore. sinus maxilaris) este o cavitate aerică situată in maxilarul superior.
Volumul sinusului maxilar este de aproximativ 10-15cm3 prezentând însă variaţii intre 2 şi 20cm3.
Mucoasa sinusala este in continuitate cu mucoasa nazală.
Sinusul maxilar, respectă in mare, forma corpului maxilarului, descriindu-i-se cinci pereți: superior. inferior, anterior, posterior şi medial.

Peretele superior
Peretele superior este subțire şi are raporturi cu orbita şi celulele etmoidale. În grosimea lui se găsesc şanțul şi canalul infraorbital.

Peretele inferior
Peretele inferior (planşeul sinuzal) este situat in 70% din cazuri sub nivelul planşeului foselor nazale. Apare dispus in dreptul porțiunii
posterioare a procesului alveolar, în vecinătatea fundului alveolelor premolarilor şi molarilor.
In cazul acestor grupe dentare, alveolele pot proemina in sinus; in alte situații mucoasa sinusală vine in contact cu alveola fără interpoziția
unui perete osos.

Peretele anterior
Acesta corespunde fosei canine şi este subțire, fiind străbătut de canalele dentare superioare şi anterioare.

Peretele posterior
Peretele posterior este cel mai gros şi corespunde tuberozități maxilare. Prin intermediul lui, sinusul maxilar vine in contact cu fosa
pterigomaxilară.

Peretele medial
Peretele medial corespunde peretelui lateral al foselor nazale. Orificiul de comunicare dintre sinusul maxilar şi fosele nazale (hiatul
semilunar) se găseşte la nivelul meatului mijlociu. Uneori, sinusul trimite prelungiri in procesele maxilarului, descriindu-se astfel
prelungirea orbitală in procesul frontal, prelungirea malară in procesul zigomatic, prelungirea palatină in procesul palatin şi prelungirea
alveolară in procesul alveolar, acesta din urmă cu implicații deosebite in practica stomatologică.

Septurile sinusale
Interiorul cavităţii sinusale poate prezenta septuri osoase cu origine in podeaua sinusală şi care se pot extinde la o înălțime variabilă pe
peretele său lateral.
Aceste septuri osoase, denumite septurile lui Underwood, se pot întâlni la nivelul molarului unu sau in regiunea premolară, având o direcţie
vestibulo-palatinală.

Septurile au o frecvenţă ce variază intre 16% şi 58% cu o medie de 30% şi divid sinusul posterior in compartimente multiple, cunoscute sub
denumirea de recesuri posterioare.
Înălțimea medie a acestor septuri este de 8 mm ajungând uneori şi la 17 mm. Sunt de natură corticală având o densitate mai mare la bază
scăzând spre superior.
Este posibil ca formarea acestor septuri să fie corelată cu diversele faze ale pneumatizării sinusului şi cu faptul că pierderea dinților maxilari
s-a produs in momente diferite.
Molarii se pierd de obicei înaintea premolarilor şi ca atare, regiunea intră într-un proces de resorbţie ce conduce la o diferenţa de nivel faţă
de porţiunea adiacentă la nivelul podelei sinusale.
Se poate ca podeaua sinusală aflată la niveluri diferite anterior şi posterior să formeze un sept in timpul procesului de resorbție, la
delimitarea celor două zone, in scopul dispersării optime a forţelor masticatorii, având astfel un rol biomecanic.
După pierderea completă a dinţilor, este posibil să se resoarbă gradat. Prezenţa acestor septuri poate să complice liftingul de sinus şi de
aceea, diagnosticul radiologic este important pentru a pregăti preoperator dimensiunea, forma şi poziția antrostomiei şi a facilita astfel
desprinderea membrane sinusale şi de la nivelul septului.

Membrana sinusală
Peretele intern al sinusului este tapetat de membrana sinusală (membrana Schneider) constituită dintru-un epiteliu cilindric ciliat,
pseudostratificat, format din celule bazale, celule cilindrice şi celule caliciforme aşezate pe membrana bazală.
Celulele conțin glande sero-mucoase in special in jurul ostiumului. In mod normal grosimea membranei sinusale este cuprinsă intre 0,13 şi
0,15 mm.
Membrana sinusală poate prezenta modificări patologice datorită sinuzitelor când aspectul radiologic este de membrană îngroşată iar clinic
grosimea ei ajunge la 3-4 mm având o consistenţă crescută şi un aspect gelatinos.
Rezultatul unui proces patologic se poate manifesta prin creşterea aderentei membranei de os, evidențiată prin apariţia unor procese
fibrotice la nivelul membranei.

Regiunea incisivilor centrali si laterali superiori

La dentat
Incisivii sunt plasați sub baza cavitații nazale in structura osoasa cu os spongios evident.
In funcție de inaltimea crestei, raportul apexului acestor dinți cu planșeul foselor nazale poate merge de la 0 cm si chiar mai mult, limitând
tendința de implantare.
La maxilar inclinația mica a corticalei palatinale fata de planul orizontal care este echivalenta cu bolta palatina joasa denota os spongios
abundent la nivelul crestei alveolare, pe când palatul înalt micșorează volumul osos spongios.

De multe ori incisivii maxilari au peretele anterior al alveolelor in contact direct cu compacta vestibulara. Pentru alegerea corecta si reușita
implantului in aceasta zona trebuie sa se respecte limitele dimensionale in ansamblu anatomic ale maxilarului. Dimensiunile utile ale
oaselor sunt foarte variabile in cele 3 planuri, deoarece sunt in raport de anatomia in evoluție a maxilarelor, fiind necesara identificarea si
studiul lor pe radiografii.

Nr implantelor este la latitudinea specialistului implantolog si depinde de situațiile anatomo-clinice-ocluzale din creasta edentata. De
asemenea se acorda o atenție deosebita canalului retroincisiv, găurii retroincisive care conține buchetul palatinal anterior care trebuie
protejat.

La edentat
Creasta osoasa din aceasta zona este plasata sub baza cavitații foselor nazale, iar in aceasta zona se va examina cantitatea de țesut spongios
restant.
Lungimea implantelor va fi stabilita funcție de distanta de la vârful crestei edentate la baza foselor nazale, iar grosimea implantului sa
permită păstrarea unei porțiuni osoase de cel puțin 2 mm in jurul implantului.
Cantitatea de os spongios variază in funcție de plasarea palatului dur in perioada dentată. La o creasta edentata înalta si îngusta se va plica
un implant înalt si subțire, iar la o creasta groasa si mai putini înalta se vor prefera implante groase si scurte.

Regiunea caninilor superiori

La dentat
Rădăcinile caninilor sunt incluse in zona inferioara a stâlpului osos canin, neavând in general contact cu fosele nazale sau sinusul maxilar.
Deoarece se află la baza stâlpului canin, in spatele si lateral de acest dinte se află o abundență de țesut spongios, in special in zona
retroalveolară, unde masa spongioasa se continua cu cea incisiva.

La edentat
Corespunde apofizei nazo-frontale, fiind in general in contact cu fosele nazale si sinusul maxilar. In aceasta zona exista un os foarte bine
fasciculat si cu o inaltime suficienta pentru plasarea unui implant. Aceasta zona are o structura foarte particulara pentru ca caninul este un
dinte foarte solicitat permanent in cursul tuturor mișcărilor, de aceea el rezista la solicitări prin dezvoltarea unei fasciculații capabile sa
suporte forte de solicitare.

Regiunea premolari superiori

La dentat
1-ul premolar in general nu este in contact cu planșeul sinusal, intre cele 2 rădăcini ale sale se găsește interpozitionat țesut osos spongios.
2-lea premolar are raporturi mai stricte cu sinusul maxilar, aceasta acoperind complet sau partial apexul dentar.
Țesutul osos spongios care acoperă apexul si îl separa de sinus este in cantitate variabila, de la o grosime suficienta pana la absenta in
totalitate a țesutului osos, când apexul se afla in contact cu mucoasa sinusala.

La edentat
Creasta edentata din zona 1-lui premolar se afla in general la distanta de sinus, fiind separata de o cantitate variabila de țesut spongios.
Contrar, zona celui 2-lea premolar ridica unele probele, deoarece planșeul cavitații sinusale limitează inaltimea crestei edentate viitoare
gazda pentru implant.

Regiunea molarilor superiori

La dentat
In aceasta zona sinusul maxilar este întotdeauna deasupra apexurilor, rădăcinile sunt divergente, intre ele existând o cantitate suficienta de
țesut spongios.
La nivelul tuberozității maxilare se afla joncțiunea maxilo-tuberozitara care daca este înalta si sinusul este proeminent, cantitatea de țesut
osos spongios prezenta deasupra si in spatele ultimului molar va fi foarte mica.
La edentat
De cele mai multe ori amplasarea implantelor in aceasta zona nu este posibila datorita înălțimii reduse a crestei osoase, zona nu este posibila
datorita înălțimii reduse a crestei osoase, unica posibilitate de a găsi os spongios favorabil implantului este in direcția palatinală a crestei
osoase.

Zona retrotuberozitara
Este o zona triunghiulara unde putem aplica implant.

Modificările legate cu vârsta

In oasele maxilare manifestările fiziologice ale bătrâneții sunt considerate osteoporoza si procesele atrofice.

Osteoporoza senila este condiționata de descărcarea țesutului osos cu micșorarea cantității de substanța osoasa intr-o unitate de volum si
modificarea compoziției ei lui calitative – coraportul substanțelor minerale si organice.
In caz de osteoporoza senila, formarea lamelelor osoase este încetinita, cu toate ca degradarea lor la aceasta vârsta rămâne in limitele
normei.

Atrofia senila a țesutului osos e determinata nu numai de degradarea acestuia si de slăbirea proceselor de sinteza, dar si de modificările
structurale ale substanței osoase a osteonului, trabeculilor.
In perioada senilității, trabeculele spongioase ale mandibulei formând celule mari, medula osoasa se transforma in țesut adipos, stratul
cortical se supune resorbției in direcția intero-exterioara.

Concomitent cu osteoporoza, in oasele maxilare au loc procese osteodistrofice. Mai întâi se modifica proteinele, ulterior are loc
decalcinarea.
Cauza acestor procese o constituie deficienta schimbului proteic, fosforic si al calciului, anume deficitul proteic fiind prioritar. De aceea
supra-asigurarea organismului cu calciu nu stopează resorbția țesutului osos.

In caz de atrofie osoasa se resorb septurile interalveolare, pereții osoși alveolari treptat se subțiază. Sunt dezgolite coleturile incisivilor,
molarilor si ale premolarilor. Se micșorează inaltimea alveolelor. Procesul alveolar fiind totodată neted, se atrofiază neuniform pe toata
perioada îmbătrânirii, cu toata ca in straturile profunde ale apofizei osul este compactizat.
La persoanele de 60-70 ani in caz ca lipsesc dinții, are loc modificarea coraportului substanței spongioase si compacte in oasele maxilare,
lamelele compacte in majoritatea lor, se atrofiază mai puternic, ca substanțe spongioase.
La vârsta de 70-80 ani, trabeculele osoase se subțiază si devin fragile, nr cavitatilor scade, iar diametrul ultimelor creste, ceea ce
demonstrează progresarea procesului de resorbție a trabeculilor osoase.

3. Structura pereţilor alveolari la maxilă.

Procesul alveolar este situat in partea inferioară a osului, iar prin unirea pe linia mediană a celor două procese alveolare (apofize alveolare)
se formează arcada alveolară (arcus alveolaris).

Procesul alveolar a fost denumit de Beltrami os dentar. pentru că se dezvoltă odată cu dinţii şi dispare odată cu aceştia. transformându-se in
creastă alveolară. Corespunzător zonei de joncțiune dintre arcada alveolară şi corpul maxilarului, se observă o strangulare datorită
diferenţelor dintre circumferințele acestor două componente ale maxilarului.

Procesul alveolar este orientat oblic in sens supero-inferior şi medio-lateral, astfel încât circumferinţa in zona de joncțiune cu corpul
maxilarului este mai mică decât la nivelul marginii inferioare (libere). Respectiva orientare se regăseşte şi la rădăcinile dinților, astfel încât
după pierderea acestora, resorbţia consecutivă va duce la micşorarea treptată a circumferinței marginii inferioare, fiind vorba de un proces
de resorbţie centripetă (lăţimea crestei alveolare fiind mai mare decât lățimea fostului proces alveolar). Din aceste motive, la vechii edentați
total se poate produce inversarea raportului dintre crestele alveolare (creasta alveolară mandibulară să o circumscrie pe cea maxilară), ceea
ce duce la dificultăţi in protezare (montarea dinților).

Procesul alveolar este format din ţesut spongios, delimitat la exterior de o corticală (compacta) alveolară externă (vestibulară şi orală);
corticala vestibulară se mai numeşte impropriu şi tablă osoasă vestibulară (externă).

Corticala (compacta) alveolară internă. denumită şi lamina dura sau lamina cribriforma, este un strat subţire de ţesut compact osos care
acoperă pereţii alveolelor dentare şi pe care se inseră fibrele periodontale. Este perforată de canalele lui Volkmann şi conține cantităţi mai
mari de substanță intercelulară, puternic calcifiată, ceea ce face ca pe radiografiile dentare să apară ca o linie subţire radioopacă (de unde şi
denumirea de lamina dura). Se mai numeşte impropriu tablă osoasă internă.

Posterior de ultimul molar, arcada alveolară prezintă o mică proeminenţă tuberculul alveolar, care marchează capătul distal al acesteia. la
baza tuberozităţii maxilare.

Procesul alveolar prezintă o serie de cavităţi in formă conică, alveolele dentare (alveoli dentales), în care sunt implantați dinții arcadei
maxilare.

Gabaritul alveolelor variază in funcție de dinte.

Alveolele a doi dinți vecini sunt separate prin septuri interalveolare (septa interalveolaria), in timp ce alveolele dinților pluriradiculari sunt
despărţite de septuri interradiculare (septa interradicularia).

Septurile interalveolare au o grosime de 0.7-1,4 mm şi sunt alcătuite din corticală şi spongioasă. Corticala are o grosime de 700-800 mm şi
nu poate fi comparată cu restul compactelor datorită inserţiei fibrelor periodontale.
Pe versantul extern (vestibular) al procesului alveolar se observă o serie de proeminenţe rotunjite, determinate de rădăcinile dentare. Aceste
proeminenţe au fost denumite juga alveolaria (eminenţe alveolare), cea mai evidentă corespunzând caninului (bosa canină). Eminenţele
alveolare trebuie reproduse pe faţa externă (vestibulară) a protezelor mobile totale, in scopul restabilirii unor raporturi adecvate cu țesuturile
moi (buze şi obraji).

In grosimea proceselor alveolare (maxilar şi mandibular) se găsesc canalele lui Volkmann, care sunt structuri tubulare cu diametrul de
aproximativ 0,05mm. Ele perforează corticala alveolară internă (lamina dura), conducând in spaţiul periodontal vase sangvine, limfatice şi
fibre nervoase.

Zonele de importanţă majoră in implantologie de pe suprafaţa vestibulară a crestei osoase alveolare sunt: spina nazală anterioară stâlpul
osos canin, stâlpul zigomatic şi regiunea tuberozitară.

Forţele care rezultă in procesul masticației vor fi trimise de la nivelul crestelor alveolare ale maxilarelor la baza oaselor maxilare şi bolta
palatină, de unde vor fi preluate de cei 3 stâlpi de rezistenţă: canin, zigomatic, pterigoidian şi dispersate in oasele craniului

4. Corelaţia rădăcinilor dinţilor arcadei superioare cu sinusul maxilar şi cavitatea nazală.

Raporturile sinusului maxilar cu sistemul dentar
Raporturile sinusului maxilar cu sistemul dentar trebuie privite cel puțin sub două aspecte:
a) inițial, care constă in edificarea rădăcinilor dentare concomitent cu procesul alveolar şi indirect cu geneza sinusului maxilar,
b) secundar, in care raporturile de vecinătate ale rădăcinilor dentare cu sinusul maxilar pot duce la derularea unei patologii in ambele
sensuri:
 pe de o parte propagarea unor infecții de origine dentară (periapicală) sau parodontală către sinus,
 pe de altă parte, apariția unei simptomatologii dentare in cazul existentei unei patologii sinusale.

Raporturile intime ale sinusului maxilar cu rădăcinile dentare variază in funcție de mai mulți parametri:
 vârstă,
 dezvoltarea sistemului dentar
 a maxilarului şi sinusului,
 morfologia individuală a acestei cavități
 de prezenta sau absenta dinţilor.

Sinusurile maxilare cu dezvoltare obişnuită au planşeele in raport de vecinătate cu premolarul secund şi primii doi molari permanenți, mai
rare fiind situațiile in care această cavitate are raporturi cu premolarul prim şi molarul trei.
De obicei, distanta intre apexurile dinților laterali superiori şi planşeul sinusului maxilar este de 2-4mm.

Când sinusul maxilar trimite prelungiri alveolare, grosimea țesutului osos de separare se micşorează, sinusul coafând apexurile dentare şi
insinuându-se uneori intre acestea. Aceste extensii intraalveolare au fost denumite de Dielafe şi Herpin, cupule dentare. Ele pot apare
frecvent la nivelul molarului secund, molarului prim şi molarului trei. Mult mai rar, pot fi prezente la nivelul premolarilor.
Dacă un dinte, care prezintă raporturi intime cu sinusul maxilar dispare, atunci limita inferioară a acestuia se invaginează in zona edentată.
De asemenea, trebuie subliniat faptul că, edentația totală afectează forma şi poziția pereților sinusali, cu precădere pe cel inferior.

În mod excepţional, un sinus maxilar mult mai extins mezial, poate coafa rădăcina caninului. De aceste raporturi trebuie ţinut cont in timpul
desfăşurării intervenţiilor pe parodonţiul apical.

Distanţele medii în (mm) dintre apexurile unor dinți permanenți maxilari şi peretele inferior al sinusului maxilar sunt următoarele (după
Von Bondsdorff):
 molarul secund - 1,3 mm,
 molarul trei - 2,3 mm,
 molarul prim - 2,6 mm,
 premolarul secund - 2,9 mm,
 caninul - 7.1 mm
 premolarul prim - 7,5 mm.

Dufourmentel a demonstrat că, extracţia precoce a molarului prim superior permanent, poate determina plonjarea peretelui sinusal inferior
spre alveole.

5. Corelaţia rădăcinilor dinţilor arcadei inferioare cu canalul mandibular.

Canalul mandibular (care conţine nervul dentax inferior şi vasele dentare inferioare), se îndreaptă, inițial, oblic inferior şi anterior.
La nivelul corpului, canalul mandibular are un traiect aproape orizontal.

Distanţa dintre alveolele dentare şi porţiunea orizontală a canalului este de:

 3-4 mm in dreptul molarului trei
 5-8 mm în dreptul molarului prim permanent.

6. Structura osoasă a mandibulei şi modificările legate de vârstă.

Mandibula este un os nepereche, median, situat in partea inferioara a fetei fiind singurul os mobil al viscerocraniului, legat de aceasta prin
ligamente si mușchi. Denumirea vine de la cuvântul “mandere” care înseamnă a “mânca”.
Privita de sus mandibula are forma literei U, iar lateral are forma literei L, iar de jos are forma de V. are un corp orizontal si 2 ramuri
verticale.

Corpul voluminos, curb si ramurile aplatizate se unesc de fiecare parte la nivelul unghiului mandibular, valoarea lui fiind in funcție de
solicitările funcționale, vârsta si stereotipul de masticație. La adultul european are valoarea de 120-125º, la copil si edentat întins valoarea
poate ajunge la 130-135º.

Corpul mandibulei are forma de potcoava cu concavitatea orientata posterior si prezintă 2 fete (anterioara sau externa si posterioara sau
interna) si 2 margini (superioara si inferioara).

Fata anterioara sau externa prezintă pe linia mediana o creasta verticala numita simfiza mentoniera, locul de unire a celor 2 jumatatii in 1-ul
an de viața.
Tot median se afla si protuberanta mentoniera, la unghiurile inferioare ale acesteia aflându-se 2 proeminente numite tuberculi mentali, mai
evidenți la sexul masculin. De la fiecare tubercul pornește cate o linie oblica in sus si in afara, pana la marginea anterioara a ramului
ascendent cu care se continua, numita linia oblica externa.
Corespunzător apexului celui de-al 2-lea premolar, la mijlocul distantei dintre polul superior si inferior corpul se găsește orificiul mentonier
prin care iese buchetul cu același nume. Spre marginea alveolara se găsesc juga alveolaris sau eminentele alveolare.

Fata posterioara sau interna pe linia mediana simfiza mentoniera, de fiecare parte a acesteia se găsesc apofizele geni superioare si inferioare,
care dau inserție mușchilor genioglosi, respectiv geniohioidieni.
Aceasta fata este străbătuta de 2 creste oblice interne se termina la 1 cm de marginea superioara posterior de molarul 3. Deasupra liniei
oblice interne se găsește foseta sublinguala, iar sub linie se afla foseta submaxilara care adăpostesc glandele salivare omonime.

Marginea superioara sau alveolara prezintă 16 alveole cu forme si mărimi variata care oferă sprijin dinților mandibulari.
Marginea inferioara sau baza prezintă de o parte si cealaltă a simfizei mentoniere cate o depresiune numita foseta digastrică.

Ramurile mandibulei au forma patrulater si sunt verticale, excepție făcând copii si persoanele edentate. Prezintă 2 fete, 4 margini si 4
unghiuri. Elementele de relief cele mai importante ale ramului ascendent al mandibulei sunt apofiza coronoidă si condilul mandibular.

Canalul mandibular străbate mandibula, mergând întâi descendent de la orificiul mandibular de pe fata interna a ramului ascendent, apoi
orizontal in corpul mandibulei.
Comunica cu alveolele prin canale mici. Intre rădăcinile premolarului 1 si 2 si bifurca creând canalul incisiv, care se îndreaptă spre dinți cu
același nume si canalul mentonier care se deschide pe fata anterioara a corpului prin orificiul mentonier.
Canalul mandibular conține vase si nervul alveolar inferior si ramurile lor.

La dentat marginea mandibulei nu are din punct de vedere anatomic elemente importante pentru viitoarele implanturi, in aceasta regiune
fiind o structura complet corticala.

Zona incisivilor si caninilor

La dentat
In regiunea anterioara a procesului alveolar, de la canin la canin toate rădăcinile dinților sunt înconjurate de os cortical abundent.

La edentat
La creasta edentata incisiva de multe ori este bine reprezentata in inaltime, dar foarte îngusta, fiind divergenta de jos in sus spre marginea
bazilară, iar poziția implantelor va respecta aceasta direcție.

In zona canina creasta edentata are inaltime asemănătoare cu cea din zona incisiva, dar cu o lățime mai mare, iar in zona premolară se
îngustează din nou având in plus si prezenta unui element nou si anume gaura mentoniera.

Zona premolarilor
La dentat
In regiunea premolarilor osul cortical este foarte subțire.

Zona molarilor
La dentat
La nivelul molarilor creste din nou cantitatea de țesut osos spongios de la 2 la 3-4 mm.
Canalul mandibular are o plasare variabila fata de apexurile molarilor, distanta dintre aceste elemente fiind de 2.5 mm in dreptul molarului
3, 5 mm pentru molarul 2 si 6 mm pentru molarul 1.
Plasarea dinților laterali in sens vestibulo-oral se face in 93% din cazuri intr-o poziție mai lingualizată in dreptul molarului 3, mediana in
dreptul molarului 1 si vestibularizată intre rădăcinile celor 2 premolari.

La edentat
Porțiunea mediana prezintă un os compact care poate fi utilizat in totalitate pentru implante si se întinde intre cele 2 găuri mentoniere.
La nivel molar creste semnificativ lățimea dar scade inaltimea (distanta pana la canalul mandibular). In porțiune posterioare de găurile
mentoniere se găsește canalul mandibular care se întinde de sus in jos de la orificiul superior al canalului dentar la gaura mentoniera având
un traiect de forma unei coase.

Canalul mandibular are un diametru de 3-4 mm, traiectul sau desfășurându-se in țesut spongios, pereții fiind însa formați din țesut osos
compact.
Trece la 2 mm sub molarul 3, 5 mm sub molarul 2 si la 6 mm sub molarul 1, descriind o curba cu mijlocul la nivelul molarului 1. Anterior
de molarul 1 descrie un traseu spre vestibular (in afara), pentru ca sa facă emergenta spre gaura mentoniera, deci va exista volum osos
utilizabil spre lingual, iar posterior de molarul 1 direcția canalului este linguala.

La ambele creste osoase edentate (maxilar si mandibular) trebuie ca inaltimea si lățimea sa permită aplicarea implantelor de dimensiuni
dorite dar fara a veni in contact direct cu osul cortical, integrarea biologica relativa a implantului nefiind posibila decât in țesut spongios.
Osul cortical se remodelează de 50-100 ori mai încet decât cel trabecular. Astfel osul cortical este cel care susține inițial implantarea in timp
ce osul trabecular se reface, dupa care osul trabecular va prelua rolul de susținere pana la vindecare corticalei.

Modificările cu vârsta
Procesele atrofice in mandibula decurg mai intens decât la maxila. In legătura cu aceasta, la bătrâni care au pierdut dinții se atesta o
diminuare motoare a lumenului canalului mandibular si micșorarea înălțimii mandibulei.
Deoarece mandibula este masiva si se caracterizează printr-o funcție activa, in ea adesea au loc fracturi spontane.
La vârstnici, pe măsura pierderii dinților procesele atrofice in peretele interior al mandibulei apar tot mai des si mai intens comparativ cu cel
exterior.
Arcul alveolar mandibular devine mai masiv fata de arcul alveolar maxilar, ceea ce duce o progenie senila.
La aceasta contribuie si reducerea înălțimii ocluziei, observata la abraziunea sau pierderea partiala a dinților.

7. Structura pereţilor alveolari ai mandibulei.

Marginea alveolară, mai lată posterior decât anterior, prezintă cavităţi pentru dinţi. Aceste cavităţi, alveolele dentare, sunt în număr de 16 şi
variază în formă şi dimensiuni, în raport cu rădăcinile dinţilor, pe care le conţin. Marginea inferioară este rotundă, mai lungă, decât cea
superioară şi mai groasă anterior decât posterior.

8. Traiectul canalului mandibular şi relaţia dinţilor arcadei inferioare.

Canalul mandibular se termină prin bifurcare, ramura laterală ajunge la nivelul găurii mentoniere, dar de cele mai multe ori, descrie o curbă
cu concavitatea posterioară cârlig de undiţă). Ramura medială se termină la nivelul rădăcinilor incisivilor inferiori.

In anul 1927, Oliver a demonstrat pe un număr impresionant de probe, că doar în 60% din cazuri traiectul nervului dentar inferior
corespunde descrierii făcute de anatomişti, iar in 40% din cazuri nu există un canal mandibular bine definit.
Impulsionaţi şi oarecum contrariaţi de această afirmaţie, Carter şi Keen, au studiat din punct de vedere morfologic şi radiologic mii de
mandibule, cu scopul verificării traiectului şi dispoziţiei canalului mandibular, respectiv nervului dentax inferior, descriind existenţa a trei
variante:
 Tipul 1. Este cunoscut sub numele de varianta convenţională (canalul coafează apexurile dinților laterali)
 Tipul 2. Este prezent în 20% din cazuri (canalul este situat la distanţă de apexurile dinţilor laterali, între ei şi acestea existând un
plex nervos)
 Tipul 3. Canalul are o poziţie inferioară (trunchiul nervos se divide in 2 ramuri, care ulterior se ramifică in plexuri nervoase).

Una din variantele anatomice cu implicații clinice majore este şi nervul dentar inferior bifid (două ramuri distincte rezultate din bifurcarea
nervului, înainte de a pătrunde in gaura mandibulară). Notje şi colaboratorii. pe un număr de 3612 cazuri a depistat la 0,9% această
dispoziţie.

Grover şi Lorton, pe 5000 de radiografii panoramice ale unor recruți din armata americană, a depistat nervul dentar inferior bifid la patru
dintre aceştia.

Poziția canalului mandibular in grosimea osului in sens vestibulo-lingual:

 canalul mandibular pleacă de la gaura mandibulară in diagonală, înainte şi spre vestibular până la gaura mentonieră - 6,5% din
cazuri;
 canalul mandibular pleacă de la gaura mandibulara, pe sub rădăcina molarului trei, in poziție lingualizată, apoi lingual de apexul
rădăcinii molarului doi şi molarului unu până in dreptul premolarului 2, când ia un traiect vestibular formând gaura mentonieră -
93,5% din cazuri.

In edentația totală, resorbția crestei alveolare poate să fie foarte mare, astfel încât canalul mandibular este foarte aproape de creasta
mandibulară, iar gaura mentoniera este la 2-3 mm de coama crestei.

9. Densitatea osoasă şi importanţa practică în implantologia orală.

Densitatea osoasă este un factor determinat in planul de tratament implantologic. astfel încât, după stabilirea tipului de tratament protetic şi
a forţelor cu care pacientul va acționa asupra protezelor, următorul factor de luat in seamă este densitatea osului la nivelul bontului protetic.
Densitatea osoasă la nivelul zonelor edentate este un factor determinant in:
 stabilirea planului de tratament:
 alegerea designului implantului;
 abordarea chirurgicală;
 aprecierea timpului de vindecare:
 încărcarea progresivă a osului in momentul in care se trece la faza protetică.
Osul este un organ care suferă modificări datorită a numeroşi factori care includ influenţele hormonale, vitaminele etc. dar dintre toate,
parametrii biomecanici rezultați din vechimea edentatiei au cea mai mare influentă.

Modificările densității la nivelul oaselor maxilare diferă, datorită funcţiilor biomecanice diferite ale acestora; mandibula ca structură
independentă, este astfel concepută, încât să absoarbă forţele şi ca atare când sunt prezenți dinții. corticala externă este densă şi groasă iar
osul spongios/trabecular este de asemenea dens şi dur.
Maxilarul este astfel conceput încât să distribuie forţele prin arcada zigomatică şi palat, cât mai departe de creier şi orbită şi-n consecinţă,
corticala este subțire, iar osul trabecular care susține dinții are densitate mai mică.

Modificări ale densității osoase:

 densitatea osoasă este mai mare in jurul dinților la nivelul laminei cribriforme, mai mare la nivelul crestei osoase comparativ cu
zona apexului;
 densitatea osoasă scade la nivelul dinților fără antagonişti şi a zonelor edentate;
 in general densitatea osoasă scade mai mult la mandibulă comparativ cu maxilarul;
 densitatea osoasă este cu atât mai mică cu cât vechimea edentatiei neprotezate şi ca atare nesupusă forţelor masticatorii este mai
mare;
 depind de densitatea inițială a osului, de flexia şi torsiunea la nivelul mandibulei precum şi de parafuncţiile înaintea şi după
pierderea dinților.

Clasificarea:
După Lekhoim şi Zarb sunt patru calități osoase:
 calitatea I-a, os compact omogen;
 calitatea a II-a strat gros de os compact, care înconjoară un miez de os trabecular dens;
 calitatea a III-a strat subțire de os cortical, care înconjoară un miez trabecular dens de rezistentă favorabilă;
 calitatea a IV-a strat subțire de os cortical, care înconjoară un miez trabecular de densitate redusă

După Misch a propus o clasificarea a densități osoase bazată pe aspectul macroscopic al osului cortical, care nu tine seama de
localizarea topografică a regiunii examinate.
a. D1 - format in mare parte doar din os cortical, localizare:
 la maxilar, in mod excepțional;
 la mandibulă osul D1 este întâlnit după cum urmează:
o în diviziunea A în 6% din cazuri la nivelul mandibulei anterioare în clasa a-IV-a Kennedy cu antecedente de
parafuncții şi extracții recente şi 3% in mandibula posterioară, îndeosebi când implantul angajează corticala
linguală:
o diviziunea C-h prevalenta osului D1 in mandibula anterioară este de 25%.
 Senzația tactila la frezură e de lemn de stejar
b. D2 – os poros compact (consta din os cortical subțire, majoritatea revenindu-i celui trabecular de calitate inferioara), localizare:
 La maxilar, in proporție mult mai mică decât la mandibulă:
o La nivelul regiunii anterioare si a premolarilor in proporție de 25% si mult mai puțin in zona posterioară
o La edentație parțială cu ½ dinți lipsă indiferent de zona de la nivelul arcadei, aproape întotdeauna.
 La mandibulă 2/3 din cazuri lanivelul anterior si ½ din cazuri in zona posterioara.
 Senzația tactila la frezură e de lemn de brad
c. D3 – os trabecular dens (format din os cortical subțire si os trabecular), localizare:
 La maxilar
o Maxilarul anterior
 La mandibula
o Zona anterior
o Zona posterior
 Senzația tactila la frezură e de lemn de plută
d. D4 – os trabecular fin (format din os corticala foarte subțire si os trabecular de înalta calitate), localizare
 La maxilar
o Zona posterioară, îndeosebi in zona molarilor sau după sinuslifting
 Senzația tactila la frezură e de polistiren

Evaluarea radiologică
Radiografiile retroalveolare şi ortopantomografiile nu oferă date precise despre densitatea osoasă, deoarece corticalele de pe feţele internă şi
externă ale maxilarului şi respectiv mandibulei împiedică frecvent aprecierea densităţii osului trabecular prin legea sumaţiei planurilor.
De aceea planul iniţial de tratament, care de obicei se face pe baza acestor radiografii, apreciază densitatea osoasă mai degrabă prin metoda
localizării.

Tomografia computerizată spirală — CT - sau cea cu fascicul conic de radiaţie — cone beam CT — permite aprecierea pe imagini axiale,
coronare sau sagitale, a densității intr-o anumită zonă. Cu un instrument special de măsurare se alege fie un punct, fie un interval, in care se
determină densitatea osoasă.
Unitatea de măsură a acestei densități se numeşte Hounsfield şi este corelată cu gradul de absorbţie a radiaţiei X de către structurile
mineralizate ale osului alveolar .
Totodată softul acestor programe este capabil să poziţioneze implantul pe CT scan şi să evalueze densitatea in Hounsfield la acest nivel, să o
coreleze cu densitatea osoasă definită de Misch.
Conform definiţiei in Hounsfield apare o nouă densitate D5, a osului foarte moale de la nivelul grefelor.
 D1 > 1250 Hounsfield
 D2 850-1250 Hounsfield
 D3 350-850 Hounsfield
 D4 150-350 Hounsfield
 D5 < 150 Hounsfiled
Există numeroase studii care apreciază torqul necesar inserării implantului cu densitatea osoasă evaluată cu CT la nivelul osului. fiind
raportate de asemenea valori ale densității care duc la succesul sau eşecul integrării implanturilor inserate.
Astfel, la mandibulă eşecul a apărut in zonele cu densitate osoasă foarte mare fiind asociat cu o vascularizaţie insuficientă şi supraîncălzirea
in momentul frezării, in timp ce la maxilar. eşecul a apărut in zonele cu densitate osoasă foarte mică.

Densitatea osoasa existenta in momentul implantării are un rol deosebit in stabilitatea primara a implantului, care este la randul ei, un factor
determinant in osteointegrare.
Factorii care au rol in osteointegrare sunt:
 Modul de elasticitate,
 Suprafata de contact os-implant
 Modalitatea de transfer a stresului de la nivelul implantului

10. Implantele endoosoase, clasificarea.

Clasificarea implantelor dentare
1. In funcție de raportul cu patul osos:
a. Juxtaosoase intramucosale (insert-implante), submucosale (magneți), subperiostale
b. Endoosoase
c. Transosoase sau Transmandibular – folosite doar in reg. mentoniera
d. Combinate
- Endodonto-endoosoase
- Endoso-subperiostale
Cele mai des utilizate in practica implantologică sunt implantele endoosoase.
2. Dupa forma implantelor endoosoase pot fi:
a. Tip rădăcina - șurub, cilindru (neajuns nuștiam cum se comporta datorită compresii osoase, deoarece când i-l băteam cu
ciocanul, se provoca ischemia si poate sa fie necroza), combinate (surub + cilindru)
b. Tip lama
c. Ace tripodale
d. Forme hibride (cilindru + lama)
3. In funcție de structura
a. Monolite (dintr-o singura piesa, one piese)
b. Demontabile (din 2 bucăți, two piese)
4. In funcție de momentul aplicării
a. Imediate
b. Imediat-tardiv
c. Tardive
5. In funcție de accesul chirurgical
a. Prin acces intraoral (crestal vertical, crestal lateral)
b. Prin acces extraoral (transmandibular)
6. Din punct de vedere al materialelor din cade sunt realizate
a. Metalice (oțeluri, Cr-Co, titan, aliaje din titan, etc)
b. Nemetalice (polimerice PMMA, ceramice, compozite, alte materiale – carbon, safir, oxid de Zr)

11. Titanul şi utilizarea lui în implantologie.

Titanul este utilizat in implantologie in forma aproape pura, de 98,99%.
Prin proprietățile sale mecanice acest material a devenit element de predilecție in implantologia orala si nu numai, fiind frecvent utilizat si
in ortopedie.
Toate proprietățile mecanice ale titanului sunt superioare osului, aceasta fiind foarte rezistent la presiuni, flexiuni si la oboseală.

Punctul de topire a titanului incepe de la 1660ºC.

Rezistenta este foarte apropiată de cea a oțelurilor inoxidabile realizând parametrii ceruți atât pentru implante cat si pentru frezele necesare
in implantologie.
Duritatea este foarte apropiata de cea a otelurilor conferindu-i calități mecanice deosebite.
Rigiditatea metalului face ca implantele si frezele din titan sa nu se deformeze la aplicarea forțelor fiziologice atât impactul chirurgical cat si
biomecanica ADM.
In comparație cu alte metale, titanul are o conductibilitate termica scăzuta.
Greutatea redusa a titanului face ca la nivel celular efectul greutății metalului sa fie foarte mic.

12. Osteointegrarea. Dezvoltarea conceptului de osteointegrare.

Osteointegrare necesită neoosteogeneza in jurul implantului, proces ce este cuprins in cadrul procesului de remodelare a țesutului osos.
Remodelarea osoasa are loc prin procese de resorbție si apoziție, nivelul sanguin al ionului de calciu si masa osoasa ramanand constanta.

In osul spongios, unde exista o abundenta de osteoblaste si osteoclaste, remodelarea are loc la nivelul suprafeței osului trabeculat. Forțele
ocluzale aplicate asupra osului spongios acționează ca un stimul asupra regiunii osoase respective. Acești stimuli determina diferențierea
celulelor osoase in osteoclaste implicate in resorbția osoasa, dar aceiași stimuli pot determina proosteoblastele sa se transforme in
osteoblaste, implicate in neoformarea osoasa.

Același fenomen are loc si in osul compact, la nivelul zonelor de remodelare osoasa.
Activitatea osteoblaștilor este normala chiar si la adulți si bătrâni, la care activitatea de formare osoasa in restul organismului este mai puțin
intensa. Când aceasta activitate nu se mai desfășoară normal si predomina resorbția osoasa, apare o scădere treptata a densității osoase. In
timpul forării chirurgicale, la acești pacienți stadiul inactiv al osteoblaștilor se transforma intr-un activ. Osteoblaștii aflați in stadiul activ
produc proteine pentru formarea colagenului, contribuind la formarea țesutului osos. Pentru a menține remodelarea osoasa la un nivel
constant este necesara o stimulare locala adecvata, alături de nivelul normal al hormonilor tiroidienii, calcitoninei si vitaminei D.
Forțele ocluzale adecvate care acționează ca stimuli, precum si întreținerea stării generale de sănătate a organismului sunt ambele
importante pentru o remodelare osoasa optima la nivelul implantelor.

13. Factorii locali ce influenţează asupra procesului de osteointegrare.

Factorii ce joaca un rol important in procesul de osteointegrare:
- Materialul din care este confecționat implantul
- Componenta si structura suprafeței implantului
- Combustia osului – la furarea neoalveola trebuie sa fie cu răcirea cu seringi, stabilitatea primara (dacă este încălzirea dupa 50’C are
loc necroza nereversibila)
- Contaminarea implantului – titanul nu trebuie sa se contacteze cu alte elemente deoarece poate fi impregnat, nu trebuie sa
contacteze cu saliva.
- Stabilitatea primara – dupa infiletare a implantului trebuie sa vedem stabilitatea
- Calitatea osului – trebuie sa vedem tipul de os (sunt 4 tipuri);
- Concreșterea epiteliului
- Încărcarea implantului

14. Particularităţile anatomice a maxilarului superior în dependenţă de vîrstă.

15. Inervaţia şi vascularizaţia maxilarului superior.

Vasele peretelui vestibular: aa.infraorbitala si aa.dentare (supero-posterioară) formează o anastomoza intraosoasa in toate cazurile.
O anastomoza extra-osoasa este prezenta la 40% din cazuri.
Nervi: nn.infraorbitali si nn.alveolari.
Artere:
- Faciala
- Infraorbitală
- Alveolare superioare
- Palatină mare
Vene:
 Facială;
 Sfenopalatină;
 Plexul pterigoidian

Inervația dinților si gingiei

Fibrele nervoase aferente senzitive de la dinții maxilari, trec central aproape de ramurile nervului maxilar, rădăcina tuturor nervilor
senzitivi, fiind localizată in ganglionul trigeminal.

Nervii alveolari postero-superiori părăsesc nervul infraorbital, înainte de a pătrunde in orbită, prin fisura infraorbitală inferioară. Nervii trec
prin fisura pterigomaxilară şi se îndreptă oblic in jos, peste tuberozitatea maxilară. apoi trec prin foramina alveolară in canalele alveolare, de
unde se desprind ramuri dentare şi interdentare (interalveolare) spre rădăcinile molarilor şi septurile interdentare şi interradiculare.
Ramura craniană a nervilor alveolari postero-superiori trece mai departe şi după ce dă ramuri mici pentru mucoasa sinusului maxilar ajunge
in osul spongios al sinusului maxilar, unde se termină cu plexul dentar.

Nervii alveolari mijlociu şi antero-superior, pătrund deasemenea in acest plex. Ei se desprind din nervul infraorbital, de-a lungul traseului
său prin canalul infraorbital, şi pătrund in osul compact al corpului maxilarului, lateral de fosa canină, fie împreună, fie separat spre plexul
dentar, iar fibrele aferente sunt direcționate la premolari şi gingia asociată.

Plexul dentar este, in mod particular, dens in regiunea fosei canine aflându-se in corpul maxilarului sub gaura infraorbitală.
Această parte anterioară a plexului pare să conducă la o denumire separată plexul canin, deoarece cuprinde şi nervul nazal lateral care este o
ramură terminală a nervului etmoidal anterior, ramură din nervul nazociliar, fiind o parte a nervului oftalmic.
Acompaniat de artera similară, nervul nazal lateral trece in jos, sub mucoasa peretelui nazal lateral.
O ramură penetrează acest perete şi se dispersează in plexul canin. După ce părăseşte gaura infraorbitală, nervul infraorbital şi ramurile sale
minor pes anserinus, nu mai sunt implicate in inervația dinților sau a gingiei.

Inervaţia gingiei
Gingia palatinală primeşte inervarea senzitivă de la nervii palatini şi nazopalatini.
Inervaţia senzitivă a gingiei vestibulare este din plexul dentar, iar cea a gingiei labiale, din plexul canin. Nervul infraorbital şi bucal nu
participă la inervaţia senzitivă a gingiei.

Arterele dinților maxilari

Dinții maxilari primesc sânge dintr-un circuit extern şi unul intern.
Din partea posterioară, arterele alveolare postero-superioare participă la formarea circuitului vascular extern. Ele provin direct din artera
maxilară internă, înaintea pătrunderii in fosa pterigo-palatină prin fisura pterigomaxilară.
Ramurile posterioare se unesc cu arterele alveolare mijlocii şi antero-superioare care provin din artera infraorbitală, una din ramurile
terminale ale arterei maxilare, in sfârșit, artera nazală, participă de asemenea, la formarea circuitului vascular extern; este acompaniată de
nervul similar şi provine din artera oftalmică prin artera nazociliară.
Deci, există cinci artere care formează un arc dentar extern superior.
Circuitul vascular intern care irigă dinții maxilari şi gingia adiacentă este format exclusiv din ramurile terminale ale arterei maxilare interne.
Artera descendentă palatină, care formează afluentul posterior al arcului medial sub mucoasa palatului dur participă de asemenea. la
formarea circuitului vascular intern.

Din partea anterioară, ramurile anastomotice trec prin gaura incisivă spre circuitul vascular. Această ramură provine din artera septală
nazală posterioară a arterei sfenopalatină.

Drenajul venos al dinţilor maxilari şi mandibulari

Sângele venos de la pulpa dentară se întoarce prin venele alveolare superioară şi inferioară, în plexul pterigoidian, care se află pe suprafaţa
laterală a muşchiului pterigoidian medial.
Acest plex venos conduce sângele in vena retromandibulară, prin venele maxilare. Reprezintă, de asemenea, o semnificație particulară
faptul că plexul venos pterigoidian posedă patru puncte de evacuare, care în final, ajung în sinusul cavernos prin:
 plexul venos al găurii ovalare;
 vena meningee mijlocie;
 o anastomoză între venele oftalmice superioară şi inferioară;
 vena infraorbitară (sau facială profundă) in vena facială, şi de aici, prin venele angulară şi nazală dorsală, la vena oftalmică
superioară.

Aceste legături cu sinusul cavernos sunt de importanţă clinică, deoarece infecțiile provocate de rădăcinile dinţilor maxilari şi mandibulari
pot duce la tromboze ale sinusului cavernos, sau la meningite.

16. Cerinţele către tipurile de sutură utilizate în implantologia orală.

Sutura constituie. intr-un fel, sfârșitul unei intervenții chirurgicale şi pregătirea procesului de cicatrizare.
Pentru aceasta este necesar ca atât materialele, cât şi tehnica folosită să fie alese cu mult discernământ, acuratețea actului operator fiind
apreciată şi după calitatea suturii.
Obținerea unei vindecări corecte a țesuturilor moi, din punct de vedere estetic şi funcțional, prezintă o prioritate absolută in numeroase
intervenții chirurgicale, din interiorul şi din afara cavității bucale.
Există minim două aspecte care contribuie la realizarea acestui pe de o parte forma şi vindecarea inciziei, pe de altă parte, tehnica de sutură.
Condițiile pe care trebuie să le îndeplinească o sutură sunt:
 afrontarea cât mai corectă a tuturor straturilor de Ţesuturi interesate;
 reconstituirea cutelor şi a pliurilor normale;
 refacerea continuității marginilor şi a contențiilor normale ale cavităților,
 evitarea tensiunii pe marginile plăgii şi a tracțiunilor pe porțiunile din jurul orificiilor naturale, care ar putea duce la deformații ale
acestora, cu tulburările funcționale şi fizionomice consecutive.

Suturile din cavitatea bucală urmăresc acoperirea cât mai bună a planurilor profunde osoase sau de părţi moi; se evită aplicarea de fire foarte
dese pentru a preveni necroza marginală a mucoasei, şi a permit, postoperator, pătrunderea printre firele de sutură, in vederea evacuării
eventualelor hematoame.

Postoperator, este necesară supravegherea suturilor cel puțin două zile, evacuându-se la timp eventualele hematoame. a căror evoluție ar
putea duce la dehiscenta plăgii şi formarea de cicatrice inestetice.

Plăgile endoorale se curăță cu soluții slabe de apă oxigenată, clorhexidină sau ser fiziologic, îndepărtându-se eventualele depozite care se
formează pe firele de sutură.

Suturile intraorale se îndepărtează după 7-12 zile, in funcție de complexitatea intervenției chirurgicale, de starea țesuturilor si de localizarea
anatomică:
 margini gingivale neiritate: 7 zile
 mucoasă vestibulară atrofică: 10 zile
 zona retromolară (mucoasă mobilă): 12 zile

Sutura se îndepărtează folosind o foarfecă ascuțită şi o pensă anatomică. Se examinează cu atenție integritatea fiecărui fir. Resturi din
materialul firului de sutură pot cauza infecții sau granuloame.

Acele de sutură
Fiecare fir de sutură trebuie să aibă propriul ac ataşat pentru a proteja cât mai mult țesuturile, in sensul de a le leza minim posibil.
Acul de sutură trebuie să îndeplinească anumite condiții
 să aibă vârf ascuțit şi diametru mic;
 să reziste la îndoire;
 să fie elastic;
 să fie steril;
 să fie stabil in portac
 să fie fabricat dintr-un aliaj neutru din punct de vedere biologic.
Aliajele din care sunt fabricate acele de sutură sunt pe bază de otel şi carbon cu urme de nichel şi crom, care îmbunătățesc procesul de
prelucrare. Produsul final se supune unui tratament termic pentru a putea câștiga calitățile de elasticitate şi de rezistentă la îndoire.
Clasificarea acelor de sutură în funcție de curbura lor
 ac drept — utilizare limitată in chirurgia orala mai mult in ORL şi la nivel gastrointestinal;
 ac 1/4 - utilizat in microchirurgie, in suturi foarte fine. şi in oftalmologie;
 ac 3/8 - folosit in chirurgia orală in aproape toate plăgile chirurgicale
 ac 1/2 - spectru larg de utilizare in chirurgia orală;
 ac 5/8 - se foloseşte in sfera urogenitală;
 ac asimptotic – are utilizare in chirurgia orală dar şi in oftalmologie şi laparoscopie
Acele 1/4. 3/8, 1/2, 5/8 reprezintă arcuri de cerc, pe când acul asimptotic nu se încadrează pe un arc de cerc.

Principiile ce trebuie respectate in timpul suturii:

 acul este prins in pensa portac la până la 1/2 distanţă de vârf
 acul perforează ţesuturile perpendicular pe suprafaţa ce trebuie suturată, in funcţie de curbura pe care o are;
 când trece prin ţesuturi, acului nu trebuie să i se imprime o forţă exagerată, pentru a nu se îndoi şi, mai ales, pentru a evita ruperea
lui, deoarece găsirea fragmentului rupt este problematică;
 vârful acului nu se apucă cu pensa, pentru a nu-l deteriora şi pentru a permite refolosirea in cursul aceleiaşi suturi;
 când se suturează un ţesut mobil de un ţesut relativ fix, firul se aplică întâi pe ţesutul mobil, pentru a-l stabiliza;
 de regulă, suturile se fac in puncte separate la distanţă de 5-6 mm intre ele, distanţa dintre locul de penetrare a acului şi marginea
plăgii fiind, de obicei, de aproximativ 2 mm;
 in funcție de materialul de sutură care se foloseşte, pentru ca nodurile să nu se desfacă, primul nod va fi dublu sau chiar triplu,
celelalte două, trei sau patru având rolul de a menţine poziţia realizată prin strângerea primului nod; firele monofilamentare
necesită, de obicei. mai multe noduri pentru a nu se desface, spre deosebire de cele multifilamentare, care ţin mai bine, chiar dacă
sunt numai două; acestea din urmă au dezavantajul că îmbibându-se cu secreții, reatenționează bacterii, acest lucru fiind valabil atât
pentru firele multifilamentare, cât şi pentru nodurile multiple;
 in intervențiile de pentru procese patologice, cu caracter septic, de regulă se realizează suturi parţiale incomplete, cu fire aplicate
foarte rar, pentru a asigura un drenaj spontan şi a evita retenţiile;
 firele de sutură vor realiza doar o apropiere a marginilor sângerânde ale plăgii, fiind absolut contraindicată strângerea excesivă.
care ar compromite vascularizația tocmai in zone in care dorim să se realizeze cicatrice cât mai puţin perceptibile:
 nodul nu se plasează niciodată pe plagă, ci va fi astfel tracționat încât să fie situat pe ţesuturile indemne, evitând astfel apariţia de
cicatrice inestetice
 firele monofilamentare în special nylonul, se taie la o distanţă de 3-4mm de nod, iar cele multifilamentare la 2 mm de nod.

Tipuri de suturi:
a. Sutura într-un punct:
 după extracţii:
 prima fază de adaptare a lamboului;
 sutura in mai multe straturi;
 cazuri de urgenţă.
b. Sutura in spirală:
 după extracţii;
 chirurgie endodontica.
c. Sutura cu fir continuu, cu buclă:
 după extracţii; -
 chirurgie endodontica.
d. Sutura asigurată, cu fir continuu şi buclă:
 după extracţii;
 rezecţii apicale;
 osteotomii Le Fort I.
e. Sutura în saltea orizontală externă:
 după extracţii;
 chirurgie endodontică;
 chirurgie parodontală rezectivă;
 implantologie (inserarea şi descoperire de implant);
 sutura în mai multe straturi.
f. Sutura in saltea verticală externă:
 în extracţii urmate imediat de reconstrucţia defectului osos;
 chirurgie endodontică;
 chirurgie parodontală regenerativă;
 implantologie (inserare şi descoperire de implant); - sutura in mai multe straturi.
g. Sutura in saltea orizontală internă:
 chirurgie parodontală regenerativă;
 implantologie (inserare);
 sutura in mai multe straturi.
h. Sutura in saltea verticală internă:
 chirurgie parodontală regenerativă;
 implantologie (inserare);
 sutura in mai multe straturi.
i. Sutura Gottlow:
 se execută la finalizarea suturilor in saltea orizontală şi verticală.
 j. Sutura in dublu „O":
 după extracţii;
 chirurgie endodontică;
 chirurgie parodontală regenerativă;
 implantologie (inserarea si descoperirea de implant)
 sutura in mai multe straturi
k. sutura cu fir simplu suspendat
 chirurgie parodontală (in regenerări tisulare ghidate cu membrane)
 chirurgie reconstructiva (repoziționarea meziala a unui lambou mare)
 chirurgie osoasa regenerativa (poziționarea de membrana)
l. sutura cu fir suspendat in multe puncte
 chirurgie parodontală regenerativă
 implantologie (reintervenție)
m. sutura cu fir suspendat împletit
 chirurgie parodontală regenerativă
n. sutura cu bucle in forma de H, U, X
 chirurgie parodontală regenerativă
 chirurgie muco-gingivală
o. sutura Cornick
 chirurgie parodontală regenerativă
 chirurgie parodontală muco-gingivală
 implantologie

17. Inervaţia şi vascularizaţia maxilarului inferior.

Inervația dinților si gingiei
Fibrele aferente senzitive ale dinților mandibulari, trec prin nervul alveolar inferior in cea de-a III-a ramură trigeminală, denumită nerv
mandibular. La fel ca si în cazul dinților maxilari, rădăcina traiectului nervos se află în ganglionul trigeminal.

In canalul mandibular, nervul alveolar inferior, este învelit intr-o teacă periostală rezistentă, care se întinde de la gaura mandibulară la cea
mentonieră. Această teacă periostală, îmbracă atât artera vena alveolară inferioară cât şi vasele limfatice centrale ale dinților mandibulari.
La intervale neregulate, această teacă este penetrată de ramurile nervoase, care se află libere in osul spongios şi care dau ramuri dentare şi
interdentare, care merg aproape perpendicular in sus.

Chiar distal de gaura mentonieră, nervul incisiv pentru canin şi incisiv, se desprinde din nervul alveolar inferior. Trece medial de nervul
mentonier şi pătrunde in propriul său canal din osul spongios, fiind învechit de o teacă periostală. Pare normal să denumim acest nerv ca
fiind nervul alveolar antero-inferior şi să denumim similar şi canalul său, dar adeseori, se poate confunda cu canalul incisiv al maxilarului,
in nomenclatura anatomică. Cum a fost menţionat anterior, nervul alveolar antero-inferior, ca regulă, trece medial de nervul mentonier, o
trecere deasupra acestui nerv, cum este descrisă de obicei in cărţi, nu a fost observată.

La secționarea tecii periostale, se pot observa ramurile dento-gingivale împreună cu vasele lor desprinzându-se intr-un stadiu timpuriu, dar
mergând pe o anumită distanţă, in teaca periostală, înainte de a o penetra.
In o treime din cazurile investigate, nervul alveolar inferior, se împarte înainte de a pătrunde in canalul mandibular, in ramurile sale
terminale:
 nervul milohioidian care traversează ca ramură motorie şanțul milohioidian, de pe faţa internă a mandibulei spre aria pe care o
inervează;
 cei doi nervi dentogingivali;
 nervul alveolar antero-inferior (incisiv), ramura cea mai lungă;
 nervul mentonier, ramura cea mai groasă.

Inervaţia gingiei
La mandibulă, nervul bucal posedă un câmp mic de inervaţie, situat vestibular, in regiunea primului molar. Restul gingiei este inervată
vestibular de nervii dento-gingivali ai nervului alveolar inferior, labial de nervul alveolar antero-inferior (incisiv) şi lingual, de nervul
lingual.

Arterele dinților mandibulari

Dinții mandibulari sunt, de asemenea, irigaţi printr-un circuit vascular.
Vasul principal este artera alveolară inferioară, care se află in canalul alveolar şi ajunge la dinți mandibulari prin ramurile dentare (rami
dentale).
Artera alveolară inferioară, formează un arc vascular extern la artera facială, prin arterele mentală şi submentală. Un arc vascular intern,
conectează artera alveolară inferioară la artera linguală profundă, prin ramurile suprahioidiană şi artera sublinguală, prin ramura
interincisivă.

18. Tehnicile şi cerinţele anesteziei în implantologia orală.

Osul nu are o inervație senzitiva proprie (Bert, Picard, Toubae).
În implantologia orala neinvazivă se practica anestezia locala (vestibulara şi orala) şi anestezia loco-regionala.
Anestezia locala prin injectare se face vestibular şi lingual de-a lungul lungimii zonei de implantare astfel încât sa rezulte o zona de
siguranța de 1-1,5 cm de o parte şi de alta a liniei de incizie asigurând astfel decolarea unui lambou suficient.
Produsul anestezic utilizat trebuie sa conțină un vasoconstrictor pentru asigurarea unui interval suficient persistentei unei anestezii de
calitate.
Anestezia loco-regionala care uneori este necesara este adeseori contraindicata deoarece:
a. în regiunile laterale mandibulare exista riscul de a perfora canalul mandibular şi a leza astfel nervul dentar inferior; anestezia locala
permite menținerea sensibilității acestui nerv, care clinic se manifesta prin dureri când te apropii la 1-mm de el. Apariția unei
sensibilității la forajul acestor zone poate duce la reconsiderarea dimensiunii implantului ales. Anestezia tronculară periferica a
nervului dentar inferior la spina lui Spix poate fi interpretata greşeala, de către expert, în situația lezării acestui nerv.
b. în regiunea anterioara mandibulara singurul trunchi nervos care poate da o sensibilitate este situat în canalul incisiv, structura mai
recent descrisa şi inconstanta.

Cele mai multe intervenții se derulează sub anestezie locala, uneori daca persista o oarecare sensibilitate anestezia se poate completa la
găurile mentoniere.
Anestezia generala se utilizează mai rar, de obicei la bolnavii spitalizați şi mai ales în procedeele invazive ale implantologiei orale.

19. Pregătirea pacientului şi medicului către operaţia de implantare.

20. Menejmentul postoperator a pacientului după intervenţia chirurgicală.

Conduita postoperatorie:
- Infiltratii tesuturilor locale cu dexametazona imediat postoperator pentru reducerea edemului si a durerii postoperatorii
- Aplicatii locale de pungi cu gheata pe obraz
- Tratament antibiotic timp de 7-10 zile cu amoxicilina, augmentin sau clindamicina
- Tratament cu analgezice si antiinflamatorii
- Administrarea unor decongestionante nazale sistemice si locale
- Folosirea apelor de gura cu clorhexidina
- Evitarea suflarii nasului timp de 3 saptamani

21. Componentele chirurgicale a implanturilor dentare endoosoase.

Componentele chirurgicale
- Implantul dentare
- Bontul de vindecare sau conformatorul de gingie
- Opercurul sau șurubul de acoperire

Implantul dentar
1. Colul implantului – este porțiunea care realizează conexiunea cu bontul protetic, fiind in contact atât cu gingie cat si cu osul
crestal. Suprafața colului poate fi neteda sau rugoasa. Înălțimea colului poate varia intre 0,75-1,5 mm.
2. Corpul implantului – reprezintă porțiunea de baza localizata intre col si apex. El este prevazut cu spire de infiletare.
Geometria spirelor este destul de variata: unitare, duble, triple, simetrice, asimetrice, paralele, cu grosime constanta, cu grosime
variabila.
Pasul știrilor variază in funcție de densitatea osului intre 0,6-1,25 mm la nivelul corpului si 0,2-03 mm la nivelul colului.
Dupa forma corpului implantului poate fi cilindric, gradual, conic, fiecare varianta având indicații in funcție de oferta osoasa,
calitatea osului, topografia implantului, etc.
3. Apexul implantului poate fi rotunjit, fără agresivitate, indicat pentru contactele cu structurile fragile cum ar fi membranele sinusului
sau lucrător, secant prevazut pentru autofiletare.
Unele sisteme implantare propun la nivelul apexului diferite orificii, Șanțuri longitudinale pentru retenția
4. Suprafața implantului poate fi neteda si tratată. Tratarea are ca scop majorarea suprafeței de contact la nivelul os-implant prin
crearea micro- si macroretentivitatilor (texturarea) sau conferirea suprafeței calității bioactive a implantului.
Tehnologic, textura suprafeței poate fi obținută prin:
- tratare prin adiție (plasma-spray) cu Ti sau hidroxiapatita, oxidarea anodica)
- Tratarea prin substracție fizica (sablarea cu oxid de Ți, alumina, tricalciufosfaf)
- Tratarea prin substractie chimica (gravat acid, cu sau fără sablare prealabila)
5. Lungimea si diametrul infrastructurii depinde de numeroși factori legate de situația clinica, constituind parametri importanți in
alegere implantului.
Actualmente, parametrii standardizați ale implantului șurub sunt in limitele:
- Pentru implantele monolite – diametrul 1,8-4,0 mm, lungimea 10,0-25,0 mm
- Pentru implantele demontabile – diametrul 3,0-8,0 mm, lungimea 4,0 - 6,0-18,0 mm
6. Conexiunile implantului:
- La Implanturile monolite corpul si stâlpul protetic constituie o piesa comuna unite printr-o zona de flexie (col)
- La implantele demontabile conexiunile implantare pot fi simple sau cu sistem antirotațional.
o Angulat
o Multiunit – all on 4, all on 6, fast on fix
Stabilitatea conexiunii poate fi asigurata prin frictiune (sudura la rece), prin cimentare sau prin înșurubare.
Conexiunile cu sisteme antirotaționale exista in mai multe varianta: hexagon extern, hexagon intern, in lobulu, in stea, cu clic
audibilă. La moment dam mai multă importantă la conexiune dubla cu con si hexagonală (coriene) ele sunt mai stabile, nu se poate
de desșurubat cu mâna dar cu cheița.

Șurubul de acoperire sau opercul (cover screw) – reprezintă un șurub cu capac, care se plasează in extremitatea orală a implantului
pentru a preveni invazia epiteliala sau osoasa pe parcursul osteointegrarii.
Bontul de vindecare sau conformatorul de gingie (healing cap) – un dispozitiv metalic transgingival in forma de cilindru prevazut cu
șurub. Diametrul variază in funcție de diametrul implantului, iar lungimea in funcție de grosimea gingiei.

22. Etapele chirurgicale în vederea instalării implanturilor dentare endoosose.

Etapele de inserție a implantelor:
1. Preluarea si acoperirea câmpului operator – cu clorhexidina
2. Etapele inserției Implanturilor dentare endoosoase:
a. Anestezia
Osul nu are o intervenție senzitiva proprie (Bert, Picard, Toubae) de aceea in implantologie orală se practica anestezia loco-
regională. Se face anestezia periostala nu se face tuberala (deoarece nu știm când ne apropiem de canalul mandibular).
b. Incizia mucoperiostului – longitudinala din mezial spre distală sau prin metoda transcutanat. Se realizează la distanta de locul
de implantare, atât mezial cat si distal, astfel încât dupa decolarea mucoperiostului sa permită o expunere a osului cat mai
favorabila
c. Decolarea lamboului mucoperiostal
d. Formarea neoalveolei cu seturi de burghiuri de la o mărime mai mică la mai mare, ne oprim cu o mărime mai mica decât
diametrul implantului
3. Etapele instertiei implantului dentar endoosos:
a. Dupa punctare, se realizează operația de formare primara a țesutului osos, care se incepe cu un burghiu elicoidal de diametru
1,5-1,8 mm cu 2, 3 tăișuri, apoi formarea neoalveolei propriu-zise cu burghiurile de la setul respectiv.
b. Alegem implantul, montarea implantului si suturarea plăgii
c. Instalam implantul la 45Ncm2
d. Aplicam pinuri de paralelism sunt 15º, 20º, sunt pentru implante si sunt pentru bonturi protetice
e. Spălam in interiorul implantului pentru a spală cheagului
f. Apoi se aplica livomicol
g. Aplicam conformatorul si vine peste 5 luni
h. Finisarea intr-o singura intervenție chirurgicală sau 2
i. La 2-a etapa se face radiog de control ne uitam unde este resorbție osoasa sau nu
j. Descoperirea implantului se face cu bisturiu circular (fiziodispensie sau manuale) deja mu se folosește deoarece înlătura de
gingie keratinicafa care ne da estetica atunci acum se folosește incisie palatinala si se face lambou . Necesita o atitudine
menajanta fata de mucoperiost ce ar contribui la formarea timpurie si perfecta a manjetei gingivo-implantare (integrare
gingivo-implantara), cu inițierea precoce a tratamentului protetic.
k. Se apli a bontul de vindecare
l. Periotestul se verifica stabilitatea
m. Alegerea linguri de amprentare sunt lingura speciale fiecare dinte pierdut descoperim fereastra si lucram
n. Aplicarea transferului pt lingura închisă si deschisă. Pentru lingura deschisă (utilizam permanent e cel mai bun, folosim când
avem transferurile in plan înclinat, avem posibilitatea de a fixa transferurile unul de altul si primim o amprenta perfecta)
lingura închisă (e mai rău, transferurile ramân mișcate, nu putem face înclinarea,
o. Amprentarea
p. Ajustarea carasului
q. Fixarea

23. Implantarea imediată în urma extracţiei dentare.

Implantele imediate se inseră postextracțional, în aceeaşi şedință cu extracția ele beneficiind de tendința de vindecare şi regenerare osoasă
endoalveolară dirijată natural de organism.

Indicațiile acestui tip de implant se referă la următoarele situații:

- edentație unidentară;
- ca stâlp intermediar în edentații parțiale ce urmează a fi protezate prin punți cu agregare mixtă (dinți naturali şi implant);
- edentații totale care prin inserare de implante (deobicei între pozițiile lui 1.5 şi 2.5 şi între 3.7 şi 4.7) se pot rezolva ulterior prin
supraprotezei;

Implantele se contraindică relativ în următoarele situații:

- parodontite apicale acute şi subacute (când intervenția ar urma să se desfăşoare după 4-6 săptămâni);
- edeme traumatice şi/sau hematoame ale părților moi (când intervenția trebuie temporizată 6-10 zile).

Contraindicațiile absolute se referă la:

- pierderea a mai mult de 1/3 din procesul alveolar;
- igiena buco-dentară deficitară;
- parodontopatii marginale rebele la tratament.

In general implantul imediat se poate practica când metodele conservative sau chirurgicale obişnuite eşuează în tentativele de
păstrare a unui dinte:
- avulsie traumatică;
- granulom intern cu comunicare parodontală;
- parodontită apicală nerezolvabilă prin rezecție apicală;
- resorbții radiculare importante.
Etapele clinice sunt:
- extracția cât mai parcimonioasă față de țesuturile gingivo-osoase;
- măsurarea lungimii alveolei cu un dispozitiv special;
- diametrul implantului se poate măsura după diametrul orificiului alveolar sau după cel al rădăcinii;
- lărgirea şi adâncirea alveolei cu freze cu răcire internă;
- pregătirea finală de adâncire a patului osos se face cu o freză specială (lamele cu pas oblic);
- alveola se spală cu ser fiziologic;
- implantul se inseră prin presiune normală şi se aduce în poziția finală prin ciocănire;
- suprafața implantului nu trebuie atinsă.

Suprastructura protetică definitivă se poate aplica doar după aproximativ 3 luni. În acest timp este posibilă protezarea provizorie, care
trebuie scoasă din ocluzie.
În situația când apar lacune de resorbție periimplantară protezarea definitivă se amână până la 6 luni.

Sau alte etape clinice:

Timpii de inserare ai implantului sunt:

- preoperator se va realiza o radiografie pe care se va aprecia distanța dintre fundul alveolei şi planşeul sinusului maxilar sau al
foselor nazale. Trebuie apreciată şi calitatea structurii osoase;
- sub anestezie locală se va extrage dintele afectat, se chiuretează alveola şi se verifică integritatea pereților osoşi;
- se determină direcția de inserare a implantului, astfel încât să nu fie lezată compacta vestibulară, deoarece acest tip de implant nu
permite angularea stâlpului; la nevoie se poate adapta uneori o poziție uşor vestibularizată a acestuia.
- alegerea tipului de implant cu ajutorul implantelor de măsură. Distanța dintre limbusul alveolar şi marginea superioară a corpului
implantului de măsură ar trebui să corespundă cu lungimea părții active a implantului (şurubul) care va fi inserat, apoi se fixează
adâncimea de frezare cu ajutorul stoperilor de silicon.
- forarea patului implantului se face la turații mici, sub răcire permanentă cu ser fiziologic. După atingerea lungimii dorite, se va
efectua lărgirea preparației cu freze de diametru crescând (3 freze pentru implantul cu diametrul de 3 mm şi 5 freze pentru
implantul cu diametrul de 4 mm). După realizarea preparației osoase, aceasta se verifică cu ajutorul implantelor de măsurare.
- după toaleta preparației cu ser fiziologic, se va insera implantul prin înşurubare. Se verifică stabilitatea acestuia, precum şi relațiile
ocluzale statice şi dinamice. Dacă este necesar, se va şlefui stâlpul implantului.
- suturarea mucoasei gingivale cu două fire, astfel încât să se aplice ca două nituri pe coletul implantului.
- intervenția se încheie prin adaptarea şi aplicarea unei coroane provizorii pe bontul implantului (coroană care nu va lua contact cu
marginea gingivală) şi imobilizarea acestuia timp de 6 săptămâni, cu ajutorul unei şine palatinale din material plastic (grosime 1,5
mm), agregată adeziv. Postoperator, pacientul va fi instruit să-şi mențină o igienă bucală corespunzătoare asociată cu lavaje bucale
(soluție de clorhexidină) şi ulterior se face o radiografie de control.

Restaurarea protetică definitivă nu se realizează înainte de consolidarea osoasă a implantului, făcându-se de regulă după un interval de 3
luni de la inserarea lui.
Soluția protetică cea mai indicată este proteza unidentară tip coroană mixtă metalo-ceramică, fixată pe bontul implantului printr-un ciment
adeziv.

Aprecieri critice asupra implantelor imediate

Avantajul major al implantelor imediate este că
- ele nu necesită o intervenție chirurgicală suplimentară extracției dentare, inserarea lor făcându-se în aceeaşi şedință cu îndepărtarea
dintelui respectiv.
- atunci când se îndepărtează un implant imediat, defectul osos este identic cu cel de după o extracție dentară obişnuită, vindecarea
făcându-se în acelaşi mod şi fiind relativ puțin traumatizantă pentru pacient.

Cu toate avantajele pe care le prezintă implantele imediate, este de preferat menținerea pe arcadă a dinților naturali, chiar şi devitali, deşi
Schröeder (1983) preferă în anumite cazuri implantul unui tratament endodontic dificil sau insuficient.

Indicația majoră a implantelor imediate este reprezentată de pierderea prin traumatism a dinților frontali la tineri, când este contraindicat
un tratament protetic care presupune prepararea dinților vecini breşei cu pierderi mari, inevitabile de substanță dură dentară. Prioritatea
terapeutică în aceste cazuri o are repoziționarea şi imobilizarea dinților prin replantare autoaloplastică.

Chiar şi în cazul unor traumatisme dentare la copii se poate încerca inserarea unui implant imediat, asociat însă cu un tratament ortodontic,
deoarece implantul nu este mereu un menținător de spațiu eficient.

24. Implantarea amînată în urma extracţiei dentare.

De un implant tardiv se vorbeşte atunci când inserarea acestuia are loc după regenerarea osoasă a unei alveole, de regulă după 9-12 luni de
la o extracție dentară.
În cazul dinților parodontotici, cu implantare precară, vindecarea osului alveolar după extracția acestora se face mult mai rapid, deoarece
cantitatea de os ce trebuie să se formeze este mult mai mică decât la o alveolă normală, deci un "implant tardiv" se poate insera ceva mai
repede (6-9 luni).

Implantele tardive dau rezultate mult mai bune decât implantele imediate.
La aceasta contribuie faptul că în situația inserării implantelor tardive nu se intervine în zone afectate traumatic sau infecțios, patul osos
preparat trebuind să fie perfect congruent cu dimensiunile implantului ales.
După forma lor, implantele endoosoase tardive se împart în trei grupe:
- implante cilindrice,
- implante şurub
- implante lamă.
Alegerea tipului de implant se face în funcție de situația clinică, experiența personală a medicului şi de şansa de succes pe care o prezintă
fiecare sistem, adaptat la cazul clinic dat.

25. Principiile şi tipurile de incizii folosite în implantologia orală.

Modalitatea de realizare a lambourilor in vederea inserării implanturilor, variază puţin, depinzând de localizare şi obiective, două tipuri de
incizie fiind folosite:
 crestală
 paracrestală

Incizia crestală se indică la implanturile de generația a-I-a având avantajul că se realizează pe o zonă puțin vascularizată şi inervată, iar
prin urmare sângerarea fi redusă, în timpul intervenții, durerea postoperatorie va fi minimă, iar vindecarea mai rapidă. Inconvenientul major
este că se situează peste breşa osoasă de inserarea a implantului necesitând suturi atente şi strânse, evitând invaginarea in profunzime a
stratului superficial al mucoasei gingivale.

Incizia pe versantul palatinal al crestei alveolare, se indică la implanturile de generaţia a II-a şi când se urmăreşte realizarea unei grefe
osoase. Are avantajul că permite acoperirea implantului cu un periost intact, evitând expunerea grefei, dar are dezavantajul sângerări mari
cu dureri şi hematoame posibile postoperatorii.

În realizarea inciziilor se vor respecta următoarele reguli:

 Se vor folosi numai bisturie ascuțite, schimbate frecvent,
 Pentru chirurgia implantară se preferă bisturiele nr 15. Incizia pe creastă se face la nivelul liniei alba localizată pe mijlocul crestei,
ce rezultă prin cicatrizarea postextracţională, o zonă vasculară, (există cercetări care au demonstrat ca nu există anastomoze între
capilarele vestibulare si cele orale de la nivelul crestei alveolare).
 Bisturiul trebuie apăsat ferm pe os pentru a evita repetarea inciziei. Daca incizia nu se face corect, decolarea periostului este
dificilă cu sfâșieri ale țesutului urmate de durere, edem crescut postoperator, revascularizare dificilă si vindecare întârziată. Daca
creasta osoasa este foarte ascuțită trebuie evitate derapările bisturiului.
 Inciziile trebuie extinse adecvat; anterior cu cel puțin un dinte iar posterior până la tuberozitate sau retromolar. Această extindere a
inciziei elimină necesitatea unor incizii verticale de degajare care sunt urmate de durere, edem crescut şi vindecare întârziată. Când
este necesară o expunere mai largă a plăgii inciziile verticale, trebuie să fie oblice, divergente apical, pentru a obţine un lambou
trapezoidal cu baza mică la nivelul dinților. Incizia trebuie să includă toată papila deoarece secționarea papilei face sutura dificilă şi
împiedică o vindecare corespunzătoare. Decolarea gingiei fixe şi a papilei trebuie realizate cu decolatoare mai mici, mai fine.
 Este necesară folosirea bisturiului nr 12, care prin curbura sa permite extensia inciziei la dintele următor prin sulcusul dentar,
făcând şi decolarea mai uşoară
 Incizia trebuie planificată pe modelele de studiu. Inciziile mici şi incorect plasate pot fi o cauză a eşecului actului chirurgical, astfel
încât se preferă inciziile mai mari, care se vindecă mai uşor. Accesul mai bun la aria de intervenție contribuie la un act chirurgical
mai precis, depărtarea ţesuturilor se face mai delicat determinând ţesutul să răspundă mai bine la trauma chirurgicală
 Incizia la nivelul zonei frontale. Papilele de la nivelul dinţilor adiacenţi breşei pot fi clasificate astfel:
o papila are o inaltime acceptabilă la nivelul zonei edentate;
o papila are o înălțime mai puțin acceptabilă;
o o papilă are înălțime acceptabilă iar cealaltă este redusă şi necesită augmentare.
Când papila are o inaltime acceptabilă" incizia de salvare a papilei" trebuie făcută adiacent fiecărui dinte vecin, inciziile verticale
de pe faţa vestibulară începând la 1 mm sub joncţiunea mucogingivală, in mucoasa cheratinizat. Aceste incizii merg mai departe pe
creastă, lăsând 1- 1,5 mm de papilă, până pe faţa palatinală a zonei edentate. Inciziile verticale nu sunt mai largi la bază decât la
nivelul crestei, pentru a permite lamboului vestibular să alunece deasupra implantului fără a lăsa spaţii libere, realizând o închidere
primară.
Când papila este redusă trebuie realizate „incizii vertical de degajare” de-a lungul dinților adiacenți, pornind la 1 mm sub linia
mucogingivală sau din sulcus, astfel încât papila devine parte a lamboului vestibular. Incizia palatinală este oblică, permițând o
grosime mai mare a lamboului şi o elevare mai bună a ţesutului interproximal, pentru a creşte inaltimea papilei. Uneori se impune
chiar şi recoltarea de ţesut conjunctiv şi plasarea lui la nivelul papilei. O altă variantă in această situaţie constă in două incizii
vertical oblice, care încep la joncțiunea feţei disto-vestibulare a dinților adiacenţi edentaţiei, cu faţa distală a acestor dinți şi
continuate până în mucoasa mobilă, prezervând papilele dinților
 Decolarea lamboului mucoperiostic trebuie făcută fără sfâșierea ţesuturilor şi a periostului folosind decolatoare ascuțite cu care se
insinuează la nivel corticalei osoase sub lambou. Decolatoarele trebuie verificate astfel încât să taie ca şi cum ar fi noi.
 Pentru a evita secționarea nervului mentonier sau a nervului nazo-palatin la decolarea lamboului, se foloseşte in burete steril de 2x2
cm, care se aşează in faţa decolatorului şi se împinge pentru a separa lamboul de os şi a realiza decolarea fără riscul secţionării
acestor nerv
 După realizarea decolării lambourile trebuie tratate cu gentileţe:
o a. se umezesc cu ser fiziologic steril;
o depărtătoarele nu trebuie să fie ascuțite sau să tracționeze brutal lamboul deoarece, in acest fel creşte edemul postoperator;
o autoretracția marginilor lambourilor este o alternativă mai bună. Marginile vestibulare pot fi suturate la mucoasa jugală,
marginile orale se fixează cu fire de sutura la dinții de partea opusă sau ambele margini se indeparteaza sub greutatea unei
pense.
 Aspirația chirurgicală joacă un rol important în evoluția postoperatorie a plăgii. Dacă este agresivă sfâșie țesuturile, distruge vasele
mici de sânge si atrage microorganismele aflate in aerosolii din jurul plăgii direct in plaga, favorizând infecția ei. Se recomanda
folosirea aspiratorului in plaga doar strict când si cat este nevoie, preferând compresele de tifon.
26. Raportul coroană – implant.
Relaţia coroană-implant se exprimă evident la protezarea finală, influențând forţele ce vor acţiona asupra implantului deoarece cu cât
raportul coroană-implant este mai mare, creşte solicitarea la forţele laterale.

Ca urmare se rețin câteva aspecte importante:

 înălțimea coroanei se măsoară de la marginea incizală, sau suprafaţa ocluzală, la creasta alveolară, la nivelul mucoasei gingivale;
 înălțimea implantului se măsoară de la suprafaţa osului cortical a crestei alveolare, la apexul implantului:
 din punct de vedere al transmiterii forţelor la lungimea coroanei, se mai adaugă şi dimensiunea transgingivală a bontului protetic de
la nivelul implantului până la marginea superioară a șanțului gingival periimplantar care are 3 regiuni:
a. inelul periimplantar:
b. porţiunea de la inel la implant;
c. porţiunea de la inel la marginea gingivală superioară, ce formează șanțul periimplantar

Această relație apare pregnant la protezarea finală, influențând momentul forței care acționează asupra implantului. Înălțimea coroanei se
măsoară de la marginea incizală respectiv suprafața ocluzală până la creasta alveolară iar lungimea implantului de la creastă până la apex.
Cu cât raportul coroană-implant este mai mare în favoarea coroanei cu atât creşte momentul forței exercitat pe implant iar succesul acestuia
diminuă.

27. Coraportul diametrului implantului faţă de oferta osoasă.

Coraportul diametrului implantului faţă de oferta osoasă
Diametrul se va alege in concordanta cu zona topografica in care se vor insera respectivele implanturi.
Astfel in edentatiile frontale mandibulare se aleg implanturi mai înguste, cu diametrul de 3,3 sau 3,5 mm, iar in edentatiile din zonele
laterale ale arcadei mandibulare si in cele ale arcadei maxilare se folosesc de obicei implanturi cu diametru mediu, de 4,2 sau 4,5 mm, in
funcție de sistemul de implanturi utilizat.
La pacienții cu bruxism in antecedente se vor alege implanturi cu diametrul mai mare cu 1mm, daca oferta osoasa permite acest lucru.

Clasificarea ofertei osoase (diviziunile ofertei osoase) din punct de vedere cantitativ dupa Mitch
a. Diviziunea A: corespunde unei cantități osoase suficiente în toate dimensiunile.
 Oferta osoasa este suficienta in toate dimensiunile
 Inaltimea este de 10 mm, iar lățimea peste 5 mm
 Angulația nu depaseste 30º intre implant si planul de ocluzie sau intre dinti si implant.
 Raport coroana/implant este <1
b. Diviziunea B:
 Consecutiv extracțiilor, creasta alveolara scade in inaltime, dar mai ales in lățime, de ex: primii 3 ani de extracție se pierde
aproximativ 40% din lățimea osului.
 Inaltimea este de cel puțin 10 mm, iar lățimea este 2.5-5 mm
 Lungimea va fi mai mare decât la diviziunea A (minim 15 mm) pentru a asigura o suprafata de contact suficienta intre
implant si țesutul osos periimplantar.
 Angulația este < 20º
 Raportul coroană/implant este subunitar <. 1
 Există trei variante terapeutice în cest caz.
o Modificarea diviziunii B în A prin osteoplastie si inserarea de implante tip rădăcina-scade inaltimea osului, dar
creste lățimea. Se face cu precauție, deoarece este modificat negativ raportul coroana/rădăcina.
o Utilizarea implantelor tip lamă.
o Modifica diviziunea B in A prin augumentație osoasă.
c. Diviziunea C:
 Osul este deficitar in una sau mai multe dimensiuni.
 In lățime putem avea mai puțin de 25 mm, chiar dupa osteoplastie,
 Inaltime mai puțin de 8 mm.
 Aceasta diviziune se împarte in 2 subdiviziuni:
o C-w lățimea este insuficienta
o C-h inaltimea este insuficienta
 Uneori, mai apare si subdiviziunea C-a, unde angulația este de 30º, raportul corona/implant este > 1
 Variante terapeutice:
o Osteoplastie
o Augmentare osoasa
o Implante subperiostale
d. Diviziunea D:
 este reprezentantul unei resorbții osoase îndelungate, cu pierderea completă a procesului alveolar însușită de o resorbție
bazală accentuată.
 Maxilarul apare radiologic foarte subțire iar mandibula are o grosime de creion.
 Gaura mentonieră este situată aproape de sau chiar pe creasta mandibulară.
 Cazurile din această diviziune sunt cele mai dificil de rezolvat. Se recomandă grefele autogene osoase înainte de orice
încercare de inserție a unui implant. Cu această metodă se poate obține o cantitate osoasă echivalentă cu cea din diviziunea
A în decurs de 8-10 luni.
Clasificarea calitativă a edentației după Lekholm si Zarbi:
 Tip 1 – os alcătuit predominant din substanța compacta, omogena.
 Tip 2 – compactă lată, care circumscrie o spongioasă densă.
 Tip 3 – corticală subțire, asociată cu spongioasă densă.
 Tip 4 – corticală subțire, cu spongioasă aerisită.

28. Planificarea numărului de implanturi în dependenţă de breşele dentare.

Creșterea numărului implanturilor scade stresul prin creşterea suprafeţei pe care se vor dispersa forţele; trei implanturi in loc de două, vor
scădea momentul forţei la jumătate iar tensiunea la nivelul osului va scădea cu două treimi aceasta depinzând de poziția si mărimea
implanturilor.
O proteză la un pacient care nu exercită forţe excesive asupra ei, trebuie să aibă cel puțin un implant pentru fiecare dinte in timp ce la
nivelul molarilor se recomandă două implanturi pentru fiecare molar lipsă.

Intr-un os D2 la un pacient care exercită forţe normale, pentru a înlocui trei dinți este permisă o punte realizată pe două implanturi însă la un
os D3 este recomandabil câte un implant pentru fiecare dinte înlocuit.

29. Examenele paraclinice utilizate în diagnosticarea şi tratamentul implanto-protetic.

Evaluarea imagistică
Există numeroase metode de evaluare imagistică absolut necesare planificării tratamentului implantologic.
 Ortopantomografia este prima metoda de evaluare radiologică folosită, dar este uneori insuficientă in planificarea unui tratament
implantologic complex.
 Tomografia computerizată (CT) cu un software care asigură reconstrucția tridimensională şi unul care permite simularea locurilor
unde se vor insera implanturi reprezintă cea mai bună metodă de evaluare pre şi postoperatorie.

ORTOPANTOMOGRAFIA
Ortopantomografia (OPT) permite aprecierea înălțimii si lățimii crestei edentate cu o amplificarea a imaginii bidimensionale de la 1 la 1,3 şi
o deformare la nivelul zonelor edentate, care este mai mare in zonele anterioare.
OPT nu dă nici o informație despre morfologia maxilarelor sau a grosimii crestei edentate şi, uneori este dificil de identificat canalul
mandibular, podeaua sinusurilor maxilare şi cavității nazale.
Tehnica permite o evaluare grosieră a texturii osoase la nivelul unde se doreşte inserarea implanturilor.

OPT poate fi realizată folosind metodele obișnuite tehnica computerizată sau fotostimularea.
Tehnica computerizată prezintă numeroase avantaje:
 iradiere mai mică,
 stocarea computerizată a informaţiei,
 posibilitatea printării sau a trimiterii prin e-mail a imaginilor și deasemenea posibilitatea îmbunătățirii computerizate a imaginii.

În cazul in care nu există posibilitatea efectuării unei OPT la care mărirea imaginii să fie prestabilită (1.19/1.25), se pot confecționa
şabloane radiologice din acrilat in care se introduc bile de metal de dimensiune cunoscută (de exemplu bile cu diametru de 4mm), care se
vor măsura ulterior pe film (diametru bilei 5 mm) in locul unde se indică inserarea implanturilor.
Măsurând pe film inaltimea crestei osoase (12.5 mm), prin regula de trei simplă se poate afla astfel dimensiunea reală a osului (inaltimea
reală =10mm).
Bilele se pot scoate după efectuarea OPT şi șablonul din acrilat se poate steriliza şi folosi apoi ca şablon chirurgical in vederea poziționării
corecte a implanturilor.

RADIOGRAFIA RETROALVEOLARĂ
Radiografia retroalveolară poate fi folosită in completarea OPT pentru diagnosticul cariilor, leziunilor apicale sau parodontale ale dinților
vecini spațiului edentat sau a dinților ce urmează a fi extraşi şi înlocuiți cu un implant imediat postextracțional.
Poate fi folosită şi in aprecierea pierderii sau refacerii osoase pe zone mici, de exemplu un implant unidentar şi in evaluarea texturii osoase
care altfel se poate evalua la fel de bine doar cu CT.
Radiografia retroalveolară se poate realiza convențional sau digital, cele mai bune imagini obținându-se folosind tehnica „long cone”.
Această tehnică permite obținerea unor imagini mult mai apropiate de real (nedeformate) prin folosirea unui suport care menține filmul
paralel cu dintele, la distanță de acesta razele X fiind perpendiculare pe sensor/film.

TELERADIOGRAFIA
Teleradiografia, o explorare radiologică ieftină dă informații despre zona anterioară mandibulară, permițând evaluarea angulației in această
zonă, a înălțimii şi a grosimii osului.
Teleradiografia preoperatorie frontală şi din profil, permite evaluarea grosimii la nivelul cutiei craniene şi a zonei mentoniere ceea ce are
importantă deosebită când se doreşte prelevarea de os din aceste zone.

TOMOGRAFIA CU SISTEMUL SCANORA

Examinarea cu sistemul Scanora constă in realizarea unei OPT folosind secțiuni tomografice tangente la nivelul dinților sau maxilarelor, pe
care apoi radiologul realizează secțiuni transversale.
Imaginea radiologică va avea o mărire de 1.7, va fi uşor neclară ceea ce radiologul poate elimina prin folosirea unui program de
fotostimulare.
Imaginea cu sistemul Scanora este foarte dependentă de radiolog şi folosirea ei este limitată edentatiile zonei anterioare.

REZONANŢA MAGNETICĂ NUCLEARĂ (RMN)

RMN se bazează pe înregistrarea vibrațiilor protonilor din apă atunci când organismul este introdus intr-un câmp magnetic.
Imaginile generate digital prin RMN sunt negativul celor obținute prin CT, şi anume osul cortical apare negru iar structurile bogate in lipide
şi apă apar deschise la culoare.
RMN poate fi utilizată atunci când datele obținute prin CT nu sunt suficient de clare.
CT oferă informații false privind localizarea canalului mandibular in 2% din cazuri datorită osului osteoporotic cu trabecule foarte largi şi
unei corticale slab reprezentate a canalului mandibular.
RMN reuşeşte să identifice canalul mandibular prin sesizarea diferenței dintre cantitatea de țesut grăsos din osul spongios şi cea din
interiorul canalului mandibular.
RMN nu este utilă însă pentru determinarea gradului de mineralizarea al osului sau pentru identificarea de finețe a unor afecțiuni osoase sau
dentare.

COMPUTER TOMOGRAFIA (CT)

Obţinerea imaginilor CT implică scanarea şi apoi reconstrucția imaginii; scanarea este însumarea tuturor proiecțiilor realizate prin rotirea
completă a sistemului de detectori in jurul regiunii de examinat iar apoi prin reconstrucția imaginii (folosind un software Dentascan) toate
datele sunt transformate intr-o imagine digitală 2D/3D.

CT permite evaluarea următorilor parametri:

1. Morfologici
CT permite evaluarea variațiilor anatomice maxilare şi mandibulare şi a restricțiilor anatomice reprezentate de orificiul mentonier,
canalul mandibular, canalul nazo-palatin, fosele nazale şi sinusurile maxilare:
o oferta osoasă (inaltime, lățime, lungime, angulație);
o prezenţa defectelor osoase localizate la nivelul crestei alveolare pe faţa palatinală la maxilar sau pe faţa linguală la nivelul
fosei sublinguale;
o localizarea canalului mandibular in sens vertical şi orizontal;
o mărimea sinusului maxilar, prezenţa septurilor sinusale, permeabilitatea deschiderii anusului in cavitatea nazală, patologia
sinusală (modificat ale mucoasei, chisturi, polipi, sinuzite). Aceste date prezintă o importanţă deosebită stabilind planul
terapeutic in maxilarul posterior: înălțimea osului este corespunzătoare şi permite inserarea implantului sau este nevoie de un
lifting de sinus direct/indirect precedat sau nu de rezolvarea patologiei sinusale.
2. Structurali
CT permite diferențierea osului cortical de cel spongios şi măsurarea grosimii osului cortical ceea ce poate fi doar estimat grosier
pe OPT.
Această evaluare cu ajutorul CT este mai predictibilă dar totuşi subiectivă, oferind informaţii bazate pe tonuri de gri asupra
densităţii osoase.
Densitatea osoasă este apreciată in Housnfiled şi permite elaborarea planului terapeutic in funcţie de aceasta.

In cazul realizării unor grefe osoase acestea vor fi evaluate cu CT care permite evaluarea următorilor parametri:
 densitatea şi omogenitatea grefei;
 integrarea perfectă a grefei in osul existent;
 absenţa resorbţiilor şi a fragmentelor osoase;
 in cazul liftingului de sinus grefa trebuie să aibă o margine superioară regulată, să fie omogenă, sinusul trebuie să aibă o
transparenţă normală cu uşoare modificări ale mucoasei.

Analize medicale:
1. hemoleucograma
2. coagulograma
3. biochimia sângelui – fibrinogen, VSH, uree, creatinina, acid uric, bilirubina, colesterol, TGP, TGO, calciu, Glicemie
4. analiza sumar de urina

Hemograma = elemente figurate din seria alba + seria rosie + Hb + hematocrit + plachete sangvine
 elemente seria alba -> infectii
 elemente seria rosie -> transport O2/CO2
 hematocrit - masa el din seria rosie
 hemoglobina - reprezinta componenta principala a elementelor seriei rosii, implicata direct in transp O2/CO2
 plachete sangvine - trombocite (controlul sangerarii
 Valori normale:
 Leucocite (x1000/mm3):
o nn-2sapt: 9.0-30.0
o femei/barbati (peste 18ani): 5.0-10.0
 Eritrocite (x1000/mm3):
o nn-2sapt: 4.1-6.1
o barbati (peste 18ani): 4.5-5.5
o femei (peste 18ani):4.0-5.0
 Hemoglobina (g/dl):
o nn-2sapt: 14.5-24.5
o barbati (peste 18ani):14.0 - 17.4
o femei (peste 18ani): 12.0-16.0
 Hematocrit (%):
o nn-2sapt: 44-64
o barbati (peste 18ani): 42-52
o femei (peste 18ani): 36-48
  Plachete sangvine (x1000/mm3):
o nn-2sapt: 150-450
o peste 18ani: 140-400

Leucocite: granulocite (PMN) + agranulocite

 sistem endocrin -> regulator al numarului leucocitelor din sange -> producerea lor in organe formatoare de elemene sangvine ->
depozitarea lor -> eliberarea din tesuturi -> dezintegrarea lor (A Manual of Laboratory and Diagnostic Tests 7th edition - F.T.
Fischbach, 2003)
 proces inflamator local -> mobilizarea leucocitelor prin mecanismul de mai sus
 durata de viata : 13-20 zile (distruse la nivelul sist limfatic)
 mecanism de actiune:
o 1. fagocitoza (incapsulare organismelor straine si distrugerea lor)
o 2. transporta si distribuie Ac (parte a sistemului imun)

Leucocitoza (> 11.000/mm3)

 Diagnostic diferential leucemie <-> leucocitoza temporara
 Prezenta in cadrul infectiilor acute
 Cauze:
o Leucemie
o Trauma/leziune tisulara (inclusiv intra-/postoperatorie)
o .Neoplasme maligne
o Stari toxice, coma
o Hemoliza acuta
o Hemoragie acuta
o Necroza tisulara
o Medicamente/droguri (!adrenalina)

Leucopenie (<4000/mm3)
 Infectii virale/bacteriene
 Intoxicatii cu metale grele, radiatii ionizante, medicamente (-> deprimarea functiei maduvei rosii):
o Barbiturice
o Antibiotice
o Antihistaminice
o Anticonvulsivante
o Arsenic
o Analgezice
o Antiinflamatorii

Valori scazute ale numarului de eritrocite:

 Anemie prin deficit Fe
 Diverse afectiuni: mielom multiplu, leucemie, hemoragie acuta sau cronica, lupus eritematos

Eritrocitoza:
 Primara: eritrocitoza eritremica
 Secundara: afectiuni renale, tabagism, carboxihemoglobina
 Relativa: deshidratare

Microcitoza – celule mici (< 6μm): deficit Fe, avitaminoza B6

Macrocitoza – celule > 8μm: alcoolism, afectiuni hepatice, leucemie, hipotiroidism

Megalocitoza – celule ovale > 9μm: anemie megaloblastica

Creatinina – in mod fiziologic excretata de rinichi, fiind produs al metabolismului muscular

 Valori normale: 14–26 mg/kg/24ore barbati; 11-20 mg/kg/24ore femei
 Valori crescute: insuficienta cardiaca, nefrita cronica
 Valori scazute: afectiuni hepatice cronice grave

Acid uric - metabolizarea acizilor nucleici componenti ai purinelor

 Crescut: dieta excesiv compusa din purine sau metabolizarea patologica purinelor
 Valori normale: 250–750 mg/24ore
 Scazut: <400 mg/24ore; in: afectiuni renale cronice, deficit de acid folic, intoxicatie cu Pb
 Crescut: <1000 mg/24ore; in: hepatita virala, policitemie vera, nefrolitiaza

Timpul de sangerare – implicatii clinice:

i. Crescut: trombocitopenie, insuficienta renala acuta, leucemie, terapie cu anticoagulante
Hipoglicemie:
 Carcinom pancreatic
 Boala Addison (insuficienta suprarenala)
 Afectiuni hepatice (alcoolism, intoxicatii cu arsenic)
 Pre-diabet (dupa definita Asociatiei Americane de Diabetologie)

Hiperglicemia:
 Afectiunea Cushing (glucocorticoizi ↑ -> glicemie ↑)
 Stress acut emotional sau fizic (accident cerebrovascular, convulsii)
 Acromegalie, gigantism, hemocromatoza, pancreatita acuta sau cronica, neoplasm de pancreas
 Afectiuni hepatice grave/cronice

Trigliceride crescute:
 Hiperlipoproteinemie
 Afectiuni hepatice, alcoolism
 Afectiuni renae
 Hipotiroidism
 Diabet netratat
 Pancreatita
 Boala von Gierke
 Infarct miocardic
 Anorexie nervoasa

Trigliceride scazute:
 Lipopoteinimie congenitala
 Malnutritie, sindrom de malabsorbtie
 Hipertiroidism, hiperparatiroidism

Hipercolesterolemie
 Hipercolesterolemie tipul II familial
 Hiperlipoproteinemie tipuri IV si V
 Afectiune hepatoceulara
 Glomeruonefrita
 Insuficienta renala cronica
 Hipotiroidism
 Diabet netratat
 Alcoolism
 Afectarea depozitarii glicogenului (afectiunea von Gierke)
 Obezitate

30. Fişa pacientului purtător de implanturi. Caracteristica conţinutului fişei.

Din documentația cazului trebuie să rezulte următoarele informații:
 date personale ale pacientului;
 data la care s-a făcut intervenția de inserare şi echipa medicală;
 date clinice pre-, intra- şi postoperatorii.

Datele preoperatorii se referă la creasta alveolară şi la mucoasa care o acoperă (mobilă, fixă, cheratinizată sau nu) şi la statusul radiologic
al ofertei osoase.

Datele intraoperatorii se referă la toate manevrele efectuate în timpul intervenției şi imediat după:
 premedicație,
 anestezie,
 incizie,
 structura osoasă,
 eventuale preparații ale ofertei osoase,
 sutura
 îndepărtarea firelor de sutură,
 medicația postoperatorie.

De asemenea, se notează forma şi tipul de implant utilizat, materialul din care este confecționat, structura de la suprafața implantului,
eventualele implante de adiție.

Documentația postoperatorie cuprinde date cu privire la suprastructura protetică, momentul în care a fost inserată în cavitatea bucală, tipul
suprastructurii protetice şi materialele din care a fost confecționată, modul de fixare (lucrare fixă sau condiționat mobilizabilă), modul de
retenție (bară, coroană, telescop, capsă), felul placajului (polimer, ceramică) etc.
Pentru ca documentația să fie completă trebuie consemnate şi datele înregistrate în şedințele de control, ulterioare, când se urmăreşte:
 funcționalitatea clinică a complexului infra/suprastructurii;
 statusul țesuturilor periimplantare;
 adâncimea pungilor;
 prezența plăcii bacteriene şi/sau a tartrului;
 statusul radiologic;
 starea suprastructurii protetice.

Societatea Germană pentru Implantologie propune utilizarea unor formulare (protocoale) tip pentru şedința în care are loc inserarea
implantului, cât şi pentru şedințele ulterioare de control, formulare pe care le prezentăm şi noi alăturat:

Dosarul pacientului va cuprinde obligatoriu:

 anamneza;
 un examen detaliat exo- şi endobucal;
 modelele de studiu ale arcadelor dentare;
 un dosar radiografic care va conține obligatoriu o radiografie panoramică, clişee de tomografie computerizată (dacă situația clinică o
impune);
 o declarație prin care pacientul a aflat de posibilitățile de rejet şi/sau nereuşită a tratamentului;

De asemenea acest dosar poate cuprinde facultativ:

 fotografii preoperatorii, intraoperatorii şi postoperatorii;
 un bilanț sangvin;
 un plan de tratament detaliat în realizarea căruia trebuie să se țină cont că etapa chirurgicală de implantare nu reprezintă decât o etapă
oarecare a tratamentului protetic restaurator;
 mijloacele financiare ale pacientului;
 un dosar clinic postoperator cu un protocol operator precis şi radiografii de control la intervalele corespunzătoare etapelor de
tratament;

Dosarul administrativ va cuprinde:

 o copie a devizului semnat de pacient în care este indicat numărul de implante (nu însă şi tipul acestora); trebuie precizat că proteza
nu figurează în acest deviz, ci constituie obiectul unui deviz separat ataşat primului în care se specifică autorii acestei proteze
(medicul stomatolog şi tehnicianul dentar);
 rețetele: toate prescripțiile de medicamente trebuie să figureze în acest dosar în dublu exemplar;
 consult medical cu alți colegi şi bineînțeles corespondență scrisă cu aceştia;
 consimțământul scris al pacientului, cu toate că acesta nu absolvă medicul de răspundere;
Sfatul avizat şi competent prin care pacientul este informat asupra situației clinice existente şi a etapelor de tratament constituie obiectul
câtorva rânduri scrise şi destinate pacientului, cu respectarea normelor de Juridice din țara noastră.

Acest document nu trebuie să umbrească raporturile medic-pacient şi trebuie să permită stabilirea unor baze concrete de apreciere în caz de
litigiu.
A pune un pacient să semneze un consimțământ (indiferent de forma sub care acesta se prezintă) înaintea unei intervenții de inserare a unui
implant nu poate avea altă valoare pentru practician decât aceea de manifestare a bunei sale credințe şi a griji lui pentru informarea corectă a
pacientului.
Această semnătură "eliberatoare de răspundere" nu are însă nici o valoare în fața unui tribunal, magistrații considerând că pacientul n-a
putut lua decizia corectă de acceptare a intervenției şi a riscurilor inerente acesteia deoarece nu dispune de cunoștințele necesare în acest
domeniu. În ciuda unui dosar clinic şi administrativ complet, expertul răuvoitor va putea găsi întotdeauna o eroare comisă de practician.

31. Etapele chirurgicale tratamentului implanto-protetic.

Etapele de inserție a implantelor:
1. Preluarea si acoperirea câmpului operator – cu clorhexidina
2. Etapele inserției Implanturilor dentare endoosoase:
a. Anestezia
Osul nu are o intervenție senzitiva proprie (Bert, Picard, Toubae) de aceea in implantologie orală se practica anestezia loco-
regională. Se face anestezia periostala nu se face tuberala (deoarece nu știm când ne apropiem de canalul mandibular).
b. Incizia mucoperiostului – longitudinala din mezial spre distală sau prin metoda transcutanat. Se realizează la distanta de locul
de implantare, atât mezial cat si distal, astfel încât dupa decolarea mucoperiostului sa permită o expunere a osului cat mai
favorabila
c. Decolarea lamboului mucoperiostal
d. Formarea neoalveolei cu seturi de burghiuri de la o mărime mai mică la mai mare, ne oprim cu o mărime mai mica decât
diametrul implantului
3. Etapele instertiei implantului dentar endoosos:
r. Dupa punctare, se realizează operația de formare primara a țesutului osos, care se incepe cu un burghiu elicoidal de diametru
1,5-1,8 mm cu 2, 3 tăișuri, apoi formarea neoalveolei propriu-zise cu burghiurile de la setul respectiv.
s. Alegem implantul, montarea implantului si suturarea plăgii
t. Instalam implantul la 45Ncm2
u. Aplicam pinuri de paralelism sunt 15º, 20º, sunt pentru implante si sunt pentru bonturi protetice
v. Spălam in interiorul implantului pentru a spală cheagului
w. Apoi se aplica livomicol
x. Aplicam conformatorul si vine peste 5 luni
 y. Finisarea intr-o singura intervenție chirurgicală sau 2
z. La 2-a etapa se face radiog de control ne uitam unde este resorbție osoasa sau nu
aa. Descoperirea implantului se face cu bisturiu circular (fiziodispensie sau manuale) deja mu se folosește deoarece înlătura de
gingie keratinicafa care ne da estetica atunci acum se folosește incisie palatinala si se face lambou . Necesita o atitudine
menajanta fata de mucoperiost ce ar contribui la formarea timpurie si perfecta a manjetei gingivo-implantare (integrare
gingivo-implantara), cu inițierea precoce a tratamentului protetic.
bb. Se apli a bontul de vindecare
cc. Periotestul se verifica stabilitatea
dd. Alegerea linguri de amprentare sunt lingura speciale fiecare dinte pierdut descoperim fereastra si lucram
ee. Aplicarea transferului pt lingura închisă si deschisă. Pentru lingura deschisă (utilizam permanent e cel mai bun, folosim când
avem transferurile in plan înclinat, avem posibilitatea de a fixa transferurile unul de altul si primim o amprenta perfecta)
lingura închisă (e mai rău, transferurile ramân mișcate, nu putem face înclinarea,
ff. Amprentarea
gg. Ajustarea carasului
hh. Fixarea

32. Indicaţiile către implantarea endoosoasă.

In aspect local, practic in toate tipurile de edentatiile ale maxilarelor. Totul este determinat de grosimea tablei osoase. Aceste ele sunt:
- Edentatiile delimitate de dinti adiacenți intacți
- Edentatiile primare
- Lipsa retenției si instabilitatea protezelor mobilizabile
- Disconfort funcțional cu proteze mobilizabile
- Incapacitatea psihologică de a purta o proteza mobilizabila, chiar dacă este prezenta o retenție adecvată sau stabilitate buna
- Abilitați parafunctionale care compromit stabilitatea protezelor mobilizabile
- Localizarea si nr insuficient a stâlpilor restanti
- Absenta stâlpilor naturali pentru realizarea unei proteze fixe
- Cerința către un tratament conservativ (refuz de preparare a dinților limitrofi breslei indiferent de statusul lor clinic)
- Cerințe speciale pentru performanțe superioare ale protezei, legate de particularități profesionale, vârsta, sex (actori, cantăreți,
moderatori TV, personale tinere).

In indicațiile locale trebuie sa se tina seama de:

 caracteristicile anatomice ale zonei de implantare,
 tipul de os structural,
 tipul si calitatea implantului,
 tehnica chirurgicala
 viitoarea reconstrucție protetică.
La ambele arcade se poate aplica un nr variat de implante de diferite tipuri, in funcție de anatomia locala.

Aplicarea lor depinde de:

 lățimea si înălțimea crestelor alveolare
 grosimea mucoperiostului
 poziția sinusului si a planșeului foselor nazale la maxilar si la gaura mentonieră si canalul mandibular.

Crestele alveolare osoase trebuie sa aiba o inalțime de minim 8-10 mm si o latime suficienta pentru implantele propuse a fi inserate.
Pe crestele inalte si inguste se vor aplica implante inalte si mai subtiri.

La mandibula cat si la maxila, implantele endoodoase trebuie montate respectându-se reperele anatomice începând din regiunea frontala
spre posterior si directia liniilor de forta pentru dispersarea fiziologica a fortelor de la nivelul osului, transmisa de implante.

Indicatiile locale ale implantelor trebuie sa corespunda urmatoarelor puncte:

 indicatiile absolut necesare
 indicatiile secundare

indicațiile absolut necesare, trebuie sa stabileasca tipul de implant ce urmeaza a fi in serat in functie de:
 anatomia crestei alveolare
 nr dintilor ce urmeaza a fi protezati
 asigurarea dezideratului de suport radicular optim
implantele trebuie sa fie biointegrate, rezistente din punct de vedere mecanic, sa aiba o vedere mecanica, sa aiba o suplețe si sa stimuleze
osteogeneza.

33. Contraindicaţiile în implantarea endoosoasă.

Contraindicații se împart:
1. Locale
- Relative
- Absolute
2. Generale
- Relativa
- Absolute
Contraindicatiile locale relative:
1. Igiena bucala nesatisfăcătoare;
2. Prezenta unor resturi radiculare in grosimea crestei alveolare – care dupa extracția lor lasă o grosimea mare in creasta alveolara;
3. Afecțiuni ale cavității bucale;
4. Procese inflamatorii locale;
5. Oferta osoasa insuficienta fie dupa grosime, fie dupa înălțime.
6. Pat osos slab pronunțat din punct de vedere calitativ dupa extracții multiple – dupa extracție trebuie sa înlăturăm toate exostozele.
7. Spații interdentare mărite cu migrări dentare – in corelație cu medicul ortodont in caz de treime, diasteme;
8. Ocluzia patologica – fie deschisă, adânca, ocluziei inverse;

Contraindicațiile generale relative:

- Neoplasme sau stări precanceroase
- Status postradioterapie;
- Endocrinopatii (insuficienta hipofizara, acromegalie);
- Afecțiuni granulomatoase (tuberculoza, sarcoidoza, lepra);
- Dereglări psihice (schizofrenie, paranoie, isterie, etc);
- Abuzul de alcool si droguri curabile;
- Pacienții cu riscuri (iradiați, bruxomania, tabacism excesiv);
- Gravidiatatea (primele 2 luni si ultimele 2 luni)

Contraindicațiile generale absolute:

- Terapia cu bifosfotaze;
- Displazia ectodermala;
- Tratamentul la un chirurg implantolog fără practica
- Patologii sistemice necontrolate, diabet zaharat tip II stadiu decompensat;
- Tratamentul prelungit cu medicamente imunosupresoare
- Cardiopatii cu riscuri înalte, boli sanguine si coagulopatii (leucemie, hemofobie);
- Tumori maligne regionale;
- Metastaze tumorale;
- Afecțiuni ale mucoasei bucale (lupus eritematos difuz);
- Tulburări psihologice severe;
- Vârsta pacientului (pacienții tineri in perioada de creștere)
- Fumatul (mai mult de 20 țigări pe zi), narcomania, alcoolismul (nu se poate disparti de pahar)
- Pacienți cu riscuri sistemice:
o Cardiovasculare
o Sanguine – dereglări ale coagulatiei sangvine
o SNC – epilepsia, asociata cu convulsii musculare si pierderea cunoștinței
o Endocrine – diabetul zaharat afectează microvascularizarea, remanierea osoasa si cicatrizarea plăgii, ridica riscul de
infectare postoperatorie;
o Osteoporoza – chiar si in cazul unei pierderi importante de calciu nu constituie un factor de risc, si invers, pacienții sub
bifosfate trebuie tratati cu precauție din motivul riscului de apariție a osteonecrozei;
o Respiratorii – unele patologii (bronșite cronice, emfizeme pulmonare) creeaza riscuri operatorii;
o Gastro-intestinale – xerostomiile si refluxurile gastro-esofagiene cu hiperaciditate modifica pH-ului salivei si pot deregla
cicatrizarea mucoasei
o Renale – insuficienta renala cronica poate constitui ca factor de risc către implantare
o Imunitare – pacienții cu SIDA pot suporta o chirurgie implantară când indiciul limfocitelor T CD4 + nu este sub nivelul de
200/mm3 (nivelul normal de T CD4+ 1000-1500/mm3), iar proba antigenului p24 este negativa.

34. Principii chirurgicale aplicate pentru inserarea implanturilor endoosoase.

Inserarea implantului se realizează tarodajului acolo unde este cazul; se scoate posibilități de înșurubare:
- Manual, atât cât se poate, după;
- cu cheia clichet:
- cu piesa de mână.

Caracteristici ale inserării implanturilor:

- in osul DI şi D2 implantul poate fi îndepărtat şi reinserat iar in osul D3 şi D4. nu;
- in osul DI implantul nu trebuie filetat până la profunzimea finală a osteotomiei deoarece aceasta determină numeroase
microfracturi la nivelul de-a lungul interfeței implantului. Odată ce implantul este filetat in poziția finală, trebuie defiletat 1/2 tură,
pentru a ne asigura că nu există solicitări reziduale, de-a lungul interfeței osoase. Această etapă este folosită doar in osul DI unde
poate să rezulte o presiune prea mare la interfață şi in cazul unei singure rotații in exces, iar pentru siguranţă se impune folosirea
unor chei cu clichet dinamometrice;
- in osul D3 se recomandă filetarea implantului cu piesa de mână pentru a reduce riscul supradimensionării osteotomiei printr-o
inserare eliptică a implantului care poate apare la filetarea cu măna;
- când osul nu sângerează se introduce pe fundul alveolei un ac de titan pentru a stimula sângerarea care este foarte benefică pentru
vindecarea interfeței os-implant.

După introducerea implantului in os acesta se acoperă cu şurubul de acoperire care se scoate din ambalajul steril cu o cheie inbus şi care
permite (la trusele de calitate!) manevrarea fără a se desprinde din cheie. Șurubul de acoperire are rolul de a obstrua interiorul implantului
împiedicând pătrunderea florei microbiene şi a țesutului gingival.
Din raţiuni protetice, uneori implantul nu se introduce in os până la nivelul platoului său şi astfel şurubul de acoperire tensionează mucoasa
cu riscul producerii unor dehiscenţe postoperatorii. In aceste situaţii se renunţă la aplicarea şurubului de acoperire, şi cavitatea internă a
implantului se protejează cu o pastă de antibiotice.

Implantele de stadiul I se pot încarcă imediat după intervenție sau la scurt timp dupa aceasta.
Implantele de stadiul II se acoperă cu un lambou muco-periostal 3-4 luni la mandibulă şi 4-6 luni la maxilar în vederea osteointegrării lor.
După această perioadă, zona în care au fost inserate implantele se redeschide chirurgical. Se înlocuieşte şurubul de acoperire cu unul de
cicatrizare sau alteori (mai rar) direct cu stâlpul de amprentare.

35. Determinarea stabilităţii primare şi secundare a implanturilor endoosoase.

Se apreciază prin:
a. Stabilității primare – este forța de inserție a implantului cu cheița de dinamometrică de la 10-45 N, unde 10 e minimum si 45 e
optimal
b. Stabilității secundare
i. Invazive
- Cu ajutorul torqului invers
Constă în măsurarea forței inverse cu ajutorul cheii dinamometrice. Noi infiletam implantul 45Ncm2,când infiletam, articulatorul
cheiei se îndoaie, înseamnă ca am ajuns la aceasta forța. Dupa ce am înfiletat implantul. Luam cheia si ii dam 35 Ncm 2 si daca
disfiletam si se îndoaie articulatorul, înseamnă ca implantul este stabil in os)
ii. Neinvazive
- Cu ajutorul aparatului Periotest
O unitate de măsura – valoarea periotest este situata pe o scara la -08 la +50. VPT sunt invers proporționale gradului de stabilitate a
implantului, adică cu cat VPT sunt mai mici cu atât stabilitatea implantului este mai mare. O VPT de +9 si mai mult corespunde
unei mobilități a implantului.
- Cu ajutorul aparatului Osstell
Infiletam un transductor si cu aparat cu ultrasunet (pinurile sunt de o singura folosința). Cu ajutorul transductorului înșurubat a
fost propusa următoare ierarhizarea a gradului de stabilitate a implantelor: pana la 50- stabilitate insuficienta, 50-60 stabilitate
satisfăcătoare, 60-75 stabilitate excelenta.

36. Crearea ofertei osoase în vederea instalării implanturilor prin utilizarea grefelor osoase.
După Lekhoim şi Zarb sunt patru calități osoase:
 calitatea I-a, os compact omogen;
 calitatea a II-a strat gros de os compact, care înconjoară un miez de os trabecular dens;
 calitatea a III-a strat subțire de os cortical, care înconjoară un miez trabecular dens de rezistentă favorabilă;
 calitatea a IV-a strat subțire de os cortical, care înconjoară un miez trabecular de densitate redusă

După Misch a propus o clasificarea a densități osoase bazată pe aspectul macroscopic al osului cortical, care nu tine seama de
localizarea topografică a regiunii examinate.
e. D1 - format in mare parte doar din os cortical, localizare:
 la maxilar, in mod excepțional;
 la mandibulă osul D1 este întâlnit după cum urmează:
o în diviziunea A în 6% din cazuri la nivelul mandibulei anterioare în clasa a-IV-a Kennedy cu antecedente de
parafuncții şi extracții recente şi 3% in mandibula posterioară, îndeosebi când implantul angajează corticala
linguală:
o diviziunea C-h prevalenta osului D1 in mandibula anterioară este de 25%.
 Senzația tactila la frezură e de lemn de stejar
f. D2 – os poros compact (consta din os cortical subțire, majoritatea revenindu-i celui trabecular de calitate inferioara), localizare:
 La maxilar, in proporție mult mai mică decât la mandibulă:
o La nivelul regiunii anterioare si a premolarilor in proporție de 25% si mult mai puțin in zona posterioară
o La edentație parțială cu ½ dinți lipsă indiferent de zona de la nivelul arcadei, aproape întotdeauna.
 La mandibulă 2/3 din cazuri lanivelul anterior si ½ din cazuri in zona posterioara.
 Senzația tactila la frezură e de lemn de brad
g. D3 – os trabecular dens (format din os cortical subțire si os trabecular), localizare:
 La maxilar
o Maxilarul anterior
 La mandibula
o Zona anterior
o Zona posterior
 Senzația tactila la frezură e de lemn de plută
h. D4 – os trabecular fin (format din os corticala foarte subțire si os trabecular de înalta calitate), localizare
 La maxilar
o Zona posterioară, îndeosebi in zona molarilor sau după sinuslifting
 Senzația tactila la frezură e de polistiren

In procesul de reparare şi restaurare a ţesuturilor osteointegrarea implanturilor poate fi îmbunătățită şi accelerată prin inducerea capacitaţii
de regenerare a ţesuturilor înconjurătoare prin stimuli adecvaţi.
Deoarece factorii de creştere sunt excretaţi, produşi în diferitele faze ale vindecării, s-a considerat că ei ar putea servi ca agenţi terapeutici
pentru promovarea vindecării tisulare.
Plasma autologă bogată în factori de creştere, PRGF-plasma rich in growth factors - s-a dovedit a creşte, a intensifica repararea tisulară, atât
la nivelul ţesutului moale cât, mai ales, regenerarea osoasă în lăcaşurile preparate pentru aplicarea implanturilor.
Folosirea preparatului bogat în factori de creştere este recomandată in osteoporoză. Aplicarea preparatului bogat in factori de creştere pe
suprafaţa de titan a implantului duce la adeziunea sa pe suprafaţa metalului şi poate crea o nouă suprafaţă dinamică ce prezintă o potenţială
activitate biologică. Acest strat proteic constă dintr-un strat de fibrină îmbibat cu factori de creştere care acoperă întreaga suprafaţă a
implantului şi determină interacţiunea suprafeţei implantare cu ţesuturile înconjurătoare.
De asemenea, influenţează ataşarea celulară, proliferarea, diferenţierea, precum şi formarea matricei osoase. Acest strat are două proprietăți
care contribuie la accelerarea şi optimizarea procesului de osteointegrare:
- proprietate osteoconductivă atribuită fibrinei
- o proprietate osteoinductivă recunoscută ca fiind dată de acțiunea factorilor de creştere.
Asupra modului cum preparatul bogat in factori de creştere acţionează ca un osteoinductor unde plasma bogată in plachete nu este un
osteoinductor, în contrast cu proteinele morfogenetice osoase (BMPs-bone morphogenetic proteins), cu toate că acestea necesită o perioadă
lungă de timp pentru producerea matricei osteoide în cazul nefolosirii plasmei bogate in plachete. Astfel, se poate considera că rolul
potențial al plasmei bogate in plachete este de stimulare a activităţii proteinelor morfogenetice osoase, având şi o acțiune osteoinductoare
asupra osului. Totuşi pare improbabil ca plasma bogată in plachete să stimuleze acțiunea substituenților acelulari de os și alte materiale de
grefare similare.

Dupa retracție, cheagul rămâne perfect aderent la suprafata bioactiva dând naștere la o suprafata acoperita cu un cheag bogat de fibrina la
care contribuie si factorii de creștere.
O astfel de rețea facilitează adeziunea si proliferarea osteoblastelor la suprafata de titan a implantului, proces favorizat de chemotaxia
factorilor secretați de plachete.

37. Elevaţia membranei sinusale în vederea instalării implanturilor .

sinuslifting transcrestal
Se realizează prin împingerea materialului de augumentare sub mucoasa, folosindu-se osteotoame sau un instrument special numit bone-
pusher.
Se poate obține o elevație a membranei sinusale de 3-4 mm
Dupa fiecare elevația se face simptomul Valsava

sinuslifting lateral
Ae realizeaza cu ajutorul unor decolatoare speciale sau cu anumite piese ale aparatului de piezochirurgie, ambele favorizand accesul la
nivelul fiecarui perete, unghi sau reces
Voletul osos poate fi detasat si faramitat pentru a servi ca material de augmentare sau poate ramane atasat de membrana sinusala, devenind
noul planseu al sinusului si acoperis pentru particulele de grefa osoasa
Elevatia membranei de pe planseul sinusal se va face pana la nivelul peretelui medial al sinusului

Sinuslifting tehnica balloon technique

Elevația sinusului cu ajutorul unui balon.

Sinuslifting
Elevația sinusului se va efectua cu ajutorul solutiei fiziologice.

38. Tehnica operatorie a sinus lifting-ului transcrestal.

Istoric:
Sinusliftingul intern a fost introdus in practica chirurgicala in anul 1998 de către Summers.

Sinuslifting transcrestal este o procedura chirurgicală in care elevația membranei sinusale de pe podeaua sinusului maxilar este realizarea
prin împingerea materialului de augumentare printr-un tunel creat de la nivelul coamei crestei edentate pana sub membrana sinusală.

Etapele
1. Anestezia
- Anestezie loco-regionala cu sau fara vasoconstrictor, administrata plexal si la tuberozitate
- Medicație sedativa administrata oral sau intravenos
2. Incizia
- O incizie longitudinala creata fie pe mijlocul crestei, fie ușor paramedian, spre versantul oral al crestei
- 2 incizii verticale de eliberare, trasate pe versantul vestibular al crestei
3. Decolarea lambouri mucoperiostal
- Manopera executata cu demolatoare fine, delicat si precis
4. Crearea tunelului osos
- Se realizează inițial cu freza pilot, pana la 1-2 mm la podeaua sinusului maxilar.
- Cu ajutorul unui osteotom cu diametrul egal cu al frezei pilot se produce o fractura a corticalei planșeului sinusal, fără perforarea
mucoasei (fractura „in lemn verde”)
- Se acționează apoi cu osteotoame de diametrul crescânde, acționați prin lovituri de ciocan bine dozate, pana la obținerea unui tunel
cu diametrul egal sau mai mic cu 0,5 mm fata de diametrul implantului ce va fi inserat
- Osteotoamele realizează concomitent si o compactare a pereților osoși, cu creșterea densității osoase perimplantare.
5. Elevația membranei sinusale
- Se realizează prin împingerea materialului de augumentare sub mucoasa, folosindu-se osteotoame sau un instrument special numit
bone-pusher.
- Se poate obține o elevație a membranei sinusale de 3-4 mm
- Dupa fiecare elevația se face simptomul Valsava
6. Inserția implantelor
- Se realizează in aceeași ședința, inițial cu o cheie manuala, iar apoi cu cheia dinamometrica, obținându-se totodata o comprimare a
materialului de augumentare cu ajutorul porțiunii apicale a implantului.
- Se vor utiliza implanturi cu apexul rotunjit, fără spire, pentru a reduce riscul de perforare a membranei sinusale
- Se impune obținerea unei stabilități primare a implantelor
7. Sutura netensionata
 Se realizează strâns, cu fire separate (sutura primara)
8. Încărcarea implantelor este posibila dupa 6 luni de la inserție, perioada necesară realizarii integrarii grefei.

Materiale de augumentare utilizate in sinusliftingul intern:

Cel mai bun este factorul uman, trecem cu moara de os si îl amestecam cu tricalciufosfaf
 Grefe autogene: sub forma de os faramitat provenit in majoritatea cazurilor din zone endoorale (menton, trigonul retromolar)-
material de grefa ideal datorita potentialului osteogenetic, recoltat cu aparatul de piezochirurgie sau dalti manuale
 Grefe alogene: sub forma de granule de os demineralizat, uscat si congelat, provenit de la un cadavru al aceleasi specii

Mecanism de acțiune:
 Osteoconductia: caracterizează creșterea osoasa prin apoziție dinspre si de la nivelul osului restant. Acest proces necesita prezența
osului sau a celulelor mezenchimale diferențiate pe linie osteoblastica
 Osteoinductia: un tip de formare osoasa ce nu incepe direct de la celulele osteogenice, transforma celule mezenchimale
nediferențiate in celule mezenchimele diferențiate. Include 2 etape:
o Diferențiere celulara de la celule non-osteogenice in celule osteogenice
o Morfogeneza osoasa pe linie osteoblastica intr-o regiune in care acest fenomen nu s-ar fi întâmplat in mod natural
 Osteogeneza: regenerarea fiziologica sau reparativa prin intermediul osteoblaștilor

Locul de colectare este mentonul, ramul ascendent

39. Indicaţiile sinus lifting-ului transcrestal.

Specifice:
 Edentatii laterale terminale, subtotale si totale maxilare, la care inaltimea osoasa este insuficienta pentru inserarea implantelor (<10
mm), fiind limitata de sinusul maxilar.
 In cazul unei inaltimi deficitare a osului disponibil, cresterea inaltimii acestui os pentru crearea posibilitatii insertiei unor
implanturi suficient de lungi ( minim 10 mm) care sa faca fata biomecanicii zonei posterioare a maxilarului
 Inaltimea osului disponibil 6-8 mm

Nespecifice:
 Tuberozitati maxilare coborite sau ocluzii prabusite in zona posterioara maxilara cu micsorarea spatiului interarcadic si prezenta
unui strat subtire de os pina la nivelul podelei sinusale
 In cazul anomaliilor dento-maxilare si a rapoartelor intermaxilare modificate in urma proceselor de atrofie ale maxilarului superior
edentat pentru crearea rapoartelor intermaxilare prin crearea unei fracturi Lefort I cu interepunerea de grefa osoasa traversind
sinusul maxilar

40. Contraindicaţiile sinus lifting-ului transcrestal.

Generale:
• Afectiuni ce reduc semnificativ expectanta de viata a pacientului
• Afectiuni ce contraindica insertia implantului
• Graviditate
• Fumat, alcoolism, narcomanie
• Afectiuni psihice
Locale:
• Sinusite maxilare acute si cronice
• Comunicari oro antrale netratate
• Polipi sinusali
• Chisturi sinusale
• Tumori sinusale
• Rinita alergica
• Focare de infectie periapicala in vecinatatea sinusului maxilar
• Afectiuni parodontale netratate
• Radioterapie in zona maxilarului
• Utilizarea steroizilor inhalator

41. Avantajele sinus lifting-ului transcrestal.

Este o procedura mai putin traumatica ( decit cel lateral)

42. Dezavantajele sinus lifting-ului transcrestal.

Accesul este mai deficitar, lipsa controlului vizual al procedurii

43. Accidentele şi complicaţiile intra şi postoperatorii a sinus lifting-ului transcrestal.

Perforarea membranei sinusale reprezintă una dintre principalele complicaţii asociate
cu procedura de lifting sinus. Prezenţa unui sept sinusal poate creşte incidenţa de comunicare oro-antrală. Ulm a raportat existenţa unui sept
sinusal in cca 30% din sinusuri, poziţionarea lui
fiind apropiată de regiunea premolarmolară (mijlocul sinusului).Anatomia sinusului influenţează, de asemenea, riscul de perforare
membranară. Cho şi colaboratorii au examinat diferite unghiuri din interiorul sinusului maxilar şi au identificat că unghiul redus dintre
peretele alveolar vestibular şi palatinal a fost asociat cu un număr mai mare de perforaţii.
Ei au impărţit valorile acestui unghi in trei grupe:
. Grupul 1:(≤30°) cu 37,5 % rată de perforare
a. Grupul 2:(31-60°) cu 28,6% rată de perforare
b. Grupul 3:(≥61°) fără risc de perforare
Vlasis şi Fugazzotto au sugerat cinci clase diferite, asociate cu elevarea sinusală prin fenestraţie laterală, in funcţie de localizarea şi
extinderea perforaţiei. Cand perforaţia poate fi izolată, in funcţie de extindere şi localizare, poate fi efectuată inchiderea comunicării prin
plierea
membranei sinusale peste ea insăşi şi plasarea unei membrane din colagen. Dacă perforaţia continuă să crească in dimensiune şi nu poate fi
izolată, atunci procedura trebuie abandonată şi reintervenit peste 4 luni. Alte posibile complicaţii asociate cu augmentarea de sinus maxilar
pot include: lezarea nervului infraorbital, echimoze, dehiscenţa ţesuturilor moi şi, desigur, infecţii asociate (pană la 10%). Vertijul postural
paroxistic benign a fost descris ca o posibilă complicaţie după utilizarea tehnicii prin osteotomie internă. Deşi etiologia este neclară, se
sugerează că presiunea determinată de percuţia aplicată maxilarului in timpul tehnicii de osteotomie ar putea fi responsabilă.

Accidente intraoperatorii:
1. Hemoragia:
a. Cauze:
- Lezarea unor vase din:
 Lamboul mucoperiostal
 Membrana sinusala
 Osul maxilar
b. Tratament:
- Realizarea hemostazei prin:
 Presiune
 Administrarea unui anestezic cu vasoconstrictor
 Aplicare de bureti hemostatici
 Perforarea membranei sinusale Shneider:
2. Perforarea membranei sinusale
a. Cauze:
 Ciupirea cu freza sferica in timpul realizarii ferestrei osoase la nivelul peretelui lateral al sinusului maxilar
 Decolare neatenta a mucoasei sinusale
b. Tratament
- Perforari mici:
o Acoperirea perforeatiei cu o membrana resorbabila din colagen
- Perforari mari:
o Intreruperea procedeului de sinuslifting extern, captarea mucoasei cu membrana si sutura lamboului mucoperiostal

Complicatii postoperatorii:
1. Sinusita maxilara
a. Cauze:
 Perforare intraoperatorie a membranei sinusale si patrunderea in sinus a particulelor de grefa osoasa
 Obstruarea intraoperatorie cu material de augmentare a ostiumului de drenaj al sinusului in cavitatea nazala
 Infectarea grefei cu flora bucala sau sinusala
 Nerespectarea masurilor de asepsie intraoperatorie
 Combustia osului din cauza unui frezaj osos fara racire adecvata
 Dehiscente ale partilor moi, expunerea si pierderea grefei
 Aparitia unei comunicari oro-sinusale=> prognostic extrem de nefavorabil
 Periimplantite
b. Remedii:
- Tratament simptomatic cu antibiotice
- Tratament etiologic:
o Înlăturarea din cavitatea sinusală a particulelor de grefa osoasa si acoperirea perforatiei mucoasei cu o membrana de
colagen
o Dezobturarea ostiomului prin înlăturarea materialului de augumentare din dreptul lui.
o Chiuretarea țesutului osos necrozat si a țesutului de granulație
o Închiderea comunicării oro-sinusale
o Îndepărtarea grefei in totalitate si reluarea tratamentului dupa vindecarea completa.

44. Instrumentariul folosit pentru sinus lifting-ului transcrestal.

Instrumentariu principal: bisturiu, decolatoare, chiureta chirurgicala, freze (2.7; 3.2; 3.7; 4.2; 5.0), osteotoame drepte si in unghi (2,7; 3.2;
3.7; 4.2; 5.0) ciocan, razuitor de os , moara de os, pensa ciupitoare de os, decolatoare de membrana ( de diferite forme si dimensiuni,
Kramer-Nevins, Simion)

Instrumentariu secundar: pensa chirurgicala, foarfece chirurgical, departatoare ( retractore), pensa portac, material de sutura (
polipropilen 4.0; 5.0; 6.0).
45. Tehnica operatorie a sinus lifting-ului lateral.
Ca și abordare chirugicală, inserția implanturilor dentare poate avea loc în anumite cazuri în aceiași ședința cu procedura de sinus lift ( doar
în cazul sinus-liftingului intern ) sau în altele, inserția implanturilor dentare poate fi întârziată cu 6 pana la 8 luni, ea realizandu-se ulterior
intervenției de sinus lift – cazul sinus lifting-ului extern
Procedura de sinus lift extern este recomandata mai ales cand este necesara inlocuirea unui numar mai mare de dinti si pacientul mai are
foarte putin material osos de sustinere ramas. In aceasta situatie, se creaza o mica fereastra laterala in sinusul maxilar, iar materialul de
substitutie osoasa (aditia de os) este inserat prin aceasta fereastra.Dupa sutura, pacientului i se aplica lucrarea provizorie, pana la plasarea
implantului dentar definitiv.
etapele sinus lifting-ului externAnestezia incizia decolareaabord lateral al sinusului maxilar; introducerea osului artificial in cavitatea
sinusala sub membrana sinusala;se asteapta pana la 6 luni pentru a se insera implantele, timp in care are loc integrarea si remanierea
osoasa.Dupa 6 luni se insereaza implanturile dentare si se asteapta inca 4-6 luni integrarea acestora (osteointegrarea), apoi se trece la etapa
protetica in care se vor adauga coroane, punti sau proteze dentare. Protezarea poate avea loc si imediat (din considerente estetice si
functionale), dar exista variatii la fiecare pacient, in functie de care trebuie eveluat raspunsul acestuia la tratamentul aplicat.Sinus lift intern
este recomandat in special cand trebuie inlocuiti doar cativa dinti.Se realizeaza in zona premolarilor si molarilor, la nivelul crestei: se creaza
o cale de acces catre sinusul maxilar, apoi impingandu-se cu grija membrana sinusala, se introduce substituentul osos pentru crearea unei
inaltimi si latimi corespunzatoare suportului implantului dentar necesar.Aceasta procedura se efectueaza atunci cand exista o cantitate de os
alveolar relativ suficienta si este necesara o aditie osoasa de numai 1-2 milimetriMetoda interna;După practicarea anesteziei locale prin
infiltraţie, sunt practicate două incizii verticale unite de-a lungul crestei alveolare, iar întreaga grosime a lamboului muco-periostal se
decolează spre vestibul. Se conturează apoi o “fereastră” la nivelul peretelui lateral al sinusului (tablă vestibulară maxilară) cu o freză
diamantată la turaţie redusă Fereastra osoasă creată este rotită orizontal, cu membrana sinusală, împinsă înăuntru, devenind parte a sinusului
ridicat. Se inseră un instrument (elevator) curb de-a lungul marginii inferioare a ferestrei pentru a separa membrana de os. Decolarea se
continuă anterior, posterior, superior şi mezial până când este realizată elevarea completă. Clinicianul trebuie să se asigure că terminaţia
ascuţită a elevatorului rămâne în contact cu osul, iar partea netedă în contact cu membrana sinusală pe tot parcursul decolării membranei
sinusale. După decolarea membranei sinusale, în spaţiul rezultat la nivelul treimii inferiore a sinusului se va practica augmentarea osoasă, cu
particule sau bloc. Apoi, se aplică o membrană din colagen pentru a acoperi fereastra osoasă creată şi lamboul se suturează pasiv pentru
realizarea închiderii primare. Se recomandă asteptarea unei perioade de vindecare de cca 6 luni pentru maturarea osoasă iniţială.

Sinus lifting lateral – procedura chirurgicala in care elevația membranei sinusale de pe podeaua sinusului maxilar este efectuata cu ajutorul
unor decolatoare speciale si prin augmentarea sub ea a materialului de grefa osoasa, toate manevrele executându-se printr-o cale de acces
realizata in peretele lateral al sinusului maxilar.

Istoric
Sinusliftingul extern a fost descris pentru prima data de Boyne in anul 1980, tehnica fiind asemanatoare cu cea a lui Caldwell-Luc, folosita
pentru tratamentul chirurgical radical a sinusitei maxilare.
Sinusliftingul extern a fost denumit initial tehnica Caldwell-Luc modificata.
Prima monografie pe aceasta tema apartine lui Boyne, James si Tatum.

Etapele:
1. Anestezie
2. Incizie
- Longitudinala efectuata fie pe mijlocul crestei, fie usor oralizat, paracrestal una sau 2 incizii verticale de eliberare ambele incizii
trebuie sa asigure un acces adecvat in urma decolarii.
3. Decolarea lambouri mucoperiostal
- Decolarea este ampla, dar efectuata cu delicatete si precizie cu ajutorul unor decolatoare fine si ascutite
4. Osteotomia laterala
- Osteotomia poate fi rotundă sau pătrată, cu șlefuirea completa a peretelui vestibular sau cu pastrarea lui.
- Realizarea cu o freza sferica (diamantata sau extradura) sau cu un instrument special de tip piezo a unei ferestre osoase localizata
aproximativ la jumatatea distantei dintre arcada zigomatica si coama crestei edentate, in zona molarilor si premolarilor, inaintea
crestei zigomatico-alveolare
- Linia inferioara a osteotomiei trebuie localizata cu aproximativ 3-5 mm deasupra podelei sinusului maxilar
- Prezenta septurilor intrasinusale impune uneori realizarea a 2 osteotomii, una localizata anterior, iar cealalta posterior de sept
- Mucoasa sinusala este albastruie si mobilizabila in timpul respiratiei impreuna cu voletul osos
5. Elevatia membranei sinusale (Decolarea membranei sinusale)
- se realizeaza cu ajutorul unor decolatoare speciale sau cu anumite piese ale aparatului de piezochirurgie, ambele favorizand accesul
la nivelul fiecarui perete, unghi sau reces
- Voletul osos poate fi detasat si faramitat pentru a servi ca material de augmentare sau poate ramane atasat de membrana sinusala,
devenind noul planseu al sinusului si acoperis pentru particulele de grefa osoasa
- Elevatia membranei de pe planseul sinusal se va face pana la nivelul peretelui medial al sinusului
6. Augmentarea:
- Materialul de augmentare sub forma de granule este amestecat cu sange si introdus in spatiul dintre membrana sinusala si peretele
inferior a sinusului maxilar ca rezultat a decolarei membranei sinusale, pana la umplerea acestuia
- Aportul crescut de material de grefa osoasa duce la o crestere mai accentuata a inaltimii osului disponibil
7. Aplicarea membranei resorbabile pentru acoperirea defectului osos:
- Lipsa de substanta osoasa de la nivelul peretelui lateral al sinusului maxilar prezenta in urma indepartarii voletului osos este
acoperita cu o membrana resorbabila, anterior decupata in functie de forma si marimea defectului si imbibata cu sange
- Acuperirea defectului cu membrana are urmatoarele roluri:
o Protejarea si mentinerea materialului de grefa
o Stimularea formarii osoase endosinusale
8. Sutura primara a lamboului mucoperiostal:
- Se realizeaza strans cu fire separate sau continuu fara tensionarea lamboului
Materialele de augmentare:
- Care se pot utiliza in sinusliftingul lateral sunt aceleasi cu cele folosite la tehnica chirurgicala de sinuslifting intern, dar in cantitati
mai crescute si cu granulatie mai mare (1-1,5 mm)

46. Cerinţele şi tipurile lambourilor folosite în sinus lifting-ului lateral.

LAMBOU MUCOPERIOSTALLAMBOU TRAPEZ LAMBOU IN FORMA DE TRIUNGHI
Cunoasterea corecta a manoperei chirurgicale experienta profesionala a clinicianului.Respectarea regulilor de asepsie si
antisepsie.cunoasterea indicatiilor si contraindicatiilor pentru aplicrea procedurii.1. Cand este inaltimea osului pe plan vertical este mai mica
de 10mm 2. Pe plan orizontal cand grosimea osoasa este mai mica de 3mm si cu o inaltime care nu depaseste 8mm 3. Podeaua sinusului
maxilar trebuie sa fie minim intre 3 si 5mm pentru efectuarea acestor operatii. inlocuirea unui numar mai mare de dinti si pacientul mai
are foarte putin material osos de sustinere ramas.

47. Indicaţiile sinus lifting-ului lateral.

Indicaţiile includ pacienţi fără istoric medical sau patologie sinusală. În scopul inserării de implante şi evident a restaurării protetice
ulterioare, se va stabili necesitatea procedurii de grefare sinusală, decizie bazată pe cantitatea de os restantă în urma pneumatizării sinusului.
Evaluarea radiologică prin utilizarea ortopan tomografiei sau prin tomografie computerizată va determina înălţimea osului alveolar la
nivelul maxilarului posterior. Procedura de augmentare a sinusului va fi indicată când invadarea antrului de către implant nu poate fi evitată.
inserarea unui implant cu o lungime de cca 10mm pentru o rată de supravieţuire previzibilăşi favorabilă, în special în regiunea maxilar
posterioară.edentatiii laterale terminale subtotale structura osoasa ma putin de 10 mmFiind limitata de sinus maxilar.Indicatii
nespecifice:tuberozitati maxilare coborite ocluzii coborite posterioara maxilara cu micsorarea spatiului din arcade si prezenta stratului
subtire de os pina la nivelul podelei sinusale. Scopul: crestereea inaltimii osului p/u inserarea implantului . Indicatile Operatiei: 1. Cand este
inaltimea osului pe plan vertical este mai mica de 10mm 2. Pe plan orizontal cand grosimea osoasa este mai mica de 3mm si cu o inaltime
care nu depaseste 8mm 3. Podeaua sinusului maxilar trebuie sa fie minim intre 3 si 5mm pentru efectuarea acestor operatii. inlocuirea unui
numar mai mare de dinti si pacientul mai are foarte putin material osos de sustinere ramas.

48. Contraindicaţiile sinus lifting-ului lateral.

Condiţii medicale neechilibrate (de ex. Diabet zaharat, hipertensiune, afecţiuni cardiovasculare, afecţiuni ale sistemului imunitar etc.), marii
fumători ( > un pachet pe zi), patologie sau congestie severăa sinusului unde se impune o interveţie otolaringologică, precum şi malformaţia
sau iradierea terapeutică a sinusului. Toate acestea vor predispune pacienţii la complicaţii postoperatorii: infectarea materialului grefat,
pierderea osului augmentat şi fistula oroantrală.sarcina alcoolismul afectiuni psihice dependent de cocaine .Contraindicatii locale:sinusite
maxilare acute si cornice comunicari orosinusale polipi sinusali chisturi sinusali tumori sinusale rinita alergica focare de infectie periapicala
afectiuni paradontale netratate.radioterapia maxilarului.

49. Avantajele sinus lifting-ului lateral.

Printr-un sinuslift deschis s-a putut crea deci suficient spaţiu pentru inserarea implantului cilindric. Fără această intervenţie, implantul ar fi
stat suspendat în cavitatea sinusală , ridicarea mucoasei ce tapetează sinusul a mări oferta osoasă pentru implant cu câțiva
milimetri.rezistenta sporita pentru implant. Refacere plastica a osului la nivel maxilar Pacientii care si-au pierdut dintii in urma unor
extractii efectuate neprofesionist pot beneficia de un implant dentar . Avantajul major al acestei metode este ca pacientul se va bucura de o
dentitie fixa si cu ajutorul implantului va scapa de proteza mplanturile nu necesita sacrificarea dintilor alaturati, asa cum o impun puntile
dentare, deoarece dintii invecinati nu sunt implicati in suportul implantului. Inlocuirea unui numar mai mare de dinti si pacientul mai are
foarte putin material osos de sustinere ramas.

50. Dezavantajele sinus lifting-ului lateral.

Dezavantajul acestui tip de interventie este faptul ca e o manevra “oarba”, fara un control vizual, chirurgul bazandu-se practic doar pe
simtul tactil pentru a eleva membrana sinusala. costul procedurii mare. Poate aprea inflamatia si durerea sangerarile mai mult de 1-2 zile
dupa operatie;materialul osos folosit pentru grefa dislocat sau deplasatNU poate fi folosit la Persoanele Hemofilici Persoanele cu diabet
zaharat decompesat 3. persoanele cu structura osoasa, cu densitate osoasa mica si cu grosimea osului mai mica de 3mm gravid
Timp indelungat de asteptare.rezultatul nu poate fi uneori cel asteptat.

51. Instrumentariul folosit pentru sinus lifting-ului lateral.

Instrumente pentru anestezie,bisturiu,decolatoare gingivale,freze pentru trepanarea osului,elevatoare sinusale,seringi speciale pentru grefa
osoasa,materiale de suturare(ac atraumatic,portac).

52. Accidentele intraoperatorii în timpul elevaţiei membranei sinusale

 Perforarea membranei sinusale
 Umplerea excesiva a sinusului cu material de aditie
 Hemoragie masiva
 Sinusita-cauzata din cauza perforarii membranei,suprainfectarea plagii
 Supraincalzirea osului din cauza utilizarii utilajului pentru trepanare fara sau cu system slab de racire

53. Complicaţiile intraoperatorii şi postoperatorii în timpul elevaţiei membranei sinusale.

Intraoperatorii
 Perforarea membranei sinusale
 Umplerea excesiva a sinusului cu material de aditie
 Hemoragie masiva
 Propulsarea implantului in sinus
Postoperatorii:
 Durere si edem postoperator(tratament:injectii cu dexametazon,prisnite cu gheata,antiinflamatoare,analgetice)
 Sinusita
 Suprainfectare
 Caderea materialelor de sutura cu deschiderea sinusului
 Dehiscenta plagii
 Migrarea implantelor in sinusul maxilar

54. Accidentele şi complicaţiile in timpul instalării implanturilor endoosoase.

 Efectuarea incorecta a inciziei pentru formarea lamboului
 Alegearea utilajului incorrect pentru aplicarea implantelor
 Supraincalzirea osului cu formarea necrozei postraumatice
 Leziuni ale nervilor (alveolar inferior si mentonier ) cu instalarea paresteziilor.
 Angularea incorecta a implantelor
 Fracturarea corticalei
 Perforarea membranei sinusale,planseului nasal,canalului mandibular
 Fracturarea implantului
 Propulsarea implantului in sinus ,in canalul mandibular
 Aspirarea implantelor

55. Accidente după perioada de osteointegrare a implanturilor dentare.

• Pierderea implantului din cauza osteointegrarii nereusite
• Migrarea implantelor
• Suprainfectarea tesutului in jurul implantului
• Periimplantita
• Defecte la nivelul gingiei

56. Complicaţii apărute în perioada de osteointegrare.

• Pierderea implantului din cauza osteointegrarii nereusite
• Migrarea implantelor
• Suprainfectarea tesutului in jurul implantului
• Periimplantita
• Defecte la nivelul gingiei
• Mobilitatea implantului din cauza lipsei stabilitatii primare
• Suprainfectarea plagii postoperatirii(lipsa asepsiei,neglijarea indicatiilor medicului de catre pacient)
• Pareze si parestezii (lezarea nervulului)
• Durere posoperatorie
• Resorbtia osoasa in jurul implantului si osteomielita posttraumatica( cauzata din nerespectarea protocolului de
implantare,supraincalzirea osului)

57. Complicaţiile ce pot surveni după perioada de osteointegrare.

• Implantul prezinta o usoara pierdere de substanta osoasa care poate fi asociata si cu o inflamatie partiala a mucoasei.
• Implantul prezinta o pierdere a osteointegrarii este mobil si nefunctional
• Lipsa de paralelism a implantelor
• Fractura implantului si a bontului protetic din cauza directii si intesitatii nefiziologice a fortelor ce se transmit implantelor
• Infectii periimplantare
• Angularea incorecta a implantului
• Alinierea incorecta a implantului

58. Complicaţii tardive a implanturilor dentare.

• Pierderea implantului (Stabilitatea primara a implantelor poate fi periclitata prin încarcarea timpurie a implantului, pe parcursul
perioadei de osteointegrare. Situatie mai des întâlnita în cazul implantelor unidentare care sunt încarcate în primele 3-4 luni dupa
aplicare.) - Infectii tardive (În jurul implantelor se pot constitui pungi adânci, asemanatoare pungilor periodontale, si care vor putea
cauza infectii tardive cu abcedari si fistulizari într-o prima etapa, ulterior putând difuza la osul înconjurator)
• Retractia gingiei (Poate fi cauzata de: lipsa gingiei fixe periimplantare, respectiv inserarea mucoasei mobile la coletul implantului;
atrofia osoasa subiacenta; si periajul incorect.)
• Leziuni nervoase secundare
• Fracturarea implantului(Fraturarea implantului se datoreaza: încarcarii prea timpurii a implantului; supraîncarcarii implantului; igiena
bucala deficitara; neprezentarea pacientului la controalele periodice.)
• Inflamatia cronica(Cauza principala a aparitiei inflamatiei cronice in vecinatatea implantelor este igiena bucala deficitara, de unde
decurge o inflamatie extinsa periimplantara cu constituirea unor pungi adanci si aparitia mobilitatii implantului, respectiv pierderea
lui. )

59. Tipurile de suturi utilizate în implantologia orală.

• Sutura cu fire separate
• In cazurile cind exista tensiune pe marginile plagii se aplica fire de suspensie trecute la distanta si inodate pe placute metalice
• Suturi cu fir continuu
• Sutura surjet care folosesc un singur fir si un singur nod
• Sutura in U
Principii care trebuie respectate in timpul suturii:acul perforeaza perpendicular tesuturile pe suprafata ce trebuie suturata;suturile se fac in
puncte separate la distanta 5-6mmintre ele si distanta de la locul penetrarii acului si marginea plagii 2mm;primul nod va fi dublu sau triplu
celelalte noduri(2,3,4)de sustinere;acului nu i se imprima o forta exageratapt a nu se indoi;aplicarea cit mai intima a lambourilor pe tes
subiacente.

60. Materialele de augumentare utilizate în implantologie.

• Grefe autogene(sub forma de os farimitat provenit din zone endoorale:menton,zona retromolara sau osul iliac.tibia)
• Grefe alogene(sub forma de granule de os demineralizat,uscat si congelat provenit de la cadvru aceleeasi specii)
• Grefe aloplaste(sub forma de granule de os sintetic)
• Grefe xenogene(sub forma de granule de os de bovin demineralizat si deproteinizat sau de alge marine)
• Mecanismele de actiune a acestora:-osteoconductie,osteinductie,osteogeneza

61. Osteodistracţia (elongarea dirijată a crestelor alveolare)

Se foloseste daca creasta osoasa din zona implantului sufera de atrofie verticala severa.
Osteodistractia reprezinta o sectionare partiala a segmentului osos ce urmeaza a fi inaltat,montarea unui dispozitiv mecanic de
dilatare,urmata de elongarea lenta si progresiva a acestui segment.Astfel intre cele doua sedinte de elongare controlata,organismul depune
os in spatiul dintre cele doua fragmente osoase,ajunginduse in final la obtinerea inaltimii dorite.

62. Osteoplastia de adiţie locală.

Daca osul e insuficient pentru implantarea unui implant,in dependenta de situatie intro sedinta chirurgicala se poate realiza augumentarea
osoasa verticala,orizontala sau ambele simultan.Materialele osoase de aditie(grefe autogene,alogene,aloplaste,xenogene) pot fi sub forma de
granule,pasta sau bloc compact si intotdeauna vor fi acoperite de membrane speciale cu rol de bariera,resobabile sau neresorbabile.

63. Zonele locale pentru prepararea blocurilor osoase.

Intraorale: tuberozitatea max, mentonul, crestele edentate, ramul mandibular, apofiza coronoidă, peretele anterior al sinusului maxilar,
creasta zigomato-alveolară.
Extraorale: spongioasa şi medulara din creasta iliacă, epifiza tibiei, calota craniană (sunt preferabile, deoarece se pot preleva cantităţi mai
mari şi au o structură histologică asemănătoare cu a osului alveolar).
În recoltările extraolare se preferă spongioasa şi medulara din creasta iliacă, datorită potențialului osteogen ridicat. Acest tip de transplante
prezintă avantajul că fragmentele ososase obținute sunt suficient de mari, sunt constituite
dintr-o cortical􀄃 şi un miez spongios asemănător ca dispoziție structural􀄃 cu oasele maxilare. Mai exist􀄃 şi alte zone de recoltare a
grefelor osoase extraorale cum ar fi epifiza tibiei şi calota craniană.

64. Mărirea ofertei osoase existente. Tehnica chirurgicală.

Augmentarea de creastă cu transplant osos constă din 2 intervenţii: una de recoltare a transplantului şi alta de fixare a acestuia cu
implantele. După recoltare, porţiunea de os se păstrează în soluţie izotonică sau sânge autogen , plasmă bogată în trombocite. Ţesutul
spongios se poate mărunţi şi poate fi introdus cu seringa sau cu un instrument special. Pentru ţesutul cortical este necesar cu exactitate de
determinat forma şi mărimea. Iniţial se pregăteşte loja unde va fi aplicat blocul osos. Se decolează lamboul muco-periostul şi se curăţă de
resturile de ţesut conjunctiv. Pentru activare se perforează corticala în numeroase locuri. Apoi se fixează transplantul osos cu şuruburi. Se
suturează mucoasa. Este posibil în aceeaşi şedinţă de instalat şi implanturile.

65. Sinus lift: cu instalarea imediată a implantului.

Cel mai des implanturile se instalează în aceeaşi şedinţă cu sinus-lift-ul, dar uneori se aşteaptă 6-8 luni de zile. Sinuslifting-ul este un
procedeu chirurgical aplicat la nivelul sinusului maxilar şi constă în elevarea membranei sinusale de pe podeaua sinusului maxilar şi
aplicarea sub ea a materialelor de augmentare.
Variante ale sinusliftingului: intern (transcrestal) – calea de abord fiind coama crestei edentate şi extern (lateral) – calea de abord sinusal la
nivelul peretelui lateral al sinusului.
Tehnica sinus liftului transcrestal : materialul de augmentare se introduce printr-un canal creat de la nivelul coamei crestei edentate până
sub membrana sinusală. Sub anestezie loco-regională se efectuează incizia longitudională, creată fie pe mijlocul crestei, fie uşo r
paramedian, spre versantul oral al crestei (2 incizii verticale de eliberare trasate pe versantul vestibular al crestei). Decolarea lamboului
muco-periostal. Crearea tunelului osos cu freza pilot, până la 1-2 mm de la podeaua sinusului. Cu un osteotom cu diametrul egal cu
diametrul frezei pilot se produce o fractură a corticalei planşeului sin fără perforarea mucoasei.

66. Sinus lift: cu instalarea amânată a implantului.

Cel mai des implanturile se instalează în aceeaşi şedinţă cu sinus-lift-ul, dar uneori se aşteaptă 6-8 luni de zile. Sinuslifting-ul este un
procedeu chirurgical aplicat la nivelul sinusului maxilar şi constă în elevarea membranei sinusale de pe podeaua sinusului maxilar şi
aplicarea sub ea a materialelor de augmentare.
Variante ale sinusliftingului: intern (transcrestal) – calea de abord fiind coama crestei edentate şi extern (lateral) – calea de abord sinusal la
nivelul peretelui lateral al sinusului.
Tehnica sinus liftului transcrestal : materialul de augmentare se introduce printr-un canal creat de la nivelul coamei crestei edentate până
sub membrana sinusală. Sub anestezie loco-regională se efectuează incizia longitudională, creată fie pe mijlocul crestei, fie uşo r
paramedian, spre versantul oral al crestei (2 incizii verticale de eliberare trasate pe versantul vestibular al crestei). Decolarea lamboului
muco-periostal. Crearea tunelului osos cu freza pilot, până la 1-2 mm de la podeaua sinusului. Cu un osteotom cu diametrul egal cu
diametrul frezei pilot se produce o fractură a corticalei planşeului sin fără perforarea mucoasei.

67. Deplasarea nervului alveolar inferior în vederea instalării implanturilor dentare endoosoase.
Sunt 2 metode:
1) osteotomia în bloc în regiunea liniei oblice externe;
2) osteotomia în regiunea orificiului mentonier şi liniei oblice externe.
Prima metodă prevede osteotomia compactei osoase în regiunea n-alveolar inferior şi deplasarea blocului osos. După aceasta se produce
şlefuirea peretelui canalului mandibular şi punerea în evidenţă a n.alveolar inf. cu deplasarea acestuia spre lateral. După aceasta se
realizează implantarea. Defectul de os format trebuie umplut cu structură osoasă şi hidroxiapatită. Nervul rămâne în această poziţie.

A 2-a metodă prevede implicarea nu doar în regiunea canalului mandibular, dar şi la nivelul orificiului mentonier. Se produce transpoziţia
nu doar a n.alv inf, dar şi a ramurii incisive responsabilă de inervaţia grupului frontal.
Iniţial, se forează un inel în jurul orif mentonier. Ulterior el se lărgeşte orificiul mentonier şi se eliberează n.mentonier şi ram. Incisivă.
După aceasta se realizează osteotomia în regiunea n.alv inf, asemănător ca în prima tehnică.
Intervenţia este destulă de riscantă, dat fiind riscurile traumării nervului. La 50% pacienţi se atestă parestezii ale hemibuzei inf şi
mentonului după operaţie.

Spliting – desfacerea procesului alveolar in caz de procese alveolare înguste la aplicarea implantelor. Se folosesc pezoton.
- Split-control 15 mm/ 12 mm.
- Crest control – aparatul elezarov

68. Metodele de instalare a implanturilor dentare endoosoase.

a) Intr-o etapă chirurgicală
b) In 2 etape chirurgicale
c) Imediat postextracţional

1) Anestezia
2) Incizia
3) Marcarea cu freză sferică sau cu tăietură transversală
4) Forarea primară a neoalveolei – cu burghiu elicoidal cu diametrul de 1,5mm din oţel cu partea activă tratată cu titan.
5) Verificarea paralelismului cu un cui de paralelism din oţel inoxidabil; tija cu diametrul de 1,5mm
6) Prelucrarea primară a neoalveolei primare. Se lărgeşte cu burghiu elicoidal dar cu diametru mai mare
7) Alezarea – cu burghiu-spadă cu răcire internă, diametrul egal cu cel al implantului. Partea activă are 2 tăişuri cu canale drepte prin care se
evacuează rumeguş. Contactul cu pereţii neoalveolei se face prin faţetele laterale care sunt rectificate cilindric (2,6mm, 3mm, 3,2mm în
funcţie de implant).
8) Teşirea cilindrică este necesară pt obţinerea locaşului în care se va fixa porţiunea lisă (nefiletată a implantului)
9) Tarodarea realizează filetul în ţes osos. Tarodul este un şurub cu 3 canale longitudinale necesare pentru mormarea dinţilor aşchietori şi la
evacuarea eschilelor osoase. Poate fi mecanică sau manuală (în regiunea frontală maxilară – se foloseşte cheia tubulară, în rest – cheia cu
clichet)
10) Montarea implantului.

În cazul implantării în 2 timpi, peste 2-3 luni, cu un bisturiu se îndepărtează mucoperiostul din dreptul şurubului de cicatrizare, apoi se
montează bontul protetic cu filetul ataşat de bont sau fixat cu un şurub intermediar ce străbate lungimea bontului fixându-se pe implant şi
solidarizându-se cu acesta.

69. Biomaterialele în implantologie.

Biomaterialele trebuie să fie compatibile din punct de vedere biologic, mecanic, funcțional şi să se adapteze uşor unor tehnologii clinice şi
de laborator.

Biocompatibilitatea
Prin biocompatibilitate se înțelege posibilitatea ca un organism viu să tolereze în anumite limite, fără a determina apariția unor reacții de
apărare, un material străin de el, inserat în intimitatea lui.

Compatibilitatea mecanică
Biomaterialele utilizate în implantologia orală trebuie să asigure transmiterea forțelor ocluzale țesuturilor de susținere. În acest sens, ele
trebuie să prezinte o rezistență mecanică suficientă pentru a nu suferi modificări în cursul exercitării forțelor fiziologice.

Funcționalitatea şi adaptabilitatea clinică

Funcționalitatea şi adaptabilitatea clinică se referă la implantul în sine, care trebuie:
- să fie clinic utilizabil, oferind posibilități de protezare estetice şi funcționale;
- să permită sterilizarea şi, ulterior igienizarea corespunzătoare;
- să poată fi inserat şi, eventual, îndepărtat fără manevre chirurgicale laborioase.

Sunt materiale fără viaţă, utilizate in domenii medicale (de exemplu, implanturi dentare), cu scopul de a produce o interacţiune cu sistemul
biologic.
Condiţia de bază este biocompatibilitate, ceea ce reprezintă posibilitatea organismului viu de a tolera, în anumite limite, fără a determina
apariţia unor reacţii de apărare, un material străin, inserat în intimitatea lui.
Clasificarea:
a) autologe (autogene) – autoplastie (de la acelaşi organism) – transplant de dinţi, replantări de dinţi, transplante osoase;
b) omologe (alogene) – homeoplastie (de la un alt individ al aceleeaşi specii) – banca de oase, conservarea cialitică, liofilizarea;
c) heterologe (xenogene) – heteroplastie (de la un individ din altă specie) – os devitalizat, deproteinizat, colagen, gelatină;
d) aloplastice (material sintetice) – metale, ceramică, materiale plastic.

Implanturile sunt confecţionate din material aloplastice, căci sunt practice mai disponibile, se manipulează mai uşor, calitate înaltă şi
constant, dar prezintă riscul declanşării de reacţii de corp străin prin formarea ţesutului conjunctiv de iritaţie care va tinde să expulzeze
corpul străin.
După compatibilitate se împart în:
 biotolerate (oţeluri inoxidabile, aliaje Cr-Co-Mo, PMMA) – osteogeneză la distanţă,
 bioinerte (titan, tantal, ceramic pe bază de aluminiu) – osteogeneza de contact,
 bioreactive (fostaf de calciu, ceramic sticloasă, biosticlă şi apatite) – osteogeneză de legătură.

Materialele aloplastice se clasifică după origine:

 De origine minerală: ceramica aluminoasă, ceramica de bază de oxid de zirconium, ceramica sticloasă, ceramica pe bază de fosfat
de calciu;
 Metale: grupa titanului: Ti pur, aliajele de Ti; tantalul, aliajele aurului, aliajele Cr-Co-Mo);
 Materiale de legătură: combinaţii (Ti + HA, Ti + TCP, Al2O3 + HA), Material plastic + ceramică pe bază de HA, Fibre de C +
material plastic, +epoxidice, +polisulfoniu, +tiaziniu
O categorie specială o formează biomaterialele inerte cu structură osteotropă (titanul cu o suprafaţă rugoasă acoperit cu un strat de Titan
Plasma Flame Spray.

70. Cerinţele către materialele osteoplastice folosite în implantologia orală.

Osteoplastia, prima variantă, micşorează înălțimea osului, dar creşte lungimea. Totuşi trebuie avut în vedere să nu se ia prea mult din
înălțime, pentru a nu modifica negativ raportul coroană-implant.

71. Rolul conformatorului de gingie.

Şurubul de cicatrizare are drept scop readaptarea şi reacolorarea țesuturilor moi în jurul acestuia. Uneori este necesară o intervenție de
repoziționare apicală.
Conformator de gingie este un dispozitiv cilindric, care este aplicat de obicei sub anest locala, dupa descoperirea impl. Se folosește pentru
ca a determina gingia sa crească in forma adecvata pentru a aproxima gingia din jurul unui dinte natural si a permite evaluarea esteticii
finale a dintelui astfel restaurat.

Ne oferă o oferta cantitativa a mucoasei. Prin fenotip se apreciază grosimea gingivala de la platforma implantelor.
Pentru a determina fenotipul se împarte in:
 Fenotip mucosal subțire pana la 2 mm
 Fenotip mucosal mediu intre 2 si 3 mm
 Fenotip gros mai mult de 3 mm

72. Instrumentarul şi aparatajul utilizat în implantologia orală.

• Instrumente de examinare
• Instrumente speciale :departatoare, portac,freze pilot,freze diamantate si extradure de diferite dimensiuni,cheia dinamometrica,
piesa,cheiţele de înfiletare a implantelor şi componentelor acestora
• Instrumente accesorii: dăltiţe, ciocan, ciupitoare de os, raşpă, bisturiu,foarfece, spatulă, chiurete, material de sutură

Medicul trebuie să poarte halat, pantofi de intervenții chirurgicale, bonetă, mănuşi. În general materialele necesare se pot clasifica în :
- clasice de chirurgie dento-alveolară;
- specifice.

Din prima categorie amintim:

- bisturie, sonde parodontale, depărtătoare, decolatoare, elevatoare, chiurete alveolare, foarfeci, sindesmotoame, pense port-ace,
câmpuri şi comprese sterile, fire de sutură, canule de aspirație, ciocan, spatule bucale, fuloare, materiale de sutură etc.

Dintre materialele specifice enumerăm:

- truse de instrumente proprii fiecărui sistem de implant, freze speciale pentru forarea patului osos, caracteristice pentru aproape
fiecare gen de implant (lamă, cilindru, şurub etc), dispozitive indicatoare de paralelism, chei şi portchei, portimplante, dispozitive
indicatoare de adâncime, implante şablon, stâlpi analogi, şuruburi de acoperire etc.
- micromotoare chirurgicale la care să se adapteze piese de mână drepte şi contraunghi pentru diferite viteze. Desigur există
micromotoare convenționale la care se amorsează o cuplă specială pentru protetica implantologică dar sunt şi micromotoare
destinate implantologiei orale cu cordon deconectabil şi sterilizabil prevăzute cu posibilități de inversare a sensului de rotație şi cu
cuple ce permit viteze reglabile.
- Instrumente de forare pentru sistemul de implante SEMADOS: freză globulară de acces; b) freză pilot de 1,6 mm; c) freză de foraj
terminal - Tri-Spade 2,5 mm; freze de foraj de 2,8 mm pentru implante de 3,25 mm diametru sau de 3,25 mm pentru implante
diametru de 3,75 mm.
- piese contraunghi speciale autoclavabile care permit o irigare internă şi externă. Aceste piese funcționează în regimuri de rotație
variabilă de la 1500 la 15 turații/minut. Cu ele se pot realiza reduceri de viteze de la 1:16; 1:20 până la maximum 1:100. De reținut
că toate frezajele osului se fac sub răcire cu jet de ser fiziologic steril (minimum 50 ml/minut) pentru a preveni supraîncălzirea
osului peste 50°C/minut.

73. Principiile biologice ce ţin de implanturile dentare endoosoase.

Sint niste principii fundamentale in inplantologie si prevede ca orce metoda de tratament sau interventie sa aiba o influenta poziitiva asupra
organelor si tesuturilor,atit a sistemului stomatognat cit si a intregului organism. Din acest considerent la finisarea examenului clinic al
pacientului medicul trebue sa fie ferm convins de rationalitaea metodelor de treatament alese si ca ele nu vor duce ulterior la consecinte
negative. Medicul trebue sa prevada si sa evite influenta atit pe parcurs cit si dupa finalizarea tratamentului.

Spatiul biologic periimplantar este alcatuit din:

  Sulcusul gingival periimplantar
 Epiteliu de jonctiune
 Tesutul conjunctiv subepitilal
 Corticala periimplantara
Spatiul biologic periimplantar are 2 grupuri de fibre gingivale.
 Nu prezinta elemente periodontale
 Traiectul fibrelor este paralel implantului si nu radial
 Nu se insera in suprafata implantului
 Unoeri mucoasa marginala este prezentata de gingie nekeratinizata care il face mai vulnerabil.

Bariera mecanica formata in jurul implanturilor este mai slaba comparativ cu cea a dintelui. Depinde de fenotipul gingival si de tipul de
mucoasa periimplantare.

Spatiul biologic peridentar

Spatiul biologic peridentar reprezinta un grup de tesuturi care actioneaza drept bariera impotriva invaziei bacteriene si a altor compusi din
cavitatea bucala in tesuturile periodontale subiacente.
Spatiul peridentar este alcatuit din epiteliu de jonctiune (epiteliu nekeratinizat 0,97 mm in mediu), tesutul conjunctiv subepitelial (1,07mm
in mediu).
In jurul dintelui natural sunt descrise 11 grupuri de fibre gingivale, dentogingivale, alveologingivale, intercapilare, transgingivale, circulare,
intercirculare, gingivoperiostale, intergingivale.
Cel putin 6 din ele se insera in cementul radicular, creand astfel o bariera ferma pentru protectia periodontiului.

74. Principiile biomecanice ce ţin de implanturile dentare endoosoase.

Prevede un echilibru eficient al raportului de rezistenta dintre substratul biologic al structurii osoase si implant.
In vederea cu succes a acestui principiu trebue cunoscute legitatile influentei fortelor ce se dezvolta in timpul functiei implantului si
elementelor protetice si mecanismul de transmitere a acestor forte substratului biologic al cimpului protetic. Ca substratul biologic sa
suporte aceste actiuni este necesar ca materialul din care va fi confectionata structura protetica si sa posede insusiri mecanice si fizice
respective (duritate,elasticitate,rezistenta).

Direcţia de inserare a implanturilor

Încărcarea pe axul implantului descreşte stresul la nivelul osului crestal comparativ cu încărcarea paraaxială. De aceea se impune realizarea
unor grefe osoase sau dilatarea osului pentru a creşte grosimea şi ca urmare posibilitatea plasării implantului intr-o poziţie mai favorabilă.

Creşterea numărului implanturilor

Creşterea numărului implanturilor scade stressul prin creşterea suprafeţei pe care se vor dispersa forţele; trei implanturi in loc de două, vor
scădea momentul forţei la jumătate iar tensiunea la nivelul osului va scădea cu două treimi aceasta depinzând de poziţia şi mărimea
implanturilor.
O proteză la un pacient care nu exercită forţe excesive asupra ei, trebuie să aibă cel puţin un implant pentru fiecare dinte in timp ce la
nivelul molarilor se recomandă două implanturi pentru fiecare molar lipsă.
Intr-un os D2 la un pacient care exercită forţe normale, pentru a înlocui trei dinţi este permisă o punte realizată pe două implanturi însă la un
os D3 este recomandabil câte un implant pentru fiecare dinte înlocuit.

Suprafaţa implantului
Suprafaţa implantului trebuie mărită geometric pentru a scădea stresul la interfața os implant şi aceasta se face prin creşterea grosimii
implantului, permițând astfel micşorarea lungimii.
Pentru orice creştere a grosimii cu 0,5 mm suprafaţa implantului creşte cu 10%-15% pentru implanturile cilindrice şi chiar mai mult la
implanturile cu design special al spirelor. La implanturile conice cu spire, înălțimea minimă a osului pentru stabilitatea primară şi încărcarea
precoce este de: 7mm pentru osul D1, 9mm pentru osul D2, 12 mm pentru osul D3.
Osul D4 ax necesita o lungime şi mai mare pentru a obţine stabilitatea primară şi a permite o încărcare mai precoce şi totodată, pentru a
permite dispersarea forţelor mai departe in os prin corpul implantului.
Aceasta ar necesita sinus lifting in maxilarul posterior, dar, odată vindecarea inițială realizată, lungimea mare a implantului nu mai este de
nici un folos, pentru a rezolva pierderea de os crestal ce apare odată cu încărcarea protetică şi pe care alți factori o rezolvă (grosimea,
designul implantului).

Designul implantului
Designul implantului afectează magnitudinea stresului şi impactul acestuia la nivelul interfeței os implant si poate schimba semnificativ
mărimea şi modul cum tensiunile se concentrează la nivelul interfeţei os-implant.
Astfel, designuri diferite de implanturi corespund unor densităţi osoase diferite.
Implanturile pentru osul D4 trebuie să aibă cea mai mare suprafaţă şi astfel un implant conic cu spire are o suprafaţă cu 30 % mai mare
decât un implant numărul spirelor crescând suprafaţa. Totodată cu cât adâncimea spirelor este mai mare se creează o zonă funcțională mai
mare la nivelul interfeței os-implant. Aşadar un implant destinat osului D4 trebuie să aibă spire mai multe şi mai adânci decât implantul
destinat osului D1.

Condiţionarea suprafeței implantului

Condiţionarea suprafeței implanturilor poate creşte procentul de contact os-implant şi ca atare mărimea funcțională a suprafeţei de contact.
S-a demonstrat că o suprafața rugoasă a implantului creşte supraviețuirea implantului pe termen scurt comparativ cu titanul netratat.
După I, 2 ani încărcarea mecanică pe toată suprafaţa implantului depinde mai mult de cantitatea de os şi tipul de contact cu osul decât de
condiţionarea suprafeţei implantului.
Suprafaţa rugoasă a implantului, pe lângă prețul de cost mai ridicat, reatenționează însă placa bacteriană în momentul când implantul este
expus deasupra osului.
Având in vedere beneficiile şi dezavantajele suprafeţei rugoase rezultă aceasta se recomandă mai mult când densitatea osoasă este redusă.

Încărcarea osoasă progresivă

Încărcarea osoasă progresivă creşte gradual forţele aplicate şi permite osului să se matureze şi să se acomodeze la stresul ocluzal. De-a
lungul timpului încărcarea progresivă creşte densitatea şi cantitatea osului la interfaţa os implant şi ca atare este recomandată când
densitatea osului este redusă.

Tehnica chirurgicală de inserare a implanturilor

In osul cu densitate redusă se recomandă inserția implanturilor cilindrice prin tehnica „press-fit" adaptare sub presiune,evitând crearea prin
frezaj a unor cavități implantare supradimensionate. Se obține astfel prin osteocondensarea la marginea cavității cu o creştere a calității
osului.

75. Care sunt factorii locali ce pot influenţa asupra contraindicaţiilor în implantologia orală.
c. Locale relative:
i. Igienă bucală nesatisfăcătoare
ii. Prezenţa unor resturi radiculare în grosimea crestei alveolare
iii. Afecţiuni ale mucoasei bucale
iv. Procese inflamatorii locale
v. Ofertă osoasă insuficientă
vi. Pat osos slab din punct de vedere calitativ
vii. Spaţii interdentare mărite și migrări dentare
viii. Ocluzie patologică

 Locale absolute:
 Tumori maligne regionale
 Metastaze tumorale
 Afectiuni ale mucoasei bucale (lupus eritematos difuz)