Tulburarea

schizoafectiva
Cuprins
1. Introducere 3

2. Epidemiologia si etiologia tulburarii

schizoafective 3

3. Evolutia si prognosticul
tulburarii schizoafective 5

4. Diagnosticul pozitiv
al tulburarii schizoafective 6

5. Diagnosticul diferential
al tulburarii schizoafective 10

6. Instrumente de diagnostic si evaluare

in tulburarea schizoafectiva 12

7. Tratamentul psihofarmacologic
al tulburarii schizoafective 16

8. Abordarile psihoterapeutice
si tratamentul in comunitate
al tulburarii schizoafective 23

9. Calitatea vietii la pacientii

cu tulburarea schizoafectiva 23

10. Comorbiditatile psihiatrice

si somatice intalnite la pacientii
cu tulburare schizoafectiva 24

Tulburarea schizoafectiva 2
Introducere
Tulburarea schizoafectiva este o afectiune psihiatrica
severa, cronica, in care individul prezinta atat simptome
specifice unui episod depresiv, maniacal sau mixt, cat
si simptome caracteristice schizofreniei (idei delirante,
halucinatii etc).
De-a lungul timpului, tulburarea schizoafectiva a fost
privita ca o forma de schizofrenie, ca un tip de tulburare
dispozitionala, ca o etapa de tranzitie intre cele doua
afectiuni sau o combinatie a celor doua, ca o boala
distincta, sau chiar o eticheta eronat aplicata la diferite
asocieri de simptome care au putine aspecte in comun.
La inceputul anilor 1930, termenul de “schizoafectiv” a
fost introdus de catre Kasanin si se referea la o forma de
Epidemiologia si etiologia
tulburarii schizoafective
Datele privind prevalenta tulburarii schizoafective de-a
lungul vietii variaza in functie de studii, dar ea este
considerata a fi mai mica de 1% si reprezinta cam 1/3 din
prevalenta schizofreniei. Astfel, prevalenta tulburarii
schizoafective in populatia generala variaza de la 0,5 pana
la 0,8.
Incidenta tulburarii schizoafective este mai mare la femei
decat la barbati, raportul variindde la 0,3:1 la 1:1 in functie
de instrumentele de evaluare utilizate. Aceasta diferenta
poate fi explicataprin incidenta mai mare a tulburarilor
afective la femei. In plus s-a observat un numar mai mare
de cazuri de schizofrenie sau tulburare afectiva la rudele
femeilor diagnosticate cu tulburare schizoafectiva,
comparativ cu rudele barbatior diagnosticati cu aceeasi
afectiune.
In mod tipic, debutul afectiunii are loc varsta adulta,
desi exista si cazuri in care boala se poate instala si mai
devreme, in perioada de adolescenta sau chiar mai tarziu
la persoanele varstnice.
In mod particular s-a observat ca femeile cu tulburare
schizoafectiva sunt casatorite, avand astfel o mai buna
insertie familiala.
In ceea ce priveste varsta debutului, s-a observat ca la
femei instalarea afectunii are loc mai tarziu comparativ
cu barbatii.
Un studiu realizat de Tsuang si colaboratorii sai, 1979,
arata ca varsta medie de debut pentru tulburarea
schizoafectiva este in jur de 29 ani, ceea ce reprezinta
o varsta cu mult mai mica decat varsta debutului pentru
schizofrenie, desi multi experti ar putea considera ca acele
cazuri initiale au fost subiecti cu alte afectiuni: tulburare
bipolara, depresie majora cu elemente psihotice (Tsuang
si colab., 1986).
Desi in trecut tulburarea schizoafectiva era considerata a
fi un subtip de schizofrenie, astazi este clasificata separat,
insa expertii sunt de acord ca stabilirea unui astfel de
diagnostic poate fi dificil.
In tabloul clinic al tulburarii schizoafective sunt incluse
atat manifestari psihotice cat si afective. Cele mai
frecvente simptome sunt: idelile delirante, halucinatiile,
vorbirea dezorganizata, alaturi de simptomele afective.
tulburarea bipolara si depresia unipolara si totodata este
egala cu varsta observata la pacientii cu schizofrenie.
Un alt studiu arata rezultate similare cu cel anterior in
ceea ce priveste varsta de debut pentru schizofrenie
si tulburarile afective doar ca, varsta de debut pentru
schizofrenie este mai mica comparativ cu cei diagnosticati
cu tulburare schizoafectiva (Marneros si colab., 1992;
Tsuang si colab., 1995).
Pacientii cu tulburare schizoafectiva au un risc crescut
de deces, comparativ cu populatia generala. Exista mai
multi factori care contribuie la acest fapt. Acest risc
crescut pentru deces a fost corelat cu: infectiile, bolile
cardiovasculare, neoplasmele si in special cu riscul
crescut de suicid - aspecte frecvent intalnite la aceasta
categorie de pacienti.
Riscul de suicid la pacientii cu tulburare schizoafectiva
este comparativ cu cel existent la pacientii cu tulburari de
dispozitie de tip depresiv.
Exista relativ putine informatii cu privire la etiologia
acestei afectiuni. Sunt dovezi substantiale care sustin
faptul ca exista un risc crescut atat de schizofrenie, cat
si de tulburari de dispozitie la rudele biologice de gradul
intai ai acestor pacienti cu tulburare schizoafectiva. Se
pare ca rata de aparitie a tulburarii schizoafective nu este
mai mare la membrii familiei pacientului diagnosticat cu
aceasta afectiune.
Tulburare schizoafectiva are o incidenta mai scazuta decat
schizofrenia si tulburarea bipolara. La fel ca si schizofrenia,
debutul are loc de obicei la varsta adulta precoce (mai
Tulburarea schizoafectiva 3
devreme decat tulburarile de dispozitie). Varsta de
debut este mai tarzie decat cea pentru schizofrenie, cu
o varsta medie situata undeva in jurul varstei de 20. Ca
si tulburarile de dispozitie, tulburarea schizoafectiva este
mai frecventa la femei decat la barbati. De asemenea,
femeile prezinta mai multe sanse decat barbatii sa fie
diagnosticate initial cu schizofrenie, pentru ca apoi sa se
stabilieasca diagnosticul detulburare schizoafectiva.
Tulburarea schizoafectiva, tipul bipolar, este mai frecventa
la adultii tineri, in timp ce tulburarea schizoafectiva, tip
depresiv, pare a fi mai frecventa la persoanele in varsta.
Pentru a creste fiabilitatea si utilitatea stabilirii
diagnosticului de tulburare schizoafectiva, cercetatorii
au privit dincolo de simptomele si de modurile in care
s-ar putea asemana sau diferentia de schizofrenie si de
tulburarile dispozitionale.
Plecand de la prevalenta tulburarii schizoafective in
populatia generala, care reprezinta aproximativ o cincime
pana la o zecime din rata de schizofrenie, s-ar putea
contura ideea conform careia probabil ca nu este nimic
mai mult decat coincidenta existentei schizofreniei si a
uneitulburari de dispozitie la aceeasi persoana.
Datele epidemiologice sugereaza ca tulburarea
schizoafectiva este un sindrom distinct care rezulta
dintr-o vulnerabilitate genetica ridicata pentru tulburarile
de dispozitie cat si pentru schizofrenie. Posibil, mai multe
predispozitii genetice diferite pot conduce la tulburari
cu diferite grade sau modele combinate de tulburari
dispozitionale si simptome psihotice.
Etiologia tulburarii schizoafective este insuficient
cunoscuta, existand putine date referitoare la aceasta
boala.
Studiile genetice realizate la familii cu tulburare
schizoafectiva arata ca aceste persoane au rate
semnificativ mai mari de rude diagnosticate cu tulburari
afective, comparativ cu rudele pacientilor diagnosticati
cu schizofrenie. Plecand de la aceasta observatie, se
poate presupune ca teoria vulnerabilitatii genetice
care se aplica la schizofrenie si la tulburarea bipolara se
poate aplica de asemenea si in tulburarea schizoafectiva.
Este foarte probabil ca tulburarea schizoafectiva sa
fie o conditie heterogena. Astfel, in functie de tipul de
tulburare schizoafectiva studiat, depresiv sau mixt, se
poate observa o prevalenta variabila la rudele acestor
pacienti, care poate fi crescuta fie pentru schizofrenie, fie
pentru tulburari de dispozitie.
In ceea ce priveste prognosticul acestei afectiuni,
pacientii cu tulburare schizoafectiva prezinta un
prognostic intermediar intre tulburarile de dispozitie
si schizofrenie. Astfel, in medie pacientii cu tulburare
schizoafectiva au o evolutie mai buna decat persoanele cu
schizofrenie, raspund de cele mai multe ori la tratamentul
cu stabilizatori ai dispozitiei si au tendinta de a-si conserva
aptitudinile sociale si intelectuale.
Riscul morbid consta in probabilitatea, de obicei
exprimata in procente, ca un individ nascut intr-o anume
populatie sa dezvolte o boala, daca supravietuieste de-a
lungul intregii perioade de risc specifice bolii respective.
Riscul morbid pentru tulburarea schizoafectiva, la rudele
de gradul intai ale pacientilor cu tulburare schizoafectiva,
variaza intre 1,8 – 6,1 %, valoarecare este mai mare decat
rata observata in general populatia generala (Bertelsen si
Gottesman, 1995).
Studiile familiale permit anumite sugestii privind
clasificarea tulburarii schizoafective. In primul rand,
ele indica probabilitatea ca multe dintre cazurile de
tulburare schizoafectiva sa nu fie legate de schizofrenie
sau tulburari afective. In al doilea rand, studiile de familie
lasa deschisa posibilitatea ca tulburarea schizoafectivasa
fie rezultatul efectelor aditive ale genelor atat pentru
schizofrenie cat si pentru boala afectiva. In al treilea rand,
ratele de tulburare schizoafectiva sunt mai mari printre
rudele pacientilor cu boala schizoafectiva decat ar fi de
asteptat in populatia generala.
Aparitia tulburarii schizoafective rezulta, asemenea altor
tulburari psihice din interactiunea dintre factorii genetici,
neurobiologici si cei de mediu – in special sociali.
Niciunul dintre acesti factori, izolat, nu poate explica
aparitia tulburarii schizoafective. Astfel, factorii biologici
si cei de mediu interactioneaza cu factorii genetici in asa
mod incat pot duce la cresterea sau reducerea riscului de
aparitie a tulburarii schizoafective. Mai mult decat atat, se
pare ca varsta inaintata a tatalui la momentul conceptiei,
se coreleaza cu aparitia tulburarii schizoafective.
S-a observat ca rudele de rang I ale pacientilor cu
schizofrenie prezinta un risc mai mare de a dezvolta
tulburare schizoafectiva. De asemenea, riscul este mai
crescut la pacientii care au rude de grad I diagnosticate
cu schizofrenie, tulburare bipolara sau tulburare
schizoafectiva.
Tulburarea schizoafectiva 4
 CAZ CLINIC
Pacientul LL, in varsta de 42 ani, a fost diagnosticat
cu Tulburare Schizoafectiva la varsta de 25 ani si a
prezentat multiple internari la psihiatrie pana in prezent.
Din antecedentele heredo-colaterale retinem: mama
diagnosticata cu Depresie Majora, unchiul matern cu
Schizofrenie.
Pacientul este adus de familie la spital pentru acutizarea
simptomelor psihotice, in contextul unui consum nociv
de alcool. Din afirmatiile familiei, de aproximativ doua
saptamani pacientul refuza sa mai manance mancarea
gatita de mama lui, afirma ca este otravit de familia lui,
plange, refuza sa mai vorbeasca cu ceilalti, prezinta un
comportament bizar:
⇒⇒ „uneori vorbeste singur”
⇒⇒ „sunt nopti in care nu doarme deloc”
⇒⇒ „afirma ca este urmarit de niste persoane
necunoscute, ca sunt masini care-l urmaresc”
Examenul psihiatric:
⇒⇒ halucinatii auditive, comentative
⇒⇒ idei delirante de otravire
Evolutia si prognosticul
tulburarii schizoafective
De-a lungul evolutiei simptomatologia clinica variaza
la acesti pacienti. La unii dintre acestia tabloul clinic
ilustreaza o persistenta a elementelor psihotice, pe cand
la altii predomina elementele afective, tabloul clinic fiind
mai asemanator cu cel al tulburarii bipolare (Benabarre si
colab 2001).
Ca prognostic, tulburarea schizoafectiva se situeaza
la un nivel intermediar intre schizofrenie si tulburarile
afective. Astfel, prognosticul este mai bun decat pentru
schizofrenie si mai rezervat decat pentru o tulburare de
dispozitie.
Indivizii au in general anumite domenii de functionare
adecvata si au mai multe sanse de revenire la nivelul
anterior de functionare intre episoade. In prezent, nu
exista prea multe infor-matii cu privire la evolutia acestei
afectiuni de-a lungul vietii.
In perioadele de recuperare interepisodica, in special la
debutul afectiunii, pacientii pot fi demoralizati, crescand
astfel riscul de dezvoltare a depresiei precum si de suicid.
Sunt studii care arata ca persoanele cu tulburare
schizoafectiva prezinta cel mai ridicat risc de suicid
⇒⇒ idei delirante de persecutie
⇒⇒ „masinile negre ma cauta pe mine, am vazut eu
cum isi fac semne, ma urmaresc pe mine”
⇒⇒ dispozitie trista
⇒⇒ anhedonie
⇒⇒ insomnii mixte
Initial pacientul refuza tratamentul oral, motiv pentru
care este recomandat tratamentul injectabil.
Dupa 3 zile de tratament injectabil cu antipsihotic si
benzodiazepine, pacientul accepta tratamentul oral.
Se opteaza pentru o terapie combinata, de antipsihotic
atipic si timostabilizator. Datorita multiplelor episoade
maniacale din antecedente si a riscului cunoscut pentru
viraj dispozitional nu se introduce in schema terapeutica
medicatie antidepresiva.
Evolutia a fost buna, raspunsul terapeutic fiind obtinut
dupa aproximativ 2 saptamani de tratament iar remisiunea
s-a inregistrat dupa aproximativ 1 luna de tratament.
comparativ cu alte afectiuni psihiatrice. Rata de suicid la
pacientii cu tulburare schizoafectiva care au fost spitalizati
este cuprinsa intre 20 si 25%. Rezultatele anumitor studii
arata ca rata de suicid este mai crescuta la femei decat la
barbati.
Factorii de prognostic negativ pentru pacientii cu
tulburare schizoafectiva sunt:
•• Antecedente familiale de schizofrenie
•• Functionare premorbida slaba
•• Debutul insidios
•• Debut precoce
•• Predominenta simptomelor psihotice
•• Absenta factorilor precipitanti
•• Recuperare interepisodica partiala
De asemenea, statutul socio-economic precar inflenteaza
in mod negativ evolutia afectiunii, rezultatele terapeutice
fiind mai slabe. Mai mult de atat, statutul socio-economic
precar, functionarea premorbida slaba, capacitatea
de adaptare sociala premorbida scazuta sunt factori
predictori ai recaderii.
Un alt factor important in evolutia acestei afectiuni
este mentinerea tratamentului specific. In acest sens
Tulburarea schizoafectiva 5
s-a observat ca intreruperea tratamentului antipsihotic
duce la reaparitia simptomelor. Astfel se poate afirma
CAZ CLINIC
Pacientul BB, in varsta de 26 ani, prezinta urmatoarele
antecedente psihiatrice: 3 internari la psihiatrie, prima
internare fiind la varsta de 20 ani cu diagnosticul - Episod
depresiv sever cu elemente psihotice).
Schema terapeutica recomandata - duloxetina, plus
acid valproic si quetiapina in doza mica. Durata acestei
internari a fost de 2 saptamani, cu evolutie buna; pacientul
se externeaza in stare ameliorata.
La doua luni dupa aceasta internare pacientul se
reinterneaza, pentru dispozitie expansiva, logoree,
fuga de idei, asociate cu un comportament halucinant-
delirant, bizar.
Din afirmatiile familiei reise ca simptomele actuale sunt
prezente de aproximativ 2 luni, in ciuda tratamentului
corect administrat.
Din afirmatiile familiei „s-a plimbat mult pe strazi fara
niciun scop clar, vorbeste mult, nu pot sa-l opresc”, „nu-l
mai inteleg, vorbeste si singur uneori, nu doarme deloc,
s-a apucat de multe lucruri prin casa dar nu a terminat
nimic”.
Din examenul psihiatric retinem:
⇒⇒ idei delirante de grandoare,
⇒⇒ halucinatii auditive, comentative,
⇒⇒ fuga de idei,
⇒⇒ insomnii mixte cu absenta nevoii de somn
⇒⇒ „nu am nevoie de somn, eu pot sa stau si un an
fara somn, am puteri pe care altii nici nu le pot
gandi”
⇒⇒ „aud niste voci care ma comenteaza dar eu nu
le ascult”
Evaluarile paraclinice realizate la prima si a doua internare
sunt in limite normale.
Diagnosticul pozitiv
al tulburarii schizoafective
*DSM-IV-TR (Manualul diagnostic si statistic al tulburarilor
mentale, Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders, 4th edition Revised, American Psychiatric
Association, 2000) de boala, delirul si halucinatiile trebuie sa fie prezente
Criteriile conform DSM-IV-TR, definesc tulburarea
schizoafectiva prin existenta unei perioade neintrerupte
ca mentinerea tratamentului antipsihotic la pacientii cu
tulburare schizoafectiva scade riscul recaderii.
La aceasta a doua internare s-a initiat tratament
timostabilizator si antipsihotic, iar raspunsul clinic s-a
instalat dupa aproximativ 2 saptamani de la initiere.
La externare s-a stabilit diagnosticul de Tulburare
psihotica acuta.
Dupa aproximativ un an si sase luni de la externare,
pacientul vine singur la spital, afirmand ca nu se mai
poate concentra la facultate, nu mai are chef de treaba
si nici de invatat, neaga prezenta elementelor psihotice.
Mama confirma cele spuse de pacient afirmand: „nu-l mai
recunosc, are note foarte mici la examene, el era foarte
bun la scoala, imi spune si el ca se gandeste sa renunte
pentru ca simte ca nu face fata”, „ prefera sa stea singur
in ultima perioada s-a izolat, uneori il vad cand vorbeste
singur”.
Pacientul ramane internat, iar pe durata internarii
pacientul descrie si prezenta elementelor psihotice „da,
am inceput sa aud si voci, ma simt urmarit, imi este frica,
nu stiu de ce sunt urmarit”.
Avand in vedere, tabloul clinic si raspunsul la tratamentul
timostabilizator se stabileste diagnosticul de Tulburare
schizoafectiva, episod actual depresiv. Pacientul prezinta
atat elemente afective cat si elemente psihotice, dar care
nu respecta criteriile pentru tulburare depresiva majora si
nici pentru schizofrenie.
Sub tratament timostabilizator si antipsihotic, evolutia a
fost favorabila, remisiunea a fost buna, pacientul reusind
sa-si continue studiile. In ultimii doi ani nu a mai prezentat
nici o alta internare intr-un serviciu de psihiatrie, urmeaza
tratament de intretinere cu timostabilizator asociat cu un
antipsihotic depot.
de boala, pe durata careia sunt intrunite simultan criteriul
A pentru Schizofrenie precum si criteriile pentru episodul
depresiv, maniacal sau mixt. In cursul aceleiasi perioade
pentru o perioada de minim 2 saptamani in absenta
simptomelor afective. De asemenea, simptomele afective
trebuie sa fie prezente pe o portiune semnificativa a
Tulburarea schizoafectiva 6
duratei totale a perioadelor activa si reziduala a bolii.
Pentru diagnosticul pozitiv trebuie excluse cauzele
medicale generale care pot genera astfel de simptome
(epilepsie de lob frontal, hipertiroidism) precum si
efectele fiziologice directe alte unei substante (consumul
de droguri de abuz, medicamente).
In functie de tipul episodului afectiv, tulburarea
schizoafectiva se clasifica in:
1. Tip bipolar - atunci cand tulburarea include un episod
maniacal sau mixt (sau un episod maniacal sau mixt si
episoade depresive majore).
2. Tipul depresiv - daca de-a lungul evolutiei, sunt
prezente numai episoade depresive.
CAZ CLINIC
Pacientul CC, 30 ani, cu multiple internari la psihiatrie,
fara un loc de munca stabil, a renuntat la facultate imediat
dupa debutul afectiunii psihiatrice.
Pacientul nu are un bun suport familial: tatal decedat
cand pacientul avea 10 ani, un frate mai mare decedat
in urma cu aproximativ 5 luni in urma unei tentative de
suicid. Mama nu accepta afectiunea psihica a fiului sau.
Debutul afectiunii a avut loc printr-un episod maniacal
asociat cu Jocul patologic de noroc, prezent la pacient de
la varsta de 18 ani, imediat dupa ce pacientul a fost admis
la facultate si s-a mutat intr-un alt oras. intampla cu mine”,
Dupa un an de la debut, pacientul prezinta o noua
internare, cu diagnosticul de Episod psihotic acut - tabloul
clinic fiind dominat de halucinatii auditive, comentative,
idei delirante de urmarire si control, fara alte elemente
asociate. Pe durata internarii respective pacientul nu
dezvolta simptome afective. Pacientul este externat in
stare ameliorata cu tratament antipsihotic oral in doza
terapeutica. si cea actuala pacientul a functionat atat social cat si
Pacientul se reinterneaza in serviciul de psihiatre dupa 2
ani, pentru:
⇒⇒ halucinatii vizuale si auditive
⇒⇒ idei delirante de vinovatie
⇒⇒ idei delirante de persecutie si urmarire
⇒⇒ dispozitie depresiva
⇒⇒ idei de inutilitate si incapacitate
⇒⇒ ganduri recurente de moarte
In plus fata de simptomele afective si psihotice,
persoanele cu aceasta tulburare pot avea probleme
considerabile in functionarea sociala si profesionala,
dificultati in auto-ingrijire, precum si un risc crescut de
Persoanele cu tulburare schizoafectiva prezinta riscul de
a dezvolta mai tarziu episoade de tulburare afectiva sau
de schizofrenie. O parte semnificativa dintre pacientii
diagnosticati cu tulburare schizoafectiva prezinta in timp
modificari ale tabloului clinic, astfel incat in anumite
momente ale evolutiei bolii, unii dezvolta preponderent
simptome dispozitionale, iar altii simptome psihotice.
Acest lucru poate crea confuzii de diagnostic si ridica
problema de reanalizare a diagnosticului, cu stabilirea
unui nou diagnostic de schizofrenie sau de tulburare
bipolara.
⇒⇒ anhedonie
⇒⇒ insomnii mixte
⇒⇒ „vocile nu ma lasa sa ma odihnesc, nu pot sa
dorm datorita lor, vorbesc continuu”,
⇒⇒ „uneori vad diverse imagini care nu stiu daca
exista sau nu exista, anumite lucruri, entitati”,
⇒⇒ „ma simt vinovat, imi reprosez anumite lucruri,
nu cred ca o sa ma mai fac bine”,
⇒⇒ „nu mai am chef de nimic, nimic nu mai merita
sa fac, am gresit foarte mult fata de mama mea,
de fratele meu care s-a omorat, nu stiu ce se va
⇒⇒ „ma gandesc la moarte dar nu mi-as face rau,
oricum cred ca mama ar suferi si mai mult”
Din afirmatiile pacientului simptomele au debutat treptat,
initial au aparut vocile si dupa cateva saptamani au aparut
si gandurile de moarte si dispozitia trista.
Din anamneza rezulta ca pacientul a intrerupt tratamentul
in urma cu aproximativ 2 luni. Intre internarea anterioara
profesional.
Avand in vedere evolutia in timp, ordinea de aparitie a
simptomelor precum si tabloul clinic care cuprinde atat
elemente afective cat si elemente psihotice, la externare
s-a stabilit diagnosticul de Tulburare schizoafectiva,
episod actual depresiv.
suicid. Aceste probleme de functionare sunt deseori
generate de tulburarile dispozitionale persistente
interepisodice, cum ar fi persistenta unei stari
depresive de intensitate usoara, sau a unei instabilitati si
Tulburarea schizoafectiva 7
impulsivitati. In anumite cazuri aceasta disfunctionare ar ⇒⇒ afectiunea nu este secundara consumului de
putea fi asociata consumului alcool sau alte substante. substante sau unei afectiuni medicale generale
La unii pacienti diagnosticati cu tulburare schizoafectiva Tipuri
se poate observa persistenta unor probleme similare 1. Tipul bipolar - atunci cand episodul maniacal este
cu cele ale unei persoane cu schizofrenie, cum ar fi: prezent. Pot aparea si episoade depresive
toleranta scazuta la stres sau dificultati de concentrare. 2. Tipul depresiv - atunci cand sunt prezente doar
O diferenta majora se refera la faptul ca persoanele cu episoade depresive
tulburare schizoafectiva au mai adesea antecedente de
*CIM-10 (ICD-10, Clasificarea Internationala a Maladiilor)
functionare profesionala si sociala buna, cu dezvoltarea
adecvata a competentelor profesionale si sociale, multi Conform ICD-10 (Clasificarea tulburarilor mentale si de
dintre cei afectati fiind capabili sa lucreze si sa aiba o comportament, International Classifi-cation of Diseases,
insertie sociala satisfacatoare, chiar si dupa debutul bolii. Organizatia Mondiala a Sanatatii, WHO, 1992), diagnosticul
de tulburare schizoafectiva trebuie stabilit doar atunci
*DSM- V (Manualul diagnostic si statistic al tulburarilor
cand ambele tipuri de simptome, de schizofrenie si cele
mentale, Diagnostic and Statistical Manual of Mental
de tip afectiv co-exista in mod evident in aceeasi perioada
Disorders, 5th edition, American Psychiatric Association,
de timp, sau fiecare predomina cateva zile, in cursul
2013)
aceluiasi episod de boala, iar ca o consecinta episodul nu
Unii experti considera ca in practica medicala curenta intruneste criteriile nici pentru schizofrenie si nici pentru
se utilizeaza prea frecvent diagnosticul de tulburarea un episod afectiv (manical, depresiv).
schizoafectiva, datorita existentei simultane atat a
Avand in vedere tipul episodului afectiv, ICD-10, clasifica
simptomelor psihotice cat si a celor afective. DSM-V
tulburarea schizoafectiva in :
propune o modificare a criteriilor de diagnostic pentru
1. Tulburare schizoafectiva de tip maniacal: in cursul
tulburarea schizoafectiva prin care se incearca limitarea
aceleiasi perioade de timp sunt prezente atat
acestui fenomen. Astfel, conceptul de tulburare
simptomele de schizofrenie cat si cele maniacale.
schizoafectiva conform DSM-V se schimba, de la un
Tabloul clinic include simptome maniacale precum:
episod diagnosticat conform DSM-IV, la o evolutie de-a
dispozitie crescuta, hiperactivitate, distractibilitate,
lungul vietii. Atunci cand simptomele psihotice apar
dezinhibitie sociala, stima de sine crescuta, idei
exclusiv in timpul unui episod afectiv, conform DSM-V
delirante de grandoare, iritabilitate, irascibilitate,
diagnosticul potrivit este de tulburare afectiva cu
insotite in anumite cazuri de comportamente agresive
elemente psihotice, iar atunci cand o astfel de conditie
si idei delirante de persecutie.
psihotica include o perioada minima de doua saptamani
Pentru stabilirea unui astfel de diagnostic trebuie
de prezenta a elementelor psihotice fara elemente
sa existe o proeminenta crestere a dispozitiei sau o
afective proeminente, diagnosticul poate fi atat tulburare
crestere mai putin evidenta asociata cu o iritabilitate
schizoafectiva cat si schizofrenie. In DSM-V diagnosticul
sau excitabilitate crescute. De asemenea in cadrul
de tulburare schizoafectiva poate fi stabilit doar daca
aceluiasi episod trebuie sa fie prezente in mod clar,
episodul afectiv a fost prezent in majoritatea timpului de
cel putin unul, dar de preferat doua simptome tipice
perioada activa sau reziduala a afectiunii, de la debutul
de schizofrenie.
simptomelor psihotice pana la momentul stabilirii
2. Tulburare schizoafectiva de tip depresiv: se
diagnosticului curent.
caracterizeaza prin prezenta atat a simptomelor
Aceasta modificare aparuta in DSM-V, produce o depresive cat si a celor de schizofrenie in aceeasi
delimitare mai clara intre diagnosticul de schizofrenie si prioada de timp.
cel de tulburare schizoafectiva. Dispozitia depresiva se asociaza cu reducerea
interesului, lentoare, energie scazuta, tulburari
Criterii DSM V
de concentrare, insomnie, pierderea in greutate
⇒⇒ perioada neintrerupta de boala in timpul careia
secundara inapetentei, sentimente de disperare
un episod afectiv major (depresiv sau manical)
si ganduri suicidare. Simultan cu aceste simptome
coexista cu criteriul A pentru schizoafrenie
dispozitionale apar si simptomele de schizofrenie cum
⇒⇒ delirul si halucinatiile - pe o perioada de doua
ar fi halucinatii, idei delirante de control, idei delirante
sau mai multe saptamani, in absenta unui episod
persecutorii, idei delirante de prejudiciu.
afectiv major (maniacal sau depresiv) din durata
3. Tulburare schizoafectiva de tip mixt: acest diagnostic
bolii, de-a lungul vietii
este stabilit in cazul in care simptomele schizofrenice
⇒⇒ episodul afectiv a fost prezent in majoritatea
coexista cu cele specifice tulburarii afective bipolare
timpului de perioada activa sau reziduala a
mixte.
afectiunii

Tulburarea schizoafectiva 8
Din punct de vedere al prognosticul si evolutiei,
tulburarea schizoafectiva de tip maniacal sau mixt prezinta
un prognostic mai bun, desi este caracterizata prin
prezenta unor simptome psihotice mai floride, cu debut
CAZ CLINIC
Pacientul II, in varsta de 32 ani a fost diagnosticat cu
Tulburare schizoafectiva in urma cu 5 ani. Pana in prezent
pacientul a prezentat 6 internari la psihiatrie.
Pacientul este internat in regim de urgenta prin camera
de garda. Examenul psihic la internare releva prezenta
atat a simptomelor afective cat si a celor psihotice.
Astfel, retinem din examenul psihiatric:
⇒⇒ dificultati de concentare a atentiei voluntare,
⇒⇒ capacitate de fixare si evocare usor diminuate,
⇒⇒ idei de moarte recurente
⇒⇒ ”m-am gandit sa-mi fac rau, moartea nu ma
sperie, sunt impacat”
⇒⇒ idei de culpabilitate
⇒⇒ „poate am facut ceva rau, si nu mai pot sa
indrept nimic”
⇒⇒ „nu pot vorbi cu cei care fumeaza sau care
vorbesc urat”
⇒⇒ „suntem ceea ce spunem sau facem”
⇒⇒ „avem o structura asemanatoare”
⇒⇒ „incerc sa ma gandesc la mai multe lucruri, daca
ma gandesc numai la unul, acesta devine Unul
si nu mai pot face nimic, parca isi trage energia
din mine, ma epuizeaza, apoi trebuie sa stau
linistit 2-3 ore, dupa care nu pot sa mai dorm
CAZ CLINIC
Pacientul JJ, in varsta de 25 ani a fost diagnosticat cu
Tulburare schizoafectiva la varsta de 19 ani. Debutul
afectiunii a fost la varsta de 18 ani, iar inainte de stabilirea
diagnosticului de Tulburare schizoafectiva pacientul a
prezentat alte 2 internari cu diagnosticul de Tulburare
psihotica acuta.
Din afirmatiile familiei debutul a fost lent, cu aproximativ
un an inainte de prima internare la psihiatrie,
manifestandu-se prin: abandon scolar, retragere sociala,
iritabilitate, tulburari de comportament. Ulterior au
aparut si elementele psihotice.
⇒⇒ „tot timpul se uita in spatele lui, spunea ca este
urmarit ca sunt oameni care ii vor raul, uneori
vorbea singur”
brusc, asociate cu tulburari severe de comportament.
Recuperarea este buna, in cateva saptamani, comparativ
cu tulburarea schizoafectiva de tip depresiv, care prezinta
un prognostic mai rezervat, recuperarea fiind mai dificila.
multe zile”
⇒⇒ „incerc sa ma duc in parc doar ca sa ma relaxez
dar nici asa nu este bine, parca o alta persoana
imi spune - Ce faci? Te simti bine?
⇒⇒ „Nu cunosc aceasta persoana, uneori este o
voce de femeie alteori este un barbat’”
⇒⇒ „incerc sa-mi accept situatia”
⇒⇒ „lucrurile din urma vin in prezent ma acopera,
ma epuizeaza”
⇒⇒ relatarea evenimentelor declanseaza anxietate
⇒⇒ izolare sociala pe fondul dispozitional depresiv
⇒⇒ „stau in camera mea singur si nu fac nimic,
prefer sa stau singur”
⇒⇒ „nu vreau sa vad pe nimeni, prefer sa fiu doar
eu”
Evolutia pe durata internarii sub tratament
timostabilizator, antipsihotic si benzodiazepine a fost
favorabila cu ameliorarea simptomatologiei depresive si
psihotice
⇒⇒ „sunt mai bine, nu mai am acele ganduri negre,
incerc sa-mi revin, lupt pentru asta”
Pacientul este externat dupa 4 saptamani de spitalizare,
cu diagnosticul de Tulburare schizoafectiva, episod actual
depresiv.
⇒⇒ „spunea ca este influentat de anumite persoane,
ca este controlat, ca nu-si recunoaste gandurile”
Pacientul se reinterneaza pentru: dispozitie expansiva,
iritabilitate crescuta, activitate fizica mult crescuta, fuga
de idei, logoree, idei delirante de grandoare, autostima
crescuta, insomnii mixte cu scaderea nevoii de somn.
Din afirmatiile familiei:
⇒⇒ „de aproximativ 2 saptamani nu mai doarme,
pleaca de acasa fara sa zica nimic, merge pe
strada fara un scop anume”
⇒⇒ ”a cheltuit foarte multi bani”
⇒⇒ „se apuca de multe lucruri in acelasi timp dar
nu termina nimic, spune ca el este special, are
puteri mari poate vedea lume cu ochii mintii”
Tulburarea schizoafectiva 9
 ⇒⇒ „nu ne mai intelegem cu el, vorbeste foarte
mult nu este clar ceea ce zice, trece de la o
stare la alta”
⇒⇒ „zilele trecute s-a certat si cu prietena lui, a
inceput sa tipe la ea, fara niciun motiv”
⇒⇒ „s-a certat si cu vecinii de pe scara, de obicei nu
face asa ceva el este cuminte”
Examenul psihiatric releva:
⇒⇒ dispozitie expansiva
⇒⇒ ras inadecvat
⇒⇒ circumstantialitate
⇒⇒ tangentialitate
⇒⇒ fuga de idei
⇒⇒ logoree
⇒⇒ toleranta scazuta la frustrare
⇒⇒ idei delirante de grandare, autostima crescuta
⇒⇒ „eu sunt mult mai destept decat ceilalti gandesc
mai repede decat oamenii normali, Dumnezeu
mi-a dat aceste forte, nu am nevoie nici de
somn”
Diagnosticul diferential
al tulburarii schizoafective
Diagnosticul diferential se realizeza in cazul in care
pacientul prezinta simptome specifice schizofreniei
si unei tulburari afective, dar nu sunt intrunite toate
criteriile de diagnostic pentru niciuna dintre cele doua
afectiuni.
Din pacate, de cele mai multe ori este dificil de stabilit
daca pacientul prezinta una dintre cele doua afectiuni
(schizofrenie sau tulburare afectiva), sau o combinatie
a acestora sau poate o alta afectiune diferita (Hirsch si
colaboratorii, 2000; McKinnon si Rosne, 2000; Marneros
si colaboratorii, 2003). Reevaluarea continua a criteriilor
de diagnostic in cursul evolutie tulburarii este foarte
importanta pentru confirmarea diagnosticului (Kane,
2010).
Principalele afectiuni psihice care trebuiesc excluse sunt:
•• Tulburare afectiva bipolara cu elemente psihotice,
•• Tulburare depresiva majora cu elemente psihoticei
•• Schizofrenie
•• Tulburari psihotice de scurta durata
De asemenea, diagnosticul diferential trebuie facut cu
urmatoarele afectiuni:
•• Administrare de steroizi
•• Epilepsie de lob temporal
•• Crize comitiale complexe
⇒⇒ „vorbesc cu Dumnezeu, imi trimite mesaje doar
mie, Sfantul Petru”
⇒⇒ „am desenat pe toate electrocasnicele din casa
semnul crucii, de la Dumnezeu si Sfantul Petru”
⇒⇒ „acest bat, desenat de mine este puternic
pentru ca este pictat de mine si este de la
Sfantul Petru”
⇒⇒ „eu nu am nevoie de somn, Dumnezeu vrea ca
eu sa raman treaz sa vad ce se intampla, sa am
grija de oameni”
⇒⇒ „nu-mi este teama de nimic, eu pot sa fac multe
lucruri nimic nu ma poate opri”
Familia pacientului sustine ca aceste simptome au aparut
imediat dupa ce pacientul a refuzat sa-si ia tratamentul de
intretinere. Initial au aparut problemele legate de somn,
iar apoi au aparut si celelalte simptome.
Pe durata spitalizarii a fost reinitiat tratamentul cu
timostabilizator si antipsihotic atipic, cu evolutie
buna. Remisiunea simptomatologiei a fost stabilita la
aproximativ 4 saptamani de la initierea tratamentului.
•• Neurosifilis
•• Afectiuni tiroidiene
•• Abuz sau dependenta de alcool
•• Sindrom metabolic
•• Delirium
•• Narcolepsie
•• Consum de nicotina
•• Tulburari psihice secundare consumul de amfetamine
•• Tulburari psihice secundare consumului de cocaina
•• Sindrom Cushing
•• Consumul de substante halucinogene
•• Infectia HIV
•• Hiperparatiroidism
•• Tulburari psihice secundare consumului de cocaina
(PCP)
Se recomanda ca in situatiile in care tabloul clinic este
neclar, sa se temporizeze stabilirea diagnosticului de
tulburare schizoafectiva.
Diagnostic diferential dintre tulburarea schizoafectiva tip
bipolar si tulburarea afectiva bipolara:
•• Istoric familial de schizofrenie
•• Functionare premorbida deficitara
•• Prodrom prelungit
•• Peristenta simptomatologiei pe o perioada mai lunga
de timp
Tulburarea schizoafectiva 10
•• Nu au existat diferente intre simptomele negative la
momentul primul episod dar au fost anumite diferente
in perioada de stabilizare si la un an dupa, cu o
inrautatire a functionarii
CAZ CLINIC
Pacientul AA, in varsta de 22 de ani, student, necasatorit,
locuieste cu familia, fara afectiuni somatice, cu 2 internari
intr-un serviciu de psihiatrie pana in prezent.
Prima internare a fost in urma cu 4 ani, iar la externare s-a
stabilit diagnosticul de Episod depresiv sever cu elemente
psihotice - tabloul clinic fiind dominat de dispozitia
depresiva majora, asociata cu halucinatiile auditive. Sub
tratament adecvat evolutia a fost buna, iar remisiunea a
fost mentinuta pe o durata de 3 ani.
Dupa aceasta lunga perioada de remisiune completa,
pacientul este internat in regim de urgenta prin camera de
garda pentru agitatie psihomotorie, comportament bizar,
ideatie deliranta de grandoare, solilocvie, iritabilitate,
tulburari hipnice. Evolutia, sub tratament antipsihotic
si tranchilizant, a fost lent favorabila, ameliorarea
semnificativa a simptomatologiei obtinandu-se dupa
aproximativ 2 saptamani de tratament.
La externare s-a stabilit diagnosticul de Tulburare afectiva
bipolara, episod actual maniacal.
Dupa aproximativ un an de la ultima internare pacientul
este readus la camera de garda de catre parinti pentru
agitatie psihomotorie, comportament bizar halucinator-
delirant insomnii mixte, aparute de aproximativ 3
saptamani in contextul intreruperii tratamentului de
intretinere (antipsihotic si timostabilizator).
Examenul psihiatric releva:
⇒⇒ idei delirante de grandoare
⇒⇒ idei delirante mistice
CAZ CLINIC
Pacienta GG, in varsta de 53 ani, este casatorita si are
doua fete. In urma cu 30 de ani a fost diagnosticata
cu Schizofrenie paranoida. Cu toate acestea, datorita
simptomelor afective semnificative prezente in cursul
episoadelor psihotice acute, diagnosticul initial a fost
schimbat in Tulburare schizoafectiva, tip bipolar.
Cu o saptamana inainte de internarea descrisa pacienta
a prezentat o agravare a simptomatologiei. S-a plans in
•• Simptomele psihotice au fost similare exceptand
lipsa de congruenta a simptomelor si sentiementele
pozitive
⇒⇒ fenomene de transmitere a gandurilor
⇒⇒ circumstantialitate
⇒⇒ tangentialitate
⇒⇒ dispozitie crescuta
⇒⇒ iritabilitate
⇒⇒ irascibilitate
⇒⇒ „am fost posedat de Diavol de 20 de ori pana
acum”
⇒⇒ ”Diavolul vrea sa-mi intoarca lumea, pentru ca
am rupt afisele”
⇒⇒ „de la tata mi se trage, de la numarul lui de
dosar 91666”
⇒⇒ „nu dorm pentru ca nimeni nu vrea sa ma
asculte, nu dorm pentru ca sufletul meu este
puternic”
⇒⇒ ”am aflat calea adevarului in viata, sunt mesajul
lui Dumnezeu pe Pamant”
Datele obtinute prin anamneza, coroborate cu afirmatiile
familiei, ne arata ca debutul episodului actual a fost
lent: initial cu tulburari hipnice severe si comportament
halucinator delirant, iar dupa aproximativ doua saptamani
tabloul clinic a fost completat de aparitia tulburarilor de
dispozitie de tip maniacal.
Avand in vedere evolutia in timp a simptomatologiei,
precum si remisiunea de lunga durata obtinuta
prin administrarea tratamentului timostabilizator si
antipsihotic, s-a stabilit diagnosticul de Tulburare
schizoafectiva, episod actual maniacal.
mod repetat familiei ca aude vocile vecinilor sai, care
fac comentarii la adresa sa, legate de comportamentul
sau si ii dau ordine. Sotul pacientei afirma ca peretii
apartamentului sunt izolati fonic, si ca nimeni altcineva
din familie nu poate auzi vocile vecinilor.
Cu o saptamana inainte de internare pacienta si-a acuzat
sotul in mod repetat, ca planuieste impreuna cu vecinele,
sa o omoare, astfel incat el sa-si continue aventurile
Tulburarea schizoafectiva 11
amoroase cu acestea, precum si cu alte femei.
La un moment dat, in cursul saptamanii anterioare,
pacienta a sunat la politie, deoarece credea ca sotul ei
planuia sa o omoare in acea seara. Chiar daca pacienta
neaga faptul ca este agresiva, sotul afirma ca aceasta
l-a palmuit de doua ori saptamana anterioara internarii,
acuzandu-l de infidelitate. Tot in saptamana anterioara,
pacienta si-a palmuit si una dintre fiice de doua ori.
Pacienta considera ca ea are relatii conjugale cu un
prieten de familie, drept razbunare pentru infidelitatea
sotului. Conform afirmatiilor familiei, toate aceste
convingeri sunt false. Sotul pacientei ne spune ca sotia
sa are schimbari de dispozitie extreme. Dimineata,
dispozitia sa tinde sa fie una disforica, pentru ca apoi sa
Instrumente de diagnostic si evaluare
in tulburarea schizoafectiva
A. Instrumente de diagnostic
SCID-I - interviul clinic structurat pentru tulburarile de
pe Axa I DSM-IV (Structured Interview for Axis I DSM
IV Disorder, SCID-I) este un interviu semistructurat
dezvoltat cu scopul stabilirii diagnosticelor principalelor
tulburari de pe Axa I a DSM-IV.
•• este unul dintre cele mai utilizate instrumente de
diagnostic in cercertarea psihiatrica
•• conceput pentru a fi aplicat de clinicieni cu
experienta
•• pentru completarea interviului pot fi utilizate mai
multe surse cum ar fi - dosare medicale, informatii
de la familia pacientului precum si observarea
acestuia in cursul interviului
•• este util in clinica medicala deoarece permite o
verifica amanuntita a criteriilor diagnostice
•• se poate aplica si in examinarea medico-legala
deoarece permite examinarea standardizata a
subiectilor
•• durata administrarii variaza de la 60 minute,
cat dureaza la persoanele sanatoase, la 3 ore, la
pacientii cu patologie psihiatrica semnificativa
Interviul cuprinde mai multe module:
•• episoade afective
•• simptome psihotice
•• tulburari psihotice
•• tulburari afective
•• tulburari legate de consumul unei substante
•• anxietate si alte tulburari
devina euforica, hiperactiva, cu hiperexcitabilitate.
Din afirmatiile familiei pacienta nu doarme noaptea,
strange diverse lucruri prin casa
⇒⇒ „ne-am trezit cu cosul de gunoi in pat, tot pe
pat se afla asezat si un scaun din bucatarie”.
Pacienta este internata in regim de urgenta, se instituie
tratament cu timostabilizator, antipsihotic si cu
benzodiazepine. Benzodiazepinele au fost administrate
pentru o mai rapida linistire a pacientei. Pe durata
internarii pacienta a prezentat atat elemente specifice
episodului maniacal cat si simptome depresive.
La externare diagnosticul stabilit a fost de Tulburare
schizoafectiva, episod actual mixt.
*Inainte de inceperea interviului, clinicianul cunoaste
principala problema a pacientului, astfel incat va sti ce
modul sa aplice.
2. MINI - Mini-interviul international neuropsihiatric
(Mini-International Neuropsyhiatric Interview )
•• interviu diagnostic structurat
•• elaborat pentru diagnosticarea tulburarilor psihice
conform criteriilor DSM sau ICD
•• poate fi aplicat atat in clinica medicala cat si in
cercetare
•• inainte de utilizarea acestui instrument clinicianul
sau cercetatorul va fi instruit cu privire la regulile
de aplicare a acestuia in cadrul unui training de
scurta durata
•• durata administrarii este de 15 pana la 20 minute
•• este alcatuit din module corespunzatoare
categoriilor diagnostice:
•• episod depresiv major
•• distimia
•• mania/hipomania
•• tulburarea de panica
•• fobia sociala
•• tulburarea de stres postraumatica
•• tulburari legate de uzul de substante psihoactive
altele decat alcoolul
•• tulburari psihotice
•• anorexia nervoasa
•• tulburarea de anxietate generalizata
Tulburarea schizoafectiva 12
B. Scale de evaluare in Tulburarea
schizoafectiva
Pana in prezent, in studiile realizate la pacientii cu
tulburare schizoafectiva, s-a folosit o combinatie de
scale concepute pentru a evalua pe de o parte tulburarile
specifice schizofreniei, iar pe de alta parte s-au aplicat
scale concepute sa identifice si sa masoare intensitatea
tulburarilor de dispozitie.
Scala Impresiei Clinice Gobale in Tulburarea
schizoafectiva, CGI-SCA (Clinical Global
Impression- schizoaffective disorder) a fost dezvoltata
pentru a oferi evaluari clinice al nivelului global de
functionare.
CGI-SCA evalueaza atat impresia clinica globala
asupra celor patru domenii relevante din tulburare
schizoafectiva, cat si asupra functionarii generale a
pacientilor.
Scala Impresiei Clinice Gobale in Tulburarea schizoafectiva
este utilizata atat in practica medicala curenta cat si in
cercetarea clinica.
Severitatea simptomelor specifice tulburarii
schizoafective este cotata pe o scala de maxim 7 puncte.
Este utila in evaluarea severitatii simptomatologiei,
aprecierea raspunsului la tratament si eficacitatea
tratamentelor administrate.
I. Evaluarea psihozei in tulburarea
schizoafectiva
Cele mai aplicate scale in psihiatrie, atat in cercetare cat si
in practica medicala curenta, pentru stabilirea intensitatii
simptomelor psihotice sunt:
1. BPRS - Scala scurta de evaluare psihiatrica ( Brief
Psychiatric Rating Scale, BPRS)
2. PANSS - Scala pentru evaluarea simptomelor pozitive
si negative (Positive and Negative Syndrome Scale)
3. SANS - Scala pentru evaluarea simptomelor negative
(Scale for Assessment of Negative Symptoms, SANS)
4. SAPS - Scala pentru evaluarea simptomelor pozitive -
Scale for Assessment of Positive Symptoms, SAPS)
1. BPRS - Scala scurta de evaluare psihiatrica ( Brief
Psychiatric Rating Scale, BPRS)
•• este un instrument frecvent utilizat pentru masurarea
intensitatii simptomelor psihotice si non-psihotice la
pacientii cu afectiuni psihiatrice severe
•• scala de observatie, semistructurata, administrata de
clinician
•• durata administrarii 10-30 minute
•• utila in monitorizarea raspunsului terapeutic
•• a fost creata inital pentru pacientii internati, dar poate
fi aplicata si la pacientii din ambulatoriu
•• contine itemi care se raporteaza atat la momentul
evaluarii cat si la ultimele doua saptamani
•• cea mai utilizata forma a acestei scale este alcatuita
din 18 itemi, fiecare item este definit sumar fara criterii
operationale (1- preocupari somatice, 2-anxietatea,
3-retragerea emotionala, 4-dezorganizarea
conceptuala, 5- sentimente de vinovatie,
6- tensiune, 7- manierisme si posturi, 8- grandoare,
9- dispozitie depresiva, 10 - ostilitate, 11- suspiciozitate,
12-comportament halucinator, 13- inhibitie motorie,
14-necooperare, 15- continutul neobisnuit al gandirii,
16- tocire afectiva, 17- excitatie, 18- dezorientare)
•• fiecare item este evaluat pe o scala de 7 puncte, de la
1- absenta simptomului, pana la 7- severitate extrema
•• scorul final obtinut poate varia intre 18 si 126.
2. PANSS – Positive and Negative Syndrome Scale -Scala
pentru evaluarea simptomelor pozitive si negative
•• evalueaza severitatea simptomelor pozitive si
negative la pacientii adulti cu schizofrenie, tulburare
schizoafectiva si alte psihoze
•• este standardul de aur pentru identificarea si
monitorizarea severitatii simptomelor de schizofrenie
•• este utilizata atat in clinica pentru evaluarea severitatii
bolii, monitorizarea raspunsului la tratament si a
recaderilor, cat si in studii clinice
•• reprezinta o adaptare a unor scale mai vechi printre
care si Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS)
•• scala a fost conceputa pornind de la premisa ca
schizofrenia prezinta doua sindroame diferite - un
sindrom negativ si unul pozitiv
•• contine 30 de itemi dintre care 7 sunt grupati si
formeaza scala simptomelor pozitive, alti 7 itemi
formeaza scala simptomelor negative , restul de 16
item fiind grupati in scala de psihopatologie generala
•• fiecare item este evaluat pe o scala de la 1-absenta
simptomului, la 7 -severitate extrema
•• subscala simptomelor pozitive (Scala P) - cuprinde
7 itemi - idei delirante, dezorganizare conceptuala,
comportament halucinator, excitatie, grandoare,
suspiciozitate/persecutie si ostilitate
•• subscala simptomelor negative (Scala N) - cuprinde 7
itemi - tocire afectiva, retragere emotionala, raporturi
interpersonale alterate, pasivitate/retragere sociala,
dificultati de abstractizare, lipsa de spontaneitate si
de fluenta in conversatie si gandire stereotipa
•• subscala de psihopatologie generala (Scala G) -
alcatuita din 16 itemi - preocupari somatice, axietate,
sentimente de vinovatie, tensiune, manierisme si
posturare, depresie, inhibitie motorie, necooperare,
continut neobisnuit al gandirii, dezorientare,
neatentie, afectarea judecatii si insight, tulburari de
Tulburarea schizoafectiva 13
 vointa, control scazut al impulsurilor, preocupare si
evitare sociala activa
•• poate fi aplicata de clinician sau un evaluator dupa o
scurta sedinta de training in prealabil
•• evaluarea se poate face pe baza unui interviu
semistructurat, dar de asemenea se iau in considerare
si informatiile care provin de la familie, personalul
medical precum si alte documente medicale
•• exista itemi care se refera numai la starea pacientului
la momentul interviului
•• durata administrarii este de 30-40 minute si evalueaza
starea pacientului din ultima saptamana
•• scorul final - se realizeaza prin insumarea scorurilor
obtinute pe fiecare item in parte, de asemnea se poate
realiza un scor pe fiercare subscala separat. Astfel,
pentru scala P si N scorul variaza intre 7 si 49 iar pentru
subscala G intre 16 si 112.
3. SANS - Scala pentru evaluarea simptomelor negative
•• instrument care contine 25 de itemi,
•• evalueaza intensitatea simptomelor negative la
pacientii cu schizofrenie
•• cotarea se face atat pe baza inteviului clinic cat si pe
baza observatiei directe a pacientului si a informatiilor
provenite de la membrii familiei si personalul medical
•• evalueaza 5 domenii:
•• alogia (saracia limbajului)
•• aplatizarea afectiva
•• avolitia-apatia (lipsa de vointa, de initiativa)
•• anhedonia-asocialitatea (lipsa placerii, a
interesului, tendinta la izolare)
•• atentia (tulburarile de atentie)
•• fiecare item este cotat de la 0 - absenta simptomului)
pana la 5 - simptom sever
•• este usor de administrat
•• aplicat pentru evaluarea severitatii simptomelor
negative si monitorizarea evolutiei la pacientii cu
schizofrenie si tulburare schizoafectiva
•• administrarea se face de catre clinicieni instruiti
pentru aceasta forma de testare
•• durata administrarii este de 15-20 minute
4. SAPS - Scala pentru evaluarea simptomelor pozitive
•• este administrata de catre un clinician sub forma
de interviu clinic general, plus o serie de intrebari
standard
•• alcatuita din 34 de itemi
•• pot fi utilizate si informatiile aditionale provenite de la
membrii familiei sau personalul medical
•• durata administrarii este de 15-20 minute
•• evalueaza simptomele pozitive in detaliu
•• itemii sunt grupati in 6 categorii:
•• halucinatii
•• comportament bizar
•• idei delirante
•• tulburari formale ale gandirii
•• fiecare item este cotat de la 0 -absenta simptomului,
la 5 - simptom sever
Scorurile obtinute la SANS si SAPS sunt impartite in trei
dimensiuni simptomatologice - psihoticism, simptome
negative, dezorganizare
⇒⇒ psihoticismul include - halucinatiile si ideile
delirante
⇒⇒ dimensiunea simptomelor negative include
- alogia, aplatizarea afetiva, avolitia - apatia,
anhedonia - asocialitatea
⇒⇒ dimensiunea dezorganizare include -
comportamentl bizar, tulburari formale ale gandirii
si afect inadecvat
II. Evaluarea depresiei in tulburarea
schizoafectiva
*In cazul pacientilor cu tulburare schizoafectiva, dar si
cu schizofrenie sau tulburare bipolara se recomanda
utilizarea concomitenta a urmatoarelor scale: BPRS,
PANSS, YMRS, HAM-D.
Cele mai utilizate scale pentru evaluarea depresiei sunt:
1. BDI- Inventarul pentru depresie Beck (Beck Depression
Inventory)
2. HAM-D – Scala Hamilton pentru depresie (Hamilton
Depression Scale)
3. MADRS – Scala Montgomery Asberg pentru depresie
(Montgomery Asberg Depression Scale)
1. BDI - Inventarul pentru depresie Beck (Beck
Depression Inventory)
•• BDI este cea mai utilizata scala pentru evaluarea
depresiei,
•• a fost introdusa in anul 1961
•• utilizata frecvent in studii clinice
•• este o scala de autoevaluare, cuprinde 21 de itemi
•• durata administrarii 10 minute
•• poate fi folosit si ca instrument de screening pentru
depistarea depresiei, intrucat s-a dovedit a fi foarte
utila in diferentierea persoanelor cu depresie de cele
care nu sufera de depresie
•• poate fi de asemenea utilizata in monitorizarea
raspunsului la tratament
•• acopera o gama larga de simptome asociate cu
depresia cum ar fi simptomele somatice, cognitive,
afective si comportamentale
•• fiecare item masoara severitatea simptomului pe
o scala de la 0 - absenta simptomului, pana la 3 -
intensitate maxima a simptomului
•• pacientul este rugat sa citeasca fiecare item in parte
Tulburarea schizoafectiva 14
 cu atentie si sa aleaga varianta de raspuns care descrie
cel mai bine starea lui din ultima saptamana
•• scorul maxim posibil - 68 puncte
•• un scor mai mare de 18 puncte este considerat a fi
indicator pentru o depresie semnificativa
•• valori sugestive pentru intensitatea depresiei:
•• 1-10 puncte - valori normale
•• 11- 16 puncte - tulburare dispozitionala usoara
•• 17-20 puncte - valoare la limita pentru depresie
•• 20-30 puncte - depresie moderata
•• 31-40 puncte - depresie severa
•• peste 40 puncte - depresie extrema
2. HAM-D - Scala pentru Depresie Hamilton (Hamilton
Depression Scale)
•• este un instrument frecvent utilizat pentru masurarea
depresiei, este descris ca fiind „gold standard”, pentru
evaluarea si cotarea depresiei
•• este frecvent utilizat in studii clinice, fiind tradusa in
numeroase limbi
•• la baza administrarii se afla un ghid semistructurat; de
asemnea sunt importante si informatiile care provin
de la familie, personal medical sau prieteni
•• completarea acesteia dureaza aproximativ 30 minute
•• inainte de aplicarea scalei, clinicianul trebuie sa faca
un training pentru invatarea regulilor de aplicare a
acestei scale
•• in forma initiala HAM-D era alcatuita din 17 itemi;
ulterior au fost adaugati altii noi astfel incat versiunea
actuala cuprinde 21 de itemi
•• scala evalueaza starea pacientului din ultima
saptamana
•• comparativ cu MADRS-ul aceasta scala pune mai mult
accent pe simptomele somatice
•• itemii acestei scale sunt cotati diferit astfel:
•• 10 itemi - sunt cotati pe o scala de 5 puncte (0-4)
•• 2 itemi pe o scala de 4 puncte (0-3)
•• 9 itemi cu 3 puncte (0-2)
•• punctajul maxim obtinut pe aceasta scala este de 64
puncte
•• intervalele de referinta stabilite pentru severitatea
depresiei sunt urmatoarele:
•• 0-7 - depresie absenta/ recuperata
•• 8-15 - depresie usoara
•• 16-27 - depresie moderata
•• peste 28 - depresie severa
•• de obicei, in studiile clinice care evalueza eficacitatea
anumitor antidepresive, punctajul minim acceptat
pentru includerea unui pacient in studiu este de 18
puncte
•• remisiunea este definita ca reducerea scorului HAM-D
sub 7 (corespunzator unui scor de 10 pe MADRS).
3. MADRS - Scala pentru depresie Montgomery- Asberg
(Montgomery Asberg Depression Scale)
•• este un instrument pentru evaluarea depresiei alcatuit
din 10 itemi
•• poate fi administrata atat de clinicieni, psihiatri,
psihologi sau alte persoane care au fost instruite
pentru aceasta forma de testare
•• durata administrarii este de 15-20 minute
•• scala se aplica sub forma unui interviu structurat care
contine intrebari cu caracter general, dar si intrebari
tintite
•• sunt punctate si informatiile obtinute de la familie,
personal medical, prieteni
•• este evaluata simptomatologia depresiva din ultimele
3 zile sau din ultima saptamana
•• scala contine 10 itemi:
1. tristete aparenta
2. tristete afirmata
3. tesiune interioara
4. perturbarea duratei somnului
5. reducerea apetitului
6. dificultati de concentrare
7. oboseala
8. insensibilitate/labilitate afectiva
9. ganduri pesimiste
10. ganduri de suicid
III. Evaluarea maniei in tulburarea
schizoafectiva
1. YMRS - Scala Young de evaluare a maniei (Young
Mania Rating Scale)
2. MDQ - Chestionarul tulburarilor de dispozitie (Mood
Disorders Questionnaire)
3. ASRM - Scala de autoevaluare a maniei Altman (Altman
Self-Rating Mania Scale)
1. YMRS - Scala Young de evaluare a maniei (Young
Mania Rating Scale)
•• cea mai utilizata scala de evaluare a simptomelor
maniacale
•• publicata in 1978 (Young si colab. 1978) cu intentia de a
oferi o scala de observatie asa cum exista si o scala de
observatie pentru depresie
•• evalueaza severitatea simptomelor
•• poate fi administrata pentru monitorizarea eficacitatii
tratamentului antimaniacal
•• scala cuprinde 11 itemi, sapte dintre ei sunt cotati
de la 0 la 4 in functie de severitate si patru itemi
(iritabilitatea, presiunea vorbirii, continutul vorbirii si
comportamentul destructurat - agresiv) sunt cotati
de la 0 la 8 in functie de descrierea fiecarei trepte de
evaluare
•• scorul poate varia de la 1 la 60 de puncte
•• poate fi completata de medici sau personal medical
Tulburarea schizoafectiva 15
 mediu cu experienta clinica adecvata in administrarea
acestei scale
•• administrarea scalei dureaza aproximativ 15-20 minute
•• este evaluata starea pacientului la momentul evaluarii
precum si in ultima saptamana
•• un scor mai mic de 4 (Berk si colaboratorii 2008) sau
5 (Baldessarini, 2003) sugereza revenirea la eutimie a
unui pacient maniacal
2. MDQ - Chestionarul tulburarilor de dispozitie (Mood
Disorders Questionnaire)
•• reprezinta un instrument de autoevaluare a maniei
•• dezvoltat de Hirschfeld si colaboratorii (2000)
•• instrument de screening pentru tulburarile din
spectrul bipolar
•• chestionarul este alcatuit din 13 intrebari incadrate pe
o singura pagina, la care subiectul trebuie sa raspunda
cu DA sau NU
•• exista inca doua intrebari prin care subiectul evalueaza
cat de dizabilitante sunt simptomele pe care manifesta
•• intrebarile sunt congruente cu criteriile DSM-IV
pentru manie si hipomanie
•• la fiecare dintre cele 13 intrebari raspunsul DA se
coteaza cu 1 si scorul maxim poate fi 13
•• un scor de 7 puncte este sugestiv pentru prezenta
unei tulburari din spectrul bipolar
•• chestionarul evalueaza si daca simptomele au aparut
impreuna si cat de severe au fost
3. ASRM - Scala de autoevaluare a maniei Altman (Altman
Self-Rating Mania Scale)
•• scala de auto-evaluare a maniei elaborata de Altman si
colaboratorii (1997)
•• cuprinde cinci grupe de intrebari, fiecare masurand
un simptom specific al maniei:
•• dispozitie psihica crescuta
•• grandoare
•• scaderea nevoii de somn
•• presiunea vorbirii
•• agitatia psihomotorie
•• prin aceasta scala se pot obiectiva simptomele
maniacale si severitatea lor atat la subiectii cu insight
cat si la cei lipsiti de insight
•• in plus, pacientii cu manie si trasaturi psihotice reusesc
sa completeze intr-un mod adecvat aceasta scala
•• autorii au aratat ca un scor de 6 sau mai mare este
foarte sugestibil pentru diagnosticul de manie cu o
senzitivitate de 85,5% si o specificitate de 87,3%.
•• scala poate fi utilizata pentru evaluarea raspunsului
terapeutic la pacientii cu manie

Tabelul nr. 1 Instrumente de evaluare si diagnostic in tulburarea schizoafectiva

TULBURAREA SCHIZOAFECTIVA INSTRUMENTE DE DIAGNOSTIC SI EVALUARE
Scale de evaluare
Instrumente pentru stabilirea
diagnosticului Functionare
Psihoza Manie Depresie
Calitatea vietii
BPRS YMRS BDI QOLI
PANSS MDQ HAM-D PSP
MINI SCID-I
SANS ASRMS MADRS
SAPS

Tratmentul psihofarmacologic
al tulburarii schizoafective
Tratamentul farmacologic al tulburarii schizoafective
implica de obicei asocierea mai multor medicamente
necesare pentru tratamentul atat al simptomelor
psihotice, cat si al celor afective.
In tulburarea schizoafectiva de tip bipolar, este utilizat
litiul sau alte substante stabilizatoare ale dispozitiei, in
asociere cu medicamente antipsihotice, in timp ce in
tipul depresiv se administreaza antidepresive si substante
antipsihotice.
Acesta asociere de medicamente creste posibilitatea de
aparitie a efectelor secundare. Acest lucru poate crea
probleme legate de aderenta pacientilor tratament.
Inainte de alegerea unei scheme terapeutice se pun
in balanta potentialele beneficiile terapeutice versus
riscurile posibile ale medicatiei.
Tratamentul tulburarii schizoafective cu simptome
predominat afective va include si medicamente
antipsihotice (de exemplu risperidona, olanzapina,
clozapina)
Tulburarea schizoafectiva 16
Similar, in cazul in care simptomele psihotice sunt
proeminente se recomanda litiu, dar si antidepresive,
alti stabilizatori de dispozitie (de exemplu valproat sau
carbamazepina). In cazul in care predomina simptomele
psihotice, terapia combinata poate fi mai eficace
decat monoterapia. S-a observat in multe cazuri faptul
ca simptomatologia depresiva apare secundar celei
psihotice, consecutiv afectarii functionarii sociale cat
si a celei profesionale. La acesti pacienti tratamentul
antipsihotic si remisiunea simptomatologiei poate
conduce si la disparitia simtomelor depresive.
La pacientii cu depresie refractara la tratamentul
antipsihotic se poate asocia un antidepresiv.
Terapia electroconvulsivanta este utila si poate
reduce ratele de mortalitate la pacientii cu tulburare
schizofectiva.
Obiective terapeutice:
⇒⇒ remisiunea simptomatologiei
⇒⇒ monitorizarea tratamentului si a efectelor
secundare medicatiei
⇒⇒ prevenirea recaderilor si a recurentelor
Tratamentul episodului maniacal acut
•• reprezinta o urgenta psihiatrica
•• indicatie absoluta pentru spitalizare in conditii de
urgenta
•• individualizarea tratamentului in functie de starea
pacientului la internare
Spitalizarea
Pacientii care prezinta o acutizare a simptomatologiei
psihotice de cele mai multe ori necesita o spitalizare
pentru stabilizarea simptomatologiei si initierea unui
tratament adecvat.
Uneori lipsa unui suport familial si social sau aparitia unui
eveniment de viata stresant la acesti pacienti cum ar fi -
deces, pierderea unui loc de munca sau a unei persoane
dragi - pot conduce la destabilizarea simptomatica. In
aceste situatii, pacientii pot dezvolta un episod depresiv
sever care necesita de cele mai multe ori spitalizare intr-
un serviciu specializat.
Terapia electroconvulsivanta
Prezenta simptomelor afective a fost dintotdeauna
considerata ca un predictor de raspuns favorabil la
terapia electoconvulsivanta. Studiul realizat de Riese
si colaboratorii sai (1981), la pacientii cu tulburare
schizoafectiva rezistenti la tratamentul farmacologic,
sustine eficienta terapiei electroconvulsivante la acest
grup de pacienti. Rezultatele sugereaza ca pacientii
cu tulburare schizoafectiva, cu simptome psihotice si
afective rezistente la tratament, pot beneficia de ECT.
Tratamentul farmacologic
Tratamentul episodului maniacal acut
In functie de intensitatea simptomatologiei si
particularitatile episodului, atunci cand este posibil,
terapia initiala va fi axata pe monoterapie cu una din
urmatoarele clase de substante:
A. Timostabilizatoare
Valproatul
Indicatii:
•• s-a dovedit a fi eficient atat ca tratament de intretinere,
avand un rol important in prevenirea recaderilor
(McElroy SL si Keck PE Jr, 1993 ) cat si in faza acuta a
tulburarii schizoafective de tip bipolar sau depresiv
•• poate fi administrat in monoterapie sau ca agent
adjuvant in terapia cu litiu, carbamazepina sau
antipsihotice
Mod de administrare:
•• doza initiala este de 15mg/kg divizata in doua prize
•• alta metoda de tratament dovedita a fi foarte eficienta
la pacientii cu manie consta in administrarea unei doze
de incarcare de 20 sau 30 mg/kg corp de valproat si
reducerea ulterioara a dozei in functie de starea clinica
a pacientului (Bowden si McElroy, 1995)
Precautii:
•• monitorizare initiala a functiei renale si hepatice, apoi
la 6 luni
•• hemoleucograma completa initiala si la 6 luni
Carbamazepina
Mod de administrare:
•• doza initiala este de 200 mg de doua ori pe zi, crescuta
lent pana la 600-1200 mg/zi, concentratia plasmatica
tinta este intre 8-12 mg/dl
Precautii:
•• hemoleucograma
•• leucopenia aparuta la initierea tratamentului
este tranzitorie si nu necesita intreruperea
tratamentului
•• leucopenie tardiva poate impune intreruperea
tratamentului
•• diplopie severa, greata, ataxie, sedare
Litiul
Indicatii:
•• evidente clinice sustin utilitatea litiului in tratamentul
tulburarii schizoafective, in combinatie cu un agent
antipsihotic
•• concentratia minima plasmatica eficienta la acesti
pacienti este cuprinsa in intervalul 0,6-1,0 mEq/L
•• superioritatea terapeutica a terapiei adjuvante
Tulburarea schizoafectiva 17
 cu litiului fata de placebo la pacientii cu tulburare
schizoafectiva cu sau fara simptome maniacale este
dovedita clinic
Mod de administrare:
•• doza de initiere este de 400 mg seara (doze mai mici
la persoane varstnice si persoane cu afectiuni renale),
dozele sunt crescute treptat, cu monitorizarea in
paralel a nivelurilor plasmatice la 5-7 zile. Se recomanda
mentinerea litemiei in intervalul 0,6-1,0 mEq/L
•• dupa stabilizarea litemiei, verificarea acesteia se va
face la fiecare 3-6 luni sau de fiecare data cand se
suspicioneaza interactiuni medicamentoase care pot
influenta aceste valori
•• dozarea Litiului se realizeaza la 12 ore dupa ultima
administrare
Precautii:
•• la pacientii cu afectiuni renale
•• litiul se excreta exclusiv renal si are potential
nefrotoxic, de aceea se recomanda dozarea ureei
si a electrolitilor inaintea introducerii litiului in
schema terapeutica
•• hipotiroidismul iatrogen:
•• o proportie semnificativa dintre pacientii tratati
timp indelungat cu litiu pot dezvolta hipotiroidism,
de aceea se evalueaza functia tiroidiana inainte de
inceperea tratamentului si reevaluarea acesteia la
fiecare 6 luni de tratament.
B. Antipsihotice
Au indicatie atat in controlul maniei acute simple, cat si
in controlul elementelor psihotice din episodul maniacal
acut.
Antipsihotice atipice (aripiprazol, olanzapina,
paliperidona, quetiapina, risperidona, ziprasidona):
Aripiprazol
•• Dozele recomandate sunt de 15-30 mg/zi
•• Aripiprazolul prezinta avantajul existentei formei
injectabile (flacon 7,5 mg/ml solutie injectabila;
fiecare flacon contine 9,75 mg aripiprazol) beneficiind
de indicatii sustinute de studii favorabile in tulburarea
bipolara de tip I, episodul maniacal acut.
•• Pentru prima injectie, doza uzuala este de 9,75 mg
(1,3 ml)
•• Se pot administra maxim 3 injectii in 24 ore
•• Doza totala de aripiprazol nu trebuie sa depaseasca
30 mg pe zi
Olanzapina
•• Dozele recomandate sunt de 10-20 mg/zi
•• Olanzapina prezinta forma de administrare injectabila
intramusculara (RAIM – rapid intramuscular,
10 mg pulbere pentru solutie injectabila), permitand
controlul semnificativ al urgentelor
•• Doza uzuala este de 10 mg pentru prima injectie, dar
poate sa fie si mai mica
•• Se pot administra pana la 20mg intr-un interval de 24
ore
Paliperidona orala este singurul antipsihotic
atipic cu indicatie in tulburarea schizoafectiva.
•• Paliperidona este foarte eficienta pentru controlul
simptomelor psihotice sau maniacale din tulburarile
schizoafective
Indicatii terapeutice:
•• Paliperidona comprimate cu eliberare
prelungita este indicata in tratamentul
schizofreniei la adulti si adolescenti cu varsta
de 15 ani si peste.
•• Paliperidona comprimate cu eliberare
prelungita este indicata pentru tratamentul
simptomelor psihotice sau maniacale din
tulburarile schizoafective la adulti. Nu a fost
demonstrat efectul asupra simptomelor
depresive.
•• Paliperidona - comprimate cu eliberare prelungita:
1,5 mg; 3 mg; 6 mg; 9 mg; 12 mg
•• Dozele recomandate in tulburarea schizoafectiva
sunt de 6 pana la 12 mg, administrate in priza unica
dimineata
•• Nu este necesara titrarea initiala a dozei
•• Cand sunt indicate cresteri ale dozei, se recomanda
cresteri de 3 mg pe zi si, in general, la intervale mai
mari de 4 zile
•• Administrarea trebuie standardizata in relatie cu
ingestia de alimente (fie intotdeauna in conditii de
repaus alimentar, fie intotdeauna cu micul dejun si sa
nu alterneze intre administrarea in conditii de repaus
alimentar si administrarea in timpul mesei)
•• Administrarea de paliperidona comprimate
cu eliberare prelungita cu o masa standard
hiperlipidica/hipercalorica creste concentratia
maxima si ASC (aria de sub curba) ale paliperidonei
cu pana la 50-60%, in comparatie cu administrarea
in conditii de repaus alimentar
•• Comprimatele trebuie inghitite intregi, cu lichide, si
nu trebuie mestecate, impartite sau zdrobite
•• Substanta activa este continuta intr-un invelis
neabsorbabil conceput sa elibereze substanta activa
intr-un ritm controlat
•• Invelisul comprimatului, impreuna cu componentele
insolubile ale nucleului, sunt eliminate din organism;
pacientii nu trebuie sa se ingrijoreze daca observa
ocazional in scaunul lor ceva ce seamana cu un
comprimat
Tulburarea schizoafectiva 18
Intrucat paliperidona este un antipsihotic mai nou, merita
o detaliere a mecanismului de actiune si a studiilor care
au dovedit eficacitatea sa. Paliperidona este:
⇒⇒ Blocant selectiv al efectelor monoaminelor, ale
caror proprietati farmacologice sunt diferite de
cele ale neurolepticelor traditionale
⇒⇒ Se leaga puternic de receptorii serotoninergici
5-HT2 si dopaminergici D2
⇒⇒ Blocheaza receptorii adrenergici alfa1 si, intr-o
masura mai mica, receptorii histaminergici H1 si
adrenergici alfa2
⇒⇒ Nu se leaga de receptorii colinergici
⇒⇒ Antagonismul serotoninergic central dominant
poate reduce tendinta paliperidonei de a
determina reactii adverse extrapiramidale
⇒⇒ Paliperidona comprimate cu eliberare
prelungita utilizeaza tehnologia OROS –
“Osmotic-controlled Release Oral-delivery
System”
•• Asigura o eliberare controlata a paliperidonei
pe o perioada de 24 ore
•• Determina concentratii plasmatice constante
cu fluctuatii minime ale concentratiile minime
si maxime
•• Permite o administrare unica pe zi
•• Nu necesita titrare initiala: “doza de initiere
este doza eficace”
⇒⇒ In cazul administrarii paliperidonei
comprimate cu eliberare prelungita o data pe
zi, concentratiile paliperidonei la starea de
echilibru sunt atinse in decurs de 4-5 zile
Eficacitatea clinica bazata pe evidente a paliperidonei,
comprimate cu eliberare prelungita
⇒⇒ Rezultatele studiilor realizate de Canuso si
colaboratorii (2010) la subiecti diagnosticati
cu tulburare schizoafectiva, sustin eficacitatea
paliperidonei cu eliberare prelungita in tratamentul
acut al simptomelor psihotice sau maniacale din
tulburarea schizoafectiva.
⇒⇒ Paliperidona a fost administrata la acesti pacienti fie
ca monoterapie, fie in asociere cu stabilizatori de
dispozitie si/sau antidepresive.
⇒⇒ Astfel, la pacientii care au primit paliperidona cu
eliberare prelungita, fie monoterapie sau terapie
adjuvanta, s-a observat o imbunatatire semnificativa a
simptomatologiei schizoafective.
⇒⇒ In plus, datele privind tolerabilitatea paliperiodonei
cu eliberare prelungita arata o buna tolerabilitatea a
acesteia in cadrul grupului studiat.
⇒⇒ Paliperidona cu eliberare prelungita administrata ca
si monoterapepie sau terapie adjuvanta, reprezinta o
optiune terapeutica sigura si eficienta la pacientii cu
tulburare schizoafectiva.
»» Canuso si colaboratorii, Role of paliperidone
extended-release in treatment of schizoaffective
disorder Neuropsychiatric Disease and Treatment
2010:6 667–679:
•• Acest review descrie rezultatele combinate ale celor
doua studii clinice internationale, dublu-orb, placebo-
controlate, ale paliperidonei comprimate cu eliberare
prelungita, in tratamentul tulburarii schizoafective.
•• Studii desfasurate pe o perioada de 6 saptamani
•• Subiecti adulti, cu varsta intre 18-65 ani
•• Diagnostic de tulburare schizoafectiva, confirmat pe
baza interviului clinic structurat pentru DSM IV, in faza
de exacerbare acuta
•• Moment initial:
•• Scor PANSS: 92,8 (13,0)
•• Scala YMRS si/sau HAMD-21: 79% din
subiecti prezentau simptome maniacale
proeminente; 66,9% prezentau simptome
depresive; 46,4% prezentau simptome mixte
•• 45% subiecti erau in tratament cu
stabilizatoare de dispozitie si/sau
antidepresive
•• Rezultate:
•• Paliperidona comprimate cu eliberare
prelungita a fost eficace, imbunatatind
simptomele psihotice si maniacale
•• Paliperidona fost de asemenea eficace ca
monoterapie sau in tratament asociat cu
stabilizatoare de dispozitie/antidepresive,
la subiectii cu simptome proeminente
maniacale, depresive sau mixte initiale
•• Nu au fost inregistrate date noi referitoare
la tolerabilitate
•• Aceste date reprezinta cele mai numeroase si specific
date existente pana la ora actuala, referitoare la
pacientii, caracteristicile bolii si raspunsul la tratament
al tulburarii schizoafective
Quetiapina XR
•• Permite cresterea rapida a dozelor
•• Doza maxima este de 800 mg/zi
•• Calitatile sedative ale quetiapinei pot constitui o
indicatie in controlul agitatiei psihomotorii
Risperidona
•• Doze recomandate 2- 6 mg/zi, in faza acuta
•• Forma de solutie cu administrare orala permite o mai
buna flexibilitate a dozelor, precum si o administrare
mai facila a tratamentului
Ziprasidona
•• Dozele recomandate sunt de 80-160 mg/zi.
•• Ziprasidona prezinta si forma injectabila intramuscular
cu control semnificativ al urgentelor din episodul
maniacal.
•• Doza recomandata este 10 mg ziprasidona pana la
maximum 40 mg pe zi.
Tulburarea schizoafectiva 19
•• Dozele de 10 mg pot fi administrate la intervale de 2
ore. La unii pacienti poate fi necesara administrarea
unei doze initiale de 20 mg ziprasidona, care poate fi
urmata de o doza de 10 mg ziprasidona administrata la
un interval de 4 ore.
•• Ulterior, doze de 10 mg ziprasidona pot fi administrate
la intervale de 2 ore, pana la doza zilnica maxima de 40
mg ziprasidona.
•• Nu au fost efectuate studii privind administrarea
intramusculara a ziprasidonei pentru mai mult de 3 zile
consecutiv.
Formele injectabile cu actiune imediata de aripiprazol,
olanzapina si ziprasidona prezinta avantaje in cazurile
de urgenta, pentru controlul mai rapid al agitatiei
psihomotorii.
Antipsihotice tipice (haloperidol, zuclopentixol) – au o
utilizare limitata datorita efectelor secundare:
Haloperidolum - pana la 30 mg/zi (cazuri severe), doza de
intretinere: 5-10 mg/zi
Zuclopenthixolum - 20-150 mg/zi, doza de intretinere:
20-50 mg/zi
C. Benzodiazepine
Utilizarea benzodiazipinelor este recomandata la
pacientul schizoafectiv, in faza acuta care prezinta stare
de agitatie psihomotorie sau un nivel ridicat de anxietate.
Benzodiazepinele constituie un tratament adjuvant in
schema terapeutica. Benzodiazepinele determina o
sedare rapida a pacientilor, scazand astfel riscul de auto
sau heteroagresivitate.
Pentru controlul agresivitatii se recomanda
benzodiazepine cu potenta crescuta, administrate
intramuscular: preferabil lorazepam sau midazolam
datorita absorbtiei lor complete si rapide, debutul
efectului terapeutic fiind la 15-30 min dupa administrare.
Lorazepamul si clonazepamul s-au dovedit a fi eficace ca
tratamente adjuvante pentru mania acuta.
Se recomanda:
•• Lorazepam 3-4 mg/si
•• Clonazepam 1-2 mg /zi
•• Diazepam 10-40 mg/zi
Se recomanda intreruperea treptata a benzodiazepinelor
dupa reducerea simptomelor tinta (agitatie, anxietate,
insomnie).
D. Antidepresive
Datele din studiile clinice de pana acum nu au condus
la concluzii clare cu privire la avantajele administrarii
tratamentul antidepresiv (in monoterapie sau in
combinatie cu antipsihotice), la pacientii cu tulburare
schizoafectiva, pentru controlul simptomelor depresive.
Mai mult de atat, adaugarea unui antidepresiv la un pacient
cu simptome psihotice poate agrava simptomatologia
psihotica.
Astfel, antidepresivele ar trebui administrate cu precautie,
in functie de importanta si severitatea simptomelor
depresive.
Datele disponibile cu privire la eficacitatea antidepresivelor
la pacientii cu tulburare schizoafectiva recomanda ca
optiuni de tratament: inhibitoarele selective de recaptare
a serotoninei, venlafaxina si mirtazapina.
Tratamentul episodului maniacal sau mixt - se bazeaza
pe asocierea dintre antipsihotice atipice (paliperidona,
aripiprazol, olanzapina, quetiapina, risperidona,
ziprasidona) si timostabilizatoare cu efect cert antimanic
(valproat sau saruri de litiu).
Dozele de atipsihotice si de timostabilizatoare sunt
adaptate in functie de starea clinica a pacientului. Dupa
reducerea simptomatologiei acute, mentinerea poate
fi facuta prin monoterapie cu un atipsihotic atipic
administrat in doze eficiente.
Tratamentul pentru stabilizarea si prevenirea
recaderilor si/sau a recurentelor
•• reprezinta un tratament de lunga durata, care impune
o monitorizare atenta a evolutiei pacientilor si a
potentialelor efecte secundare induse de medicatie
(timostabilizatoare, antipsihotice, antidepresive)
•• tratamentul pe termen lung necesita o monitorizare
corecta in vederea depistarii rapide a tendintelor
de viraj dispozitional indus medicamentos sau a
recaderilor
•• extrem de importanta este identificarea, excluderea
sau tratarea principalilor factori care anunta recaderea
precum:
•• aparitia insomniei sau a tulburarilor de somn
care altereaza calitatea acestuia
•• evenimente psihotraumatizante sociale sau
personale recente
•• intreruperea tratamentului, inclusiv a schimbarii
unui medicament sau a modificarii dozelor
•• comorbiditati somatice care impun asocieri
terapeutice susceptibile de a induce mania sau
depresia
Prevenirea recaderilor se realizeaza prin:
•• psihoeducatie adresata atat pacientilor cat familiilor
acestora
•• monitorizare atenta a semnelor si simptomelor
prodromale
•• interventie in criza si dezvoltarea mecanismelor de
coping
Tulburarea schizoafectiva 20
In concluzie, principalele produse farmacologice
recomadate in aceasta afectiune sunt:
⇒⇒ stabilizatoare ale dispozitiei
⇒⇒ antipsihotice
⇒⇒ antidepresive
CAZ CLINIC
Pacientul KK, in varsta de 51 ani, a fost diagnosticat la
varsta de 23 de ani cu Tulburare schizoafectiva.
Pacientul este adus de catre familie la camera de garda
pentru:
⇒⇒ retragere sociala
⇒⇒ anhedonie
⇒⇒ refuz alimentar
⇒⇒ negativism verbal selectiv
⇒⇒ delir somatic
⇒⇒ „eu nu stiu cum mai traiesc, nu-mi mai
functioneaza niciun organ”
⇒⇒ „cred ca am fost iradiat atat de tare incat mi-au
fost afectate organele”
⇒⇒ insomnii mixte
Examenul psihiatric releva:
⇒⇒ halucinatii auditive
⇒⇒ „imi vorbesc teroristii in urechi, as vrea sa le
raspund dar nu pot, ei nu vorbesc si cu mine
vorbesc, doar intre ei, uneori rad de mine ma
injura, ma cearta”
⇒⇒ idei delirante de urmarire si persecutie
⇒⇒ „nu reusesc sa mai scap de teroristii astia, ma
urmaresc incontinuu, cum as putea eu sa scap
oare de ei”
Tratamentul primului episod al tulburarii
schizoafective
Tabloul clinic la debut este cel de care se tine cont in
primul rand, atunci cand se alege agentul psihotrop.
Antipsihoticele atipice reprezinta tratamentul de prima
intentie la acesti pacienti.
Se alege un atipsihotic atipic si datorita functiei de
stabilizare a simptomelor afective.
Se recomanda oricare dintre antispihoticele atipice mai
putin Clozapina care este rezervata cazurilor rezistente
la tratament. Singura molecula antipsihotica cu indicatie
clara in schizofrenie este paliperidona comprimate cu
eliberare prelungita.
Ca regula generala, avand in vedere ca este primul episod,
se prefera administrarea de doze cat mai mici pentru
controlul simptomatologiei. In acest mod se evita aparitia
In functie de prezentarea clinica, de intensitatea
simptomelor si de durata acestora, precum si de preferinta
pacientului, se alege agentul farmacologic.
⇒⇒ „nu ma lasa in pace deloc, eu vreau sa vorbesc
cu ei dar ei nu-mi raspund”
⇒⇒ ideatie deliranta somatica
⇒⇒ „eu va las sa-mi faceti analize si investigatii dar o
sa vedeti ca mie nu-mi mai functioneaza niciun
organ, totul este putred in mine de la radiatiile
trimise de teroristi”
⇒⇒ „organele mele sunt moarte”
⇒⇒ insomnii mixte
⇒⇒ dispozitie depresiva
⇒⇒ plans facil
⇒⇒ retragere sociala
⇒⇒ anhedonie
Din afirmatiile familiei, simptomatologia a debutat lent
in urma cu aproximativ 1 luna, cand pacientul, in urma
unui conflict cu fratele sau, a hotarat sa-si intrerupa
tratamentul.
Datele clinice si paraclinice (laborator plus consulturi
interdisciplinare multiple) obtinute pe durata spitalizarii
exclud posibilitatea existentei unei patologii somatice.
Astfel, diagnosticul actual stabilit este Tulburare
schizoafectiva, episod actual depresiv.
efectelor adverse extrapiramidale, care de cele mai multe
ori scade aderenta la tratament.
Conform recomandarilor ghidurilor de tratament
existente pentru tratamentul primului episod psihotic sunt
recomandate urmatoarele antipsihotice: paliperidona,
aripiprazol, olanzapina, quetiapina, risperidona,
ziprasidona. In al doilea rand, atunci cand este posibil,
tratamentul trebuie inceput cu o doza mica. Aceasta va
fi crescuta treptat, cu evaluare continua a raspunsului la
tratament si a posibilele efecte secundare, in scopul de a
identifica cea mai mica doza eficienta.
O aprecierea corecta a raspunsului la tratment se
realizeaza dupa o perioada de aproximativ 3 pana la 4
saptamani de administrare a dozei minime eficiente.
Daca dupa aceasta perioada de timp s-au remis toate
simptomele, se recomanda trecerea la tratamentul de
intretinere cu antipsihoticul ales la doza eficienta.
Tulburarea schizoafectiva 21
Daca simptomele psihotice persista in ciuda administrarii
antipsihoticului si nu sunt prezente posibilele efecte
adverse, se recomanda cresterea dozei de antipsihotic
si reeavaluarea raspunsului terapeutic la 3 pana la 6
saptamani. In cazul in care, dupa aceasta perioada de timp
simptomele psihotice persista, se schimba antispihoticul
ales initial cu un alt antipsihotic, eventual de generatie
mai noua.
In situatia in care nu se obtine un raspuns terapeutic bun
la doua antipsihotice administrate in doze terapeutice pe
o perioada adecvata de timp se recomanda administrarea
clozapinei.
Daca simptomele psihotice se remit, insa simptomele
afective raman semnificative, se ia in considerare
asocierea si a altor agenti farmacologici. Astfel, daca
persista simptomele depresive se prefera asocierea
unui antidepresiv cu un profilul de siguranta mai bun.
De asemenea, trebuie sa se tina cont de posibilele
interactiuni medicamentoase dintre antipsihoticul
administrat si antidepresivul care urmeaza a fi asociat si
deci sa se adapteze dozele.
In cazul in care persista simptomele maniacale se
recomanda asocierea unui stabilizator al dispozitiei. Ca
si optiuni terapeutice se prefera unul dintre urmatoarele
timostabilizatoare - litiu, valproat sau carbamazepina.
Valproatul este preferat in cazurile in care se doreste un
raspuns rapid si un control cat mai bun a simptomelor
maniacale, timpul de actiune al acestuia fiind mai scurt
comparativ cu litiul si carbamazepina. In plus, comparativ
cu alte timostabilizatoare, valproatul este mai bine
tolerat, efectele adverse fiind mai reduse.
Dovezile clinice arata ca atunci cand se utilizeaza o
doza de incarcare (30 mg / kg / zi in zilele 1 si 2, apoi
20 mg / kg / zi in zilele urmatoare), se realizeza un control
mai rapid a simpomelor maniacale cu efecte adverse
minime.
Efectele terapeutice dupa administrarea de litiu se
instaleaza dupa cel putin 5 la 7 zile, iar un raspuns bun
apare dupa 2 pana la 3 saptamani de tratament.
Carbamazepina reprezinta o optiune de tratament de
linia a doua, datorita multiplelor interactiuni cu medicatia
antipsihotica.
Tratamentul tulburarii schizoafective cu episoade
multiple
La acesti pacienti este posibil ca dozele de antipsihotic
necesare pentru controlul simptomatologiei sa fie mai
mari decat la cei aflati la primul episod.
In alegerea antipsihoticului se tine cont de raspunsul
anterior la tratamentele urmate.
La pacientii care nu sunt la primul episod psihotic, se pot
intalni urmatoarele situatii:
•• la pacientii care au intrerupt medicatia antipsihotica
sau care au urmat un tratament cu antipsihotice
conventionale si recad sub acest tratament, se
recomanda trecerea la un nou tratament antipsihotic
de generatie mai noua (atipice) care ar trebui sa fie
prima optiune de tratament.
•• daca pacientul a primit deja un antipsihotic atipic,
trecerea la un altul este optiunea corecta de tratament
•• doar in cazurile refractare la tratament se recomanda
administrarea Clozapinei
•• dozele de antipsihotice pentru pacientii care au mai
primit tratament antipsihotic in antecedente sunt:
paliperidona (6-12 mg/zi), aripiprazol (15-30 mg/zi),
clozapina (400-600 mg/zi), olanzapina (15-20 mg/zi),
quetiapina (500-800 mg/zi), risperidona (4-6 mg/zi)
si ziprasidona (140-180 mg/zi).
Tratamentul tulburarii schizoafective de tip depresiv
Alegerea cea mai potrivita in aceste cazuri este
combinarea unui antidepresiv cu un antipsihotic de
generatie noua, atipic. Profilul receptoral diferit fata de
antipsihoticele tipice permite utilizarea antipsihoticelor
atipice ca tratament adjuvant, cu rol in potentarea
efectului antidepresiv.
In cazul aparitiei virajului manical se recomanda ca
prima intentie terapeutica: intreruperea medicatiei
antidepresive curente si initierea tratamentului
antipsihotic cu un antipsihotic atipic, cu sau fara asocierea
unei benzodiazepine.
In cazul in care, simptomele depresive persista se asociaza
un stabilizator de dispozitie.
Tratamentul tulburarii schizoafective de tip bipolar
Stabilizatorii de dispozitie reprezinta tratamentul de baza
pentru acesti pacienti.
La pacientii cu raspuns partial se poate asocia un
antipsihotic atipic pentru obtinerea unei remisiuni de
buna calitate.
La pacienti la care persista simptomele depresive se
poate introduce in schema terapeutica un antidepresiv.
Datorita faptului ca exista relativ putine date clinice
privind tratamentul de intretinere pentru tulburarea
schizoafectiva, recomandarile sunt cele ale expertilor.
Abordarea cea mai recomandata este de a aplica regulile
generale ale unui tratament de intretinere: odata
ce simptomele s-au remis, dozele de psihotrope din
schemele terapeutice trebuie mentinute la doza minima
eficienta, pentru prevenirea recidivei in conditiile unor
efecte secundare cat mai reduse.
Tulburarea schizoafectiva 22
Abordarile psihoterapeutice
si tratamentul in comunitate
al tulburarii schizoafective
Pentru obtinerea unor rezultate terapeutice cat mai bune
si mentinerea acestora pe termen lung se recomanda la
acesti pacienti asocierea tratamentului farmacologic cu o
forma de psihoterapie.
Cea mai recomandata forma de psihoterapie la acesti
pacienti este cea suportiva.
De asemenea, terapia bazata pe rezolvarea problemelor
este recomandata la aceasta categorie de pacienti,
intrucat poate ajuta la dezoltarea mecanismelor de
adaptare si la rezolvarea anumitor probleme de zi cu zi.
Dezvoltarea abilitatilor sociale si ocupationale sunt de
asemenea benefice la pacientii cu tulburare schizoafectiva.
Se recomanda ca intr-un anumit moment al psihoterapiei
sa fie implicati si membrii familiei, pentru a-i informa si
invata cum sa identifice si eventual sa previna instalarea
unui nou episod.
Avand in vedere faptul ca de obicei, pacientii cu tulburare
schizoafectiva prezinta dificultati de adaptare sociala si
profesionala, tratamentul in comunitate poate reprezenta
o solutie in recuperarea si reinsertia acestora.
Una dintre cele mai moderne tipuri de abordari este
tratamentul asertiv in comunitate.
Tratamentul asertiv in comunitate
Principalele obiective ale programelor de asertive in
comunitare sunt:
•• tratarea simptomele persistente
•• prevenirea noilor episoade acute
Calitatea vietii la pacientii
cu tulburare schizoafectiva
Tulburarea schizoafectiva este o afectiune psihica
severa, cu evolutie cronica, episoade de remisiune si de
acutizare, cu impact semnificativ asupra vietii pacientului,
influentand astfel functionarea generala a pacientului.
La pacientii cu tulburare schizoafectiva nespitalizati se
intalnesc frecvent urmatoarele complicatii/situatii:
•• aderenta scazuta la tratament
•• probleme legate de consumul de substante
•• efecte secundare ale tratamentului cronic antipsihotic:
obezitate, sindrom metabolic, diabet zaharat
•• imbunatatirea calitatii vietii pacientilor
•• imbunatatirea functionarii sociale si profesionale
•• facilitarea accesului la serviciile medicale
Toate aceste servicii sunt furnizate in afara unitatilor
spitalicesti, la nivelul comunitatii si sunt individualizate in
functie de nevoile si starea pacientului.
Populatia tinta pentru aceasta interventie este
reprezentata de :
•• pacientii cu boala psihica persistenta si severa
(tulburare schizoafectiva, schizofrenie, tulburare
bipolara)
•• boli psihice severe, care determina aparitia unor
deficiente functionale semnificative
•• pacientii care prezinta una sau mai multe dintre
urmatoarele situatii: utilizarea in mod excesiv a
serviciilor medicale de psihiatrie sau a serviciilor
de urgenta, spitalizari frecvente, simptome psihice
severe si persistente, abuz de substante, incapacitatea
de a se autoingriji in afara spitalului
Desi pana in prezent nu exista studii controlate la
pacientii cu tulburare schizoafectiva care sa stabileasca
clar eficacitatea acestui tip de tratament, este evident
ca unii dintre pacienti care au aceste probleme sunt
candidati pentru programele de tratament comunitar de
tip asertiv.
•• probleme care apar secundar comportamentului
asociat episodului maniacal necontrolat
•• riscul de suicid datorita episodului mixt, depresiei
severe sau psihozei
Un studiu naturalistic desfasurat pe o perioada de 2 ani, in
care a fost evaluata calitatea vietii la pacientii cu tulburare
afectiva bipolara si la cei cu tulburarea schizoafectiva,
arata o diminuare importanta a calitatii vietii la acesti
pacienti comparativ cu populatia generala. Mai mult de
atat, aceasta afectare a calitatii vietii nu este dependenta
Tulburarea schizoafectiva 23
de stadiul afectiunii. De asemenea, autorii au observat o
variatie a acestui deficit in functie de tipul episodului din
momentul evaluarii. Deficitul cel mai mare a fost observat
in cazul episodului depresiv, fiind urmat de cel mixt, dupa
care se situeaza cel maniacal (Subero si colaboratorii,
2014).
Rezultatele unui alt studiu realizat de Samuli si
colaboratorii (2010) in care a fost evaluata calitatea vietii
in schizofrenie, in tulburarea bipolara si alte tulburari
psihotice, indica faptul ca tulburarea schizoafectiva se
asociaza cu cel mai scazut nivel al calitatii vietii, fiind
urmata de schizofrenie si tulburarea bipolara de tip I.
De asemenea, s-a observat ca la pacientii tratati cu
antipsihotice atipice fata de cei tratati cu antipsihotice
clasice se intalneste un nivel de reabilitare sociala
semnificativ imbunatatita si o mai buna calitate a vietii,
precum si o ameliorare mai importanta a simptomelor.
Instrumente pentru evaluarea calitatii vietii si a
gradului de afectare profesionala si sociala
QOLI - Interviul de calitate a vietii Lehman (Quality of
Life Interview)
•• este un interviu structurat care poate fi administrat
de un clinician instruit pentru aplicarea acestui
instrument
•• durata evaluarii este in jur de 45 minute
•• se evalueaza calitatea vietii pacientului cu tulburari
psihice severe din doua perspective - experienta
personala (calitatea obiectiva a vietii) si sentimente
asociate cu aceasta experienta (calitatea subiectiva a
vietii)
Comorbiditatile intalnite la pacientii
cu tulburare schizoafectiva
Multi dintre pacientii diagnosticati cu tulburare
schizoafectiva prezinta asociat si un alt diagnostic
psihiatric. In cele mai multe cazuri, tulburarea
schizoafectiva se asociaza cu tulburarile de anxietate sau
tulburarile legate de consumul de alcool. Mai mult de atat,
datorita comorbiditatilor somatice asociate, speranta de
viata la pacientii cu tulburarea schizoafectiva este mult
mai scazuta in comparatie cu populatia generala.
Tulburarea schizoafectiva si suicidul
Pacientii cu tulburare schizoafectiva prezinta un risc
mai crescut pentru suicid fata de populatia generala.
Aproximativ 1 din 10 persoane diagnosticate cu tulburare
schizoafectiva decedeaza in urma comiterii suicidului
(National Institute of Health and Clinical Excellence,
2009).
•• analizeaza mai multe aspecte - relatii sociale si de
familie, situatii de viata, activitati recreative, probleme
legate de siguranta si legale, munca, alcool, sanatate,
religie
PSP -Scala de performanta personala si sociala
(Personal and Social Performance Scale)
•• • este un instrument clinic, utilizat frecvent atat in
clinica de zi cu zi, cat si in studiile clinice
•• • utilizat pentru evaluarea functionarii personale si
sociale a pacientilor diagnosticati cu afectiuni psihice
severe
•• • PSP vizeaza urmatoarele domenii de functionare
(Morosini si colaboratorii, 2000):
⇒⇒ Activitati social-utile (de exemplu, de munca si
de studiu)
⇒⇒ Relatiile personale si sociale
⇒⇒ Auto-ingrijire
⇒⇒ Comportamente perturbatoare si agresive
Efectele pe termen lung ale acestei afectiuni insuficient
tratata sau gresit diagnosticata, pot fi devastatoare asupra
vietii pacientului. Aceste efecte negative includ:
⇒⇒ asocierea abuzului de alcool sau alte substante
⇒⇒ pierderea locului de munca, somajul
⇒⇒ instabilitatea financiara
⇒⇒ pierderea relatiilor semnificative
⇒⇒ probleme de familie
⇒⇒ probleme de sanatate fizica importante
⇒⇒ idei si/sau comportament suicidar
Studiile epidemiologice referitoare la prevalenta
suicidului la persoanele cu tulburare schizoafectiva
arata o valoare a acestuia mult mai mare comparativ cu
populatia generala. Aceasta valoare poate fi de la 6 pana
la 36 de ori mai mare decat valoarea regasita in populatia
generala. De asemenea, se pare ca aproximativ 10% pana
la 15 % din pacientii cu tulburare schizoafectiva care au
tentative de suicid reusesc (Westermeyer si colaboratorii,
1999; Newman si Bland, 1999). Aceasta observatie
sugereaza faptul ca riscul pentru suicid la persoanele cu
tulburare schizoafectiva este comparabil cu cel intalnit la
persoanele cu depresie.
Riscul crescut de suicid nu este explicat doar de existenta
depresiei asociate la acesti pacienti. Exista si alti factori
care contribuie la acesta. Printre acesti factori se numara:
Tulburarea schizoafectiva 24
 ⇒⇒ existenta insight-ului in perioadele de remisiune,
cand pacientul constientizeaza modificarile care
au aparut in viata lui
⇒⇒ constientizarea dizabilitatii generate de boala,
cu limitarea activitatii profesionale, sociale si
personale
⇒⇒ stigmatizarea sociala
⇒⇒ izolarea sociala
⇒⇒ simptomatologia psihotica existenta (halucinatii
imperative, idei delirante) cu impact asupra
comportamentului
⇒⇒ efectele secundare ale altipsihoticelor, in special
CAZ CLINIC
Pacienta HH, in varsta de 45 ani, este cunoscuta cu
diagnosticul de Tulburare schizoafectiva de aproximativ
de 10 ani, avand multiple internari la psihiatrie. La ultima
internare pacienta vine in urgenta pentru o Tentativa de
suicid, prin ingestie medicamentoasa.
Pacienta este internata prin transfer de la un spital general
unde a fost evaluata si monitorizata 24 ore dupa ingestia
voluntara de medicamente (diazepam 40 de tablete).
La internarea actuala pacienta prezinta:
⇒⇒ dispozitie trista
⇒⇒ plans facil
⇒⇒ aspect neingrijit
⇒⇒ mimica si gestica hipomobile
⇒⇒ ideatie depresiva
⇒⇒ „nu mai am nimic, totul este bolnav in jurul meu,
viata mea este prea grea”
⇒⇒ ganduri recurente de suicid
⇒⇒ anhedonie
Tulburarea schizoafectiva si consumul de alcool
Aproximativ jumatate dintre persoanele diagnosticate cu
tulburare schizoafectiva consuma in exces alcool sau alte
substante de abuz. (Gregg si colaboratorii, 2007). Exista
dovezi care arata ca uneori consumul de alcool poate
favoriza, prin intermediul mecanismului de ,,Kindling”,
dezvoltarea de tulburari psihotice cronice printre se
numara si tulburarea schizoafectiva (Leweke si Koethe,
2008).
Este recunoscut faptul ca pacientii cu tulburare
schizoafectiva utilizeaza aceste substante pentru a
diminua starile psihice neplacute, cum ar fi anxietatea,
depresia, sentimentelele de singuratate.
diskinezia tardiva, care de cele mai multe ori este
ireversibila, pot accentua dizabilitatea pacientului
si secundar riscul de suicid
⇒⇒ consumul de alcool sau alte substante care pot
augmenta riscul suicidar
In general, majoritatea tratamentelor recomandate
conform ghidului de tratament NICE, reduc riscul de
suicid. Desi exista anumite dovezi care sustin eficienta
deosebita a clozapinei in reducerea riscului de suicid
la pacientii cu tulburare schizoafectiva, ghidul NICE
considera ca sunt necesare mai multe studii in aceasta
directie.
⇒⇒ iritabilitate crescuta
⇒⇒ insomnii mixte
Pacienta nu prezinta tulburari de perceptie. Dialogul
este dificil, pacienta prezinta circumstantialitate,
tangentialitate, pacienta raspunde cu latenta la intrebari,
afirma ca se simte urmarita si ca stie ca sunt persoane
care-i vor raul
⇒⇒ „am vrut sa ma omor, nu merit sa traiesc, nu pot
sa traiesc asa”
⇒⇒ „nu mai gasesc niciun motiv ca sa traiesc”
Simptomatologia descrisa a debutat in urma cu aproximativ
2 saptamani inaintea internarii si s-a accentuat treptat,
pacienta refuzand sa-si mai ia tratamentul psihotrop.
S-a reinitiat tratamentul cu timostabilizator la care s-au
adaugat un antipsihotic atipic si un antidepresiv. Evolutia
a fost buna, cu ameliorarea dispozitiei si disparitia ideatiei
suicidare.
La pacientii diagnosticati cu tulburare schizoafectiva sau
schizofrenie, consumul de alcool este cea mai comuna
forma de consum de substante, urmata de consumul de
canabis si apoi de utilizarea de cocaina.
In 2001 au fost publicate rezultatele unui studiu care arata
ca pacientii cu schizofrenie sau tulburare schizoafectiva,
aflati la primul episod, care au un istoric de consum de
substante, prezinta un nivel de educatie mai crescut si de
asemenea cu o functionare socioeconomica premorbida
mai buna (Sevy si colaboratorii 2001).
Tulburarea schizoafectiva 25
 CAZ CLINIC
Pacientul DD, 28 ani, are un istoric de abandon scolar
la varsta de 17 ani. Parintii sai sunt divortati, iar el este
crescut de tata. Mama are antecedente psihiatrice.
Performantele scolare ale pacientului sunt foarte bune
pana la momentul abandonului, care a fost precedat de
o perioada de retragere sociala, anhedonie dispozitie
depresiva si iritabilitate crescuta.
La acel moment pacientul a fost evaluat psihiatric
stabilindu-se diagnosticul de Episod depresiv sever si s-a
initiat tratamentul antidepresiv, cu raspuns relativ bun.
Pacientul refuza in continuare sa-si reia studiile, isi
schimba prietenii si obiceiurile. Apare un interes special
pentru activitati noi - calatorii, plimbari lungi cu prietenii
cei noi.
Dupa 6 luni pacientul este internat in regim de urgenta
pentru Agitatie psihomotorie in contextul de Intoxicatie
acuta cu produse etnobotanice.
La momentul internarii pacientul prezenta:
⇒⇒ dispozitie crescuta
⇒⇒ iritabilitate marcata
⇒⇒ logoree
⇒⇒ fuga de idei
⇒⇒ idei delirante se grandoare
⇒⇒ idei delirante de control
⇒⇒ insomnii mixte
⇒⇒ „eu sunt adevaratul conducator al serviciilor
secrete, cred ca m-au adus la spital ca sa
ma omoare, ma urmaresc, m-au vazut la
spital si acum m-au adus aici, politia romana,
televiziunea”.
Evolutia prelungita a simptomatologiei, in ciuda unui
tratament adecvat, precum si persistenta simptomelor
psihotice si afective dupa 3 saptamani de la internarea in
serviciul de psihiatrie, coroborate cu absenta consumul
de substante etnobotanice in aceasta perioada sugereaza
faptul ca la baza acestui episod nu se afla doar ingestia
de substante. Astfel patologia existenta este mai degraba
expresia unei boli psihice de sine statatoare.
Evalurile paraclinice precum si alte consulturi realizate
pe durata internarii nu sugereaza o cauza medicala a
acestor manifestari. Probele de laborator si tomografia
computerizata sunt in limite normale. La externare se
stabileste diagnosticul de Episod maniacal, cu elemente
psihotice.
La 8 luni dupa aceast episod, pacientul este reinternat
pentru acutizarea simptomatologiei psihotice in absenta
aderentei la tratament.
Se instituie tratament antipsihotic, cu evolutie relativ
buna. Se obtine o usoara ameliorare a simptomelor
psihotice existente, insa pe durata spitalizarii pacientul
dezvolta simptome maniacale, cu delir de grandoare,
cu fenomene de transmitere a gandurilor, dispozitie
expansiva, iritabilitate crescuta, labilitate emotionala.
Se decide adaugarea in scheme terapeutica a unui
timostabilizator.
Dupa aproximativ 3 saptamani de tratament asociat, se
instaleaza remisiunea simtomelor maniacale si psihotice.
Pacientul este externat cu diagnosticul de Tulburare
schizoafectiva, episod actual maniacal.
In conditiile in care pacientul prezinta o slaba aderenta
la tratament, precum si datorita lipsei unui suport
social si familial adecvat, el prezinta anual cel putin o
internare pentru acutizarea simptomelor. De mentionat
ca pacientul nu a mai prezentat (pana in prezent) nici un
episod depresiv, singurul Episod depresiv fiind cel la vasta
de 17 ani.
Tulburarea schizoafectiva 26
 CAZ CLINIC
Pacient EE, 43 ani cunoscut cu Tulburare schizoafectiva
de aproximativ 10 ani, a avut pana in prezent 12 internari
la psihiatrie, toate in regim de urgenta, doar cu episoade
maniacale.
La internarea actuala este adus de familie (sotie) la camera
de garda pentru:
⇒⇒ neliniste psihomotorie
⇒⇒ idei delirante de persecutie si de urmarire
⇒⇒ „stiu eu ca sotia vrea sa ma omoare
⇒⇒ iluzia Fregoli
⇒⇒ „i se schimba fata sotiei cu diverse personaje
care vor sa ma omoare”
⇒⇒ idei delirante de grandoare
⇒⇒ „eu sunt Dumnezeu si am 68 de perechi de
copii”
⇒⇒ iritabilitate marcata
⇒⇒ fuga de idei
⇒⇒ insomnii mixte
⇒⇒ „eu nu trebuie sa dorm, nu am nevoie de somn
corpul meu este programat asa”
Tulburarea schizoafectiva si anxietatea
Date din literatura de specialitate stabilesc faptul ca
prevalenta anxietatii comorbida la pacientii cu tulburari
psihotice variaza intre 41.5% (Braga si colaboratorii, 2005)
si 51.3% (Pallanti si colaboratorii, 2004).
Rezultatele unui studiu realizat de Cosoff si colaboratorii
(1998), in care a fost analizata prevalenta tulburarilor de
anxietate in randul pacientilor cu unul dintre urmatoarele
diagnostice - schizofrenie, tulburare schizoafectiva sau
tulburare bipolara, arata ca nu exista nicio diferenta in
ceea ce priveste prevalenta anxietatii. Asfel, in acest
studiu, procentul de pacienti care au prezentat cel putin
o tulburare de anxietate a fost stabilit in jurul valorii de
43-45 %, fara diferente intre cele trei grupe diagnostice.
Un alt studiu (Ciapparelli si colaboratorii, 2007) arata
diferente semnificative in ceea ce priveste prevalenta
anxietatii la cele trei categorii diagnostice - schizofrenie,
tulburare schizoafectiva si tulburare bipolara de tip
I. Procentul de pacienti cu schizofrenie la care a fost
identificata cel putin o tulburare de anxietate (73,9%),
este semnificativ mai mare decat in grupul de pacienti
cu tulburare schizoafectiva (31,6%) sau tulburare bipolara
de tip I (41,1%). Pe de alta parte, nu au fost observate
diferente procentuale in ceea ce priveste asocierea a
doua sau mai multe tulburari de anxietate, intre primele
doua categorii de afectiuni psihotice - 21,7% dintre
pacientii cu schizofrenie respectiv 21.1% dintre pacientii
Din afirmatiile familiei simptomele au aparut de
aproximativ 3 saptamani, asociat cu un consum de etanol.
Medicatia de intretinere a fost intrerupta de aproximativ
1 luna.
Pacientul este internat in regim de urgenta si se
reinitiaza schema de tratament cu antipsihotic atipic
si timostabilizator. Dupa 3 saptamani de tratament
se inregistreaza o ameliorare a simptomatologiei cu
persistenta dispozitiei usor crescute.
Impreuna cu familia, se discuta despre posibilitatea initierii
unui tratament injectabil, tip depot pentru un control mai
usor al dozelor si comoditatea administrarii. Pacientul
este de acord cu initierea acestui tip de tratament.
Sub tratament de intretinere cu antipsihotic forma depot si
timostabilizator pacientul prezinta o remisiune completa
a simptomatologiei, cu reintegrarea socio-profesionala.
Pacientul nu a mai consumat alcool in aceasta perioada.
Un factor important l-a constituit suportul familial.
cu tulburare schizoafectiva. Valoarea a fost mai mica la
pacientii cu tulburare bipolara de tip I (10,7 %). Pacientii
cu schizofrenie asociaza mai frecvent fobia sociala,
comparativ cu pacientii diagnosticati cu tulburare
schizoafectiva.
Tulburarile de anxietate, in special tulburarea obsesiv-
compulsiva, tulburarea de panica si fobia sociala par a
fi mai des intalnite la pacientii cu tulburari psihotice in
cursul perioadelor de remisiune. Fobia sociala poate
fi mai frecvent identificata la pacientii cu tulburare
schizoafectiva, decat la cei cu schizofrenie sau tulburare
bipolara si poate avea un impact negativ asupra evolutie
afectiunii in timp (Cassano si colaboratorii, 1998;
Katzelnick si colaboratorii, 2007).
Tulburarea schizoafectiva - sindromul metabolic si
obezitatea
Pacientii diagnosticati cu tulburari psihice majore
reprezinta un grup de populatie la risc pentru a dezvolta
complicatii somatice precum - sindrom metabolic,
dislipidemie, obezitate (Basu si colaboratorii, 2004).
Acest risc crescut este secundar asocierii mai multor
factori cum ar fi:
•• stilul de viata sedentar,
•• dieta alimentara neechilibrata
•• tratamentul antipsihotic
Tulburarea schizoafectiva 27
Sindromul metabolic (SM) reprezinta o dereglare
metabolica cauzata de depunerea periviscerala a
tesutului adipos (obezitate abdominala) si care determina
rezistenta crescuta la insulina.
Rezistenta la insulina este principalul mediator in aparitia
sindromului metabolic.
Sindromul metabolic creste riscul de aparitie al bolilor
cardiovasculare precum si al Diabetului Zaharat de tip II.

Activitate fizica
redusa

Medicatie
Dieta dezechilibrata
antipsihotica

Obezitate

Diabet zaharat

Sindrom metabolic

Figura nr. 1 Factorii care influenteaza dezvoltarea complicatiilor somatice

Exista mai multe definitii ale SM propuse de organizatiile
de specialitate. Doua din cele mai acceptate definitii sunt
elaborate de International Diabetes Federation (IDF),
2006 si de National Cholesterol Education Program Adult
Treatment Panel III (NCEP), 2001.
International Diabetes Federation (IDF), 2006
•• Circumferinta abdominala > 94 cm la barbati si > 80 cm
la femei (european) si oricare doua din urmatoarele
criterii:
•• Trigliceride > 150mg/dl (1,7mmol/L) sau
tratament hipolipemiant cu fibrati
•• HDL-Colesterol < 40 mg/dL (1,03 mmol/L) la
barbati si < 50 mg/dL (1,29 mmol/L) la femei, sau
tratament hipolipemiant cu statine
•• Tensiunea arteriala sistolica > 130 sau diastolica
> 85 mm Hg, sau tratament antihipertensiv
•• Glicemia a jeun > 100 mg/dL (5,6 mmol/L) sau
diagnosticul de Diabet Zaharat tip II
National Cholesterol Education Program Adult
Treatment Panel III (NCEP), 2001
Oricare 3 criterii din urmatoarele:
•• Circumferinta abdominala ≥ 102 cm la barbati sau
≥ 88 cm la femei
•• Trigliceride > 150mg/dl (1,7mmol/L)
•• HDL-Colesterol < 40 mg/dL (1,03 mmol/L) la barbati si
< 50 mg/dL (1,29 mmol/L) la femei
•• Tensiunea arteriala ≥ 130/85 mmHg sau tratament
antihipertensiv
•• Glicemia a jeun > 110 mg/dL (6,1mmol/L)
Scaderea in greutate precum si promovarea de strategii
pentru modificarea de stilului de viata (activitate fizica
crescuta, renuntarea la fumat, reducerea stresului)
reprezinta interventii utile pentru diminuarea morbiditatii
si a mortalitatii care insotesc sindromul metabolic la
pacientii cu afectiuni psihice.
Astfel, consilierea si psihoeducatia atat a pacientului
psihiatric cat si a familiei acestuia privind importanta
alimentatiei sanatoase si a exercitiilor fizice regulate
sau/si consultarea unui nutritionist reprezinta un prim
pas in diminuarea riscului de a dezvolta complicatii
metabolice.
Avand in vedere slaba aderenta a pacientilor cu tulburari
psihice majore la interventiile comportamentale, in
anumite situatii se poate recomanda chiar folosirea
medicatiei pentru scaderea in greutate (Tschoner si
colaboratorii, 2007). Printre medicamentele utilizate in

Tulburarea schizoafectiva 28
acest scop sunt precizate in literatura unele antidiabetice
orale, topiramat, antagonisti de histamina sau agenti
dopaminergici sau serotoninergici (Tschoner si
colaboratorii, 2007).
Sedentarismul este un alt element al stilului de viata care
participa la aparitia sindromului metabolic la pacientii cu
tulburare schizoafectiva.
In literatura de specialitate nu exista recomandari speciale
privind regimul de exercitii fizice care ar trebui adoptat in
mod special de catre pacientii cu tulburari psihice majore.
Conform recomandarilor elaborate de Colegiul American
de Sport si Medicina (American College of Sports and
Medicine) in colaborare cu Asociatia Americana de
Cardiologie (American Heart Association) necesarul
minim de efort fizic este pentru tot adultii intre 18 si 65
de ani, de 30 de minute de activitate fizica de intensitate
moderata (cum ar fi mersul alert) 5 zile/saptamana sau 20
de minute de activitate fizica intensa 3 zile/saptamana.
In prima varianta mentionata, efortul poate fi impartit
pe parcursul unei zile in sedinte separate de minim
10 minute fiecare. La acestea se adauga activitati care
mentin sau cresc forta si anduranta musculara, minim 2
zile/saptamana (Haskell si colaboratorii, 2007).
Cu toate acestea, pentru a avea rezultate cat mai bune
si pe termen lung, programul de activitate fizica trebuie
individualizat in functie de profilul pacientului si de
asemenea adaptat la:
•• experientele anterioare ale pacientului
•• atitudinea lui fata de exercitiile fizice
•• preferintele personale
•• obiectivele pe care le stabilim impreuna cu acesta
Nivelul de activitate fizica pe care o desfasoara un
pacient este unul din elementele balantei energetice
care odata dezechilibrata poate duce la modificarea
riscului cardiovascular prin cresterea in greutate
sau/si independent de aceasta. Celalalt element al acestei
balante este legat de dieta.
In ceea ce priveste medicatia psihotropa, cel mai frecvent
implicate in etiologia sindromului metabolic au fost
antipsihoticele atipice.
Mecanismele prin care antipsihoticele atipice determina
modificari la nivel metabolic nu au fost inca pe deplin
elucidate. Se considera la ora actuala ca exista doua
modalitati principale prin care antipsihoticele atipice
duc la aparitia sindromului metabolic si a cresterii riscului
cardiovascular (Stahl si colaboratorii, 2009).
Prima modalitate ar fi cresterea apetitului alimentar care
duce la obezitate, iar a doua modalitate ar fi determinarea
directa a unei dislipidemii aterogenice si anume: cresterea
nivelului de trigliceride à jeun, scaderea nivelului de HDL
colesterol si cresterea nivelului de LDL colesterol – toate
acestea puternic asociate cu cresterea rezistentei la
insulina si, ulterior, a aparitiei diabetului zaharat (Stahl si
colaboratorii, 2009)
In 2008, Nasrallah sumarizeaza efectele secundare ale
antipsihoticelor atipice in functie de profilul lor receptoral
astfel:
•• Antagonism 5-HT2C (serotonina) – crestere in
greutate si diabet zaharat
•• Antagonism 5-HT1A (serotonina) – crestere in
greutate
•• Antagonism H1 (histamina) – crestere in greutate,
sedare
•• Antagonism D2 (dopamina) – simptome
extrapiramidale, crestere in greutate, alte efecte
endocrine
•• Antagonism M1 (muscarinic) – reactii adverse
extrapiramidale
•• Antagonism M3 (muscarinic) – diabet zaharat
Datele prezentate mai sus evidentiaza faptul ca problema
nivelului de risc metabolic al fiecarui antipsihotic atipic
nu este inca pe deplin transata, dar, facand o sinteza a
informatilor expuse, au putut fi delimitate trei categorii
de risc.
Se poate concluziona ca riscul metabolic cel mai mare
apartine tratamentului cu clozapina sau olanzapina, lucru
ce ar putea fi explicat, asa cum s-a aratat mai sus, de
profilul receptoral al antipsihoticelor respective. Aceste
doua substante nu au fost comparate in mod direct
din punctul de vedere al influentei asupra incidentei
sindromului metabolic, astfel incat la ora actuala nu poate
fi facuta intre ele o diferentiere privitoare la intensitatea
efectelor secundare de ordin metabolic.
O a doua categorie, respectiv cea cu risc metabolic
moderat, include paliperidona, risperidona, quetiapina,
amisulpridul si sertindolul. La nivelul acestui grup, datele
prezente in literatura sunt mult mai putin transante. Se
poate afirma cu suficienta siguranta ca riscul lor metabolic
este mai mic decat in cazul celor doua antipsihotice
atipice integrate in grupul cu risc mare, dar datele sunt
uneori inconsistente sau insuficiente. In plus, la ora
actuala, nu poate fi facuta o diferentiere exacta in ceea
ce priveste riscul metabolic, intre cele cinci substante
incluse in aceasta categorie.
O a treia categorie cuprinde aripiprazolul si ziprasidona,
care par sa aiba un risc metabolic minim.
Obezitatea reprezinta o adevarata problema medicala si
sociala si reprezinta o parte semnificativa din sindromul
metabolic.
Clasificarea Obezitatii, conform Organizatiei Mondiale a
Sanatatii (OMS), in functie de valoarea Indexului de Masa
Corporal (IMC):
Tulburarea schizoafectiva 29
 ⇒⇒ < 18.5 - subponderal
⇒⇒ 18,5–24,9 greutate normala
⇒⇒ 25,0–29,9 supraponderal
⇒⇒ 30,0–34,9 obezitate clasa I
⇒⇒ 35,0–39,9 obezitate clasa II
⇒⇒ ≥ 40.0 obezitate clasa III
La baza dezvoltarii obezitatii, stau aceeasi factori ca si in
cazul sindromului metabolic:
•• dieta dezechilibrata
•• stilul de viata dezorganizat
•• efectele secundare ale tratamentului antipsihotic
Avand in vedere prevalenta crescuta a sindromului
metabolic la pacientii cu tulburari psihice severe,
abordarea acestuia presupune:
CAZ CLINIC
Pacienta FF, in varsta de 21 ani, este cunoscuta cu
Tulburare schizoafectiva de aproximativ 1 an. A avut o
singura internare anterioara, cu diagnosticul de Episod
psihotic acut.
La internarea actuala, pacienta prezinta:
⇒⇒ dispozitie crescuta
⇒⇒ fuga de idei
⇒⇒ logoree
⇒⇒ idei delirante de grandoare
⇒⇒ halucinatii auditive
⇒⇒ fenomene de comunicarea telepatica
⇒⇒ insomnii mixte
⇒⇒ „aud niste voci care ma comenteaza mereu de
ce m-am imbracat asa, de ce sunt machiata, sa
nu deschid usa”
⇒⇒ „am primit mai multe sms-uri pe telefon de la
anumite persoane secrete doar eu stiu sa le
citesc”
⇒⇒ „nu mai deschid calculatorul pentru ca sunt
urmarita prin el”
⇒⇒ „in ultima perioada am avut mai mult chef de
viata, mi-am facut mai multi prieteni am mai
consumat si niste bere”, si foarte important ca
nu mai am nevoie de somn daca dorm o ora
sunt foarte bine”
Tulburarea schizoafectiva si diabetul zaharat
In 2005, Organizatia Mondiala a Sanatatii (OMS), a prezis
ca prevalenta diabetului de tip II se va dubla pana in 2030,
ajungand sa afecteze 366 milioane de oameni la nivel
global.
Rata de crestere a acestei boli cronice este un motiv de
⇒⇒ evaluare periodica a parametrilor metabolici (profil
lipidic, glicemic)
⇒⇒ monitorizare IMC
⇒⇒ EKG
⇒⇒ colaborare multidisciplinara (nutritionisti,
endocrinologi, neurologi)
⇒⇒ terapie medicamentoasa adecvata (psihiatrica
si/sau hipolipemianta/hipoglicemica)
⇒⇒ recomandari privind modificarea stilului de viata
(dieta/activitate fizica)
⇒⇒ „acum am plecat de acasa, m-am certat cu
parintii, in ultima perioada mi se intampla asta
des si daca merg in piata mi se intampla sa ma
cert cu oamenii, ieri mai aveam putin si-l bateam
pe vecinul meu care trecea prin fata casei”
⇒⇒ „am cheltui toata pensia in doua zile”
⇒⇒ „cred ca o sa ma casatoresc cu noul meu iubit”
Simptomatologia actuala a debutat in urma cu
aproximativ 3 luni, in contextul intreruperii tratamentului
de intretinere. Din afirmatiile pacientei reiese ca a hotarat
sa intrerupa tratamentul datorita cresterii in greutate
semnificative si a tremorului.
S-a reluat tratamentul cu timostabilizator, in doza
adecvata.
Dupa doua saptamani de tratament s-a observat o
ameliorare a simptomatologiei afective cu persistenta
simptomelor psihice la un nivel deranjant pentru
pacienta, motiv pentru care se opteaza pentru adaugarea
unui antipshotic in doza mica, cu efecte minime asupra
profilului lipidic si asupra apetitului alimentar.
Pacienta se externeaza in stare ameliorata, cu o schema
terapeutica combinata de timostabilizator si antipsihotic.
ingrijorare, deoarece atunci cand glucoza nu poate fi
absorbita de catre organele vitale, ea ramane in sange.
Prezenta in mod constant a nivelului crescut de glucoza in
sange duce la complicatii, cum ar fi bolile cardiovasculare,
retinopatie, neuropatie, insuficienta renala.
Persoanele diagnosticate cu schizofrenie si tulburari
Tulburarea schizoafectiva 30
schizoafective sunt la un risc mai mare de diabet zaharat eficacitatea dietei si adoptarea unui stil de viata sanatos
de tip II, cu rate de prevalenta care uneori ajung la valori atat in prevenirea cat si in managementul diabetului de tip
de doua ori mai mari decat in populatia generala (Nelms II la persoanele care prezinta diagnosticul de schizofrenie
si colaboratorii, 2010). sau de tulburarea schizoafectiva.
Studiile de farmaco-epidemiologie arata o prevalenta Menza si colaboratorii (2004) au demonstrat, intr-un
mai crescuta a diabetului la pacientii cu schizofrenie studiu desfasurat pe o perioada de 12 luni, eficacitatea
sau tulburare schizoafectiva comparativ cu populatia interventiilor asupra stilului de viata care combina dieta si
generala. activitatea fizica la pacientii diagnosticati cu schizofrenie
sau cu tulburare schizoafectiva. Rezultatele studiului
Primele date referitoare la existenta dereglarilor
au aratat ca este posibila scaderea in greutate si a IMC-
metabolismului glucidic la pacientii cu schizofrenie
ului, prin instruirea si consilierea pacientului cu privire la
dateaza din anul 1879 si au fost confirmate de-a lungul
regulile de nutritie, precum si corectarea hemoglobinei
timpului de numerosi autori. Odata cu introducerea
glicozilate, micsorandu-se riscul pentru instalarea
tratamentului antipsihotic s-a observat si o crestere a
diabetului de tip II.
incidentei cazurilor de diabetul la acestia.
De asemenea, un alt studiu raporteaza ca posibila
Desi deocamdata nu se cunoaste mecanismul prin care
interventie pentru prevenirea instalarii diabetului zaharat
se antipsihoticele influenteaza aparitia diabetului, exista
la persoanele obeze este reprezentata de asocierea
o diferenta in ceea ce priveste potentialul diabetogen a
masurilor de scadere in greutate cu inhibitia unei enzime
celor doua clase de antipsihotice. Antipsihoticele atipice,
cu rol in descompunerea grasimilor (Torgerson si
desi au mai putine efecte extrapiramidale, prezinta un
colaboratorii, 2004).
efect diabetogen mai mare.
Diabetul este o afectiunie cronica, asociata cu cu multiple
Un studiu arata ca prevalenta diabetului si a a
complicatii severe si de aceea informarea pacientului cu
hiperglicemiei la pacientii diagnosticati cu schizofrenie
tulburare schizoafectiva precum si a familiei acestuia,
sau tulburare schizoafectiva este semnificativ mai mare
despre riscul crescut de a dezvolta aceasta afectiune,
decat in populatia generala, uneori aceste valori fiind
este importanta.
de aproape 10 ori ori mai mari (14,5% versus 1,5%). In
plus in acest studiu nu s-a observat efectul diabetogen Promovarea unui stil de viata sanatos, care sa includa
diferit in functie de antipsihoticul administrat (Cohen si atat o dieta sanatoasa cat si repectarea unui program
colaboratorii, 2006). de activitatea fizica, este poate cel mai eficient mod
de a preveni sau minimaliza posibilitatea de instalare a
In aparitia diabetului zaharat la persoanele cu tulburare
diabetului.
schizoafectiva sunt implicati mai multi factori:
•• factorii genetici (exista o predispozitie genetica la In ceea ce priveste medicatia antipsihotica, inainte de a
aparitia diabetului zaharat de tip II) prescrie un anumit produs farmacologic trebuie sa tinem
•• tratamentul antipsihotic cont atat de riscul individiul al pacientului de a dezvolta
•• stilul de viata diabet (genetic) cat si de cel generat de afectiunea
psihica in sine (comportament). Este recomandat ca in
Olanzapina si clozapina, prin efecte adverse care apar la
cazul pacientilor cu risc crescut de a dezvolta diabet sa
unii dintre pacienti (crestere in greutate, dislipidemie,
se aleaga un antipsihotic cu impact cat mai redus asupra
hipertensiune arteriala, boli cardiovasculare, scaderea
metabolismului glucidic.
tolerantei la glucoza) cresc riscul de aparitie a diabetului
zaharat tip II.
In plus, somajul si statusul socio-economic precar,
frecvent intalnite la persoanele cu schizofrenie sau
tulburare schizoafectiva, se asociaza cu nerespectarea
regulilor de nutritie si adoptarea unui stil de viata
dezechilibrat.
In literatura de specialitate este foarte bine documentata

*Cazurile clinice prezentate in acest curs sunt fictive si sunt detaliate/explicate in scop pur didactic
Tulburarea schizoafectiva 31
Bibliografie
Altman EG, Hedeker D, Peterson JL si colab. The Altman Self-Rating Mania Scale, Biological Psychiatry. 1997;42:948-955.
American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, Text Revision , (4th ed.). APA,
(2000). Washington, DC.
American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). APA, (2013)Washington,
DC.
Basu R, Brar JS, Chengappa KN si colab. The prevalence of the metabolic syndrome in patients with schizoaffective
disorder--bipolar subtype. Bipolar Disord. 2004 Aug;6(4):314-8.
Baldessarini RJ Assessment of treatment response in mania: commentary and new findings, Bipolar Disorders. 2003;5:
79-84.
Benabarre A, Vieta E, Colom F si colab., Bipolar disorder, schizoaffective disorder and schizophrenia: epidemiologic,
clinical and prognostic differences. Eur Psychiatry. 2001;16(3):167-72.
Berk M, Ng F, Wang WV si colab. The empirical redefinition of the psychometric criteria for remission in bipolar disorder.
Journal of Affective Disorders. 2008;106: 153–158.
Bertelsen A si Gottesman II. Schizoaffective psychoses: genetical clues to classification. American Journal of Medical
Genetics (Neuropsychiatric Genetics). 1995;60:7–11.
Bowden CL si McElroy, SL. History of the development of valproate for treatment of bipolar disorder: Journal of Clinical
Psychiatry .1995;56(3):3-5.
Braga RJ, Mendlowicz MV, Marrocos RP, Figueira IL. Anxiety disorder in outpatients with schizophrenia: prevalence and
impact on the subjective quality of life. J Psychiatr Res. 2005;39:409-414.
Canuso CM, Lindenmayer JP, Kosik-Gonzalez C si colab. A randomized, double-blind, placebo-controlled study of 2 dose
ranges of paliperidone extended-release in the treatment of subjects with schizoaffective disorder. J Clin Psychiatry.
2010;71:587–598.
Canuso CM, Schooler N, Carothers J si colab. Paliperidone ER in schizoaf- fective disorder: A randomized controlled study
comparing a flexible dose with placebo in patients treated with and without antidepressants and/or mood stabilizers. J
Clin Psychopharmacol. 2010;30:487–495.
Canuso CM, Turkoz I, Fu DJ si colab. Role of paliperidone extended-release in treatment of schizoaffective disorder.
Neuropsychiatric Disease and Treatment.2010;6.
Cassano GB, Pini S, Saettoni M si colab. Occurrence and clinical correlates of psychiatric comorbidity in patients with
psychotic disorders. J Clin Psychiatry. 1998;59:60-68.
Ciapparelli A, Paggini R, Marazziti D si colab. Comorbidity with Axis I Anxiety Disorders in Remitted Psychotic Patients 1
Year After Hospitalization .CNS Spectr. 2007 ;12(12):913-919.
Cohen D, Ronald P Stolk, Diederick E Gobbee si colab. Hyperglycemia and diabetes in patients with schizophrenia or
schizoaffective disorders. Centre for Mental Health Care Rijngeestgroep, Noordwijkerhout, the Netherlands. Diabetes
Care. 2006; 29(4):786-91.
Cosoff SJ, Hafner RJ. The prevalence of comorbid anxiety in schizophrenia, schizoaffective disorder, and bipolar disorder.
Aust N Z J Psychiatry. 1998;32:67-72.
Gregg L, Barrowclough C, Haddock G . Reasons for increased substance use in psychosis. Clinical Psychology Review.
2007;27 (4): 494–510.
Haskell WL, Lee IM, Pate RR si colab. Physical activity and public health: updated recommendation for adults from the
American College of Sports Medicine and the American Heart Association. Med Sci Sports Exerc 2007: 39:1423-1434.
Hirsch D, Orr G, Kantarovich V si colab. Cushing’s syndrome presenting as a schizophrenia-like psychotic state. Isr J
Psychiatry Relat Sci. 2000;37(1):46-50.
Hirschfeld RM, Williams JB, Spitzer RL si colab. Development and validation of a screening instrument for Bipolar Spectrum
Disorder: The Mood Questionnaire. American Journal of Psychiatry. 2000;157:1873-1875.

Tulburarea schizoafectiva 32
Kane JM. The differential diagnosis of schizoaffective disorder. J Clin Psychiatry. 2010;71(12):33. McKinnon K, Rosner J.
Severe mental illness and HIV-AIDS. New Dir Ment Health Serv. Fall 2000;69-76.
Katzelnick DJ, Kobak KA, DeLeire T si colab. . Impact of generalized social anxiety disorder in managed care. Am J
Psychiatry. 2001;158:1999-2007.
Leweke FM, Koethe D. Cannabis and psychiatric disorders: it is not only addiction. Addict Biol. 2008;(2): 264–75.
Marneros A. Schizoaffective disorder: clinical aspects, differential diagnosis, and treatment. Curr Psychiatry Rep.
2003;5(3):202-5.
Marneros A, Deister A, si Rohde A. Comparison of long-term outcome of schizophrenic, affective and schizoaffective
disorders. British Journal of Psychiatry. 1992;161 (18):44–51.
McElroy SL si Keck PE Jr, Treatment guidelines for valproate in bipolar and schizoaffective disorders. Can J
Psychiatry,.1993;38(3 Suppl 2):S62-6.
Menza M, Vreeland B, Minsky S si colab. Managing Atypical antipsychotic-associated weight gain: 12-month data on a
multimodal weight control program. J Clin Psychiatry 2004, 65:471-477.
Morosini P-L, Magliano L, Brambilla L si colab. Development, reliability and acceptability of a new version of the DSM-
IV Social and Occupational Functioning Assessment Scale (SOFAS) to assess routine social functioning. Acta Psychiatr
Scand. 2000;101:323-329
Nasrallah HA. Atypical antipsychotic-induced metabolic side effects: insights from receptor-binding profiles. Mol
Psychiatry 2008; 13:27-35.
National Institute of Health and Clinical Excellence. Core interventions in treatment and management of schizophrenia in
primary and secondary care (update) CG82 (2009) NICE guidance.
National Cholesterol Education Program (NCEP): Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood
Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP)
Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Choesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) final
report.Circulation 2002; 10
Nelms M, Sucher KP, Lacey K, si colab. Nutrition Therapy and Pathophysiology. 2nd edition. Belmont, CA: Wadsworth
Cengage Learning; 2010 .
Newman SC, Bland RC. Mortality in a cohort of patients with schizophrenia: a record linkage study. Canadian Journal of
Psychiatry.1991; 36:239-245.
Pallanti S, Quercioli L, Hollander E. Social anxiety in outpatients with schizophrenia: a relevant cause of disability. Am J
Psychiatry. 2004;161:53-58.
Ries RK, Wilson L, Bokan JA si Chiles JA . ECT in medication resistant schizoaffective disorder. Comprehensive
Psychiatry.1981;22:(2):167-173
Samuli I. Saarni, Satu Viertiö, Jonna Perälä si colab. Quality of life o f people with schizophrenia, bipolar disorder and other
psychotic disorders. The British Journal of Psychiatry (2010) 197: 386-394.
Sevy S, Delbert G. Robinson si colab. Correlates of substance misuse in patients with first-episode schizophrenia and
schizoaffective disorder. Acta Psychiatrica Scandinavica.2001;104(53):67–374.
Stahl SM, Mignon L, Meyer JM: Which comes first: atypical antipsychotic treatment or cardiometabolic risk?. Acta
Psychiatr Scand 2009; 119:171-179.
Subero MM, Berk L, Dodd S si colab. Quality of life in bipolar and schizoaffective disorder - A natralistic approach. Compr
Psychiatry. 2014 Oct;55(7).
Torgerson JS, Hauptman J, Boldrin MN si colab. XENical in the prevention of diabetes in obese subjects (XENDOS) study:
a randomized study of orlistat as an adjunct to lifestyle changes for the prevention of type 2 diabetes in obese patients.
Diabetes Care 2004, 27:155-161.
Tschoner A, Engl J, Laimer M si colab. Metabolic side effects of antipsychotic medication. Int J Clin Pract 2007; 61:1356-
1370.

Tulburarea schizoafectiva 33
Tsuang MT, Levitt, JJ si Simpson JC. Schizoaffective disorder. In Schizophrenia, red. Hirsch SR si Weinberger D. Blackwell
Scientific. 1995, Oxford.
Tsuang MT, Simpson SJC si Fleming JA. Diagnostic criteria for subtyping schizoaffective disorder. in Schizoaffective
psychoses. Springer-Verlag. 1986, Berlin.
Westermeyer JF, Harrow M, Marengo JT: Risk for suicide in schizophrenia and other psychotic and nonpsychotic disorders.
Journal of Nervous and Mental Disease.1991;179:259-266.
World Health Organisation. International Classification of Diseases. 1992,WHO.
World Health Organization: Diabetes Fact sheet N°312.
World Health Organization: 2008-2013 Action Plan for the Global Strategy for the Prevention and Control of
Noncommunicable Diseases.
Young RC, Biggs JT, Ziegler VE si colab. A rating scale for mania: reliability, validity and sensitivity. British Hournal of
psychiatry. 1978;133:429-435.

Tulburarea schizoafectiva 34