MURMURUL VEZICULAR

Modificarile globale ale murmurului vezicular privesc în principal modificarile

sale de intensitate.

Cresterea intensitatii murmurului vezicular este în respiratia mai activa, care

este corelata cu tahipnee si grade usoare de condensare pulmonara. Asociat cu
cresterea intensitatii se înregistreaza o crestere de tonalitate si o modificare de
timbru, care este mai putin murmurat.

Respiratia aspra este acelasi lucru cu respiratia puerila, si nu au semnificatie

patologica

Scaderea intensitatii si abolirea murmurului vezicular se întâlnesc în : obstructii

bronsice, hiperaeratie pulmonara, îngrosarea pleurei si a peretelui toracic prin edem,
prezenta de lichid la nivelul pleural.

Modificarile expirului pot fi : alungirea sa (în BPOC, emfizem, dispnee

astmatica) si respiratia sacadata, care arat& 13213f519n #259; o jena datorita unei
obstructii incomplete, unei dureri sau unei aderente.

Abolirea murmurului poate sa fie urmata de liniste respiratorie (în obstructii

complete : atelectazie completa, pneumotorax total, pahipleurite importante, pleurezii
si edeme parietale) sau poate fi înlocuit cu alt zgomot, reprezentat de suflul tubar
care se mai numeste si respiratie bronsica.

Aparitia acestui zgomot patologic se observa în condensarea produsa de

fibroza pulmonara, infarctul pulmonar sau tumoarea pulmonara.

Caracterele generale ale suflului tubar sunt similare cu ale suflului tubar
fiziologic (zgomotul laringo-traheal), de care se deosebeste de regula prin :

→ expirul este mai dominant ca inspirul

→ are intensitate mai mica decât zgomotul laringo-traheal

→ exista pauza între inspir si expir

→ da senzatia ca se produce lânga ureche

→ se asociaza cu alte fenomene de condensare cu bronhie libera (matitate

percutorie a condensarii, freamat pectoral exagerat)

Variante de sufluri pulmonare :

1) Suflul pleuretic

Din punct de vedere stetacustic si fiziopatologic exista deosebiri între acest

suflu si cel tubar. Apare un mecanism de suflu tubar prin condensarea parenchimului
pulmonar, secundar unei comprimari date de lichid pleural, sau poate fi o
condensare inflamatorie datorita lichidului.

Prezenta lichidului modifica intensitatea si altereaza transmiterea vibratiilor

vocale :

→ intensitate redusa

→ audibil sau bine audibil aproape doar in expir

→ are timbrul de tip aspirativ

→ se aude la nivelul marginii superioare a lichidului din pleura

→ se asociaza cu scaderea freamatului pectoral si matitate lichidiana

2) Suflul cavernos si suflul amforic (împreuna formeaza respiratia

amforica)

Suflul cavernos este legat de prezenta cavernelor (în TBC), care trebuie sa se
afle in zona de audibilitate, sa aiba diametru mare (4-5 cm) pentru a se realiza o
'cutie de rezonanta', sa comunice cu o deschidere larga (bronhie), sa aiba o
condensare suficienta pericavernoasa.

Suflul are o tonalitate joasa si cu timbrul 'gaunos', în rest seamana cu suflul

tubar.

Suflul amforic este legat de conditii cavitare fie de tipul cavernelor, dar si de
cavitati neoformate (aerul din pneumotorax). Cavitatile trebuie sa fie mari,
superficiale, cu orificiul bronsic relativ mic, cu grade variabile de condensare
pericavitara.

Suflul are tonalitate joasa si timbrul este ca zgomotul obtinut prin suflarea într-o
amfora (vas cu gat lung si subtire)

ZGOMOTE SUPRAADĂUGATE

Zgomotele supraadaugate se pot suprapune peste suflul tubar normal, peste

cel patologic, sau pot exista si în lipsa lor. Aceste zgomote se împart în raluri si
frecaturi.

1.Ralurile - se împart dupa mai multe clasificari dupa cum urmeaza :

A. Raluri uscate → ronflante

→ sibilante

Raluri umede → crepitante

 → subcrepitante

B. Raluri (ralurile umede de mai sus) → fine (crepitantele)

→ medii (subcrepitantele)

→ mari (subcrepitantele)

Rhonchii (ralurile uscate de mai sus) → sonore (ronflantele)

→ sibilante

C. Crackels (ralurile umede de mai sus) → fine

→ medii

→ mari

Rhonchii (ronflantele - cele sonore)

Wheezes (sibilantele)

1) Ralurile uscate - au ca element comun faptul ca sunt zgomote continue,

sunt vibratii, au timbrul diferit (sforaitoare - ronflantele, suieratoare - sibilantele)
datorita localizarii (bronhii mari, trahee - ronflantele; bronhii mici, bronhiole -
sibilantele) si mecanismului propriu-zis (secretia de mucus sub diferite forme -
ronflantele; îngustarea lumenului cailor mici - sibilantele)

Aceste raluri reprezinta conflictul dintre aer si secretie sau cale îngustata

Ronflantele - se produc în bronhiile mari si se leaga de hipersecretia de

mucus. Sunt caracteristice bronsitei acute si cronice, si au ca si caractere generale
urmatoarele :

→ sunt prezente si în inspir si în expir

→ au intensitate mare

→ au tonalitate joasa

→ au timbrul de 'sforait'

→ exista posibilitatea modificarii numarului lor sau a localizarii lor, dupa tuse
(deoarece tusea poate mobiliza secretia)

Sibilantele - apar în bronhii mici si bronhiole ca urmare a trecerii aerului prin

tuburi îngustate, datorita edemului, spasmului musculaturii si hipersecretiei de
mucus (caracteristice astmului bronsic) având urmatoarele caractere generale
 → sunt prezente mai pronuntat în expir

→ au intensitate mare

→ au tonalitate înalta

→ au timbru de 'suierat'

→ tusea nu le modifica

si ronflantele si sibilantele pot fi modificate difuz sau pot apare localizat atunci
când ridica problema corpului strain si neoplasmului bronsic

2) Raluri umede

Crepitantele - se produc în general în alveole si sunt legate de distensia

zgomotoasa a alveolelor inflamate, ce contin secretii fibrinoase care se pot rupe în
timpul distensiei.

Apar clasic în pneumoniile acute bacteriene sau în fibrozele pulmonare difuze

Din punct de vedere clinic se caracterizeaza prin :

→ este un zgomot rezultat dintr-un numar foarte mare de zgomote, relativ

egale între ele si cu timbrul relativ uscat

→ se aud în ultima parte a inspirului si lipsesc in expir

→ au tendinta sa fie mai numeroase dupa tuse ('apar în ploaie dupa tuse')

→ dau senzatia ca se produc foarte aproape (lânga ureche)

→ se asociaza si cu alte semne clinice de condensare pulmonara

De regula, în pneumonie exista o relatie topografica între crepitante si suflul

tubar. La început se aud la periferie, apoi invadeaza toata zona unde se afla suflul
tubar. În a doua etapa (cea de invadare) crepitantele sufera modificari stetacustice
(devin mai putin egale, mai putin fine, mai putin uscate dar ramân strict inspiratorii).
Clasic se numesc crepitante de întoarcere

Asemanatoare crepitantelor pot apare într-o hipoventilatie prelungita în zonele

posterioare si bazale pulmonare, numindu-se raluri atelectazice.

Subcrepitantele - rezulta din conflictul aer - secretii de la nivelul cailor

respiratorii mijlocii, mici si zonele de dilatatie ale acestora. În anumite situatii sunt
legate de secretii atât în caile respiratorii mici cât si în alveole (în edemul pulmonar
acut din staza pulmonara)

Caractere generale :
 → zgomote numeroase de dimensiuni mai mari decât crepitantele, relativ
inegale între ele si cu timbrul mai putin uscat (mai umed) decât crepitantele.

→ se aud si în inspir si în expir

→ tusea poate sa nu le influenteze, sau poate sa le schimbe localizarea daca

le deplaseaza secretiile.

→ pot avea caracter bilateral sau unilateral si întinderi diferite la nivelul

plamânilor

→ în situatii particulare pot avea aspecte deosebite de timbru

→ subcrepitantele medii sunt mai degraba în inspir iar cele mari si în inspir si în
expir

În practica le întâlnim la :

→ Edem pulmonar acut (cele fine) - apar initial la bazele plamânilor, urca apoi
catre vârf si se retrag catre baze si dispar odata cu vindecarea. Se numesc raluri 'în
maree' si se asociaza cu expectoratie roz-spumoasa.

→ Bronsiectazii - ralurile sunt subcrepitante mari (buloase), în numar mai mic

decât cele fine, cu aspect de inegalitate între ele si cu timbru umed (zgomot de
clipocit). Sunt de regula unilaterale, localizate în bazele pulmonare, si se asociaza cu
alte elemente (tuse posturala si expectoratie sero-muco-purulenta)

→ TBC pulmonar - raluri subcrepitante cavernoase asociate cu suflu cavitar.

Se numesc Garguilment. Tot în aceasta boala mai apare si o crepitatie descrisa ca si
cragment, având legatura cu necroza tuberculoasa a parenchimului, particularizat
printr-un numar foarte mic de zgomote, faptul ca apar uneori exclusiv dupa tuse
(raluri posttusive) si timbrul lor este de uscat-scârtâit (zgomotul produs de ruperea
unei crengi verzi)

2. Frecaturi pleurale - apar datorita asperitatilor create pe suprafata pleurei,

de procesele inflamatorii care se însotesc de acumulari de fibrina. Din cauza
suprafetei neregulate si a ruperii de fibrina apar niste zgomote supraadaugate,
nemodificate de tuse, apar si în inspir si în expir, au timbrul uscat-scârtâit, au
intensitatile diferite de la un caz la altul dar relativ egale între ele la un singur caz,
tonalitati înalte. Dau senzatia ca se produc lânga ureche si se aud mai bine când se
apasa mai bine stetoscopul. Dispar în apnee

Reprezinta elementul auscultator caracteristic în inflamatia pleurei (pleurita

daca are lichid putin, sau pleurezie). De obicei sunt asociate cu alte semne de
afectare a pleurei (junghi pleural)

Auscultarea vocii si tusei

 Bronhofonie - vocea normala se transmite cu intensitate mai mare si grad
relativ de recunoastere a vorbelor, când in plamân se transmit mai bine zgomotele
(condensari)

Pectorilocvie afona (vocea soptita) - în conditiile unei mai bune transmiteri, se

transmite mult mai clar la bolnavii cu condensari pulmonare cu bronhie libera si când
se asociaza si cu lichid pleural.