Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
TESTIMITANU”
Disciplina Endocrinologie
Foaie de observatie
clinica
A pacientei: Miron Elena, 59 ani
Diagnosticul clinic:
Sindromul Cushing. Diabet zaharat tip 2, subcompensat.
Hipertensiune arteriala gr. III, risc foarte inalt.
Chisinau 2015
ANAMNEZA
1. Date generale
Numele, prenumele : Miron Elena
Vîrsta: 59 ani
Sex: femenin
Profesia: pensionar, invalid gr. II
Starea socială : căsătorita
Adresa la domiciliu : or. Singerei, str. Nucilor 26
Dara si ora internarii: 31.03.2015 ora 9:45
Diagnosticul institutiei care a trimis: Sindromul Cushing. Formatiune de volum
in suprarenala dreapta.
Diagnosticul la internare: Sindromul Cushing. Formatiune de volum in
suprarenala dreapta.
Diagnosticul clinic: Sindromul Cushing. Diabet zaharat tip 2, subcompensat.
Hipertensiune arteriala gr. III, risc foarte inalt.
I. Acuze la intenare.
Ameteli
Slabiciune pronuntata cu limitarea miscarilor
Cefalee pronuntata in regiunea parietala
Dispnee inspiratorie la efort cit si in repaus, care cedeaza la administrarea tab.
Eufilini
Scaderea fortei musculare
Anxietate
Dureri lombare
Uscaciune in gura
Sete.
Inspecţia
Limba de culoare roz, umedă, fără adipozitați,ulceraţii sau depuneri patologige.
Forma abdomenului – obişnuită, abdomenul este simetric. Circumferința
abdominală la nivelul ombilicului 78 cm. Se observa cicatrice postoperatorie de
hernia liniei albe.
Palpaţia
Palpaţia superficială
Abdomenul este moale, indolor. Apărare musculară şi hernii (ombelicale,
inghinale ) nu se determină.
Palpaţia profundă
Colonul sigmoid la palpare, moale, cu suprafaţa netedă.
Cecul-- indolor, moale, mobil cu suprafaţă netedă.
Ileonului-- indolor, moale, cu suprafaţă netedă.
Colonul ascendent--cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă, puţin mobil.
Colonul descendent-- cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă, puţin mobil.
Percuţia
La percuţie se determină sunet timpanic în toate regiunile abdomenului. În
cavitatea abdominală nu se determină lichid liber sau încapsulat.
Auscultaţia
La auscultaţie se determină garguimentul intestinal. Frotaţie peritoneală nu se
auscultă.
Pancreasul
Palpator nu se determină.
Splina
Inspecţia
La inspecţie nu se determină proeminenţă în hipocondrul stîng.
Palpaţia
Splina nu se palpează.
Ficatul
Acuze – nu prezinta.
Inspecţia
Proeminenţă sau pulsaţie în rebordul costal drept şi hipocondrul drept nu se
determină.
Percuţia
Dimensiunile ficatului după Curlov: între punctul 1 şi 2 – 11 cm; între punctul 3 şi
4 – 9 cm; între punctul 3 şi 5 – 8 cm.
Palpaţia
Ficatul la marginea rebordului costal, cu suprafaţa netedă, consistenţa moale,
nedureros.
Auscultaţia
La auscultaţie suflu nu se detrmină.
Vezica biliară
Palpare: Fara puncte și zone dureroase, simptomul Obrazțov-Murphi, Frenicus
Simptom negative.
Percuție: simptome Zaharov, Grecov-Ortner, Vasilenko negative.
4. Sistemul uro-genital
Inspecţia
Edeme ale feţei şi pleoapelor nu sînt. La inspecţia regiunii lombare eritem şi
tumefiere nu se determină. Urina de culoare gălbuie, cu mictiuni indolore.
Palpaţia
La palpaţia bimanuală rinichii nu se determină, senzaţii dureroase lipsesc.
Percuţia
Semnul de tapotament Giordani negativ bilateral.
Auscultaţia
Suflu la nivelul arterelor renale nu se determină.
5. Sistemul hematopoietic
Acuze – nu prezinta.
6. Sistemul endocrin
Inspecţia
Ţesutul celulo-adipos subcutanat este repartizat neuniform, cu predominare in
regiunea abdomenului, git si fata.
Palpaţia
Palpator glanda tiroidă este de dimensiuni mici, mobila, indolora la palpare.
Auscultaţia
Deasupra tiroidei sufluri nu se determină.
7. Sistemul nervos
Pacienta se orientează în timp și în spațiu.
Parestezii la nivelul membrelor inferioare,tremor ale mîinilor.PupileleD==S,reacţia
directa şi indirectă pozitivă,convergenţa diminuată.Limba pe linie mediană.Fonaţia
şi deglutiţia în normă.Reflexele tendinoaseD=S,semnele patologie plantare
absente.
Diagnosticul prezumtiv
Pe baza acuzelor pacientei:
Ameteli, slabiciune pronuntata cu limitarea miscarilor, cefalee pronuntata in
regiunea parietala, dispnee inspiratorie la efort cit si in repaus, care cedeaza la
administrarea tab. Eufilini, scaderea fortei musculare, anxietate, dureri lombare,
uscaciune in gura, sete.
Se suspectă diagnosticul:
Sindromul Cushing. Formatiune de volum in suprarenala dreapta. Diabet zaharat
tip 2, subcompensat. Hipertensiune arteriala gr. III, risc foarte inalt.
Planul examinării ulterioare a bolnavului
01.04.2015
Cantitatea 200 ml
Culoarea Culoarea paiului
Densitatea 1009
Transparenţa transparentă
Reactia acida
Proteine 0
Glucoza 0
Celule epiteliale 1 c/v
Leucocite 2 c/v
Eritrocite 1 c/v
01.04.2015 Norma
Proteina totala 55.5 64.0-83.0
Bilirubina totala 15.2 3.4-20.5
Bilirubina directa 2,4 0.0-8.6
Glucoza 9.0 3.5-5.5
AlAT 18.0 0.0-55.0
AsAT 12.5 5.0-46.0
Triglicereide 1,6 0.0-1.7
Ureea 5.5 2.5-9.2
Creatinina 63.6 50.4-110.5
Colesterol 6.7 0.0-5.2
LDL 4.75 0.0-4.8
Ca 2.3 2.10-2.55
Mg 0.84 0.74-1.07
Fosfor 1.10 0.74-1.52
K-C 4.7 3.5-5.1
Na-C 140 136-145
8.ECG (01.04.2015)
Voltajul păstrat, ritm sinusal.
FCC – 75/min
Axul electric al cordului - orizontal.
Diagnosticul diferenţial
Tratamentul
1. Tratamentul nemedicamentos
Dieta Nr.9 (hipocalorica, bogata in proteine si calciu);
excluderea glucidelor usor asimilabie din dieta ( precum zahar, torte,
bomboane, inghetata, struguri s.a.);
Utilizarea grasimilor vegetale cu reducerea consumului celor de provenienta
animala;
Consumul de produse ce contin fibre de celuloza (varza, sfecla, morcov,
tarite, pomusoare, zmeura) pina la 30-40 gr. zilnic inainte de mese;
Monitorizarea diurezei si a masei corpului;
Scaderea masei corporale;
Excluderea alcoolului, fumatul, cafeaua si ciocolata neagra;
Efort fizic moderat zilnic.
2.Tratamentul medicamentos
Tab. Siofor 850mg (1tab x 2 ori/zi)
Tab. Diaprel 60mg (1/2 tab/zi)
Tab. Ravel 1,5mg (1 tab/zi)
Tab. Sentor 50mg (1tab/zi, seara)
3.Tratament chirurgical
Se programeaza pentru adrenalectomie in SCR, sectia chirurgie visceroabdominala
si endocrina.
ZILNIC
01.04.15
Starea generală stabila in dinamica. Pacienta acuza slabiciune generala
pronuntata, fatigabilitate, anxietate. Obiectiv: tegumentele curate, uscate,
pigmentate. In plamini se ausculta murmur vezicular pe toata aria pulmonara.
Zgomotele cardiace sint ritmice. FCC 72 bat/min. TA 140/90 mmHg.
Abdomenul moale, indolor la palpare.
Se recomanda dozarea ACTH, cortizolului, consultatia chirurgului toracic
si continuarea tratamentului conform fisei de indicatii.
02.04.15
Stare generală stabila. Acuze: astenie pronuntata, fatigabilitate, dureri
lombare. Obiectiv: tegumente uscate, pigmentate. In plamini murmur
vezicular pe toata aria pulmonara. Zgomotele cardiace sunt ritmice. FCC 78
bat/min. TA 140/85 mmHg. Abdomenul moale si indolor la palpare.
Se recomanda consultatia chirurgului endocrin, proba mica cu
dexametazona si continuarea tratamentului conform fisei de indicatii
medicale.
03.04.15
Stare generală stabila. Acuze: astenie pronuntata, fatigabilitate, dureri
lombare. Obiectiv: tegumente uscate cu descuamare, pigmentate, marmorare.
In plamini murmur vezicular pe toata aria pulmonara. Zgomotele cardiace
sunt ritmice. FCC 72 bat/min. TA 135/85 mmHg. Abdomenul moale si
indolor la palpare.
Se recomanda RMN hipofizar cu substanta de contrast, testul de supresie la
dexametazona si continuarea tratamentului conform fisei de indicatii
medicale.
04.04.15
Stare generală stabila. Acuze: astenie pronuntata, fatigabilitate, dureri
lombare. Obiectiv: tegumente curate, uscate cu descuamare, pigmentate. In
plamini murmur vezicular pe toata aria pulmonara. Zgomotele cardiace sunt
ritmice. FCC 75 bat/min. TA 140/90 mmHg. Abdomenul moale si indolor la
palpare.
Se recomanda continuarea tratamentului conform fisei de indicatii medicale.
Epicriza
Pacienta Miron Elena, în vîrsta de 59 de ani ,originara din or.
Singerei, str. Nucilor 26, în prezent pensioneră si invalida de gradul II ,
a fost spitalizata pe data de 31.03.2015 cu urmatoarele acuze: ameteli,
slabiciune pronuntata cu limitarea miscarilor, cefalee pronuntata in
regiunea parietala, dispnee inspiratorie la efort cit si in repaus, care
cedeaza la administrarea tab. Eufilini, scaderea fortei musculare,
anxietate, dureri lombare, uscaciune in gura, sete.Obiectiv s-a
determinat: obezitate centripeta, facies in luna plina si hiperemia fetei in
forma de „fluture”, hirsutism in regiunea barbiei, hipotrofie musculara,
tegumente marmorate cu multiple cicatrici, uscate cu descuamare
purpuracee, parul gros si fara luciu, cu zone de alopecie, unghiile striate,
fara luciul, fracuti osoase depistate la tomografia computerizata a cutiei
toracice(2011).
Din investigatiile efectuate:
Analiza generala a sangelui: Hb.-125; Er.-5.6; Ht.-42.2; Leu.-9,66;
Neu.-72.9; Eo.-0; Bazof.-0.4; Limf.-19.8; Mon.-6.9; VSH-3.
Analiza generală a urinei: Cant.-200ml; cul. – galben-pai; dens.-1009;
trasp.-transparenta; pH-7,5; prot.-0; glu.-0; cel. epit.-0c/v; leuc.-0c/v;
eritr.-0c/v.
Analiza biochimică a sîngelui: Prot. tot.-55,5; bilir. tot.-15,2; glu.-9,0;
ALAT-18,0; ASAT-12,5; trig-1,6; Ureea-5,5; creat-63,6; colest-6,7;
LDL-4,75; Ca-2,3; Mg-0,84; P-1,1; K-C – 4,7; Na-C – 140.
Testul de toleranta orala la glucoza: 03.04.2015(08:00) – 7.8mmol/l;
03.04.2015(14:00) – 9.0mmol/l; 03.04.2015(18:00) – 9.8mmol/l
Dozarea ACTH, Cortizolului, TSH: ACTH-27.20; Cortizol-410,2; TSH-
471,3.
Test de supresie la dexametazona:negativ
Hemoglobina glicata: %A1cWB – 8.6%
ECG: Voltajul păstrat, ritm sinusal; FCC – 75/min; AEC -orizontal.
RMN hipofizei cu substanta de contrast: Formatiune de volum la nivelul
hipofizei nu se determina.
Pacienta se externeaza cu diagnosticul – Sindromul Cushing.
Formatiune de volum in suprarenala dreapta. Diabet zaharat tip 2,
subcompensat. Hipertensiune arteriala gr. III, risc foarte inalt.
Tratamentul primit in spital:
Tab. Siofor 850mg (1tab x 2 ori/zi)
Tab. Diaprel 60mg (1/2 tab/zi)
Tab. Ravel 1,5mg (1 tab/zi)
Tab. Sentor 50mg (1tab/zi, seara)