HERNII

EVENTRATII
EVISCERATII
 HERNIA - reprezinta iesirea totala sau partiala a unui
organ din cavitatea abdominala printr-un traiect
preformat sau dobandit situat intr-o zona herniara fara
ca integritatea structurii peretelui abdominal sa fie
distrusa.

 EVENTRATIA –Reprezinta o iesirea totala sau partiala

sub tegument sau intratoracic a unor organe din
cavitatea abdominala de obicei printr-o bresa in peretele
abdominal situata in orice regiune, de cele mai multe ori
ca urmare a distrugerii integritatii peretelui abdominal.

 EVISCERATIA –Reprezinta iesirea unor organe din

cavitatea peritoneala in contact direct cu aerul
atmosferic ca urmare a unei solutii de continuitate la
nivelul peretelui abdominal.
Anatomia peretelui abdominal
 Rolul peretelui abdominal
1. Contentie – mentine viscerele intr-o cavitate inchisa
2. Protejare – asigura protectia impotriva factorilor agresivi
mentinand conditii locale constante
3. Participarea in procese fiziologice – prin cresterea presiuni
intraabdominale (tuse, fonatie, defecatie, urinare, etc)
precum si la chinetica trunchiului si a organismului in general.
 Forma cavitatii abdominale este ovoidala dar pentru
descrierea elementelor anatomice este comparata cu
un paralelipiped caruia i se descriu 6 pereti:
1. Anterior sau ventral
2. Posterior
3. 2 pereti laterali
4. Unul superior reprezentat de diafragm
5. Unul inferior reprezentat de planseul pelvin
 Perete ventral – hernii ventrale

Perete Perete
Postero-lateral Postero-lateral
Exercitarea presiunii intraabdominale asupra peretelui
abdominal – In pozitie ortostatica presiunea cea mai
mare este exercitata asupra regiunii antero-inferioare a
peretelui abdominal (de aici si frecventa mare a herniilor
inghinale si femurale).
 Caracteristicile structurii peretelui abdominal
1. Structura activa, mobila (nu este ca un tub rigid) capabila sa-
si modifice forma si dimensiunea modificand astfel presiunea
intraabdominala
2. Structura musculo-fibroasa (muschi, aponevroze, fascii,
ligamente) si osoasa pe care se inseara partile moi (coloana,
rebord costal, pelvis)
3. Structura este variata fiind diferita de la o regiune la alta in
functie de scopul si rolul pe care il joaca regiunea respectiva
4. Structura peretelui abdominal normal este simetrica
 Straturile peretelui abdominal
1. Tegument (epiderm, derm)
2. Tesut celular grasos cu condensari fibroase (fascia Scarpa,
Fascia Camper, fascia cribriforma, etc)
3. Muschi si aponevroze musculare
4. Fascia transversalis
5. Spatiu properotoneal Bogros, grasimea properitoneala
6. Peritoneu
Regiuni ale abdomenului
Zone de slaba rezistenta ale peretelui abdominal:

1. Regiunea inghinala
2. Regiunea femurala
3. Regiunea ombilicala
4. Linia alba
5. Linia semilunară Spieghel
6. Trigonul lombar (Jean Louis Petit) → posterior
7. Patrulaterul lombocostal (Grynfelt) → posterior
8. Hiatul esofagian – diafragm
9. La planseul pelvin – orificiile obturatorii, si ischiadice
 hernii epigastrice hernii ale liniei
semilunare
– hernii spiegeliene -
hernii ombilicale

hernii subombilicale hernii inghinale

hernii femurale
 Hernii ale peretelui
abdominal posterior

triunghiul Petit
patrulaterul Grynfeld
 HERNIA – GENERALITATI

 Exceptie de la definitie : HERNIILE INTERNE. Apar

prin angajarea unor anse intestinale in orificii sau
cavitati preformate sau dobandite din interiorul
cavitatii peritoneale.
 preformate:
1. hiatul Winslow – hernia TREITZ
2. fosete formate de faldurile peritoneale periduodenale,
periapendiculare, retrocecal sau intersigmaidian – hernia
RIEUX
 dobandite:
1. diverse orificii postoperatorii din mezocolon sau mezenter –
hernia PETERSEN
 ETIOPATOGENIE

 Dualism
Forta ce
Structura si
actioneaza asupra rezistenta
peretelui peretelui
abdominal abdominal
(presiune) care se
opune fortei
» efortul fizic !!!
» tusea cronică
» constipaţia cronică
» micţiuni dificile
» tumori, ascită

Scăderea rezistenţei
peretelui abdominal

Creşterea presiunii » deficienţe congenitale

intraabdominale » denutriţia
» boli caşectizante
» obezitatea
» sarcini repetate
 Rezistenta si integritatea structurii peretelui
abdominal depinde de factori
– Constitutionali (Genetici) – hernii congenitale
– Nutritionali – obezitate, carente vitaminice, etc
– Educationali - sport
– Patologici – traumatisme, casecsii, paralizii, etc

 Forta care se opune peretelui abdominal

depinde de factori
– Factori voluntari – efortul fizic
– Factori involuntari
 Fiziologici - sarcina
 Patologici
– Intraabdominali – ascita, tumori, etc
– Extraabdominali - traumatismele
 Clasificari
1. Dupa modul de dezvoltare si
structura peretului abdominal
– Congenitala
 Embrionara – defect aparut inante de 4 luni i.u
 Fetala - defect aparut dupa 4 luni i.u
 A copilului mic
 A adultului
– Dobandita
 De slabiciune (de obicei inghinale
directe bilaterale)
 De forta
2. Dupa regiunea anatomica in care se afla
– Hernii ale fetei ventrale
 Inghinale
În ordinea frecvenţei:
 Femurale
- hernii inghinale → 75%,
 Ombilicale
- hernii femurale → 5 %;
 Periombilicale
- hernii ombilicale → 5 %;
 Epigstrice
- hernie epigastrică → 5 %;
 Spiegeliene
– Hernii posterioare
 Lombare
– Ale peretelui inferior
 Ischiadice,
 Obturatorii
 Perineale
– Ale peretelui superior (diafragmatice)
Herniile ventrale
linia lui Spieghel
(linea semilunară
a lui Spigelius) =
linia convexă
lateral ce
marchează limita
dintre porţiunea
musculară şi cea
aponevrotică a
muşchilor
transvers (în
principal) şi oblic
intern ai
abdomenului;
intersecţia sa cu
arcada Douglas se
constituie în
punctul Spieghel.
 Hernii lombare (posterioare)

 - trigonul lombar al lui Jean Louis Petit, delimitat între

creasta iliacă (caudal), margi-nea posterioară a m. oblic
extern (anterior) şi marginea anterioară a m. latissimus
dorsi (posterior) → prin aria lui trec N. subcostal, N.
iliohipogastric, N. ilioinghinal şi ultimele două vene
lombare; exteriorizare uşor vizibilă;
 - tetragonul lombar al lui Grynfelt (delimitat supero-
medial de m. dinţat postero-inferior, supero-lateral de
ultima coastă, infero-lateral de m. oblic intern şi infero-
medial de m. erector spinal), ce poate să se transforme în
pentagonul Krause (când m. dinţat este slab dezvoltat,
lig. lombocostal Henle devine vizibil) sau în trigonul
Lesghaft (când inserţiile m. dinţat şi m. oblic intern
fuzionează pe ultima coastă); exteriori-za-re greu vizibilă
(mascată de m. latissimus dorsi).
M dintat inferior

Patrulaterul lui Gryfeld Triunghiul lui Petit

 Herniile planseului pelvin

Zone slabe inferioare:

a) orificii perineale la nivelul diafragmei pelvine. Cel mai
frecvent sunt congenitale (defect de coalescenţă a
fasciei vezicoprostatoperitoneală Denonvilliers sau
septul rectovaginal, cu menţinere a fundului de sac
Douglas în poziţie joasă fetală, în contact cu perineul)
- hernii laterale (printre fasciculele m. levator ani şi m.
sacrococcigian);
- mediale: anterioare (elitrocel [Gr. elytron = teacă, kele = hernie]
este o hernie vaginală, prin împingerea peretelui posterior al
vaginului de către viscerele din fundul de sac; trebuie avută în
vedere la diagnosticul diferenţial al chistului bartholinian sau al
bartholinitei),
- mediale: posterioare (hedrocel [Gr. hedra = anus] este hernie
produsă prin împingerea peretelui ventral al rectului de către
viscerele din fundul de sac; se asociază cu prolaps rectal
complet).
 b) canalul obturator (între membrana obturatorie şi
marginea inferioară a coxalului de la nivelul găurii
obturatorii, adăpostind mănunchiul vasculo-nervos
obturator = hernii obturatorii (este orificiu greu distensibil
→ frecvent hernie strangulată; trebuie diagnosti diagnosticc
diferenţial cu herniile femurale): pentru a se exterioriza la
piele, trebuie să spargă fascia cribri-formis (parte a fasciei
lata) → dificil (diagnostic cel mai adesea intraoperator).
Semnul Romberg
 c) orficii ischiatice: orificiu suprapiriform (pasaj pentru
mănunchiul vasculonervos fesier superior) şi infrapiriform
(pasaj pentru N. ischiadic, N. femurocutanat posterior,
mănunchiul vasculonervos fesier inferior şi ruşinos
intern), determinate de trecerea m. piriform prin marea
incizură ischiatică → apariţie de hernii fesiere; (trebuie
avute în vedere la diagnosticul diferenţial al flegmoanelor
fesiere, etc.); muşchii fesieri acoperă multă vreme hernia;
sunt descrise şi hernii sciatice, produse prin micul orificiu
sciatic.
diafragma pelvină bărbat
- aspect superior -

hiatus anorectal
Hernie ischiadica Hernie perineala
 Hernii diafragmatice

Zone slabe ale diafragmului:

în afara orificiilor diafragmatice prin care se realizează
pasajul formaţiunilor anatomice între cavitatea
abdominală şi cea toracică (hiatus aortic, hiatus
esofagian, deschidere pentru VCI, orificii prin care
trec canalul toracic, Nn. splanhnici, vv. azygos,
etc.), există puncte slabe diafragmatice ce pot
justifica apariţia următoarelor hernii diafragmatice:
– hernie anterioară (prin orificiul costosternal Larrey),
– hernie posterioară (prin orificiul costovertebral
Bochdalek).
 trigon sternocostal
parte sternală a diafragmului ram anterior al N. frenic stâng
ram anterior al N. frenic drept parte costală a diafragmului
a. frenică inferioară dreaptă centru tendinos al diafragmului
deschiderea VCI hiatus esofagian
stâlp diafragmatic drept fibre din stâlpul drept trec la stânga hiatusului esofagian
N. splanhnic mare a. frenică inferioară stângă - ram recurent spre esofag
N. splanhnic mic ram anterior al a. frenice inferioare stângi
v. lombară ascendentă ram lateral al a. frenice inferioare stângi
(v. azygos)
a. suprarenală stângă superioară
N. splanhnic minim N. frenic stâng
v. lombară ascendentă
(v. hemiazygos)
parte costală a diafragmului
stâlp stâng al diafragmului

MUŞCHIUL
DIAFRAGM
- suprafaţă
abdominală -

m. transvers
abdominal
trigon lombocostal
coasta 12
lig. arcuat lateral
parte lombară a diafragmului

m. pătrat lombar lig. arcuat medial

proces transvers al vertebrei L1
m. psoas mare
trunchi celiac hiatus lig. arcuat median
trunchi simpatic
aortic aortă
abdominală
 Anatomie patologica
hernie simpla sau reductibila
TRAIECT + SAC HERNIAR + CONTINUT

1. Traiect
– Orificiu herniar
– canalului
Dupa directia Canal herniar
deosebim
•Hernii directe
•Hernii oblice
Dupa progresia continutului in
canalul herniar deosebim:
•Punct herniar
•Hernie intesrstitiala
•Hernie completa
 perete
abdominal

anse
piele peritoneu intestinale
2. Sacul herniar (colet – corp – fund)
1. Dupa forma poiate fi - globulos, oiriform, conic,
cilindric, sferic
2. Poate fi Liber sau aderent la tesuturile
inconjuratoare
3. Sacul poate lipsi partial sau total
 Herni cu sac complet
 Herni cu sac incomplet (prin alunecare)
4. Herni cu sac unic sau cu saci multiplii

Colet
Corp

Fundus
3. Continutul sacului
– Poate fi orice orgfan cu exceptia
pancreasului
– Dupa continut sunt
 Enterocele

 Epiplocele

 hernie Littre: conţine diverticul Meckel

 hernie Garengoff: conţine apendic
Herniile pot fi clasificate dupa evolutie
in:
1. Hernii simple sau reductibile =
necomplicate
2. Hernii complicate (ireductibile,
incarcerate, strangulate, etc)
 Simptomatologia herniei necomplicate
(simple, reductibile)

 Simptome
 Semne fizice - domina
Simptome:
• Senzatie de durere intr-o regiune herniara cu ocazia unui
effort , durere care dispoare treptata (debutul herniei)
• Constata aparitia unei formatiuni tumorale care creste
trepatat in volum mai ales in ortostatism si la efort fizic, fiind
reductibila in ortostatism sau la amenvrele manuale de
reducere
• Alte simptome legate de organul herniat
Examen clinic
 Inspectie
– In ortostatism se constata prezenta unei formatiuni
tumorale intr-o regiune herniara care bombeaza sub
tegumentul indemn deformand regiunea respectiva
– La efortul de tuse formatiunea creste in volum
– In clinostatism formatiunea se reduce sau dispare
 La palpare
– Se constata o formatiune de consistenta moale sau renitent
elastica, nedureroasa, ce poate fi redusa in cavitatea abdominala
pe un traiect printr-o bresa sau orificiu
– La efortul de tuse se constata semnul impulsiunii la tuse cand
suntem inca cu mana pe orificul herniar si semnul expansiunii la
tuse dupa ]ndepartarea mainii
 La auscultatie se poat auzi zgomote hidroaerice
 Ce sunt herniile simptomatice ?

Ascita
Ascita
 Hernie coercibila = acea hernie care
se mentine redusa in abdomen dupa
manevra de taxis
 Hernie incoercibila = acea hernie care
se reface imediat ( de obicei sunt
herniile cu orificiul larg)
 Diagnosticul – usor, pe baza datelor
anamnestice si a examenului clinic obiectiv
(formatiune tumorala aparuta de mai multa vreme, de obicei dupa
un effort, formatiune ce creste treptat in volum si mai ales la effort,
dar care se reduce sau dispare in clinostatism si print tact,
formatiune care se situeaza intr-o regiune de slaba rezistenta a
peretelui abdoinal, care poate fi redusa prin tact digital prezentand
semnul impulsiuni si expansiunii la tuse)

 Diagnosticul diferential – uneori dificil, mai

ales in herniile femurale, obturatorii, perineale,
posterioare. Trebuie facut cu alte formatiuni tumorale ale zonei
anatomice respective. Uneori sunt necesare examinari
complementare (ecografie, tomografie, bariu pasaj, irigografie,
cistocopie, flebografie, etc)
Tratament
 este numai chirurgical. Patel afirma “tratamentul chirurgical este regula
in hernii iar contraindicatia o exceptie”.
 Contraindicatiile sunt legate de
– starea generala alterata a bolnavului care nu suporta fie anestezia fie operatia
in sine. (bolnavi cardiaci, neoplazici anrtefinem) In aceste cazuri pot fi indicate
metode ortopedice cu aparate de contentie (hamuri)
 Contraindicatii relative
– supuratiile de vecinatate care trebuie rezolvate inaintea interventiei
chirurgicale.
– Herniile simptomatice situatie in care se impone initial rezolvarea afectiunii
principale
 The Evolution of Hernia Repair
Descriptions of hernia reduction date back to Hammurabi of
Babylon and the Egyptian papyrus

Plates of ancient healing. Various trusses for Plates of ancient healing. Taxis for reduction of an
containment of groin hernias incarcerated hernia.
 Scopul tratamentului este suprimarea sacului si
refacerea cat mai solida a peretelui abdominal
 Trei timpi operatori
1. Descoperiera si disectia sacului
2. Tratarea continutului urmata de rezectia sacului
3. Refacerea intarita a peretelui abdominal

Este o operatie aseptica supuratia fiind un indicator al respectarii

normelor de asepsie intra si postoperator.

Prognosticul este favorabil, hernia fiind compatibila cu viata atata

timp cat cu apare incarcerarea sau strangularea
Prognosrticul postoperator este de asemenea bun, rata
recidivelor fiind foarte mica in functie de respectarea normelor
de evitare a eforturilor fizice postoperatorii, de starea peretelui
abdominal si de tehnica operatorie utilizata
HERNIILE COMPLICATE
Cea mai frecventa complicatie o reprezinta INCARCERAREA si STRANGULAREA
herniei.
Incarcerarea = imoposibilitatea anselor intestinale de a mai reveni in cavitatea
abdominala producandu-se o compresie a lor la nivelul orificiului herniar intern
sau extern, insa fara a fi afectata in mod deosebit circulatia sanguina. Oricum se
produce o ocluzie intestinala care pana la urma prin fenomenele de distensie va
determina suferinta ischemica a peretelui intestinal ( asemanarea cu un
condamnat la carcera)
Strangularea = pe langa faptul ca ansa intestinala nu mai poate reveni in cavitatea
abdominala compresia la nivelul inelului de strangulare este ata de mare incat
afecteaza vascularizatia ansei si aceasta “moare” (asemanarea cu condamnatul la
morate prin strangulare – spanzurare)

 Frecevnta 3-15%
 De obicei dupa un effort fizic intens sau o masa mai bogata
 Herniile cu orificii mici se incarceraza cel mai frecvent
 Herniile femurale se incarecereaza cel mai frecvbent datorita
orificiului herniar inextensibil
 Herniile inghinale si femurale de pe partea dreapta se
incarcereaza mai frecvent datorita mezenterului mai lung la
acest nivel
Modificari morfopatologice - 3 stadii
1. Stadiul de staza venoasa – ansa destinsa, turgescenta, cu pereti
ingrosatoi edematiati – staza limfatica- de culoare violacee – staza
ingrosatoi edematiati – staza limfatica- de culoare violacee – staza
venoasa- dar cu miscari peristaltice prezente. Pe seroasa peritoneala
apara petesii hemoragice si exista un exudat in sac initial serocitrin
ulterior sanguinolent. Mezenterul ansei este edematiat cu sufuziuni
hemoragice. Stadiul este reversibil.
2. Stadiul de ischemie arteriala si tromboza– ansa instestinala devine mai
inchisa la culoare, fara miscari peristaltice, lichidul din sac este
inchisa la culoare, fara miscari peristaltice, lichidul din sac este
sanguinolent, mezenterul edematiat cu sufuziuni hemoragice,
continutul ansei este hemoragic prin leziunile ischemice ale mucoasei.
In marea majoritate a cazurilor stadiul este ireversibil necesitand
rezectia ansei intestinale afectate.
3. Stadiul de necroza (gangrena si perforatie) – ansa este flasca, cu pete
necrotice negre-verzui, mergand spre perforatii iar lichidul din sac
necrotice negre-verzui, mergand spre perforatii iar lichidul din sac
devine fecaliod. Stadiu ireversdibil.
Leziunile cele mai grave sunt la nivelul inelului de strangulare !
FLEGMONUL PIOSTERCORAL - semnele unei inflamati acute
severe fistulizare
 Lungimea ansei strangulate poate fi variabila (10-20
cm ajungand chiar si la 1 m in herniile onbilicale
voluminoase)
 Forme particulare de hernii incarcerate
– Herniile prin ciupire laterala Richter
– Strangularea retrograda in “W” Maydl
 Simptomatologia herniei incarcerate
Simptome
 Debut brusc de obicei dupa un effort fizic intesn sau o masa copioasa
 Durere instensa in regiunea herniara
 Formatiunea tumorala creste in volum, devine din ce in ce mai
dureroasa, si nu mai este reductibila
 Apar fenomenele ocluziei intestinale cand in sac se gasesc anse
intestinale (oprirea tranzitului pentru gaze si materii, vasrsaturi,
balonare) Cand in sac este epiplon incarcerat simptomatologia ocluziei
lipseste de obiecei.
Semne obiective
 Formatiune tumorala intr-o regiune herniara care nu se reduce in
clinostatism si nici nu creste in volul la efortul de tuse
 La palpare este foarte dureroasa si are consistenta dura-renitenta, in
tensiune si nu se reduce, fara impulsiune la tuse
 La parcutie – matitate dureroasa
 Ulterior apar semnele ocluziei intestinale cu abdomenul destins,
meteoristic
 In stadii avansate se constata semnele flegmonuluoi piostrercoral
 Evolutie – spre deces daca bolnavul nu se
opereaza
 Diagnosticul – de obicie usor de pus in prezenta
unei hernii vechi cunoscute. Uneori foarte dificil
de pus (hernii femurale incarcerate ce pot fi
usor confundate cu un adenoflegmon inghinal
sau o tromboza de croza safena, hernii
obturatorii cand simptomul principal este ocluzia
intestinala – in aceste cazuri adesea hernia este
o surpriza intraoperatorie)
 Diagnosticul diferential – cu alte formatiuni
tumorale dureroase din zona reespectiva
 Tratament - indicatia categorica este cel
chirurgical
Taxisul = reducerea manuala a herniei incarcerate este in general
proscris si nu se aplica decat la debutul incarcerarii la sugari sau la
bolnavi varstnici taraticare nu suporta operatia. Manevra poate fi
insotita de complicatii grave care pun in pericol viata bolnavului.
– 1. Falsa reducere a continutului 2. Reducerea unei anse
neviabile cu consecinta
peritonitei

3. Perforarea ansei
ntestinale
Imersia in baie calda si
administarea de sedative si
decontracturante
 Tratamentul chirurgical 4 timpi
1. Descoperirea sacului si a sediului strangularii
2. Sectionarea inelului de strangulare (Kelotomie) –
Ambroise Pare
3. Tratamentul leziunilor viscerale
4. Refacerea intarita a peretelui abdominal

Tratarea leziunilor
• Infiltarea cu xilina a mezenterului la ansele la limita viabilitatii
• Infundarea inelului de strangulare
• Rezectia ansei intestinale cu anastomoza TT sau LL
• Rezectia epiplonului
Alte complicatii
1. Herniile
aderente
2. Herniile cu
pierdera
dreptului la
domiciliu
3. Tumorile
herniare
4. Peritonita
herniara
 pierdere a dreptului de domiciliu de
către conţinutul sacular (introducerea
forţată intraoperatorie a acestuia va produce
tulburări cardiorespiratorii grave cu posibil
exitus, datorită ridicării diafragmului →
se impune pregătire preoperatorie =
realizare de pneumoperitoneu progresiv
prin introducere intraperitoneală de aer
[200, 300,500, 600 ml] care să
obişnuiască dinamica cardiorespiratorie cu
situaţia postoperatorie → metoda Goni-
Moreno).
HERNIA INGHINALA
Hammurabi of Babylon (1700 Described hernia reduction and application of bandages to
BC) prevent protrusion
Hippocrates (400 BC) Described hernia as "a tear in the abdomen."
Galen (200 BC) Described the anatomy of the abdominal wall
Heliodorus (200 BC) Described his original method for hernia repair.
Celsus (100 AD) Introduced translumination; described clinical signs that
differentiate a hernia from a hydrocele
Paulus Aegina Divided hernia into enterocele (abdominal viscera descend into
scrotum), and bubonocele (swelling remains in the groin and
does not descend into the scrotum)

Maupassius (1559) First operation to relieve a strangulated hernia

Caspar Stromayr (16th Wrote Practaica Coposa; defined direct and indirect hernias;
century) stressed importance of high dissection of the indirect sac;
sanctioned removal of testicle and spermatic cord for indirect
hernia
Littre Reported a Meckel's diverticulum in a hernia sac
DeGarengeot Described the appendix in a hernia sac
Vesalius (Flemish) and allopius
Described the inguinal ligament.
(Italy) Poupart (France)
Heister First to describe direct hernias. (1724)
Pott (England) Anatomy of congenital hernias; methods of incarceration
Camper (Holland) Described the superficial subcutaneous fascia
Scarpa (Italy) Described deep subcutaneous fascia; anatomic and surgical
importance of sliding hernias (en glissade) (1814)
Sir Ashley Cooper (England) Described anatomy and surgical treatment of crural and
umbilical hernias; anatomy of the groin including the
superior pubic (Cooper) ligament; cremasteric fascia and the
transversalis fascia
Hunter Emphasized the role of the processus vaginalis
Morton Described the conjoined tendon.
Cloquet Noted postnatal closure of the processus vaginalis; made
observations of the iliopubic tract
Hesselbach (Germany) Defined iliopubic tract; described importance of the medial
triangle of the groin (included the femoral canal). ; described the [1]

"corona mortis" (arterial circle formed by the deep epigastric and obturator arteries).

De Gimbernat Described medial ligament of the femoral canal (lacunar

ligament), and division of that ligament in the treatment of
strangulated femoral hernias.
Richter (Germany) Described partial obstruction and incarceration of a wall of the
bowel in a hernia defect. [2,3]
Regiunea inghinala
 Clasificare ghernii inghinale
1. Punct herniar
2. H. inghinala interstitiala
3. H. inghino-pubiana
4. H. inghino-funiculara
5. H. inghino-scrotala (labiala)
Punct herniar
h. Interstitiala
H. Inghinopubiana = pubonocel
H inghino-funiculara
H. inghino-scrotala
H inghino-pubiana
H inghino-pubiana
H inghino-scrotala
 Hernie inghinala
1. Oblica-externa
2. Directa
3. Oblica interna
Caracteristici
 Hernia oblica-externa
 Hernie de forta sau congenitala
 Prin orificiul inghinal profund
 Sac herniar cu colet lung
 Hernia directa
 Hernie de slabiciune
 Adeseori bilaterala
 Prin triunghiul de slaba rezistenta Gillis sau Hesselbach
 Sac herniar globulos
 Hernia oblica-interna
 Rara
 De slabiciune
 Sacul contine adesea vezica uriunara
1. Hernie inghinala Oblica-Externa dobandita
2. Hernie inghinala Oblica-Externa congenitala

Hernia congenitala
 Persistenta canalului peritoneovaginal la barbati iar la
femei a canalului Nuck
 Sacul herniar se afla in interiorul funiculului spermatic
Hernie inghinala
congenitala
1. INGHINO-
TESTICULARA
2. HERNIE
CONGENITALA
FUNICULARA
Hernie inghinala
congenitala
3. FUNICULARA CU
CHIST DE
CORDON
SPERMATIC
4. HERNIE
INGHINALA
CONGENITALA
ASOCIATA CU
HIDROCEL
ECTOPIA TESTICULARA
 HERNII CONGENITALE ASOCIATE CU
ECTOPIE TESTICULARA

1. Inghino-properitoneala
2. Inghino-interstitiala
3. Inghino-superficiala
 Diagnostic diferential
 Hernia femurala
 Intre tipurile de hernii inghinale OE si D
 Hidrocel
 Chisturi de cordon
Diagnosticul definitiv
 Varicocel complet de hernie trebuie să
 Lipoame cuprindă următoarele:
 Tu testiculare tipul anatomo-clinic,
 Adenopatii varietatea (directă, indirectă),
eventualul stadiu complicat.
 Tratament
 Regula este tratamentul chirurgical
 Tratamentul ortopedic este exceptia
 Tratament chirurgical
1. Procedee anatomice
2. Procedee neanatomice
 Retrofuniculare
 Prefuniculare
3. Procedee cu transpozitia cordonului spermatic
4. Procedee plastice
5. Procedee laparoscopice
 Anestezie - orice
 Cai de abord
Annandale – Lawson Tait

Bassini

Babcok-Meingot

Lavarde
 Procedeele anatomice
 Proc Bassini 1890 - Edoardo Bassini -- considerat
parintele chirurgiei moderne a herniei
•Incizie LaRoque
•Manevra
Reymond de
depistare a
sacului
Rezectia sacului – SOCIN
Proc Bassini
 ANDREWS HACKENBRUCH –refacerea canalului ingnhinal
Procedee care mentin canalul inghinal dar folosesc
Lig Cooper
 Lotheisen –primul care propune utilizarea lig
Cooper
 Hashimotto

 McVay
McVay - Hashimotto
 Proc Souldice 1945
 Milestones in Hernia Repair: The Listerian Era

Marcy (1871) Publication of original paper on antiseptic herniorrhaphy

("A New Use of Carbolized Catgut Ligature")

Czerny (1876) Described ligating and excising the indirect peritoneal sac
through the external ring
Kocher Twisted and suture-transfixed the peritoneal sac in the
lateral muscles. through the external ring

MacEwen Reefed the peritoneal sac into a plug to block the internal
(1886) ring.
Lucas- Opened the external oblique aponeurosis to expose the
Championniere entire inguinal canal.
 Procedee neanatomice – cu
desfiintarea canalului inghinal

 Procedee retrofuniculare  Totul in spatele funiculului -

 POSTEMPSKI aduc orificiul superficial in
 WISSE dreptul celui profund

 Procedee prefuniculare
 FORGUE  Totul in fata funiculului -
 GIRARD aduc orificiul profund in
 FERRARIS dreptul celui superficial
 PASOKUKOTHI
 VILANDRE
 TH. IONESCU
 BINET Principiul Martinov
 WOFLER
 MUGNAI
ALB la ALB
 HALSTEDT ROSU la ROSU
 MARTINOV
 KIMBAROVSKI
 retrofunoicular  prefunicular
Proc prefunicular
 Procedee cu transpozitia cordomului spermatic
 Schmieden
 Marin Popescu-Urlueni
Procedee plastice
 Cu material autolog
 Piele - Loeve Rehn
 Fascia transversalis - Ziemann
 Sac herniar – Lischied
 M cremaster – Brenner
 Aponevroze – Adler
 Teaca drept abdominal – Halsted , Vreden
 Fascia lata – Wangensteen, Binet
 Cu material homolog
 Cu material heterolog
 Natural
 Sintetic - PLASE cele mai folosite plase neresorbabile sunt,
în USA, Goretex (plasă de politetra­fluo­roetilen = teflon) şi
Marlex (plasă polipropilenică), în Franţa, Mersilene (plasă
poliesterică, din dacron), iar în România, Tricotplastex (plasă
poliesterică);
 Replaced rubber, metals and animal products. Initially
used for sutures, later knitted or woven into patches for
Nylon (1944)
hernia repair; disintegrates in tissue and loses most of
its tensile strength within 6 months.
Polyethylene mesh High-density polyethylene mesh (Marlex, 1958) resistant
(1958) to chemicals and sterilizable, but unraveled after being
Polypropylene mesh cut. Modified to polypropylene mesh (1962). Available
(1962) under various trade names (Hertra-2, Marlex,
PROLENE, Surgipro, Tramex, Trelex). Available as a
flat mesh as well as 3-dimensional devices (Altex,
Hermesh3, PerFix Plug, PROLENE Hernia System). [23]

Polyester mesh Composed of polyester fiber with the characteristics of

(MERSILENE) (1984) filigree; can be inserted into narrow spaces without
distortion. [16]

Expanded Teflon product; produces minimal adhesions when

polytetrafluoroethylene placed intraperitoneally. Does not allow significant fibroblastic or
[22,24]

angiogenic ingrowth; must be removed if infection occurs.

Polyglycolic acid mesh Absorbable mesh; loses strength after 8 -12 weeks;
(Dexon) should not be used as a sole prosthesis for the repair of
Polyglactin 910 mesh abdominal or groin hernias
(Vicryl)
 Tension free
 The most important advance in hernia surgery has been
the development of tension-free repairs.
 In 1958, Usher described a hernia repair using Marlex
mesh. The benefit of that repair he described as being
"tension-eliminating" or what we now call "tension-
free".
 Usher opened the posterior wall and sutured a swatch of
Marlex mesh to the undersurface of the medial margin
of the defect (which he described as the transversalis
fascia and the conjoined tendon) and to the shelving
edge of the inguinal ligament. He created tails from the
mesh that encircled the spermatic cord and secured
them to the inguinal ligament.
USHER
 TENSION FREE PROCEDURES
Stoppa (1967) and colleagues used the posterior approach
to implant an impermeable barrier around the entire
peritoneal bag, demonstrating that permanent repair of
groin hernias does not require closure of the abdominal wall
defect per se. Without having stated it, their repair used a
tension-free technique In Stoppa's approach, the mesh is
held in place by intra-abdominal pressure, an application of
Pascal's principle
Wantz furthered Stoppa's work by using it for unilateral
hernia repair.
Essential to these and all subsequent tension-free repairs is
the application of a barrier prosthesis, usually a permanent
mesh.
STOPPA WANTZ
1993 RUTKOW – ROBINS proc.

Perfix Plug. Flower-shaped

polypropylene mesh plug with multiple
petals, and onlay graft with slit to
accommodate the spermatic cord.
1997 - PROLENE Hernia System (PHS) bilayer patch
repair. Bilayer polypropylene mesh. Three-in-one device
with round disc for properitoneal repair, plug effect of
connector, and oblong shaped onlay component.
PROLENE Hernia System - 1997
PROC. LICHTENSTEIN - 1984
 PROCEDEE
ENDOSCOPICE
PROPERITONEALE
- 1991 -
PROCEDEE LAPAROSPOPICE
TRANPERITONEALE
GILBERT - 1985
 COMPLICATII POSTOPERATORI
 Hematoame.
 Seroame
 Hemoragii din plaga
 Supuratii de plaga
 Edem scrotal
 Necroza testiculara
 Recidiva herniara
 Nevralgia inghinala
 reparare deschisă cu plasă

reductibilă
reparare laparoscopică
hernie palpabilă
unilaterală
reparare deschisă, po-sibil
încarcerată prin laparotomie

reparare deschisă cu plasă properitoneală

hernie recurentă reparare deschisă cu plasă

ISTORIC: reparare laparoscopică

deformare parietală
EXAMEN FIZIC
durere

tehnică alloplastică
deschisă bilaterală

hernie palpabilă tehnică alloplastică

bilaterală deschisă în etape

aplicare laparoscopică de plasă

blocadă a nervului
reexaminare la 1-3 luni

durere persistentă în
absenţa detectării iritaţie nervoasă injecţie de steroizi sau alcool
vreunei hernii

întindere musculară evitare a efortului fizic,

căldură locală, AINS
HERNIA FEMURALA
Miolacunara
Hesselbach

Moskovitz
 Diagnostic diferential
Forma necomplicata Forma incarcerata
 abces rece osifluent  Limfadenita ganglionului

 Anevrism artera femurala Cloquet

 Actazie de crosa safena  Flebita crosei safene

magna magna
 Lipoame

 Adenopatii nghinale
 Tratament
Cai de abord
1. Femurala
2. Femurala largita
3. Inghinala
4. Transabdominala clasica Lawson Tait
5. Laparoscopica
Procedee
 Pe cale femurala
 Coborare fortata a arcadei femurale
 BERGER – arcada la fascia pectieneala
 TRICOMINI – face o bursa
 ZATEPIN – pune o ligatura pe sub ramura pubiana
 RANY – bate cuie in pubis coborasnd arcada
 Coborare relaxata a arcadei femurale
 FABRICIUS – sectioneaza lig Gimbernard
 DELAGENIER – foloseste lig Cooper
 Pe cale femurala largita
 Proc dublei perdele CADENAT
 Pe cale inghinala
 RUGGI
 PARLAVECHIO
 CODIVILA
 ROBINEAU
 Procedee plastice
 STRECHI – lig rotund
 POLYA – m. croitor
 WATSON - . Prectineu
 HOFFNER – vena safena
 GOROSLOVSKI – aponevroza pectineala
 TURNER - aponevroza pectineala si fascia
psoasului Procedee plastice cu material
 KEYNE – teaca dreptilor abdominali sintetic - PLASE
Proc FABRICIUS – BERGER pe cale femurala
Procedeul dublei perdele CADENAT
Procedeu RUGGI - PARLAVECHIO
HERNIA OMBILICALA
 Ombilicul (buricul): este o cicatrice care se formează
consecutiv secţionării la naştere a cordonului ombilical,
cu obliterare şi fibrozare consecutivă a vaselor ombilicale
(ombilicul poate fi imaginat ca un trident întors, unde
mânerul este format de v. ombilicală obliterată ce
formează lig. rotund al ficatului, iar braţele, cu orientare
inferioară, sunt reprezentate de cele două artere
ombilicale, parţial obliterate, şi uracă); majoritară la
animale, hernia ombilicală ocupă la om o poziţie
secundară ca frecvenţă (datorită trecerii la poziţia bipedă);
la nivelul ombilicului, peritoneul prezintă adesea un pliu
cunoscut sub denumirea de fascia ombilicală Richet →
se descriu hernii ombilicale directe (în caz de absenţă a
fasciei Richet) şi hernii ombilicale indirecte (oblice
inferioare sau superioare).
 DATE GENERALE
 Pacientul tipic cu o hernie ombilicala este o femeie
supraponderala multipara cu vârsta cuprinsa între 35 şi 50.
Femeile sunt afectate de 3-5 ori mai frecvent decat
barbatii.
 Ascita poate fi un factor care contribuie şi face hernia mai
dificil de tratat.
 Etiologia este multifactoriala, dar creşterea cronica a
presiunii intra-abdominale şi ale scaderea rezistentei
ţesutului fascial sunt de cea mai mare importanţă.
 Herniile pot fi destul de mari, cu defecte parietale de 10-
15 cm, dar majoritatea sunt mai mici de 5 cm în diametru.
Epiploon, colon, şi intestinului subţire, toate pot fi
întâlnite în sac.
 CLASIFICARE
 Congenitala
 Embrionara – membrana lui Ratke, gelatina lui Warton
 Fetala – sacul herniar este format

 Dobandita
 A copilului mic
 A adultului
 (+Simptomatica)

 Oblica
 Directa
Hernie ombilicala simptomatica
 Apare la 20% din bolnavii cu aascita.
 In 10% din cazuri se produce exulcerarea
tegumentului cu deschiderea sacului si
fistula ombilicala.
 Mortalitate 2% daca se repara hernia fara
a se controla ascita
 Tratament
 Omfalectomie in formele avansate
 Procedee
 Ed. Quenu
 Sapiejko-Picoli
 Mayo-Menge
Rata recidivelor 10-30%
 Procedee plastice cu
 Piele
mai mare dupa
procedeele fara plasa
 PLASA
 Clasice
 Laparoscopice
 HERNIA EPIGASTRICA
Lipom preherniar
 Forma nedureroasa

 Forma dureroasa

Se asociaza cu alte afectiuni ale etajului abdominal

superior
HERNIA SPIEGEL
 HERNII OBTURATORII
 canalul obturator (între membrana obturatorie şi
marginea inferioară a coxalului de la nivelul găurii
obturatorii, adăpostind mănunchiul vasculo-nervos
obturator = hernii obturatorii (este orificiu greu
distensibil → frecvent hernie strangulată; trebuie
diagnostic diferenţial cu herniile femurale): pentru a
se exterioriza la piele, trebuie să spargă fascia
cribri-formis (parte a fasciei lata) → dificil
(diagnostic cel mai adesea intraoperator). Semnul
Romberg
 HERNII ISCHIADICE
 orficii ischiatice: orificiu suprapiriform
(pasaj pentru mănunchiul vasculonervos
fesier superior) şi infrapiriform (pasaj
pentru N. ischiadic, N. femurocutanat
posterior, mănunchiul vasculonervos fesier
inferior şi ruşinos intern), determinate de
trecerea m. piriform prin marea incizură
ischiatică → apariţie de hernii fesiere;
(trebuie avute în vedere la diagnosticul
diferenţial al flegmoanelor fesiere, etc.);
muşchii fesieri acoperă multă vreme hernia;
sunt descrise şi hernii sciatice, produse prin
micul orificiu sciatic.
Hernie ischiadica Hernie perineala
HERNII DIAFRAGMATICE
Zone slabe ale diafragmului:
în afara orificiilor diafragmatice prin care se
realizează pasajul formaţiunilor anatomice între
cavitatea abdominală şi cea toracică (hiatus
aortic, hiatus esofagian, deschidere pentru VCI,
orificii prin care trec canalul toracic, Nn.
splanhnici, vv. azygos, etc.), există puncte slabe
diafragmatice ce pot justifica apariţia
următoarelor hernii diafragmatice:
 hernie anterioară (prin orificiul costosternal Larrey),
 hernie posterioară (prin orificiul costovertebral
Bochdalek).
HERNIA HIATALA

Fig. 4 – Esofag abdominal

 O hernie hiatala apare atunci când o parte din
stomac va prolaba prin hiatusul esofagian.
 Hernia hiatala apare in cazul slabirii musculaturii
si tesutului conjunctiv de la nivelul hiatusului.
 Factori favorizanti cei care cresc presiunea
intraabdominala – obezitatea
 De departe, cele mai multe hernii hiatale sunt
asimptomatice si sunt descoperite incidental.
Rareori se manifesta acut cu o complicatie
amenintatoare de viata, cum ar fi volvulusul
gastric, strangularea sau perforarea
 Sex: sunt mai frcevente la sexul feminin de
cat la cel masculin probabil din cauza
cresterui presiunii itraabdominale cu ocazia
sarcinilor
 Varsta: Incidenta creste odata cu inaintarea
in varsta mai ales din cauza scaderii
tonusului muscular si a elasticitatii
mijloacelor de fixare a esofagului
 Herniile para-esofagiene au tendinta de a deveni
tot mai voluminoase in timp
 In procent de 5% cazuri se pot complica cu
volvulus gastric, strangulare sau perforarea
punand in pericol viata bolnavului
 Complicatia cea mai frecventa este
ESOFAGITA DE REFLUX
 Avand in vedere complicatiile posibile se
recomanda pacientilor tratamentul chirurgical in
cazul herniilor para-esofagiene
 Marea majoritate a pacientilor sunt asimptomatici
 Cei care prezinta reflux gastroesofagian dezvolta o
esofagita de reflux cu tot cortegiul de simptome si
complicatii ulterioare posibile
 Hernia prin alunecare se asociaza mai frcevent cu esofagita
de reflux iar tratamentul este primoprdial conservator
medicamentos
 Nu exista o corelatie directa intre marimea herniei si
intensitatea simptomelor
 Simptome din partea organelor invecinate (cord, plamani)
(tulburari de ritm cardiac, dispnee, bronhopneumonii
repetate, astm, etc)
TRATAMENT
 Herniile asimptomatice nu beneficiaza de
tratament atat timp cat raman nediagnosticate.
 Cele diagnosticate daca se manifesta prin diferite
simptome digestive si/sau toracice beneficiaza de
tratament medicamentos si chirurgical
 In cazul in care exista esofagita de reflux
tratamentul va viza urmatoarele aspecte:
 Modificarea stilului de viata
 Medicamentatie antiacida
 Stimularea motilitatii si evacuarii gastrice
 Metode chirurgicale ce se opun refluxului
gastroesofagian
 TRATAMENTUL CHIRURGICAL
 Este recomandat mai ales in cazul herniilor
paraesofagiene
 Scopurile tratamentului sunt:
 Repozitionarea stomacului si cardiei intraabdominal

 Recalibrarea hiatului esofagian

 Realizarea unei valve antireflux

 Abord abdominal sau toracic

 Clasic sau laparoscopic sau toracoscopic
 Metode pur endoscopice NOTES (Natural
orifice translumenal endoscopic surgery)
PROCEDURI

Nissen 3600 Belsey 240-2700 Toupet 240-2700

Fig.10 – Tipuri de fundoplicatură

Fundoplicatura anterioara partiala
DOR
Fundoplicatura NISSEN
Fundoplicatura TOUPET
Procedeul HILL
de reparare
– fizeaza cardia
posterior la pilieri
- creste angulatia
unghiului Hiss
Abord toracic
TIF (transoral ncisionless
fundoplication) procedure
Eventratii
• Reprezintă ieşirea unuia sau mai
multor viscere abdominale învelite
într-un sac peritoneal, sub tegument,
printr-un defect muculo-aponevrotic
ca urmare a dezorganizarii structurii
peretelui abdominal la acest nivel.
 Clasificare
• Traumatice
– Nechirurgicala – accidentale
– Chirurgicale –postoperatorii
• Netraumatice
– Carentiale, si diverse patologii
– Obstetricale – diastaza dreptilor abdominali
 Factori locali şi de tehnică
chirurgicală

1. Supuraţia plăgii este cea mai importantă şi mai

frecventă cauză a eventraţiei.
2. Drenajul prin plagă menţine depărtate marginile
musculo-aponevrotice şi favorizează procesul
supurativ local.
3. Tipul inciziei - laparotomiile verticale predispun
mai frecvent la eventraţii deoarece contracţia
musculaturii abdominale tinde să îndepărteze
marginile plăgii.
 Factori generali
1. - obezitatea. Se însoţeşte de o incidenţă crescută a
proceselor supurative parietale postoperatorii, la care
se asociază presiunea intraabdominală crescută, prin
infiltraţia grăsoasă a mezourilor şi epiplooanelor.
2. - vârsta - incidenţa eventraţiilor creşte proporţional
cu vârsta
3. - debilitatea generală (stări catabolice,
hipoproteinemie, anemie), care perturbă procesul de
cicatrizare
4. - complicaţiile bronho-pulmonare postoperatorii, care
cresc incidenţa eventraţiilor datorită eforturilor de
tuse
5. - alţi factori, cum sunt tratamentul cu steroizi,
anticoagulante - acestea interferează cu procesul de
cicatrizare
• Orificiul de eventraţie are dimensiuni
variabile, cu margini fibroase,
inextensibile, de care aderă sacul
peritoneal. Acesta poate fi uni sau
multicompartimentat. Conţinutul este
format din viscere abdominale, aderente
între ele şi/sau de pereţii sacului.
Tegumentul supraiacent - este destins
şi subţire, uneori prezentând tulburări
trofice Aspectul clinic, evoluţia şi
complicaţiile eventraţiilor sunt
asemănătoare cu cele întâlnite la hernii.
 TRATAMENT
• Tratamentul are aceleaşi obiective şi aceleaşi
etape ca şi în cazul herniilor - refacerea
peretelui abdominal trebuie să fie solidă
pentru a preveni recidivele
• Tehnic - se practică sutura “în rever”, iar dacă
defectul musculo-aponevrotic este prea mare
se folosesc proteze parietale sintetice (plase).
Exista multe variante tehnice
• Ed Quenu
• D’Alain Cotiades
• Sapjeiko-Picoli
• Maydl
• plastice
5 Reguli
1. Tratarea prealabila a leziunilor cutanate
infectioase
2. Respectarea rigurasa a asepsiei intrasi
postoperatorii
3. Hemostaza perfecta
4. Folosirea firelor cu resorbtie indelungata
5. Folosirea antibioticelor
Se reintervine chirurgical pt eventratie numai dupa
6-9 luni de la ultima interventie
Evisceratiile
• Pot fi complete, cu breşă peritoneo-musculo-
aponevrotico-tegumentară, sau incomplete,
când tegumentul rămâne intact – se mai
numesc evisceraţii subtegumentare.
• După etiologie se mai pot clasifica în
posttraumatice, mai frecvente în timp de
război, şi postoperatorii, care sunt cele mai
frecvente.
• În cazul evisceraţiilor nu întâlnim un sac
peritoneal care să învelească viscerele
exteriorizate.
mecanismul de producere
A. Factorii determinanţi sunt :
• - presiunea intraabdominală ridicatã
• - calitatea deficitară a cicatrizării
B. Factori favorizanţi care duc la o cicatrizare deficitară :
• - vârsta înaintată
• - hipoproteinemia, hipovitaminoze
• - anemia, neoplaziile
• - obezitatea, diabetul
C. Factori favorizanţi care cresc presiunea intraabdominală :
• - bronşita cronică
• - afecţiuni prostatice, ileus dinamic postoperator
D. Factori locali - infecţia plăgii
E. Defecte de tehnică chirurgicală:
• - afrontare incorectă, sutura ischemiantă
• - material de sutură inadecvat
• - drenajul prin plagă (predispune la infecţie)
 Diagnostic

• În caz de evisceraţie completă simpla inspecţie este

suficientă. În evisceraţia subtegumentară există
deformarea plăgii, durere, palparea viscerelor
subcutanate
• şi a defectului parietal. Evoluţia se face în sensul
sindromului de ocluzie intestinală cu deshidratare
severă şi stare de şoc.
 TRATAMENT
• Tratamentul chirurgical se va institui de urgenţă –
la nevoie chiar în anestezie locală se efectuează
spălarea viscerelor exteriorizate cu ser fiziologic
şi reintroducerea acestora în abdomen, sutura
peretelui abdominal monoplan, cu fire groase,
neresorbabile, trecute la distanţă
• Se vor institui concomitent măsuri energice de
deşocare : - reechilibrare volemică, corectarea
deficitelor electrolitice, acido-bazice şi a
proteinemiei, tratament antibiotic. Mortalitatea
rămâne ridicată