Cazuri clinice

Cazul clinic nr.1

GRILÃ PENTRU CULEGEREA DATELOR

Surse de informare:
- mama
- foaia de observatie a pacientei
- echipa de îngrijire: medic specialist pediatrie, medic specialist Diabet,
Nutritie si Boli Metabolice, medic specialist medicinä de familie,
asistent medical, infirmierã, asistent dietetician.
Date fixe :
- Nume si prenume: M. I.
- Data nasterii: 24.01.2004
- Sex: feminin
- Domiciliu: Calafat, Dolj
- Nationalitatea: românã
- Religia: ortodoxã
Date variabile
A.V. = 120 b/min
Temperatura = 36,7 °C
Respiratie = 30 r/min
Puls = 120 b/min
Data internärii: 21.04.2011
Data externärii: 26.04.2011
Diagnosticul la internare:
Diabet zaharat. Acidocetozá severä.
Sindrom de deshidratare severà >10%.
Pneumonie acutä interstitialã.
 Hipotofie ponderalã.
DiagnosticuI la externare:
Diabet zaharat tip I la debut. Acidocetozä formä severã.
Sindrom de deshidratare severä >10%.
Pneumonie acuts interstitialã.
Hipotofie ponderalã.

Motivele internärii: durerei abdominale difuze, dispnee acidoticã,

obstructie nazalã, tuse, greturi, refuzul alimenta?iei, anorexie, poliurie,
polidipsie,obnubilare
Antecedente heredo-colaterale: mama - 27 ani, studii medii, G III PII,sänätoasä;
tata - 29 ani, studii medii, sänätos, plecat în Italia.
Pãrintii neagã TBC, diabet zaharat, alte boli infecto-contagioase
Antecedente personale fiziologice si patologice: primul copil, näseut la termen,
sarcinä cu evolutie normalã, nastere normalã, greutate la nastere=3700
g., scor Apgar = 10, icter fiziologic absent, alimentat natural 1 an, diversificat
corect. Vaccinuri efectuate la termen. Profilaxia rahitismului corect efectuatã.
Dezvoltare neuropsihicã corespunzãtoare vârstei. Conditii de viatã: bune.
Locuintà corespunzãtoare, la casã, 3 camere - 6 persoane; nu se fumeazã în
locuintä.

Istoricul bolii:
Debutul este insidios, în urmä cu 3 säptämâni, eu poliurie, polidipsie,
scãdere ponderalã.
În urmã cu 1 säptämânã simptomatologia se agraveazã, apar dureri
abdominale, värsäturi alimentare, tuse. La Spitalul din Calafat glicemia este 470
mg/dl. Se instituie PEV cu ser fiziologic si KCl, fiind adusã cu Salvarea în
Sectia Diabet, Nutritie si Boli Metabolice, unde este internatã.
 EXAMEN CLINIC OBIECTIV:

Stare generalä: alteratã. Afebrilã, T = 36,7° C

Talie: 100 cm.
Greutate: 16 kg.
Stare de nutritie: deficitarã.
Stare de constientä - obnubilatä.
> Tegumente si mucoase: integre, palide, buze useate, limbá saburalã,
halenä acetonemicã.
> Fanere integre, normal conformate, implantate
> Tesut celulo-adipos subcutanat: modest reprezentat la nivelul
toracelui, abdomenului, membrelor.
> Sistem ganglionar superficial: nepalpabil.
> Tesut muscular - hipoton, normotrofie, normokinetic.
> Sistem osteo-articular - integru morfo-functional. Articulatii libere,
mobile, nedureroase; oase lungi integre, torace evazat la baze.
> Aparat respirator: Cãi aeriene superiare –obstructie rinore
seromucoasã, tuse productivä,tiraj intercostal. Tahipnee. Frecventa
respiratorie = 30 r/min. Torace normal conformat. Vibratii vocale normal
transmise. Murmur vezicular prezent bilateral. Sonoritate pulmonarã:
ronh usuri pe ambele arii pulmonare.
>Aparat cardio-vascular: Tahicardie. Aria precordialã de aspect
normal. Matitate cardiacã în limite normale. Soc apexian spatiul V
intercostal stâng, pe linia medio-clavicularã. Zgomote cardiace ritmice,
bine bätute. Nu se percep zgomote supraadãugate. Frecventa cardiacá =
120 b/min. puls periferic prezent
>Aparat digestiv: Inapetentä. Congestie orofaringianã. Senzatie de sete,
polidipsie. Abdomen dureros spontan si la palpare, difuz. Ficat în limite
normale. Splina nepalpabilã. Tranzit intestinal prezent. Scaun normal.
 >Aparat uro-genital: poliurie. Urini macroscopic normal. Loje renale
libere, nedureroase. Mietiuni fiziologice. Organe genitale externe de tip
infantil.
>Sistem nervos central: ROT, RCA prezente.
Färä semne de iritatie meningealã.
Psihic: dezvoltare corespunzãtoare vârstei
ANAMNEZA ASISTENTEI MEDICALE

1. Nevoia de a respira si a avea o bunã circulatie: nesatisfäcutã.

Pacienta prezintä tahipnee si tahicardie. Tuse productivä. Rinoree
seromucoasä. Frecventa respiratorie = 30 r/min. Ronhusuri pe ambele
arii pulmonare.
Zgomote cardiace ritmice, bine bätute. Nu se percep zgomote
supraadäugate. Freeventa cardiacã = 120 b/min.
2. Nevoia de mânca si a bea: nesatisfäcutã.
Pacienta prezintä refuz alimentar si inapetentä. Acuzä senzatia de sete,
manifestä polidipsie. Masticatia e normalã. Reflex de deglutitie prezent.
3. Nevoia de a elimina: nesatisfäcutã.
Pacienta prezintä poliurie; mietiuni spontane, sfinctere controlate. Urina
este normal coloratã, pH acid.
Tranzit intestinal prezent, un scaun pe zi, de aspect si consistentä
normalä.
4. Nevoia de a se misca si a avea o bunã posturä: satisfäcutä.
Pacienta se poate mobiliza singurã, are stabilitate în mers si påstreazã
posturi adecvate în timpul mersului si repausului. Aparatul osteo-
articular nu prezintä modificári.
5. Nevoia de a dormi si a se odihni: satisfäcutã.
Pacienta prezintä somn linistit, odihnitor, de 5-6 ore pe noapte.
6. Nevoia de se îmbräca si dezbräca: satisfäcutã.
 Pacienta participã activ, împreunã cu mama la realizarea procesului de
îmbräcare.
Are tinutã vestimentará curatã, îngrijitä.
7. Nevoia de a-si mentine temperatura în limite normale: satisfäcutä.
Pacienta prezintä temperaturä normalä, dimineata si seara.
8. Nevoia de a pästra tegumentele si mucoasele curate si intacte:
nesatisfåcutã.
Pacienta are tegumente curate, integre, palide, buze uscate. Prezintä
hiperemia mucoasei orofaringiene.. Limbá cu depozit sabural.
9. Nevoia de a evita pericolele: nesatisfäcutã.
Pacienta prezintä rise de complicatii acute ale diabetului zaharat din
cauza necunoasterii bolii si a debutului bruse, precipitat de o infectie
respiratorie acutã.
10. Nevoia de a comunica: satisfäcutã.
Pacienta este comunicativä, cooperantã, participä la discutii cu personalul
de îngrijire si ceilalti copii internati pe sectie.
11.Nevoia de actiona conform propriilor credinte si valori: satisfäcutä.
Pacienta este crestin-ortodoxã si o însoteste pe mamã cu drag la bisericã.
12. Nevoia de fi preocupat în vederea realizärii: satisfäcutä.
Pacienta realizeazã activiti cotidiene usoare de autoîngrijire,
corespunzãtor vârstei.
13. Nevoia de a se recreea: satisfäcutã.
Pacienta este sociabilä, îsi gäseste preocupäri adeevate vârstei: priveste
la televizor desene animate, priveste pe cãrti cu povesti, coloreazã
desene.
14. Nevoia de a înväta cum sä-si pästreze sänätatea: nesatisfäcutã.
Mama si fetita nu cunose informatii despre diabetul zaharat (simptome,
evolutie, complicatii si tratament) nici care sunt semnele unei
dezechilibräri glicemice.
 Epicriza:
Copil în vârstã de 5 ani, 3 1, sex F., a prezentat debutul
simptomatologiei insidios de aproximativ 3 säptämâni, cu poliurie, polidipsie,
scãdere în greutate.
În urmã cu o säptämânã simptomatologia se accentueazã, apar värsäturi
alimentare, dureri abdominale. La Spitalul din Calafat glicemia este 470 mg/dl.
Se instituie PEV cu ser fiziologic si KCl, fiind adusã cu Salvarea în Sectia
Diabet, Nutritie si Boli Metabolice, unde este internatã.
În spital se face tratament Insulinä Actrapid si Mixtard, se
administreazã antibiotic (Medocef, apoi Augmentin) si se echilibreazã
hidroelectrolitic, cu evolutie bunä.
Recomandäri:
1. regim alimentar cu 150 g HC (6 mese)
2. interzicerea efortului fizic intens
3. tratament eu Insulinä Actrapid (ora 7 - 6 U.I. s.c., ora 13 - 6 U.I.
s.c.) si cu Mixtard 30 ora 19 - 6 U.I. s.c.
4. revine la control peste 2 säptämâni pentru reevaluare clinicã si
biologicã
 PLAN DE INGRIJIRE

Data Diagnostic de nirsing Obbiective Interventii proprii si delegate Evaluare

Aport alimentar si hidric Pacienta sa-si -Recoltez probe de sange si urina conform indicatiilor medicului Pacienta refuza
in deficit din cauzaa asigure necesarul din f.o. alimentatia
dezechilibrului hidric si nutritional -Observ starea pacientei sieste
metabolismului glucidic in termen de 5 zile -Masor functiile vitale si consemnez valoarea lor in f.o inapetenta. Are
manifestat prin refuz -informez mama ca in diabetul zaharat alturi de medicamentele senzatia de sete
21.04. alimentar inapetenta, prescrise de medic , mesurile igieno-dietetice reprezinta un
2011 polidipsie mijloc terapeutic la fel de important
- observ cum este alimenteaza pacienta, cu ce cantitati de
alimente
- am in vedere sa asigur o atmosfera agreabila, sa fie destinsa in
timpul sevirii alimentelor
-recoltez probe de sange pentru testarea glicemiei inainte si dupa
mese si seara la culcare
21.04. Alterarea eliminarii Pacienta sa prezinte - combat deshidratarea pacientei prin aport adecvat de lichide Pacienta
2011 datorita diabetului zaharat diureza normala si p.o. prezinta
manifestata-prin poliurie sa fie echilibrata - masor diureza zilnic poliurie. Urina
hidroeloectrlitic in - masor glicozuria strangand urinile intre pranzuri intre ultimul este decolorata
termen de 5 zile pranz si ora 22 si in cursul noptii, determinand glicozuriasi
testand pentru cetonurie
- notez in foaia de temperatura bilantul hidric
- recomand copilului si mamei sa respecte recomandarile
medicului
Data Diagnostic de nursing
Aport alimentar si hidric in
deficit,din cauza
echlibrului metabolismului
glucidic manifestat prin
refuz alimentar inapetenta
polidipsie
Alterarea eliminarii
datorita diabetului zaharat
manifestata prin poliurie
Vulnerabilitatea fata de
pericole determinata de
22.04. necunoastera evolutia bolii
2011 sale,manifestata prin risc
de aparitie a complicatiilor
acute ale diabetului zaharat
Deshidratare datorita
poliuriei manifestata prin
tegumente si buze uscate,
limba saburala, halena
acetonemica
Cunostinte insuficiente ale
mamei din cauzalipsei
cunoasterii bolii,
manifestata prin ingrijorare
Obiective Interventii proprii si delegate Evaluare
Pacienta sa-si -stabilesc nevoile calorice conform cu starea de nutritie afetitei Pacienta incepe
asigure necesarul adecvate diabetuluio zaharat sa se
hidric si nutritional -respecta dieta recomandata de medic alimenteze.
in termen de 4 zile -supraveghez si incurajez fetita sa serveasca alimentele si o Este hidratata
ajut in timpul mesei cind e cazul adecvat p.o.
-efectuez testarea glicemiei inainte si dupamese si seara la
culcare
-administrez insulina conform indicatiilor
Pacienta sa prezinte Observ cum urineaza pacienta Pacienta are in
diureza normala si -urmaresc diureza pacientei si o notez in foaia de temperatura continuare
sa fie echilibrata -determin valoarea funtiiilor vitale si le consemnez in f.o. poliurie
hidro-elecrolitic in -explic importanta hidratarii
termen de 4zile
Pacienta sa nu aiba -explic normele de viata pe care trebuie sa le respecte mama si
Mama stie
complicatii acute copilul pentu a fi ferita de aparitia complicatiilor acute(hipo
notiuni
ale diabetului sau hiperglicemii) despresemnele
zaharat in ternen de -asigur conditiile de mediu ,de confort dereglarii
4 zile -linistesc mama si copilul prin furnizarea de informatii despre
metabolismului
diabetul zaharat glucidic
Pacienta sa aiba -Administrz lichide p.o. Pacienta
mucoase integre -Uramaresc mama cum face igiena bucala si orofaringiana de preainta acelasi
morfologic si mai multe ori pe zi aspect al
functional in terme -Urmaresc integritatea tegumentelor tegumentelor si
de4 zile mucoaselor
Pacienta si mama sa -invat mama cum sa efectueze injectiile cu insulina Mama cunoaste
primeasca - o informez despre tratamentul insulinic( tehnica de notiuni despre
informatii carecte injecties.c. a insulinei; modul si timpul de actiune al tratamentul
despre modul de insulinelor utilizate in tratamentul sau reactiile locale si diabetului
viata pe care trebuie generale posibile sa apara in cursul insulinoterapiei) zaharat
sa-l adopte in
 termen de 4 zile
Data Diagnostic de nursing Obiective Interventii proprii si delegate Evaluare
Aport alimentar si hidric in -monitorizez glicemia zilnic inainte si dupa mese si seara Pacienta este
deficit, din cauza Pacienta sa-si inainte de culcare alimentata de
dezechilibrului asigure necesarul -continui hidratarea pacientei pe cale orala servesc alimentele mama conform
metbolismului glucidic, hidric si nutritional la -temperatura moderata si intr-un mod atragator pentru a indicatiilor
manifestat prin refuz in termen de 3 zile creste apetitul pacientei medicale
alimentar, inapetenta, - ma asigur de faptul ca mananca si bea tot ce i se ofera, la
polidipsie toate mesele
Alterare a eliminarii Pacienta sa -determin glicozuria si corpii cetonici din urina Diureza a
datorita diabetului zaharat prezinte diureza -controlez terapeutic simptomele pacientei scazut
manifestata prin poliurie normala si sa fie -urmaresc aspectul urinei diureza pacientei si o notez in foaia cantitativ, urina
echilibrata de temperatura este normal
hidroelectrolitic in -informez medicul de starea pacientei colorata.
23.04. termen de 3 zile
2011 Vulnerabilitatea fata de Pacienta sa nu aiba -aplic tratamentul cu rol delegat Pacienta are
pericole determinata de complicatii acute -sfatuiesc parintii sa nuadministreze medicamente fara stare ameliorata
necunoastera evolutia bolii ale diabetului prescriptie medicala glicemia a
sale,manifestata prin risc zaharat in ternen de -recomand mamei sa urmeze recomandarile medicului privind inceput sa scada
de aparitie a complicatiilor 3 zile interventia in cazul imbolnavirilor sau sa contacteze medicul
acute ale diabetului zaharat oentru a cere sfatul
Deshidratare datorita Pacienta sa aiba Observ aspectul tegumentelor si mucoaselor Mucoasa
poliuriei manifestata prin mucoase integre Asigur toaleta tegumentelor si mucoaselor faringo-
tegumente si buze uscate, morfologic si Hidratez corect pacienta amigdaliana
limba saburala, halena functional in terme este mai putin
acetonemica de 3 zile iritata
Cunostinte insuficiente ale Pacienta si mama sa Urmaresc starea generala a pacientei Mama cunoaste
mamei din cauzalipsei primeasca Verific daca mama stie sa administrze corect insulina notiunu despre
cunoasterii bolii, informatii carecte Implic parintii intr-un program de educatie in acest program diabetul zaharat
manifestata prin ingrijorare despre modul de fiind imlicate si asistenta de dietetica si de ocrotire sociala
viata pe care trebuie Furnizez informatii corecte despre diabet
sa-l adopte in
 termen de 3 zile
Aport alimentar si hidric in Efectuez testarea glicemiei inainte si dupa mese si seara inainte Pagienta este
deficit, din cauza Pacienta sa-side culcare apetenta si
dezechilibrului asigure necesarul Voi alcatui regimul alimentar cit mai flexibil in functie de accepta regimul
metbolismului glucidic, hidric si nutritional apetitul si preferintele acesteia alimentar
manifestat prin refuz in termen de 2 zile Explic mamei necesiotatea respectarii dietei indicat
alimentar, inapetenta, Urmaresc alimentatia zilnica a copilului
polidipsie Acod un important numar de exercitii practice privind
insulino-terapia si tehnica de alcatuire a dietei
Alterare a eliminarii Pacienta sa Urmaresc aspectul urinei Urina este
datorita diabetului zaharat prezinte diureza Notez numarul de mictiuni si scaune in f,o. normal
manifestata prin poliurie normala si sa fie Asigur o hidratare perfecta urmarindu-se mentinerea unei colorata.diureza
echilibrata concentratii constante a urinei normala
hidroelectrolitic in
termen de 2 zile
Vulnerabilitatea fata de Pacienta sa nu aiba Continui demersul de nursing din zilele anterioare Pacienta are
24.04. pericole determinata de complicatii acute Supraveghez cum se hidrateaza pacienta si notezin f.o bilantul glicemia in
2011 necunoastera evolutia bolii ale diabetului hidric limite normale
sale,manifestata prin risc zaharat in ternen de Determin si consemnez in fo aloarea glicemiei si a functiilor
de aparitie a complicatiilor 2 zile vitale de 2 ori pe zi
acute ale diabetului zaharat
Deshidratare datorita Pacienta sa aiba Observ aspectul tegumentelor Pacienta
poliuriei manifestata prin mucoase integre Asigur toaleta corecta a tegumentelor si mucoaselor aretegumente si
tegumente si buze uscate, morfologic si Sfatuiesc mama cum sa ingrijeasca copilul in spital si acasa mucoase nomal
limba saburala, halena functional in terme stiind ca diabetul zaharat poate avea complicatii in timp colorate,curate
acetonemica de 2 zile ,integre
 Cunostinte insuficiente ale
mamei din cauzalipsei
cunoasterii bolii,
manifestata prin ingrijorare
Aport alimentar si hidric in
deficit, din cauza
dezechilibrului
metbolismului glucidic,
manifestat prin refuz
alimentar, inapetenta,
polidipsie
Alterare a eliminarii
datorita diabetului zaharat
manifestata prin poliurie
25.04.
2011
Vulnerabilitatea fata de
pericole determinata de
necunoastera evolutia bolii
sale,manifestata prin risc
de aparitie a complicatiilor
acute ale diabetului zaharat
Deshidratare datorita
poliuriei manifestata prin
tegumente si buze uscate,
limba saburala, halena
acetonemica
Pacienta si mama sa Explorez nivelul de cunostiinte al mamei privind boala modul Mama are
primeasca de manifestare modul de ameliorare a simptomelor precum si interes sa afle
informatii carecte masurile preventive mai multe
despre modul de Explic in detaliu semnificatia unor simptome ca notiuni despre
viata pe care trebuie poliuria,polidipsia,setea,pierderea ponderala,transpiratii boala
sa-l adopte in reci,senzatia de foame.
termen de 2 zile
,monitorizez strict glicemia de citeva ori pe zi pentru a avea o Mama
Pacienta sa-si idee cit mai clara asupra controlului metabolic beneficiaza de
asigure necesarul Administre tratamentul cu insulina conf.f.o regim adecvat
hidric si nutritional Notez in f.o cantitatile de alimente ingerate zilnic care e acceptat
in termen de o zi
Pacienta sa Notez in f.o aspectul urinii si numarul mictiunilor pe 24 de ore Pacienta are
prezinte diureza Evaluez functia urinara,eliminarile urinare in functie de didiureza normala
normala si sa fie virsta,de alimentatie,de lichide ingerate sisi este echilibrata
echilibrata Informez medicul de starea pacientei hihidroelectrolitic
hidroelectrolitic in
termen de o zi
Pacienta sa nu aiba Respect schema terapeutica alcatuita de medic;2 injectiicu Pacienta este
complicatii acute insulina cristalina dimineta si la prinz si o doza medie seara ferita de
ale diabetului Hidratez pacienta in mod corespunzator afectiunii complicatii
zaharat in ternen de Adninistrez antibiotic in dozele indicate de catre medic avind glicemia
o zi Consemnez inf.o. valorile glicemiei normala si fiind
corect ingrijita
Pacienta sa aiba Ajut pacienta pentru efectuarea toaletei tegumentelor Pacienta nu mai
mucoase integre Asigur toaleta corecta ategumentelor si mucoaselor prezinta
morfologic si Explorez nivelul de cunostinte,obiceiurile sideprinderile disfagie
functional in terme gresite pe care le prezinta mama in ingrijirea copilului si incerc
de o zi sa le corectez
Cunostinte insuficiente ale Pacienta si mama sa Informez mama de efortul fizic terapeutic(tipul de Mama si
mamei din cauzalipsei primeasca efort,perioada din zi cea mai potrivita pentru efectuarea pacienta cunosc
cunoasterii bolii, informatii carecte lui,ajustarile insulinei si dietei la un efort fizic mei mare) informatii
manifestata prin ingrijorare despre modul de Recomand mamei sa efectueze controlul periodic al glicemiei corecte despre
viata pe care trebuie siglicozuriei precum si tehnica de urmarire la domiciliul diabetul zaharat
sa-l adopte in acestora prin teste specifice
termen de o zi
 ROPLUL DELEGAT

Data Functii vitale

Temp Puls Resp TA Analize Tratament Explorari Dieta

v.r-v.n functionale
21.04. D: 36,8°C 88 b/min 36r/min 90/60 Hg=11,2g% 10-15g% Fl.1.Pev.ser Examen de Regim.9,
2011 mm/Hg L=4500 4-8000/mm3 fiziologic 9 specialitate in cl. Dz
Tr=127000 150-300000 HumulinR Boli nutritie si tip1,hidrat
S: 36,9°C 84b/min 34r/min 90/60 Glicem310 vn- 11U.I metabolism are
mm/Hg 60-120mg/dl Fl.II idem fl Ex,ORL adecvata
Glicozurie-urme I,daca glicemia Ex.EKG p.o.
Vsh-30/56mm/1h,2h este.>250mg/dl IDR 2UI PPD-
Vn-4-13,12-17mm Medocef 2g/zi 0mm
22.04. D : 36,6°C 80b/min 32r/min 95/65 Glicozurie-absenta Regim.9,
2011 mm/Hg Calcemie 9.5mg% Dz
Uree 25 mg/dl-20- tip1,hidrat
40mg/dl are
S: 36,8°C 84 b/min 30r/min 100/70 ASLO 200 U/ml adecvata
mm/Hg Fibrinogen 400 mg/dl p.o.
Glicemie-207
23.04. D: 36,5°C 80 /min 28r/min 90/60 Creatinina 0,90 mg/dl Actrapid 9U.I Regim.9,
2011 mm/Hg Rezerva alcalina s.c. Dz
18 mEq/l Mixtard 30 9 ui tip1,hidrat
100/70 Coproparazitar – s.c are
S: 36,7°C 76 b/min 25r/min mm/Hg negativ Medocef 2g/zi adecvata
Potasiu 3,48 mmol/l p.o.

24.04. D: 36,6°C 80 b/min 27r/min 105/55 Glicemie 116 mg/ dl Regim.9,

2011 mm/Hg Actrapid 9U.I Dz
s.c. tip1,hidrat
110/70 Mixtard 30 9 ui are
 S: 36,8°C 72 b/min 25r/min mm/Hg s.c adecvata
Medocef 2g/zi p.o.

Data Temp Puls Resp TA Analize Tratament Explorari Dieta

functionale
25.04. D: 36,4°C 76b/min 22r/min 100/60 Glicemie 85 mg/dl Actrapid 9ui s.c Regim.9,
2011 mm/Hg Mixtard30 9u.i Dz
Augmentin ES tip1,hidrat
Fl 1 7,5ml la 12 are
S: 36.6°C 72b/min 20r/min 115/70 ore adecvata
mm/Hg p.o.