Ingrijirea postoperatorie

Avasiloaei
Veronica
Toader
Cristina
 Ingrijirea postoperatorie:
- adaptare in functie de pacient si de interventie
- usor diferita in urgenta fata de interventiile
programate
- influentata si de pregatirea preoperatorie
- are ca scop prevenirea si combaterea
complicatiilor
- implica examen fizic repetat

 Supraveghere periodica bolnav +plaga

 Ingijirea postoperatorie
generala
Supravegherea functiilor vitale
Profilaxia bolii trombo-embolice
Mobilizarea precoce
Combaterea durerii
Combaterea varsaturilor si a parezei intestinale
Terapia cu antibiotice
Urmarirea temperaturii
Ingrijirea plagii operate
 EXAMINAREA CLINICĂ
Inspecţie

 Simetrie/asimetrie
 Distensie: ocluzie intestinală / hemoragie int
abd
 Cicatrici provenite de la intervenţii
chirurgicale ant
 Mase abdominale palpabile
 EXAMINAREA CLINICĂ
Auscultaţia

 absenţa murmurului intestinal: ileus prin

leziune sau hemoragie
 zgomotele cu tonalitate înaltă pot semnifica
ocluzie intestinală
 anumite leziuni vasculare pot determina
zgomote decelabile auscultatoric
 murmur intestinal la nivelul toracelui
semnifică ruptură de diafragm
 EXAMINAREA CLINICĂ
Percuţia

 Timpanism: ileus sau ocluzie intestinală

 Matitatea: prezenţa de sânge sau lichid

intraabdominal

 Sensibilitatea la percuţie a unei zone se

corelează cu sensibilitatea aceleiaşi zone la
palpare
 EXAMINAREA CLINICĂ
Palparea

 examinare pentru durere, apărare

musculară, mase palpabile, crepitaţii

 se va palpa şi spatele (prin introducerea

mâinii sub pacient, chiar dacă pentru
moment acesta nu poate fi întors)
 Complicatii postoperatorii
imediate
 Hemoragii postoperatorii
 Hemoragii din plaga operatorie
 Evisceratii postoperatorii
 Durerea postoperatorie
 Socul postoperator
 Hipotermia postoperatorie
 Complicatii postoperatorii
precoce si tardive

 Hemoragii postoperatorii prin tulburari

generale ale hemostazei
 Boala tromboembolica postoperatorie:
tromboza venoasa profunda, embolie
pulmonara
 Complicatii septice ale plagilor chirurgicale
 Complicatii precoce si tardive
in chirurgia abdominala
1. Hemoperitoneul postoperator

 Defecte de hemostaza : disectie in tesut tumoral sau

necrotic, conditii de septicitate, ciroza hepatica,
hematoame retroperitoneale
 Tratamente anticoagulante judicioase sau exagerate
 Hemoragii aparute la bolnavii care in timpul operatiei
au fost socati sau hipotensivi
 Complicatii precoce si
tardive in chirurgia
abdominala
Hemoperitoneul postoperator - continuare

 Incidente: derapari de ligaturi sau agrafe hemostatice,

suturi vasculare neetanse, leziuni tisulare , viscerale
 Consecinte → anemie +/- soc hipovolemic,
hipoproteinemie, hipotermie, suferinte tisulare
 Semne clinice: paloare, alterarea pulsului,
hipertensiune progresiva, intarziere progresiva si in
reluarea respiratiei spontane corecte
 Complicatii precoce si
tardive in chirurgia
abdominala
2. Fistule digestive postoperatorii

 Cauzate de deficiente de vascularizatie, septicitate, fire

de sutura , anastomoze sub tensiune
 Cu cat apar mai tarziu, cu atat sunt mai benigne
 Fistulele mici se inchid spontan in 10-12 zile (prin
evitarea alimentatiei orale si mentinerea sondei de
aspiratie)
 Complicatii precoce si
tardive in chirurgia
abdominala
Fistule digestive postoperatorii – continuare

 Fistulele mari se autoagraveaza si se

autointretin prin septicitate data de refluxul
gastric- de exemplu in fistulele eso-gastrice
 Daca nu se inchid este nevoie de reinterventie
pentru inchidere si plasare de tuburi de dren
 Complicatii precoce si
tardive in chirurgia
abdominala
3. Coleperitoneu
Apare prin:
 deraparea ligaturilor sau agrafelor de pe canalul cistic
 necroza de bont cistic
 desirarea suturii de etansare a tubului Kehr sau
deraparea accidentala a lui
 existenta cailor biliare aberante ramase libere
 existenta fistulelor biliare neidentificate sau incorect
drenate dupa rezectie hepatica
 perforatii litiazice ale veziculei biliare, coledocului
 Complicatii precoce si tardive
in chirurgia abdominala
4.Ileusul

 Cauze: vagotomii tronculare, iritatie peritoneala,

focare de iritatie
 Semne clinice: liniste auscultatorie, meteorism
progresiv, semne de deshidratare, cresterea
treptata a aspiratului gastric
 Tratament: reechilibrarea hidro-electrolitica,
aspiratia gastrica continua, identificarea sau
excluderea cauzelor obiective si rezolvarea
prompta a celor existente
5.Complicatii septice ale plagilor chirurgicale
 Supuratiile plagilor cu germeni aerobi

 Supuratiile plagilor cu germeni anaerobi:

- evolueaza cu celulita crepitanta
neclostridiana, fasceita necrozanta,
gangrena gazoasa
 Supurariile plagilor cu germeni
aerobi
• Plagile chirurgicale din sfera digestiva fac parte din categoria plagilor
contaminate neinfectate, care au un timp septic, de contaminare
• Stafilococii, streptococii, E. coli, Proteus, Pseudomonas, Klebsiella
• Majoritatea incep din ziua a 3-a – a 5-a dupa operatie
• Se scot cateva fire si se realizeza mici deschideri ale plagii care vor
drena puroi; se aseptizeaza cu solutie de betadina
• Exemple: abcesul cald, furunculul, hidrosadenita, limfangita acuta,
celulita, flegmonul, septicemia
 
 Ingrijirea postoperatorie a
zonei operate

 Supraveghere atenta si continua a plagii

 Complicatii imediate sau precoce de tip

hemoragie sau supurativ → atentie la
sange/puroi printre firele de sutura

 Instalare tub de dren → atentie la aspect

drenaj
Drenarea unui abces
 O plaga operatorie care evolueaza
normal, dupa 24 h poate fi lasata
fara pansament
Ingrijirea postoperatorie a
pacientilor care au suferit
interventii chirurgicale pe
tractul gastrointestinal
 Etajul supramezocolic
 Etajul inframezocolic

 Interventii programate
 Interventii efectuate in urgenta
Ingrijirea postoperatorie in
urgenta

Manevre de resuscitare
Aprecierea necesităţii intervenţiei
chirurgicale de urgenţă / transfer ATI
Etajul supramezocolic
 Esofag
 Stomac
 Duoden
 Ficat
 Cai biliare
 Splina
 Esofagul

 Interventii in  Interventii
urgenta: programate:
- Perforatii - Achalazie
- Leziuni caustice - BRGE
- HH
- Tumori
- Diverticuli
 Ingrijirea postoperatorie a
afectiunilor esofagiene dupa
interventii chirurgicale urgente
Perforatia esofagiana

 PO imediat se manifestă ca o peritonită înalta

(continut digestiv si puroi pe tubul de dren)
 Etiologie: manevre endoscopice, intubatia
esofagului, intubatia traheala, prin corpi straini,
spontan pe esofag patologic, iatrogen (fistulele
esofagului
 Ingrijirea postoperatorie a
afectiunilor esofagiene dupa
interventii chirurgicale
urgente
 Durerea - agravată de deglutiţie
 Febra
 Disfagie
 Dispnee asociată sau nu cu cianoză (HPTX)
 Vărsături
 Emfizem subcutanat
 Apărare musculara epigastrică
 Răguşeala sau/şi stridorul laringian
 Semne de peritonită se întâlnesc în PE abd
 Ingrijirea postoperatorie a
afectiunilor esofagiene dupa
interventii chirurgicale
urgente
Complicaţii:
 Mediastinită sau abces periesofagian
 HPTX sau PNTX uni- sau bilateral,uneori cu supapă
 Fistula eso-traheală, eso-bronşică, eso-pleurală,
eso-pericardică, eso-peritoneală sau eso-cutanată
 Bronhopneumonie
 Caşexie
 Ingrijirea postoperatorie a
afectiunilor esofagiene dupa
interventii chirurgicale
urgente
Complicaţiile care apar imediat după perforaţia
caustică
 Perforaţia esofagiană (care poate fi complicată
cu mediastinită, empiem pleural sau peritonită)
 Perforaţia gastrică
 Necroza totală esogastrică
 Hemoragia digestivă superioară
 Fistula eso-aortică
 Ingrijirea postoperatorie a
afectiunilor esofagiene dupa
interventii chirurgicale
urgente
Complicaţiile care apar tardiv după perforaţia
caustică:
 Abcesul cronic mediastinal
 Fistula esobronşică
 Hernia hiatală prin retracţia cicatricială a
esofagului şi esofagita de reflux
 Stenoza prepilorică
 Carcinomul coroziv al esofagului
 Ingrijirea postoperatorie a
afectiunilor esofagiene dupa
interventii chirurgicale
urgente
Complicatiile herniilor hiatale
 Hemoragii oculte cu anemie secundară
 Ulcerul stomacului herniat în diafragmă,
pleură, plămân, cu apariţia unei fistule
gastro-pulmonare sau gastro-pleurale
 Volvulusul gastric
 Ingrijirea postoperatorie a
afectiunilor esofagiene dupa
interventii chirurgicale
programate
 AV, TA, FR, curba termica
 Tahicardie, tahipnee, paloare, senzaţie de sete = posibil
complicaţie intraperitoneală (prin derapare de ligaturi
vasculare sau lezarea organelor parenchimatoase) →
dozare hemoglobina, hematocrit; reinterventie
 Examinare abdomen
 Examinare aspect secreţii care se scurg pe tubul de dren
 Ingrijirea postoperatorie in rezectiile
eso-gastrice pentru neoplasm de
joncţiune cu eso-jejuno-anastomoză,
efectuate prin cale de abord mixtă
abdominală şi toracică
 bolnav in ATI (monitorizare functii vitale; menţinere volemie, reechilibrare
hidro-electrolitica, antibioticoterapie)
 tuburi de dren toracic şi abdominal racordate la un sistem de drenaj închis
(sub apă); se suprimă după 3-4 zile
 reluare alimentatie pe sonda naso-gastrica sau jejunala incepand cu ziua a
3-a PO (lichide, in care se dizolva oua, lapte, unt, cacao) minimum 7 zile
 control radiologic
 Stomacul

 Interventii in  Interventii
urgenta: programate:
- Perforatii - Tumori
 Duodenul

 Interventii in  Interventii
urgenta: programate:
- Perforatii - Ulcer duodenal:
mai rar
 Ingrijire postoperatorie a
ulcerului gastroduodenal (1)
 Hidratare parentrala cel putin 3 zile PO
 Aspiratie gastrica
- protejare anastomoza
- evidentiere complicatii hemoragice
- evaluare pierderi pentru a fi compensate
- aprecieri asupra functionarii gurii de
anastomoza si reluarii peristalticii (↓ secretiei =
anastomoza permeabila si reluarea peristalticii)
 Ingrijire postoperatorie a
ulcerului gastroduodenal (2)
 In gastroplegia dupa vagotomie mentinerea goala a cavitatii
gastrice favorizeaza revenirea tonusului si reluarea
miscarilor peristatice
 Suprimarea sondei de aspiratie in ziua a 2-a
 Reluarea alimentatiei: ziua a 3-a, cu lichide (supe, ceai)
 Din ziua a 4-a: alimente semisolide (iaurt, branza de vaci, ou
fiert moale, carne fiarta).
 Supraveghere tub de dren (control permeabilitate, cantitate,
calitate secretii), suprimare dupa 3-4 zile
 Necesitare sondei naso-
gastrice
 Permite decompresia stomacului
 Reduce riscul de aspiraţie
 Indepărtează toxinele din stomac
 Evidentiaza HDS
 Necesară introducerea înaintea unui lavaj peritoneal
 Contraindicată în fracturile nazale / mediofaciale şi la
pacienţii cu coagulopatii (se introduce pe cale orală)
 Mentinere timp indelungat (>3 saptamani) = leziuni
esofagiene
 Ingrijire postoperatorie a
ulcerului gastroduodenal (3)
 In cazul ulcerului hemoragic, dacă bolnavul nu
recuperează hematologic înseamnă că mai există şi
alte surse de sângerare, nedeseperite intraoperator
sau o complicaţie a intervenţiei chirurgicale

 Dacă bolnavul operat pentru ulcer perforat continuă

să fie febril după 3-4 zile, iar tuburile de dren sunt
permeabile dar uscate, este posibil ca bolnavul să
aibă o peritonită cloazonată, mai ales dacă nu găsim
o altă cauză a febrei
 Ficatul

 Interventii in  Interventii
urgenta programate
- Traumatisme - Tumori
Ingrijirea postoperatorie a ficatului
operat
! De obicei exereze intinse
 Combatere hipoxie
 Combatere hipovolemie
 Menţinere echilibru electrolitic si acidobazic
 Monitorizare diureza si sustinere cu diuretice
 Aport caloric si azotat corespunzator
 Evitarea administrare sedative, opiacee,
antibiotice hepatotoxice
Ingrijirea postoperatorie a ficatului
operat
 Supraveghere plaga si stare abdomen
 Permeabilitate tuburi de dren, aspect drenaj:
- drenaj biliar semnificativ care se menţine sau creşte în
următoarele zile → fistulă biliară;
- drenaj hemoragic abundent → hemostază deficitară sau
hemoragie secundară prin derapare de ligatură;
- drenaj cu suc digestiv → leziune intraoperatorie de organ
cavitar (stomac, duoden, colon) nerecunoscută şi
netratată intraoperator.
Ingrijirea postoperatorie a ficatului
operat
 Dacă după 4-5 zile tuburile devin
neproductive, bolnavul face febră si acuză
dureri intense în hipocondrul drept însoţite
de discrete semne de iritaţie peritoneală,
este posibil să dezvolte un abces al lojei
hepatice prin retenţie de secreţii
biliohematice si infectarea lor ( facem
ecografie + punctie sub ghidaj ecografic)
Traumatism abdominal închis
Leziune de lob drept hepatic
Plagă împuşcată abdominală
Orificiu de intrare
Leziune de lob drept hepatic
prin împuşcare
 Cai biliare
 Interventiile chirurgicale se recomanda în
tratamentul unor infecţii locale (litiază, bacterii,
paraziţi, tumori) sau ca adjuvante în tratarea
afecţiunilor altor viscere (colecistectomia de
decompresiune în pancreatita acută, drenaj biliar
extern Kehr sau papilosfincterotomie în chistul
hidatic care comunică cu căile biliare).
• Se realizeaza colecistectomia, coledocotomia,
rezecţiile de cale biliară principală,
papilosfincterotomia, anastomozele bilio-
digestive
 Ingrijirea postoperatorie a
cailor biliare
 Supraveghere cantitate şi aspect drenaj
 Supraveghere aspect plaga, starea generală bolnav

 După colecistectomie pe tubul de dren se poate scurge

sânge sau bilă

 Dacă sângerarea este mică, este foarte probabil că

hemoragia are loc în patul hepatic al colecistului şi sunt
şanse mari să se oprească spontan
 Ingrijirea postoperatorie a
cailor biliare
 O sângerare mare presupune reintervenţie cu
identificarea sursei (artera cistică sau o leziune hepatica)

 Bilioragia (100-200 ml în 24 ore) care se opreste brusc

după 2-3 zile = prezenţa unuia sau mai multor canalicule
biliare în patul hepatic care dreneaza direct în colecist şi
care nu au fost legate. Nu necesită nici un fel de
tratament (se închid spontan)
 Ingrijirea postoperatorie a
cailor biliare
 In cazul in care cantitatea de bila exteriorizata pe
tubul de dren se mentine sau creste după 3-4 zile
post-operator trebuie să reintervenim, pt că sursa
e:
- fie canalul cistic, care nu a fost legat bine sau a
derapat ligatura din cauza hiperpresiunii create
de un obstacol distal
- fie există o leziune de cale biliară principală sau
canal hepatic drept, care trebuie tratată
chirurgical
 Ingrijirea postoperatorie a
cailor biliare
 In stenozele benigne sau maligne ale căii biliare
principale
- se face rezecţia căii biliare cu anastomoză bilio-
digestvă (duodenală sau jejunală)

! Intervenţia se poate complica cu o fistulă

anastomotică, ce se poate exterioriza pe tubul de
dren sau, în caz de drenaj ineficient, se constituie un
abces subhepatic sau o peritonită difuză
 Pancreasul

 Interventii in  Interventii
urgenta programate
- Pancreatita acuta - Pancreatita
- Traumatisme cronica
- Neoplasm
 Ingrijirea postoperatorie a
pancreasului
 Interventiile chirurgicale constau in exereze mai
mult sau mai puţin întinse, derivaţii bilio-
digestive, drenaje

 In intervenţiile pentru afecţiuni cronice

supraveghem atent evoluţia plăgii operatorii,
drenajul şi starea abdomenului (pentru a
surprinde la timp o complicaţie hemoragică sau
supurativă de etiologie fistuloasă sau instalarea
unei peritonite în caz de drenaj ineficient)
 Ingrijirea postoperatorie a
pancreasului
 Dacă intervenţia chirurgicală s-a efectuat pentru o
pancreatită acută necrotico-hemoragică, în scopul
pancreatectomiilor, pancreatectomiilor parţiale
sau evacuării şi drenajului unuia sau mai multor
abcese, post-operator se va lăsa abdomenul
deschis sau semideschis si se va efectua îngrijire
locală (lavaje cu soluţii antiseptice sau ser
fiziologic cald, toaletă pentru evacuarea ţesuturilor
necrozate sau abceselor nou constituite)
Leziune de cap de pancreas

prin împuşcare
Etajul inframezocolic
 Intestin subtire
 Colon
 Rect
Interventii de urgenta
 Ingrijirea postoperatorie a
peritonitei etajului abdominal
inferior
 Spalatura peritoneala postoperatorie prin
reinterventie sau prin laparostomie (40L/24h)
 Tuburi de dren de irigatie (langa sursa peritonitei)
si de evacuare
 Tub de aspiratie nazo-gastric, tub lung de aspiratie
intestinala sau enterostoma de golire pt prevenirea
ileusului paralitic
 Antibiotice, heparina
 Complicatii: septicemia, abcesul rezidual
 Ingrijirea postoperatorie a
apendicitei acute
 In cazul apendicitei complicate cu peritonita –
antibioterapia energica, reechilibrare hidroelectrolitica
 Complicatii:
- infectii: abcesul peretelui, abcese reziduale
intraabdominale
- hemoragii: hemoperitoneu sau hematom voluminos
- ocluzii: - precoce: mecano-inflamatorii
- tardive: bride, aderente peritoneale
- fistule digestive: cecale, ileale
- peritonite locale/difuze
Interventii chirurgicale
programate
 Ingrijirea postoperatorie a
ocluziei intestinale

• Reechilibrarea sustinuta a bolnavului

• Antibiotice cu spectru larg, metronidazol
• Medicatie pt stimularea reluarii tranzitului intestinal
• Mentinere sonda de aspiratie gastrica pt
decomprimarea tubului digestiv si masurarea
pierderilor lichidelor necesare unei bune
reechilibrari postoperatorii
• Complicatii: o noua ocluzie, fistule anastomotice,
peritonita
 Ingrijirea postoperatorie a
infarctului intestinal acut

 Antibioterapie
 Anticoagulante (warfarina)
 Antiagregante
 Complicatii: peritonita, abcese reziduale
 Ingrijirea postoperatorie a
herniilor si eventratiilor
 Nu necesita ingrijire postoperatorie specfica
! Hernii inghino-scrotale voluminoase: bolnavul trebuie
asezat in pozitie Fowler
 Combaterea durerii cu analgezice majore
 Supraveghere plaga operatorie, testicule, bursa
scrotala pentru a surprinde eventualele complicatii
hemoragice sau ischemice la nivelul testiculului prin
strangularea cordonului spermatic cu firele de sutura
 Ingrijirea postoperatorie a
cancerului de colon
 Combatere durere
 Examinare zilnica pacient, plagi, secretii prin tubul de dren
 Reechilibrare hidro-electrolitica
 Asigurare aport caloric necesar
 Complicatii:
- risc mare de dehiscenta a suturilor cu peritonite grave
- complicatii cardiace , respiratorii, renale
- hemoragie in cavinatea peritoneala sau in lumenul intestinal →
reinterventie
- supuratia plagii operatorii, ce poate duce la evisceratii
 Ingrijirea postoperatorie a
diverticului Meckel,
enterorafiei si enteroteomiei
segementare
 Nu necesita ingrijiri speciale
 Drenaj peritoneal 4-5 zile
 Reluarea peristalticii intestinale prin
stimulare farmaceutica (alfa, beta
blocante, parafina)
 Ingrijirea postoperatorie a
amputatiei de rect (1)
 Supravegherea plăgii perineale şi a drenajului şi
îngrijirea ei prin curăţire, irigaţii cu substanţe
dezinfectante pentru prevenirea celulitei pelvine;
 Supravegherea funcţională a anusului în caz de
colostomie terminală după amputaţie abdomino-
perineală;
 Supravegherea viabilitatii ansei colonice
exteriorizate în cazul rezecţiei abdomino-transanale;
 Ingrijirea postoperatorie a
amputatiei de rect (2)

 Ingrijirea anusului iliac sau ansei

exteriorizate prin curăţire, comprese
sterile vaselinate
 Montarea aparatului de protezare a
anusului iliac odată cu deschiderea
anusului (a doua sau a 3-a zi), iar
tegumentul din jurul lui va fi protejat cu
pastă şi pudre sicative
 Ingrijirea postoperatorie a
hemoroizilor

Complicatii:
 Durere severa postoperatorie (2-3 sapt)
 Hemoragie postoperatorie
 Incontinenta urinara
 Stenoza anala
 Fisura anala
 Ingrijirea postoperatorie a
prolapsului rectal

Complicatii:
 Infectia
 Hemoragia
 Lezarea intestinala
 Slabirea anastomozei
 Alterari ale functiei sexuale si vezicale
 Constipatia sau obstructia intestinala
Va multumim
pentru
atentie!