Comunicare si limbaj la copiii cu autism

Limbaj și comunicare în contextul TSA: mituri și evidențe Raluca Nicoleta TRIFU1 , Carolina BODEA
HAŢEGAN2 , Bogdana MICLEA3 Abstract: Autism spectrum disorder is a very common developmental
disorder nowadays. CPLOL celebrated speech and language therapy day on the 6th of March and
dedicated this day to Communication in Autism. Based on this, we prepared a workshop within our
association (ASTTLR) under this theme where ASD was approached based on the language myths and
on the language evidences. The fallowing myths and evidences were discussed based on significant
studies in the field: echolalia, language idiosyncrasy, personal pronoun usage, gestures, the gap
between receptive and expressive language. Conclusions underlined that language development can
be an important indicator in ASD, but it must be carefully approached as not all specific language
development features can be by themselves diagnostic criteria. Keywords: autism spectrum disorder,
speech and language disorders, socialpragmatic communication disorder, echolalia, language
idiosyncrasy, personal pronoun Introducere În data de 6 martie a fiecărui an, CPLOL - organizația
umbrelă a terapeuților de limbaj și vorbire din Europa, celebrează Ziua Europeană a Vorbirii și
Tulburărilor de limbaj. Rolul acestei zile este acela de a crește drepturile persoanelor cu tulburări de
comunicare și vorbire, înghițire și alte tulburări de limbaj. Pentru anul 2019 ziua europeană a
terapiilor de limbaj și de comunicarea, aflată sub stindardul „Comunicare este totul: Terapia
Tulburărilor de limbaj este cheia”, a militat pentru creșterea nevoii de conștientizare și popularizare a
Tulburării de Spectru Autist (TSA), cu atenție sporită asupra Comunicării în Autism și asupra rolului
terapeuților de limbaj în abordarea problemelor de limbaj și comunicare din TSA. Pentru a celebra
această zi, fiecare membru a CPLOL a organizat manifestări specifice dedicate zilei europene a SLT. În
România, ASTTLR a organizat, în data de 9 martie 2019, un workshop dedicat tematicii Comunicare în
Autism, întâlnire care a reunit specialiști care lucrează cu copii cu TSA, dar și părinți ai acestor copii.
În cadrul acestui workshop a fost dezbătut rolul terapeuților de limbaj și al logopezilor în recuperarea
copiilor cu TSA. Această abordare s-a aflat în continuarea altor preocupări la nivelul CPLOL. Spre
exemplu colegi din alte țări (Coward, Paez, & Jayes, 2019) publicând într-un corpus de interviuri
diverse opinii ale logopezilor față de abordarea TSA din țări europene diferite. Manifestarea științifică
propusă de ASTTLR s-a bucurat de un real succes și a fost primită cu interes și nevoie de către
comunitatea logopezilor, membri ASTTLR, dar și altor categorii. Programul propus poate să fie
descărcat accesând siteDOI:10.26744/rrttlc.2019.5.1.11 RRTTLC 2019 80 ul ASTTLR – www.asttlr.ro ,
sau direct la adresa web specifică (ASTTLR, 2019). Propunerea acestui articol se plasează în acest
context al discuțiilor privind rolul terapeutului de limbaj în contextul nevoilor de comunicare specifice
din TSA. Articolul de față se dorește a fi o grupare a datelor din literatură și o poziționare asupra
limbajului și comunicării în TSA, pornind de la evidențe raportate în diferite articole de specialitate,
dar și pe baza clasificărilor DSM-5 și ICD-10, mai exact a elementelor de limbaj și comunicare
precizate clar în aceste manuale de diagnostic. Considerații teoretice Foarte prezent în preocupările
unor categorii profesionale multiple, de la zona medicală, la cea psihologică și psihiatrică, autismul
sau mai recenta tulburare de spectru autist, este un diagnostic poziționat în categoria tulburărilor de
dezvoltare, cu impact profund asupra funcționalității persoanei pe termen scurt, mediu și lung.
Simptomatologia tulburării și modul de încadrare diagnostică au suferit modificări consistente de-a
lungul timpului, dar reducționist, manifestările rămase constante au fost caracterizate prin
interacțiune socială atipică, interes social redus, mișcări atipice și comunicare deficitară. Raportată la
sfera logopediei și a terapiei tulburărilor de limbaj, tulburarea de spectru autist determină provocări
în zona intervenției, prin prisma multitudinii de aspecte ce necesită abordare și prin specificul
tulburării, mai exact dificultatea de interrelaționare și de urmare a cursului firesc al comunicării.
Desigur la baza comunicării se află limbajul, dar acesta nu există ca o entitate independentă, ci drept
o componentă a unui sistem cu funcție de comunicare. Comunicarea este așadar o activitate
complexă cognitivă și motrică, iar actul de comunicare poate fi exercitat în mod verbal prin
intermediul limbajului oral, precum și non-verbal prin intermediul limbajului gestual sau printr-o
modalitate mixtă care combină mai multe forme de manifestare a limbajului. Relația dintre cogniție
și comunicare, mediată de limbaj poate fi reprezentată schematic în forma prezentată în graficul
următor. 81 Fig. 1. Rela Relația comunicarea - cogniție este permanentă și suprapusă, greu de diferen
fapt, dar posibil de opera În acest sens limbajul poate fi abordat pe mai multe componente fonetic și
fonematic, fonologic, lexical, sintactic, morfologic, iar comunicarea, alături de limbaj, include o
funcție semantică care presupune asignarea se înțelegerea sensului cuvintelor și o funcție pragmatică
care se referă la utilizarea socială a limbajului Funcția semantică a limbajului și comunicării
presupune atribuirea sensului și semnificației și este în strânsă legătură cu func cognitivă a unei
persoane Hațegan, 2018; Trifu, Mera, Hambrich, & Cozman, 2015) componenta sa receptivă este un
indicator al capacită procesare a informației, de integrare și decodificare semantică a sensului, iar
prin componenta expresivă reliefează capacitatea de selec organizare, planificare și angrenare
•Memorie •Atenție •Raționament •Teoria minții Cogniție Fig. 1. Relația Cogniție-Limbaj-Comunicare
limbaj - ție este permanentă și suprapusă, greu de diferențiat în fapt, dar posibil de operaționalizat.
limbajul poate fi abordat pe mai multe componente - și fonematic, fonologic, lexical, sintactic,
morfologic, iar de limbaj, ție semantică care presupune asignarea sensului și țelegerea sensului
cuvintelor și o care se referă la utilizarea socială a limbajului. ția semantică a limbajului și comunicării
presupune atribuirea și semnificației și este în strânsă legătură cu funcționarea cognitivă a unei
persoane (BodeaTrifu, Mera, , 2015). Prin componenta sa receptivă limbajul este un indicator al
capacității de ției, de integrare i decodificare semantică a sensului, componenta expresivă reliefează
capacitatea de selecție, de i angrenare psihomotorie (Trifu, Neme Cozman, & Bodea-Ha Cosman
(Cosman, 2010) legătura dintre limb inter-relaționarea dinamică a celor două traducându
multitudinea de diferen și nuanțări ale limbajului expresiv. De asemenea, autoarea preciza că
limbajul și gândirea sunt structuri distincte, dar totodată interdependente. În ceea ce privește
componenta pragmatică a limbajului, ASHA (ASHA, 2019) descrie comunicarea pragmatică prin
intermediul a trei componente, mai exact: (1) folosirea limbajului pentru diferite scopuri: salutul,
informarea, solicitarea, promisiune, intenționalitatea; (2) modificarea limbajului în func interlocutor
sau de o situa vorbirea diferen adresabilitatea către un copil sau adult, oferirea de informa
interlocutor necunoscut, vorbirea diferențiată în clasă și locul de joacă; (3) urmarea regulilor pentru
realizarea unei conversa •Expresiv •Receptiv •Gestual Limbaj Comunicare RRTTLC 2019 Trifu, Nemeș,
Hațegan, 2017) (Cosman, 2010) subliniază legătura dintre limbaj și percepție, ționarea dinamică a
celor două traducându-se prin multitudinea de diferențieri lexicale țări ale limbajului expresiv. De
asemenea, autoarea preciza că și gândirea sunt structuri distincte, dar totodată ște componenta
pragmatică a limbajului, ASHA descrie comunicarea pragmatică prin intermediul a trei componente,
mai exact: (1) folosirea limbajului pentru diferite scopuri: salutul, informarea, solicitarea, ționalitatea;
(2) modificarea limbajului în funcție de or sau de o situație: vorbirea diferențiată în adresabilitatea
către un copil sau adult, oferirea de informații unui interlocutor necunoscut, vorbirea țiată în clasă și
locul de joacă; (3) urmarea regulilor pentru realizarea unei conversații sau •Pragmatică •Simbolică
Comunicare RRTTLC 2019 82 urmărirea narativității: așteptarea rândului în conversație, introducerea
unui subiect/tematicii în conversație, păstrarea subiectului, utilizarea indicilor verbali și nonverbali,
folosirea optimă sa expresiilor faciale și a contactului vizual. În cazul tulburării de spectru autist, atât
latura semantică, cât și cea pragmatică a limbajului sunt afectate, dar într-un mod particular,
independent și suficient de particular pentru a se stabili un diagnostic diferențial cu tulburarea de
comunicare social- pragmatică (APA, 2013; Bodea-Hațegan, Talaș, & Trifu, 2016) Particularitățile de
limbaj - criteriu diagnostic TSA Încă de la începutul clasificării ca diagnostic a autismului,
particularitățile de limbaj au reprezentat indicatori țintă pentru diagnostic și au constituit chiar
criterii de diagnostic. De la ediția a treia a Manualului de Diagnostic și Clasificare Statistică a
Tulburărilor Mintale (APA, 1980) pattern-uri verbale atipice au fost considerate a fi specifice
autismului, aduse fiind în discuție ecolalia imediată sau întârziată drept elemente de diagnostic. În
ediția revăzută a aceluiași manual DSM- III - TR (Kendell, 2014; Wimpory et al., 2012) focusul de
limbaj se îndreaptă tot asupra ecolaliei care apare drept criteriu posibil de diagnostic. În continuare,
DSM-IV(American Psychiatric Association, 2000) și DSM-IV-TR, (APA 2004) numește în mod direct
deteriorările în comunicare în cazul autismului. DSM-IV-TR (APA 2004) indică la criteriul de diagnostic
„(2)deteriorări calitative în comunicare, manifestate prin cel puțin unul din următoarele: (a)
întârziere sau lipsa totală a dezvoltării limbajului- neînsoțit de o încercare de a compensa prin moduri
alternative de comunicare cum ar fi gestica sau mimica), (b) la indivizii cu limbaj adecvat,
deteriorarea semnificativă în capacitatea de a iniția sau susține o conversație cu alții, (c) uz repetitiv
și stereotip de limbaj ori un limbaj vag”. În ultima ediție a DSM (APA, 2013, 2015) dificultățile de
limbaj și comunicare continuă să existe drept criterii de diagnostic, dar într-o formă mai amplă,
generalizată. Se vorbește de „(A)- deficite persistente în comunicarea socială. (2)Deficite în
comportamentele de comunicare nonverbală folosite în interacțiunile sociale, mergând de la
comunicare verbală și non-verbală deficitară, până la atipii în stabilirea contactului vizual și limbajul
corpului sau deficite în înțelegerea gesturilor, până la lipsa totală a expresiei faciale și a comunicării
non- verbale.” Se amintesc și repetițiile stereotipe motorii și de limbaj – ecolalia și expresiile verbale
atipice. În paralel ICD – 10 (World Health Organization, 1993), ghidul folosit în prezent în Romania
pentru încadrarea medicală diagnostică a tulburării de spectru autist, precizează pentru autismul
infantil – RRTTLC 2019 83 codat F84.0 - că înainte de vârsta de 3 ani se observă o afectare a
dezvoltării în anumite arii, mai exact este afectată funcția de comunicare a limbajului receptiv și
expresiv. Sunt precizate și „anomalii calitative în comunicare: limbajul verbal este insuficient
dezvoltat și nu este acompaniat de limbaj non-verbal, incapacitate și eșec în inițierea și susținerea
conversației, limbaj stereotip și repetitiv, cu utilizarea de cuvinte și fraze idiosincrezice”. În mai
recentul ICD-11(Organization, 2018) în codarea 6A02 se vorbește de această dată de tulburarea de
spectru autist caracterizată prin deficite persistente în abilitate de a iniția și susține interacțiuni
sociale reciproce și comunicare socială, dar și de o varietate de pattern-uri comportamentale
restrictive, repetitive și inflexibile. ICD-11 face diferențiere între „tulburarea de spectru autist fără
deficiență mintală și cu limbaj funcțional sau ușor afectat – 6.A02.0”, „tulburarea de spectru autist cu
deficiență mintală și cu limbaj non-existent sau nefuncțional – 6A02.1”, tulburarea de spectru autist
fără deficiență mintală, dar cu limbaj funcțional deficitar– 6A02.2”, tulburarea de spectru autist cu
deficiență mintală și cu limbaj funcțional deficitar – 6A02.3” tulburarea de spectru autist fără
deficiență mintală, dar cu absența limbajului funcțional - 6A02.4., tulburarea de spectru autist cu
deficiență mintală și cu absența limbajului funcțional - 6A02.5 În definirea funcționalității limbajului –
latura pragmatică primează – folosirea limbajului vorbit sau gestual în vederea realizării scopurilor
instrumentale, precum satisfacerea nevoilor personale sau a dorințelor. Markeri de limbaj – TSA
După cum indicau de-a lungul a mai multor ediții manualele de diagnostic, manifestările la nivelul
limbajului sunt diverse și variate. Totuși pot fi urmărite două direcții distincte în dezvoltarea atipică
limbajului în cazul TSA. Pe de o parte putem atribui variabilitate în folosirea limbajului prin așa numiți
„markeri observaționali”, cu precădere prozodie alterată și limbaj pragmatic deficitar drept semne
distinctive ale TSA. În plus tulburările de comunicare în TSA pot fi secundare deficitelor de pe palierul
social și motivațional (Gernsbacher, Morson, & Grace, 2016). Încă din 1988, cercetători care s-au
implicat în studierea autismului (Rutter et al., 1988) aduceau dovezi observaționale asupra
particularităților de limbaj din autism, putându-se aminti: (1)limbajul vorbit apare cu întârziere sau
lipsește definitiv – fără a fi compensat de gesturi și mimică, (2) eșecul comunicării cu ceilalți, (3) eșec
relativ în a iniția sau întreține o conversație, (4)limbaj stereotip și repetitiv, (5) folosirea pronumelui
„tu” în loc de „eu”, (7) Idiosincrazie (8) anormalități la nivelul prozodiei (înălțimea vocii, tensiunea
vocii, rata, ritmul, intonația vorbirii). RRTTLC 2019 84 Iuliana Dobrescu (Dobrescu, Rad, & Nedelcu,
2016) în evaluarea clinică specifică din autismul infantil impune markeri observaționali specifici
dezvoltării intelectuale, mai exact deficite specifice de înțelegere a limbajului. Autoare vorbește de o
afectare calitativă a comunicării, diferențiind între copiii din spectru TSA care au achiziționat limbajul
și cei care nu l-au achiziționat. Pentru categoria celor care au achiziționat limbajul pot fi amintite
câteva elemente particulare, conform autoarei: (1) limbajul parcă și-a pierdut funcția de comunicare,
(2) copiii au dificultăți semantice, (3) au dificultăți pragmatice, (4) au dificultăți de a înțelege unele
cuvinte, (5) nu pot învăța cuvinte noi decât bazându-se pe similarități perceptuale mai mult decât pe
atribute funcționale...()comunicarea non verbală este de asemenea afectată. (p.313). Uta Frith (Frith,
1989) vorbea în contextul factorilor observaționali specifici limbajului din autism despre (1)dificultăți
semantice și conceptuale și (2) atipii la nivelul comunicării non-verbale. Pe de altă parte manifestarea
unui limbaj deficitar, cu dificultăți pe palierul comunicării pragmatice și sociale poate fi efectul unor
structurări neurologice atipice. Pe baza studiilor din domeniu (Mody et al., 2013) zonele neurologice
ale limbajului au activitate redusă, iar lateralizarea limbajului este mai puțin funcțională sau are o
tendință de asimetrie dreaptă. S-a remarcat de asemenea o densitate crescută a masei albe a
creierului în zonele fronto-temporarele implicate în limbaj și cogniție socială (Radua, Via, Catani, &
Mataix-Cols, 2011), dar și o creștere în volum a lobilor frontali și parietali. Fascicolul arcuat și
fascicolul superior longitudinal creează împreună căile de limbaj dorsale, unind aria Broca de
Wernicke, permițând suprapunerea sunetelor și articulării, dar și procesarea serială și fonologică
(Warren, Wise, & Warren, 2005). Ori aceste baze neurobiologice ale limbajului, împreună cu căile
care unesc lobul temporal de cortexul ventro-lateral prefrontal par a fi structurate diferit în TSA, ceea
ce desigur afectează abilitățile de comprehensiune și latura semantică a limbajului. Mituri sau
evidențe referitoare la limbaj în TSA Modul în care limbajul copiilor cu TSA se manifestă a fost
considerat de-a lungul timpului element de diagnostic al autismului. Bazându-se pe elemente
observaționale, anumite manifestări ale limbajului au fost clasate în sfera patologiei, ca elemente
disturbatoare, care împiedică dezvoltarea limbajului și implicit au consecințele nedorite și observate
asupra limbajului pe toate palierele sale (semantic, lexical, morfologic, sintactic, fonologic, fonematic,
etc) și asupra comunicării sociale și pragmatice. Recent, o analiză sistematică realizată de
Gernsbacher, Morson, & RRTTLC 2019 85 Grace, (2016) a dovedit faptul că unele dintre manifestările
atipice din limbajul copiilor cu TSA, considerate de-a lungul timpului atât de specifice, încât au fost
ridicate la rang de criteriu diagnostic, sunt în realitate manifestări prezente în mod obișnuit în
dezvoltarea tipică a limbajului sau sunt particularități, care în realitate nu apar doar în autism, ci și în
alte tulburări de limbaj. Desigur, în TSA variază durata de manifestare a unei tulburări lingvistice sau
persistența exercitării sale. Observații referitoare la criteriile prea vagi de poziționare a
particularităților de limbaj ca elemente specifice TSA au fost subliniate și anterior. (Prud’hommeaux
& Roark, 2011) Printre miturile TSA la nivelul limbajului se numără: ecolalia, folosirea geticii
inversate, folosirea inversată a pronumelui, decalajul dintre limbajul receptiv și cel expresiv, folosirea
idiosincraziilor, a limbajului neologic. În continuare vom realiza o abordare a fiecărui element așa zis
specific limbajului persoanei cu tuburări de spectru autist, subliniind valoarea sa diagnostică relativă
în contextul TSA. Ecolalia Cea mai cunoscută remarcă atunci când se vorbește de limbaj în TSA este
aceea că apare limbajul ecolalic, în care copilul repetă constant, uneori obsesiv, sunete, cuvinte,
propoziții sau chiar fraze în anumite situații. Ecolalia, alături de palilalie și ecopraxie sunt considerate
subseturi imitative. Manifestarea ecolalică poate să fie una imediată sau una întârziată. Ecolalia a fost
și este încă privită în TSA drept o particularitate a limbajului. În 1961 cercetări precum Creak, apud
(Gernsbacher et al., 2016) vedeau în ecolalie – principala caracteristică a autismului. Acest lucru nu
era întâmplător în acea perioadă de vreme ce toate cazurile descrise de Kanner (1943) prezintă
ecolalie. În acea vreme cunoștințele legate de această tulburare limitate și abordarea era
unidirecționată. Într-o perioadă a analizei psihodinamice, ecolalia era considerată un comportament
ostil, care reflecta probleme de ego. În plus, ecolalia era văzută drept un comportament de
autostimulare. Interesant este că ecolalia, ca particularitate de limbaj și de comunicare în TSA,
persistă prin valența sa negativă. În primele ediții ale DSM, ecolalia își exercita rolul de diagnostic. În
prezent, conform DSM, ediția a V-a (APA, 2015) nu mai constituie criteriu de diagnostic – dar se
vorbește de ecolalie prin prisma pattern-uri restrictive și repetitive. Desigur, în lumina noilor
evidențe, trecerea de la valența negativă la cea pozitivă trebuie să se realizeze. Autoare analizei
sistematice indicate (Gernsbacher et al., 2016) aduce evidențe în favoarea includerii ecolaliei în
categoria comportamentelor de comunicare, RRTTLC 2019 86 fiind prezentă de altfel și în alte
tulburări de limbaj, precum întârzierea în dezvoltarea limbajului. În mod optim, acolo unde analiza
clinică indică patologie, prin asignarea unor stimulări repetitive la nivel comportamental și motor,
terapeutul de limbaj ar putea găsi semnele unui comportament lingvistic adaptativ, un pas către
vorbirea generalizată. Spre exemplu, după o stimulare organizată a limbajului, prin care copilului cu
TSA i se prezintă în mod repetat, asociativ, imaginea ce reprezintă un animal - ex. vacă, oaie, cal,
mașină – cu onomatopeele aferente imaginilor, iar terapeutul întreabă constant Cum face? Ce face?,
orice repetare venită din partea copilului – fie a întrebării cum/ ce face?, fie a onomatopeelor-, poate
fi tradusă drept un prim semn de imitare și implicit un factor lingvistic adaptativ. Prin comparație, în
cazul unui copil cu dezvoltare tipică, ecolalia imediată este considerată funcțională, satisfăcând
funcția comunicării, ca în exemplu de mai jos: E: te-ai jucat cu pisica? Copil: ica, ica.... E: Și nu te-a
zgârâiat? Copil: iat, liat Desigur, ecolalia este o formă lingvistică prezentă în limbajul copilului cu TSA,
dar important este ca terapeutul de limbaj să analizeze modul în care copilul repetă, ce repetă, la ce
intervale, dacă este vorba de o ecolalie imediată sau întârziată. Apariția ecolaliei după o perioadă de
stimulare a limbajului, și după o perioadă în care copilul a fost non-verbal, este cu siguranță un semn
de recepție și un indicator de progres, poate un prim pas în drumul către exercitarea limbajului
verbal. Ecolalia, chiar dacă apare ca o manifestare specifică care este urmărită în cadrul criteriilor de
evaluare clinică, după cum este precizat și pentru spațiul românesc (Dobrescu et al., 2016), copii cu
TSA repetă uneori cuvintele imediat ce la aud, sau după un interval de timp: ecolalie imediată sau
ecolalie întârziată” (Dobrescu, Rad & Nedelcu, 2016, p.313)., nu trebuie interpretată unidirecțional
negativ. Ci, mai ales terapeuții de limbaj ar trebui să se prevaleze de acel uneori și să trateze ecolalia
pe baza evidențelor. Folosirea gesticii altor persoane Folosirea mâinii/degetului unei alte persoane
pentru satisfacerea propriilor nevoi este un alt indicator considerat tipic pentru copiii cu TSA. Această
modalitate de solicitare a fost considerată în trecut drept o formă de comunicare atipică (Wolff &
Chess, 1964). În scala (ADI-R) - Autism Diagnostic Interview– Revised, revizuită recent de către Lord și
colaboratorii (Kim & Lord, 2018), și corelată cu criteriile de diagnostic ICD-10 și DSM- IV R este
evidențiat caracterul dezadaptativ al RRTTLC 2019 87 gestului, privit drept conștientizare deficitară a
celorlalți ca persoane, un semn al lipsei reciprocității socioemoționale și chiar o folosire a altor
persoane. În realitate gestul este unul comun copiilor aflați în dezvoltare. Departe de a se constitui
într-un act de utilizare a celorlalți, folosirea gesticii altor persoane are valența unui act de comunicare
pozitiv, un act compensator de comunicare. Acest gest apare în mod tipic în dezvoltarea limbajului și
a comunicării și apare de asemenea la copii cu întârziere în dezvoltarea limbajului (Sauer, Levine, &
GoldinMeadow, 2010). Abordarea gesticii altor persoane cu valoare pozitivă, ca expresie de
comunicare, se încadrează în sfera mai largă a gesturilor copilului, văzute ca modalități de semnalare
a intenției și a nevoilor, în categoria comunicării pragmatice. În acest context se poate menționa
existența gestului protodeclarativ, considerat un gest cu o puternică valență pozitivă, de semnalare a
intenție (Bodea-Hațegan, 2016). De altfel Kaplan (Sadock, Sadock, Ruiz, & Kaplan, 2009) stabilește ca
parametru optim de dezvoltare, în jurul vârstei de 8 luni/1 an folosirea gesturilor comunicative de
genul arătatul cu degetul și întinderea mâinii. Gestul protodeclarativ nu apare la copilul cu TSA, prin
urmare, mai degrabă lipsa acestui gest se poate constitui într/un elemnt de diagnostic al tulburării de
spectru autist, decât celelalte manifestări ale gesticii. Semnul protodeclarativ este o marcă esențială
în dezvoltarea limbajului, fiind semnul care demonstrează înțelegere/comprehensiune în relația cu
celălat, prin faptul că recunoaște persoanele și obiectele spre care indică. Acest gest de
autodeclarare a sinelui în fața celorlalți face parte din dezvoltarea abilităților receptive de limbaj,
abilități despre care se știe că sunt superioare celor expresive, la vârsta de 8 luni/1 an. Frazele
idiosincrazice și limbajul neologic Folosirea frazelor idiosincrazice și a limbajului neologic sunt
atribuite copiilor cu TSA, drept elemente specifice. Limbajul idiosincrazic este expresia utilizării
atipice a unor cuvinte sau a unor fraze, mai exact într-o modalitate neobișnuită, dar în același timp cu
sens. (Volden & Lord, 1991). Este considerat o eroare la nivelul comunicării pragmatice. Pentru
copilul cu TSA limbajul idiosincretic este considerat un limbaj stereotip și o utilizare inadecvată a
cuvintelor. În scala ADI-R (Kim & Lord, 2018) apare asociat limbajului particular din TSA, noțiunea
vagă de “idiosyncratic” Dobrescu (Dobrescu et al., 2016), discută existența unui limbaj cvasimetaforic
sau idiosincrazic, exemplificând: „ un ursuleț de pluș care care nu-i place de fapt și cu care nu se juca
era denumit animal RRTTLC 2019 88 împăiat”(Dobrescu, Rad&Nedelcu, 2016,p.313). Este de precizat
că frazeologia idionicrazică și limbajul neologic este asociat și altor tulburări, dar desigur semnalează
o structurare atipică a limbajului în fiecare caz, fiind situată, mai degrabă, în zona psihopatologiei.
Folosirea inversată a pronumelui Folosirea inversată a pronumelui este, alături de ecolalie, cea mai
discutată particularitate a limbajului prezent la copii cu TSA. În Manualul de psihiatrie a copilului și
adolescentului, în criteriile de evaluare clinică se precizează despre copilul cu TSA: „utilizează
pronumele personal la persoana a IIa și a III-a. Când li se pune o întrebare ei o repetă, astfel că
pronumele este inversat și ei învață așa pronumele pe care îl vor utiliza numai în acest fel. Ei vorbesc
despre ei înșiși la persoana a II-a sau a III-a – ex: la întrebarea Vrei apă? Copilul răspunde Dă-i
băiatului apă sau Marina vrea apă” (Dobrescu, Rad&Nedelcu, 2016, p.313). De altfel observațiile
privind utilizarea atipică a pronumelui în zona psihopatologie au fost realizate și confirmate prin alte
studii ale prezenților autori (Trifu et al., 2017). Unii autori (Lee, RP, & S., 1994) atribuie în folosirea
inversată a pronumelui o lipsă de conștiință aparentă a propriei identități, o incapacitatea de a
conceptualiza sinele și de a conceptualiza relația cu alții. Folosirea pronumelui „tu” în loc de „eu”, cu
referire la propria persoană nu este tipică doar TSA, ci se încadrează într-un specific de dezvoltare a
componentei morfologice a limbajului. Un exemplu în acest sens apare atunci când copilul este
întrebat Ce faci? Ești bine?, iar el răspunde eu (sau numele copilului) ești bine. În acest caz deși
copilul percepe în mod corect pronumele, nu realizează în mod corespunzător acordul morfologic.
Alte exemple sunt în sfera nerealizării acordului cu genul sau numărul substantivului-ex ea este
frumos. Dobrescu et al. (2016) adaugă ca particularitate a limbajului în sfera morfologiei, dar și a
semanticii faptul că „înțeleg greu verbele „a da„ și a „lua” și utilizarea pronumelui personal la
persoana I” (Dobrescu, Rad&Nedelcu, 2016,p.313). Autoarea analizei sistematice privitoare la
particularitățile de limbaj din TSA (Gernsbacher et al., 2016) evidențiază inversarea pronumelui la
copii cu sindrom Down, la copii cu întârziere în dezvoltarea limbajului și chiar la copii tipici, cu toții
întâmpinând dificultăți în folosire pronumelor. În plus, precizează că nu există diferențe la nivelul
comprehensiunii pronumelui. Decalaj nivel receptiv- expresiv al limbajului Nivelul receptiv al
limbajului se referă la nivelul de înțelegere, de integrare și procesare a cuvintelor. RRTTLC 2019 89 Se
pare că în manifestarea de TSA există un decalaj major între latura expresivă și cea receptivă a
limbajului. În condițiile unui autism non-verbal este cu siguranță o discrepanță mare între nivelul de
recepție și cel de expresie, dar acest decalaj nu este specific doar TSA. Este observabil faptul că în
dezvoltare tipică a limbajului nivelul de înțelegere, de recepție surclasează nivelul de expresie
(Hațegan, 2011; Bodea Hațegan, 2016). Copiii în mod tipic, în relația limbaj expresiv – limbaj receptiv,
pot produce structuri gramaticale (morfo-sintactice) mai puțin complexe decât pot înțelege. O
evidențiere în acest caz ar fi exemplul anterior cu pisica. Copilul înțelege întregul context interogativ,
dar oferă un răspuns trunchiat. Componenta suprasegmentală a limbajului și limbajul narativ În
discutarea aspectelor particulare din limbajul copiilor cu TSA, componenta suprasegmentală a
limbajului, mai exact accentul, melodicitate și intonația sunt considerate a fi impropriu utilizate,
completate desigur de un limbaj narativ alterat. Dobrescu stipulează: „există de asemenea o
prozodie, o melodicitate particulară, adică intonația cu care sunt pronunțate cuvintele este
deosebită, ei răspund la întrebări menținând caracteristicile interogației. Nu-și pot exprima emoțiile
prin tonul vocii. Vorbire are o notă de pedanterie accentuată”. În plus, „copiii cu TSA au o mare
dificultate de a purta o conversație pentru că nu știu cum să schimbe un subiect sau cum să mențină
conversația” (Dobrescu, Rad &Nedelcu, 2016, p.313). Pedanteria de care amintește autoarea română
este amintită și de alți autori (Volden & Lord, 1991), ca fiind prezentă și în relație cu limbajul
idiosincrazic. Observațional, intonația atipică face ca limbajul copiilor să sune robotizat și să fie
perceput diferit. Având în vedere faptul că elementele suprasegmentale ale limbajului se dezvoltă
foarte de timpuriu, încă din primele luni de viață (Anca, Hațegan, 2008), s-ar putea oare considera
aceste aspecte ca elemente în diagnosticarea foarte de timpuriu a TSA? Poate că în acest sens ar
merita să fie abordate aceste manifestări lingvistice particulare, care pe de o parte pot fi considerate
ca fiind specifice TSA, iar pe de altă parte, observăm că se constituie și în elemente specifice și altor
contexte de dezvoltare. Totuși particularitățile prozodice și de melodicitate, ca de altfel și
narativitatea nu apar doar la copiii cu TSA. Latura suprasegmentală a limbajului este particular
structurată în cazul dizabilității auditive și la copiii bilingvi. În ceea ce privește narativitate, aceasta
este în strânsă legătură cu procesele ideative și de gândire, cu organizarea, structurarea informațiilor
și cu serialitatea. Astfel, aceste elemente pot fi structurate deficitar în condițiile oricărei formă de
dizabilitate, precum și în RRTTLC 2019 90 condițiile întârzierii în dezvoltarea limbajului sau a
retardului de limbaj. Concluzii Analiza structurală din cadrul acestui articol se dorește a fi o reliefare a
unor observații discutate în literatura de specialitate, cu aplecare exclusivă asupra manifestărilor de
limbaj în contextul TSA. Desigur câteva idei concluzive pot să fie trasate: (1) Particularitățile de limbaj
descrise anterior nu sunt specifice doar TSA, (2) particularitățile de limbaj nu trebuie să constituie în
sine criterii diagnostice, (3) limbajul este totuși un semnal de alarmă și un semn de îngrijorare în TSA,
(4) stimularea limbajului în mod organizat trebuie să înceapă cât mai de timpuriu și să fie integrată în
cazul unei intervenții timpurii, sau în cadrul unor demersuri de prevenție. Bibliografie Anca, M.;
Hațegan, C. (2008). Terapia limbajului. O abordare interdisciplinară, Cluj-Napoca: Presa Universitară
Clujeană. American Psychiatric Association. (2000). Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders, 4th Ed. DSM-IV-TR. American Journal of Critical Care. https://doi.org/10.1176/dsm
10.1176/appi.books.97808904202 49.dsm-iv-tr APA. (1980). DSM-III: Diagnostic and statistical
manual of mental disorders. American Psychiatric Association. https://doi.org/10.1017/CBO97811
07415324.004 APA. (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th Edition (DSM-
5). American Psychiatric Association. APA. (2015). DSM-5, Manual de Diagnostic si Clasificare
Statistica a Tulburarilor Mintale. (APA, Ed.) (5th ed.). București: Callisto. Retrieved from
https://www.callisto.ro/carte/ds m-5-manual-de-diagnostic-siclasificare-statistica-atulburarilor-
mintale--i7369 ASHA. (2019). Social Communication. Retrieved from https://www.asha.org/public/sp
eech/development/Pragmatics/ ASTTLR. (2019). Program - Workshop. Autism Comunicare. Retrieved
from https://asttlr.files.wordpress.co m/2019/03/program_9_martie.p df Bodea-Hațegan, C. (2016).
Logopedia. Terapia tulburărilor de Limbaj. Structuri deschise. București: Editura Trei. Bodea-Hațegan,
C. (2018). Verbal fluency - semantic and phonemic. Revista Română de Terapia Tulburărilor de Limbaj
Şi Comunicare, IV(2), 79–86. https://doi.org/10.26744/rrttlc.2 018.4.2.10 Bodea-Hațegan, C., Talaș,
D., & Trifu, R. N. (2016). Social - RRTTLC 2019 91 Pragmatic Communication Disorder. A study
investigating the perception of the Romanian speech and language therapists. Revista Română de
Terapia Tulburărilor de Limbaj Şi Comunicare, 2(2), 3–13. https://doi.org/10.26744/rrttlc.2 016.2.2.02
Cosman, D. (2010). Psihologie medicală. Iaşi: Polirom EX - 464 p. Coward, H., Paez, S., & Jayes, M.
(2019). A continental aproach. RCSLT Bulletin, March, 20–21. https://doi.org/.1037//0033-
2909.I26.1.78 Dobrescu, I., Rad, F., & Nedelcu, M. C. (2016). Tulburări pervazive de
Dezvoltare/Tulburări de spectru autist. In I. Dobrescu (Ed.), Manual de Psihitrie a copilului și
adolescentului (I, pp. 264–347). București: Total Publishing. Frith, U. (1989). Autism : explaining the
enigma. Oxford UK ;;Cambridge MA USA: Basil Blackwell. Retrieved from
https://www.worldcat.org/title/ autism-explaining-theenigma/oclc/18716337 Gernsbacher, M. A.,
Morson, E. M., & Grace, E. (2016). Language and Speech in Autism. Annu Rev Linguist, (Apa 1980),
413–425. https://doi.org/10.1146/annurevlinguistics-030514-124824. Hațegan, C. (2011). Abordări
structuralist-integrate în terapia tulburărilor de limbaj și comunicare, Cluj-Napoca: Presa Universitară
Clujeană. Kendell, R. E. (2014). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 3rd ed., revised
(DSM-III-R). American Journal of Psychiatry. https://doi.org/10.1176/ajp.145.10. 1301 Kim, S. H., &
Lord, C. (2018). Autism Diagnostic Interview, Revised. In Encyclopedia of Clinical Neuropsychology.
https://doi.org/10.1007/978-3- 319-56782-2_1519-3 Lee, A., RP, H., & S., C. (1994). I, you, me, and
autism: an experimental study. - PubMed - NCBI. J Autism Dev Disord., Apr;24(2), 155–76. Retrieved
from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/p ubmed/8040159 Mody, M., Manoach, D. S., Guenther, F. H.,
Kenet, T., Bruno, K. A., & McDougle, C. J. (2013). Speech and language in autism spectrum disorder: A
view through the lens of behavior and brain imaging. Neuropsychiatry, 3(2), 223–232.
https://doi.org/http://dx.doi.org /10.2217/npy.13.19 Organization, W. H. (2018). ICD-11. Retrieved
February 28, 2019, from https://icd.who.int/ Prud’hommeaux, E., & Roark, B. (2011). Classification of
atypical language in autism. Acl Hlt …, (June), 88–96. Retrieved from
http://www.newdesign.aclweb.o RRTTLC 2019 92 rg/anthology/W/W11/W11- 06.pdf#page=98
Radua, J., Via, E., Catani, M., & Mataix-Cols, D. (2011). Voxelbased meta-analysis of regional white-
matter volume differences in autism spectrum disorder versus healthy controls. Psychological
Medicine. https://doi.org/10.1017/S0033291 710002187 Rutter, M., LeCouteur, A., Lord, C.,
Macdonald, H., Rios, P., & Folstein, S. (1988). Diagnosis and Subclassification of Autism. In Diagnosis
and Assessment in Autism. https://doi.org/10.1007/978-1- 4899-0792-9_16 Sadock, B. J., Sadock, V.
A., Ruiz, P., & Kaplan, H. I. (2009). Kaplan & Sadock’s comprehensive textbook of psychiatry. Wolters
Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins. Sauer, E., Levine, S. C., & GoldinMeadow, S. (2010).
Early gesture predicts language delay in children with pre- or perinatal brain lesions. Child
Development, 81(2), 528–39. https://doi.org/10.1111/j.1467- 8624.2009.01413.x Trifu, R., Mera, D.,
Hambrich, M., & Cozman, D. (2015). Verbal Fluency, Clustering and Switching In Persons with
Depression as Indicators for Cognitive Impairments. Revista Română de Psihiatrie, XVII(4), 112–119.
Trifu, R. N., Nemeș, B., Cozman, D., & Bodea-Hațegan, C. (2017). Linguistic indicators of language in
major depressive disorder (MDD). an evidence based research. Journal of EvidenceBased
Psychotherapies, 17(1), 105–128. Retrieved from http://web.bcucluj.ro:2048/login ?
url=http://search.ebscohost.co m/login.aspx?direct=true&Auth Type=url,ip,cookie,uid&db=edse
lc&AN=edselc.2-52.0- 85019232664&site=eds-live Volden, J., & Lord, C. (1991). Neologisms and
idiosyncratic language in autistic speakers. Journal of Autism and Developmental Disorders, 21(2),
109–130. https://doi.org/10.1007/BF02284 755 Warren, J. E., Wise, R. J. S., & Warren, J. D. (2005).
Sounds doable: auditory–motor transformations and the posterior temporal plane. Trends in
Neurosciences, 28(12), 636– 643. https://doi.org/10.1016/j.tins.200 5.09.010 Wimpory, D., Hansen,
R., Scahill, L. D., Azad, A., Gulsrud, A. C., Violette, M., … Rapin, I. (2012). DSM-III-R. In Encyclopedia of
Autism Spectrum Disorders. https://doi.org/10.1007/978-1- 4419-1698-3_1443 Wolff, S., & Chess, S.
(1964). A RRTTLC 2019 93 BEHAVIOURAL STUDY OF SCHIZOPHRENIC CHILDREN. Acta Psychiatrica
Scandinavica, 40(4), 438–66. Retrieved from http://www.ncbi.nlm.nih.gov/p ubmed/14325807
World Health Organization. (1993). The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders.
Nonserial Publication WHO. https://doi.org/10.4103/0019 1. Asist. Univ. dr., Departamentul de
Educație Medicală, Disciplina de Psihologie Medical. Universitatea de Medicină „Iuliu Hațieganu”
Cluj-Napoca. E-mail: raluca.trifu@umfcluj.ro 2. Conf. univ. dr., Departamentul de Psihopedagogie
specială, Facultatea de Psihologie şi Ştiinţe ale Educației, Universitatea Babeș-Bolyai, Cluj-Napoca. E-
mail: carolina.bodea.hategan@gmail. com 3. Asist. Univ. Dr, Departamentul de Educație Medicală.
Disciplina de Psihologie Medicală. Universitatea de Medicină „Iuliu Hațieganu” Cluj-Napoca. Medic
specialist psihiatrie infantila. E-mail: susana.miclea@umfcluj.ro

Limbaj si comunicare in autism

Autismul este o tulburare pervaziva de dezvoltare care cauzeaza persoanei dificultati de
socializare, comunicare si limbaj si schimbari comportamentale, astfel incat persoanele cu autism
ajung sa proceseze informatia diferit de ceilalti oameni. Autismul este un spectru larg si poate
afecta persoana usor sau sever, incepand din primul an de viata, sau in jurul varstei de 3 ani, cand
copilul incepe sa piarda achizitiile dobandite pana atunci. 

Toti copiii cu autism prezinta dificultati de comunicare si limbaj intr-un fel sau altul, exprimate
printr-o slaba capacitate de a interactiona sau comunica cu ceilalti: fie nu vorbesc, fie daca
vorbesc pot avea dificultati in exprimare sau in intelegere a celor din jur. Dificultatile se regasesc
si in limbajul nonverbal – intelegerea si folosirea gesturilor, expresiilor faciale, contactul vizual
etc.

Dificultatile de pronuntie sunt intalnite frecvent sub forma dislaliilor (omiterea, alterarea sau
inlocuirea unor sunete sau silabe in cuvinte) care afecteaza claritatea, si chiar si atunci cand
copilul vorbeste, uneori este dificil sa intelegi ce spune. Uneori, datorita problemelor senzoriale,
asociate autismului, copiii se pot concentra mai mult pe sunetele din mediu, decat pe sunetul
produs de persoanele care vorbesc. Ei par ca sunt tot timpul neatenti la ceilalti sau neinteresati, si
pare ca nu aud ce vorbesc cei din jur. Si pentru ca nu imita spontan, la fel ca ceilalti copii, se
instaleaza intarzierea in dezvoltarea limbajului. Fie ca nu vor imita deloc ceea ce spun alte
persoane, fie vor imita cuvinte sau propozitii intregi fara a le intelege sensul.

Abilitatile de comunicare vor varia in functie de dezvoltarea globala a persoanei, in stransa

legatura cu dezvoltarea ei intectuala si sociala. Unii copii nu vor reusi sa invete sa vorbeasca in
timp ce altii vor putea discuta subiecte complexe, intr-un mod foarte elaborat, cu multe detalii.
Cei mai multi dintre copiii cu autism prezinta dificultati in comunicarea cu ceilalti, desi uneori pot
demonstra ca pot vorbi corect si fluent, nu o vor face cu usurinta intr-o conversatie.

Cele mai frecvente dificultati de comunicare si limbaj se regasesc in urmatoarele

arii:

- limbajul este repetitiv si rigid si poate sa nu fie functional, fara inteles pentru ceilalti si fara sa
urmeze subiectul unei discutii.  De exemplu copilul poate sa enumere marci de masini in mod
repetitiv, sau sa repete de nenumarate ori anumite lucruri pe care le-a auzit la alte persoane sau la
TV (ecolalie). La copiii la care nu apare ecolalia, de regula primele cuvinte apar cu intarziere si
adesea sunt cuvinte surprinzatoare, de exemplu cifre sau marci de masini, ori magazine. Adesea
pot avea intrebari repetitive.
De regula nu raspund comunicarii celorlalti,  iar cand o fac nu folosesc pronumele personal,
persoana I. Adesea s-a crezut despre copiii cu autism ca nu aud, datorita faptului ca nu raspund
comunicarii si interactiunii celorlalti. 
- unii copii cu autism au o intonatie diferita, voce foarte subtire, pitigaiata sau cantata. Uneori au
anumite cuvinte sau sunete pe care le folosesc la inceputul conversatiei, de exemplu pot sa-si
spuna numele chiar si cunoscutilor foarte apropiati ca start in conversatie, sau pot sa te intrebe
“Ce mai faci?” desi ati fost tot timpul impreuna. 
- interese restranse si focusarea pe un anumit subiect. Unii copii pot face monologuri elaborate pe
o anumita tema, insa nu pot sustine o conversatie intre 2 sau mai multe persoane pe acelasi
subiect. Nu stiu cum sa inceapa sau sa termine o conversatie chiar daca subiectul este unul
preferat de ei.
- dezvoltarea inegala a abilitatilor de comunicare si limbaj. Copiii cu autism de regula
demonstreaza o memorie foarte buna si isi pot dezvolta un vocabular bogat pe o tema care ii
intereseaza, desi in alte arii ale limbajului progresul poate fi lent si inegal. Copiii cu autism pot
invata rapid sa citeasca, dar invata mai greu sa inteleaga sensul a ceea ce au citit.
- dificultati in intelegerea limbajului figurat, in intelegerea metaforelor, glumelor, zambetului,
minciunilor sau ironiilor; in intelegerea umorului in spectacole, filme, desene animate etc. Din
acest motiv ei raspund foarte strict sugestiilor, indicatiilor sau instructiunilor, si le urmeaza intr-
un mod foarte literal, intocmai, fara a vedea ansamblul problemei.
-nu inteleg anumite conditii care determina ca o conversatie este sau nu este adecvata, in functie
de moment, de persoanele prezente, de subiect. Nu inteleg emotiile si perspectiva diferita a
celorlalti, si adesea prezinta o empatie scazuta.
- dificultati in intelegerea si exprimarea non-verbala. Adesea copiii cu autism nu invata spontan
gesturile (aratatul cu degetul, contactul vizual, salutul, exprimarea nonverbala a lui DA si NU etc).

In lipsa gesturilor functionale sau a limbajului, copiii cu autism vor dezvolta frustrari mari
neavand instrumente de exprimare a propriilor sentimente, nevoi, preferinte etc. iar aceste
frustrari pot fi exprimate in crize de comportament manifestate prin tipete, agresivitate, etc.

Rolul terapiei de limbaj

La AITA (Asociatia pentru Interventie Terapeutica in Autism) orice plan de interventie adresat
unui copil cu autism va include programe specifice legate de dezvoltarea limbajului si
comunicarii, si fiecare arie va fi lucrata in functie de nevoile copilului. Folosim metodele si
tehnicile noi de stimulare si corectare a limbajului si comunicarii astfel incat sa amelioram
problemele cu care se confrunta un copil, fie ca este vorba de vocea neadecvata, de pronuntia
deficitara, de dificultatile de a conversa sau de structura gramaticala.

Terapia ABA (Analiza Comportamentala Aplicata)  include programe de comunicare si limbaj in

pana la 50 % dintre obiectivele sale. Copilul va invata initial abilitati minime de comportament si
de participare la activitate (sa stea jos, sa faca contact vizual, sa imite miscari grosiere si fine, apoi
miscari orale), apoi se lucreaza pentru a creste vocalizarile spontane, a le pune sub control,
imitarea verbala, structurile gramaticale, povestirea etc. VB (Verbal Behavior) se refera la
operantii verbali care ii vor permite copilului sa se exprime spontan, sa initieze comunicare cu
adultii sau copiii si nu doar sa raspunda la comunicarea unui adult. 

PECS (Picture Exchange Communication System) este un sistem de comunicare non-verbala care
vine sa stimuleze limbajul si care este folosit la AITA de toti copiii care initial nu vorbesc. PECS-ul
este un sistem de comunicare care se autoexclude cand copilul este fluent in limbajul verbal, insa
la unii copii este necesar pe durata intregii vieti. Copiii invata sa foloseasca cardurile si cei care
incep sa vorbeasca curand le insotesc de denumiri corecte ale imaginilor. Este un sistem extrem
de util si eficient.

Pentru o dezvoltare armonioasa a limbajului copilul are nevoie de o motricitate fina bine
dezvoltata, de deprinderi corecte de a manca (de a mesteca, musca, etc) deprinderi care intaresc
musculatura fina a fetei si controlul copilului in acele arii, control de care are nevoie in
exprimarea verbala apoi in emiterea efectiva a sunetelor. 

Logopedia vine in ajutorul copilului cu metode si tehnici de stimulare si corectare a limbajului

care il ajuta pe copil sa fie mai fluent, mai bine inteles si mai activ in comunicare.

Terapia limbajului trebuie sa inceapa cat mai devreme posibil, sa tina cont de abilitatile copilului
si de interesele si nevoile sale. Copilul va invata mai intai sensul cuvintelor si al comunicarii, va
invata denumiri si va raspunde non-verbal cerintelor, apoi va incepe sa se exprime in acord cu
propriile resurse. La copiii mici si non-verbali terapia incepe cu stimularea vocalizarilor,
sunetelor, silabelor, cuvintelor, gesturilor pe cand la copiii mari si care vorbesc terapia se va axa
pe functionalitatea folosirii limbajului, copilul va invata sa sustina o conversatie, sa foloseasca
gesturi adecvate, va invata sa ramana intr-un anumit subiect al conversatiei, sa-si astepte randul
in conversatie, etc. 

Pentru copiii care nu dobandesc deprinderi de limbaj verbal terapia se va axa pe invatarea
gesturilor, a comunicarii gestuale, a comunicarii cu pictograme sau a altor sisteme alternative de
comunicare.

Psih. Daniela (Martinescu) Gavankar, specialist in interventie timpurie in autism

Presedinte Asociatia AITA

Autismul este o tulburare definită comportamental, caracterizată prin modificări calitative ale
comunicării, interacțiunii și imaginației sociale, prin restrângerea ariei de intereseși, adeseori,
prin manierism și comportări repetitive stereotipe. Hipo- sau hiper-sensibilitatea senzorială
față de mediu reprezintă trăsături frecvent întâlnite. Criteriile de diagnosticare a autismului se
regăsesc în ICD-10 (clasificarea internațională a bolilor, a 10-a revizuire) și în Manualul de
Statistică și Diagnostic al Afecțiunilor Mentale, a patra ediție (DSM-IV). Pentru înțelegerea
unei asemenea structuri de clasificări sunt esențiale două aspecte. 
             Autismul are mai multe grade de afectare, care se caracterizează prin manifestări de
intensitate diferită. Identificarea precoce a condiției va fi urmată de tratamentul și terapia
adecvată pentru un parcurs optim spre recuperare. 
              În prezent, nu există teste medicale prin intermediul cărora să se poată diagnostica
autismul. Specialiștii vor aplica în cazul unei persoane suspecte de autism diverse instrumente
de diagnosticare și vor face multiple investigații medicale, atât pentru confirmarea condiției,
dar și pentru excluderea prezenței altor afecțiuni. 
             De cele mai multe ori, părinții sunt primii care observă faptul că micuțul lor are
comportamente neobișnuite, comparativ cu ceilalți copii. Aceste nereguli sunt confirmate, de
obicei, de pediatrul care observă în mod periodic copilul, în timpul consultului de rutină. De
obicei, medicul pediatru recomandă părintelui ca micuțul suspect de o tulburare din spectrul
autismului să fie evaluat de un specialist în evaluarea dezvoltării comportamentale, sociale și
de limbaj și i se recomandă intervenția timpurie. Un diagnostic corect și stabilit la timp, va fi
urmat de accesul la terapii care vor îmbunătăți zonele de dificultate și vor îmbunătăți calitatea
vieții, în general. 
             O diagnosticare completă implică o echipă multidisciplinară de specialiști: logoped,
pediatru, neurolog pediatru, psihiatru, fizioterapeut, kinetoterapeut, psihoterapeut specializat
în terapie ocupațională, medic orl-ist, etc. 
  
 Diagnosticarea autismului 
  
             Termenul de autism, etimologic vorbind, provine din grecescul „AUTOS”, care
înseamnă „pentru șine însuși”. Acest termen a fost introdus pentru prima data în psihiatrie în
anul 1911 de către psihiatrul elvețian Eugen Bleuler, în lucrarea sa „Grupa schizofrenicilor”.
Autismul este o tulburare gravă a proceselor normale de dezvoltare care apăr în primii doi ani
de viață. Afectează limbajul, jocul, cogniția, dezvoltarea socială și abilitățile de adaptare,
provocând întârzieri din ce în ce mai mari față de copiii de aceeași vârstă. Copiii cu autism nu
învață așa cum învață ceilalți copii, par incapabili să înțeleagă cea mai simplă comunicare
verbală și nonverbală, informațiile senzoriale îi lasă confuzi și sunt caracterizați de diferite
grade de izolare față de lumea din jurul lor.  
             Autismul este cea mai răspândită dizabilitate din cadrul grupului de tulburări
pervazive de dezvoltare („Pervasive developmental disorders”). Astfel, autismul se prezintă
ca o afectare globală, care cuprinde abilități și deficiențe, care variază de la o persoană la alta.
Caracteristicile comportamentale și deficiențele mintale diferă și ele de la o manifestare de
nivel mediu, la una foarte severă. Persoanele cu autism prezintă o combinație
individualizată și distinctivă de nevoi și calități. Autismul reprezintă o tulburare globală și
precoce a dezvoltării, care apare înaintea vârstei de trei ani, caracterizată prin funcționarea
deviantă și/sau întârziată în unul dintre următoarele domenii: interacțiune socială, comunicare
verbală sau nonverbală, comportament. Pe lângă aceste trăsături specifice, tulburarea este
însoțită adeseori de fobii/ stereotipii, perturbări ale somnului și ale alimentației și gesturi auto-
agresive.  
             Identificarea autismului este amânată, adeseori, până la vârstă copilăriei mijlocii, mai
ales dacă nu este prezentă întârzierea limbajului. Rapoartele retrospective sugerează că
majoritatea părinților identifică primele semne de îngrijorare aproximativ la vârsta de 18 luni.
Cu toate acestea, înregistrările video timpurii, făcute de părinți în preajma vârstei de un an,
pot evidenția trăsăturile specifice autismului, care deosebesc copilul, diagnosticat ulterior ca
suferind de autism, de alți copii de aceeași vârstă. Studiile au dovedit că diagnosticul de
autism se poate stabili cu precizie între vârstele de doi și trei ani, deși diagnosticarea
spectrului autist mai larg este mai puțin precis la acea vârstă decât la copiii mai mari. Părinții
doresc stabilirea cât mai timpurie a unui diagnostic, iar unele date atestă că intervențiile
terapeutice precoce adecvate pot ameliora rezultatele. În plus, se poate acorda un sfat genetic
în momentul în care părinții își planifică familia. 
             Manualul de diagnostic și statistică a bolilor mentale (DSM) permite stabilirea unui
diagnostic nosologic (încadrarea pacientului într-una sau mai multe categorii diagnostice),
având în vedere simultan posibilele tulburări clinice, tulburări de personalitate și/sau retardare
mentală, condițiile medicale generale, precum și stresorii psiho-sociali. Sistemul multiaxial
permite o evaluare pe mai multe axe, fiecare axă referindu-se la un domeniu diferit de
informații care pot ajuta clinicianul în elaborarea planului de tratament. 
             DSM V „Diagnostic and Statistical Manual of Mental disorders” sau „Manual de
Diagnostic și Statistică a Tulburărilor Mentale” publicat de „Asociația Psihiatrilor din
America„ este cea mai nouă versiune a manualului de diagnostic și aduce o serie de
modificări în ceea ce privește diagnosticul de Autism, comparativ cu DSM IV. Printre
modificări se află unirea tulburărilor autiste din DSM IV TR într-o singură categorie de
diagnostic Tulburări de spectru autist. Sindromul Rett este scos din categoria TSA. Numărul
de criterii pentru diagnostic (6/12-3/2), vârstă de debut este acum mică copilărie, combină
domeniile de comunicare și interacțiune socială și include niveluri diferite ale limbajului.
Simptomele sunt apreciate ca un continuum, de la ușoare la severe. Noile schimbări aduc o
mai mare claritate diagnosticului și îmbunătățesc stabilitatea diagnosticului în timp. 
              Conform Manualului de Diagnostic și Clasificare Statistică a Tulburărilor Mintale –
DSM V în momentul evaluării, specialiștii au în vedere următoarele criterii de diagnostic:  
 A.        Deficite persistente în comunicarea și interacțiunea socială ce se întâlnesc în
cadrul mai multor contexte, manifestate în următoarele arii în momentul evaluării sau
de-a lungul timpului (exemplele de mai jos sunt ilustrative și nu atotcuprinzătoare):  
 1.          Deficite în reciprocitatea social – emoțională - ce variază de la o inițiere anormală a
interacțiunii sociale și imposibilitatea de a susține o conversație, la o capacitate de împărtășire
redusă a intereselor, emoțiilor sau afecțiunii, la incapacitatea de a iniția sau de a răspunde la
interacțiunile sociale.  
 2.         Deficite ale comportamentelor comunicării nonverbale folosite în cadrul
interacțiunilor sociale - ce variază de la comunicarea verbală și nonverbală foarte slab
integrate, la anormalități ale contactului vizual și limbajul corpului sau deficite în
înțelegerea și utilizarea de gesturi, la lipsă totală a expresiilor faciale și a comunicării
nonverbale. 
 3.          Deficite în dezvoltarea, menținerea și înțelegerea relațiilor - ce variază de la
dificultăți în a ajusta comportamentele pentru a fi potrivite în diverse context sociale, la
dificultăți de a se implica în jocuri imaginative sau de a-și face prieteni, la lipsa interesului
vizavi de persoanele de aceeași vârstă. 
 
 B.         Comportamente, interese sau activități restrictive cu modele repetitive,
manifestate în cel puțin două din următoarele arii în momentul evaluării sau de-a lungul
timpului (exemplele de mai jos sunt ilustrative și nu atotcuprinzătoare): 
 1.          Mișcări motorii, folosirea de obiecte sau limbaj stereotip sau repetitiv (de exemplu:
stereotipii motorii simple, aliniatul jucăriilor sau aruncatul obiectelor, ecolalalia, utilizarea
frazelor idiosincratice).  
 2.         Insistență că lucrurile să se întâmple în același fel, o aderare inflexibilă la rutine sau
modele ritualizate pentru comportamente verbale sau nonverbal (de exemplu reacții extreme
la schimbări mici, dificultăți în situațiile de tranziție, modele rigide de gândire, formule de
salut, nevoia de a urma aceeași rută sau de a mânca același lucru în fiecare zi). 
 3.         Interese restrictive, fixiste de o intensitateși concentrație anormale (de exemplu
atașament puternic sau preocupare față de un obiect neobișnuit, interese înalt restrictive și
manifestate cu perseverență). 
 4.         Hiper sau hipo-reactivitate la stimuli senzoriali sau interes neobișnuit pentru
caracteristicile senzoriale ale mediului (de exemplu aparent indiferenți la durere sau
temperatură, reacții nepotrivite la anumite sunete, texturi, mirositul sau atingerea în mod
excesiv  a obiectelor, fascinație pentru lumini și mișcare).  
    
 C.        Simptomele trebuie să fie prezente în perioada de dezvoltare timpurie (dar este
posibil să nu fie identificate în mod potrivit decât atunci când cererile sociale depășesc
capacitățile limitate ale individului, sau pot fi mascate de strategii învățate de-a lungul vieții). 
 D.        Simptomele cauzează dificultăți semnificative din punct de vedere clinic în aria
socială, ocupațională sau alte arii importante funcționării firești a individului.  
E.          Aceste deficite nu pot fi explicate de prezența unei dizabilități
intelectuale ( întârzierea mintală) sau de întârziere globală în dezvoltare. Întârzierea
mintală și tulburarea de spectru autist apar în mod frecvent împreună, pentru a pune un
diagnostic comorbid al tulburării de spectru autist și întârzierii mintale, comunicarea socială
ar trebui să fie sub ceea ce se așteaptă de la un nivel general de dezvoltare.   
  

Nivelurile de severitate pentru TSA 

Nivelul de severitate Comunicarea socială  Comportamente restrictive, repet

Nivelul 3„Necesitând Deficitele severe în abilitățile  de Inflexibilitate în  comportament,
suport extrem de comunicare socială, verbală și adaptare la schimbări sau alte com
substanțial” nonverbală,  provoacă deteriorări grave /restricționate, interferează semni
în funcționare. Inițierea de  interacțiuni toate domeniile. Dificultate mare
sociale foarte limitate și răspuns minim modificarea atenției sau acțiunii. 
la interacțiunile sociale ale celorlalți
(de exemplu, o persoană care prezintă
câteva cuvinte inteligibile și care
rareori inițiază interacțiune, iar atunci
când o face, recurge la abordări
neobișnuite doar pentru a satisface
nevoile, răspunde numai la abordările
sociale foarte directe.

Nivelul 2„Necesitând Deficite marcante în abilitățile de Inflexibilitate în  comportament,

suport substanțial” comunicare socială, verbală și schimbare, sau alte comportamen
nonverbală. Deteriorări ale apar suficient de des pentru a fi e
comportamentelor sociale aparent chiar obișnuit și interferează cu funcțio
cu suport. Inițiere limitată a contexte. Dificultate  şi/sau distre
interacțiunilor sociale și răspunsuri acțiunii.
reduse sau  anormale la avansurile
sociale ale celorlalți. De exemplu, o
persoană care vorbește în propoziții
simple, a cărei interacțiune este limitată
la interese speciale înguste, și care are
în mod semnificativ o comunicare
nonverbală ciudată. 

Nivelul 1„Necesitând Fără sprijin acordat, problemele  în Inflexibilitatea în  comportament

suport” comunicarea socială provoacă semnificativă în funcționarea  înt
dificultăți evidente. Dificultăți în contexte. Dificultate în comutare
inițierea interacțiunilor de organizare și planificare ce îm
sociale,  exemplele  clare de răspunsuri
atipice sau nereușite la inițiativele
sociale ale altora. Pot să pară ca au un
interes scăzut în interacțiunile sociale.
 De exemplu, o persoană care este
capabilă să vorbească în propoziții
complete și se angajează în comunicare
dar a cărei comunicare către și dinspre
alții, precum și încercările  de a-și face
prieteni sunt ciudate și de obicei fără
succes. 

  
               Simptomele determină o deteriorare semnificativă clinică în domeniul social,
profesional sau în alte domenii importante de funcționare.Aceste tulburări sunt mai bine
explicate prin deficiență de intelect (tulburare de dezvoltare intelectuală) sau întârziere
globală de dezvoltare. Deficiența de intelect și tulburarea de spectru autist co-apar frecvent.
Pentru a distinge între tulburarea de spectrul autist și deficiența de intelect, comunicarea
socială ar trebui să fie sub limita estimată pentru nivelul de dezvoltare generală.  
Notă: Persoanele cu diagnostic de tulburare autistă, tulburare Asperger sau tulburare
pervazivă de dezvoltare, ce nu se specifică altfel, bine diagnosticate prin DSM-IV, ar trebui să
aibă diagnosticul de tulburare de spectru autist. Persoanele care au marcante deficite în
comunicarea socială, dar ale căror simptome nu îndeplinesc astfel criteriile pentru tulburare
din spectrul autist, ar trebui să fie evaluate pentru tulburare de comunicare socială
(pragmatic). 
             Specificații:  
 Însoțit sau nu de întârziere (deteriorare) intelectuală; 
 Însoțit sau nu de întârziere (deteriorare) în limbaj. Asociat cu o condiție medicală sau
genetică ori un factor de mediu; 
 Asociat cu o altă tulburare mentală, comportamentală sau ce ține de neuro-dezvoltare;
Asociat cu catatonia. 
                Studierea rezultatelor în cazul autismului sugerează că trăsăturile disfuncțiilor și
stilul cognitiv durează toată viață și că IQ-ul, în special cel verbal, reprezintă un predictor
puternic al abilităților viitoare de-a avea un loc de muncă și de a trăi independent. Tulburările
psihiatrice asociate pot fi tratate eficient cu medicamente- de exemplu, inhibitorii selectivi ai
captării serotoninei, pentru tulburarea obsesiv-compulsivă și anxietate. La fel și terapia
cognitiv comportamentală ajută la ameliorarea simptomelor, există date care atestă că
utilizarea ei poate aduce beneficii, la fel ca și antrenarea abilităților sociale. Autismul este o
tulburare pervazivă de dezvoltare care cauzează persoanei dificultăți de socializare,
comunicare și limbaj și schimbări comportamentale, astfel încât persoanele cu autism ajung să
proceseze informația diferit de ceilalți oameni.
Autismul este un spectru larg și poate afecta persoana ușor sau sever, începând din primul an
de viață, sau în jurul vârstei de 3 ani, când copilul începe să piardă achizițiile dobândite până
atunci.
Toți copiii cu autism prezintă dificultăți de comunicare și limbaj într-un fel sau altul,
exprimate printr-o slabă capacitate de a interacționa sau comunica cu ceilalți: fie nu vorbesc,
fie dacă vorbesc pot avea dificultăți în exprimare sau în înțelegerea celor din jur. Dificultățile
se regăsesc și în limbajul nonverbal – înțelegerea și folosirea gesturilor, expresiilor faciale,
contactul vizual etc.
Dificultățile de pronunție sunt întâlnite frecvent sub forma dislaliilor (omiterea, alterarea sau
înlocuirea unor sunete sau silabe în cuvinte) care afectează claritatea, și chiar și atunci când
copilul vorbește, uneori este dificil să înțelegi ce spune. Uneori, datorită problemelor
senzoriale, asociate autismului, copiii se pot concentra mai mult pe sunetele din mediu, decât
pe sunetul produs de persoanele care vorbesc. Ei par că sunt tot timpul neatenți la ceilalți sau
neinteresați, și pare că nu aud ce vorbesc cei din jur. Și pentru că nu imită spontan, la fel ca
ceilalți copii, se instalează întârzierea în dezvoltarea limbajului. Fie că nu vor imita deloc ceea
ce spun alte persoane, fie vor imita cuvinte sau propoziții întregi fără a le înțelege sensul.
Abilitățile de comunicare vor varia în funcție de dezvoltarea globală a persoanei, în strânsă
legătură cu dezvoltarea ei intelectuală și socială. Unii copii nu vor reuși să învețe să vorbească
în timp ce alții vor putea discuta subiecte complexe, într-un mod foarte elaborat, cu multe
detalii. Cei mai mulți dintre copiii cu autism prezintă dificultăți în comunicarea cu ceilalți,
deși uneori pot demonstra că pot vorbi corect și fluent, nu o vor face cu ușurință într-o
conversație.
Cele mai frecvente dificultăți de comunicare și limbaj se regăsesc în următoarele arii:
– limbajul este repetitiv / rigid și poate să nu fie funcțional, fără ințeles pentru ceilalți și fără
să urmeze subiectul unei discuții;
– unii copii cu autism au o intonație diferită, voce foarte subțire, pițigăiată sau cântată;
– interese restrânse și focusarea pe un anumit subiect;
– dezvoltarea inegală a abilităților de comunicare și limbaj;
– dificultăți în înțelegerea limbajului figurat, în înțelegerea metaforelor, glumelor, zâmbetului,
minciunilor sau ironiilor; în înțelegerea umorului în spectacole, filme, desene animate etc.;
-nu înțeleg anumite condiții care determină ca o conversație este sau nu este adecvată, în
funcție de moment, de persoanele prezente, de subiect. Nu înțeleg emoțiile și perspectiva
diferită a celorlalți, și adesea prezintă o empatie scăzută;
– dificultăți în înțelegerea și exprimarea non-verbală.
Adesea copiii cu autism nu învață spontan gesturile (arătatul cu degetul, contactul vizual,
salutul, exprimarea nonverbală a lui DA și NU, etc).
În lipsa gesturilor funcționale sau a limbajului, copiii cu autism vor dezvolta frustrări mari
neavând instrumente de exprimare a propriilor sentimente, nevoi, preferințe etc. iar aceste
frustrări pot fi exprimate în crize de comportament manifestate prin țipete, agresivitate, etc.
Rolul terapiei de limbaj
Orice plan de intervenție adresat unui copil cu autism va include programe specifice legate de
dezvoltarea limbajului și comunicării, și fiecare arie va fi lucrată în funcție de nevoile
copilului. Sunt folosite diferite metode și tehnici de stimulare și corectare a limbajului și
comunicării, astfel încât să ameliorăm problemele cu care se confruntă un copil, fie că este
vorba de vocea neadecvată, de pronunția deficitară, de dificultățile de a conversa sau de
structura gramaticală.
Pentru o dezvoltare armonioasă a limbajului copilul are nevoie de o motricitate fină bine
dezvoltată, de deprinderi corecte de a mânca (de a mesteca, mușca, etc), deprinderi care
întăresc musculatura fină a feței și controlul copilului în acele arii, control de care are nevoie
în exprimarea verbală, apoi în emiterea efectivă a sunetelor.
Copilul va învăța inițial abilități minime de comportament și de participare la activitate (să
stea jos, să facă contact vizual, să imite mișcări grosiere și fine, apoi mișcări orale), apoi se
lucrează pentru a crește vocalizările spontane, a le pune sub control, imitarea verbală,
structurile gramaticale, povestirea etc.
Exercițiile desfășurate în cadrul terapei legate de comportamentul verbal se referă la operanții
verbali care ii vor permite copilului să se exprime spontan, să inițieze comunicare cu adulții
sau copiii și nu doar să răspundă la comunicarea unui adult.
Logopedia vine în ajutorul copilului cu metode și tehnici de stimulare și corectare a limbajului
care îl ajută pe copil să fie mai fluent, mai bine înțeles și mai activ în comunicare.
Terapia limbajului trebuie să înceapă cât mai devreme posibil, să țină cont de abilitățile
copilului și de interesele și nevoile sale. Copilul va învăța mai întâi sensul cuvintelor și al
comunicării, va învăța denumiri și va răspunde non-verbal cerințelor, apoi va începe să se
exprime în acord cu propriile resurse.
La copiii mici și non-verbali terapia începe cu stimularea vocalizărilor, sunetelor, silabelor,
cuvintelor, gesturilor, pe când la copiii mari și care vorbesc, terapia se va axa pe
funcționalitatea folosirii limbajului, copilul va învăța să susțină o conversație, să folosească
gesturi adecvate, va învăța să rămână într-un anumit subiect al conversației, să-și aștepte
rândul în conversație, etc.
Pentru copiii care nu dobândesc deprinderi de limbaj verbal, terapia se va axa pe învățarea
gesturilor, a comunicării gestuale, a comunicării cu pictograme sau a altor sisteme alternative
de comunicare.

 
Bibliografie Comunicare si limbaj:
Wakefield AJ, Murch SM, Anthony A, Linnell J, Casson DM, Malik M, et al. Ileal-lymphoid-
nodular hyperplasia, non-specific colitis, and pervasive developmental disorder in children.
Lancet 1998;351:637-41.
Fombonne E. The epidemiology of autism: a review. Psychol Med 1999;29:769-86.
 Szatmari P. The causes of autism spectrum disorders. BMJ 2003;326:173-4.
 Rutter M, Silberg J, O'Connor T, Simonoff E. Genetics and child psychiatry: II empirical
research findings. J Child Psychol Psychiatry 1999;40:19-55.
Terapia axata pe comportamentele verbale. Cum sa educam copiii autisti sau cu alte
afectiuni de dezvoltare, Mary Linch Barbera, Tracy Rasmussen, Ed. For You, Bucuresti, 2009
Verbal behavior, B.F. Skinner, Copley Publishing Group, 1957
Mind Reading. The interactive guide to emotion, Simon Baron- Cohen
Wolfberg, P. J. (1995). Enhancing children’s play. In K. A. Quill (Ed.), Teaching Children
with Autism: Strategies to Enhance Communication and Socialization (pp. 193-218).
Albany, NY: Delmar Publishers.
Wolfberg, P. J., & Schuler, A. L. (1993). Integrated play groups: A model for promoting the
social and cognitive dimensions of play in children with autism. Journal of Autism and
Developmental Disorders, 23, 467-489.
See more at: http://www.iidc.indiana.edu/?pageId=482#sthash.0CeDwvWg.dpuf
Teaching developmentally disabled children: The Me Book by Ivar Lovaas, 1981
Behavioral intervention for young children with Autism: A Manual for Parents and
Professionals, by Catherine MAurice (editor), Gina Green (Editor), Stephen C. Luce
(Editor), 1996;
Applied Behavior Analysis, Second Edition, John O. Cooper, Timothy E. Heron, William L.
Heward, Pearson Prentice Hall, 2007
AUTISM. Teaching DOES Make a Difference, Brenda Scheuermann, Jo Webber,
Wadsworth, Canada, 2002
 
---
https://www.kidsnews.ro/2015/03/09/psih-daniela-gavankar-presedinte-asociatia-aita-limbaj-si-comunicare-in-
autism/
https://www.csid.ro/family/crestere-copii/cum-pot-fi-depasite-tulburarile-de-limbaj-in-cazul-copiilor-cu-autism-
16206896