„OTITA MEDIE ACUTĂ”

Planul prelegerii:
1. Întroducere în otologia patologică.
2. Definiţia otitei medii acute.
3. Actualitatea studierii otitei medii acute.
4. Etiopatogenia otitei medii acute.
5. Căile de pătrundere a infecţiei în urechea medie.
6. Anatomia patologică.
7. Clasificarea otitei medii acute.
8. Tabloul clinic şi evoluţia afecţiunii.
9. Complicaţiile.
10. Diagnosticul. Diagnosticul diferenţial.
11. Tratamentul.
12. Pronosticul.
13. Profilaxia.
14. Recapitulare.
 I. ÎNTRODUCERE ÎN OTOLOGIA PATOLOGICĂ.

Patologia urechii prin diversitatea şi complixitatea sa pe bună dreptate poate fi

socotită ca un univers.
Dar din toată otologia patologică problema cheie o constituie patologia urechii
medii şi în special otitele medii acute şi cronice şi complicaţiile lor.
Frecvenţa înaltă a afecţiunilor inflamatorii otice, mai ales celor supurative au o
importanţă majoră pentru otorinolaringolog, care trebuie să fie în stare să se descurce cu
asemenea patologii.
Pe de altă parte morbiditatea crescută prin otite medii cronice suputrate constituie
un indice foarte important al nivelului de cultură generală şi sanitară a populaţiei şi
deasemenea arată care este starea economică a statului şi nivelul de trai al oamenilor.
De competenţa medicului, de atîrnarea lui faţă de bolnav, de posibilitatea instituţiei
medicale de a acorda un ajutor medical specializat complet şi la timp va depinde nu
numai sănătatea şi viaţa bolnavului dar şi starea morală a celora ce-l înconjoară pe
bolnav precum şi autoritatea medicinii în general.
Afecţiunile urechii includ: malformaţiile şi anomaliile aparatului acustico-
vestibular, traumatismele, corpii străini, otitele medii, complicaţiile otitei medii,
surditatea de percepţie, tumorile, protezarea auditivă şi altele. Astăzi noi vom vorbi
despre otita medie acută care alcătueşte partea centrală a otitelor medii. Dacă vom
însuşi bine această boală ne va reuşi să punem la punct şi celelante afecţiuni ale urechii.

II. DEFINIŢIA OTITEI MEDII ACUTE.

Sub denumirea de otită medie acută înţelegem o boală a întregului organism, avînd
la baza sa inflamaţia acută a mucoasei urechii medii, care cuprinde concomitent toate
compartimentele urechii medii: cavitatea timpanică, tuba auditivă (Eustache), aditus ad
antrum, antrum şi celulele pneumatice ale procesului mastoidian.

III. ACTUALITATEA STUDIERII OTITEI MEDII ACUTE.

Actualitatea studierii acestei afecţiuni este îndreptăţită prin următoarele

considerente de bază:
 Otita medie acută este o afecţiune foarte frecventă, 20-30% din bolnavii
ORL suferă anume de otită medie acută.
  După toate datele Rozenfeld 1996, otita medie acută afecteză 50% din copiii
sub 1 an, 65% din cei pînă la 2 ani, 70% din cei în vărstă de pînă la 3 ani vor
fi prezentat cel puţin un puseu de otită medie acută în cursul veţii.
 Această formă de otită duce uneori chear la scăderea considerabilă a auzului
(la suditate). Surditatea are cosecinţe grave atît pentru viaţa profisională a
omului, cît şi pentru statutul lui social. Nu putem subestima valoarea
contactelor verbale, care îmbogăţesc palitra vorbirii, mai ales prin nuanţele
intonaţiei şi deci, ale înţelesurilor. Chiar simplul cuvînt „Da” are mii de
subtexte în dependenţă de intonaţie. În plus, semnele auditive poartă o mare
informaţie. De exemplu, ţipătul copilului este pentru mama sa un reflex
condiţionat.
 Fiind o boală acută, otita medie reduce sau cher exclude cu desăvîrşire
posibilitatea de a munci, ceea ce provoacă pagube atît pentru persoana dată,
cît şi pentru stat.
 Complicaţiile: bronhopneumonie, mastoidită, meningită, abces cerebral, boli
digestive etc. Unele din ele prin gravitatea lor pot duce la letalitate.

IV. ETIOPATOGENIA OTITEI MEDII ACUTE

Cauza determinată a bolii o constitue totdeuna infecţia, care poate fi:

a. Bacterii aerobe şi anaerobe (streptococi, stafilococi etc.).
b. Viruşi (gripal, adenovirus etc.).
c. Ciperci.
d. Asociaţii de diferite infecţii.
Infecţia virală micşorează imunitatea locală şi generală a organismului şi în aceste
împrejurări se exarcerbează agenţii bacterieni. Se ştie, că infecţia cît de agresivă nu ar fi
nu va provoca îmbolnăvire dacă asupra organismului nu ar acţiona diverşi factori
predispozanţi. Pentru apariţia şi dezvoltarea OMA este necesară acţiunea unor factori
cum ar fi:
1. Factori de ordin general:
a. Boli infecto-contagioase – gripa, scarlatina, rujeola, tuberculoza, SIDA şi
altele;
b. Substratul alergic;
c. Tulburările endocrinometabolice;
d. Tulburările imune;
e. Adenoidismul;
f. Insuficienţa de vitamine;
g. Alimentaţia artificială a copiilor sugari;

2. Factori de ordin regional:

a. Bolile acute şi cronice ale nasului şi ale sinusurilor paranazale;
 b. Bolile rinofaringelui;
c. Bolile tubei auditive, mai ales obstrucţia ei.

3. Factori ce ţin de mediul ambiant:

a. Clima;
b. Variaţile de temperatură şi umiditate;
c. Poluarea aerului;
d. Condiţiile nefavorabile de trai şi de activitate profisională;

Patogenia otitei medii rezidă în faptul că unul sau mai mulţi factori favorizanţi
dereglează echilibrul existent dintre organism şi mediul înconjurător. Aceasta crează
anumite condiţii în care germenii saprofiţi devin foarte ofensivi, ceea ce diminuează şi
mai mult imunitatea, drept urmare aparte otita medie.
Deci, otita medie este consecinţa următorului lanţ etiopatogenetic:
1. Impermiabilitatea tubei auditive;
2. Agentul patogen;
3. Factoruul favorizant;
4. Diminuarea imunităţii locale şi generale.

V. CĂILE DE PĂTRUNDERE A INFECŢIEI ÎN URECHEA

MEDIE

Căile de pătrundere sînt următoarele:

 Tuba auditivă este calea „per-continuitatem” prin care infecţia pătrunde mai uşor
şi mai frecvent din rinofaringe în cavitatea timpanică. Deaceea otita medie se
întîlneşte cu preponderenţă la bolnavii ce suferă de catar respirator, gripă sau de
alte boli care se transmit prin căile respiratorii.
 Calea sanguină reprezintă un mod de pătrundere a infecţiei în cazurile de boli
infecţioase şi virotice.
 Calea limfatică este şi ea la rîndul ei un mod de pătrundere a infecţiei în cavitatea
timpanică.
 Lezarea timpanului în caz de traume deschide calea pentru agenţii patogeni.
 Microspaţiile dintre oasele craniului şi vasele sanguine care leagă prin orificiile
osoase urechea medie cu cavitatea cerebrală fac posibilă pătrunderea retrogradă a
infecţiei.
 Fantele care există uneori în suturile oaselor craniene permit răspîndirea
retrogradă a infecţiei.
Determinarea căii de răspîndire a infecţiei la patul bolnavului are o importanţă
imensă pentru stabilirea la timp a cauzei bolii şi pentru aplicarea unui tratament
adecvat.
 Drept exemplu vă aduc un recent caz din practica mea. În oraşul Tighina un copil
de 14 ani în timpul jocului a primit o lovitură cu o vargă de fer în regiunea procesului
mastoidian. În aceiaşi zi părinţii s-au adresat la punctul traumatologic de urgenţă unde,
fără a se efectua o examinare completă medicul a uns doar rana cu iod. A doua zi
copilul avea febră pînă la 39 de grade, dureri de cap, ameţeli, vărsături şi o stare
generală grav alterată. Părinţii au fost nevoiţi să recurgă la serviciul medical de urgenţă.
Copilul a fost spitalizat de urgenţă în secţia de reanimare cu diagnosticul de suspecţie la
meningită. Fiind la faţa locului, am constatat că copilul suferă de o meningită, cauza
căreea rămîne a fi determinată.
Prin examenul otoscopic am evidenţiat hiperemia, inflamaţia şi îngroşarea
timpanului. Examenul radiologic nu a scos în evidenţă semne patologice caracteristice
pentru mastoidită. Cu stiletul butonat am pătruns şi am cercetat orificiul extern al
acestei traume a mastoiditei care ducea în adîncima ei şi avea o lungime de 3-4 cm. A
fost stabilit diagnosticul: Meningită posttraumatică. S-a efectuat intervenţie chirurgicală
împreună cu neurochirurgul. În momentul operaţiei s-a stabilit, că în momentul traumei
a fost distrus nu numai sratul cortical al mastoidei, ci şi lama vitria. În cazul de faţă otita
a fost o afecţiune secundară, iar mastoidita primară, ceia ce se întîmplă foarte rar.
Infecţia a fost retrogradă din procesul mastoidian pentru otita medie. Deci dacă ne-
am fi concentrat atenţia şi am fi aplicat tratamentul otitei medii fără explorarea şi
depistarea schimbărilor ce au avut loc în procesul mastoidian şi în dura mater, atunci nu
am fi reuşit să salvăm copilul.
În cazul dat mastoidita a fost primară prin traumatism al procesului mastoidian, iar
otita medie acută – secundară. Infectarea căsuţei timpanice a avut loc din procesul
mastoidian prin antrum, aditus ad antrum şi a ajuns în cavitatea timpanică.

VI. ANATOMIA PATOLOGICĂ

Procesul inflamator al otitei medii acute debutează cu faza congestivă, care trece
apoi într-o fază supurativă. Ultima la rîndul ei duce la o colecţie purulentă în cavitatea
timpanică. Shimbările histologice se manifestă prin hiperemia şi edemaţierea mucoasei
urechii mijlocii, dilatarea vaselor sanguine, îngroşarea mucoasei de 20-30 de ori,
ulceraţiile mucoasei, imbibiţia mucoidă, infiltraţie microcelulară, aglomerarea
exsudatului, dereglarea metabolismului celular. Timpanul se îngroaşă, se edemaţiază, se
ulcerează, se infiltrează. Toate acestea ducînd la perforaţia lui.
 VII. CLASIFICAREA OTITELOR MEDII ACUTE.

La Sesiunea Internaţională a Asambleei Ocrotirii Sănătăţii (Jeneva, 1974,

clasificarea internaţională a bolilor), otitele medii au fost clasificate în felul următor:
1. Otita medie acută (seroasă).
2. Otita medie cu o dezvoltare treptată.
3. Otita medie cronică (secretoare, seroase, cu lichid).
Colegii de specialitate din România clasifică otitele acute astfel:
1. Otita medie acută microbiană.
2. Otita medie acută nemicrobiană.
Se mai întîlnesc alte clasificări:
1. Otita medie acută neperforativă.
2. Otita medie acută perforativă.
3. Otita medie acută catarală.
4. Otita medie acută supurată.
Deoarece frecvenţa otitelor medii acute este diferită în dependenţă de vîrsta
bolnavului; diagnosticul deasemenea este în funcţie de vîrsta bolnavului. Sînt şi alte
dovezi care ne impun să aducem la cunoştinţă medicilor ORL, precum şi medicilor de
familie următoarele forme de otită medie acută:
1. Otita medie acută a sugarului.
2. Otita medie acută a copilului mai mic de 5 ani.
3. Otita medie acută a copilului care a depăşit vîrsta de 5 ani.
4. Otita medie acută necrozantă.
5. Barootita.
6. Otita medie acută a bolilor infecţioase.
7. Otita medie acută la bătrîni.
8. Otita medie acută a dismetabolicilor.

VIII. TABLOUL CLINIC AL OTITELOR MEDII ACUTE.

Simtomatologia otitelor medii acute va depinde de caracterul şi virulenţa infecţiei,

imunitatea organismului, faza evolutivă a bolii, vîrsta bolnavului, prezenţa la bolnavul
respectiv a altor boli concomitente precum şi de tratamentul aplicat. OMA evoluează în
trei faze: preperforativă, perforativă şi de regenerare (postperforativă sau de vindecare).
Totodată ţin să minţionez că se pot produce abateri nenumărate de la tabloul tipic al
bolii. Fiecare din această perioadă poate decurge în cîteva zile sau pînă la 1-2 săptămîni.
Perioada iniţială preperforativă.
Această perioadă corespunde invaziei microbiene a căsuţei timpanice, producerii şi
acumulării exsudatului purulent. Manifestarea subiectivă, cea mai importantă, în această
perioadă este otodinia bruscă, violentă, pulsatilă, profundă, exarcerbată de deglutiţie,
iradiată în întreg masivul craniofacial de partea bolnavă.
 În faza incipientă otodenia devine primordială. După intensitate durerea în ureche
se poate compara cu durerea de dinţi, durerea în abdomen şi cefaleea.
Nu întîmplător danezii fac glume privind atlanţii ce stau în faţa parlamentului din
Copenhaga, căci fiecare din ei ţine mîna la locul unde îl doare: obraz, la ureche, la
abdomen şi la cap.
Durerea reprezintă simtomul principal şi este deosebit de violentă, atunci cînd
avem de aface cu otita medie acută, care se întîlneşte la bolnavii cu reactivitate normală
a organismului. Fiind un simtom subiectiv după părerea noastră durerea în ureche are
totodată o mare importanţă patognomonică, deoarece nici o altă afecţiune a urechii, în
afară de otita medie acută, nu provoacă o durere atît de intensă.
Paralel apar tulburările funcţionale manifestate prin hipoacuzie de tip transmisie,
zgomote auriculare şi uneori senzaţii de ameţeli şi semne de iritare meningiană (cefalee,
agitaţie, vărsături). Starea generală este profund alterată, afectată de febrilitate (39-40
grade), însoţită de frisoane. Bolnavul suferă de astenie, inapetenţă, tahicardie,
concordanţă cu curba termică, leucocitoză, insomnie din care cauză nu se poate odihni.
În cursul bolilor infecto-contagioase apariţia unui croşet termic însoţit de otodenie
în convalescenţa unei gripe, pojar sau scarlatină reprezintă semnul primordial al
instalării unei complicaţii otice.
Examenul otoscopic arată congestia şi hiperemia difuză al membranei timpanice,
care are culoare roşie aprins, o vascularizaţie intensă de-a lungul mînerului ciocanului şi
a membranei Schrapnell. Reflexul luminos al timpanului este şters.
Apofiza externă a ciocanului este proeminentă. Menţionăm faptul că imaginea
timpanică descrisă nu este aceiaşi la toţi bolnavii. Ea variază cu vîrsta bolnavului şi cu
starea anterioară a membranei timpanice. La bătrîni, al căror timpan este îngroşat
(scleros) şi la persoane cu otite repetate în antecedente procesul inflamator şi bombarea
apar mai puţin evident. La copii şi la tineri membrana timpanică îşi poate schimba
orientarea şi forma. Uneori la locul de maximă bombare se vede un punct galben, unde
în absenţa timpanotomiei se va produce perforaţia.
Perioada perforativă.
Stabilirea drenajului duce la o ameliorare vizibilă a stării generale şi subiective a
bolnavului. Durerea şi senzaţia de tensiune otică se atenuează, febra scade,
sensibilitatea mastoidiană scade. Însă persistenţa hipoacuziei şi apariţia unui nou
simptom – otoreea, amintesc că boala încă nu s-a vindecat. Controlul otoscopic scoate
în evidenţă prezenţa secreţiei, care din serosanguinolentă, cum este la început, devine
curînd purulentă şi poate ocupa tot conductul.
După apariţia supuraţiei, timpanul este mai puţin hiperemiat şi bombat, dar
prezintă o perforaţie ale cărei dimensiuni şi localizare variază cu modul în care s-a
produs şi cu sediul principal al procesului supurativ. Produsă spontan (cum este cazul în
majoritatea colecţiilor epitimpanice), perforaţia este situată la nivelul membranei
Schrapnell, a cadranului posterosuperior sau, mai rar, al celui anteroinferior, avînd
marginile neregulate şi putînd fi acoperite de o perlă de puroi pulsativ, fapt care
necesită un examen foarte atent cu lupa sau microscopul. În ceea ce priveşte perforaţiile
realizate prin timpanotomie, ele sunt totdeuna situate în cadranul posteroinferior, forma
lor fiind liniară.
 Examenul auzului arată o hipoacuzie de transmitere, cu triada Bezold (proba Rinne
negativ, proba Weber lateralizat de partea urechii bolnave, sau a celei mai bolnave,
proba Schwabach prelungit) prezentă şi cu scăderea audibilităţii sunetelor grave şi a
vocii şoptite.
Perioada de regenerare (faza postperforativă).
Această fază nu întîrzie să apară în toate cazurile depistate şi tratate la timp,
simptomele prezente în stadiile anterioare cedează treptat, dispar febra şi durerea. Starea
generală se normalizează. Otoreea devine mucoasă, este din ce în ce mai puţin
abundentă, timpanul nu este hiperemiat şi infiltrat, reperele reapar şi perforaţia începe
să se închidă. Cel mai greu cedează hipoacuzia, întreţinută de obstrucţia tubară. De
regulă otita medie acută se încheie după 2-4 săptămîni.
Forme anatomoclinice.
Se deosebesc următoarele forme: supraacută, acută, subacută şi lentă. Prima formă
este mai rară, se desfăşoară grav, reprezintă prinderea tuturor segmentelor urechii medii
formînd panotita. Forma acută este cea mai frecventă. Formele subacută şi lentă se
întîlnesc la adulţi ca o cosecinţă a infecţiei cu pneumococul mucos (mucosis), (mucosus
otitis), cu tendinţă de invaziune în adîncime şi cu posibilităţi de complicaţii
endocraniene. Sulfamido şi penicilinoterapia neraţional administrate pot provoca astfel
de forme. În ultima vreme se observă mai multe cazuri de otită lentă, subacută cu
simtomatologie subiectivă şi obiectivă redusă.
Otita acută deseori se opreşte în prima fază – neperforativă şi trece într-o otită
lentă. Aceasta se datoreşte diagnosticului tardiv, tratamentului neraţional şi neadecvat,
precum şi întîrzierii timpanotomiei.
Cu ce rezultate se poate solda OMA.
1. Vindecarea deplină cu restabilirea aspectului normal al timpanului şi a funcţiei
auditive.
2. Dezvoltarea procesului adeziv în ureche şi persistenţa perforaţiei timpanului.
Scăderea auzului.
3. Trecerea într-o formă cronică a afecţiunii – otită medie cronică supurată.
4. În unele cazuri apar următoarele complicaţii: mastoidita, labirintita, meningita,
abcesul cerebral, abcesul cerebelului, tromboza sinusurilor dura mater, sepsisul.
La copii în timpul otitei acute se observă diferite complicaţii cum ar fi: dereglări
dispeptice, pneumonii, bronhopneumonii etc.
Înainte de a vorbi despre diagnosticul şi tratamentul inflamaţiei acute la copii este
necesar să examinăm particularităţile otitei acute la copii. Ele ţin de etiologia,
patogeneza, decurgerea clinică şi tratamentul bolii.
Otita medie acută la copii.
Otita acută la copii se dizvoltă cu precădere ca o afecţiune secundară, drept
cosecinţă a infecţiilor virotice ori bacteriale ale căilor respiratorii.
În ultimii ani rolul infecţiilor acute la copii – al scarlatinei, difteriei şi al pojarului
s-a dedus în legătură cu scăderea generală a fregvenţei acestor boli.
Totodată a crescut rolul sepsisului ombilical la copiii nou-născuţi. Frecvenţa destul
de înaltă a otitelor acute la copii (pentru referinţă putem afirma, că în practica pediatriei
bolnavii de otită acută constitue 15-20 % din numărul bolnavilor din staţionare şi
ambulatorii), predominarea simptomilor de intoxicaţie asupra manifestărilor locale,
dificultăţile de diagnosticare a otitelor la copiii mici cer de la medic, mai ales de la
medicul pediatru, cunoştinţe temeinice a simptomilor de bază, caracteristice pentru
această patologie. Care sunt cauzile fregvenţei deosebit de ridicate a otitei acute la
copii? Ele pot fi clasificate în felul următor:
1. Particularităţile anatomice ale urechii medii la copii.
a. În vîrsta precoce tuba auditivă este mai scurtă, mai largă, e dreaptă, aproape
întotdeauna deschisă, şi are poziţie mai orizontală decît la adulţi;
b. La copiii nou-născuţi şi la sugaci în cavitatea timpanică în loc de aer şi o
mucoasă netedă şi subţire se găseşte un ţesut mixoid, ţesut conjunctiv friabil şi
gelatinos, cu un număr mic de vase sanguine, ceia ce reprezintă un mediu
favorabil pentru dezvoltarea microorganismelor. În plus, la noi-născuţi în
cavitatea timpanică se poate găsi lichidul amniotic.
2. Lipsa imunităţii.
3. Sugacii se găsesc aproape permanent în poziţie orizontală din cauza laptelui, cînd
aceştea au vărsături nimereşte prin tubul auditiv în cavitatea timpanică.
4. Copiii sunt supuşi mai uşor astfel de infecţii cum sunt pojarul, scarlatina, difteria,
boli care se complică adesea prin otită acută.
5. Hipertrofia ţesutului limfatic al faringelui, tonsilitele şi adenoiditele acute, care
sunt diagnosticate des la copii, favorizează apariţia şi decurgerea de lungă durată
a otitei acute.
6. Alimrntaţia artificială şi incorectă a copiilor.
7. Bolile la copii: rahitismul, hipotrofia şi alte tulburări şi afecţiuni digestive şi a
plămînilor de care suferă des copiii.

Diagnosticul şi decurgerea clinică a otitei acute la copii au unele particularităţi. De

obicei boala începe acut. Temperatura corpului se ridică la 39-40 de grade. În forme
grave, mai ales la sugaci, pot apare manifestări ale meningismului: vărsături, durerea
capului, pe spate, bombarea fontanelelor, încordarea membrelor, afecţiuni condiţionate
de ridicarea tensiunii intracraniene, care la rîndul său revine pe seama fisurii
petroscuamoase necicatrizate.
Uneori se observă dereglări ale tubului digestiv: vărsături, diaree ce duce la
perderea din greutate – toate acestea formează dispepsia parenterală. Copilul este
neliniştit, plînge mult, doarme şi suge rău.
S-ar putea spune în cazul de faţă că simtomile sunt multe şi toate bătătoare la ochi,
dar copilul nu se plînge, cu toate că urechea îl doare. Pînă la vîrsta de 4-5 luni copiii nu
pot determina locul durerii, dînşii doar mişcă cu neputinţă capul în toate părţile. Totuşi
un medic bine pregătit, la observarea unei asemenea tablou clinic poate presupune o
otită acută şi va cere consultaţia medicului ORL.
Din păcate, uneori complexul de simptome descris mai sus este interpretat greşit,
considerîndu-se că otita acută vine doar după începerea curgerii puroiului din ureche.
La copii timpanul este cu mult mai gros decît la adulţi ceia ce complică perforaţia
lui spontană şi, deci, trecerea bolii din faza întîia în cea de a doua. Aceasta complică
deasemenea şi diagnosticarea: la copiii mici nu se poate observa aproape niciodată un
tablou otoscopic limpede, despre care am vorbit mai sus. Din cauza grosimii timpanului
nu se poate observa o hiperemie vădită şi o bombare pronunţată a timpanului.
 Dificultăţile diagnosticării se explică şi prin faptul, că conductul auditiv extern la
copii este cu mult mai îngust, iar timpanul este situat aproape orizontal. Cu cît vîrsta
copilului este mai mică, cu atît otoscopia devine mai dificilă. Vom aduce un exemplu
din propria practică. Un copil de 10 luni se afla în secţia de pulmonologie cu diagnoza
pneumonie, fiind tratat cu antibiotice şi alte medicamente, totuşi starea nu se ameliora.
Avea temperatura de 38-39 de grade, au apărut greţuri, vărsături, leucocitoză, VSH era
accelerată. Consultaţia medicului ORL a constatat otita medie acută de partea dreaptă,
copilului i s-a efectuat timpanotomia timpanului drept, eliberîndui-se puroiul acumulat.
Treptat starea copilului s-a îmbunătăţit. Pneumonia s-a resorbit. Perforaţia
timpanului s-a cicatrizat şi după 2 săptămîni copilul a fost externat în stare generală
bună. Observaţia descrisă ilustrază decurgerea grea a otitei acute la sugaci, precum şi
faptul că o mică intrvenţie chirurgicală – paracenteza – menită să derneze cavitatea
timpanică de puroi a schimbat esenţial evoluţia procesului în direcţia vindecării.
Otita medie acută la bătrâni.
La aceste persoane otita medie acută se întîlneşte rar. Tabloul clinic şi evoluţia
bolii se deosebesc de simptomatologia obiectivă şi subiectivă, la persoanele de o vîrstă
medie şi cu o reactivitate a organismului normală.
Otita medie acută la bătrîni se desfăşoară sub o formă subacută. Otodinia este slab
pronunţată, febra atinge cifrele de 38-38,5 de grade. Starea generală al bolnavului este
alterată.
Membrana timpanică, din cauza proceselor sclerotice ce au loc în ea, nu devine atît
dehiperemiotă şi bombată ca la adoliscenţi. Perforaţia membranei timpanice se produce
rar.
Otita medie acută a bolilor infecţioase.
Dintre aceste otite cea mai fregventeă este:
Otita medie gripală. Această formă de otită se înregistrază în timpul epidemiilor de
gripă. Simptomatologia este cea a gripei şi a otitei acute. Otoscopia pune în evidenţă
prezenţa flictenelor de culoare violacee-închisă pe suprafaţa membranei timpanice, în
fundul conductului auditiv extern.
Otita medie acută scarlatinoasă. Se întîlneşte rar, se deosebesc unele forme:
1. Forma timpurie – care apare în primele zile ale bolii şi coincide cu faza
enantemică a scarlatinei;
2. Forma necrozantă – care este însoţită de leziuni timpanomastoidolabirintice
evidente cu caracter necrozant şi provoacă labirintita, afectarea nivelului facial;
3. Forma tardivă – care se întîlneşte mai des în timpul convaliscenţii bolii.
Otita medie acută difterică. Apare ca o complicaţie a difteriei nasului, faringelui
sau a laringelui, stabileşte puroi şi false membrane în conductul auditiv extern.
Otita medie acută meningococică. Apare în cursul meningitei cerebro-spinale şi
este foarte gravă prin faptul prinderii nivelului coclear de ambele părţi urmate de
surditate de percepţie difinitivă (cofoza). Cele mai multe cazuri de surdomutism căpătat
au fost generate de meningita cerebrospinală.
Otita medie urliană. Boala poate afecta toate componentile urechii atît sistemul
coclear cît şi cel vestibular. Uniori parodita urliană obcedează şi se poate exterioriza în
conductul auditiv extern.
 Mecanizmul afectării urechii intrne în cazul infectării urliene poate fi explicat prin:
 Existenţa unui proces meningoencefaitic, ce va duce la dezvoltarea nivelului
cocleare. În acest caz nivelul coclear ireversibil va fi distrus.
 Procesul meningitic va duce la osificarea coclei.
Simptomatologia laberintică va fi:
 Surditate de percepţie, brusc instalată.
 Nistagumusul.
 Greţuri.
 Vertij.
La aceşti bolnavi vor fi prezente simptomile obiective speciale a parotiditei acute
epidemice, tumefierea glandei parotidiene şi altele.
Lichidul cefalo-rahidian: hipertensiune şi limfocitoză.
Otita medie acută pneumonică.Se întîlneşte rar în toate perioadele pneumoniei.
Mai fregvent la sugari şi copilul mic. Infecţia se răspîndeşte pe cale tubară din
rinofaringe şi pe cale hepatogenă.
Tabloul clinic: agitaţie, febră, 38-40 de grade, anorexie, otodenie, dispnee. Starea
generală al copilului este gravă. Otoscopia pune în evidenţă un timpan hiperemiat,
edimaţiat – semne caracteristice unei otite medii acute banale.
Otita medie acută morbidică, tifică, erizipeloasă, varicelică etc. Se caracterizează
prin simptomatologia bolii infecţioase pe de o parte, şi de simtomile subiective şi
obiective ale otitei medii acute.

IX. COMPLICAŢIILE

Avem următoarele complicaţii posibile: otomastoidita, labirintita, tromboflevita

sinusojugulară, meningita otită, afectarea nivelului facial şi supuraţiile encefalice
(abcesul extra şi subdural, abcesul cerebral şi cerebelos), complicaţii ale aparatului
respirator, renal, hepatic etc.

X. DIAGNOSTICUL

Se stabileşte pe baza anamnezei minuţioase:

1. Otodenia bruscă, pulsativă, profundă, răspîndirea durerii în întregul masiv
craniofacial;
2. Modificările timpanului;
3. Puroiul în conduct;
4. Hipoacuzie;
5. Febră;
 6. Frisoane;
Toate aceste semne clinice permit medicului să stabilească un diagnostic corect.
Diagnosticul diferenţial.
Otita externă furunculoasă, otita externă acută difuză. Durerea în aceste otite
deasemenea este violentă, însă sediul ei este superficial, localizat la nivelul miatului
auditiv extern ce se exarcerbează la mişcările pavilionului. Întroducerea speculului
auricular provoacă o durere ascuţită. Dacă timpanul este vizibil, atunci în caz de otite
externe el este neschimbat.
O importanţă deosebită o are diagnosticul diferenţial între otita medie supurată
acută şi cea cronică în starea ei de reîncălzire. O anamneză amănunţită, examenul
otologic (fizic şi funcţional) permit descoperirea datei instalării otitei, a prezenţei unii
perforaţii timpanice, a unui polip, a lamelor colesteatomatoase, care cer diagnosticul şi
tratamentul corespunzător. În caz de necesitate se poate recurge şi la examinul
radiologic.

XI. TRATAMENTUL

Tratamentul poate fi de tip medical, chirurgical şi profilactic. Tratamentul curativ

are scopul de a ogoi durerea, de a înlesni resorbţia esudatului, drenarea puroiului,
restabilirea permiabilităţii trompei auditive şi recuperarea funcţiei auditive. El conţine
măsuri locale şi generale aplicate în concordanţă cu fazele de evoluţie ale otitei medii.
Este necesar de determinat oportunitatea spitalizării bolnavului. În practică otita acută
supurată a sugarului şi a copilului mic, otitele acute însoţite de o alterare vădită a stării
generale, otitele acute povenite din bolile infecţioase se tratează la spital. În acelaş mod
trebuie de procedat şi cu bolnavii, care nu au posibilităţi de a benificia de un tratament
adecvat şi complet la domiciliu.
În faza preperforativă se vor administra antinevralogice şi antipiretice. Bolnavii vor
fi supuşi tratamentului ce vizează în primul rînd de cauza bolii (infecţia şi obstrucţia
nazală) şi va consta din: instilaţii sau pulverizaţii nazale cu substanţe vasoconstrictoare
şi dezinfectare; aplicaţii calde în regiunea otomastoidiană; medicaţie antialergică,
vitamine, analgina, amidopirina, asprina, sedalgina, pentalgina etc.
În practică principalele forme de otite, care impun instituirea unui tratament
antibiotic sînt: otita acută supurată a sugarului şi copilului mic, otitele acute însoţite de
o alterare vădită a stării generale, otitele acute provenite din bolile infecţioase
(scarlatina, rugeola, varicela), otoreea persistentă (peste o săptămînă). Tratamentul cu
antibiotic, odată insituit, trebuie urmat timp de minimum 7-10 zile. El va fi suprimat
numai după îndeplinirea criteriilor de vindecare (restabilirea anatomofuncţională a
timpanului, normalizarea stării generale).
Alegerea antibioticului va fi făcută, în principiu, în funcţie de antibioticograma
efectuată după apariţia perforaţiei sau după timpanotomie. Antibioticoterapia, care va
trebui să fie etiotropă sau asociată, masivă, neîntreruptă, prelungită şi eventual
completată cu diverse medicamente.
Tratamentul antibacterian se va face în funcie de rezultatul culturii şi
antibiogramei. Cunoştinţele noastre actuale asupra infecţiei provocatoare de otite medii
acute, antibioterapia: va respecta unele principii:
 Să se administreze acele antibiotice care ar acoperi spectrul cauzal, şi în timp
suficient pentru a avea un rezultat terapeutic bun.
 Se vor administra antibiotice rezistente la betalactamaze şi deasemenea să aibă o
acţiune activă asupra următorilor germeni: streptococ, pneumococ, Brahmanela
Catarrhalis. În această grupă de antibiotice sînt incluse:
 Acidul clavulanic şi sulbactamul – medicamente inhibitoare de betalactamaze;
 Ceftriaxina şi ceftidoremul – cefalosporine.
 Amoxicilina în doze 80-150 mg/vc, atunci cînd este vorba de pneumococ mai
puţin sensibil la penicilină.
 Cindamicina – medicament de alternativă.
 Azitomicina.
După opiniile unor specialişti în material amoxicilina prezintă preparatul
antiinfecţios de elecţie în tratamentul otitei medii acute. Pe parcursul anilor se vor
propune şi multe alte antibiotice. În tratamentul otitei medii acute se administrează
deasemenea antioxidanţi: vitamina A,E şi C.
Odată formată, colecţia purulentă va trebui urgent drenată prin timpanotomie, fără
a se aştepta perforarea spontană, care cele mai multe ori este prost plasată (în membrana
Schrapnell) şi insuficientă ca dimensiune.
Indicaţiile timpanotomiei presupun cauze locale şi generale. Cele locale sunt
reprezentate prin dispariţia punctelor de reper ale timpanului, bombarea lui, persistenţa
sau exacerbarea durerilor otomastoidiene, accentuarea hipoacuziei şi apariţia de ameţeli
şi vertigii (reacţie labirintică). Cele generale sunt : febra 38,5-39,5 de grade, eventual
frisonul, fotofobia, cefalee, redoare uşoară a cefaleei, greţuri (semne de iritaţie
meningială), prostraţia şi insomnia. ... pentru practicarea timpanotomiei nu se va aştepta
formarea întregului cortegiu simptomatic amintit, prezenţa cîtorva din aceste elemenete
este suficientă pentru a justifica executarea ei. Este bine, ca timpanotomia să se facă cît
mai repede posibil, fără a se aştepta perforarea spontană, însă nu în faza de cruditate a
otitei. În formele grave hipertoxice, cu simptomatologia generală alarmantă,
timpanotomia se poate face chear în primele ore de la instalarea otitei.
Tehnica timpanotomiei (paracenteza). Timpanotomia este o operaţie simplă, însă
extrem de dureroasă. Ea va fi făcută cu păstrarea tuturor regulilor asepsiei şi antisepsiei.
Conductul auditiv se va curăţi şi dezinfecta cu ajutorul unor mici tampoane de vată sau
meşe imbibate în alcuool. Anestezia, de regulă locală, se va face prin aplicarea unui
tamponaş de vată imbibat cu o soluţie de cocaină, dicaină. Semnul despre efectul
anesteticului îl constituie shimbarea culorii timpanului, care devine asemănătoare cu
cea a „plăcii mucoase”. La copiii de vîrsta de 2-10 ani, şi la adulţii hipersensibili se
poatze întrebuinţa anestezia generală. Incizia se face cu timpanotomul. Locul de elecţie
este cadranul postero-inferior al timpanului între mînerul cioacanului şi cadrul timpanic.
Incizia se face de jos în sus, va fi cît mai largă posibil şi va traversa toate straturile
timpanice. Scopul timpanotomiei este de a asigura un drenaj larg al colecţiei purulente
din cutia timpanică. După executarea timpanotomiei se va întroduce în conduct o meşă
de tifon sterilizat.
Accidentele posibile în cursul executării timpanotomiei sunt: traumatizarea pielii
conductului auditiv extern, secţionarea corzii timpanice şi a muşchiului scăriţe, lezarea
promontoriului şi a ferestrelor labirintice, luxarea scăriţei şi deschiderea unui golf
jugular în caz de procident neacoperit de strat osos. Se bucură de o largă întrbuinţare
băile auriculare făcute de 2-4 ori pe zi cu soluţii antiseptice, neiritante, avînd
temperatura corpului. După reducerea supuraţiei se pot instila medicamente cu acţiune
cicatrizantă asupra timpanului, ca alcoolul de 70 de grade. Destul de eficiente în acest
scop sînt undele ultrascurte, razele inflaroşii în doze antiinflamatorii. Pe lîngă efectul
lor analgezic, ele înviorează circulaţia periferică, contribuind în mod real la rezorbţia
infiltratului inflamator endootic. Pentru susţinerea stării generale se vor administra
vitamine (A,B,P,C,E şi D). Bolnavul va fi ţinut în repaus, în caz de necesitate la pat şi
supus unui regim igienodietic corespunzător. În timpul tratamentului va fi controlată în
mod regulat funcţia auditivă, iar după cicatrizarea timpanului se va recurge la insuflaţii
tubulare şi masajul vibrator al timpanului pentru a asigura permiabilitatea trompei
auditive şi mobilitatea timpanică.
Tratamentul profilactic constă în sanarea focarelor cronice de infecţie, tratamentul
bolilor cronice şi crearea condiţiilor bune de trai şi de muncă.

Otomastoidita.

În orce otită medie acută este prinsă şi mastoidita. Dar în asemenea cazuri procesul
inflamator atinge numai mucoasa antrului şi a celulelor mastoidiene. Însă, otomastoidita
adevărată înseamnă prezenţa obligatorie de leziuni osteitice la nivelul celular
antromastoidian, cu topirea septurilor intercelulare. Mastoidita în aşa caz este
secundară. Trecerea procesului patologic şi lezarea osului este favorizată de următorii
factori:
1. Vibraţia înaltă al infecţiei;
2. Starea generală alterată al bolnavului;
3. Incomoditatea drenajului colecţiei;
4. Structura anatomică al mastoiditei. Mastoidita pneumonică cu celulele mari,
cu septuri intercelulare subţiri şi comunicaţia largă între ele contribuie, mai
mult la propagarea şi adîncirea procesului supurativ osos, decît cea
spongioasă şi scleroasă.
5. Tratamentul neraţional al otitei medii acute (în special întîrzierea
timpanotomiei).
În practică mastoidita urmează otita şi interdependenţa dintre ultima şi complicaţia
mastoidiană nu poate fi negată. De cele mai multe ori focarul infecţios iniţial îşi are
sediul în nazofaringe, de unde, pe calea tubei, pătrunde în casa timpanică şi de aici prin
aditus ad antrum în grupurile celulare antromastoidiene, unde se dezvoltă
osteoflegmonul mastoidian.
Anatomie patologică. Modificările anatomomorfologice le consituie în faza iniţială
hiperemia şi congestia mucoasei otoantrale, lipsesc leziunile osoase. În faza mai
avansată al bolii, 2-3 săptămînă de la instalare, vasele intradiploice se trombozează,
ţesutul osos este invadat de osteoclaste, apar infiltraţii cu celule rotunde, septurile
intercelulare se topesc, formînd focare multiple de osteită care prin confluenţa lor
alcătuesc osteoflegmonul sau empiemul endomastoindian, adevărat abces intraosos.
Simptomatologie. Reapariţia durerii la un anumit timp după instalarea otitei medii,
aînd caracter pulsatil, iradieri spre vertex, regiunile mastoidoocipitală, temporală şi
orbitodentară însoţită de hemicranie cu exacerbări nocturne şi insomnice, este un
indiciu de contaminare mastoidiană. Concomitent, febra care scăzuse la un moment dat
se ridică progresiv, putînd ajunge 38-39 de grade.
În caz de instalare bruscă al otomastoiditei, febra atinge imediat sau depăşeşte 39
de grade, este însoţită de vărsături, greţuri. Durerile locale sînt violente, deseori se
constată prezenţa unui torticolis, scurgerea auriculară devine abundentă şi se produce o
alterare marcată a stării generale. Persistenţa şi intensificarea durerii au deosebire la
nivelul punctului antral şi la marginea posterioară al mastoiditei, indică agravarea
leziunelor endomastoidiene şi urgentează indicaţia operatorie. Examenul otoscopic
arază prezenţa de puroi în conductul auditiv extern, în canbundentă şi care după toaleta
conductului se reface uşor. Membrana timpanică este modificată: lipsită de orce punct
de reper cu o perforaţie. În unele forme de otomastoidită calibrul conductului auditiv
extern se modifică datorită căderii peretelui posterosuperior, cu predilecţie în porţiunea
lui profundă. Căderea peretelui posterosuperior indică prezenţa unui proces osteitic la
nivelul masivului facial şi a fost considerat de bună dreptate ca un semn patognomonic
de diagnostic cu indicaţie cert operatorie. Examenul funcţional pune in evidenţă: Rinne
negativ, Weber lateralizat de partea bolnavă şi Schwabach prelungit. Starea generală a
bolnavului este alterată. Formula sanguină indică un oricare grad de anemie cu
leucocitoză. Radiografia în incidenţa lui Şuler constantă voali sau opacifiere, destrucţii
şi chear o cavitate în procesul mastoidian.
Forme anatomoclinice:
I. Din punct de vedere a evoluţiei există forma supraacută, subacută şi latentă,
mastoidite fără supuraţie auriculară (primitive) şi altele cu apariţie întîrziată;
II. Din punct de vedere a agentului patogen;
III. În funcţie de grupul celular afectet de procesul supurativ se deosebesc
următoarele forme de mastoidite:
a. Otomastoidita temporală (temporozigomatică);
b. Otomastoidita cervicală descrisă de Bezold (abcesul
substernocleidomastoidian);
c. Otomastoidita occipitală (posteroinferioară) i-a naştere prin includerea în
procesul supurativ a grupelor celulare posteroinferioare (retrosinuzale);
d. Otomastoidita jugodigastrică numită şi mastoidita cu exteriorizare bazală
şi laterofaringiană (John Dunn şi Mouret).
e. Petrozita. Caracteristic pentru această formă este: triada lui Gradenigo; -
otita acută medie; - trigeminita cu cefalee pronunţată; - strabism şi
diplopie.
Uneori este posibil spargerea sratului cortical al mastoidei şi deschiderea spontană
a puroiului din mastoidită. În aşa caz se dezvoltă abscesul subperiostal.
 Antrita – este o inflamaţie a antrumului. Deoarece procesul mastoidian îşi capătă
dezvoltarea sa abea la vîrsta de 2-3 ani, pînă la această vîrstă putem vorbi de o
otoantrită, dar nu de otomastoidită. Această afecţiune este favorizată de alimentaţia
artificială a copilului, hipotrofie, bronhopneumonie etc. Se desting două forme de
antrită: pronunţată şi lentă. Diagnosticarea otoantritei este dificilă. E necesar de o
anamneză minuţioasă, un examen fizic comlet şi de un examen radiologic.
Tratamentul poate fi medical şi chirurgical. Tratamentul conservator constă în
toaleta urechii afectate, aplicarea antisepticilor, antibioticilor şi antiinflamatoriilor.
Dacă rezultatul terapiei medicale nu afost efectuat este indicată operaţiunea
„Antrotomia” sau „Antromastoidotormia”.
Indicaţii necondiţionate operatorii sunt:
1. Abcesul subperiostal;
2. Complicaţiile endocraniene;
3. Mastoidita Bezold;
4. Zigomaticita;
5. Petrozita.
Opţiunea antrotomia şi mastoidotomia. Principiul acestor operaţii cuprinde
trepanarea apofizei mastoide, deschiderea antrului, îndepărtarea focarelor osteitice
endomastoidiene şi asigurarea unui bun drenaj. Anestezia poate fi locală şi generală.
Actul intervenţiei cuprinde următoarele faze operatorii: incizia ţesuturilor moi în
şanţul retroauricular, deperiostarea regiunii mastoidiene cu evidenţierea punctelor de
reper: (linia temporală, spina lui Henle, peretele posterior al conductului auditiv extern
şi vîrful mastoidei. Acest triunghi se numeşte – triunghiul lui Şipo); trepanarea
corticalei externe şi descoperirea antrului, care se află la o adîncime de 1,5-2 cm;
căutarea şi chiuretarea focarelor osteitice endomastoindiene, toalrta plăgii, sutura plăgii
sau se lasă plaga deschisă. Pansament.

XII. PRONOSTICUL

În general, aceasta poate fi cosiderat benign, otita putîndu-se vindeca chear

spontan cu restituţio ad integrum morfofuncţională. Diagnosticarea la timp al otitei
acute, aplicarea unui tratament complect şi adecvat fac posibilă reducerea complicaţiilor
şi favorizează un pronostic pozitiv.
 XIII. PROFILAXIA

Profilaxia otitei medii acute trebuie începută încă de viitoarea mamă, care e
obligată să respecte normele igienice, să se alimenteze raţional şi calitativ şi să ivite
bolile infecţioase.Tratamentul cu antibiotice şi alte medicamente, care pot duce la
intoxicaţie şi alergie trebuie aplicat cu o mare prudenţă.
Profilacxia otitelor presupune depistarea şi asanarea cît mai precoce a focarului
adenoidian, al altor focare, la îndrumarea copiilor de a-şi sufla corect nasul, dezinfecţia
nazofaringiană sistematică în cursul epidemiilor de gripă şi alte boli transmisibile. La
copii cu diateză esudativă (limfatism) – crenoterapia, climatul helino-marin, exerciţiile
de cultură fizică în aer liber, înviorarea funcţiilor metabolice şi călirea organismului
constituie nişte factori importanţi în prevenirea supuraţiilor auriculare. Acestor copii se
vor administra calciu, polivitamine, untură de peşte şi preparate iodo-arsenicale. În plan
profisional se vor lua măsuri speciale de protecţie a muncii persoanelor care lucrează în
încăperi reci şi umede, la altitudeni mari şi joase, spunîndu-le totodată la examene de
specialitate repetate.
Rolul adenoidectomiei şi al adenoamigdalectomiei rămîne contraversat. Un studiu
recent arată că eficacitatea acestor intervenţii în cazul otitelor recidivante este minimă şi
limitată la o perioadă de aproximativ de un an postoperator (Paradise, 1999).
Folosirea vaccinului cu polisaharid pneumococic şi aparţinînd Haemophilisului
infuenzae tip B este încă un studiu de probă, dar ar putea constitui o soluţie eficace
împotriva acestei patologii (Dr.D.Gheorghe, 2002, Bucureşti).

XIV. RECAPITULARE

Stimaţi colegi! După ce aţi audiat această prelegere singuri vă daţi bine seama de
însemnătatea otorinolaringologiei atît în viaţa medicală cît şi în cea socială.
Însă mai profund veţi pătrunde în această specialitate pe parcursul activităţii
Dumneavoastre de medic. După cum reese din cele realatate mai sus
otorinolaringologia este o disciplină medicală importantă. De acest lucru o să vă
convingeţi la prelegerile şi lecţiile practice precum şi în timpul activităţii
Dumneavoastre. Nici decum nu putem fi de acort cu opiniile unor persoane care socot
că otorinolaringologia este o profesie „îngustă”. Vreau să vă amintesc că
otorinolaringologia ca specialitate a medicinii are mari sarcini şi ei îi aparţin aşa
subspecialităţi cum ar fi:
1. Otorinolaringologia pediatrică;
2. Otoneurologia;
3. Audiologia;
4. Foniatria;
 5. Oncologie a capului şi cîtului.
Aşadar otorinolaringologia ca de altfel celelalte specialităţi ale medicinei pe bună
dreptate îşi ocupă după meritile sale locul său cuvenit. Iar cei ce o numesc pe această
specialitate îngustă eu cred că ei au în vedere faptul că poate careva din medici au
cunoştinţe teoretice şi deprinderi practice limitate.
Vă mulţumesc pentru răbdarea Dumneavoastră care aţi demonstrat-o ascultîndu-
mă pe mine şi pentru crearea condiţiilor necesare pentru a susţine această prelegere.
La sfîrşitul acestei prelegeri vă doresc sănătate, muncă creativă în susţinerea
acestui obect. Cineva spunea: „ În viaţă nu se obţine nimica fără efort”.

BIBLIOGRAFIE

1. Otorinolaringologie (tratat). Volumul I-II. Bucureşti, 1960. N. Cosinescu cu

coaut.
2. Otorinolaringologie pediatrică. C. Paunescu. Bucureşti, 1981.
3. Brevier de otorinolaringologie. D. Sarafoleanu. Bucureşti, 1987.
4. Ghid otorinolaringologic V. Popa, V. Andriuţă, N. Hodonoagă, Chişinău, 1994.
5. Лукции ос оториноларигологии. Куибышев, 1990. И. Б. Солдатов.
6. Болезни уха, горла и носа. Москва, 1978. В. П. Палъчук с соавт.
7. Cofochirurgia. Bucureşti, 1993. Ataman Traian.
8. Otorinolaringologie. Iaşi, 1982. Cezar Dinu.
9. Otologie. Bucureşti, 1982. Ştefan Gîrbea cu coaut.
10.Заболевание среднего уха. Москва, 1988. Д. И. Тарасов и соавт.
11.Острый отит и его осложнение. Москва, 1955. Теткин Я. С.
12.Принципы лечения рецидивирующих отитов. Кишинев. Абабии И. И.
13.Otologie sub redacţia prof. dr. Traian Ataman. Editura. Tehnica. Bucureşti, 2002,
788 pagini.