2.

NAŞTEREA FIZIOLOGICĂ

Naşterea - reprezintă totalitatea fenomenelor active şi pasive care duc la expulzia pe căi
naturale a produsului de concepţie. Naşterea eutocică este naşterea pe cale naturală, fără nicio
intervenţie externă. Naşterea complicată, care are loc cu ajutorul unor intervenţii este naşterea
patologică sau distocică.
Naşterea la termen este naşterea produsă la sfârşitul celor 270-280 zile (39 - 40
săptămâni) de gestaţie. Naşterea survenită sub 37 săptămâni gestaţionale este naşterea
prematură. Sarcina cu durata peste 42 săptămâni gestaţionale împlinite defineşte sarcina
suprapurtată.

2.1. Naşterea la domiciliu sau în spital?

De-a lungul timpului locul asistenţei naşterii s-a schimbat. Dacă până la mijlocul
secolului XIX femeile năşteau acasă asistate de „moaşă” sau de femei cu experienţă, după
această perioadă naşterea se producea în spital, respectiv în maternităţi. În ultimul timp a apărut
din nou moda naşterii la domiciliu, în special în ţările dezvoltate, mamele dorind un mediu mai
umanizat şi mai familiar pentru naştere. Acest lucru implică însă o bună monitorizare a sarcinii -
fiind vorba de sarcini fără risc, şi existenţa unor moaşe bine pregătite şi instruite inclusiv în
resuscitarea neonatală. Dar în cazul sarcinilor cu risc care pot evolua spre complicaţii la naştere,
se indică naşterea în maternităţi, în special la cele de nivel III care pot asigura monitorizarea şi
asistenţa corespunzătoare a mamei şi nou-născutului. Având în vedere că naşterea unui copil este
o experienţă deosebită pentru familie, este bine să fie pregătită din timp, pentru evitarea panicii şi
a accidentelor. În acest sens, gravida trebuie consiliată de către medicul de familie, medicul
obstetrician, psiholog, dar şi în cadrul Şcolii mamei în legătură cu evoluţia sarcinii şi a naşterii.
Se vor prezenta noţiuni elementare, tehnici de respiraţie şi relaxare, exerciţii fizice uşoare.
Gravida poate urma un program de gimnastică medicală destinat gravidelor, toate acestea creând
o atitudine pozitivă vis a vis de sarcină şi actul naşterii.

2.2. Perioadele naşterii

 Declanşarea spontană a naşterii este determinată în principal de hormonul oxitocină
eliberat de neurohipofiză care creşte contractilitatea uterului la sfârşitul gestaţiei, având ca efect
instalarea travaliului. Naşterea se desfăşoară în etape succesive – perioadele naşterii. Travaliul
reprezintă totalitatea fenomenelor care contribuie la eliminarea produsului de concepţie. Falsul
travaliu este caracterizat prin contracţii uterine dureroase neregulate de scurtă durată, fără
modificări la nivelul colului uterin.
Travaliul este precedat de pretravaliu caracterizat prin: contracţii uterine dureroase,
neregulate, mai ales noaptea, creşterea presiunii pelviene, eliminarea dopului gelatinos, colul
fiind permeabil la un deget. Secreţiile vaginale pot deveni sangvinolente prin ruperea capilarelor
cervixului subţiat şi dilatat. În pretravaliu se recomandă exerciţii de respiraţie şi mersul pentru
calmarea durerilor, respiraţii normale în perioada dintre contracţii. Travaliul cuprinde patru
perioade:
2.2.1. Perioda I-a (de dilataţie cervicală)
Travaliul adevărat debutează cu contracţii dureroase involuntare, intermitente, ritmice cu
frecvenţă, durată şi intensitate progresiv crescânde (minim 2-3 contracţii în 10 minute),
producând nelinişte, agitaţie, fiind greu de suportat pentru unele gravide. Travaliul normal pentru
primipare este de 8-10 ore, iar la multipare este de 6-8 ore. Sub influenţa contracţiilor uterine,
prezentaţia destinde şi subţiază segmentul inferior al uterului care coafează polul fetal.
Prezentaţia craniană (extremitatea cefalică) determină formarea optimă a segmentului inferior.
Odată cu declanşarea travaliului, sub influenţa contracţiilor uterine creşte presiunea intrauterină,
se şterge progresiv colului uterin, canalul cervical se dilată iar dopul gelatinos se elimină.
La primipare, se dilată întâi orificiul intern al colului şi apoi orificiul extern iar la
multipare dilatarea celor două orificii se realizează simultan. Odată cu creşterea în intensitate şi
frecvenţă a contracţiilor uterine, canalul segmento-cervical ce se destinde pasiv şi împreună cu
canalul vaginal, formează canalul de naştere. Dilataţia colului progresează până la 10 cm
(corespunzător dimensiunilor craniului fetal) formând dilataţia completă. În general, dilataţia
progresează în medie, cu 1cm/oră la primipare şi 1,5 cm/oră la multipare. Presiunea
intraamniotică crescută, generată de contracţiile uterine în travaliu, determină hernierea
progresivă a membranelor amniotice prin canalul cervical în curs de dilatare şi formarea aşa
numitei „pungi a apelor''. Aceasta bombează şi membranele se rup la o dilataţie de 6-7 cm,
uneori doar la dilataţie completă. Membranele se pot rupe spontan sau artificial. Membranele se
pot rupe spontan prematur, înainte de travaliu, existând probabilitatea infecţiei amniotice (peste
24 ore). Membranele se pot rupe artificial de către medic, în general la dilataţii peste 6 cm. După
ruperea spontană a membranelor, prezentaţia fătului coboară, destinzând canalul canalul
segmento-cervical. Sub influenţa contracţiilor uterine are loc progresia prezentaţiei prin canalul
pelvi-genital.
2.2.2. Perioda II-a (de expulzie a fătului)
Expulzia începe în momentul în care dilataţia colului este completă. Durata expulziei este
variabilă: 5-20 minute la multipare, 15-30 minute - maxim 1 oră la primipare. Expulzia
prelungită trebuie să constituie un semnal de alarmă. Contracţiile uterine devin frecvente la 2-3
minute, cu durata de 40-50 secunde, sunt mai eficiente şi sunt însoţite de contracţiile muşchilor
abdominali şi diafragmei. Totodată apare şi necesitatea imperioasă de screamăt care accentuează
efortul expulziv. Prezentaţia craniană este singura prezentaţie eutocică. În cursul pasajului prin
filiera pelvi-genitală contracţiile uterine realizează o acţiune de modelare a craniului fetal. Astfel,
se produc deformări minore pasagere (alungiri, încălecări) pentru a facilita expulzia. Înainte de
declanşarea naşterii, craniul fetal este situat la strâmtoarea superioară în poziţie de semiflexie.
Ulterior se produce angajarea, coborârea şi degajarea craniană.
Angajarea reprezintă parcurgerea strâmtorii superioare a bazinului de către diametrul
maxim al prezentaţiei, aceasta fiind însoţită de accentuarea flexiei extremităţii cefalice a fătului.
Coborârea reprezintă parcurgerea de către prezentaţie a excavaţiei (porţiunea dintre strâmtoarea
superioară şi cea inferioară). Degajarea constă în parcurgerea de către prezentaţie a strâmtorii
inferioare şi se realizează cu deflectarea progresivă a extremităţii cefalice. Occiputul este prima
porţiune care se exteriorizează. Uneori poate fi necesară epiziotomia. Odată cu degajarea
craniului se produce angajarea umerilor la strâmtoarea superioară, urmată apoi de degajarea
acestora. Trunchiul şi pelvisul fetal sunt segmente mai puţin voluminoase şi compresibile, care
nu pun probleme deosebite în ce priveşte mecanismul de naştere.
2.2.3. Perioda III-a (de delivrenţa a placentei şi a anexelor fetale)
Imediat după expulzia fătului urmează o perioadă de repaus fiziologic cu durata de 3-5
minute în care contracţiile uterine încetează şi se pregăteşte decolarea placentei. Apoi urmează
etapa din naştere în care se dezlipeşte şi se elimină placenta şi anexele fetale sub efectul
contracţiile uterine care nu sunt la fel de dureroase ca în travaliu. Această perioadă durează în
medie 15-20 minute. Volumul de sânge care se elimină cu ocazia decolării placentei este de
maxim 250-300 ml. Este obligatoriu examenul macroscopic al placentei (ambele feţe)
urmărindu-se forma, culoarea, integritatea placentei şi a membranelor, prezenţa infarctelor, locul
de inserţie a cordonului ombilical. Dacă a fost necesară epiziotomia se reface integritatea
perineului.
2.2.4. Perioda IV-a (postpartum imediat). Cuprinde primele 4 ore după naştere în care se
supraveghează hemostaza uterină (pierderile de sânge pe cale vaginală), starea generală, pulsul
şi tensiunea arterială a lăuzei.

2.3. Conduita în cursul travaliului normal

În sala de naştere travaliul este urmărit prin: evaluarea dilataţiei colului uterin, evoluţia
prezentaţiei, urmărirea dinamicii uterine, urmărirea aspectului lichidului amniotic şi a stării
fătului prin monitorizarea cordului fetal. Aceşti parametri sunt consemnaţi în partogramă (foaia
de monitorizare a travaliului).
În perioada de expulzie, parturienta este aşezată pe masa de naştere unde se face toaleta
vulvo-perineală prin badijonare cu alcool iodat a regiunii suprapubiene, vulvo-perineale, şi a
feţei interioare a coapselor. Zona vulvo-perineală se izolează cu câmpuri si ciorapi sterili.
Medicul sau moaşa se imbracă steril cu halat, mască şi mănuşi după spălarea chirurgicală a
mâinilor. Se explică parturientei modul de coordonare a efortului expulziv, folosirea presei
abdominale, relaxarea şi respiraţia între contracţii precum şi importanţa colaborării în timpul
expulziei. La debutul contracţiei, va inspira profund şi va împinge constant aproximativ 20
secunde. În pauzele dintre contracţii va respira normal şi i se va administra oxigen. Când
prezentaţia apare la vulvă, dacă este nevoie se poate efectua epiziotomia, după infiltrarea
perineului cu xilină 1%. După naşterea occiputului şi deflectarea craniului se fixează cu palmele
regiunile temporo-parietale ale craniului fetal şi se face rotaţia externă a craniului. Prin tragerea
craniului în jos, se degajă umărul anterior, iar prin tragere în sus se degajă umarul posterior.
Apoi, trunchiul şi membrele se degajează uşor.
După naştere, nou-născutul se aşează pe măsuţa sterilă încălzită, se pensează cordonul
ombilical între două pense şi se secţionează. După aspirarea secreţiilor, nou-născutul poate fi
plasat pe abdomenul mamei, poate fi pus la sân, apoi fiind preluat de către neonatolog.
În perioada de delivrenţa a placentei se verifică dezlipirea placentei apasând cu podul
palmei deasupra simfizei. Când cordonul ombilical nu se ridica odată cu uterul, placenta este
dezlipită.În perioada de postpartum imediat se urmăreşte integritatea colului, vaginului,
perineului, contracţia uterului. Se face toaleta externă a lăuzei, se pune tampon vulvar steril şi se
supraveghează lăuza în sala de naştere încă 2-4 ore.
Naşterea este în mod fiziologic un fenomen însoţit de durere. Receptarea durerii depinde
de echilibrul psihic individual, pragul la durere şi suportul medical. De aceea, stabilirea unui
contact psihologic între medic/moaşă şi parturientă este deosebit de importantă. Parturienta
trebuie consiliată încă din timpul sarcinii, gravida fiind informată cu privire la desfăşurarea
naşterii, pregătind viitoarea mamă pentru receptarea conştientă a durerii. Personalul medical de
la sala de naştere trebuie să acorde suport moral parturientei, să inducă încredere pacientei.
Analgezia la naştere este practicată în maternităţile moderne, dar aceasta trebuie să nu
modifice dinamica uterină, să nu afecteze starea parturientei şi a fătului şi să menţină
posibilitatea de cooperare în cursul travaliului. Se practică analgezia epidurală/peridurală care
constă în plasarea unui cateter în spaţiul epidural la debutul travaliului.

2.4. Naşterea prin operaţie cezariană

Este mai ales o modalitate de naştere pentru situaţii de urgenţă, când fătul este extras
printr-o incizie efectuată pe abdomenul matern. Cezariana trebuie să fie destinată doar urgenţelor
medicale, evitându-se cezariana la cererea gravidei având în vedere că nou-născuţii proveniţi
prin operaţie cezariană pot prezenta dificultăţi de adaptare respiratorie, iar viitorul obstetrical al
femeii poate fi afectat. Recuperarea după cezariană este mai lungă şi mai anevoioasă,
mobilizarea lăuzei se face mai tardiv, instalarea lactaţiei este întârziată. Riscul de anemie
maternă este mai mare, pierderea de sânge fiind mai mare decât la naşterea vaginală. Pe lângă
complicaţiile care pot apărea la o naştere vaginală, la naşterea prin operaţie cezariană pot apărea
şi cele legate de anestezie. Timpul de spitalizare se prelungeşte chiar dacă nu există complicaţii.

2.5. Rolul asistentei medicale în timpul naşterii

La internarea la sala de naştere, asistenta va verifica identitatea parturientei. Va prezinta
medicului pacienta pentru examinare şi va oferi informaţii asupra stării pacientei, asupra
rezultatelor monitorizării, tratamentului şi ingrijirilor acordate conform indicaţiilor din foaia de
observaţie clinică. Asistenta monitorizează funcţiile vitale, stabileşte planul de ingrijire,
administrează medicaţia prescrisă de medic, recoltează produse biologice, pregăteşte
echipamentul, instrumentarul şi materialele sterile necesare asistării naşterii.
În timpul travaliului, asistenta stă lânga gravidă asigurându-i confortul psihoafectiv,
urmareşte dinamica uterină, notând ritmul, durata şi intensitatea contracţiilor, ascultă bătăile
cordului fetal (BCF) între contracţii, semnalează medicului anomaliile de dinamică uterină şi
modificarile BCF.
În perioada de expulzie asistenta ajută parturienta să se aşeze pe masa ginecologică, face
dezinfecţia zonei vulvo-perineale, izolează regiunea prin aşezarea câmpurilor sterile, explică
gravidei modul de respiraţie şi de screamăt, administrează oxigen şi medicaţia indicată şi ajută
medicul la asistarea naşterii. În cazul în care asistenta va asista naşterea, aceasta se va spăla
chirurgical pe mâini şi va îmbraca echipament steril.
În următoarele perioade ale naşterii asistenta monitorizează atent lăuza, supraveghează
funcţiile vitale, inspectează pansamentul vulvar observând cantitatea de sânge eliminată,
palpează uterul pentru a aprecia forma şi consistenţa sa şi are grijă ca lăuza sa nu doarmă în
următoarele 2-4 ore (pericol de hemoragie prin vasodilataţie).

Bibliografie selectivă

1. Littleton Lynna Y, Engebretson Joan. Processes of Labor and Delivery. In: Maternal,
Neonatal, and Women’s Health Nursing, Delma/Thompson Learning, U.S.A, 2002,
chapter 23, 678-707
2. Littleton Lynna Y, Engebretson Joan. Intrapartum nursing care. In: Maternal, Neonatal,
and Women’s Health Nursing, Delma/Thompson Learning, U.S.A, 2002, chapter 25, 741-
809
3. Lowdermilk Deitra Leonard, Perry Shannon E., Cashion Mary Catherine. Childbirth. In:
Maternity Nursing, Elsevier Health Sciences, 2013, 3:265-336
4. Pricop Mihai. Curs de obstetrică şi ginecologie, Vol.1. Obstetrică, Editura Institutul
European, Iaşi, 2008.
5. Vlădăreanu Radu. Obstetrica şi Ginecologie Clinică-pentru studenţi şi rezidenţi, Editura
Universitară „Carol Davila” Bucureşti, 2006, 63-81, 145-149.