Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
CANCERUL MAMAR..................................................................................................... 1
Caracteristici generale.................................................................................................. 1
Factori de risc major ................................................................................................ 1
Factori de risc intermediar ...................................................................................... 2
Factori de risc minori sau controversaţi................................................................. 2
Factori de risc genetic............................................................................................... 2
Morfopatologie .............................................................................................................. 3
Diseminarea cancerului mamar................................................................................... 3
Tablou clinic .................................................................................................................. 5
Explorări paraclinice .................................................................................................... 6
Stadializare .................................................................................................................... 7
Forme particulare ......................................................................................................... 7
Tratament ...................................................................................................................... 8
Prognostic ...................................................................................................................... 9
CANCERUL MAMAR
Caracteristici generale
În ţările vestice riscul cumulativ pentru cancer mamar este de 7% - respectiv
1 / 14 femei care trăiesc 70 de ani vor dezvolta un cancer mamar.
Factorii de risc pentru cancerul mamar au fost clasificaţi în trei grupuri:
- genetici
- endocrini
- de mediu
fiecare dintre aceştia pot fi majori, intermediari sau minori
Morfopatologie
Carcinomul ductular - este forma cea mai obişnuită de cancer mamar,
reprezentând 85-90% din toate cazurile. A fost clasificat convenţional în “carcinom
ductular in situ” şi “carcinom ductular invaziv”.
Carcinomul ductular “in situ” este o formă preinvazivă a cancerului mamar.
Proliferarea celulelor epiteliale maligne este localizată în sistemul ductular şi nu
invadează membrana bazală sau ţesuturile adiacente. Potenţialul său malign este
evident - cazurile tratate prin excizie locală, după 10 ani prezintă 30-50% recidive
locale.
Morfopatologic, ductele pot fi colmatate cu celule maligne (tipul solid) sau
leziunea poate prezenta necroză centrală (tipul comedo), poate prezenta aspect
cribriform sau papilar. Tipurile “comedo” şi “cribriform” sunt cele mai frecvente
şi cel mai frecvent multicentrice. Comedo-carcinomul se transformă cel mai
frecvent în forma invazivă.
Carcinomul ductular invaziv - majoritatea cazurilor au caracterele
histologice ale unui carcinom infiltrativ. Există însă şi cazuri cu unele particularităţi
histologice:
- carcinomul medular: aspect circumscris, uneori cu pseudocapsulă, bogat infiltrat
cu limfocite. Prezintă rar metastaze ganglionare, are un prognostic mai bun.
- carcinomul tubular: nu depăşeşte 1 cm, bine diferenţiat, aspect radiar pe secţiune.
Prezintă rar metastaze ganglionare, prognosticul este bun.
- carcinomul papilar şi cribriform: au structură bine diferenţiată, aspect
circumscris, prognostic mai bun
- carcinomul cu celule în “inel cu pecete”: formă mai rară, structură nediferenţiată,
difuză, prognostic foarte rău.
- carcinomul inflamator - se mai numeşte “mastită carcinomatoasă”. Prezintă
embolizarea tumorală extinsă a limfaticelor dermului cu aspect “inflamator”,
uneori erizipeloid al tegumentelor. Poate apare la orice vârstă, evoluţia este foarte
gravă şi prognosticul rezervat.
Carcinomul lobular
Carcinomul lobular “in situ” - reprezintă de-asemeni o formă preinvazivă de
cancer mamar. Există două criterii histologice precise de definire - proliferarea
tumorală trebuie să cuprindă cel puţin jumătate din masa lobulului, şi să nu existe
spaţii interstiţiale - altfel este greu de diferenţiat de “hiperplazia lobulară atipică”.
Potenţialul său malign este evident - uneori transformarea în formă invazivă
se face după simpla punţie-biopsie diagnostică.
Carcinomul lobular invaziv - reprezintă 10% din cancerele sânului. 10%
prezintă şi o componentă ductulară. Există 5 subtipuri histologice: clasic, solid,
alveolar, mixt, pleomorfic. Are tendinţa marcată de a se dezvolta bilateral.
Diagnosticul clinic este dificil din cauza dezvoltării infiltrative, care nu formează
mase tumorale
- invazia de-a-lungul ductelor mamare. Nu este stabilit sigur dacă acest fenomen
conduce la aspectul cancerelor multifocale. A nu se confunda cu cancerele
multicentrice - acestea apar în cadrane diferite.
- invazia locală limfatică sau vasculară - este importantă mai ales pentru
limfaticele care drenează spre fascia pectorală şi spre zona subareolară.
Invazia la distanţă
Metastazele pe cale hematogenă pot fi localizate în orice zonă:
- mai frecvent afectate sunt oasele, ficatul şi plămânii
- mai rar afectate sunt creierul, tegumentele, peritoneul
Micrometastazele în măduva osoasă - reprezintă un fenomen greu de
explicat. Ele se întâlnesc la majoritatea femeilor cu cancer mamar metastazat dar
şi la 1/3 din femeile cu cancer mamar precoce, operabil.
Deşi prezenţa lor s-ar putea corela cu prezenţa metastazelor ganglionare
axilare, cu dimensiunile tumorii sau cu situaţia receptorilor estrogenici, nu s-a
stabilit dacă ele reprezintă un factor adiţional de prognostic nefavorabil.
5
Tablou clinic
Modalităţi de prezentare
- în 70% din cazuri examenul clinic descoperă un nodul mamar
- în 90% din cazuri pacienta îşi descoperă singură nodulul prin autoexaminare
Semne şi simptome:
- dureri mamare, eritem, congestia sau retracţia sânului
- eroziuni mamelonare, retracţia mamelonului, scurgeri patologice mamelonare
formaţiuni tumorale axilare, edemul braţului, dureri osoase
Explorări paraclinice
1. Mamografia - este cea mai importantă examinare în fazele precoce de evoluţie a
bolii. Este cea mai utilizată metodă de screening. Elementele de diagnostic
mamografic se clasifică în majore şi minore.
Aspecte majore (Fig.4., Fig.5.):
- tumora spiculiformă: este forma cea mai comună de prezentare a cancerului
mamar. Apare ca o formaţiune centrală de la care pleacă numeroase prelungiri
spiculiforme spre ţesutul înconjurător. Imaginea este mai uşor evidenţiabilă într-un
sân adipos chiar dacă tumora este de dimensiuni mici.
- tumora circumscrisă: pot fi unice sau multiple, cu margine regulată sau lobulată.
Formaţiunile mici, multiple, sunt aproape totdeauna benigne. Formaţiunile solitare
trebuiesc controlate ecografic pentru a determina dacă sunt solide sau chistice.
- microcalcificările - în absenţa altor modificări ale ţesuturilor moi, pot constitui
singurul semn al unui cacer mamar. Au formă liniară sau ramificată, mai rar
rotunde sau punctiforme.
- leziunile stelate: apar sub forma unor umbre stelate convergente spre o zonă
centrală, dar fără vreo imagine tumorală propriuzisă. Aceste imagini pot măsura
câţiva centimetri lungime. Dacă se exclude o cicatrice chirurgicală, 50% din aceste
imagini se datoresc unui carcinom. Întrucât nu există elemente sigure de
diferenţiere, aceste leziuni trebuiesc examinate histopatologic obligatoriu.
- sânul dens (edematos) - apare sub forma unei creşteri în volum a sânului şi
îngroşarea tegumentului, creşterea densităţii tisulare şi a desenului trabecular,
comparativ cu sânul opus.
Aspecte minore - pot să apară izolat sau asociat: deformările parenchimului
mamar, microcalcificările, îngroşarea sau retracţia tegumentară, retracţia sau
inversarea mamelonului, dilatarea sistemului ductular.
2. Ultrasonografia
Folosirea traductoarelor de mare frecvenţă (7,5 sau 10 MHz) oferă imagini
de înaltă rezoluţie a parenchimului mamar. Principalul avantaj constă în
posibilitatea diferenţierii tumorilor solide de cele chistice şi ghidarea puncţiei-
biopsie. Este utilă mai ales în cazul discordanţelor clinico-radiologice, când o
tumoră mică nu apare radiologic, find mascată de ţesutul fibros înconjurător.
3. Termografia
Principiul metodei constă în diferenţa de potenţial radiant în infraroşu între
ţesutul tumoral - mai vascularizat, deci mai cald - şi ţesuturile normale. Are
avantajul de a fi neinvazivă şi cu rezultate reproductibile. Astăzi este practic
înlocuită de mamografie şi ecografie.
4. Scintigrafia cu Tc-triamin pentaacetat - este examinarea de elecţie pentru
evidenţierea metastazelor osoase plecate de la un cancer mamar.
5. Examenul citologic prin puncţie aspirativă cu ac fin - se utilizează un ac de 21-G
care se introduce de câteva ori prin tumora fixată între degete (dacă este palpabilă),
sau sub control ecografic sau radiologic dacă tumora nu este palpabilă. Se aspiră
conţinutul, se întinde pe lamă şi se examinează imediat de către specialistul citolog.
Elaborarea rezultatului necesită multă experienţă.
7
Stadializare
Utilizează sistemul T N M care evaluează independent tumora, ganglionii şi
metastazele.
Forme particulare
§ Cancerul mamar şi sarcina
Prognosticul cancerului mamar asociat gravidităţii reprezintă o poblemă
controversată, dar în general se consideră a fi grav. Mulţi autori recomandă
întreruperea cursului sarcinii dacă aceasta este în primul trimestru, mai ales dacă
se are în vedere chimioterapia. Când cancerul mamar este descoperit în perioada
puerperală, lactaţia va fi întreruptă cu mijloace non-estrogenice.
§ Cancerul mamar bilateral
Incidenţa cancerului mamar bilateral sincron, invaziv, se consideră a fi
8
Tratament
1. Tratamentul chirurgical
Prima operaţie oncologică a fost mastectomia radicală introdusă de
Halsted în 1891. Tratamentul adjuvant a făcut posibilă utilizarea unor tehnici
chirurgicale mai puţin mutilante.
- excizia locală - extirpă formaţiunea tumorală cu o cantitate de ţesut mamar
peritumoral, realizând aşa-numita “sectorectomie”, care poate merge până la
extirparea unui cadran. Poate fi folosită în scop diagnostic - ca biopsie chirurgicală,
la cancerele “in situ” sau la tumori până la 2 cm diametru.
- mastectomia radicală modificată Patey - are avantaje incontestabile întrucât
permite evidarea axilară, păstrează musculatura pectorală şi evită radio-terapia
sistematică. Asigură rata cea mai redusă de recidive loco-regionale.
- mastectomia subcutană cu reconstrucţie imediată a sânului prin plasarea de
proteze - are o reputaţie proastă datorită complicaţiilor postoperatorii frecvente şi a
dificultăţii selecţionării cazurilor
- mastectomia simplă - a fost abandonată, fiind inacceptabilă oncologic (Fig.7.)
2. Radioterapia - este utilizată practic în mod sistematic după chirurgia
conservatoare a sânului. Doza medie este 50 Gy şi necesită fracţionare corespun-
zătoare şi utilizarea câmpurilor tangenţiale. Cu toate acestea pot să apară unele
complicaţii - edemul braţului, plexopatia brahială, necroze musculare.
3. Terapia adjuvantă sistemică
Tratamentul hormonal
- tamoxifenul - creşte evident rata supravieţuirii dacă se aplică în cură prelungită de
2 ani, indiferent de vârsta pacientei, de statusul hormonal sau de starea gangli-
onilor
- ablaţia ovariană, chirurgicală sau radiologică, la femei înainte de menopauză, are
un efect net favorabil prin scăderea ratei recidivelor şi a mortalităţii globale.
Mai nou aceste procedee tind să fie înlocuite prin administrarea de agonişti ai sis-
temului hipofizar LTH-LH (Zoladex)
Chimioterapia - utilizează protocoalele polichimioterapeutice care includ
ciclofosfamida, metotrexatul, 5-fluorouracilul. Indicaţia principală este la pacientele
cu 1-3 ganglioni axilari pozitivi, iar dintre cele cu ganglioni negativi, în cazul
tumorilor voluminoase, slab diferenţiate sau fără receptori estrogenici.
9
Prognostic
Stadiu Supravieţuire la 5 ani Supravieţuire la 10 ani
=======================================================
I 80% 50%
______________________________________________________________
II 50% 35%
______________________________________________________________
III <25%
______________________________________________________________