Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
1
INTRODUCERE
3
CAP.1. ANATOMIA SI FIZIOLOGIA APARATULUI CARDIO-
RESPIRATOR
Inima – este un organ musculo-cavitar. Este format din doua cavitati asezate
superior, numite atriul drept si atriul stang,si din doua cavitati dispuse inferior,
numite ventricul drept si ventriculul stang. Prezinta trei fete numite, dupa
raporturile principale, sterno-costala, pulmonara (in raport cu plamanul stang) si
diafragmatica. Cordul are un varf orientat inferior si o baza orientate superior.
4
Ventriculii sunt separati intre ei prin santurile interventriculare anterior si
posterior. Fiecare atriu prezinta o prelungire ”in fund de sac” numita urechiusa
(auricul). Acesta incadreaza arterele mari de la baza cordului, formand un
ansamblu numit “coronacordis”.
Inima este formata din:
1. vena cava inferioara;
2. vena brahiocefalica dreapta;
3. vena brahiocefalica stanga;
4. aorta ascendenta;
5. trunchiul brahiocefalic arterial;
6. artera carotida comuna stanga;
7. artera subclavie stanga;
8. trunchiul arterei pulmonare;
9. artera pulmonara stanga;
10. urechiusa dreapta;
11. urechiusa stanga;
12. ventriculul stang;
13. ventriculul drept.
Cavitatile inimii
Atriile sunt separate intre ele prin sepptul interatrial, iar ventriculii prin
septul interventricular. Atriile pot fi separate de ventriculi printr-un plan
transversal, numit planul ventil al inimii. In acest plan se gasesc inelele fibroase,
care circumscriu orificiile atrio-ventriculare drept sistang si separa, de fapt,
atriul de ventricul.
Atriul drept – în el se deschid orificiile venelor cava superioara si
inferioara si orificiul sinusului coronar. Este tapetat pe aproape jumatate din
suprafata cu muschi pectinati (fascicule de fibre musculare, dispuse ca dintii
unui pieptene). Pe septul interatrial se gaseste o depresiune numita fosa ovala.
5
Inferior, in atriul drept se observa orificiul atrio-ventricular drept marginit de
valva tricuspida (formata din trei valvule numite caspide).
9
Pericardul
Este un sac fibro-seros, care inveleste inima. Are doua componente:
1. Pericardul fibros, asezat la exterior. Are consistenta fibroasa, este
rezistent si inextensibil. Pericardul fibros este legat de formatiunile
vecine prin ligamente: sternopericardice, frenopericardice (care il leaga
de diafragma) si vertebro-pericardice.
2. Pericardul seros este organizat topografic in doua foite, care se
continua una cu cealalta: foita viscerala (epicard) si foita parietala
10
(care captuseste pericardul fibros). Intre foita exista o lama fina de
lichid care faciliteaza miscarile cordului.
Cele doua foite delimiteaza cavitatea pericardului.
Proiectia Cordului Pe Peretele Toracic
Fata sternocostala are o zona care vine in contact direct cu peretele
toracic. Restul acestei fete vine in raport cu peretele toracic prin intermediul
recesurilor pleurale costo-mediastinale stang si drept, care o acopera partial.
Proiectia la suprafata toracelui a conturului intregii fete sternocostale
delimiteaza la percutia cordului aria matitatii cardiace relative. In interiorul
acesteia se poate delimita aria matitatii cardiace absolute corespunzatoare zonei
de raport nemediat dintre cord si torace. Astfel, proiectia matitatii relative se
poate obtine unind urmatoarele puncte:
dreapta sus articulatia 3 condrosternala dreapta;
dreapta jos articulatia 5 condrosternala dreapta;
stanga sus spatial 2 intercostal stang la 2 cm lateral de stern;
stanga jos spatiul 5 intercostal stang pe linia medioclaviculara
(corespunde locului unde varful inimii vine in raport cu toracele si unde
se poate palpa socul apexian).
1. stern;
2. focarul aortic
3. focarul pulmonar
4. focarul tricuspid
5. focarul mitral
Fiziologia inimii
Activitatea contractila a inimii determină deplasarea sangelui prin sisteme
de vase inchise, asigurand diferentele de presiune necesare circulatiei mari
(atriul stang – ventricul stang – artere – capilare – vene – atriul drept) si
circulatiei pulmonare (atriul drept – ventricul drept – artere pulmonare – vene
pulmonare – atriul stang).
11
Proprietatile fiziologice ale muschiului cardiac
Automatismul
Inima isi continua activitatea ritmica, daca este mentinuta in conditii
fiziologice, si in afara organismului.
Automatismul este capacitatea celulelor embrionare cardiace de a genera
spontan si ritmic impulsuri ce determina depolarizarea muschiului cardiac
urmata de contractie (sistola).
Pacemaker-ul fiziologic este nodulul sinoatrial ce descarca impulsuri cu o
frecventa de 70-80 bat/min si determina ritmul sinusal. Restul tesutului nodal
reprezinta pacemakeri latenti, intrand in actiune doar in absenta impulsurilor
sinusale, dar cu o frecventa scazuta (de sub 60 bat/min nodulul atrio-ventricular
si sub 40 bat/min-fasciculul His).
Excitabilitatea(Functie Batmotropa)
Excitabilitatea este propietatea muschiului cardiac in repaus de a raspunde
la o stimulare prin depolarizare (aparitia potentialului de actiune) urmat de
contractie. Excitabilitatea muschiului cardiac se caracterizeaza prin:
-pragul excitabilitatii (miocardul raspunde prin contractie numai la stimuli
cu valoarea prag sau mai mare);
-legea ”tot sau nimic” (contractia este maxima la orice valoare a
impulsului peste valoarea prag) (Bowditch,1871);
-sumarea excitatiei – o excitatie sub valoarea prag urmata la scurt timp de
o excitatie cu aceeasi valoare produce o contractie, deoarece prima excitatie
scade pragul de excitabilitate;
-fenomenul “scarii”, adica raspunsul contractiei creste la impulsuri de
intensitatii egale, daca sunt repetate la intervale scurte, datorita patrunderii in
celula miocardica a unui exces de Ca2+;
-inexcitabilitatea periodica: in timpul contractiei miocardul este refractar
la orice intensitate a stimulului. In perioada refractararelativa, excitabilitatea
estescazuta, contractile aparand la stimuli puternici.
12
Existenta perioadei refractare explica imposibilitatea tetanizarii
muschiului cardiac si favorizeaza activitatea ritmica a inimii.
Un stimul aplicat in diastola determina o contractie prematura numita
extrasistola, ce poate fi atriala sau ventriculara.
Potentialele de actiune ce apar in fibra musculara cardiaca reprezinta
depolarizarea sarcolemei miocardiace (din negative, interiorul celulei devine
pozitiv) la stimulii nSA, sarcolema ce este impermeabila pentruNa+ in repaus si
de aproximativ 100 ori mai permeabila pentru K+, realizand repolarizarea fibrei
miocardice.
Potentialul de actiune in fibra miocardica ventriculara are urmatoarele
faze:
1) faza de excitabilitate maxima;
2) faza de repolarizare;
3) perioada refractara absoluta;
4) perioada refractara relative;
5) faza de revenire a excitabilitatii.
Conductibilitatea (Functia Dromotropa)
Impulsul generat de nSA se propaga in muschiul atrial cu o viteza de
1-1,2mm/s, excitatia fiind captata de nAV unde se propaga cu o viteza de
0,02-0,1 mm/s, intarziere ce asigura asincronismul atriilor si ventriculelor. In
fasciculul His viteza excitatiei este de aproximativ 2m/s, iar in reteaua Purkinje
de 3 m/s. In miocard viteza este de 50cm/s.
Afectarea transmiterii impulsului prin tesutul nodal este cunoscuta sub
numele de bloc, ce poate fi de diferite tipuri: I, II, III, ca si bloc de ramura sau
bloc atrio – ventricular.
13
Contractilitatea ( Functia Inotropa)
Contractilitatea este propietatea muschiului de a-si scurta lungimea in
contractie. Miocardul se contracta prin secusa datorita perioadei refractare lungi
(0,27 s.). Contractilitatea se realizeaza prin 3 sisteme intracelulare:
-cuplarea excitatiei cu contractia ( reticul sarcoplasmatic si tuburile in
” T”);
-sistemul contractile (miofilamente);
-sistemul energogen (mitochondrial).
Contractia miocardului este initiate de excitatiile autonome care
depolarizeaza sarcolema printr-un influx de Na, urmat de trecerea in celula a
14
ionilor de Ca2+ care cresc forta de contractie si care se fixeaza pe tropomina C.
Contractia consta in formarea actomiozinei in sarcomer. Forta de contractie este
reglata pe cale extrinseca prin influente vegetative nervoase si umorale ce
adapteaza activitatea inimii la necesitatile tisulare de O2 (factori inotrop
p[ozitivi- catecolaminele) si pe cale intrinseca prin gradul de umplere diastolica
ventriculara, mechanism enuntat prin legea inimii (Franck-Starling). Conform
acestei legi, forta de contractie creste proportional cu lungimea initiala a
sarcomerului, fiind un mechanism de autoreglare care adapteaza forta de
contractie bataie cu bataie. Energia necesara contractiei rezulta din ATP-ul
furnizat din metabolismul intermediar din miocard: glucoza (aproximativ 18%),
acizi grasi( 67%), aminoacizi ( 5,6%), lactate ( 16%). Sursa principala de ATP
este fosforilarea oxidative mitocondriala, cuplata cu lantul respirator .
Glucoza furnizeaza energia prompta, iar acizii grasi furnizeaza cea mai
mare parte de energie. Consumul lactatului este o particularitate a miocardului,
fiind important in efortul fizic.
Ciclul Cardiac
Ciclul cardiac (revolutia cardiaca) consta din succesiunea unei contractii
miocardice – sistola, cu o relaxare-diastola, timpi ce se caracterizeaza si prin
variatii presionale ritmice. Succesiunea evenimentelor din inima stanga este
identical aceleia din inma dreapta, diferind valoarea presiunilor din diferitele
faze ale ciclului cardiac. Durata unui ciclu cardiac este de aproximativ 0,80 s
pentru o frecventa de 70 bat/min. Revolutia cardiaca incepe cu sistola atriala
(0,10-0,15 s), cand sangele din atriu, la o presiune de 6-8mm Hg in atriul stang
si 4-6 mm Hg in atriul drept, trece in ventriculi (capacitatea atriala stanga este de
140 ml, iar a ventricului stang de 120 ml).
15
16
Urmeaza sistola ventriculara, cu faza izovolumetrica (0,05 s), ventriculul
fiind o cavitate inchisa prin inchiderea valvulelor atrioventriculare si
nedeschiderea valvulelor semilunare. Volumul ventricular nu se modifica, dar
presiunea creste la 70-80mm Hg si, depasind presiunea din aorta (120 mmHg) si
trunchiul pulmonar; (25 mmHg), se deschid valvulele semilunare si incepe
ejectia sangelui (rapida=0,09-0,11s si apoi lenta=0,13 s). Evacuarea sangelui in
aorta si trunchiul pulmonar: se realizeaza prin reducerea diametrelor transversal
si longitudinal ale ventriculelor, iar dupa evacuare presiune din ventriculi scade,
miocardul se relaxeaza, deci incepe diastola ventriculara (0,53 S). Aceasta
incepe cu relaxarea izovolumetrica (0,04-0,06 s), cand ventriculii sunt din nou
cavitati inchise si presiunea intraventriculara scade, se deschid valvulele
atrioventriculare, favorizand umplerea ventriculara (rapida=0,11 s,si lenta=0,19
s), pentru o perioada de 0,42 secunde inima este in diastola generala.
Cantitatea de sange eliminate de inima in circulatie in decurs de un minut
reprezinta debitul circulator (minut volumul), iar cantitatea de sange eliminate
cu fiecare sistola este debitul sistolic (volum bataie).
Minut-volumul si debitul sistolic variaza in diferite circumstante
fiziologice si patologice. In conditii normale, debitul sistolic este de 50-80 ml.
Minut – volumul are o valoare de 4-5 l in repaus, putand ajunge la 30-40 l in
efortul muscular la atleti.
Pentru a propulsa volumul sistolic sanguin in artere impotriva presiunii,
inima presteaza un lucru mecanic. In cazul ventriculului stang, la un debit
sistolic de 70 ml si o presiune de 100 mm Hg, lucrul mecanic este de
aproximativ 95g/m/sistola. Lucrul mecanic al ventriculului drept este de
aproximativ 1/ 5 din cel stang.
17
Manifestarile Electrice Ale Activitatii Cardiace
Electrocardiograma (EKG)
Este o metoda de investigatie care se ocupa cu studiul fenomenelor
bioelectrice pe care le produce inima in cursul activitatii sale. Curentii electrici
produsi de inima sunt de o intensitate foarte slaba si se transmit la suprafata
tegumentelor prin tesuturi, a caror rezistenta le reduce si mai mult voltajul.
Pentru a fi inregistrate este necesara amplificarea lor cu aparate foarte
sensibile. Captarea curentilor se face cu doi electrozi plasati in doua puncte
diferite ale inimii sau chiar la distanta de inima. Se folosesc fie
electrocardiografe cu inscriere iondirecta sau fotografica fie, cu inscriere directa
sau mecanica (cu cerneala, stilet incalzit, cu hartie carbon etc.). Unele aparate
dispun de osciloscoape – sistem care permite vizualizarea a curbei
electrocardiografice pe un ecran. In prezent se intrebuinteaza tot mai frecvent
aparate care permit inscriere simultana a mai multor derivatii
electrocardiografice si chiar a altor grafice (fonocardiograma, pulsul venos etc.).
18
Pentru studiul fenomenelor electrice ale inimii se aplica electrozii – fie
direct pe cord, fie pe suprafata corpului, la diferite distante de inima. Electrozii
sunt piese metalice rotunde, ovalare sau dreptunghiulare, care se fixeaza pe
member sau torace, prin benzi de cauciuc si sunt legati de aparat prin
conductori electrici. Dupa locul de aplicare a electrozilor fata de inima se
deosebesc derivatii directe (endocavitar prin cateterism), semidirecte
(esofagiene) si indirecte, in care electrozii sunt asezati pe member sau pe
regiunea precordiala. In mod obisnuit se folosesc urmatoarele derivatii:
Derivatiile standard sau bipolare se obtin conectand cei doi poli ai
galvanometrului cu doi electrozi situati pe regiuni echidistante de
inima:antebratul drept, stang si piciorul drept, stang.
Cele trei derivatii standard sunt:
-D1-antebratul drept-antebratul stang
-D2-antebratul drept-gamba stanga
-D3 –antebratul stang-gamba stanga
Aparatele sunt prevazute cu trei fire conductoare, notate cu semen sau
culori conventionale (rosu pentru bratul drept, verde pentru piciorul stang,
galben pentru picior stang si negru pentru picior drept).
Derivatii unipolare ale membrelor se obtin conectand polul pozitiv al
galvanometrului cu un electrod asezat pe rand pe fiecare din cele patru member
(electrod explorator), polul negative fiind conectat cu un electrod asezat cat mai
departe de inima si numit electrod indiferent:
-aVR- derivatia unipolara a bratului drept
-aVL-derivatie unipolara a bratului stang
-aVF-derivatia unipolara a piciorului stang
“a” simbolizeaza conducerea aplificata,
V este un simbol care desemneaza derivatiile unipolare ale membrelor
literele R (right=dreapta), L (left=stanga) si F (foot=picior) reprezinta
prescurtarile unor cuvinte de origine engleza, care arata locul unde se
aplica electrodul explorator.
19
*Derivatiile precordiale sunt derivati unipolare care inregistreaza
diferentele de potential din regiunile miocardice situate sub electrodul
explorator. Amplitudinea deflexiunilor este mai mare decat in derivatiile
membrelor, deoarece electrodul explorator este asezat mai aproape de inima.
Punctele de explorare sunt in numar de sase,iar derivatiile primesc ca
simbol litera V:
V1- extremitatea interna a celui de al IV-lea spatiu intercostals drept;
V2-extremitatea interna a celui de al IV-lea spatiu intercostals stang;
V3-la jumatatea distantei dintre V2 si V4;
V4- in spatiul al V-lea intercostale, pe linia medio-claviculara stanga;
V5- in spatiul al V-lea intercostale, pe linia axilara anterioara;
V6- in spatiul al V-lea intercostale, pe linia axilara mijlocie.
V1 si V2 exploreaza ventriculul drept, V3 si V4 septul interventricular, iar
V5 si V6 ventriculul stang. Electrozii sunt fixate de torace cu o curea. Pentru
efectuarea electrocardiogramei, asistenta medicala trebuie sa pregateasca
bolnavul si aparatul.
Bolnavul se afla in decubit dorsal, relaxat fizic si psihic. Temperatura
camerei sa fie de cca.200C. Tegumentele vor fi degresate cu alcool, iar electrozii
pusi in contact cu membrele pe regiuni neparoase, prin intermediul unor fasii de
panza udate su solutie salina (clorura de sodiu sau bicarbonate de sodiu) .
Aparatul se pune in contact cu sursa de curent, se controleaza
functionarea, se fixeaza electrozii si se procedeaza la inregistrare.
Dupa examen se retrag electrozii si se curata. Pentru fiecare bolnav se
noteaza numele, varsta, profesia, diagnosticul clinic, daca a luat medicamente
care pot influenta EKG.
Interpretarea unei electrocardiograme este o problema dificila, care-l
priveste pe medic. Totusi, unele notiuni elementare trebuie sa le posede si
asistenta. Electrocardiograma normala prezinta o serie de deflexiuni (unde),
segmente si intervale. Deflexiunile se numesc PQRS si T. Segmentele sunt
20
portiuni de traseu cuprinse intre unde: PQ si ST, iar intervalele sunt portiuni de
traseu care cuprind unde si segmente P-Q si Q-T.
Unda P reprezinta procesul de activare atriala. Are o forma rotunjita si
obisnuit este pozitiva. Dureaza 0,08”-0,11” si are o amplitudine de 1-2,5mm.
Intervalul P-Q sauP-R (dupa cum complexul ventricular incepe cu Q sau
R) corespunde activarii atriale si timpului de conducere atrio-ventricular.
Dureaza 0,12”-0,21”. E mai scurt in tahicardie si mai lung in bradicardie.
Complexul QRS reprezinta activarea ventriculara. Se mai numeste si faza
initiala sau rapida. Prima deflexiune pozitiva desemneaza cu R, iar prima
deflexiune negative cu Q. Cand complexul QRS este alcatuit din mai multe
deflexiuni, undele positive care urmeaza undei R se noteaza R’, R”, iar undele
negative care urmeaza under se noteaza cu S, S’, S”. Cand complexulventricular
este alcatuit dintr-o singura unda negative,aceasta se noteaza cu QS. Durata
complexului este 0,6-0,10” in derivatiile membrelor si de 0,6-0,11” in
precordiale. Cand se depasesc aceste valori, exista o tulburare de conducere.
Segmentul ST si unda T reprezinta procesul de repolarizare ventriculara.
Segmentul ST este deobicei izoelectric si rar denivelat deasupra sau dedesubtul
liniei izoelectrice.
Unda T corespunde retragerii undei de excitatie din ventriculi. Este
rotunjita si de obicei pozitiva. Segmentul ST si unda T constituie faza terminala
a ventriculogramei. Sfarsitul undei T marcheaza sfarsitul sistolei ventriculare,
iar intervalul TP reprezinta diastola electrica.
Electrocardiograma este o metoda grafica precisa si simpla, care reflecta
fidel activitatea miocardului, permitand uneori chiar localizarea leziunii. In
practica este foarte utila pentru diagnosticul tulburarilor de ritm, tulburarilor de
conducere (blocuri de ramura), hipertrofiilor ventriculare, cardiopatiilor
ischemice coronariene, intoxicatiei cu unele droguri.
MANIFESTĂRILE MECANICE ALE ACTIVITĂŢII CARDIACE
21
Activitatea ciclica, mecanica, a inimii poate fi studiata prin manifestari ca:
socul apexian (apexocardiograma), pulsul arterial (sfigmograma), pulsul venos
(flebograma).
Apexocardiograma este înregistrarea socului apexian, de fapt izbitura
musculaturii ventriculului stg. în timpul contractiei, de peretele toracic.
Sfigmograma este înregistrarea pulsului arterial. Ciclul cardiac produce în
artere modificari de presiune transmise peretilor vasculari sub forma de puls, deci
unda de puls nu este însotita de coloana de sânge. Viteza undei pulsatile este de 5-
9 m/s, pe când viteza coloanei de sânge la nivelul aortei este de 0,5 m/s. Pulsul
arterial înregistrat pe artera carotida se numeste carotidograma.
Flebograma este înregistrarea pulsului venos. Daca flebograma este obtinuta
prin înregistrarea pulsului din vena jugulara, se numeste jugulograma.
MANIFESTĂRI ACUSTICE ALE ACTIVITĂŢII CARDIACE
În cursul activitatii mecanice a inimii sunt generate zgomote a caror
înregistrare formeaza fonocardiograma. Se descriu 4 zgomote:
Zgomotul I (sistolic = 0,08-0,10 s) produs de închiderea valvulelor
atrioventriculare, deschiderea valvulelor sigmoide, ejectia sângelui; focarul optim de
auscultatie este în spatiul V intercostal stg. pe linia medioclaviculara.
Zgomotul II (diastolic = 0,025-0,050 s) determinat de închiderea
valvulelor sigmoide, iar focarul de auscultatie este spatiul II intercostal,
parasternal drept (aorta) si stâng (a. pulmonara).
Zgomotul III, mai greu decelabil auscultator este produs de deschiderea
valvulelor atrioventriculare.
Zgomotul IV este inaudibil la normali si coincide cu sistola atriala.
26
Laringele, are forma de piramida triunghiulara trunchita cu baza in sus >
baza comunica cu laringo-faringele printr-un orificiu numit aditus laringis, care
anterior este delimimitat de epiglota , posterior de cartilaje artenoide si lateral de
repliurile epiglotico-aritenoide.
Structura laringelui este formata din cartilaje legate intre ele prin
ligamente si articulatii. Asupra lor actioniaza muschii laringelui (striati).
Traheea este un organ sub forma de tub care continua laringele si se
intinde de la vertebra cervicala (c6) pana la vertebra toracala T4 , unde se
imparte in cele doua bronhii.Are o lungimede 10-12 cm si un calibru de 1,6-2
cm prezinta un segment cervicalsi unul toracal. In segmentul cervical vine in
raport posterior cu esofagul, anterior cu istmul glandei tiroide . Lateral vin in
raport cu artera carotida, comunica cu vena jugulara interna nervul vag si lobii
laterali ai glandei tiroide. Portiunea toracica este situata in mediastinul superior.
Posterior vine in raport cu esofagul anterior cu arcul aortei si cu ramurile
desprinse de el, cu timusul si sternul, iar lateral cu plamanii, acoperiti de pleura
mediastinala.
Plamanii
Plamanii sunt principalele organe ale respiratiei. Sunt doi (plamani stang
si drept), situati in cavitatea toracica, fiecare fiind acoperiti de pleura viscerala.
Plamanii au forma unuei jumatati de con.
Greutatea plamanilor este de 700g pentru plamanul drept si 600g pentru
cel stang. Capacitatea totala a plamanilor este de 5000 m3. Consistenta lor este
elastica buretoasa.
Fata externa a plamanilor este concava si vine in raport cu coastele. Pe
aceasta fata se gasesc santuri adnaci numite scizuri, care impart plamanii in lobi.
Pe fata oblica a plamanului drept se gasesc doua scizuri, una oblica si una
orizontala. Aceste doua scizuri impart plamanul drept in trei lobi (superior,
mijlociu si inferior).
Pe fata externa a plamanului stangse gaseste o singura scizura, care
imparte plamanul stang in doi lobi.
27
Fata interna este plana si vine in raport cu organele din mediastin. Pe
aceasta fata, aproape de marginea posterioara a plamanului se afla hilul
pulmonar, pe unde intra sau ies din plamani vasele, nervii si bronhia principala.
Baza plamanilor este concava, si vine in raport cu diafragma. Prin
intermediul diafragmului, la dreapta vine in raport cu fata superioara a ficatului,
iar la stanga cu fundul stomacului si splina.
Plamanii au dubla vascularizatie:
-nutritiva;
-functionala.
29
CAP. 2. STOPUL CARDIO – RESPIRATOR.
2.1. DEFINITIE.
Stopul cardio – respirator → încetarea funcţiei cardiace şi respiratorii.
Dacă disfuncţia, fie cardiaca, fie respiratorie nu este remediata rapid, poate
conduce la decesul pacientului. Stopul cardio – respirator poate avea multe
cauze şi mecanisme de producere, cum de asemenea se poate vorbi despre stop
respirator separat de noţiunea de stop cardiac, aceste două noţiuni fiind strâns
legate, apariția primului inducând în câteva minute apariţia celuilalt. Aşadar, să
lămurim aceste noţiuni.
Stopul respirator → este cunoscut sub denumirea de asfixie. Termenul
de „asfixie” care provine de la grecescul „a sfigmos” (lipsă de puls) este
impropriu conferit acestor sindroame, de preferat fiind acela de anoxii acute.
2.2. ETIOLOGIE.
Stopul cardio-respirator poate avea doua categorii mari de cauze:
Accidente acute, care pot fi produse de:
Cauze cardiace: infarct miocardica cut, insuficienta cardiaca, tulburari
severe de ritm cardiac (fibrilatia ventriculara, tachicardia ventriculara, asistolia,
blocul atrioventriculatr complet, disociatia electro-magnetica);
Cauze extracardiace:
- respiratorii: asfixie prin obstructia cailor aeriene (corp
strain intrabronsic, hemoragii masive din caile respiratorii severe),
rupturi pulmonare, embolie pulmonara etc.;
-cerebrale: acudente vasculare cerebrale (rupturi de vase
intracerebrale, cu hematoame consecutive), contuzii cerebrale
grave, encefalite;
-hemoragice: hemoragii masive (leziuni de vase mari,
sarcina extrauterina rupta, anevrism disecant de aorta);
30
-toxice: intoxicatii medicamentose sau cu alte
substante toxice.
Starile terminale ale unor boli cu evolutie croniva:
insuficienta pulmonara cronica;
insuficienta cardiaca congestiva decompensata;
bolile cancerose in stadiul terminal de evolutie;
ciroza hepatica de compensata.
La cea de a doua categorie de boli care pot produce stop cardio-respirator
si deces consecutiv, avand in vedere prognosticul rezervat al acestor boli si
frecventa ineficienta a resuscitarii, decizia de a incerca sau nu resuscitarea
bolnavului respectiv este dificila, delicata si discutabila.
Semnele care prevestesc aparitia uniu stop cardiac sunt:
scaderea progresiva a tensiunii arteriale;
dificultati de respiratie;
coloratia vanata (cianotica) a buzelor, varfului degetelor, lobului urechii;
privirea fixa, orientata in sus;
batai neregulate ale inimii.
Semnele caracteristice stopului cardio-respirator deja instalat – situatie in
care bolnavului trebuie sa i se acorde primul ajutor urgent - sunt:
lipsa interventiei de urgenta in astfel de cazuri (in primele 5 - 10 mil),
prin resuscitare, duce la decesul bolnavului. Stopul cardio-respirator este
precedat in unele cazuri de semne clinice si ECG premonitorii care permite
stabilirea precisa a momentului instalarii acesteia.
Semne si simptome caracteristice:
pierderea starii de constienta;
absenta pulsului la vasele mari;
absenta zgomotelor cardiace;
tensiunea arteriala nu se poate masura;
oprirea miscarilor respiratorii;
31
paloare urmata de cianoza;
pupila initial normala urmata dupa 1-3 minute de instalarea midriazei;
hipotermie musculara.
Diagnosticul mecanismului care sta la baza stopului cardio-respirator
se face pe baza monitorizarii ECG continue. Trebuie suspectata o deteriorare a
activitatii cardiace daca pacientul este rece si umed sau cianotic, daca pulsul este
slab sau nepalpabul si daca diureza scade sub 30 ml/h (oligurie). Alterarea starii
de constienta este adesea asociata cu deteriorarea activitatii cardiace.
Obiectivul principal al RCRC este supravietuirea intacta a pacientului.
Supravietuirea intacta se refera la faptul ca acesta va trebui recuperat la aceeasi
capacitate intelectuala (in principal) de inainte de stopul cardio-respirator.
Pentru a indeplinii acest obiectiv trebuie sa avem in vedere
supravietuirea cerebrala si de aceea trebuie sa ne amintim in permanenta ca
timpul este elementul critic. In RCRC de o importanta vitala este timpul scurs de
la instalarea stopului cardio-respirator si momentul interventiei, cu cat timpul
este mai lung cu atat sansele sunt mai reduse.
De asemenea importante sunt:
recunoasterea stopului cardio-respirator;
raspunsul prompt;
folosirea de tehnici corecte de resuscitare;
monitorizarea corecta;
conduce rea corecta a terapiei pacientului;
cunoasterea cauzei care a dus la produce rea stopului cardio-respirator
(nu in ultimul rand);
patogemie.
Avand in vedere ca o importanta deosebita in recuperarea pacientului o
are timpul scurs de la recunoasterea stopului pana la momentul interventiei,
HABEL a descris o serie de perioade de timp specifice numite “ timpi de
resuscitare”.
32
Timpii de resuscitare depind de o serie de factori:
gradul de vascularizatie al tesutului;
concentratia hemoglobinei in periferie;
temperatura pacientului.
Hipertensiunea determina scurtarea impilo de resuscitare, pe cand
hipotermia determina prelungirea acestora. Tesutul nervo seste cel mai sensibil,
el avand timpii de resuscitare cei mai mici. In cadrul tesutului nervos cea mai
sensibila la hipoxie este scoarta cerebrala – stratul III, urmata de scoarta
cerebeloasa (celule purkinje), talamusul, hipotalamusul si nervul periferic ( cel
mai putin sensibil). Substanta cenusie este mult mai vulnerabila decat cea alba.
La nivelul cordului cel mai sensibil este miocardul ventriculului stang, sistemul
de excitatie si conducere fiind mai putin sensibile la hipoxia acuta.
Moartea subita:
Clasificare Cauze
A. De origine toxica < 1% Encefalite;
(endogena, metabolica, traumatica, Meningite;
infectioasa). Aspiratie de corpi straini.
33
Mecanismul cel mai frecvent al mortii cerebrale il reprezinta afectarea
ischemica aparuta prin scaderea debitului cardiac. Cel mai frecvent mod de
declansare a mortii subite sunt aritmiile venticulare maligne (fibrilatia
ventriculara).
Factorii care intervin in mecanismul de producere al fibrilatiei
ventricolare sunt:
Fartori care produc instabili tate electrica:
infarct miocardic acut;
sindromul de reperfuzie;
spasmul coronarian;
cicartice postischemice;
alungirea QT.
Factori precipitanti:
activitate nervoasa simpatica;
stres psichi negativ. Etc.
In unitatile de terapie intensiva coronariana, in etiologia mortii subite mai
intra bradiaritmiile (blocul atrio-ventricular gradul III) si rar, stop sinusal din
cadrul IM acut si al cardiomiopatiilor.
Contextul clinic de aparitie a mortii subite cardiace:
A. Moartea subita coro mariana (MSC).
1. MSC la persoane aparent sanatoase:
forma de manifestare a cardiopatiei ischemice cronice nedureroase.
2. MSC la coronarieni cunoscuti:
a. Coronarieni la I.M. in antecedente:
cu aritmii precoce;
cu tulburari de conducere intraventricolare;
insuficienta ventriculara stanga;
ischemie reziduala postinfarct.
34
b. Coronarieni fara I.M. dar cu:
angina pectorala instabial;
angina pectorala stabila.
B. Moartea subita cardiaca necoronariana.
1. Stenoza aortica valvulara.
2. Cardiomiopatia hipertrofica.
3. Cardiomiopatia cu dilatatie.
4. Sindroamele cu QT lung:
Jervell – Lange Nielsen
Romano – Ward
Antiaritmice clasa I
Fenotiazine
Antidepresive triciclice
Hipopotasemie
Hipomagneziemie
Bradicardii estreme
5. Sindromul de preexcitatie WPW.
6. Blocul clinic bifascicular neischemic.
7. Prolapsul de valva mitrala
8. Alte boli cardiace.
Miocardite
Boli infiltrative miocardice
Mixom atrial
Metastaze miocardo-pericardice.
9. Insuficienta cardiaca (1/3 mor fara a avea o aritmie amenintatoare prin
fibrilatie ventriculara).
35
1. Afectiuni ale aparatului cardiovascular:
a. Stopul cardiac
b. Starile de risc
c. Traumatismo cardiace
2. Afectiuni ale aparatului respirator:
a. Stopul respirator de cauza:
ischemica
toxica
hemoragica
medicamentosa
b. Insuficienta respiratorie acuta
c. Embolia pulmonara masiva
d. Infectii pulmonare grave
3. Afectiuni neurologice:
a. Encefalite acute
b. Meningite acute
c. Poliradiculonevrita ascendenta
d. Hematom subdural
spontan
posttraumatic
e. Accidente vasculare cerebrale
hemoragice
ischemice
36
2.3. FIZIOLOGIA RESUSCITĂRII CARDIO – RESPIRATORIE
Resuscitarea cardiorespiratorie si cerebrala consta intr-o serie de manevre
menite sa inlocuiasca respiratia si circulatia normala.
Respiratia normala este inlocuita prin ventilatia mecanica a pacientului
sau de catre salvatori (1-2 salvatori ) prin respiratie “ gura la gura”, “gura la nas”
sau “gura la masca”.
Circulatia normala este inlocuita prin compresiunea cardiaca externa.
Compresiunea cardiaca externa consta in comprimarea cordului intre
stern si coloana vertebrala, principalul mecanism de ejectie al sangelui din cord
fiind cel de pompa cardiaca.
Pompa cardiaca este demonstrata de studiile efectuate de cursul RCRC,
studii hemodinamice si echocardiografice. In timpul compresi unii cardiace
externe valvele mitrala si tricuspida sau inchise si respectiv deschise in faza de
relaxare.
In timpul manevrei de compresi une cardiaca externa, echocardiografic s-
a observat reducerea ariei ventriculului stang. Daca pacientul tuseste in
momentul premergator stopului cardiec, starea de constienta poate fi mentinuta
pentru anca aproximativ 100 secunde, ceea ce demonstreaza ca exista si alt
mecanism de impingere a sangelui de cord in timpul RCRC. Tusea duce la
cresterea presiunii arteriale (unda de puls) care deschide valvele aortice si
impinge sangele din cord. Cele amintite mai sus se refera la mecanismul de
pompa toracica – se arata ca o crestere a presiunii intratoracice determina flux
cardiac anterograd.
39
- recumoasterea prompta a infacrtului miocardic si a accidentului vascular
cerebral cu scopul de a preveni instalarea stopului cardio-respirator;
- asigurarea ventilatiei la pacientii aflati in stop respirator;
- asigurarea ventilatiei si efectuarea compresiunilor toracice la pacientii
aflati in stop cardio-respirator;
- efectuarea defibrilarii la pacientii cu fibrilatie ventriculara (FV) sau cu
tachicardie ventriculara fara puls (TV) cu ajutorul defibrilatorului
automat;
- recunoasterea si tratarea obstructiei acute a cailor aeriene cu corp strain.
Secventele de apicare a BLS (basic life support) sunt:
- evaluarea primara;
- asigurarea libertatii cailor aeriene;
- respiratia artificiala;
- compresiunile toracice.
Dupa evaluarea starii de constienta, salvatorul se poate gasi in una dinter
urmatoarele situatii:
acces rapid al BLS;
defibrillare precoce ALS rapid;
daca victima este constienta:
- acesta se lasa in pozitia in care se afla;
- se cheama ajutor calificat;
- stara lui se reevalueaza periodic pana la sosirea ambulantei;
- daca se afla intr-o zona periculoasa, greu accesibila se scoate din aceasta.
daca victima este incostienta:- salvatorul va incerca obtinerea de ajutor
calificat;
- va aseza victima in decubit dorsal pe o suprafata plana si dura, iar el se va
aseza lateral intr-o pozitie care sa-i permita efectuarea manevrelor de
resuscitare de baza;
- va elibera caile aeriene;
- va evalua respiratia timp de maxim 10 secunde;
40
- va evalua circulatia, daca victima respira adecvat si are circulatie prezenta
va fi asezata in pozitie de siguranta, salvatorul va chema ajutor calificat si
va reevalua periodic starea lui pana la sosirea ambulantei.
Pozitia de siguranta se foloseste doar in cazul pacientilor inconstienti, dar
cu functi vitale stabile, in scopul de a preveni reflexul si aspirarea continutului
gastric din caile aeriene.
Daca victima nu respira dar are inca puls, salvatorul va electua 2 respiratii
“gura la gura” observand miscarea torace lui. Daca aerul nu patrunde in torace,
fapt evidentiat prin absenta ridicarii torace lui sincron cu insuflatia, va
repozitiana capul si va repeta cele doua insuflatii. Daca nici acum toracele nu
expansioneaza, este foarte posibila prezenta unui corp strain in calea aeriana.
Daca respiratia artificiala este eficienta, se va continua pana la venirea
ambulantei in ritm de 10-12 respiratii pe minut, reevaluand periodic pulsul
central, iar daca victima isi reia respiratia spontana, va fi asezata in pozitie de
siguranta.
In obstructia incompleta a caii aeriane, victima se poate afla in doua
situatii:
constienta, tuseste eficient, prezenta wheezing intre episoadele de tuse. In
acest caz, victima va fi incurajata sa tuseasca fara ca salvatorul sa intervina.
Daca pacientul nu reuseste singur dezobstructia, trebuie activat sistemul de
urgenta;
constienta, tuseste ineficient, wheezing, efort inspirator si, posibil cianoza.
In acest caz, victima va fi tratata ca si cand ara avea obstructie completa.
In obstructia completa a caii aeriene, victima nu poate vorbi, tusi sau
respira, este cianotic, transpira, anxioasa. Saturatia oxigenului in sange scade
rapid, victima va deveni in scurt timp inconstienta si daca nu se va reusi
dezobstructia va surveni moartea.
Cele mai re comandate tehnici de dozobstructie sunt:
manevra Heimlich;
lovituri interscapulovertebrale;
41
compresi uni toracice.
Monitorizarea RCP.
Monitorizarea RCP are o importanat deosebita deoarece astfel putem
aprecia eficienta eforturilor pe care le facem pentru resuscitarea pacientului.
Exista metode clinice de monitorizare a RCP si metode paraclinice.
42
Metode clinice de monitorizzare se refera la :
1. Palparea pulsului la o artera mare (carotida sau femurala);
2. Apreciere diametrului pupilar. Sunt metode orientalive.
1. Palparea pulsului la o artera mare-ofera indicii doar asupra
transmiterii undei pulsului, prin peretii sistemului arterial. Nu ofere informatii
asupra marimii debitului cardiac. Prezenta pulsului carotidian nu garanteaza o
circulatie cerebrala eficienta deoarece acesta reflecta fluxul carotidian extern, nu
cel intern.
2. Apreciarea diametrului pupilei-este o metoda folositoare, dar nu
foarte precisa in aprecierea prognosticului. Marimea initiala a pupilei si
modificarile diametrului acesteia in cursul manevrelor de RCR au valoare
prognostica. O pupila miotica sau midriatica (midriada intermediara) initial, care
pe parcursul RCR se mentine, miotica se asociaza cu sansele crescute de reusita
si sechele neurologice minore, in comparatie cu pupila midriatica initial care se
mentine midriatica in cursul manevrelor de resuscitare.
44
1. Monitorizarea sangeranda a presiunii arteriale are o importanta
deosebita deoarece ea ne ofera informatii directe si continue asupra
circulatiei sangelui. Aceasta metoda ne permite aprecierea permanenta a
presiunilor sangvine si astfel aprecierea eficientei manevrelor de
resuscitare. In functie de valorile PA se modifica tehnica de resuscitare. De
retinut insa ca nu trebuie pierdut timpul incercand sa stabilim o linie
arteriala directa deoarece manevrele de RCR sunt mult mai importante.
2. Masurarea presiunilor din cord si mica circulatie sunt
importante daca pacientul este deja monitorizat din acest punct de verere –
cateter central in vena subclaviculara sau vena jugulara interna sau un
cateter Swan-Ganz.dar nu pierdeti timpul in dauna manevrelor de
resuscitare incercand sa instalati cateter central.
3. Determinarea gazelor sangvine si a pH-ului. In momentul
instalarii stopului cardiac dupa inceperea manevrelor de resuscitare,
reevaluati analizelor de sange (ionograma), gazele sangvine, radiografia
pulmonara deoarece o afectiune anterior necunoscuta (pneumotorax in
tensiune, hiperpotasemie) poate fi usor tratata si problema rezolvata. Daca
se pot recolta usor probe de sange arterial (cateter central) este foarte bine,
daca nu valorile venoase ale Pco₂, Po₂ si pH sunt la fel de bune. In plus,
valorile venoase ale acestor constante reflecta mai precis statu sul celular si
daca vrei sa adminisrezi bicarbonat ai o baza cuantificabila pentru
tratament.
47
Daca se suspecteaza frcturi ale coloanei cervicale (politraumatisme) nu se
realizeaza hiperextensia capului datorita potentialului mare de lezare a maduvei
spinarii. La copii eliberarea cailor aeriene superiore este mai eficienta daca
extremitatea cefalica este in pozitie de sniffing deoarece hiperextensia capului
poate colaba traheea moale fara inele cartilaginose.
In concluzie la pacientii cu suspicione de leziuni a coloanei cervicale
eliberarea cailor aeriene superiore se face prin ridicrea anterioara a mandibulei
fara extensia capului.
5. Planul C – Pacienul nu respiar dar are puls:
se intoarce pacientul in decubit dorsal daca este necessari;
se realizeaza 10 respiratii “gura la gura”:
se face extensia capului si se ridica barbia (exceptie suspisiunile de leziuni
de coloana cervicala);
se deschide putin gura pacientului;
inspirati adanc si lipiti buzele in jurul gurii pacientului realizand un
contact strans;
expirati brusc in gura pacientului urmarind ridicarea torace lui acestuia;
repetati manevra de 10 ori in aproximativ 1 minut indepartandu-va de
pacient imediat dupa insuflarea aerului.
telefonati dupa ajutor;
reverificati constienta, respiratia si pulsul pacientului;
daca pulsul dispare incetati manevrele de compresiune cardiaca externa
asociate cu ventilatia “gura la gura”.
6. Planul D – Pacientul nu are puls si nici respiratie:
telefonati dupa ajutor;
intoarceti pacientul in decubit dorsal pe o suprafata dura;
faceti extensia capului si ridicati barbia (cand nu exista suspicioni de
leziune a coloanei cervicale);
faceti 2 respiratii “gura la gura”
48
incepeti compresiiunile cardiace externe intr-un ritm de 80-100/min.;
dupa 15 compresiuni ridicati barbia pacientlui si realizati 2 respiratii;
continuati resuscitarea intr-un raport CCE/ventilatii de 15/2;
daca sunt 2 salvatori raportul CCE/ventilatii va fi de 5/1.
Respiratia (ventilatia).
Viata pacientului poate fi salvata prin asigurarea unor cai aeriene libere
care sa permita ventilatia acestuia.
Tehicile de baza folosite la un pacient care nu respira (in apnee):
a. gura la gura: daca pacientul nu respira se insufla pacientului 2
respiratii lente, lungi de aproximativ 2 secunde. Respiratia apicata trebuie
sa ridice toracele victimei ceea ce inseamna un volum de 800-1200 ml.
Respiratiile vor fi apicate in asa fel incat sa permita expirul. Ventilatia
pacientului se va face intr-un ritm de 1 respiratie la 5-6 secunde (10-12
secunde la adult)si 1 respiratie la 3 secunde (20/min) la copii. Sportula de
oxigen in aceasta metoda este cu FiO₂ =0,16 ceea ce asigura PaO₂ necerara
mentine rii vietii dar determina hipercapnie.
b. gura la masca: metoda ce apartine ILS se face la masti cu valve
unidirectionale ce permit reinhalarea aerului expirat de catre salvator.
c. balon cu valva la masca: metoda ce apartine ILS. Acest tip de
ventilatie aduce flux proaspat de gaze cu Fi O₂ = 0,21-1,0 in functie de
tipul de balon si prezenta sursei de oxigen. Se poate realiza de catre
personalul ambulantelor si in orice alta situatie pana la aparitia posibilitatii
de intubatie a pacientului castigand astfel timp pretios. Capul pacientului va
fi mentinut in hiperextensie iar masca va fi aplicata etans pe fata caestuia
cu o mana. Cealalta mana va manipula balonul. Cand exista 2 salvatori
unul va etanseiza masca pe figura pacientului iar celalalt va manipula
balonul Ruben.
Compresiunile cardiace externe (CCE).
Modul de aplicare al CCE variaza in functie de varsta pacientului existan
deosebiri clare intre adulti si copii:
49
La adulti:- CCE pot fi total ineficace sau periculoase daca sunt apicate
inadecvat. Se palpeaza cu indexul si degetul mijlociu sternul pana la marginea sa
inferioara, iar cu degetul mijlociu fixati pe acest punct plasati indexul pe stern.
Se aseaza cealalta mana pe locul unde este indexul (care este in ¼ inferioara a
sternului). Se aseaza prima mana peste cealalta si intrepatrundeti degetele pentru
a va asigura ca presiunea nu este apicata pe coaste. Ingenunchiari langa bolnav
si lasati vertical toata greutatea prin intermediul ratelo intinse astfel incat sternul
sa coboare 4-5 cm. Manevra va fi regulata, neintrerupta, cu o frecventa de 80-
100/min. durata compresiei trebuie sa fie 50% din ciclul compresie-relaxare,
manevra fiind epuizanta pentru un salvator din punct de vedere fizic.
La copii se plaseaza mainile in jurul torace lui copilului pozitionand
ambele police la mijlocul acestuia exercitand astfel o presiune verticala cu
riscurile cele mai mici de lezare a organelor abdominale. La copiii foarte mici se
foloseste podul palmei unei singure maini. Daca exosta 2 salvatori, al doilea
salvator are obligatia de a verifica periodic pulsul carotidian pentru evacuarea
eficientei CCE si sa observe aparitia activitatii cardiace spontane. Raportul
CEE/ventilatii este 5/1. Daca exista 1 salvator ritmul CCE este de 80-100/min.
intr-un raport CCE/ventilatii de 15/2. Ciclul se repeta de 4 ori si se reevalueaza
situatia.
Daca RCR continua, salvatorul va verifica pulsul carotidian si respiratia
spontana la fiecare 2-3 minute. La copii ritmul CCE este de 100-120 cu raport
CCE/ventilatii de 15/1.
52
Nivelul de energie al socului electric variaza intre 200 si 360J primul
avand o valoare de 200J. Dupa primul soc rezistenta toracica scade iar nivelul de
energie transumi cordului va fi mai mare.
La pacientii cu greutate sub 50 kg, primul soc va avea un nivel de 2J/kg
apoi se dubleaza nivelul daca nu este eficient. Defibrilarea interna se incede de
la valoarea de 10J si se creste progresiv.
Terapia farmacologica.
Daca dupa aplicare primevo 3 socuri electrice nu se obtine nici un rezultat
se poate trece la terapia farmacologica.
Drogul de electie in acest moment este adrenalina. Daca pana in acest
moment pacientul nu a fost intubat se procedeaza la intubarea acestuia si la
cateterizarea venoasa periferica. Se va dministra adrenalina i.v. in bolus in
dilutie de 1/10 cu ser fiziologic.
Adrenalina este un drog cu actiune stimulenta adrenergica , efectul
primar cardiovascular fiind mediat de receptori si anume vasoconstrictie
periferica cu cresterea rezistentei vasculare periferice. Efectul agonist adrenergig
duce la cresterea frecventei cardiace si cresterea fortei de contractie miocardice.
Sumarea efectelor si adrenergic duce la cresterea debitului cardiac, a travaliului
cardiac si a tensioni arteriale. Circulatia coronariana, cerebrala si pulmonara sunt
crescute prin redistribuirea sangelui catre aceste teritorii vitale, efectul
mentinandu-se cateva minute dupa injectie intravenosa.
Administrarea se face cel mai bine pe cateter venos central, dar se poate
administra si pe sonda IOT cu ajutorul unui cateter. Deasemenea se poate
administra in cazuri exreme si intracardiace dupa ce pacientul nu a raspuns la
administrarea i.v. sau pe sonda IOT.
Dozele folosite sunt de 1 mg (solutie 1/10000) i.v., 2-2,5 mg pe sonda
IOT, iar dupa administrarea i.v. se spala cateterul venos cu 20 ml ser fiziologic.
Adrenalina se mai poate administra si in perfuzie intravenosa lenta continua in
doza de 0,04 g/kg/min., pentru cresterea inotropismului.
53
Lidocaina este un antiaritmic din clasa I Vaughan- Williams care are
actiune de stabilizarea membranei, scade durata potentialului de actiune a a
perioadei refractare efective si creste pragul pentru fibrilatia ventriculara. In
tesutul miocardic ischemic postinfarct suprima aritmiile prin reintrarea (T.V.,
F.V. ) prin prelungirea conduce rii in zona afectata pana cand tesutul normal din
jur devine refractar.
Se foloseste in tratamentul si prevenirea aritmiilor ventricolare
(extrasistole ventricolare, tahicardiile ventricolare, fibrilatiile ventricolare) in
doza de1-1,5 mg/kg i.v. in bolus. Pentru prevenirea si controlul recirentei
aritmiile se poate repeta bolusul pana la 3 mg/kg si apoi pot continua 20-40
mh/kg/min (2-4 mg/min). se poate administra si pe sonda IOT.
Bretilium tosala este un antiaritmic din clasa III Vaughan- Williams,
compus quaterna de amoniu care are si efecte blocante adrenerginc
postganglionare si inotrop pozitive. Are proprietatea unica de a realiza
defibrilarea chimica a ventriculilor dar nu este mai bun ca lidocaina si de aceea
este un drog de linia a II-a. Se foloseste in tratamentul fibrilatiei ventricolare
refractare la administrarea de lidocaina si socuri electrice, in tratamentul T.V. cu
puls refractar la administrarea de lidocaina si procainamida si in aritmiile
maligne ventricolare produse de bupivacaina in asociere cu adrenalina. Dozele
folosite sunt de 5 mg/kg in bolus i.v., iar daca f.v. pesista se repeat o doza de 10
mg/kg la 5 minute pana la maxim 35 mg/kg.
Sulfatul de magneziu se administreaza i.v. 1-2g in 1-2 minute, atunci
cand F.V. este recurenta. Acesta se administreaza deoarece s-a dovedit ca are un
rol important in mentine rea unui ritm cardiac stabil.
Procainamida are un mecanism de actiune asemanator lidocainei scazand
rata descarcarilor din focarele ectopice. Blocheaza aritmiile prin reintrarea prin
incetinirea conducerii electrice in tesutul miocardic lezat, creind un bloc
directional.
Se foloseste in tratamentul f.v. persistente care nu au raspuns la lidocaina
sau atunci cand lidocaina este contraindicata. Se injecteaza i.v. in doze
54
progressive 20 mg/min. pana se controleaza tulburarile de ritm, pana cand apare
hipotensiunea arteriala, se largeste complexul QES cu 50% sau pana la doza
totala de 17 mg/kg.
Dupa controlarea aritmiile cu bolusul initial se poate administra in p.i.v.
continuu 1-4 mg/min. pentru prevenirea recurentelor.
Bicarbonat de sodiu - NaHCO₃ se administreaza de urgenta atunci cand
se suspecteaza sau este dovedita o hiperpotasemie. Datorita faptului ca acidoza
netratata duce la suprimarea acrivitatii cardiace spontane, scade pragul electric
pentru f.v., scade contractilitatea miocardului, scade raspunsul cordului la
adrenalina, Na HCO₃ se administreaza doar daca pH arteria leste mai mic de
7,10.
Eficacitatea NaHCO₃ este contro versata deoarece el produce
hiperosmolaritate plasmatica, acidoza cerebrala postresusciatre, alcaloza
metabolica,hipopotasemie, deplasare la stanga curbei de disociere a HbO₂ si
poate agrava acidoza respiratorie si miocardica. De aceea se administreaza
numai in conditiile unei ventilatii adecvate (hiperventilatie) in doza de 1mEq/kg
i.v. in bolus progresiv repetat la 10 min. in doza de 0,5 m Eq/kg. La copii
NaHCO₃ se administreaza diluat 1/1 in aceeasi doza de 1mEq/kg pentru
scaderea osmolaritatii.
Este obbligatorie dozarea gazelor sangvinesi a pH-ului dupa administrarea
NaHCO₃.
Resuscitarea nu trebuie abbandonata atata timp cat ritmul cardia ceste in
fibrilarie ventriculara, ea putand dura dela 10 min. la 60 min. In conditiile
existentei hipotermiei resuscitarea poate continua peste o ora. Aparitia asistolei
persistente poate fi indicatorul de oprire a RCR.
Sedarea pacientului (premedicatia) are o importanta deosebita deoarece
cardioversia pe pacient constient este o manevra neplacuta chiar dureroasa. Se
prefera pentru sedarea pacientilor benzodiazipinele (diazepam, midazolam). Se
mai poate folosi barbituricele i.v., pentotal 50-100mg i.v. sau metohexital.
55
Blocantele canalelor de calciu.
Verapamil si diltiazemul incetineste conduce rea si cresc perioada
refractara a nodului AV si astfel duc la blocarea aritmiilor prin reintrare. Acest
tip de antiaritmice controleaza si futerul atrial.
Se folosesc in tratamentul TPSV cu complexe inguste (verapamilul i.v.),
in controlul ratei ventriculare in fibrilatia atriala. Dozele folosite sunt de 2,5 – 5
mg i.v. in 2 secunde in cazul verapamilului si se repeta pana la 20 mg cate 5-10
mg i.v. la 15-30 min iar in cazul diltiazemului se administreaza 0,25 mg/kg apoi
0,35 mg/kg.
Reactiile adverse sunt legate de efectul inotrop negative care poate agrava
o insuficienta cardiac la pacientii cu disfunctie ventriculara stanga inciuda
efectelor vasodilatatoare. Mai poduce hipotensiune arteriala care poate fi
combatuta cu clorura de calciu i.v. 0,5-1 g pe cateter central sau 1,5-3 g calciu
gluconic pe vena periferica.
Adenozina este un nucleozid, purina endogena care deprima nodul AV si
activitatea nodului sinoatrial. Este folosita pentru blocarea formelor comune de
TPSV deoarece afecteaza caile de reintrare inclusiv nodul AV. Nu are efecte pe
aritmii de reintrare care nu afecteaza nodul VA ( FA, tahicatdie atriala, TV) dar
produce bloc AV sau ventriculoatrial si astfel determina transarea
diagnosticului.
Dozele folosite sunt : - initial 6 mg bolus in 3-5 secunde; - apoi spalare a
caii venoasa cu 20 ml ser fiziologic si daca nu exista raspuns in 1-2 min se
readministreaza o doza de 12 mg in bolus. Reactiile adverse cele mai frecvente
sunt tranzitorii si se refera la aparitia flash-ului, durerile toracice si dispneea.
Alte reactii adverse sunt legate de recurenta TPSV deoarece are timp de
injumatatire de 5 secunde. Nu se asociaza cu metilxantinele deoarece acestea
blocheaza receptorii care nu sunt raspunzatori de efectele adenozinei iar
dipiridamolul inhiba recepatrea adenozinei si astfel determina cresterea
efectelor.
56
Blocante beta-adrenergice se folosesc in infarctul miocardica cut
deoarece scad incidenta f.v. la cei care primesc agenti trombo litici scad iar cei
primesc agenti trombo litici scad frecventa cadiaca si limiteaza marimea
infarctului.
Se folosesc in urmatoarele doze: - atenolul 5-10 mg i.v. in 5 secunde; -
metoprololul 5-10 mg i.v. lent in 5 secunde cu repetare la 5 secunde pana la 15
mg; -propanololul 0,1 mg/kg i.v. in 3 doze egale; si, - osmololul 1-2 mg/kg i.v.
apoi per os.
Complicatiile sunt legate de aparitia bradicardiei, blocurilor AV,
hipotensiunii arteriale si de efectul inotrop negativ cu de compensare cardiaca la
cei cu rezerva cardiaca scazuta.
57
Controlul cailor aeriene superiore are o importanta deosebita, evitand
astfelaparitia de suc gstric in conditiile de stare de constienta alterata. De
asemenea permite hiperventilatia si asigurarea oxigenarii. Hiperventilatia scade
volumul componentei sanguine in cutia craniana in conditii de hipocapnie
aparand vasoconstrictia arteriala cerebrala. Daca prezenta edemului cerebral este
demonstrata, se poate administra diuretic osmotic (manitol 20%) care determina
pierderea rapida de lichide din creier. De asemenea atenueaza leziunile
ischemice neuronale in ischemia focala prelungita stabilizand CBF si pH-ul
intracelular cerebral in zona de penumbra. Aceasta se poate asocia cu diuretice
de ansa (furesemid 20mg i.v. repetat.)
Terapia farmacologica se refera la administrarea de diferite droguri.
Administrarea de barbiturice (pentobarbital,tiopental) se realizeaza in
cazurile de hipoxie cerebrala pura, ischemie cerebrala globala si focala.
Barbituricele au efect de scadere a necesitatilor metabolice cerebrale prin
scadera infuxului de Ca²⁺, inhalarea formarii de radicali liberi, potentarea
activitatii GABA-energie inhibitorii, scaderea edemului cerebral, transferul
glucozei prin bariera hemato-encefalica, intarzierea pierderii gradientelor
trasmembranare datorita receptorilor NMDA, vasoconstrictie in zonele
sanatoase cu mutarea sangelui spre zonele afectate si mai nou prin blocarea
canalelor de Na⁺. Utilizarea in clinica a barbituricelor pentru protectia cerebrala
in cursul stopului cardiac nu a avut efecte benefice decat daca sunt administrate
anterior instalarii stopului cardiac sau imediat dupa instalare.
Antagonistii canalelor de calciu. Antagonistiirelativ specifici pentru
creier sunt: nimodipina, lidoftazina. Folosirea lor a diminuatentuziasmul pentru
acestia deoarece nu au imbunatatit evolutia pacientilor.
Magneziul are o serie de roluri in protectia crebrala si anume
imbunatatirea fuxului sanguin cerebral deoarece produce vasodilatarie, scade
infuxul celular de Ca²⁺ prin blocarea receptorilor NMDA. Se poate folosi in
terapia postresuscitare si ca stabilizator al ritmului cardiac.
58
Blocantii celulelor de Na⁺ folositi sunt: lamotrigina care a avut o seri de
efecte cerebro-protectoare in ischemia globala si focala. In studiu se afla
BW619C89 care a demonsrat eficacitatea in ischemia globala, hematomul
subdural etc..
Inhibitoare ale aminoacizilor excitatori. Inhibarea excitotoxicitatii se
poate face prin inhibarea eliberarii de glutanat si blocarea acetil glutamatului.
Ketamina este un antagonist NMDA care a determinat rezultate
contradictorii si presupune efecte protectoare prin scaderea catecolilor. In studiu
se afla o serie de substante: dexamedetomidina, dextrometorphan, acid
kynurenic si antagonistul de receptor de interleukina 1.
Scavengerii de radicali liberi de O₂ - s-au folosit cu efecte incurajatoare
vitamina E, dihidrolipoatul, fenilbutirnitrone, care au avut efecte puternice
scazand efectul radicalilor liberi asuprea celulei, capilarului si mitocondriei cu
scaderea ariei de infarct cerebral si a scorurilor de deficit neurologic.
Ciclosporina A – amelioreaza efectul negativ al ischemiei cerebrale
pastrand balanta energetica mitocondriala.
Alopurinolul – are efecte lavorabile cand se administreaza anterior
aparitiei ischemiei si perfuziei deoarece ischemia inhiba xantinoxidaza si astfel
inhiba sinteza de anion superoxid. SOD (superoxid dismutaza) – catalizeaza
coversia anionului superoxid in apaoxigenata. Administrat cu catalaza anterior
ischemiei focale are efecte lavorabile, dar in cazul ischemiei globale si in
sindroamele de reperfuzie nu are efect.
Corticosteroizii- (metilpredninsonul) sunt eficienti in edemul vasogeic
din jurul tumorilor cerebrale, au efect favorabil in tratamentul edemului
determinat de ischemia focala si globala. Au efecte in tratamentul traumei
maduvei spinarii daca se adminisreaza in primele 8 ore de la traumatism.
21-aminosteroizii- tirilazad este un inhibator potent de peroxidare
lipidica si al formarii radicalilor liberi de O₂ (RO₂) cu efect de crutare a
tocoferolului si de stabilizare a membranelor. Favorizeaza astfel recuperarea
neurologica dupa ischemia completa transitorie si ischemia incompleta.
59
Hipotermia moderata – determina scaderea acumularilor de aminoacidi
excitatori, scaderea productiei de prostanoizi si RO₂. Hipotermia periischemica
amelioreaza leziunile ischemice, favorizeaza recuperarea metabolica cerebrala si
astfel favorizeaza recuperarea neurologica.
Pelanga masurile terapeutice mai sus enumerate trebuie intrepinse o serie
de masuri diagnostice pentru a gasi cauza stopului cardiac. Se vbor executa o
serie de investigarii cardiologice:
ECG;
Ecocardiografia –clasica
- Transesofagiana
Masurarea de debite cardiace si presiuni intracavitare (dupa montarea de
catetere in artera pumonara).
Se va realiza si o radiografie pulmonara si chiar scintigrafie
pulmonara pentru eliminarea diagnosticului de embolie pulmonara.
Se vor executa ultrasonografii Doppler, CT, RMN, pentru eliminarea
cauzelor neurologice care ar fi putut duce la stop cardiac.
De asemenea se vor executa o serie de analize de laborator: gaze
sangvine si pH arterial, ionograma sangvina, hemoleucograma, coagulo grama,
probele hepatice si renale, examenele toxicilogice din urina si sange pentru
monitorizarea perfecta a pacientului si evidentierea eventualelor cauze ce au dus
la stopul cardio-respirator.
67
Manvrele de scoatere a pipei trebuie facute cu atentie, insotite de subluxatie de
mandibula, pentru a preveni alunecarea limbii in faringe
- la fiecare schimbare de pipa, se va inspecta gura pentru a observa eventualele
leziuni bucale datorita acesteia
- se va verifica frecvent pozitionarea pipei
- cand pacientul isi recapata constienta si este capabil sa inghita, se va indeparta
pipa tragand-o afara si in jos, urmand curbatura naturala a gurii.
Dupa indepartare, se testeaza reflexele de tuse si de voma ale
pacientului pentru a se asigura ca pipa nu a fost indepartata prematur (se atinge
peretele posterior al faringelui pentru reflexul de voma si orofaringele posterior
pentru cel de tuse cu un aplicator cu capat de bumbac )
Complicatii:
- spargerea dintilor, leziuni bucale, sangerari etc sunt complicatii care pot apare
la insertia pipei
- daca respiratia nu este eficienta se poate administra suplimentar oxigen pe
masca
3. ASPIRATIA ORONAZOFARINGEALA:
Aspiratia oronazofaringeala indeparteaza secretiile din faringe cu
ajutorul unei sonde de aspiratie intodusa prin gura sau printr-o nara.
- Aceasta procedura ajuta pacientii care nu pot sa tuseasca si sa expectoreze
eficient. Manevra trebuie efectuata ori de cate ori este nevoie, in functie de
starea pacientului.
- Aspiratia oronazofaringeala necesita echipamen si tehnica sterila.
Materiale necesare:
· aspirator de perete sau portabil
· recipient colector
· solutie normal salina
· sonda de aspiratie sterila potrivita ca marime (numarul 12 sau 14 pentru adulti,
numarul 8 sau 10 pentru copii)
· manusi sterile
68
· manusi nesterile
· pipa Guedel (pentru aspirari frecvente)
· alcool 70%
Pregatirea echipamentului:
· inainte de aspirare se verifica semnele vitale ale pacientului, si se evalueaza
abilitatea pacientului de a tusi si a respira adanc
· se face anamneza privind deviatia de sept, polipi nazali, obstructii nazale,
traumatisme nazale, epistaxis
· daca nu exista nici o contraindicatie se pregatesc materialele si se pun la
indemana
· se verifica aspiratorul
Implementarea:
- se explica procedura pacientului chiar daca nu este total constient
- se spala mainile si se pune echipament de protectie
- se aseaza pacientul in pozitie semisezanda
- se poate administra oxigen inainte de administrare
- se deschide aspiratorul de perete, se seteaza (de obicei intre 80 si 120 mm Hg)
- folosind tehnica sterila, se desface sonda de aspiratie si manusile
- se pun manusile si se considera sterila mana dominanta si nesterila
nondominanta
- cu mana dominanta (sterila) se va lua sonda de aspiratie si se va conecta la
prelungirea aspiratorului din perete
- se cere pacientului sa tuseasca si sa respire adanc de cateva ori inainte de a
incepe aspirarea (tusea ajuta la mobilizarea secretiilor iar respiratia adanca
minimalizeaza sau previne hipoxia)
Pentru insertia nazala a sondei de aspiratie:
- se ridica o nara a pacientului cu mana nondominanta pentru a usura insertia
sondei de aspiratie
- fara a da drumul la aspiratie se introduce cu blandete sonda in nara pacientului,
rotind sonda intre degete pentru a-i usura trecerea
69
- se va continua introducerea sondei pana la 12-15 cm pana cand intalneste
secretiile sau pacientul incepe sa tuseasca
Pentru insertia orala a sondei de aspiratie:
- se spala mainile fara a porni aspiratorul, se introduce cu blandete sonda in
gura pacientului intre 7-10 cm pana cand se intalnesc secretiile sau pacientul
incepe sa tuseasca
- folosind aspirare intermitenta (manevrand valva de aspirare a sondei cu mana
nondominanta) se retrage sonda printr-o miscare de rotatie continua pentru a
preveni invaginarea mucoasei in sonda
- se va efectua fiecare aspiratie cate 10-15 secunde o data pentru a minimaliza
leziunile tisulare
- intre retrageri, se va infasura sonda in jurul mainii dominante pentru a preveni
infectarea
- daca secretiile sunt abundente si groase, se va spala sonda introducand-o in
recipientul cu apa sterila si se va aspira
- se va repeta procedura de aspiratie a bolnavului pana cand nu mai sunt secretii
si respiratia nu mai este zgomotoasa
- dupa aspirare se descarca echipamentul in recipientele de colectare specifice
- se va spala tubul de conectare de la aspirator cu solutie normal salina sau apa
Consideratii speciale:
- daca pacientul are probleme nazale se va alterna nara pe care se va face
aspirarea daca se face nazofaringian
- pentru pacientii care necesita aspirari repetate se poate introduce o pipa in gura
pe care se poate face aspirarea fara risc de leziuni sau o sonda nazofaringeala pe
care de asemenea, se poate aspira fara a mai solicita mucoasa nazala de fiecare
data
- pacientul va fi supravegheat dupa aspirare pentru a evalua eficienta acesteia si
imbunatatirea respiratiei
- frecventa si durata aspiratiilor va fi in functie de starea pacientului
70
4. INTUBATIA ENDOTRAHEALA:
Intubarea endotraheala presupune insertia orala sau nazala a unei
sonde, prin laringe pana in trahee pentru instituirea mecanica a ventilatiei.
- Este efctuata de anestezist sau de un asistent specializat pe urgente.
- Se foloseste intubarea pacientului incaz de urgente majore, cum ar fi stopul
cardiorespirator, in epiglotite sau anesteziile care preced interventiile
chirurgicale.
- Avantajele intubarii endotraheale sunt mentinerea functionalitatii cailor
aeriene, protectia impotriva aspiratiilor in trahee din tubul digestiv, permite
indepartarea secretiilor traheobronsice la pacientii care nu pot tusi eficient,
permit ventilatia mecanica.
- Dezavantajele sunt cresterea riscului de infectie, impiedicarea comunicarii
verbale.
Intubarea endotraheala este contrindicata pacientilor cu traume severe
ale cailor aeriene sau cu obstacole majore, care nu permit introducerea fara
riscuri a sondei de intubatie (la acestia se va efectua cricotirotomie). De
asemenea, la pacientii cu leziuni ale coloanei vertebrale se poate contrindica
intubarea deoarece este foarte dificil de facut in conditiile in care pacientul nu
trebuie sa fie deloc mobilizat.
Materiale necesare:
· sonde de intubatie de diverse marimi confrom statututlui fizic al pacientului
· seringi de 10 ml
· stetoscop
· manusi
· laringoscop cu bateria incarcata si lame de laringoscop de diverse marimi si
curburi
· anestezic local sb forma de spray
· lubrefiant pe baza de apa ( ca sa poata fi absorbit prin membrana mucoasei)
· leucoplast
· echipament de aspirat
71
· pipa guedel
· trusa de urgenta
· balon ruben
· circuit ventilator steril
· baterie de rezerva pentru laringoscop
Pregatirea echipamentului:
· se selecteaza sonda necesara ( 2,5-5,5 mm necurbata pentru copii, 6-10 mm
curbata pentru adulti. Marimea obisnuita pentru femei este de 7,5 mm iar pentru
barbati de 9 mm)
· se verifica daca laringoscopul este incarcat, atasand cea mai potrivita lama
· daca nu se aprinde lumina laringoscopului se va inlocui bateria
· se va desface sonda prin tehnica sterila si se va aplica direct pe capatul sau
lubrefiant pe baza de apa
· se va atasa seringa de 10 ml la capatul balonasului si se va umfla apoi se va
dezumfla ( se va verifica daca balonasul nu este spart)
· deseori este necesara folosirea unui mandren pentru a usura intubarea. Acesta
trebuie lubrefiat pe toata suprafata sa. Se va introduce apoi mandrenul in sonda
de intubatie. Capatul distal al mandrenului nu trebuie sa depaseasca sonda
pentru a nu rani corzile vocale in timpul introducerii (se va introduce pana la
aproximativ 1,5 cm de capatul distal al sondei)
· se vor pregati echipamentul de aspirat pentru a fi folosit imediat
· daca pacientul este in pat, se va indeparta tablia patului pentru a facilita accesul
intubatorului
· toate aceste pregatiri trebuie facut foarte repede si folosind o tehnica sterila
Implementarea:
- se administreaza medicatia prescrisa pentru a reduce secretiile respiratorii,
pentru a induce analgezia si anestezia, sau pentru a calma si relaxa
pacientul constient
- se ventileaza cu 100% oxigen folosind un balon ruben pana cand
pacientul este intubat, pentru a preveni hipoxia
72
- se aseaza pacientul in decubit dorsal cu alinierea axelor gurii, faringelui si
laringelui (hiperextensia gatului si a capului)
- se pun manusile si echipamentul de protectie
- se pulverizeaza spray cu lidocaina pe peretele posterioral faringelui pentru
a diminua reflexul de voma si disconfortul pacientului
- daca este necesar se va aspira pacientul inainte de intubare
- fiecare incercare de intubare nu trebuie sa dureze mai mult de 30 de
secunde, iar daca vor fi mai multe incercari, pacientul trebuie ventilat
manual intre ele
Intubarea cu vizualizare directa:
- intubatorul (anestezistul sau asitenta specializata pe asa ceva) va lua capul
pacientului, in spate
- se va deschide gura pacientului folosind tehnica degetelor incrucisate. Astfel,
se plaseaza policele pe arcada dentara inferioara si indexul pe cea superioara,
apoi se imping degetele si se deschide gura
- se va tine laringoscopul desfacut in mana stanga si se va introduce cu blandete
lama acestuia prin partea dreapta a gurii pacientului, apoi se impinge limba
pacientului spre dreapta cu lama laringoscopului
- se va tine buza inferioara a pacientului departe de dinti pentru a preveni lezarea
sa
- se inainteaza cu lama laringoscopului pana la evidentierea epiglotei
- daca se foloseste o lama dreapta se va introduce sub epiglota, daca se foloseste
o lama curba se va introduce intre baza limbii si epiglota
- se va evita sprijinirea laringoscopului pe dinti pentru a nu provica lezarea
acestora
- daca mai este o persoana care ajuta la intubat se cere acesteia sa apese inelul
cricoidian pentru a inchide esofagul si a preveni riscul de reflux
- se va introduce apoi sonda de intubat printre corzile vocale, evitand lezarea
acestora, pana cand balonasul dispare in spatele corzilor vocale
- se va scoate mandrenul daca a fost folosit si apoi laringoscopul
73
- se introduce pipa Guedel pentru a preveni sectionarea accidentala a sondei
daca pacientul o musca cu dintii
- se va trage aer in seringa, se va atasa la balonas si se vor introduce 5-10 ml aer
pana se simte rezistenta
- pentru a verifica pozitionarea corecta a sondei se vor observa miscarile
respiratorii ale pieptului (sa fie bilaterale, simetrice)
- se ventileaza manula cu balonul Ruben si se asculta stomacul. Daca acesta se
va destinde sau se vor auzi zgomote specifice aerului, se va scoate imediat aerul
din balonas si se va indeparta sonda (deoarece insemna ca a fost introdusa in
esofag), se va ventila manual pacientul si se va reincarca intubarea cu o alta
sonda sterila pentru a preveni contaminarea traheei
- se face auscultatia bilaterala. Daca se aud zgomotele respiratorii doar de o
singura parte inseamna ca sonda a fost introdusa pe o bronhie de o singura parte.
Pentru a remedia situatia, se va desumfla balonasul si se va retrage sonda 1-2
mm, se va reausculta si daca se aud sunete bilateral insemna ca sonda este bine
plasata
- odata confirmata corecta pozitionare a sondei se va aspira daca este necesar si
se va incepe ventilatia mecanica
- se va introdce aer in balonas (nu excesiv pentru a nu provoca necroza traheala,
dar nici prea putin pentru a nu produce dislocarea accidentala a sondei in timpul
diverselor manevre)
- se va securiza cu foarte multa atentie sonda (exista holdere pentru sonda de
intubatie, in absenta acestora se va securiza cu leucoplast, avand grija ca obrajii
pacientului sa fie uscati pentru a nu dezlipi leucoplastul)
- se va nota gradatia pana la care a fost introdusa sonda, pentru ca, la verificarile
periodice sa se poata observa cu usurinta daca aceasta s-a deplasat in timpul
diverselor manevre
- se va atasa o sonda de aspiratie specifica intre sonda de intubatie si ventilator,
care va permite aspirarea periodica si cu usurinta a pacientului (este o sonda de
aspiratie invelita ntr-un ambalj protector de plastic, care scade riscul de infectie
74
chiar aca se va folosi aceeasi sonda la acelasi pacient de mai multe ori, permite
ramanerea pacientului pe ventilator in timpul aspirarii ceea ce previne hipoxia,
asistenta nu trebuie sa atinga sonda, nu necesita manusi la aspirare, desi se
recomanda)
- se va verifica gura periodic la pacientul intubat si se va repozitiona sonda
pentru a preveni formarea ulcerelor de presiune. Se va efectua ingrijire orala
standard, periodica
5. Pipa Guedel / Intubare
Consideratii speciale:
intubatia orotraheala este preferata in urgene cele nazotraheale deoarece
permite un acces mai usor si mai rapid
intubatia orotraheala este greu tolerata de pacientii constienti deoarece
provoaca tuse, salivatie, greata
ca si complicatii pot apare: aspirarea de sange, secretii sau continut
gastric, bronhospasm, leziuni ale buzelor si dintilor, edem laringeal,
stenoza si necroza traheala etc
intubaţia nasotraheală are avantajul unui confort crescut pentru pacient, o
poziţionare mai puţin dificilă a capului şi gâtului în cursul manevrei de
introducere a sondei şi o mai bună stabilizare a sondei; însă datorită
diametrului mai mic al sondei şi al curburii accentuate – ceea ce se
traduce printr-o rezistenţă mai mare la trecerea fluxului de aer prin tub,
faţă de o sondă plasată orotraheal - este mai dificil de realizat aspiraţia
traheobronsică şi ventilatia mecanica
Intubaţia nazotraheală are ca indicaţii:
· laringoscopie dificilă
· lipsa utilităţii cricotiroidotomiei
· necesitatea existenţei unei cavităţi orale libere (intervenţii endobucale de
exemplu)
75
· imposibilitatea alinierii axei oro-faringo- laringiene: artrita, spasm al
maseterilor, dislocaţie temporomandibulară, intervenţii chirurgicale orale
recente.
Contraindicaţiile intubaţiei nasotraheale sunt reduse numeric dar
importante:
· tulburări de coagulare
· trauma facială complexă cu interesarea etajului mijlociu al feţei
· sinuzite maxilare, etmoidale sau sfenoidiene · menţinerea intubaţiei peste 48
ore
Ingrijirea pacientilor intubati:
· consta in mentinerea permeabilitaii cailor aeriene, prevenirea complicatiilor,
mentinerea adcvata a presiunii aerlui in balonas pentru prevenirea necrozei
trahhei, repozitionarea sondei pentru a preveni ulceratiile gurii, aspirarea etc
Materiale necesare:
Pentru mentinerea permeabilitaii cailor aeriene:
· stetoscop
· echipament de aspirare (preferabil sonda de aspirare in plastic atasata intre
ventilator si sonda de intubatie)
· manusi
Pentru repozitionarea sondei:
· seringa 10 ml
· stetoscop
· holder de fixare a sondei de intubat sau leucoplast
· echipament de aspirat
· sedative sau xilina 2%
· manusi
· baon ruben cu masca
Pentru detubare:
· seringa 10 ml
· echipament de aspirat
76
· sursa de oxigen pe masca ( portabila sau in perete)
· balon ruben cu masca
· manusi
· echipament de reintubat in caz de nevoie
Pregatirea echipamentului:
· se pregateste echipamentul si se pune la indemana la patul pacientului
· echipamentul de urgenta pentru o eventuala reintubare trebuie sa fie gata de
folosit ca si cele pentru aspirare
Implementare:
- se explica procedura pacientului chiar daca nu este total constient ü se asigura
intimitate
- se spala mainile
- se pun manusile si echipamentul de protectie
Mentinerea permeabilitatii cailor aeriene:
- se ausculta plamanii pacientului pentru observarea aparitia oricaror semne de
disfunctii respiratorii
- daca se aude prezenta secretiilor se va efectua aspirarea lor
- daca zgomotele respiratorii sunt absente intr-unul din plamani insemna ca
sonda este in bronhii, pe stanga sau pe drepata. Se poate efctua o radiografie si
se va repozitiona cu grija sonda
- datorită faptului că o presiune inadecvată în balonaşul sondei de intubaţie poate
determina complicaţii imediate sau pe termen lung, cu implicaţia prognosticului
vital, este necesara măsurarea si monitorizarea acestei presiuni cu ajutorul unui
manometru. Complicaţiile din această categorie se pot datora atât hiperinflatiei
balonaşului (cu apariţia ischemiei mucoasei traheale şi ulterior a cortegiului
patologic specific) cât şi desumflării (aspiraţia conţinutului gastric sau a
secreţiilor orofaringiene, sinusale precum şi pierderile gazoase în condiţii de
ventilaţie mecanică).
77
Repozitionarea sondei de intubatie:
- se va cere ajutorul unei alte persoane ( anestezist sau asistenta) pentru a
preveni iesirea accidentala a sondei
- se va efectua aspirarea pacientului care ii poate provoca acestuia tuse, ceea ce
poate creste riscul dislocarii sondei
- se va scoate aerul din balonas inainte de a misca sonda, deoarece manipularea
acesteia cu balonasul umflat produce leziuni la nivelul traheei
- se repozitioneaza sonda si se marcheaza
- se introduce aer in balonas si se fixeaza sonda
Detubarea:
- detubarea se va face de catre doua asistente pentru a preveni orice
accidente
- se ridica capul patului la aproximativ 90 grade
- se aspira pacientul faringeal si traheal
- se vor adminstra cateva ventilatii suplimentare manula sau mecanic pentru
a creste rezerva de oxigen
- se ataseaza seringa la balonas si se aspira aerul pentru a-l dezumfla. Daca
apar nereguli (se banuieste hiperinflatia acestuia) se va anunta medicul
deoarece poate fi un edem al traheei care contraindica detubarea
- se dezlipeste leucoplastul sau holderul de fixare a sondei in timp ce
cealalta asistenta mentine sonda pe loc pentru a nu fi scoasa acicdental
- se introduce o sonda de aspirare sterila prin sonda de intubatie si se aspira
cerand pacientului sa respire adanc si sa deschida gura larg simuland un
strigat (aceasta va determina abductia corzilor vocale si reducerea riscului
aparitiei traumelor laringeale in timp ce sonda este scoasa afara)
- se vor scoate simultan atat sonda de intubat cat si cea de aspirat printr-o
miscare care sa urmareasca curba naturala a gurii pacientului. Aspirarea in
timpul detubatiei indeparteaza secretiile adunate la capatul distal al sondei
de intubatie si previne aspiratia
- se administreaza oxigen pacientului pe masca
78
- se incurajeaza pacientul sa tuseasca si sa respire adanc
- se va informa pacientul ca poate aparea raguseala si o senzatie de
disconfort in gat, dar care vor disparea treptat
- se va verifica starea pacientului periodic si se vor ausculta plamanii
(aparitia stridorului poate demostra o obstructie de cale aeriana
superioara.
Se va lua proba de sange arterial pentru eterminarea concentratiei de gaze
sangvine)
Consideratii speciale:
- dupa detubarea pacientului se va pastra echipamentul de intubare la indemana
inca 12 ore
Complicatii:
- traumatisme ale laringelui si traheei datorita detubarii accidentale, edem
traheal, laringospasm
6. TRAHEOTOMIA
Traheotomia presupune crearea unui orificiu (traheostomie) in
trahee si introducerea unui tub special pentru mentinerea permeabila a caii
aeriene astfel obtinute.
Aceasta procedura se face cand orice alta metoda de a elibera caile aeriene
esueaza (edem laringeal, tumora, corp strain) sau cand intubatia endotraheala
este contraindicata.
Traheotomia permite ventilarea bolnavului, aspirarea la pacientii
care nu pot tusi eficient, previne aspirarea secretiilor de catre pacientii
comatosi.
Traheotomia se efectueaza de catre medic ajutat de una sau doua
asistente.
Se poate efectua din timp, cu pregatire, sau de urgenta, chiar la patul
bolnavului.
Materiale necesare:
·tub (canula) de traheostoma de marime adecvata
79
· dilatator de trahee steril
· comprese sterile
· camp steril
· manusi sterile
· halat
· stetoscop
· echipament de aspirat
· seringi
· anestezic loca
· sursa de oxigen si echipament de adminstrare a oxigenului
· trusa de urgenta
· ventilator cu circuit steril pregatit
· bisturiu
· fire de sutura
· foarfeca sterila
· pense sterile
· betadina
· paduri alcoolizate
Pregatirea echipamentului:
· sunt necesare doua asistente: una va sta langa pacient si alta va aduce toate
materialele necesare
· se vor desface folosind tehnica sterila materialele necesare
Implementarea:
- se va explica procedura pacientului chiar daca acesta nu este total constient
- se asigura intimitate
- se asigura ventilatie pana cand este efectuata traheotomia
- se plaseaza o aleza un prosop rulat sub umerii pacientului si se va pozitiona
gatul in hiperextensie
- medicul isi va pune manusi sterile, halat si masca
80
- se va oferi medicului pensa sterila si compresa sterila cu betadina pentru a
dezinfecta zona
- medicul va acoperi zona cu un camp steril cu deschizatura in mijloc pentru
evidentierea zonei de incizie
- se va oferi medicului anestezicul intr-o seringa conform indicatiilor sale
- dupa ce medicul efectueaza anestezia locala si va face incizia (de obicei la
1-2 cm sub cartilajul cricoid) va injecta din nou anestezic in lumenul traheal
pentru a suprima efectul de tuse, apoi va crea soma prin trahee
- imediat dupa ce medicul va efectua stomizarea traheee, asistenta va aspira
de sange si secretii care o pot obtura sau pot fi aspirate in plamani
- dupa aspirare, medicul va introduce canula in stoma (stoma va fi fixata la
piele)
- asistenta introduce aer in balonasul canulei pentru a fixa, va adapta canula
la ventilator sau la alta modalitate de adminstrare a oxigenului ü asistenta isi va
pune manusi sterile, va face pansament cu comprese sterile si va fixa canula cu
banda de fixare (de obicei exista truse pregatite cu toate echipamentele necesare
anumitor maenevre. In trusa de traheotomie se va gasi si banda de fixare
specifica securizarii canulei)
- se vor arunca materialele in recipientele specifice de colectare ü se poate face
o radiografie pentru a vedea daca este corect amplasata canula
Consideratii speciale:
- se vor masura semnele vitale ale pacientului la fiecare 15 minute in prima
ora dupa traheotomie
- se va supraveghea pacientul cu atentie pentru a depista din timp eventualele
semne de infectie (traheotomia se va face folosind o tehnica sterila, dar daca
acest lucru nu se face in spital si e face de urgenta, respectarea tehnicii sterile
este imposibila)
- se vor plasa in permanenta urmatoarele echipamente la patul bolnavului cu
traheostoma:
echipament de aspiratie,
81
alte canule sterile (una de aceeasi marime si una mai mica) pentru a fi
inlocuita cea veche daca iese accidental
un dilatator de trahee steril
- reintroducerea unei canule trebuie facuta cu mare grija pentru a nu
provoca traume traheale, perforatii compresii, asfixieri
Ingrijirea traheostomei:
Indiferent daca traheotomia a fost facuta de urgenta sau a fost planificata,
ca o masura temporara sau permanenta, ingrijirea traheostomiei are aceleasi
scopuri:
mentinerea permeabilitatii sale prin aspirarea de secretii care o pot
obstrua,
mentinerea itegritatii pielii din jur, prevenirea infectiilor, suport
psihologic.
Ingrijirea traheostomiei se va face prin tehnici sterile pentru a preveni
infectiile. Pentru pacientii cu traheotomii recente se vor folosi manusi sterile, iar
pentru cei cu traheotomii mai vechi se pot folosi manusi nesterile in ingrijirea
traheostomei.
Materiale necesare:
Pentru stoma sterila si ingrijirea partii exterioare a canulei:
· recipiente sterile
· solutie normal salina
· apa oxigenata
· comprese sterile
· manusi sterile
· echipament pentru aspirare
· echipament pentru toaletarea gurii
· lubrefiant pe baza de apa
· unguent cu antibiotic
· banda de fixare a canulei (daca este nevoie sa fie schimbata)
82
Pentru ingrijirea partii interioare a canulei:
· periuta sterila din nailon
· curatator steril de pipa
· recipiente sterile
· solutie normal salina
· apa oxigenata
· comprese sterile
· manusi sterile
· echipament pentru aspirare
Pentru schimbarea bandei de fixare a canulei:
· manusi sterile
· foarfeca sterila
· banda fixatoare
Pentru repozitionarea canulei:
· dilatator de trahee steril
· canula sterila de marime potrivita
· echipament de aspirare
Pentru verificarea si masurarea presiunii din balonas:
· stetoscop
· seringa de 10 ml
o Pregatirea echipamentului:
· toate aceste materiale se vor tine la indemana in rezerva pacientului
traheostomizat
· se va verifica data de expirare a materialelor si medicamentelor care trebuiesc
folosite
· se stabileste un camp de lucru steril langa patul pacientului pe o masuta de
lucru pe care se vor aseza materialele necesare, in functie de manevra care se va
efectua
· se va turna intr-un recipient steril solutie normal salina, apa oxigenata sau un
83
amestec in parti egale din aceste solutii, iar in al doilea recipient steril se va pune
solutie normal salina.
Pentru curaterea interioara a canulei se poate folosi un al treilea
recipient steril in care sa se tina imbibate in solutie sterila comprese sterile sau
aplicatoare cu capat de bumbac
· daca trebuie inlocuita canula se va desface in mod steril pachetul cu noua
canula
· daca trebuie schimbata banda adeziva se va pregati acesta ca lungime sau, daca
este gata pregatita se va desface pachetul prin tehnica sterila
Implementarea:
- se evalueaza starea pacientului pentru a depista exact nevoile sale de
ingrijire
- se explica procedura pacientului, chiar daca nu este total constient
- se asigura intimitate
- se aseaza pacientul in pozitie semisezanda pentru a scade presiunea
abdominala de pe diafragm si a permite expansiunea plamanilor
- se va deconecta ventilatorul sau orice alt aparat si se va aspira pacientul, apoi
se va reconecta la ventilator daca necesita
Curatarea stomei si a portiunii exterioare a canulei:
se pun manusi nesterile si se indeparteaza pansamentul din jurul stomei
se pun manusi sterile
cu mana dominanta se ia o compresa sterila imbibata in solutie de curatat
(apa oxigenata, solutie normal salina) din recipientul pregatit dinainte, se
scurge de excesul de lichid, pentru a preveni aspirarea sa si se sterge
pielea din jurul stomei, apoi cu alta compresa se va sterge bordura canulei.
Se va repeta procedeul de fiecare data cu alta compresa sau aplicator cu
capat de bumbac, pana cand zona va fi curata
se usca zona curatata cu comprese sterile si se reface pansamentul in mod
steril
84
Spalarea sau inlociurea canulelor interioare:
- se pun manusi sterile
- folosind mana nondominanta se indeparteaza pansamentul traheostomei
- cu aceeasi mana, apoi, se decupleaza pacientul de la ventilator sau de la
umidificator
- se scoate canula si se introduce in recipientul cu apa oxigenata
- se va curata repede canula cu ajutorul periutei de nailon, folosind mana
dominanta
- se introduce apoi canula in solutie normal salina si se agita 10 secunde
pentru a patrunde solutia peste tot
- se verifica daca este curata si nu mai sunt secretii pe ea, se scutura usor de
marginea recipientului cu solutie normal salina si fara a se usca, se
reintroducecanula in traheostoma. Se reconecteaza ventilatorul si se aplica un
nou pansament steril
- daca pacientul nu poate suporta deconectarea de la ventilator pentru perioada
de timp (care trebuie sa fie cat mai scurta, curatarea facndu-se rapid) cat dureaza
curatarea se va inlocui vechea canula cu una noua si pacientul va fi conectat
imediat la ventilator.
Dupa reconectarea pacientului se va curata canula veche si se va depozita
intr-un recipient steril pana la urmatoarea manevra de inlocuire.
Consideratii speciale:
- trebuie oferita o toaleta bucala atenta deoarece cavitatea orala poate deveni
uscata, urat mirositoare, poate prezenta leziuni de la secretiile incrustate si
neeliminate
- se va schimba pansamentul steril din jurul traheostomei de cate ori va fi
nevoie
- se va verifica aspectul si culoarea secretiilor dupa fiecare aspirare
- se va tine la indemana trusa de urgenta cu tot ce este nevoie
- se va evita efectuarea excesiva a diverselor manevre pana cand stoma nu
este bine definita (primele 4 zile)
85
- daca zona din jurul stomei prezinta excoriatii sau semne de infectie, se va
aplica un unguent cu antibiotic
- nu se vor folosi niciodata in jurul stomei medicamente sub forma de pudra
sau pe baza de ulei deoarece aspirarea lor poate produce infectii si abcese
- se vor folosi tehnici strict sterile si se va respecta descarcarea deseurilor si
materialelor folosite in locurile indicate pentru a preveni infectiile nosocomiale
- este utilă dezumflarea periodică a balonaşului, pentru a preveni acumularea
secreţiilor deasupra acestuia şi se va verifica la 2-4 ore presiunea în balonaş, cu
ajutorul unui manometru (normal: 15-20 mm Hg)
- un alt aspect important este umidifierea şi încălzirea gazelor o respiratorii,
prin umidificatorul ventilatorului (la pacienţii ventilaţi mecanic) sau prin
nebulizator sau aparat de aerosoli (la pacientul care respira spontan)
- un alt aspect deosebit de important este nutritia pacientilor traheostomizati
- la pacienţii ventilaţi mecanic, nutriţia pe sonda jejunală sau nazogastrică scade
riscul de aspiraţie traheo-bronşică.
- O dată cu îmbunătaţirea reflexului de deglutiţie, se testează alimentarea orală
cu semisolide şi lichide, în paralel cu cea enterală, până la reluarea completă a
alimentaţiei orale
- se recomandă aspirarea secreţiilor înaintea mesei şi nu postprandial, când
reflexele de tuse şi vomă pot favoriza aspirarea traheo-bronşică
- bolnavul se alimentează în poziţie şezândă, cu flexia capului pe torace, cu
linguriţa apasând uşor pe limbă.
Iniţial, alimentarea se face păstrând
balonaşul umflat, pentru a evita aspiraţia, ulterior acesta
va fi dezumflat progresiv.
nu trebuie neglijate nici aspectele psihologice ale îngrijirii pacientului
traheostomizat. Internarea prelungită într-o secţie de terapie intensivă (valabilă
pentru majoritatea acestor bolnavi), cu tot ceea ce presupune acest lucru
potenţează anxietatea şi teama.
86
- Pacientul conştient va fi informat asupra tuturor manevrelor ce i se vor
efectua şi va fi încurajat să se exprime (comunicare scrisă pentru bolnavul
traheostomizat).
- Există de asemenea un impact psihologic pe termen lung, legat de prezenţa
cicatricei de traheotomie într-o regiune vizibilă a corpului.
Complicatii:
Cele mai multe complicatii pot apare in primele 4 ore de la efectuare
traheotomiei:
hemoragie la locul inciziei care poate determna aspirarea de sange
sangerare sau edem traheal care poate cauza blocarea cailor aeriene
aspirarea secretiilor;
introducerea aerului in cavitatea pleurala cauzand pneumotorax
hipoxie si acidoza,
stop cardiac
emfizem subcutanat
87
STUDII DE CAZ
88