Tema 3: Supurațiile periosoase (periostita sau abcesul subperiostal).

Complicatiile
inflamatorii ale eruptiei dentare.

1. Definiţia noţiunii de „Periostită”. Forme anatomo-clinice (clasificare), .

Periostita odontogenă acută (abcesul subperiostal) este: o afecţiune inflamatoare

abcedată a crestei alveolare sau, mai rar, a corpului maxilarelor. Se localizează
periostita pe unul din versantele crestei alveolare, mai frecvent pe cel vestibular, mai
rar pe cele lingual sau palatinal (I.I. Bernadski).
• Periostita acută: - seroasă, - purulentă.
• Periostita cronică: -osifiantă, - rarefiantă.
Apof alveolara- prezenta dintilor | Creasta alv- cicatrizarea nu e prezent dintele
Subperiostal- intre os si periost

2. Rolul microflorei cavităţii bucale, rezistenţei bacteriene şi particularităţile

anatomice la mandibulă şi maxilă în evoluţia osteitei odontogene.

In procesele infectioase localizate la corticala osoasa si la procesul alveolar ( osteite,

osteoperiostite) ,care, de regula, sint de origine dentara,se gasesc predominant flora
microbiana caracteristica gangrenei pulpare si cea existenta in cavitatea bucala
:streptococi, enterococi, stafilococi (alb si auriu) ,asocieri fuzospirilare,anaerobi .Pentru
infectiile care cuprind osul in totalitate (ostemielita) ,stafilococul auriu si alb sint
responsabili in 90 % din cazuri.Se gaseste de asemenea flora mixta alcatuita din
streptococ hemolitic,pneumococ , E.coli etc.

3. Anatomia patologică. Mecanismele patogene de difuzare a infecţiei la osteite.

Anatomia patologica:
 Congestiva
 Supuratie
 Necroza
 Reparative

Caile de difuzare :
 Transosos-pana la corticala
 Submucos-pana la os
 Limfatic, hematogen

4. Tabloul clinic și diagnosticul diferenţial a periostitei.

Periostita acuta- durere spontana, severa la presiune, sensibila

Periostita cronica- durere spontana moderata, exacerbata
Obiectiv- Tumefactie, asimetrie faciala, fluctuenta
Endobucal:
 Fundul de sac vestibular-sters , dureros la palpare
 Mucoasa-abces subperiostal
 Tegumente-Difuzat
Diagnosticul differential:
1. Periodontita- durere , lipsa edem
2. Osteomielita- apofiza alv atacata din toate partile, prezenta mobilitatii la dinti
3. Flegmonul-absenta colectiilor limitate, tendinta de evadare
 4. Tumoare malign- aparitia lenta a edemulu indolor, lipsa dintelui cauzal

5. Tratamentul local şi general (indicaţii la extracţia dintelui cauzal, periostotomia,

drenajul, farmacoterapia locală şi generală, fizioterapie).

Indicatii la extractie dintelui cauzal - va fi extras cand nu va putea fi tratat endo ,nu are
val protetica, are mobilitate grad 3 , se alfa in focar de infectie, provoaca complicatii
septice. Extractia se realizeaza odata cu deschiderea procesului purulent.
Periostomia – Deschiderea+ drenarea
Drenajul-inicizie oriz, la 1 mm de trecerea gingiei fixa in cea mobila pana la corticala
=>se secreta deodata exudat=>se decoleaza cu decolatorul=>se spala cu antiseptice
(lavajul)clorhex 0,05% => se pune dren de cauciuc
Farmocoterapie- p/t durere (ketorolac,ibuprofen) , p/t tratare (peniciline, cefalosporine)
Fizioterapie- dupa 2,3 zile scop biotroficizant(laseroterapie,electroterapie,magnetotera)

6. Accidente de erupţie ale molarilor de minte inferiori.

Factorii ce favorizeaza producerea accidentelor de eruptie in cazul molarilor de minte sunt

reprezentati de pozitia molarului in structura osoasa, raportul foarte apropiat cu molarul doi si
capisonul de mucoasa care il acopera. Acest capison reprezinta elementul principal in aparitia
complicatiilor infectioase din cauza faptului ca e permanent traumatizat in mediul septic bucal si,
in acelasi timp, favorizeaza retentiile alimentare ce creeaza conditii optime pentru exacerbarea
virulentei factorilor microbieni bucali.
Factorii determinanti ai accidentelor de eruptie sunt cei septici. Infectia apare, de obicei, prin
deschiderea sacului folicular al dintelui in eruptie in cavitatea septica bucala sau prin
contaminare de la un proces septic de vecinatate (al molarului de 12 ani sau infectarea alveolei
dupa extractia acestuia). Accidentele de eruptie legate de molarii de minte inferiori se intalnesc
cel mai frecvent intre 17-25 ani (adica in perioada de eruptie considerata normala pentru acest
dinte), dar nu sunt rare cazurile in care apar si la alte varste, chiar destul de inaintate. Se impart
in accidente (complicatii) septice, nervoase, mecanice, trofice si tumorale. Dintre acestea, se pare
ca accidentele septice sunt cele mai frecvente. Complicatiile infectioase se refera atat la cele
locale (pericoronarita), cat si la cele de vecinatate (complicatii localizate sau difuze ale partilor
moi de vecinatate), la complicatiile osoase, ganglionare sau complicatiile septice la distanta, care
pot avea uneori manifestari dramatice (tromboflebita sinusului cavernos, pneumonii, septicemia,
nefrite, endocardite)
Alte accidente produse de eruptia molarilor de minte inferiori se refera la: ulceratii mucoase
produse de molarul ce erupe in pozitie vicioasa – fie in obraz, fie pe limba (tratate
necorespunzator, fara indepartarea cauzei, se pot extinde si pot imbraca forme din ce in ce mai
grave pana la malignizare); carii ale molarului doi, prin presiunea exercitata pe fata distala a
acestuia de catre coroana molarului de minte; resorbtii radiculare ale molarului doi prin presiuni
exercitate la nivelul radacinii de catre molarul de minte; deplasari dentare prin inghesuirea ce
apare din cauza presiunii dinapoi – inainte exercitata de molarul de minte; complicatii tumorale –
diverse tipuri de chisturi, adamantinoame, eventual avand potential de malignizare.
In general, eruptia dentara este un fenomen extrem de complex care poate cunoaste, asa cum am
aratat, diverse forme patologice de manifestare. De aceea, controalele stomatologice de rutina au
o importanta deosebita in surprinderea diverselor fenomene anormale care apar. Ele trebuie
instituite de la o varsta destul de mica. Interceptarea fenomenelor patologice de timpuriu va
simplifica tratamentul si va permite o dezvoltare armonioasa atat a sistemului dento-alveolar, a
sistemului osos facial, cat si a organismului in intregul sau.
Incluzie:
1. In unghiul mandibular
2. Aproape de marginea inf a mandibuler, in marginea bazilara
3. In ramul ascendet
4. La nivelul condilului
5. In apofiza coronoidaa

7. Patogenie (factori favorizanţi, factori determinanţi).

Factorii favorizanți
1. Poziția molarului de minte în structura osoasă
2. Raportul foarte apropiat cu molarul 2
3. Capișonul mucos care acoperă dintele pînă la erupția sa
Factorii determinanți
Factorul esențial este cel septic care poate provoca inflamația pe două căi:
1. Endogenă-pe cale sanguină de la un oarecare focar inflamator din organism;
2. Directă-prin deschiderea sacului folicular în mediul septic bucal , de la un proces septic
periapical sau periodontal al molarului 2 sau după o alveolită postextracțională a acestuia.

8. Studiul clinic al complicaţiilor; complicaţii inflamatorii, generale, mecanice,

nervoase.

Complicatii inflamatorii (septice) :

Acestea au ca punct de plecare infectarea sacului pericoronar al molarului inclus provocând

pericoronarita (operculita), supuraţie septică uşoară care se poate complica sau agrava ducând la
complicaţii septic.Prima şi cea mai importantă complicaţie septică determinată de erupţia
molarului de minte inferior este pericoronarita.
Este un proces septic al sacului pericoronar care constituie punctul de plecare al altor complicaţii
septice În părţile moi perimaxilare, În os, În ganglioni şi la distanţă.
Infecţia sacului pericoronar al molarului inclus se poate face:
• printr-un traumatism care produce o soluţie de continuitate şi o comunicare a sacului coronar
cu cavitatea bucală;
• de la o gangrenă complicată a dinţilor vecini;
• de la o pungă parodontală de vecinătate;
• de la un focar de osteomielită;
• printr-o atrofie mare a procesului alveolar la edentaţi, care poate duce la deschiderea sacului
coronar;
• printr-o leziune de decubit produsă de o proteză mobilă;
• pe cale sanguină În cursul bolilor infecţioase.

Complicatii mecanice:

Molarul de minte inferior În erupţie sau rămas În incluzie intraosoasă poate provoca o
serie de tulburări şi accidente la nivel dentar, la nivelul mucoasei jugale sau la nivelul
limbii, pe care le vom grupa În funcţie de tipul patologiei induse. La nivelul dinţilor
vecini putem Întâlni patologie odontală:
• prin presiunea exercitată de coroana molarului de minte pe faţa distală a molarului de
12 ani pot să apară leziuni carioase
Molarul de minte este responsabil şi pentru declanşarea sau agravarea patologiei
ortodontice:
• incongruenţă dento-alveolară cu Înghesuire În regiunea frontalilor inferiori;
 • deplasări dentare cu rotaţie linguală sau vestibulară;
• factor de blocare a evoluţiei molarului doi;
• malocluzii datorită incongruenţei dento-alveoIare;
• factor de recidivă a proalveoliilor.

Complicatii nervoase:
În cursul erupţiei dificile a molarului de minte inferior, erupţie Însoţită sau nu de reacţii
inflamatorii, pot apărea diverse tulburări nervoase. Regiunea unde evoluează ultimul
molar, prin vecinătatea sau contiguitatea sa cu nervul alveolar inferior, este o zonă
reflexogenă.
Astfel pot să apară: Tulburări senzitive, cum ar fi:
• nevralgii dentare;
• sinalgii dento-cutanate;
• otalgii;
• algii cervico-faciale.
Tulburări motorii:
• trismus;
• contracturi musculare ale muşchilor feţei;
• paralizii faciale.
Tulburări salivare prin participarea sistemului simpatic:
• sialoree;
• asialie.

9. Pericoronarita congestivă și supurată (formele clinice). Tabloul clinic, metode de

tratament.
Periconarita acuta- congestiva, supurativa
Pericoronarita cronica

Pericoronarita - reprezintă inflamația țesuturilor moi pericoronare.

Reprezintă cea mai frecventă și cea mai importantă complicație a erupției molarului de minte.
Are la origine impulsul de erupție a molarului de minte , care , în ascensiunea sa pune în tensiune
capișonul de mucoasă pe care îl fisurează ți traumatismul ocluzal al antagonistului , la care se
adaugă infecția din mediul bucal
Pătrunderea infecției în sacul folicular se face cel mai des consecutiv , prin desprinderea
capișonului de fața distală a molarului 2.
Flora microbiană e reprezentată de streptococi, stafilococi , fuzobacterii

Pericoronarita.congestivă
Clinic:
• Semne subiective- dureri vorbire, masticatie, iradiaza frontal
• Semne obiective- congestie, edematie, sub capison un lichid seros
• Starea generală- poate fi ușor alterată cu indispoziție, subfebrilitate, fatigabilitate.
Evoluția- procesul poate evolua spre pericoronarita supurată.

Tratamentul pericoronaritei congestive

Medicamentos- local antiinflamator , antiinfectios
Spalaturi, sprayuri , baidjonare cu sol ClZn 10% ,tratament nu antibiotice nu e recomandat
Tratamentul chirurgical
Tratamentul conservativ(decapișonarea):
Anestezie infiltrativa, de contact, incizia circumscrie coroana mol 3 , indepartare capison cu o
pensa, tamponarea plagii cu mesa iodoformata, cauterizarea plagii
Tratamentul chirurgical radical – extracția dintelui cauzal se face după tehnica similară ca la
incluzia dentară.

Pericoronarita supurata

Clinic:
• Semne subiective-dureri vii în zona molarului de minte, durerile au un caracter pulsatil și
iradiază de-a lungul mandibulei , în ureche, regiunea temporală sau pterigoidiană,
dificultăți masticatorii și diafgii.
• Semne obiective:
1. Exooral – la inspecție putem constata la început un edem care apoi se însoțește de
congestia tegumentelor periangulomandibular, la palpare se atestă mărirea ganglionilor
limfatici, trismus

Tratamentul medicamentos-ca la cea congestiva

Tratamentul chirurgical
Tratamentul conservativ- prevede etapele de drenaj a sacului pericoronar care se face prin
ridicarea capișonului cu o pensă, urmată de spălături cu sol. antiseptice. În alte cazuri se practică
drenajul prin incizia capișonului pericoronar cu tehnica elucidată la tratamentul conservativ
chirurgical al pericoronaritei congestive.
Tratamentul radical- se realizează când dintele nu se pretează la un tratament chirurgical
conservativ și constă în extracția dintelui cauzal.

10. Complicații locale - (Supuraţii ale părţilor moi, supuraţii ale osului şi periostului).

Supuratii ale partilor moi : infiltrat, limfadenita, abces, flegmon, contractura inflamatorie,
granulom, stomatita

11. Complicaţii generale (tromboflebita, compl. pulmonare).

Tromboflebita-Tromboza sinusului cavernos având drept cauză o infecţie odontogenă se

poate produce prin formarea de emboli septici, care vor fi antrenaţi În fluxul venos
(tromboflebita septică). Se descriu două căi de diseminare, una anterioară (prin vena
angulară În spaţiul infraorbitar, apoi prin vena oftalmică spre sinusul cavernos) şi una
posterioară (prin vena facială transversă, plexul venos pterigoidian, baza craniului, sinusul
venos pietros inferior, sinusul bazilar, sinusul cavernos) Clinic, tromboza sinusului
cavernos debutează cu dureri oculare şi sensibilitate la presiune pe globii oculari, asociată
cu febră, frisoane şi alterarea stării generale.

Complicațiile pulmonare- reprezintă consecința aspirației din cavitatea bucală a

conținutului septic ce-și are originea în pericoronarita supurată. Flora microbiană este
reprezentată de germeni anaerobi, fuzospiralare, care pot provoca pneumonii grave sau
chiar gangrene pulmonare.

Complicații generale- apar prin vehicularea sanguină a germenilor microbieni , producînd:

septicemii sau septicopiemii, endocardite , nefrite , uveite(inflamarea ochiului).
12. Tratamentul în dependenţă de varietatea complicaţiei şi situaţia anatomică a
molarului (incizie, decapuşonare, extracţie).

Incizia

Incizia în „baionetă” este cea mai frecvent practicată pentru odontectomia molarului de minte
inferior. Se începe printr-o incizie vertical situată de-a lungul marginii anterioare a ramului
mandibular, coboară pe mijlocul crestei în trigonul retromolar, şi apoi înconjoară faţa distal a
molarului de 12 ani. Se continuă cu o incizie de descărcare oblică în jos, în vestibul, în dreptul
rădăcinii distale a molarului de 12 ani
Incizia „plic” - care porneşte de la papilla gingivală mezială a molarului de 6 ani
inferior,continuă în jurul coletului molarului de 6 şi 12 ani până la unghiul distovestibular al
molarului de 12 ani şi apoi posterior şi lateral în sus pe marginea anterioară a ramului
ascendent. Incizia se face numai pe zonă cu substrat osos subiacent, palpându-se în prealabil
zona trigonului retromolar. Decolarea lamboului spre lateral evidenţiază osul alveolar.
Incizia cu decolarea unui lambou „cu trei laturi” este o variantă a inciziei „în baionetă”,
indicată în special în cazul în care dintele este inclus intraosos profund; practic incizia are
acelaşi traseu, dar se extinde anterior până la nivelul rădăcinii distale a molarului de 6 ani.
Indiferent de tipul de incizie practicat, aceasta se va practica pătrunzând cu bisturiul direct până
la os, secţionând dintr-o dată mucoasa şi periostul.
Decolarea lamboului se face cu decolatorul spre lateral, iar pentru menţinerea lui îndepărtată se
folosesc depărtătoarele Langenbeck, expunându-se astfel planul osos.

Decapusonarea- proc chirucg consta in excizia capusonului de fibromucoasa ce acopera

coroana molarului de minte
Tehnica- dupa anest locala, se faca o incizie de pe fata disto-linguala a mol de 12 ani pana la
limita portiunii orizontale de a lungul versantului vestibular pana la fata DV. Dupa sectionare
capusonul se ridica si se elibereaza , se excizeaaza si se indeparteaza resturile sacului
pericoronar. Se iriga cu o sol antiseptic. Marginile sunt impinse spre coletul dintelui si sunt
mentinute cu o mesa de iod.

Trepanarea osului alveolar, secţionarea, luxarea şi extracţia dintelui

Se face cu instrum rotativ p.u os cu turatii si racier permanenta cu freze sferice.=> p.u a elimina
o rondea osoasa si a evidential coroana molarului inclus(in caz de incluzia mezio-angulare se
va sectiona coroana ). Se insinueaza apoi elevator pe fata M si prin rotatie ridicare se extrage
molarul.
Incluzia orizontala- se sectioneaza coroana , extrage 2 timpi – 1 coroana, 2 radacina separate
Incluzie vertical- separate interadiculara, cu extractive separate a portiunilor
Incluzie disto-angulara- ostectomie spre disal, cu extractive