PREZENTARE GENERALA

PACIENTA PARTENER
NUME, PRENUME
DATA NASTERII
INALTIME
KG

De cand se incearca obtinerea sau ducerea la final a unei sarcini: ............................... luni/ani

TRATAMENTE/PROCEDURI RUAM
Nr total cicluri Cu stimulare Fara stimulare Sarcina
Contact dirijat
IA

FIV/ Cand Nr Nr Calitate Nr embrioni Nr embrioni Tratament Sarcina

ICSI/ ovocite embrioni embrioni transferati / congelati
FET recoltate obtinuti in ce zi

Ovocite donate / Cand Calitate embrioni Nr embrioni Sarcina

Embrioadoptie transferati / in ce zi

SARCINI
CAND CU NATURAL COMPLICATII NR COPII NASCUTI
PARTENERUL / (extrauterina, biochimica, molara, oprita in
ACTUAL IA/FIV/ICSI/FET/ evolutie, avort spontan, retard de crestere
(da/nu) TERT DONOR intrauterina, preeclampsie, diabet
gestational etc)
 ANAMNEZA
CICLUL MENSTRUAL
Data primei menstruatii: Data ultimei menstruatii:
REGULARITAT FRECVENT DURATA FLUX CHEAGUR SPOTING DURERI Modificari
E A SANGERARE (slab, I (la (cand, semnificative
(regulat/ (zile) (zile) moderat, (Da/Nu) ovulatie, intensitate in ultimele
neregulat) abunent) inainte) ) luni

HSG / Histeroscopie Laparascopie RMN/CT pelvin MAMOGRAFIE

Sonosalpingografie (exploratorie, (cu/fara protocol
operatorie) endo)
Cand/Rezultat

DIAGNOSTIC CUNOSCUT (ovare (micro)polichistice, endometrioza, adenomioza etc):

..................................................................................................................
SPERMA
REZULTAT TEST VARICOCEL ALTE INVESTIGATII COPII
SPERMOGRAMA HALOSPERM (uni/bilateral, (da/nu – aceeasi/alta
operat da/nu) partenera)

PACIENTA PARTENER
ALERGII

BOLI INFECTIOASE (Hepatita, HIV, altele)

INTERVENTII CHIRURGICALE

FUMAT. Daca da, cat

CONSUM ALCOOL. Daca da, cat

CONSUM DROGURI RECREATIVE. Daca da, ce si cat

LUCRU CU SUBSTANTE TOXICE

BOLI TIROIDIENE

TULBURARI DE COAGULARE (tromboze, embolism, altele)

BOLI IMUNOLOGICE (reumatism, scleroza multipla, lupus)

DIABET

CANCER (genital, mamar, altele)

FACTORI GENETICI (rezultat cariotip)

 ANAMNEZA FAMILIE

PACIENTA PARTENER
FACTORI DE RISC GENETICI sau probleme in familie (pierderi de sarcina, copii nascuti morti, fara copii, altele)

PROBLEME DE COAGULARE (infarct, tromboze, apoplexie, embolism)

BOLI AUTOIMUNE (reumatism, lupus, scleroza multipla, altele)

BOLI TIROIDIENE, DIABET

CANCER (genital, mamar, altele)