Examen clinic în nefrologie

Abordarea clinica a pacientului cu boala renala

z Semne

z Simptome

z date de laborator

® sindroame renale

Examenul clinic la pacientul cu boala renala

z Simptomatologia “renala” si urinara frecvent absenta/frusta

z ® fara durere “renala“ in majoritatea bolilor renale

z Frecvent simptome nespecifice

z Semnele si simptome ale unor boli sistemice

Anamneza

z Debut

z acut: IRA, GN acuta, PNA, NTI acute

z subacut: GN rapid progresiva, unele GN secundare

z insidios: IRC, unele glomerulopatii, NTI cronice

Anamneza (I)

z Boala renala in antecedente?

z Boala sistemica cu potential de afectare renala in antecedente?

z Infectie recenta de cai respiratorii?

z Istoric de colica renala?

z Greata/varsaturi? (in special matinale)

z Poliurie nocturna?

z Astenie severa?
 z Sindrom edematos in antecedente?

z HTA veche/severa?

Anamneza (II)

z Expunere la etilen-glicol sau metanol?/alcool

z Expunere la hidrocarburi?

z Expunere la mercur/plumb?

z Expunere la frig?

z Fumat?

z Medicamente?

z Analgetice - consum cronic?

Anamneza (III)

Modificari de aspect ale urinii?

z hematurie macroscopica (± intermitente)

z urini rosii-brune ® mioglobinurie, hemoglobinurie

z urini “spumoase” ® proteinurie

z urini tulburi, fetide ® hemoglobinurie

z urini decolorate

z fragmente ® papila necrozata, calculi

® confirmare prin examenul vizual al urinii (medicul!)

Anamneza (IV)

z Modificari de volum urinar ?

z anurie

< 100ml/24 h

z oligurie

< 500/24 h
 z poliurie

> 3000 ml/24 h

z Modificari ale mictiunii?

Anamneza familial

z IRC in familie?

z Boala polichistica renala (transmitere autosomal dominanta)

z Glomerulopatii?

z Diabet zaharat?

z Hipertensiune arteriala?

z Ateroscleroza precoce?

Examenul fizic

Durerea renala

z Colica renala - caracteristica

z Durere lombara surda

z Durere vezicala

z Majoritatea bolilor renale severe - fara durere (cel putin “renala”)

General

z stare generala alterata? (sdr. uremic, sepsis, boala sistemica etc)

z paliditate “ teroasa”

z foetor uremic?

z eruptii cutanate de tip vasculitic

z petesii, echimoze, purpura?

z escoriatii? (prurit uremic)

General

z ganglioni? (GN secundara, IRA asociata neoplaziilor)

 z semne de malnutritie?

y IMC, topirea masei musculare

z semne de hiperhidratare/deshidratare?

y Edeme caracteristice?

y Anasarca?

Deshidratarea

z pliu cutanat persistent

z mucoase uscate (limba!)

z hipotensiune (ortostatica! - masurati!)

z tahicardie

z PVC < 4 cm coloana H20

z TA zilnic (si mai des) in orto- si clinostatism, greutatea zilnic, diureza zilnic!

Hiperhidratarea

z Edeme gambiere ® generalizate ® anasarca

z HTA - volum-dependenta!

z Insuficienta ventriculara stinga/dreapta

z PVC > 15 cm H2O

z VCI dilatata, fara colaps inspirator

z TA zilnic (si mai des) in orto- si clinostatism, greutatea zilnic, diureza zilnic!

Edemele renale - albe, moi, pufoase, simetrice, semnul godeului...

Aparatul respirator

z Semne de edem pulmonar acut?

z Semne de pleurezie?

z Semne de TPE?

z Semne de infectie pulmonara (pacienti imunodeprimati!) specifica/nespecifica?

Aparatul cardiovascular

Morbiditatea si mortalitatea cardiovasculara - nr. 1!

z Semne de decompensare cardiaca?

z Frecatura pericardica?

z Semne de tamponada cardiaca?

z HTA!

z Hipotensiune ortostatica?

z Angor?

Aparatul digestive

z Frecventa a ulcerelor peptice

z Frecventa a hemoragiilor digestive superioare

z Frecventa a hepatitelor virale

z Frecventa a tulburarilor de tranzit

z vezi Semiologie!
Aparatul renal

z Palparea rinichilor /punctelor ureterale/vezicii urinare - vezi Semiologie si stagiu

z rinichi mare, palpabil, poliglobulos - boala polichistica!

z Urina! - volum, aspect, calitatea mictiunii

Aparat genital

z infectiile/inflamatiile genitale - intretin infectiile urinare

z explorarea etiologiei secundare a sdr. nefrotic - neoplaziile genitale - frecvente!

Sistem nervos central

z encefalopatie uremica (de la incapacitate de concentrare/bradipsihie ® coma uremica)

z encefalopatie hipertensiva

z convulsii

z neuropatie periferica

z neuropatie vegetativa

Examenul paraclinic in nefrologie

Determinarea functiei excretorii renale

z Ureea sg. - ieftină, uşor de efectuat

z uree ® creatinină ?

Valori “normale”

z uree 20-40 (50) mg/dl

z creatinina 0,6 -1,2(1,4) mg/dl

dar…

Valorile creatininei serice pot fi inselatoare...

Creatinina = 2mg %

Relatia creatinina serica/ cl. Creatinic

Evaluarea clearance-ului de creatinina

z Cl cr (ml/min) = creatinina urinara (mg/dl) x volum urinar (ml/24h) /Cr serica (mg/dl) x 1440 (=
min/24 ore)

N (B) = 97-137 ml/min/1,73 mp

N (F) = 88 -128 ml/min/1,73 mp

z creatinina urinara = 15-25 mg/kgc/zi (B) /12,5-20 mg/kgc/zi (F)

z ¯ - masa musculara ¯, virsta , colectare improprie

Determinarea functiei excretorii renale

z Formula Cockroft-Gault:

Clcr = (140 - vârsta) x G* (x 0,85 la F)

72 x Crea serica

* G = greutatea ideală

+ MDRD

+CKD-EPI
 y functia renala “reala”

y dozarea medicamentelor

Examenul sumar de urina

z Proteinurie (semicantitativ) - absenta, urme,+,++,+++, ++++

z Hematurie (semicantitativ) - absenta,+,++,+++, ++++

y reactii fals pozitive - hemoglobinurie, mioglobinuri

y hematurie non-glomerulara versus glomerulara

z Glicozurie - DZ echilibrat, defecte tubulare

z Cetonurie - acidoacetoza diabetica, post sever

z pH -foarte dependent de alimentatie

y acid - alimentatie hiperproteica, infectie urinara

y bazic - alimentatie vegetariana, infectie urinara, defecte tubulare, tratament cu

bicarbonat de Na

z Leucociturie (semicantitativ) - absent, ,+,++,+++, ++++

y infectie urinara (nr. 1), tbc renal, nefrita interstitiala acuta, lupus eritematos sistemic

z Nitriti - pozitiv® infectie urinara

Densitate urinara

z variatii fiziologice largi 1001-1030

z prima urina de dimineata

y N > 1020

y N < 1015 - defect de concentrare a urinii (IRC, IRA, nefropatie tubulo/interstitiala ac/cr,
tubulopatii, diabet insipid nefrogen/central)

Sedimentul urinar

z Veritabila “biopsie in vitro”

y ieftina, rapida, metoda de screening pentru bolile renale

z celule (hematii, leucocite, celule epiteliale)

 z cilindri (hematici, leucocitari, epiteliali, granulosi, pigmentari)

z detritusuri celulare

z cristale

z microorganisme

z N: Hematii <5 /HPF

z dismorfe/monomorfe

z N: Leucocite< 5-10/HPF

z PMN, eozinofile

z Cilindri hematici +/- hematii dismorfe - originea glomerulara a hematuriei

z Cilindri leucocitari -originea renala a infectiei

Indicatiile ecografiei renale

z Cuantificarea dimensiunilor renale (IRA vs IRC)

z screening pentru hidronefroza/IRA obstructiva

z caracterizarea maselor renale (tumori)

z evaluarea spatiului perirenal (abces, hematom)

z screening pentru boala polichistica - forma A.D.

z localizarea R (pentru proceduri invazive)

z evalualea fluxului renal (Doppler)

z evaluarea trombozei de vena renala (Doppler)

Indicatiile urografiei i.v.

z evaluarea dimensiunilor si conturului renal

z investigarea infectiilor urinare recidivante

z detectarea si localizarea calculilor

 z evaluarea obstructiei de cai urinare

z evaluarea cauzelor de hematurie

Indicatiile CT

z evaluarea detaliata a maselor intrarenale

z caracterizarea calcificarilor in masele intrarenale

z evaluarea rinichilor afunctionali

z evaluarea extinderii unui proces traumatic renal

z ghidarea punctiilor-biopsie/punctii-aspiratii renale

z evaluarea glandelor suprarenlae (dg. HTA secundara)

Indicatiile RMN

z Examen adjunctiv al CT pentru caracterizarea maselor renale

z alternativa (mai scumpa) la CT la pacienti cu alergie la iod

z evaluarea feocromocitomului

z evaluarea trombozei de vena renala

Indicatiile punctiei-biopsie renale

z sdr. nefrotic al adultului

z IRA de origine glomerulara (GNRP)

z IRA cauzata aparent de necroza tubulara acuta, fara evolutie favorabila dupa 3 saptamini

z orice disfunctie renala fara etiologie evidenta la pacient cu rinichi de dimensiuni normale

z anomalii urinare asimptomatice persistente

z boli sistemice cu afectare renala (LES, amiloidoza, MM)

z transplantul renal

Contraindicatiile punctiei-biopsie renale

z disfunctie renala veche, documentata, mai ales daca rinichii sunt de dimensiuni mici

z rinichi unic morfologic/functional

 z diateza hemoragica necontrolata

z HTA severa necontrolata

z infectie urinara

z lipsa de complianta a pacientului

z orice boala renala la care nu se asteapta beneficii terapeutice din partea examenului
anatomopatologic

Punctia-biopsie renala – incidente

z durere locala, hematurie macroscopica tranzitorie, hematom mic - frecvente si minore

z singerare masiva - necesitind transfuzii de singe, embolizarea arterei singerinde sau

nefrectomie de necesitate <2%

z mortalitate = 0.02%, comparabila cu biopsia hepatica si angiografia

Evaluarea homeostaziei electrolitice si AB

Seric:

z Na 135-145 mmol/l Ca 9-10 mg/dl

z K 3,5-5 mmol/l P 3-4,5 mg/dl

z Cl =97-103 mmol/l

z RA 24-27 mmol/l

z Gaura anionica NA+– (Cl- +HCO-)

N =8-16 mmol/l

z gaura anionica > 16 ® acidoza metabolica cu gaura anionica (intoxicatie?)

Electrolitii urinary

z Na urinar 50-220 mmol/24h

z ¯ alimentar, pierderi intestinale, sdr. nefrotic, IRC avansata, IRA (primele stadii), SN, CH, ICC,
sdr. Cushing, sdr. Conn
 z alimentar, IRA (poliurie), NTI, tubulopatii, cetoacidoza

z K urinar 30-100 mmol/24h

z ¯ pierderi intestinale, IRC avansata, IRA (primele stadii), boala Addison

z IRA poliurica, tubulopatii (acidoza tubulara), hiperaldosteronism, sdr. Cushing, DZ, diuretice,
trat. cu corticosteroizi

Indicii renali - vezi si cursul despre IRA

Fractional Excretion of Na (FENa)

FENa: [ urine Na/serum Na] x 100 %

[urine creatinine/serum creatinine]

Diagnosticul diferential al IRA prerenale versus IRA constituita (< 1% versus > 2%)

Proteinuria – generalitati

z Exista 4 categorii de proteinurii patologice: glomerulara, tubulara, de supraîncarcare, benigne.

z Proteinuria glomerulara Þ permeabilitate glomerulara crescuta pentru proteine.

· Selectiva: predominant pe seama albuminelor.

• Mecanism: alterarea incarcaturii electrice negative a

endoteliului MB glomerulare Þ albuminurie prin lipsa respingerii
electrice a albuminelor incarcate electronegativ.

• Exemplu: nefropatia glomerulara cu leziuni minime

· Neselectiva: toate clasele de proteine

• Mecanism: deteriorari severe ale barierei de filtrare

glomerulara

• Exemple: diverse forme de glomerulonefrite, nefropatia

diabetica

z Proteinuria tubulara Þ scaderea reabsorbtiei tubulare a proteinelor continute în filtratul

glomerular.
z Proteinuria de supraincarcare Þ productie si eliberare crescute de proteine cu Gm joasa
(anormale) si scaderea capacitatii de reabsorbtie a acestor proteine filtrate. Exemplu: lanturi
usoare de Ig (crescute în gamopatiile monoclonale)

z Proteinuria benigna (functionala) include proteinuriile „banale”, aparute in absenta unei boli
renale, prin exces de filtrare tranzitor si posibila scaderea a reabsorbtiei tubulare de proteine.

Proteinuria

z N = nedozabila cu mijloacele uzuale (i.e. <0,15 g/24 ore)

z PU de efort

z PU ortostatica

® repetarea determinarilor!

z PU patologica

z Proteinuria semicantitativa determinata prin metoda dipstick se cuantifica astfel:

z Urme = 10 - 30 mg/dl

z 1+ = 30 mg/dl

z 2+ = 100mg/dl

z 3+ = 500mg/dl

z 4+ > 2000mg/dl

z - la indemina oricarui medic si obligatorie la orice pacient internat/ odata pe an la pacientii

“sanatosi”, ca screening!

z PU redusa = 0,15 -1 g/24h

z PU moderata = 1-3 g/24h

z PU severa >3 g/24h

z cu cat PU mai severa, cu atat riscul de progresie spre IRC/ a IRC mai mare!

z N = nedozabila cu mijloacele uzuale (i.e. <0,15 g/24 ore)

z PU minima = 0,15 -1 g/24h

z PU moderata 1-3 g/24h

z PU severa >3 g/24h

z PU de rang nefrotic ³ 3,5 g/24 h/1,73 mp

z severitatea PU prezice evolutia bolii renale!

z severitatea PU prezice riscul cardiovascular!

Tipuri de proteinurie

z electroforeza proteinelor urinare - proteinurie de tip glomerular/tubular/mixt?

® Proteinurie de tip “pur glomerular” - Glomerulopatie cu leziuni minime

® Proteinurie de tip tubular/mixt - sugestie asupra etiologiei/gravitatii afectarii tubulo-

interstitiale

Raportul proteinurie/creatininurie

z se coreleaza bine cu proteinuria/24 de ore

z avantajul rapiditatii

z nu necesita colectarea urinii/24h

z aplicabil si in cazul pacientilor necooperanti sau al celor incontinenti.

y persoanele sanatoase - raport < 0,2

y (apropae) orice tip de boala renala - valori intre 0,2 - 3,5.

y sindrom nefrotic > 3,5

z Deoarece pacientii cu proteinurie glomerulara si functie renala pastrata au un ritm circadian

variabil pentru proteinurie, cu maximum de excretie ziua si minimum în timpul noptii, dar cu o
excretie constanta de creatinina, timpul de colectare a probei simple poate semnificativ afecta
raportul proteine/creatinina. Pentru acest motiv este de dorit totdeauna sa se colecteze proba
în acelasi moment al zilei, de ex. între 7-9 dimineata.

Microalbuminuria

z Excretia urinara de albumina “fiziologica”

< 30 mg/24 ore

z Microalbuminuria 30 -300 mg/dl

z Raport microalbuminurie/creatininurie

z MA ® marker precoce al afectarii renale in DZ si HTA

® marker al disfunctiei endoteliale si vasculare generalizate

Investigatii imunologice

z ASLO, ac anticorpi anti-stafilolizina

z C3 (N>55,60, 90 mg/dl) - calea alterna

z C4 (N>15 mgl/dl) - calea clasica

z anticorpi antinucleari totali (AAN)

z anticorpi antinucleari specifici (anti-ADN dublu catenari, anti-Sm, anti-Ro, anti-La, anti-
topoizomeraza I etc)

z anticorpii c-ANCA si p-ANCA

z anticorpi anti-MBG

z crioglobuline

z AgHBs, aa anti-HCV, VDRL, teste HIV etc

Alte investigatii

z Imunograma (det. cantitativa a IgA, IgG, IgM)

z imunofixarea - proteine monoclonale (MM, MW) - nu proteina Bence-Jones (depasita si cu

sensibilititate foarte redusa)!

z Electroforeza serica - proliferare (peak) monoclonala? albuminemie? fractiunile alfa si beta?

-sugestii pentru etiologia sdr. nefrotic

z Urocultura/antibiograma