ABCESE HEPATICE

ABCESUL PIOGENIC
• ETIOLOGIE
• 22/100.000 admisii în spital;
• 0,36% la autopsie;
• frecvenţă mai mare în decadele 6 şi 7 de viaţă;
• raport bărbaţi: femei = 1,5:1;
• Abcesele hepatice pot fi urmarea:
• 1. ascensiunii unei infecţii biliare – cel mai frecvent;
• 2. diseminării hematogene prin intermediul sistemului venos portal;
• 3. unei septicemii generalizate cu implicarea ficatului prin intermediul circulaţiei arteriale
hepatice
• 4. extensie directă de la o infecţie intraperitoneală
• 5. alte cauze, printre care traumatismul hepatic
ABCESUL PIOGENIC
• ETIOLOGIE
• Cele mai frecvente etiologii sunt:
• 1. boală a tractului biliar
• colangită secundară calculilor sau proceselor maligne;
• au tendinţă spre afectare multiplă şi implicare a ambilor lobi;
• anastomoze bilio-enterale anterioare
• boala Caroli
• ascaridioza căilor biliare;
• 2. septicemie generalizată
• secundare unei pneumonii
• endocardite
• infecţii ale urechii medii
• osteomielite, etc.
• 3. afecţiuni abdominale în care diseminarea se face pe cale venoasă
portală:
• diverticulite, apendicită, boala Crohn, colite ulcerante, perforaţii
intestinale;
• 4. afecţiuni de vecinătate:
• colecistite supurate, abces perinefretic, abcer perinefretic, perforaţii
intestinale direct în ficat, ulcer perforat;
• 5. fără cauză aparentă - aproximativ 20%
 ABCESUL PIOGENIC
•PATOLOGIE
• localizare: 75% în lobul drept, 20% lobul stâng, 5% în lobul caudat,
bilateral excepţional;
• în 50% din cazuri sunt abcese solitare;
• dimensiuni – milimetri până la câţiva centimetri;
• Germenii cultivaţi din abcese sunt:
• aerobi gram-negativi (50-70%):
• Escherichia Coli – 35% (predomină) apare asociat infecţiei tractului biliar şi
diseminării pe calea venoasă portală
• Klebsiella, Proteus, Enterobacter;
• aerobi gram-pozitivi (25%):
• Streptococcus faecalis, Streptococ ά, β, hemolitic Staphylococcus aureus -
prezenţi în abcese asociate cu infecţii sistemice;
• anaerobi (40-50%):
• Fusobacterium, Bacteroides
ABCESUL PIOGENIC
• MANIFESTĂRI CLINICE
• deoarece majoritatea se asociază cu alte infecţii → semne ale bolii
principale;
• puseuri de febră, frisoane, transpiraţii profuze, greţuri, vărsături,
anorexie;
• durerea este un simptom tardiv;
• sensibilitate în cadranul superior drept şi hepatomegalie, icter;
ABCESUL PIOGENIC
• DIAGNOSTIC
• Laborator
• leucocitoza 18-20,000/mmc, la 70-90% din
pacienţi;
• anemie în 50% din cazuri;
• nivel ridicat al fosfatazei alcaline, bilirubinei,
transaminazelor în 50% din cazuri;
• hipoalbuminemie;
• Radiografia abdominală simplă este
anormală în 50% din cazuri şi poate
evidenţia:
• ascensionarea, imobilitatea sau limitarea
cursei diafragmului drept;
• revărsat pleural;
• nivel hidro- aeric în hipocondrul drept, pe
topografia hepatică.
 ABCESUL PIOGENIC
• Echografia, computer
tomografia stabilesc diagnosticul
în 85-95% din cazuri:
• stabilesc localizarea, numărul;
• permit aspiraţia sau drenajul
• pentru observaţie în dinamică
• identifică patologie abdominală
asociată
• Colangiografia poate stabili cu
precizie etiologia biliară
• Angiografia- rar utilizată, în caz
de incertitudine diagnostică;
• Aspiraţia cu ac fin- permite
prelevare de probe pentru
coloraţii Gram şi cultur
ABCESUL PIOGENIC

• DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
• 1. chist hidatic infectat – istoricul bolii, caracteristicele
echografice şi computer tomografice, imunelectroforeza;
• 2. abces amoebian – apare la vârste mai tinere, mai
frecvent la bărbaţi, mai frecvent solitar, apare după
călătorii în zone endemice, se asociază rar cu diabetul
zaharat, hemoculturile sunt negative, serologia amoebiana
pozitivă.
• COMPLICAŢII
• deschiderea în peritoneu
• deschiderea în pleură,
pulmon
• abcese subfrenice şi
subhepatice
• septicemie
ABCESUL PIOGENIC
• TRATAMENT
• - este esenţială stabilirea numărului şi localizării tuturor abceselor; eşecul în a
drena unul din mai multe abcese are rezultate tot atât de proaste ca şi în cazul
unui abces solitar nedrenat
• Antibioterapia
• singură sau în asociere cu drenajul
• asocierea aminoglicozide + clindamicină pentru aerobi G- + anaerobi
• asocierea aminoglicozide + metronidazol + ampicilină/ cefalosporine pentru aerobi G+ şi
anaerobi
• i.v. pentru 2 săptămâni, apoi pe cale orală pentru mai multe săptămâni (până la dispariţia
cavităţii).
 ABCESUL PIOGENIC
• 2. Drenaj percutan
• toate abcesele mai mari de 1,5 cm necesită
aspiraţie
• este realizat sub ghidaj echografic sau computer
tomografic
• cavitatea este irigată cu soluţie salină ± antibiotice
• durata drenajului este variabilă: 5→40 zile
• ţinere sub observaţie prin echografie computer
tomografie sau sinograme;
• un procent destul de mare (10-30%) nu se vor
vindeca (drenaj incomplet sau recurenţă)
• Contraindicaţii: - abcese multiple;
• patologia biliară ce necesită intervenţie
chirurgicală;
• alte abcese intraabdominale;
• ascita
 ABCESUL PIOGENIC
• 3. Drenaj chirurgical
• un ac lung spinal poate fi folosit pentru explorarea
ficatului
• disecţia cu degetul sau cu electrocauterul pentru a
deschide abcesul urmată de plasarea unui dren Penrose
scos de-a lungul liniei axilare posterioare sub nivelul celei
de-a XII-a coaste drepte
• cale de abord- trasabdominal sau transtoracic (în cazul
abordului transabdominal, nu se mai asociază cu
morbiditatea şi mortalitatea crescută, prohibitivă din
trecut)
• 4. Excizia abceselor
• în cazul eşecului tentativelor de drenaj chirurgical şi
percutan al abceselor cu pereţi groşi şi care nu se
colabează
• 5. Rezecţie hepatică
• pentru abcesele multiple localizate la un singur lob
• 6. Tratamentul chirurgical al afecţiunilor
primare
• diverticulite, apendicită, boală a tractului biliar, perforaţii
intestinale.
• Tratamentul abceselor mici multiple constă în
asocierea terapiei cu antibiotice cu tratamentul
chirurgical al patologiei intraabdominal.
ABCESE AMOEBICE
• ETIOLOGIE
• agent etiologic: Entamoeba
histiolytica
• afecţiune tropicală
• endemică în Mexic, Africa,
India, America de Sud şi
Centrală
• mai frecvente la adultul de
vârstă medie
• raport bărbaţi: femei = 9:1
• abcesele complică o
amoebiază în 3- 9% din
cazuri
 ABCESE AMOEBICE
• PATOLOGIE
• odată ingerată, amoeba nu este degradată în stomac,
trece în intestinul subţire unde trofozoidul este eliberat şi
ajunge în colon de unde poate invada mucoasa şi produce
boala;
• amoeba ajunge la nivelul ficatului pe calea sistemului
venos portal, provenind cel mai adesea dintr-o ulceraţie a
peretelui intestinal;
• leziunile sunt produse în principal prin hidroliză enzimatică
• amoeba produce leziuni în predomină abcesul solitar, de
dimensiuni mari, care conţine un material lichefiat, de
culoare brun roşcat, cu aspect caracteristic: „pastă de
anşoa”
• peretele abcesului are o grosime de câţiva milimetri fiind
format din ţesut de granulaţie cu fibroză redusă sau chiar
absentă
• la examenul microscopic se identifică trei zone: - centrală -
necroză, mediană- celule parenchimoase distruse iar la
suprafaţă - ţesut hepatic relativ normal în care amoebele
pot fi evidenţiate.
• lobul drept este afectat cel mai ades în apropierea
domului sau pe faţa inferioară, proximal flexurii hepatice
ABCESE AMOEBICE
• MANIFESTĂRI CLINICE
• 80% din pacienţi prezintă simptome cu o durată de la
câteva zile la câteva săptămâni;
• febră (fără a atinge nivelul celei din abcesul piogenic);
• frisoane şi transpiraţie -75% din pacienţi;
• durere (88%)
• diaree 35-50% din pacienţi
• hepatomegalia dureroasă este o trăsătură constantă
• simptomele specifice unor complicaţii
 ABCESE AMOEBICE
• EXPLORĂRI PARACLINICE
• similare cu cele din abcesul piogenic
• examen coproparazitologic- identifică ouă sau paraziţi (trofozoiţi)
în15 % din cazuri
• serologia - hemaglutinarea indirectă - aproape constant pozitivă
(95%); imunofluorescenţa indirectă etc.
• determinarea anticorpilor antiamoebieni circulanţi este pozitivă la
90-95% din pacienţi;
• examenul radiologic toraco-abdominal- ascensiunea diafragmului
drept, atelectazii, revărsate pleurale
• echografia evidenţiază o leziune rotundă ce deformează capsula,
fără ecouri la nivelul peretelui, cu conţinut hipoecogen neomogen;
• computer tomografia este cea mai fidelă explorare stabilind
diagnosticul pozitiv şi diferenţial cu abcesul piogenic;
• aspiraţia:
• relativ inofensivă, aspect de „pastă de anşoa”, sau aspect alb, cremos
• examenul radiologic toraco-abdominal- ascensiunea diafragmului
drept, atelectazii, revărsate pleurale
• echografia evidenţiază o leziune rotundă ce deformează capsula,
fără ecouri la nivelul peretelui, cu conţinut hipoecogen neomogen;
• computer tomografia este cea mai fidelă explorare stabilind
diagnosticul pozitiv şi diferenţial cu abcesul piogenic;
• aspiraţia:
• relativ inofensivă, aspect de „pastă de anşoa”, sau aspect alb, cremos
 ABCESE AMOEBICE
• TRATAMENT
• 1. Conservator
• medicamente amoebicide pentru eradicarea paraziţilor din tractul intestinal,
ficat, abces;
• de obicei tratamentul chirurgical nu este luat în considerare până când faza
intestinală nu este sub control;
• metronidanizolul este medicamentul de elecţie cu o rată de succes de peste
90% în eradicarea bolii (a înlocuit tratamentele istorice cu emetine,
chloroquine):
• pe cale orală: 750mg × 3/ zi timp de 10 zile
• 2. Chirurgical
• indicaţii de tratament prin aspiraţie - atunci când tratamentul medicamentos nu
a dat rezultate, când sunt dovezi clinice sau radiologice de abces hepatic fără a
se suspiciona o infecţie secundară a unei colecţii hepatice preexistente;
• calea de aspirare: de obicei prin spaţiul 9 sau 10 intercostal între linia axilară
anterioară şi posterioară;
• dacă este vorba de o infectare secundară tratamentul este cel din cazul
abcesului piogenic, respectiv drenajul deschis;
• când apare concomitent dizenteria amoebică complicată cu perforaţie sau
hemoragie severă  colectomie de urgenţă.