Caz 1Se prezintă pacienta MG 52 ani şi fiica sa ML de 30 ani, ambele diagnosticate cu ADPKD (boală

polichistică renală cu transmitere autosomal dominantă) şi hipertensiune arterială sub tratament cu beta
blocante.

Mama (MG) – solicită consultul datorită evoluţiei: inapetenţei, scăderii în greutate, pruritului tegumentar.
Fiica (ML) – solicită consultul medical datorită evoluţiei: unui sindrom anemic; solicită deasemenea sfat genetic
– doreşte o sarcină.

Evaluarea lor relevă:

Pentru MG:
retenţie azotată importantă- clearance de creatinină = 7ml/min, uree = 220mg/dl
valori necontrolate ale HTA – 180/90mmHg
acidoză metabolică (RA = 15mmoli/l)
diabet zaharat dezechilibrat – glicemia = 250mg/dl (tip II obez, diagnosticat în urmă cu 7 ani, sub tratament cu
ADO)
absenţa anemiei (Hb = 13 g%)
Pentru ML:
anemie hipocromă microcitară- Hb = 7g%, VEM = 68, HEM = 20
retenţie azotată – clearance de creatinină = 35ml/min, uree = 75mg/dl
valori normale ale TA sub tratament ci Atenolol 50 mgX2/24 h
leucociturie importantă(60 L/câmp), bacteriurie semnificativă (pacienta prezintă numeroase antecedente de
infecţie urinară complicată – pielonefrite acute cu contaminare ascendentă, în contextul a numeroase complicaţii
infecţioase genitale); ultimul episod de infecţie urinară, în urmă cu 2 luni tratat cu gentamicină 80 mg X 2/24ore
semne clinice de exacerbare a unui astm bronşic alergic (diagnostic de astm bronşic în urmă cu 5 ani, tratament
cu inhibitori de leucotriene pe perioadă limitată, numeroase infecţii de tract respirator inferior tratate cu
antibiotoce diverse)
rectoragii neinvestigate
Întrebări:
Formulaţi diagnosticul corect pentru fiecare pacientă
Care este atitudinea terapeutică pentru MG?
Care este atitudinea terapeutică pentru ML?
Care sunt factorii care au determinat instalarea şi progresia bolii renale cronice pentru fiecare pacientă?
Sfat (genetic?) pentru ML care doreşte o sarcină.

Răspunsuri: caz 1
MG: ADPKD, Boală renală cronică st V, HTA secundară, DZ tip II obez dezechilibrat cu necesităţi de insulină;
ML: ADPKD, Boală renală cronică st III, HTA secundară, infecţie urinară complicată, astm bronşic alergic,
anemie hipocromă mocrocitară, rectoragii.
terapie de substituţie renală, tratament antihiperetnsiv (se introduce obligatoriu diureticul de ansă), modificarea
terapiei antidiabetice – se renunţa la ADO şi se instituie insulinoterapia.
tratament conservator al IRC: corecţia anemiei (explorarea rectoragiilor, administrarea de Fe), continuarea
terapiei eficiente a HTA, tratamentul infecţiei urinare (conform antibiogramei, cu alegerea unui agent
antimicrobian nonnefrotoxic şi cu ajustarea dozelor funcţie de clearanceul de creatinină),tratamentul şi
prevenţia infecţiilor de la nivelul tractului genital, tratamentul episodului de exacerbare a astmului bronşic şi
terapie antiinflamatorie adecvată (evaluare pneumololgică)
pentru MG: ADPKD, HTA, DZ; pentru ML: ADPKD, HTA, frecventele tratamente cu antibiotice (inclusiv
nefrotoxice, v ultimul episod), infecţiile urinare, anemia
Prezenţa bolii renale cronice contraindică sarcina.
Caz 2
Femeie, 18 ani se prezintă acuzând hematurie macroscopică
Care sunt principalele elemente anamnestice şi clinice necesare?
Care sunt elemente de diagnostic diferenţial în această etapă?
Care sunt datele paraclinice necesare pentru stabilirea diagnosticului?
Care este diagnosticul?
Care este atitudinea terapeutică în urgenţă?
Care sunt explorările utile ulterior şi ce elemente terapeutice sunt probabil necesare?

Raspuns caz 2
Obiectivarea hematuriei(pezentă), evaluarea prezenţei cheagurilor(absente), evaluarea tipului de
hematurie(totală), identificarea circumstanţelor de apariţie(brusc dimineaţa la sculare), simptome
asociate(durere cu caracter continuu, stare subfebrilă), palparea rinichiului(formaţiune palpabilă la nivelul lojei
enale drepte), antecedentelepersonale(un episod de hematurie macroscopică în urmă cu 1 an,
neexplorat),antecedente familiale(absente)
Tumoră renală, glomerulonefrită acută, glomerulonefrită cronică cu IgA, tuberculoză urinară, litiază renală,
polichistoză renală
Evaluarea morfologiei hematiilor(normală) a prezenţei cilindrilor hematici(absenţi), a proteinuriei(absentă), a
leucocituriei (prezentă), bacteriurie(semnificativă), ecografia renală (formaţiune ecodensă la nivelul bazinetului
renal drept, hidronefroză dreaptă), radiografia renală simplă(calcul coraliform la nivelul rinichiului dr.)
Calcul coraliform dr, infecţie urinară complicată
Înlăturarea calculului (NLP), tratament antiinfecţios
Se vor încerca: diagnosticarea cauzei litiazei care foarte probabil este dismetabolică şi pevenţia recidivei.

Caz 3
G C, bărbat, 76 ani
Vechi hipertensiv(diagnosticat în urmă cu aproximativ 20 ani); tratamentul anterior cu betablocant şi diuretic
thiazidic nu mai controlează valorile TA, motiv pentru care se introduce în tratament IECA
Evaluarea paraclinică periodică a pacientului evidenţiază retenţie azotată (creatinină 1,6 mg/dl)
1.Care sunt datele anamnestice şi clinice utile pentru elucidarea cauzei retenţiei azotate ?
Care sunt supoziţiile în ceea ce priveşte cauza retenţiei azotate?
Care sunt investigaţiile necesare pentru evaluarea completă a pacientului din acest punct de vedere?
Ce măsuri terapeutice sunt corecte până la elucidarea diagnosticului?

Raspuns caz 3

Vechimea retenţiei azotate (ultima evaluare în urmă cu un an cu valori normale ale creatininei şi ureei), semne
de ateromatoză care să dovedească sau să sugereze prezenţa stenozei de arteră renală bilaterală (pacientul
prezintă şi arteriopatie obliterantă a membrelor inferioare instalată în ultimii 5 ani, ecografic rinichii sunt
simetrici şi de dimensiuni cvasinormale 105/55, prezintă suflu la nivelul carotidei drepte), alţi factori de risc
vascular prezenţi (fumător timp de 43 ani, 10 -15 ţigări/zi, hipercolesterolemie ce evoluează în ultimii 10 ani),
existenţa sindromului urinar sugestiv pentru patologia prostatică (sindrom urinar prezent, prostată mărită,
ecografic 56/58/62, reziduu vezical prezent - 150 ml)
Stenoză de arteră renală bilaterală cu inducerea retenţiei azotate prin terapia cu IECA; în asociere obstrucţia de
la nivelul căilor urinare.
Ecografie doppler, nefrograma izotopică cu proba la IECA,+/- areriografie renală, PSA
Intreruperea terapiei cu IECA, alegerea unei alte scheme antihipertensive cu includerea şi a alfa blocantului care
are ca efect şi îmbunătăţirea dinamicii urinare

Caz 4Pacientul R.L., în vârstă de 52 ani, fumător de la vârsta de 14 ani, este adresat la cabinetul de nefrologie
pentru o HTA depistată la ultimele 3 consultaţii anuale sistematice la medicul de familie.
Pacientul nu are antecedente personale semnificative.
Tatăl său a decedat în urma unui infarct miocardic la vârsta de 53 ani, iar mama este hipertensivă de 20 ani.
Pacientul are greutatea 84 kg şi talia 1,75 m. Examenul fizic general este normal.
TA este 170/102 mm Hg la începutul consultaţiei. După 5 minute de repaus, TA este 168/98 mm Hg la braţul
stâng şi 170/100 mm Hg la braţul drept. În ortostatism, TA este 165/95 mm Hg.

Întrebarea 1: Între valorile TA măsurate, pe care o veţi considera ca valoare de referinţă?

Întrebarea 2: Ce examene de laborator/paraclinice veţi indica?
Întrebarea 3:
O parte dintre analizele efectuate arată următoarele rezultate:
K = 4,3 mmol/l Creatinina = 1,13 mg/dl
Glicemie = 0,9 g/l Trigliceride = 133 mg/dl
Colesterol total = 280 mg/dl LDL-colesterol = 226 mg/dl
Proteinurie absentă Hematurie absentă
ECG normală
Care este valoarea-ţintă a TA?
Întrebarea 4: Care vor fi măsurile terapeutice pe care le veţi recomanda pacientului?
Întrebarea 5: Pacientul revine la control după 5 săptămâni. Obiectivul TA nu este atins sub monoterapie
antihipertensivă. Care sunt explicaţiile posibile?
Întrebarea 6: Ce opţiuni terapeutice aveţi în acest moment?

RĂSPUNSURIcaz 4

Întrebarea 1: Convenţional, valoarea TA de referinţă este luată în poziţie culcată, după 5 minute de repaus. În
cazul unei inegalităţi a TA între cele două braţe, se va considera ca referinţă valoarea cea mai mare. Deci, la
pacientul prezentat TA de referinţă este 170/100 mm Hg.
Întrebarea 2: Explorările care trebuie efectuate în prima etapă sunt: kaliemia, creatinina, sumarul de urină,
glicemia a jeun, colesterolul total + HDL-colesterolul + trigliceridele, electrocardiograma.
Întrebarea 3: Obiectivul este o TA < 140/90 mm Hg.
Întrebarea 4: 1) Măsuri igieno-dietetice: limitarea aportului de sare la 5-6 g/zi; activitate fizică regulată;
scădere ponderală (regim hipocaloric); limitarea consumului de alcool; tratamentul dietetic al
hipercolesterolemiei: aport de grăsimi 30-35% din raţia calorică, cu 1/3 acizi graşi saturaţi, 1/3 acizi graşi
mono-nesaturaţi, 1/3 acizi graşi polinesaturaţi, colesterol < 300 mg/zi (prin limitarea consumului de ouă,
cârnaţi, carne de porc, oaie, unt, smântână, brânzeturi); oprirea fumatului.
2) Tratament medicamentos: Se începe imediat, dată fiind persistenţa HTA de 3 ani. Se începe cu monoterapie,
alegând una din următoarele clase de medicamente: diuretic tiazidic, beta-blocant, IECA (sau blocant al
receptorului angiotensinei), antagonist calcic dihidropiridinic cu durată lungă de acţiune – în absenţa
contraindicaţiilor specifice.
3) Supravegherea clinică a eficacităţii şi toleranţei tratamentului.
Întrebarea 5: Fie nerespectarea tratamentului, fie insuficienţa acestuia.
Întrebarea 6: Există 3 opţiuni:
creşterea posologiei medicamentului iniţial;
înlocuirea acestui medicament cu un altul, dintr-o clasă diferită (de preferinţă, un diuretic, dacă acesta nu a fost
prescris iniţial);
adăugarea unui al doilea agent (de preferinţă un diuretic, dacă acesta nu a fost prescris iniţial).

Caz5 Bărbat, 68 ani

Solicită o consultaţie de nefrologie pentru:
explorarea unei proteinurii (+++) şi a unei hematurii microscopice (+++)
evoluţia edemelor la membrele inferioare (apărute de câteva săptămâni)
decelarea creatininemiei de 2,1 mg/dl (normală în urmă cu 1 an)
În antecedente:
hipercolesterolemie, tratată cu SIMVASTATINĂ de 5 ani,
angină pectorală de efort, tratată cu METOPROLOL şi ASPIRINĂ.

Întrebări
Întrebarea 1: Ce tip de nefropatie prezintă pacientul? Justificaţi răspunsul.

Întrebarea 2: Din anamneză rezultă că pacientul a avut în urmă cu o lună un episod cu poliartralgii şi dureri
abdominale, ce a durat o săptămână şi că, în urmă cu două luni, şi-a consultat medicul de familie pentru o
purpură apărută la membrele inferioare, care ulterior a regresat spontan. Numărul de trombocite, verificat la
data respectivă, era normal. Care sunt ipotezele etiologice în acest moment?

Întrebarea 3: Ce investigaţii veţi indica?

Întrebarea 4: Toate testele imunologice sunt negative. Ce ipoteză pare a fi acum cea mai probabilă?
Argumentaţi.

Întrebarea 5: Ce explorare va permite confirmarea diagnosticului?

Întrebarea 6: Se începe un tratament cu PREDNISON în doză de 1 mg/kg/zi şi cu bolusuri I.V. lunare de

CICLOFOSFAMIDĂ. Ce măsuri veţi asocia corticoterapiei?

RĂSPUNSURIcaz 5

Întrebarea 1: Este vorba de o nefropatie glomerulară, dată fiind asocierea proteinurie + hematurie + edeme +
HTA
Întrebarea 2: 1) Purpură reumatoidă, 2) Crioglobulinemie, 3) Poliangeită microscopică, 4) Granulomatoză
Wegener.
Întrebarea 3: Hemograma cu formula leucocitară; VSH; creatinina; ionograma serică; enzime hepatice;
glicemie; PCR; explorări imunologice: ANCA, AAN, Ac anti-ADNdc, C3, C4, crioglobuline, FR; serologii
virale: VHB, VHC, HIV; electroforeza proteinelor serice şi imunoelectroforeza/imunofixarea; proteinurie/24 h;
electroforeza proteinelor urinare; examen cito-bacteriologic al urinii. În plus: bilanţ pre-PBR – TS, TP, TC, grup
sangvin, echografie renală, Rgf toracica (pt Wegener)
Întrebarea 4: Purpură reumatoidă, date fiind: glomerulonefrita, purpura, durerile abdominale, artralgiile,
explorările imunologice negative (care elimină o vasculită cu ANCA şi o crioglobulinemie).
Întrebarea 5: Puncţia-biopsie renală
Întrebarea 6: Măsuri asociate corticoterapiei: tratarea focarelor infecţioase dentare şi ORL, igienă cutanată
strictă; dietă săracă în glucide cu absorbţie rapidă, hiposodată, bogată în calciu; suplimente de calciu şi vitamina
D  bifosfonaţi. Trat. Anti HTA. Osteodensitometrie osoasa.
Caz6Femeie 61 de ani, fumătoare, cu diabet zaharat tip 2 insulinonecesitant de 5 ani, decelată cu hipertensiune
arterială de 2 ani, tratată cu enalapril 10 mg/zi şi aspenter, se internează în clinică prezentând jenă precordială la
eforturi medii sau în repaus însoţite de dispnee, sindrom astenic important.
Ex. obiectiv: stare generală mediocră, obeză (IMC=32%), ascultator pulmonar- normal, TA= 190/85 mmHg,
frecvenţă cardiacă=88/min, ritmic, ficat, splină în limite normale, loje renale nedureroase. Diureză 1200ml/24 h.
Date de laborator: Ht=44%, Hb=14,3g%, GA = 8300/mm3, uree= 42 mg%, creatinină=1,3mg%, Na=135
mEg/l, K=3,42 mEg/l, Cl=115 mEg/l, glicemia=269 mg%, RA = 26 mEg/l, colesterol = 356 mg%, trigliceride =
489 mg%, ex. urină: densitate 1028, pH=5,5, prot ±, hematii -, nitriţi -, 2 leucocite /HPF. Glucozurie – 26 mg/zi.
Cl. Creat=136 ml/min.
EKG- în limite normale.
Rg. Cardio-toracică: cord cu alungirea arcului inferior stâng.
Ecografie renală: rinichi drept şi stâng normali ecografic, 140/69 mm.
FO: retinopatie diabetică proliferativă.
Întrebarea 1 : Care sunt problemele de diagnostic pe care le ridică pacienta?
Întrebarea 2: ce diagnostic puneţi pacientei?
Întrebarea 3: Care sunt factorii de risc cardiovascular ai pacientei?
Întrebarea 4: ce analiză recomandaţi pentru a decela eventuala afectare renală? Ce metodă solicitaţi?
Întrebarea 5: ce tratament indicaţi pacientei?
Întrebarea 6: care sunt factorii de agravare ai nefropatiei diabetice?

RĂSPUNSURI CAZ 6

Răspuns 1: afectare coronariană, prezenţa cardiomiopatiei diabetice, nefropatiei diabetice,

Răspuns 2: Diabet zaharat tip 2 insulinonecesitant complicat cu retinopatie şi nefropatie diabetică st.III.
Hipertensiune arterială secundară st III, grad 2 risc foarte înalt. Angină pectorală de efort.

Răspuns 3: DZ, HTA, microalbuminurie, dislipidemie, obezitate grd I, fumat

Răspuns 4: dozarea microalbuminuriei prin metoda RIA

Răspuns 5: IEC, anticoagulate, coronarodilatatoare, medicaţie metabolică şi betablocantă, regim ig-diet,

insulinoterapie, hipolipemiantă.

Răspuns 6: dezechilibrarea diabetică, regim ig-diet, controlul nesatisfăcător al tensiunii arteriale, infecţiile.

Caz7Se prezintă pacienta MG 52 ani diagnosticata cu ADPKD (boală polichistică renală cu transmitere
autosomal dominantă) şi hipertensiune arterială sub tratament cu beta blocante.

MG – solicită consultul datorită evoluţiei: inapetenţei, scăderii în greutate, pruritului tegumentar.

Evaluarea ei relevă:
retenţie azotată importantă- clearance de creatinină = 7ml/min, uree = 220mg/dl
valori necontrolate ale HTA – 180/90mmHg
acidoză metabolică (RA = 15mmoli/l)
diabet zaharat dezechilibrat – glicemia = 250mg/dl (tip II obez, diagnosticat în urmă cu 7 ani, sub tratament cu
ADO)
absenţa anemiei (Hb = 13 g%)

Întrebări:
Formulaţi diagnosticul corect pentru aceasta pacienta
Care este atitudinea terapeutică amediata pentru MG?
Care sunt factorii care au determinat instalarea şi progresia bolii renale cronice pentru aceasta pacientă?
care sunt posibilele complicatii locale chistice care pot apare la aceasta pacienta?
cum explicati absenta anemiei la aceasta pacienta?

Răspunsuri caz 7

ADPKD, Boală renală cronică st V, HTA secundară, DZ tip II obez dezechilibrat cu necesităţi de insulină;
Terapie de substituţie renală, tratament antihiperetnsiv (se introduce obligatoriu diureticul de ansă), modificarea
terapiei antidiabetice – se renunţa la ADO şi se instituie insulinoterapia
ADPKD, HTA, DZ;
complicatiile care pot apare: infectii chistice, hemoragii intrachistice, rupture de chist cu hematurie
macroscopica, retrohemoperitoneu,
datorata prezentei ADPKD care se asociaza cu o productie crescuta de hemoglobina

Bărbat 26 de ani, fumător, cu antecedente familiale hipertensive, se internează în clinică prezentând cefalee,
acufene, dispnee, palpitaţii.
Ex. obiectiv: pacient agitat, transpirat, dispnee cu ortopnee, ascultator pulmonar – subcrepitante 2/3 inf.
hemitorace, TA= 280/130 mmHg, frecvenţă cardiacă=120/min, ritmic, ficat, splină în limite normale, suflu
sistolic lombar drept. Diureză 250 ml/24 h.
Date de laborator: VSH = 33 mm/h, Ht=44%, Hb=15,3g%, GA = 7300/mm3, uree = 42 mg%, creatinină=1,2
mg%, Na=135 mEg/l, K=4,42 mEg/l, Cl=115 mEg/l, glicemia=88 mg%, RA = 26 mEg/l, colesterol = 175 mg%,
trigliceride = 139 mg%, ex. urină: densitate 1020, pH=5,5, prot -, hematii -, nitriţi -, 1 leucocite /HPF, 1
hematie/HPF.
EKG, Rg. Cardio-toracică – normale.
Ecografie renală: rinichi drept 85/48 mm, rinichi stâng 120/60 mm.

Întrebarea 1: care este diagnosticul dumneavoastră?

Întrebarea 2 : Care sunt cauzele posibile ale crizei hipertensive?
Întrebarea 3: ce medicamente veţi administra în urgenţă?
Întrebarea 4: ce explorări suplimentare veţi cere pentru diagnosticul de certitudine, după rezolvarea crizei
hipertensive?
Întrebarea 5 : ce medicament antihipertensiv este contraindicat
Întrebarea 6: este indicată hemodializa?

RĂSPUNSURI CAZ 29
Răspuns 1: edem pulmonar acut hipertensiv. Obs. Stenoză de arteră renală dreaptă

Răspuns 2: stenoză de arteră renală dreaptă, pielonefrită cronică, feocromocitom.

Răspuns 3: anticalcice, diuretice, nitriţi iv. sau nitroprusiat de sodiu.
Răspuns 4: ecografia doppler a arterelor renale, arteriografie renală
Răspuns 5: IEC, pot induce IRA
Răspuns 6: nu

Pacientul P.M., 62 de ani, este adresat in urgenta pentru alterarea starii generale. Ca antecedente, notam
tabagism activ, 42pachete/an, diabet non-insulino-dependent, hipercolesterolemie tratata cu statine. De
aproximativ 3 luni, pacientul prezinta astenie fizica marcata si o scadere ponderala de 3 kg. De asemenea,
mentioneaza aparitia recenta a disuriei si a hematuriei macroscopice cu cheaguri.
Clinic: TA 157/71, FC 57/min, T 37,7, examen cardiovascular, pulmonar si abdominal normal.
Bandeleta urinara: leucocite 0, hematii ++, proteine 0, nitriti 0, glucoza 0, cetone 0
HLG: GA 8500/mmc, Hb 12,4 g%, Tr 156000/mmc
Ionograma: Na=135 mEq/l, K=8,1 mEq/l, RA=16 mEq/l, Cl=107 mEq/l, uree=230mg%, creat= 7,9 mg%
Rad toracica =normala
ECG: absenta undei P, QRS=0,14, unde T ample, positive in toate derivatiile
Intrebari
Care sunt indicatiile de a efectua hemodializa in urgenta?
Care ar trebui sa fie tratamentul in urgenta in cazul prezentat?
O ecografie renala pune in evidenta dilatarea bilaterala a cavitatilor pielocaliceale, vezica fiind goala. Care sunt
elementele din datele anamnestice si biologice initiale care orienteaza spre o IRA obstructiva? Ce alte elemente
ar fi evocatoare de o IRA obstructiva?
Care sunt masurile terapeutice suplimentare care trebuie aplicate in acest caz, dupa rezolvarea urgentei vitale?
Pacientul va intreaba daca rinichii lui vor recupera? Ce ii raspundeti?
Raspunsuri 37
Hiperkaliemie severa, cu semne de gravitate ecg, edem pulmonar acut care nu raspunde la diuretic sau pe IRA
obstructiva, acidoza metabolica severa cu pH<7,2, frecatura pericardica, necesitatea de a epura un toxic
Urgenta vitala. Monitorizare a functiilor vitale, ecg, cale venoasa periferica. Gluconat de calciu iv 1 fiola pentru
protectie miocardica. Trasfer in reanimare pentru hemodializa de urgenta. In asteptarea HD: glucoza 30%+
insulina, alcalinizare, beta2 simpaticomimetice
Prezenta semnelor functionale urinare: disurie, hematurie cu cheaguri, insuficienta renala fara proteinuire,
acidoza metabolica hipercloremica (in cazul prezentat).
Alte masuri terapeutice: derivatia urinilor prin nefrostomie bilaterala sau sonde ureterale. Urocultura si
antibioterapie in caz de infectie urinara. Supraveghere: TA, diureza orara, temepratura, greutate, aspctul urinilor
(risc de formare de cheaguri)
Posibilitatea de recuperare a functie renale depinde de severitatea si vechimea obstructiei, leziunile subiacente
(HTA, infectii). Recuperarea completa e posibila, in general in 7-10 zile dupa ridicarea obstacolului. Pot ramine
sechele, sub forma IRC prin nefropatie interstitiala cronica si obstructiva

O femeie de 34 ani se prezinta la consultatie pt hipertensiune arteriala refractara sub 3 antihipertensive.

Din interogatoriu nu se desprind nici un fel de antecedente personale patologice semnificative.
Debutul afectiunii actuale este in urma cu 2 ani, cand cu ocazia unei vizite anuale este decelata cu HTA
severa (190/105). Bilantul efectuat in acea epoca arata: Na = 140 mmol/l, K = 3.1 mmol/l, Creatinina 0.9
mg/dl. Cu aceeasi ocazie s-au efectuat si 2 examene imagistice:
eco Doppler de artera renala care, limitata de interpozitiile gazoase nu a putut vizualiza arterele renale,
dar precizeaza ca rinichii aveau dimensiuni RD de 110 mm in ax lung iar RS de 123mm.
angiografie calificata la acel moment ca find normala.
Introducerea tratamentului antihipertensiv cu betablocante, diuretice si IECA a fost urmata de
normalizarea valorilor TA. In timp, cresterea creatininei serice la 2 mg/dl a dus la inlocuirea IECA cu un
blocant de canale de calciu. Din acel moment controlul tensional este mediocru.
In prezent valorile TA sunt 190/100 mmHg. Examenul fizic este nesemnificativ cu exceptia unui suflu
abdominal.

Care este cel mai probabil diagnostic in acest caz? Argumentati.

Pacienta repeta ecografia Doppler care arata stenoza bilaterala de artera renala, mai importanta pe dreapta. Care
este atitudinea terapeutica pe care o recomandati pacientei?
care sunt riscurile manevrei invazive?
Se efectueaza arteriografia renala dreapta si se face si dilatarea cu balon. In timpul manevrei pacienta dezvolta
embolie pe artera polara inferioara dreapta si infarct renal drept. Ca urmare se decide intreruperea investigatiei
in acest punc si partea stanga ramane neexplorata. In aceasta situatie sunt indicate IECA? Argumentati
afirmatia.
RASPUNSURI CAZ 1:
stenoza de artera renala prin :
HTA cu evolutie rapida
HTA refractara la triterapie
Kipokaliemie
Suflu abdominal prezent
Eficacitatea IECA in controlul TA
Probabil este bilaterala: sugerata de deteriorarea creatininei sub IECA
Probabil prin fibrodisplazie: femeie tanara, leziuni probabil distale care au trecut neobservate la RMN

putem propune o arteriografie renala bilaterala diagnostica si terapeutica, asociata si cu angioplastie cu stentare

riscurile sunt:
esecul manevrei (exceptional)
restenozare
hematom la nivelul zonei de punctionare
disectie/perforatie de artera renala
tromboza si ocluzia arterei renale
nu prezinta risc crescut de embolie d cholesterol (nu este ateromatoasa, varstnica) si nici de nefropatie de
comtrast (nu are IR preexistenta)

IECA se pot da si au un efect benefic post-dilatare si stentare. Pacienta, din SAR bilaterala, a ajuns la o SAR
unilaterala care permite administrarea IECA cu efect pozitiv asupra functiei renale.

BB 75 ani cunoscut cu HTA, cardiopatie ischemică dureroasă (angor de efort), arteriopatie obliterantă a
membrelor inferioare, cu un episod de accident ischemic tranzitor în antecedente. Tratament cronic cu fosinopril
10 mg/zi, atenolol 100mg/zi, amlodipină 10mg/ zi, furosemid 40mg/zi (sub care TA se menţine la 150-160/60-
70 mmHg). Diaree persistentă de 5 zile, intoleranţă digestivă absolută de 2 zile. Diureza s-a redus la 300 ml/24h
în ultimele 3 zile.
La internare TA 110/60 mmHg, FC 105/min ritmic.
Uree 134mg/dl, creatinină 2,4 mg/dl,
Na = 134mmol/l, K 5,4 mmol/l, RA 17mmol/l
Glicemie 101 mg/dl, ac uric 6,9 mg/dl
Colesterol 245 mg/dl, Trigliceride 187mg/dl
Hemoleucograma normală
Examen sumar de urina - fără modificări

Care sunt investigaţiile pe care le propuneţi în urgenţă?

Care sunt cauzele probabile ale reducerii diurezei?
Care sunt principiile terapeutice pe care le aplicaţi în urgenţă?
După rezolvarea situaţiei acute clinice, ce investigaţii imagistice renale propuneţi? Motivaţi
este necesară puncţia bipsie renală în acest caz? motivaţi
RĂSPUNSURI 7:

uree, creatinină, ionogramă, RA, HLG, glicemie, sumar de urină, ecografie renală (excluderea unei componente
renale obstructive, aprecierea dimensiunilor renale).
intoleranţa digestivă, lipsa de aport, pierderi intestinale, neîntreruperea IECA şi a diureticului în acest context,
foarte probabil şi stenoză aterosclerotică bilaterală de arteră renală.
întreruperea medicaţiei care interferă cu funcţia renală (IECA, diuretice, eventual şi celelalte antihipertensive),
repleţie volemică, corectarea dezechilibrelor acidobazice şi electrolitice, tratament simptomatic al intoleranţei
digestive şi diareei
ecografie Doppler a arterelor renale (SAR aterosclerotică?), eventual scintigrafie renală (cu test la Captopril; nu
este superioară eco Doppler); eventual arteriografie renală (risc renal asociat nefropatiei la substanţă de contrast,
embolism colesterolic).
NU; cauza IRA este cunoscută, nu există beneficii terapeutice ale PBR.

Se prezintă pacienta ML de 30 ani, diagnosticata cu ADPKD (boală polichistică renală cu transmitere autosomal
dominantă) şi hipertensiune arterială sub tratament cu beta blocante.

Aceasta solicită consultul medical datorită evoluţiei: unui sindrom anemic; solicită deasemenea sfat genetic –
doreşte o sarcină.

Evaluarea ei relevă:
Pentru ML:
anemie hipocromă microcitară- Hb = 7g%, VEM = 68, HEM = 20
retenţie azotată – clearance de creatinină = 35ml/min, uree = 75mg/dl
valori normale ale TA sub tratament ci Atenolol 50 mgX2/24 h
leucociturie importantă(60 L/câmp), bacteriurie semnificativă (pacienta prezintă numeroase antecedente de
infecţie urinară complicată – pielonefrite acute cu contaminare ascendentă, în contextul a numeroase complicaţii
infecţioase genitale); ultimul episod de infecţie urinară, în urmă cu 2 luni tratat cu gentamicină 80 mg X 2/24ore
semne clinice de exacerbare a unui astm bronşic alergic (diagnostic de astm bronşic în urmă cu 5 ani, tratament
cu inhibitori de leucotriene pe perioadă limitată, numeroase infecţii de tract respirator inferior tratate cu
antibiotoce diverse)
rectoragii neinvestigate

Întrebări:
Formulaţi diagnosticul corect pentru aceasta pacientă
Care este atitudinea terapeutică pentru ML?
Care sunt factorii care au determinat instalarea şi progresia bolii renale cronice pentru aceasta pacientă?
Sfat (genetic?) pentru ML care doreşte o sarcină.
care sunt complicatiile locale chistice care pot apare?

Răspunsuri caz 23 :

1. ML: ADPKD, Boală renală cronică st III, HTA secundară, infecţie urinară complicată, astm bronşic
alergic, anemie hipocromă mocrocitară, rectoragii.
2. tratament conservator al IRC: corecţia anemiei (explorarea rectoragiilor, administrarea de Fe),
continuarea terapiei eficiente a HTA, tratamentul infecţiei urinare (conform antibiogramei, cu alegerea unui
agent antimicrobian nonnefrotoxic şi cu ajustarea dozelor funcţie de clearanceul de creatinină),tratamentul şi
prevenţia infecţiilor de la nivelul tractului genital, tratamentul episodului de exacerbare a astmului bronşic şi
terapie antiinflamatorie adecvată (evaluare pneumololgică)
3. pentru ML: ADPKD, HTA, frecventele tratamente cu antibiotice (inclusiv nefrotoxice, v ultimul episod),
infecţiile urinare, anemia
4. Prezenţa bolii renale cronice contraindică sarcina.
5. complicatiile care pot apare: infectii chistice, hemoragii intrachistice, rupture de chist cu hematurie
macroscopica, retrohemoperitoneu,

Bărbat 36 de ani, fumător, cu antecedente familiale hipertensive, se internează în clinică prezentând dispnee,
vertij, durere precordială şi scurte pierderi ale cunoştienţei. A fost decelat de medicul de familie cu HTA şi tratat
cu indapamid şi atenolol 100mg/zi.
Ex. obiectiv: Paloare teroasă a tegumentelor, halenă uremică, TA= 80/45 mmHg, frecvenţă cardiacă=56/min,
ritmic, şoc apexian nepalpabil, zgomote cardiace slab audibile, puls paradoxal. Diureză 250 ml/24 h.
Date de laborator: VSH = 63 mm/h, Ht=26%, Hb=7,3g%, GA = 6600/mm3, uree = 435 mg%, creatinină=12,2
mg%, Na=135 mEg/l, K=6,42 mEg/l, Cl=115 mEg/l, glicemia=88 mg%, RA = 6 mEg/l, colesterol = 135 mg%,
trigliceride = 79 mg%,
Ex. urină: densitate 1010, pH=5,5, prot ++, hematii -, nitriţi -, 1 leucocite /HPF, 6 hematii/HPF. Proteinurie
1,2g/zi.
EKG-complexe microvoltate
Rg. Cardio-toracică – cord mărit de volum, lărgirea mediastinului superior, hiluri şi desen pulmonar normal.
Ecografie renală: rinichi drept şi stâng 80/48 mm.
Întrebarea 1: care este diagnosticul dumneavoastră? Argumentaţi.

Întrebarea 2 : Ce analiză veţi cere pentru confirmarea supoziţiei de diagnostic?

Întrebarea 3: Care este atitudinea de urgenţă?

Întrebarea 4: cum explicaţi bradicardia pacientului?

Întrebarea 5: cum explicaţi stările sincopale?

Întrebarea 6: ce tip de dializă veţi recomanda?

RĂSPUNSURI CAZ 30
Răspuns 1: glomerulonefrită cronică, boală cronică de rinichi st V, pericardită uremică-tamponadă.
Răspuns 2: ecocardiografia.
Răspuns 3: pericardiocenteza urmată de iniţierea hemodializei.
Răspuns 4: tratamentului betablocant
Răspuns 5: tamponadă + tratament antihipertensiv
Răspuns 6: hemodializa.

Pacientul NN, 68 de ani, este cunoscut cu diabet noninsulinodepndent de 11 ani, tratat cu sulfamide
antidiabetice. Prezinta complicatii ale diabetului: retinopatie proliferativa si insuficienta renala cronica, iar ca
macroangiopatie, cardiopatie ischemica (angor de efort, sub tratament cu betablocante). Este internat pentru
crize anginoase recidivante la effort, din ce in ce mai frecvente. Bilantul releva:
Hemoleucograma- normala
Na=140mEq/l, K=4,1mEq/l, Cl=99mEq/l, RA=28mEq/l, proteine=72 g/l, glicemie=170 mg/dl, uree=22.4
mg/dl, creatinina=1,4 mg/dl
A doua zi de la internare, pacientul este supus unei coronarografii, care pune in evidenta o stenoza strinsa a
interventricularei anterioare, care este dilatata cu success. Peste o zi, diureza scade la 500 ml/zi, iar ulterior, la
150 ml/zi. Rezultatele biologice evidentiaza: Na=134 mEq/l, K=5,6 mEq/l, Cl=103 mEq/l, RA=19 mEq/l,
proteine=68 g/l, uree=17 mmoli/l creatinina==290micromoli/l
Ionograma urinara: Na=62 mmol/l, K=41 mmoli/l, uree=120 mmol/l, creat= 4 mmoli/l, proteinurie=4g/l
Examenul citobacteriologic al urinei este negativ. Ecografia renala e normala.

Intrebari
Care este diagnosticul vostru?
Citati cauzele principale de nefropatie tubulara acuta.
Ce tratament ati propune?
Care sunt factorii de risc de aparitie a unei IRA dupa substanta de contrast iodata?
Care este tratamentul preventiv al nefropatiei la substantele de constrast iodate?
Raspunsuri

1. IRA organica prin necroza tubulara acuta dupa injectia de substanta de contrast iodata, pe IRC in context de
probabila nefropatie diabetica. Factori favorizanti: nefropatie diabetica (diabet vechi multicomplicat, retinopatie
proliferanta). Factor declansant: injectia de produs de contrast iodat.
Degradarea acuta a functiei renale este organica (natriureza conservata), non-obstructiva, tubulara (fara edeme,
HTA). Proteinuria abundenta este neinterpretabila in acest context, avind in vedere ca exista nefropatia diabetica
subiacenta.
2. Cauze de necroza tubulara acuta:
hipoperfuzie renala prelungita: soc, deshidratare
mioglobinurie, hemoglobinurie: rabdomioliza, hemoliza intravasculara acuta
toxice: substante de contrast iodate, medicamente
obstructie tubulara: cristale de acid uric, precipitare tubulara de lanturi usoare (disglobulinemie), sulfamide
3. Tratamentul propus:
mentinerea unei bune diureze sub diuretic de ansa in doze mari
aport hidric adaptat diurezei
aport de Na adaptat la natriureza
pentru hiperK- regim sarac in K, rasini schimbatoare de ioni (Kayexalate)
profilaxia hemoragiei digestive de stress
evitarea medicamentelor nefrotoxice
epurare extrarenala cind uree>30 mmoli/l
oprirea sulfamidelor antidiabetice, supravegherea glicemiilor si, la nevoie, insulinoterapie
4. Factori de risc:
virsta iniantata
IRC
Nefropatie diabetica, mai ales cu IRC
Deshidratarea
Mielomul
Nefrotxice
5. Preventia nefropatiei la substantele de contrast iodate:
respctarea contrindicatiilor
limitarea cantitatii de iod injectate
utilizarea de produsi izoosmotici, non-ionici
oprirea nefrotoxicelor inaite de examen
hidratate cu ser fiziologic, adaptat starii cardiopulmonare a pacientului
premedicatie cu N-acetilcisteina
Femeie, 18 ani, cu antecedente paologice de hematurie macroscopica in urma cu un an, neexplorata, se prezintă
la un consult medical datorită reapariţiei hematuriei macroscopice.

Întrebari

cum ar trebui să decurg anamneza în această etapă_

pacienta prezintă hematurie cu cheaguri şi discrete lombalgii. Care sunt supoziţiile voastre de diagnostic clinic?
Care sunt elementele de diagnostic diferenţial clinic?
ce analize şi explorări complementare consideraţi a fi necesare la această pacientă?
pacienta prezintă o formaţiune ecodensă la nivelul bazinetului renal drept, hidronefroza dreaptă. Care este
diagnosticul vostru?
credeţi că ar fi necesare şi alte investogaţii suplimentare?
Care este atitudinea terapeutică în acest caz??

RASPUNSURI CAZ 62

1. din anamneză ar trebui să reiasă:

a. dacă hematuria este permanentă sau intermitemtă,
b. dacă hematuria este totală sau parţială
c. dacă hematuria este cu cheaguri sau nu
d. care sunt circumstanţele de apariţie
e. simptome asociate(durere cu caracter continuu, stare subfebrilă, valori TA crescute)
f. palparea rinichiului(formaţiune palpabilă la nivelul lojei enale drepte)
g. dacă are antecedentede suferinţă nefrologică sau urologică

2. Tumoră renală, litiază renală, polichistoză renală. Diagnostic diferenţial clinic cu glomerulonefrită acută,
glomerulonefrită cronică cu IgA, tuberculoză urinară,
3. Evaluarea morfologiei hematiilor(hematii cu contur regulat sau dismorfice), a prezenţei cilindrilor
hematici, a proteinuriei, a leucocituriei, bacteriurie, ecografia renală, radiografia renală simplă, urografie.
4. litiază renală / Tumoră renală
5. urografie, eventual CT abdominal
6. dezobstrucţie prin inserţia unei sonde JJ şi ulterior înlăturarea cauzei.

Pacient în vârstă de 40 ani, consummator cronic de etanol, cu APP de ulcer duodenal se internează pentru dureri
epigastrice, greaţă, vărsături incoercibile, stare de astenie marcată, parestezii la nivelul membrelor inferioare.

La examenul obiectiv: tegumente palide, pliu cutanat persistent, limba prăjită, mucoasă jugulară uscată, TA =
100/60 mmHg în clinostatism, cu scădere la 80/40 mmHg în ortostatism, FC = 120/min, abdomen sensibil la
palpare în epigastru cu prezenţa clapotajului, pe sonda vezicală s-au evacuat 200 ml urină normocromă.

Analizele recoltate la internare:

Hb = 14 g/dl
Ht = 50%
Uree = 100 mg%
Cr = 1,7mg%
Na = 125 mEq/l
K = 2,1 mEq/l
Cl = 72 mEq/l
RA = 40 mEq/l

ECG:
tahicardie sinusală 120/min
unde T plate în toate derivaţiile
prezenţa undei U

În ce context consideraţi modificările ECG?

Enumeraţi dezechilibrele electrolitice şi acido-bazice şi care au fost cauzele acestora?
Prin ce mecanism explicaţi retenţia azotată?
Care este complicaţia ulcerului apărută?
care este conduita terapeutica adecvata?

Raspunsuri:

modificările ecg sunt expresia hipokailemiei severe

dezechilibrele electrololitice şi acidobazice
hiponatremie şi hipocloremie având ca mecanism lipsa de aport şi vărsăturile abundente
hipokalemia – pierdere prin vărsături şi creşterea excreţiei renale secundară alcalozei metabolice hipocloremice
retenţia azotată este de tip prerenal: deshidratare prin vărsături
ulcerul este complicat cu stenoză pilorică
repleţie volemică, combaterea alcalozei,

Bărbat 36 de ani, cu antecedente de reumatism articular acut la 16 ani, decelat cu insuficienţă aortică la 33ani se
prezintă în ambulatorul de specialitate prezentând dispnee, astenie marcată, palpitaţii, febră intermitentă,
oligurie. Debutul este insidios după un episod de infecţie urinară tratat la domiciliu cu biseptol 4 tb/zi 5 zile, în
urmă cu 7 zile. Pacientul a fost urmărit doar de medicul de familie fără a i se efectua analize de laborator.
Ex. obiectiv: Paloare tegumentară şi a mucoaselor. Ascultator pulmonar – subcrepitante 1/3 bazal bilateral.
Tahicardie 100/min cu frecvente extrasisitole supraventriculare (confirmate EKG), suflu sistolic dulce aspirativ
în focarul lui ERB. TA=160/65 mmHg. Hepatomegalie 4 cm sub rebord sensibilă, jugulare turgide grd. 3,
slenomegalie grd. I. Loje renale nedureroase, diureză 650ml/24h.
Date de laborator: VSH=63mm/1h, GA = 11400/mm3, PMN=75%, Ht=32%, Hb=9,2g%, uree=131mg%,
creatinină=2,3mg%, Na=133mEg/l, K=5,55 mEg/l, Cl=118 mEg/l, glicemia=102mg%, ex. urină: densitate
1018, pH=5,5, prot+, hematii++, nitriţi-, 4 leucocite /HPF, 25hematii/HPF.
Ecografie renală: rinichi drept şi stâng cu ecogenitate uşor scăzută, 117/62 mm.
Ecocardiografie: VAo îngroşate, regurgitare aortică grd IV, cu jet excentric, fluttering diastolic a valvei mitrale
anterioare, formaţiune vegetantă la nivelul cuspei coronare drepte ce se angajează în tractul de ejecţie. Cavităţi
stângi mărite.

Întrebarea 1 : Ce diagnostic puneţi? Argumentaţi.

Întrebarea 2: care este cauza cea mai probabila a anemiei?

Întrebarea 3: Care este cauza insuficienţei renale?

Întrebarea 4: care sunt parametrii de monitorizare a pacientului?

Întrebarea 5: ce recomandări faceţi la externarea pacientului?

RĂSPUNSURI

Răspuns 1: Insuficientă aortică reumatismală complicată cu insuficienţă cardiacă congestivă globală,

endocardită bacteriană subacută, insuficienţă renală acută.

Răspuns 2: cauza endocarditei bacteriene subacute.

Răspuns 3: infecţioasă, embolică, imună.

Răspuns 4: frecvenţă cardiacă, tensiune arterială, diureză, uree, creatinina, potasemia, apariţia de noi sufluri.

Răspuns 5: regim hiposodat, profilaxia EBSA, control periodic (3-6 luni) şi corecţie chirurgicală.

Bărbat în vârstă de 65 ani se internează pentru: dureri osoase, cefalee, astenie, greţuri. Antecedentele nu sunt
semnificative. Examenul fizic relevă doar sensibilitate la presiunea suprafeţelor osoase şi valori moderat
crescute ale TA.
Probele biologice constată: VSH= 100 mm/ 1 oră
Hb = 8,2 g/dl, Ht = 37%,GA = 7000/mm3 ,Tr = 50.000/ mm3
Uree = 120 mg/dl, creatinină = 1,2 mg/dl
Glicemie = 85 mg/dl, ac. uric = 9 mg/dl, prot totale = 98 g/l
Na =138 mmol/l, K = 4,3 mmol/, Cl = 105 mmol/, Ca = 12 mg/dl
Bandeleta urinara: alb = +, glucoză = abs., sediment = rare epitelii plate şi cristali de acid uric;
Urina din 24h: proteine 2,5g/24h
1.Care este diagnosticul dumnevoastra? Argumentati.
2. Care sunt alte analize complementare pe care le considerati necesare pt evaluarea completa a cazului?
3. Care sunt cauzele afecţiunii renale?
4. Care este tratamentul indicat?
Răspunsuri:
Diagnosticul este de:IRA complicând un mielom multiplu secretant Ig G. Pacientul prezinta semne clinice de
MM si IRA (dureri osoase, intoleranta digestiva), paraclinice (prot totale crescute, VSH crescute, prezenta prot
Bence Jones, IgG crescute) si de IRA (uree crescuta)
imunelectroforeza, examenul maduvei osoase, radiografii de oase late (craniu, bazin)
Cauzele IRA în acest caz sunt: hipercalcemia, deshidratarea, tubulopatia mielomatoasă prin depunere de
proteine Bence Jones.
Tratamentul indicat constă în: hidratare corectă, alcalinizarea urinii cu bicarbonat de sodiu, urmate de
chimioterapie cu prednison şi Alkeran

Pacientul D.G., 36 ani, se prezintă la Urgenţe pentru o durere violentă lombară stângă. Interogatoriul este
dificil, pacientul fiind foarte agitat şi acuzând greaţă şi imperiozitate micţională.
În antecedente: apendicectomie, astm bronşic tratat cu beta-2-mimetice şi corticoizi inhalator, crize multiple de
lombo-sciatică tratate cu AINS.
Durerea lombară a debutat în urmă cu 4 ore, după o călătorie lungă cu automobilul.
La examenul clinic: temperatură 37,3º, TA 130/80 mm Hg, Giordano pozitiv pe stânga, cu iradierea durerii spre
organele genitale. În rest examenul clinic este normal.

Întrebarea 1: Care este diagnosticul dv.? Argumentaţi.

Întrebarea 2: Ce informaţii aşteptaţi de la examenul cu bandeleta urinară (sumar de urină), pe care l-aţi
recomandat?

Întrebarea 3: Care este tratamentul iniţial?

Întrebarea 4: La două ore după acest tratament, D.G. se simte mult mai bine şi doreşte să se întoarcă acasă. În
afara unei reţete, ce alte recomandări îi veţi face pacientului?

Întrebarea 5: După 3 zile, pacientul este readus la Urgenţe. A luat tratamentul prescris, dar durerile nu au
dispărut complet. În plus, starea sa generală s-a alterat în ultimele 24 ore şi prezintă febră 38,5º. Ce complicaţie
suspectaţi? Ce explorări veţi indica?

RĂSPUNSURI:

Întrebarea 1: Diagnosticul cel mai probabil este de colică renală stângă. Argumentele pentru acest diagnostic
sunt:
Terenul: sexul (masculin), vârsta (între 30-40 ani);
Contextul: călătoria cu automobilul;
Manifestările clinice: durere lombară unilaterală, cu iradiere spre organele genitale, simptomele de iritaţie
vezicală (ce indică localizarea probabil pelvină a calculului), greaţa, absenţa altor anomalii la examenul fizic
(examenul abdomenului, al orificiilor herniare, tuşeul rectal, prezenţa pulsului femural, absenţa febrei).

Întrebarea 2: Prezenţa hematuriei ar susţine diagnosticul de colică renală. Prezenţa de nitriţi şi/sau de leucocite
ar ridica suspiciunea unei infecţii.

Întrebarea 3:
Tratament de urgenţă. Stabilirea unei linii venoase periferice.
Antiinflamator nesteroidian, în absenţa contraindicaţiilor: de exemplu, Ketoprofen 100 mg IV în 20 min.
Antalgice: Paracetamol I.V. Morfinice de primă intenţie în caz de durere intensă, sau secundar, în cazul eşecului
AINS;
Antispastice (eficacitate totuşi îndoielnică);
Antiemetice: Metoclopramid 1 f I.V. (eficacitate de asemenea îndoielnică);
Supraveghere clinică: reevaluarea durerii, diureză, temperatură, frecvenţa respiratorie şi starea de conştienţă (în
cazul folosirii morfinicelor)
Filtrarea urinii.

Întrebarea 4:
Explicarea necesităţii şi a metodei de filtrare a urinii, în scopul colectării unui calcul spre a fi analizat.
Indicarea de examene imagistice, în următoarele 48 ore după criză, pentru confirmarea diagnosticului şi
precizarea sediului şi mărimii calculului (calculilor), dacă acesta nu a fost deja eliminat: radiografie abdominală
pe gol şi echografie reno-vezicală.
Control peste o săptămână, pentru: recuperarea rezultatelor examenelor radiologice, verificarea absenţei
complicaţiilor şi a eliminării calculului, trimitere la Urologie în caz contrar.
Recomandarea de a reveni de urgenţă dacă apar: febră, oligo-anurie sau o recidivă hiperalgică a colicii.
Restricţie hidrică în caz de recidivă a durerii.

Întrebarea 5: Complicaţia suspectată este o pielonefrită acută obstructivă. Examenele care trebuie realizate de
urgenţă sunt:
Examene bacteriologice: hemoculturi, urocultură
CRP
Bilanţ pre-operator: hemograma, TP, TCA, grup sanguin
Ionograma serică, ureea, creatinina
Imagistică: radiografie abdominală pe gol şi echografie reno-vezicală, pentru localizarea calculului

O femeie de 41 ani este internată în spital pentru febră, alterarea stării generale şi durere în lomba dreaptă.
Relatează infecţii urinare joase multiple în antecedente. Nu se ştie cu diabet, boli renale sau urolitiază. Nu
consumă medicamente. La examenul fizic: temperatura 40,2, TA = 100/60 mm Hg în clinostatism, 70/50 mm
Hg în ortostatism (cu ameţeală), puls 120/min, respiraţii 45/min. Mucoasele sunt uscate. Examenul cardiac este
normal, cu excepţia tahicardiei. Examenul pulmonar – normal. Tuşeul rectal – normal.
Date de laborator: ureea 64 mg/dl, creatinina 1,2 mg/dl, Na 149 mEq/l, K 4,5 mEq/l, Cl 115 mEq/l, RA 23
mEq/l, glicemia 110 mg/dl, Hb 13,5 g/dl, GA 18.900/mm3, cu neutrofile 88%. Examenul de urină: densitate
1030, pH 5,5, hematii +, proteine +, nitriţi +, 100 leucocite/HPF, 10 hematii/HPF, 1-2 cilindri hialini, bacterii în
număr mare. Examenul biochimic al urinii: osmolalitate 980 mosm/l, Na 6 mEq/l, K 30 mEq/l, Cl 17 mEq/l.
Radiografia toracică: normală. Radiografia abdominală „pe gol”: normală. Gazometria arterială (în aer
ambiant): pH 7,54, PaCO2 28 mm Hg, PaO2 109 mm Hg.
Întrebarea 1: Care sunt cauzele cele mai frecvente de durere lombară acută? Care este cauza cea mai probabilă
la această pacientă?
Întrebarea 2: Care este examenul pe care îl cereţi în acest moment?
Întrebarea 3: În ce situaţii ar fi indicate examene imagistice suplimentare?
Întrebarea 4: Care ar putea fi cauzele hipotensiunii arteriale? Dar ale hipernatremiei? Cum este sodiul total al
organismului?
Întrebarea 5: Care este tratamentul imediat (de urgenţă)?

RĂSPUNSURI

Întrebarea 1: a) Litiaza renală, pielonefrita acută; mai rar – necroza papilară, infarctul renal. b) Pielonefrită
acută.

Întrebarea 2: Examenul microscopic al urinii cu coloraţie gram + urocultură + hemoculturi.

Întrebarea 3:
Insuficienţă renală acută ce nu se ameliorează după rehidratare I.V.,
Lipsă de răspuns la antibioterapia corectă,
Antecedente sugestive de obstrucţie a tractului urinar (prostatism, tumori pelvine, chirurgie genito-urinară).

Întrebarea 4: Hipotensiunea ar putea fi expresia deshidratării extracelulare (mucoase uscate, Na urinar < 10
mEq/l) ori a sepsisului. Hipernatremia este secundară deshidratării hipotone prin febră şi transpiraţii,
necompensată prin aport oral. Sodiul total al organismului este scăzut, în ciuda hipernatremiei.

Întrebarea 5: Soluţie NaCl 0,9% 200-500 ml/oră pentru redresarea TA. Dacă pacienta nu poate ingera apă, se
va continua cu hidratare I.V cu sol. NaCl 0,45% pentru corecţia hipernatremiei. Antibiotice cu spectru larg până
la obţinerea rezultatelor culturilor (ampicilină + gentamicină, cefalosporină + gentamicină etc).

Pacient în vârstă de 60 ani, consumator cronic de etanol, se internează pentru dureri epigastrice cu iradiere în
bară, greaţă, vărsături, oligurie. Simptomatologia a survenit după consum de alimente colecistochinetice.
La internare: febră 38grade C, mucoasa jugală uscată, limbă prăjită, pliu cutanat persistent, TA 80/60mmHg,
FC 120/min.
ECG: tahicardie sinusală
Investigaţii recoltate la internare:
GA – 16400/mm3
Hb – 15,5 g/dl
Ht – 47%
Glicemie – 150 mg%
Uree – 150 mg%
Creatinină – 2 mg%
Na – 129 mmol/l
K – 3,1 mmol/l
Cl – 90 mmol/l
Ca – 7,3mg/dl
RA – 33mmol/l
Amilazurie -1500 u/l

Eco abdominală: rinichi de dimensiuni normale, colecist destins, fără calculi, coledoc 5mm, fină lamă de lichid
subhepatic.

la ce afecţiune vă gândiţi? Argumentaţi.

prin ce mecanism explicaţi retenţia azotată?
comentaţi dezechilibrele hidroelectrolitice menţionate.
care sunt parametrii de monitorizare ai pacientului?
care este tratamentul de elecţie?
RĂSPUNSURI 21

probabil o pancreatită acută având ca elemente de diagnostic: sdr dureros abdominal, intoleranţă digestivă,
febră; biologic: leucocitoză, hiperglicemie, hipocalcemie, retenţie azotată, creşterea amilazuriei.
retenţia azotată este de tip prerenal: pierderi prin febră, vărsături şi sechestrare în cel de al treilea spaţiu.
hiposodemie, hipocloremie, hipopotasemie şi alcaloză metabolică. sunt consecinţa pierderilor digestive prin
vărsături.
parametrii de monitorizare:
clinici: TA, febră, FC, abdomen
biologici: uree, creatinină, ionogramă, amilazurie, GA, gicemie
regim alimentar cu evitare consum grăsimi, carne, alimente colecistochinetice; tratament de protecţie gastrică şi
antiemetice: antiH2, inhibitori de pompă protoni, metoclopramid; hidratare parenterală; corectare dezechilibre
hidroelectrolitice şi acidobazice.
Femeie de 52 de ani, fără antecedente personale patologice, este internată în clinică pentru febră 390C , frisoane
repetate, dureri lombare bilaterale, alterarea stării generale. Remarcăm faptul că pacienta prezintă un sindrom
cefalalgic persistent neinvestigat şi este fumătoare.
Ex. obiectiv: febră 39,60C. Paloare teroasă a tegumentelor şi a mucoaselor. Tegumente transpirate, calde.
Ascultator pulmonar – rare raluri bronşice. Tahicardie sinusală 100/min concordantă cu febra. TA=110/70
mmHg. Loje renale dureroase, micţiuni frecvente, diureză 850ml/24h.
Date de laborator: VSH=56mm/1h, GA = 4400/mm3, PMN=73%, Ht=34%, Hb=9,8g%, uree=89mg%,
creatinină=1,7mg%, Na=134 mEg/l, K=3,35 mEg/l, Cl=113 mEg/l, RA=24 mEg/l, glicemia=92mg%,
Ex. urină: densitate 1012, pH=5,4, prot+, hematii++, nitriţi+, 14 leucocite /HPF, 8 hematii/HPF.
Ecografie renală: rinichi drept cu ecogenitate uşor scăzută şi ştergerea diferenţei dintre corticală şi medulară,
contur neregulat, 97/52 mm. Rinichi stâng cu contur neregulat, 119/68 mm cu uşoară distensie a sistemului
pielo-calicial, calcul de 1,8 mm în calicele mijlociu..

Întrebarea 1 : Ce diagnostic puneţi? Argumentaţi.

Întrebarea2: Care sunt cauzele de anemie în acest caz?

Întrebarea 3: care sunt cauzele de insuficienţă renală?

Întrebarea 4: care sunt explorările pe care le cereţi?

Întrebarea 5: care sunt complicaţiile cele mai frecvente după consumul de analgezice?

Întrebarea 6: Ce indicaţii veţi da la externare?

RĂSPUNSURI CAZ 25
Răspuns 1: pielonefrită cronică acutizată. Obs. Nefropatie analgezică Boală cronică de rinichi st I.

Răspuns 2: nefropatie analgezică, insuficienţă renală secundară pielonefritei cronic, neoplazie, ulcer/gastrită
sângerândă

Răspuns 3: nefropatia analgezică, pielonefrita cronică, nefropatie ischemică.

Răspuns 4: urocultura, hemocultura, alfa-microglobulina urinară, raport ureee/creat urinară, raport Na/K urinar.

Răspuns 5: neoplazia de uroepiteliu, litiuaza şi infecţia urinară.

Răspuns 6: dispensarizarea uroculturii la 14-28 zile de la externare, profilaxie antibiotică mai îndelungată,
sevraj de analgezice, investigarea sdr. Cefalalgic şi eliminarea cauzei. Dispensarizare ecografică/cistoscopică

Bărbat în vârstă de 75 ani hipertensiv de peste 10 ani, cu valori necontrolate la domiciliu cu blocant calcic,
motiv pentru care se introduce in tratament enalapril 20mg/zi şi furosemid 40 mg/zi, se interneaza pt greţuri,
inapetenţă, astenie.La un control de rutina, in urma cu 1 luna, functia renala era normala. Examenul clinic relevă
suflu sistolic pe arterele carotide şi paraombilical bilateral.

TA = 170/90 mmHg

Hb = 14g/dl, Ht = 42%; GA = 7000/mm3

Uree = 120mg/dl, creatinină = 1,4mg/dl
Glicemie 80 mg/dl, ac uric ? 5,5mg/dl,
Colesterol = 230 mg/dl, trigliceride189 mg/dl
Na = 140mmol/l, K = 4 mmol/l, RA = 27 mmol/l

Ex urina: alb =abs; glucoză = abs; sediment rare leucocite şi epitelii plate, densitate urinară = 1025, Na urinar 8
mmol/l, fracţia de excreşie a Na < 1, osmolalitate urinară = 580 mOsm/l

Eco renală: RD – 100/55 mm, RS - 94/45 mm, parenchim cu ecogenitate usor crescuta ambii rinichi
Care este diagnosticul?
Ce investigatii suplimentare recomandaţi?
Care ar fi riscurile angiografiei renale şi care sunt precauţiile preintervenţionale?
Care sunt factorii de risc cardiovasculari prezenţi la acest pacient?
Care este tratamentul de electie la acest pacient şi ce clase de medicamente trebuie evitate?
Răspunsuri
IRA funcţională prin scăderea fluxului plasmatic renal secundar tratamentului cu IECA şi diuretice la o pesoană
vârstincă, cu posibilă stenoză bilateralăde arteră renală de etiologie aterosclerotică. Diagnosticul se bazează pe
următoareleŞ raport uree/creat = 120/1,4; densitate urinară crescută, Na urinar scăzut.
investigaţii suplimentare: eco doppler de artere renale, eventual arteriografie renală în cazul suspiciunii înalte
eco de SAR
riscurile sunt:
esecul manevrei (exceptional)
restenozare
hematom la nivelul zonei de punctionare
disectie/perforatie de artera renala
tromboza si ocluzia arterei renale
prezinta risc crescut de embolie de cholesterol şi de nefropatie de contrast.
Preintervenţional: oprirea aspirinei cu 7 zile anterior, hidratare şi iniţierea protocolului de prevenire a
nefropatiei de contrast.
factorii de risc cardiovasculari sunt: vârsta, dislipidemia
tratamentul constă în oprirea medicaţiei diuretice şi a IECA. Pentru controlul HTA se pot utiliza blocante de
canale de calciu, diuretice thiazidice, indapamid.

Pacientul E.M., de 60 ani, suferă de diabet zaharat tip 2, depistat de 5 ani, şi obezitate (95 kg la 1,65 m). Nu
respectă indicaţiile dietetice. Face tratament cu hipoglicemiante orale, biguanide şi sulfamide (fără a-şi
supraveghea periodic glicemia). Este vechi hipertensiv, tratat de mult timp cu Clonidină şi, mai recent, cu
Amlodipină. Cifrele TA se situează în jur de 140-155 / 80-90 mm Hg. Fumător, 40 pachete-an, a prezentat în
urmă cu un an un infarct miocardic inferior şi tot atunci a fost diagnosticat cu arteriopatie obliterantă a
membrelor inferioare, cu sindrom Leriche şi perimetrul de marş de 500 m.
Se internează de urgenţă la Cardiologie pentru un episod de edem pulmonar acut, instalat brutal, asociat cu o TA
de 230/130 mm Hg şi o insuficienţă renală.
Edemul pulmonar se remite rapid sub Furosemid i.v., dar HTA şi insuficienţa renală persistă, motiv pentru care
este transferat apoi la Nefrologie. La internare: TA 220/140 mm Hg, sub-crepitante la ambele baze pulmonare,
tahicardie 110/min, suflu de insuficienţă mitrală, absenţa edemelor periferice, absenţa pulsurilor pedioase şi
tibiale posterioare, femurale slab pulsatile, cu suflu la auscultaţie, diureza 2000 ml/24 ore. Fund de ochi:
retinopatie hipertensivă stadiul III, fără semne de retinopatie diabetică. Biochimia sangvină: glicemia 200
mg/dl, creatinina 2,5 mg/dl, ureea 120 mg/dl. Sumarul de urină: glucoză +++, proteine +, corpi cetonici –,
hematii +. Proteinuria 0,5 g/24 h. Sediment urinar: hematii 5000/mm3, leucocite 5000/mm3.

Întrebări:
Cum calificaţi HTA a acestui pacient?
Diagnosticul de glomeruloscleroză diabetică pare improbabil. De ce?
Ce diagnostic etiologic sugerează HTA în acest caz? De ce?
Ce strategie diagnostică aveţi în vedere pentru a confirma sau infirma această ipoteză?
Care sunt riscurile majore ale biguanidelor şi ale sulfamidelor anti-diabetice la acest pacient?
Răspunsuri:

Este vorba de o HTA malignă, date fiind următoarele:

HTA severă, cu TA diastolică > 130 mm Hg,
Retinopatia hipertensivă std. III,
Afectarea organelor-ţintă: edem pulmonar acut  insuficienţă renală (nu se poate şti dacă insuficienţa renală
era preexistentă sau a apărut ca o complicaţie a HTA maligne).

Elementele ce exclud (la prima vedere) glomeruloscleroza diabetică sunt:

Absenţa retinopatiei diabetice (deci a microangiopatiei);
Absenţa proteinuriei importante, prezente de obicei în stadiul de nefropatie diabetică cu insuficienţă renală;
Vechimea (probabilă) de numai 5 ani a diabetului.

Diagnosticele posibile sunt:

HTA secundară unei stenoze de arteră renală (HTA reno-vasculară), având în vedere: terenul (sexul masculin,
vârsta > 50 ani), factorii de risc cardiovascular (diabet, obezitate, tabagism), alte localizări ateromatoase
(coronariană, membre inferioare), edemul pulmonar acut instalat brutal („flash”);
HTA esenţială (ţinând seama de prevalenţa acesteia – 90% dintre HTA), cu posibilă afectare renală secundară
(nefro-angioscleroză);
HTA secundară unei nefropatii cronice (HTA reno-parenchimatoasă), sugerată de prezenţa insuficienţei renale
(dar nu există informaţii suficiente referitoare la antecedentele pacientului).

Strategia diagnostică impune explorarea arterelor renale, în căutarea unei stenoze:

Echo-doppler de artere renale (dificilă din pricina obezităţii);
Angio-RMN (probabil cel mai bun examen în acest caz);
Scanner spiralat al arterelor renale (dar care ar necesita produs de contrast iodat, de evitat în prezenţa
insuficienţei renale);
Arteriografie a arterelor renale (care ar necesita, de asemenea, produs de contrast iodat, de evitat în primă
etapă).

În caz de insuficienţă renală, biguanidele comportă risc de acidoză lactică, iar sulfamidele – de hipoglicemie.

O femeie de 28 ani se prezintă la consultaţie pentru apariţia unor edeme la membrele inferioare, însoţite de o
creştere în greutate de 6 kg. Nu are antecedente patologice, cu excepţia a trei avorturi spontane. Relatează de
asemenea artralgii la nivelul mâinilor de câţiva ani, pe care le tratează cu antiinflamatoare nesteroidiene. La
examenul obiectiv, edemele sunt albe, moi, indolore. Se remarcă un eritem malar bilateral. Tensiunea arterială
este moderat crescută (170/90 mm Hg). Examenul urinii arată: proteinurie ++++, hematii +. Albuminemia este
19 g/l, iar creatininemia 0,9 mg/dl.

Întrebarea 1: Ce alte semne şi simptome în favoarea diagnosticului veţi căuta anamnestic şi la examenul clinic?

Întrebarea 2: Care sunt investigatiile complementare?

Întrebarea 3: Ce boală sistemică suspectaţi? Argumentaţi.

Întrebarea 4: Se realizează o biopsie renală care evidenţiază depozite imune abundente, formate din IgG, IgM,
IgA, C1q, C3 şi C4 pe versantul extern al membranei bazale glomerulare (MBG). Coloraţia argentică arată
expansiunea MBG sub formă de spiculi, de o parte şi de alta a depozitelor. Nu există proliferare celulară. Care
este diagnosticul anatomo-patologic al acestei afectări renale?
Întrebarea 5: În absenţa unor dovezi clare în favoarea eficacităţii corticoterapiei în această situaţie, veţi iniţia
deocamdată un tratament conservator simptomatic. Care este acest tratament?

Întrebarea 1: Lupus eritematos sistemic (femeie tânără, artralgii, eritem malar, glomerulonefrită), asociat
cu un sindrom antifosfolipidic (SAFL) (avorturi repetate).

Întrebarea 2: Pentru lupus: fotosensibilitate, lupus discoid, ulceraţii bucale, nazale şi faringiene, revărsat
pleural sau pericardic, convulsii sau antecedente neuro-psihiatrice. Pentru SAFL: antecedente de
tromboze vasculare, livedo reticularis.

Întrebarea 3:
Evaluarea nefropatiei şi a sindromului nefrotic:
Proteinurie/24 h
Examen cito-bacteriologic al urinii (sediment urinar)
Electroforeza proteinelor serice (hipogamaglobulinemie)
Colesterol total, HDL-colesterol, trigliceride
Bilanţul bolii lupice:
Dozarea complementului seric: C3, C4
Anticorpi antinucleari (AAN), anti-ADNdc, anti-Sm
Hemograma cu formula leucocitară şi reticulocite
Explorarea sindromului antifosfolipidic:
Serologie luetică: VDRL şi TPHA
Ac anti-cardiolipinici (ELISA)
Ac anti-protrombinază (anticoagulant lupic)
Bilanţ pre-biopsie renală:
Hemostaza (TS, TC, TP)
Echografie renală

Întrebarea 4: Glomerulonefrită membranoasă lupică (clasa V): depozite imune pe versantul extern al
MBG, expansiunea MBG sub formă de spiculi, absenţa depozitelor subendoteliale şi a proliferării
celulare, depozite abundente şi polimorfe (mai ales IgG şi C1q), în contextul semnelor extrarenale de
LES.

Întrebarea 5: Tratament antihipertensiv, nefroprotector (IECA), hipolipemiant (statină) în caz de

hipercolesterolemie, anticoagulant (hipoalbuminemie < 20 g/l, SAFL), regim hiposodat şi restricţie
hidrică moderată, diuretice (la debut, tiazidice), monitorizare (edeme, K+, hemostaza, colesterolul)

Bărbat, 36 de ani
Se internează pentru:
scurte pierderi ale cunoştienţei (survenite la efortul de deplasare)
durere precordială (cu caracter permanent)
dispnee la eforturi mici
edeme la membrele inferioare
oligurie
vertij
Anamnestic
hipertensiv sub tratament cu indapamid (2,5 mg/zi) şi atenolol (100mg/zi). de aproximativ 1 an
o internare la vârsta de 16 ani cu diagnosticul de glomerulonefrită acută
sindrom edematos cu caracter recurent în ultimii 3 - 4 ani (faţă, retromaleolar)
proteinurie - determinare calitativă în ambulatoriu, în urmă cu 4 ani; s-a temporizat continuarea investigaţiilor
Ex. obiectiv:
paloare teroasă a tegumentelor
halenă uremică
TA= 80/45 mmHg
frecvenţă cardiacă=56/min ritmic,
şoc apexian nepalpabil
zgomote cardiace slab audibile
jugulare turgide
puls paradoxal
diureză 250 ml/24 h.
Date de laborator:
VSH = 63 mm/h,
Ht=26%, Hb=7,3g%, GA = 6600/mm3,
uree = 435 mg%, creatinină=12,2 mg%,
Na=135 mEg/l, K=7 mEg/l, Cl=115 mEg/l, RA = 6 mEg/ l
glicemia=88 mg%, colesterol = 135 mg%, trigliceride = 79 mg%,
ex. urină: densitate 1010, pH=5,5, proteinurie = 1,8 g/24 h, hematurie = 10 hematii/HPF,dismorfice, 1
leucocit /HPF, nitriţi -absenţi.
EKG-complexe microvoltate. Supradenivelare ST în toate derivaţiile precordiale, cu concavitatea orientată în
sus
Radiografie. toracică – cord mărit de volum, unghiul cardiofrenic drept obtuz, lărgirea mediastinului superior,
hiluri şi desen pulmonar normal
Ecografie renală: rinichi drept şi stâng 80/48 mm.
Întrebarea 1: Care este diagnosticul dumneavoastră şi ce investigaţii complementare veţi solicita?
Întrebarea 2: Care sunt elementele de gravitate ale situaţiei actuale a pacientului?
Întrebarea 3: Cum explicaţi bradicardia pacientului?
Întrebarea 4: Care este terapia de urgenţă?
Întrebarea 5: Indicaţii terapeutice după rezolvarea urgenţei.
RĂSPUNSURI
Răspuns 1: glomerulonefrită cronică, boală cronică de rinichi st V, pericardită uremică, tamponadă,
hiperpotasemie; ecocardiografia.
Răspuns 2: tamponada, hiperpotasemia
Răspuns3: tratamentul cu betablocant
Răspuns 4: pericardiocenteza urmată de iniţierea hemodializei
Răspuns 5: terapia de substituţie renală

Femeie, 60 ani, 95 kg

Se adresează pentru parestezii ale extremitatilor, alterarea starii generale.

Este diagnosticată cu:
diabet zaharat de la vârsta de 50 ani (sub tratament cu antidiabetice orale, necompliantă la tratament - Hb
glicozilata peste 7,5)
HTA de la vârsta de 56 ani - incorect tratata
insuficienta renala cronica de 1 an (proteinurie semnalată în urma cu 5 ani, retenţie azotată obiectivată în urmă
cu un an)
în urmă cu o lună prezinta un episod de decompensare cardiaca stanga, ocazie cu care se adreseaza medicului de
familie - i se recomandă tratament cu Enalapril 20 mg/zi, Spironolactonă 200 mg/zi, si Isosorbitdinitrat retard
120 mg/zi.

Evoluţia pacientei este nefavorabilă cu- instalarea simptomelor de mai sus, pentru care se prezintă în urgenţă.

Examenul obiectiv:
pacientă “ aproape paralizată”
TA 130/80 mmHg, FC 54/min, fără semne de insuficienţă cardiacă
FR=18/min
diureză prezentă

Bilanţul biologic:
Hemograma anemie normocromă normocitară – Hb = 9,5g%
PT 68 g/l
Glicemie 210 mg%
Col 270 mg%, TG 195mg%
Uree 210 mg%, creatinină 5,2 mg%, acid uric 7,8 mg%
Na 137 mEq/l, K 7,4 mEq/l, Cl 108 mEq/l, RA 16 mEq/l
ECG: creşterea amplitudinii undelor T care sunt simetrice şi ascuţite.
Calculaţi clearanceul de creatinină
Formulaţi diagnosticul
Care este complicaţia cu risc vital şi ce factori au precipitat instalarea ei?
Care este tratamentul de urgenţă?
Care este tratamentul pe termen lung?

Răspunsuri

18 ml/min
DZ tip II cu necesităţi de insulină, Nefropatie diabetică std.V Mogensen, IRC std. IV. HTA secundară, anemie
secundară, hiperpotasemie
Hiperpotasemia precipitată de terapia cu IECA şi Spironolactonă pe fondul de hiporeninenism hipoaldosteronic
caracteristic DZ
administrarea de Ca intravenos, diuretic de ansă, bicarbonat de sodiu, simpaticomimetice, Glucoză tamponată
cu insulină, Kayexalate, hemodializă)
Terapie connservatoare a IRC (antihipertensivă, antianemică, insulinoterapie, dietă hipoproteică) apoi eventual
tratament de substituţie renală

Femeie 61 de ani, fumătoare, cu diabet zaharat tip 2 insulinonecesitant de 5 ani, decelată cu hipertensiune
arterială de 2 ani, tratată cu enalapril 10 mg/zi şi aspenter, se internează în clinică prezentând jenă precordială la
eforturi medii sau în repaus însoţite de dispnee, sindrom astenic important.
Ex. obiectiv: stare generală mediocră, obeză (IMC=32%), ascultator pulmonar- normal, TA= 190/85 mmHg,
frecvenţă cardiacă=88/min, ritmic, ficat, splină în limite normale, loje renale nedureroase. Diureză 1200ml/24 h.
Date de laborator: Ht=44%, Hb=14,3g%, GA = 8300/mm3, uree= 42 mg%, creatinină=1,3mg%, Na=135
mEg/l, K=3,42 mEg/l, Cl=115 mEg/l, glicemia=269 mg%, RA = 26 mEg/l, colesterol = 356 mg%, trigliceride =
489 mg%, ex. urină: densitate 1028, pH=5,5, prot ±, hematii -, nitriţi -, 2 leucocite /HPF. Glucozurie – 26 mg/zi.
Cl. Creat=136 ml/min.EKG- în limite normale.
Rg. Cardio-toracică: cord cu alungirea arcului inferior stâng.
Ecografie renală: rinichi drept şi stâng normali ecografic, 140/69 mm.
FO: retinopatie diabetică proliferativă.
Întrebarea 1 : Care sunt problemele de diagnostic pe care le ridică pacienta?

Întrebarea 2: ce diagnostic puneţi pacientei?

Întrebarea 3: Care sunt factorii de risc cardiovascular ai pacientei?

Întrebarea 4: ce analiză recomandaţi pentru a decela eventuala afectare renală? Ce metodă solicitaţi?

Întrebarea 5: ce tratament indicaţi pacientei?

Întrebarea 6: care sunt factorii de agravare ai nefropatiei diabetice?

RĂSPUNSURI CAZ 27

Răspuns 1: afectare coronariană, prezenţa cardiomiopatiei diabetice, nefropatiei diabetice,

Răspuns 2: Diabet zaharat tip 2 insulinonecesitant complicat cu retinopatie şi nefropatie diabetică st.III.
Hipertensiune arterială secundară st III, grad 2 risc foarte înalt. Angină pectorală de efort.

Răspuns 3: DZ, HTA, microalbuminurie, dislipidemie, obezitate grd I, fumat

Răspuns 4: dozarea microalbuminuriei prin metoda RIA

Răspuns 5: IEC, anticoagulate, coronarodilatatoare, medicaţie metabolică şi betablocantă, regim ig-diet,

insulinoterapie, hipolipemiantă.

Răspuns 6: dezechilibrarea diabetică, regim ig-diet, controlul nesatisfăcător al tensiunii arteriale, infecţiile.

O femeie de 41 ani este internată în spital pentru febră, alterarea stării generale şi durere în lomba dreaptă.
Relatează infecţii urinare joase multiple în antecedente. Nu se ştie cu diabet, boli renale sau urolitiază. Nu
consumă medicamente. La examenul fizic: temperatura 40,2, TA = 100/60 mm Hg în clinostatism, 70/50 mm
Hg în ortostatism (cu ameţeală), puls 120/min, respiraţii 45/min. Mucoasele sunt uscate. Examenul cardiac este
normal, cu excepţia tahicardiei. Examenul pulmonar – normal. Tuşeul rectal – normal.
Date de laborator: ureea 64 mg/dl, creatinina 1,2 mg/dl, Na 149 mEq/l, K 4,5 mEq/l, Cl 115 mEq/l, RA 23
mEq/l, glicemia 110 mg/dl, Hb 13,5 g/dl, GA 18.900/mm3, cu neutrofile 88%. Examenul de urină: densitate
1030, pH 5,5, hematii +, proteine +, nitriţi +, 100 leucocite/HPF, 10 hematii/HPF, 1-2 cilindri hialini, bacterii în
număr mare. Examenul biochimic al urinii: osmolalitate 980 mosm/l, Na 6 mEq/l, K 30 mEq/l, Cl 17 mEq/l.
Radiografia toracică: normală. Radiografia abdominală „pe gol”: normală. Gazometria arterială (în aer
ambiant): pH 7,54, PaCO2 28 mm Hg, PaO2 109 mm Hg.

Întrebarea 1: Care sunt cauzele cele mai frecvente de durere lombară acută? Care este cauza cea mai probabilă
la această pacientă?

Întrebarea 2: Care este examenul pe care îl cereţi în acest moment?

Întrebarea 3: În ce situaţii ar fi indicate examene imagistice suplimentare?

Întrebarea 4: Care ar putea fi cauzele hipotensiunii arteriale? Dar ale hipernatremiei? Cum este sodiul total al
organismului?

Întrebarea 5: Care este tratamentul imediat (de urgenţă)?

RăSPUNSURI
Întrebarea 1: a) Litiaza renală, pielonefrita acută; mai rar – necroza papilară, infarctul renal. b) Pielonefrită
acută
Întrebarea 2: Examenul microscopic al urinii cu coloraţie gram + urocultură + hemoculturi.
Întrebarea 3:
Insuficienţă renală acută ce nu se ameliorează după rehidratare I.V.,
Lipsă de răspuns la antibioterapia corectă,
Antecedente sugestive de obstrucţie a tractului urinar (prostatism, tumori pelvine, chirurgie genito-urinară).

Întrebarea 4: Hipotensiunea ar putea fi expresia deshidratării extracelulare (mucoase uscate, Na urinar < 10
mEq/l) ori a sepsisului. Hipernatremia este secundară deshidratării hipotone prin febră şi transpiraţii,
necompensată prin aport oral. Sodiul total al organismului este scăzut, în ciuda hipernatremiei.
Întrebarea 5: Soluţie NaCl 0,9% 200-500 ml/oră pentru redresarea TA. Dacă pacienta nu poate ingera apă, se
va continua cu hidratare I.V cu sol. NaCl 0,45% pentru corecţia hipernatremiei. Antibiotice cu spectru larg până
la obţinerea rezultatelor culturilor (ampicilină + gentamicină, cefalosporină + gentamicină etc).
Pacient în vârstă de 40 ani, consummtor cronic de etanol, cu APP de ulcer duodenal se internează pentru
dureri epigastrice, greaţă, vărsături incoercibile, stare de astenie marcată, parestezii la nivelul membrelor
inferioare.
La examenul obiectiv: tegumente palide, pliu cutanat persistent, limba prăjită, mucoasă jugulară uscată, TA =
100/60 mmHg în clinostatism, cu scădere la 80/40 mmHg în ortostatism, FC = 120/min, abdomen sensibil la
palpare în epigastru cu prezenţa clapotajului, pe sonda vezicală s-au evacuat 200 ml urină normocromă.
Analizele recoltate la internare:
Hb = 14 g/dl
Ht = 50%
Uree = 100 mg%
Cr = 1,7mg%
Na = 125 mEq/l
K = 2,1 mEq/l
Cl = 72 mEq/l
RA = 40 mEq/l

ECG:
tahicardie sinusală 120/min
unde T plate în toate derivaţiile
prezenţa undei U

În ce context consideraţi modificările ECG?

Enumeraţi dezechilibrele electrolitice şi acido-bazice şi care au fost cauzele acestora?
Prin ce mecanism explicaţi retenţia azotată?
Care este complicaţia ulcerului apărută?
care este conduita terapeutica adecvata?

Raspunsuri:

modificările ecg sunt expresia hipokailemiei severe

dezechilibrele electrololitice şi acidobazice
hiponatremie şi hipocloremie având ca mecanism lipsa de aport şi vărsăturile abundente
hipokalemia – pierdere prin vărsături şi creşterea excreţiei renale secundară alcalozei metabolice hipocloremice
retenţia azotată este de tip prerenal: deshidratare prin vărsături
ulcerul este complicat cu stenoză pilorică
repleţie volemică, combaterea alcalozei,
Pacient în vârstă de 60 ani, consumator cronic de etanol, se internează pentru dureri epigastrice cu iradiere în
bară, greaţă, vărsături, oligurie. Simptomatologia a survenit după consum de alimente colecistochinetice.
La internare: febră 38grade C, mucoasa jugală uscată, limbă prăjită, pliu cutanat persistent, TA 80/60mmHg,
FC 120/min.
ECG: tahicardie sinusală
Investigaţii recoltate la internare:
GA – 16400/mm3
Hb – 15,5 g/dl
Ht – 47%
Glicemie – 150 mg%
Uree – 150 mg%
Creatinină – 2 mg%
Na – 129 mmol/l
K – 3,1 mmol/l
Cl – 90 mmol/l
Ca – 7,3mg/dl
RA – 33mmol/l
Amilazurie -1500 u/l

Eco abdominală: rinichi de dimensiuni normale, colecist destins, fără calculi, coledoc 5mm, fină lamă de lichid
subhepatic.

la ce afecţiune vă gândiţi? Argumentaţi.

prin ce mecanism explicaţi retenţia azotată?
comentaţi dezechilibrele hidroelectrolitice menţionate.
care sunt parametrii de monitorizare ai pacientului?
care este tratamentul de elecţie?
RĂSPUNSURI 21

1. probabil o pancreatită acută având ca elemente de diagnostic: sdr dureros abdominal, intoleranţă
digestivă, febră; biologic: leucocitoză, hiperglicemie, hipocalcemie, retenţie azotată, creşterea amilazuriei.
2. retenţia azotată este de tip prerenal: pierderi prin febră, vărsături şi sechestrare în cel de al treilea spaţiu.
3. hiposodemie, hipocloremie, hipopotasemie şi alcaloză metabolică. sunt consecinţa pierderilor digestive
prin vărsături.
4. parametrii de monitorizare:
a. clinici: TA, febră, FC, abdomen
b. biologici: uree, creatinină, ionogramă, amilazurie, GA, gicemie
5. regim alimentar cu evitare consum grăsimi, carne, alimente colecistochinetice; tratament de protecţie
gastrică şi antiemetice: antiH2, inhibitori de pompă protoni, metoclopramid; hidratare parenterală; corectare
dezechilibre hidroelectrolitice şi acidobazice.

Se prezintă pacienta MG 52 ani diagnosticata cu ADPKD (boală polichistică renală cu transmitere autosomal
dominantă) şi hipertensiune arterială sub tratament cu beta blocante.

MG – solicită consultul datorită evoluţiei: inapetenţei, scăderii în greutate, pruritului tegumentar.

Evaluarea ei relevă:
retenţie azotată importantă- clearance de creatinină = 7ml/min, uree = 220mg/dl
valori necontrolate ale HTA – 180/90mmHg
acidoză metabolică (RA = 15mmoli/l)
diabet zaharat dezechilibrat – glicemia = 250mg/dl (tip II obez, diagnosticat în urmă cu 7 ani, sub tratament cu
ADO)
absenţa anemiei (Hb = 13 g%)

Întrebări:
Formulaţi diagnosticul corect pentru aceasta pacienta
Care este atitudinea terapeutică amediata pentru MG?
Care sunt factorii care au determinat instalarea şi progresia bolii renale cronice pentru aceasta pacientă?
care sunt posibilele complicatii locale chistice care pot apare la aceasta pacienta?
cum explicati absenta anemiei la aceasta pacienta?
Răspunsuri caz 22

1. ADPKD, Boală renală cronică st V, HTA secundară, DZ tip II obez dezechilibrat cu necesităţi de
insulină;
2. Terapie de substituţie renală, tratament antihiperetnsiv (se introduce obligatoriu diureticul de ansă),
modificarea terapiei antidiabetice – se renunţa la ADO şi se instituie insulinoterapia
3. ADPKD, HTA, DZ;
4. complicatiile care pot apare: infectii chistice, hemoragii intrachistice, rupture de chist cu hematurie
macroscopica, retrohemoperitoneu,
5. datorata prezentei ADPKD care se asociaza cu o productie crescuta de hemoglobina

Se prezintă pacienta ML de 30 ani, diagnosticata cu ADPKD (boală polichistică renală cu transmitere

autosomal dominantă) şi hipertensiune arterială sub tratament cu beta blocante.

Aceasta solicită consultul medical datorită evoluţiei: unui sindrom anemic; solicită deasemenea sfat genetic –
doreşte o sarcină.

Evaluarea ei relevă:
Pentru ML:
anemie hipocromă microcitară- Hb = 7g%, VEM = 68, HEM = 20
retenţie azotată – clearance de creatinină = 35ml/min, uree = 75mg/dl
valori normale ale TA sub tratament ci Atenolol 50 mgX2/24 h
leucociturie importantă(60 L/câmp), bacteriurie semnificativă (pacienta prezintă numeroase antecedente de
infecţie urinară complicată – pielonefrite acute cu contaminare ascendentă, în contextul a numeroase complicaţii
infecţioase genitale); ultimul episod de infecţie urinară, în urmă cu 2 luni tratat cu gentamicină 80 mg X 2/24ore
semne clinice de exacerbare a unui astm bronşic alergic (diagnostic de astm bronşic în urmă cu 5 ani, tratament
cu inhibitori de leucotriene pe perioadă limitată, numeroase infecţii de tract respirator inferior tratate cu
antibiotoce diverse)
rectoragii neinvestigate

Întrebări:
Formulaţi diagnosticul corect pentru aceasta pacientă
Care este atitudinea terapeutică pentru ML?
Care sunt factorii care au determinat instalarea şi progresia bolii renale cronice pentru aceasta pacientă?
Sfat (genetic?) pentru ML care doreşte o sarcină.
care sunt complicatiile locale chistice care pot apare?

Răspunsuri caz 23 :
1. ML: ADPKD, Boală renală cronică st III, HTA secundară, infecţie urinară complicată, astm bronşic
alergic, anemie hipocromă mocrocitară, rectoragii.
2. tratament conservator al IRC: corecţia anemiei (explorarea rectoragiilor, administrarea de Fe),
continuarea terapiei eficiente a HTA, tratamentul infecţiei urinare (conform antibiogramei, cu alegerea unui
agent antimicrobian nonnefrotoxic şi cu ajustarea dozelor funcţie de clearanceul de creatinină),tratamentul şi
prevenţia infecţiilor de la nivelul tractului genital, tratamentul episodului de exacerbare a astmului bronşic şi
terapie antiinflamatorie adecvată (evaluare pneumololgică)
3. pentru ML: ADPKD, HTA, frecventele tratamente cu antibiotice (inclusiv nefrotoxice, v ultimul episod),
infecţiile urinare, anemia
4. Prezenţa bolii renale cronice contraindică sarcina.
5. complicatiile care pot apare: infectii chistice, hemoragii intrachistice, rupture de chist cu hematurie
macroscopica, retrohemoperitoneu,

Bărbat 36 de ani, cu antecedente de reumatism articular acut la 16 ani, decelat cu insuficienţă aortică la 33ani se
prezintă în ambulatorul de specialitate prezentând dispnee, astenie marcată, palpitaţii, febră intermitentă,
oligurie. Debutul este insidios după un episod de infecţie urinară tratat la domiciliu cu biseptol 4 tb/zi 5 zile, în
urmă cu 7 zile. Pacientul a fost urmărit doar de medicul de familie fără a i se efectua analize de laborator.
Ex. obiectiv: Paloare tegumentară şi a mucoaselor. Ascultator pulmonar – subcrepitante 1/3 bazal bilateral.
Tahicardie 100/min cu frecvente extrasisitole supraventriculare (confirmate EKG), suflu sistolic dulce aspirativ
în focarul lui ERB. TA=160/65 mmHg. Hepatomegalie 4 cm sub rebord sensibilă, jugulare turgide grd. 3,
slenomegalie grd. I. Loje renale nedureroase, diureză 650ml/24h.
Date de laborator: VSH=63mm/1h, GA = 11400/mm3, PMN=75%, Ht=32%, Hb=9,2g%, uree=131mg%,
creatinină=2,3mg%, Na=133mEg/l, K=5,55 mEg/l, Cl=118 mEg/l, glicemia=102mg%, ex. urină: densitate
1018, pH=5,5, prot+, hematii++, nitriţi-, 4 leucocite /HPF, 25hematii/HPF.
Ecografie renală: rinichi drept şi stâng cu ecogenitate uşor scăzută, 117/62 mm.
Ecocardiografie: VAo îngroşate, regurgitare aortică grd IV, cu jet excentric, fluttering diastolic a valvei mitrale
anterioare, formaţiune vegetantă la nivelul cuspei coronare drepte ce se angajează în tractul de ejecţie. Cavităţi
stângi mărite.
Întrebarea 1 : Ce diagnostic puneţi? Argumentaţi.
Întrebarea 2: care este cauza cea mai probabila a anemiei?
Întrebarea 3: Care este cauza insuficienţei renale?
Întrebarea 4: care sunt parametrii de monitorizare a pacientului?
Întrebarea 5: ce recomandări faceţi la externarea pacientului?
RĂSPUNSURI
Răspuns 1: Insuficientă aortică reumatismală complicată cu insuficienţă cardiacă congestivă globală,
endocardită bacteriană subacută, insuficienţă renală acută.
Răspuns 2: cauza endocarditei bacteriene subacute.
Răspuns 3: infecţioasă, embolică, imună.
Răspuns 4: frecvenţă cardiacă, tensiune arterială, diureză, uree, creatinina, potasemia, apariţia de noi sufluri.
Răspuns 5: regim hiposodat, profilaxia EBSA, control periodic (3-6 luni) şi corecţie chirurgicală.

Femeie de 52 de ani, fără antecedente personale patologice, este internată în clinică pentru febră 390C , frisoane
repetate, dureri lombare bilaterale, alterarea stării generale. Remarcăm faptul că pacienta prezintă un sindrom
cefalalgic persistent neinvestigat şi este fumătoare.
Ex. obiectiv: febră 39,60C. Paloare teroasă a tegumentelor şi a mucoaselor. Tegumente transpirate, calde.
Ascultator pulmonar – rare raluri bronşice. Tahicardie sinusală 100/min concordantă cu febra. TA=110/70
mmHg. Loje renale dureroase, micţiuni frecvente, diureză 850ml/24h.
Date de laborator: VSH=56mm/1h, GA = 4400/mm3, PMN=73%, Ht=34%, Hb=9,8g%, uree=89mg%,
creatinină=1,7mg%, Na=134 mEg/l, K=3,35 mEg/l, Cl=113 mEg/l, RA=24 mEg/l, glicemia=92mg%,
Ex. urină: densitate 1012, pH=5,4, prot+, hematii++, nitriţi+, 14 leucocite /HPF, 8 hematii/HPF.
Ecografie renală: rinichi drept cu ecogenitate uşor scăzută şi ştergerea diferenţei dintre corticală şi medulară,
contur neregulat, 97/52 mm. Rinichi stâng cu contur neregulat, 119/68 mm cu uşoară distensie a sistemului
pielo-calicial, calcul de 1,8 mm în calicele mijlociu..

Întrebarea 1 : Ce diagnostic puneţi? Argumentaţi.

Întrebarea2: Care sunt cauzele de anemie în acest caz?

Întrebarea 3: care sunt cauzele de insuficienţă renală?

Întrebarea 4: care sunt explorările pe care le cereţi?

Întrebarea 5: care sunt complicaţiile cele mai frecvente după consumul de analgezice?

Întrebarea 6: Ce indicaţii veţi da la externare?

RĂSPUNSURI CAZ 25
Răspuns 1: pielonefrită cronică acutizată. Obs. Nefropatie analgezică Boală cronică de rinichi st I.

Răspuns 2: nefropatie analgezică, insuficienţă renală secundară pielonefritei cronic, neoplazie, ulcer/gastrită
sângerândă

Răspuns 3: nefropatia analgezică, pielonefrita cronică, nefropatie ischemică.

Răspuns 4: urocultura, hemocultura, alfa-microglobulina urinară, raport ureee/creat urinară, raport Na/K urinar.

Răspuns 5: neoplazia de uroepiteliu, litiuaza şi infecţia urinară.

Răspuns 6: dispensarizarea uroculturii la 14-28 zile de la externare, profilaxie antibiotică mai îndelungată,
sevraj de analgezice, investigarea sdr. Cefalalgic şi eliminarea cauzei. Dispensarizare ecografică/cistoscopică.

Bărbat 26 de ani, fumător, cu antecedente familiale hipertensive, se internează în clinică prezentând cefalee,
acufene, dispnee, palpitaţii.
Ex. obiectiv: pacient agitat, transpirat, dispnee cu ortopnee, ascultator pulmonar – subcrepitante 2/3 inf.
hemitorace, TA= 280/130 mmHg, frecvenţă cardiacă=120/min, ritmic, ficat, splină în limite normale, suflu
sistolic lombar drept. Diureză 250 ml/24 h.
Date de laborator: VSH = 33 mm/h, Ht=44%, Hb=15,3g%, GA = 7300/mm3, uree = 42 mg%, creatinină=1,2
mg%, Na=135 mEg/l, K=4,42 mEg/l, Cl=115 mEg/l, glicemia=88 mg%, RA = 26 mEg/l, colesterol = 175 mg%,
trigliceride = 139 mg%, ex. urină: densitate 1020, pH=5,5, prot -, hematii -, nitriţi -, 1 leucocite /HPF, 1
hematie/HPF.
EKG, Rg. Cardio-toracică – normale.
Ecografie renală: rinichi drept 85/48 mm, rinichi stâng 120/60 mm.
Întrebarea 1: care este diagnosticul dumneavoastră?

Întrebarea 2 : Care sunt cauzele posibile ale crizei hipertensive?

Întrebarea 3: ce medicamente veţi administra în urgenţă?

Întrebarea 4: ce explorări suplimentare veţi cere pentru diagnosticul de certitudine, după rezolvarea crizei
hipertensive?

Întrebarea 5 : ce medicament antihipertensiv este contraindicat

Întrebarea 6: este indicată hemodializa?

RĂSPUNSURI CAZ 29

Răspuns 1: edem pulmonar acut hipertensiv. Obs. Stenoză de arteră renală dreaptă
Răspuns 2: stenoză de arteră renală dreaptă, pielonefrită cronică, feocromocitom.
Răspuns 3: anticalcice, diuretice, nitriţi iv. sau nitroprusiat de sodiu.
Răspuns 4: ecografia doppler a arterelor renale, arteriografie renală
Răspuns 5: IEC, pot induce IRA
Răspuns 6: nu

Bărbat 36 de ani, fumător, cu antecedente familiale hipertensive, se internează în clinică prezentând dispnee,
vertij, durere precordială şi scurte pierderi ale cunoştienţei. A fost decelat de medicul de familie cu HTA şi tratat
cu indapamid şi atenolol 100mg/zi.
Ex. obiectiv: Paloare teroasă a tegumentelor, halenă uremică, TA= 80/45 mmHg, frecvenţă cardiacă=56/min,
ritmic, şoc apexian nepalpabil, zgomote cardiace slab audibile, puls paradoxal. Diureză 250 ml/24 h.
Date de laborator: VSH = 63 mm/h, Ht=26%, Hb=7,3g%, GA = 6600/mm3, uree = 435 mg%, creatinină=12,2
mg%, Na=135 mEg/l, K=6,42 mEg/l, Cl=115 mEg/l, glicemia=88 mg%, RA = 6 mEg/l, colesterol = 135 mg%,
trigliceride = 79 mg%,
Ex. urină: densitate 1010, pH=5,5, prot ++, hematii -, nitriţi -, 1 leucocite /HPF, 6 hematii/HPF. Proteinurie
1,2g/zi.
EKG-complexe microvoltate
Rg. Cardio-toracică – cord mărit de volum, lărgirea mediastinului superior, hiluri şi desen pulmonar normal.
Ecografie renală: rinichi drept şi stâng 80/48 mm.
Întrebarea 1: care este diagnosticul dumneavoastră? Argumentaţi.
Întrebarea 2 : Ce analiză veţi cere pentru confirmarea supoziţiei de diagnostic?
Întrebarea 3: Care este atitudinea de urgenţă?
Întrebarea 4: cum explicaţi bradicardia pacientului?
Întrebarea 5: cum explicaţi stările sincopale?
Întrebarea 6: ce tip de dializă veţi recomanda?

RĂSPUNSURI CAZ 30
Răspuns 1: glomerulonefrită cronică, boală cronică de rinichi st V, pericardită uremică-tamponadă.
Răspuns 2: ecocardiografia.
Răspuns 3: pericardiocenteza urmată de iniţierea hemodializei.
Răspuns 4: tratamentului betablocant
Răspuns 5: tamponadă + tratament antihipertensiv
Răspuns 6: hemodializa.

Bărbat în vârstă de 65 ani se internează pentru: dureri osoase, cefalee, astenie, greţuri. Antecedentele nu sunt
semnificative. Examenul fizic relevă doar sensibilitate la presiunea suprafeţelor osoase şi valori moderat
crescute ale TA.
Probele biologice constată: VSH= 100 mm/ 1 oră
Hb = 8,2 g/dl, Ht = 37%,GA = 7000/mm3 ,Tr = 50.000/ mm3
Uree = 120 mg/dl, creatinină = 1,2 mg/dl
Glicemie = 85 mg/dl, ac. uric = 9 mg/dl, prot totale = 98 g/l
Na =138 mmol/l, K = 4,3 mmol/, Cl = 105 mmol/, Ca = 12 mg/dl
Ex. urină: alb = ++, glucoză = abs., sediment = rare epitelii plate şi cristali de acid uric; proteine Bence Jones
prezente
1.Care este diagnosticul dumnevoastra? Argumentati.
2. Care sunt alte analize complementare pe care le considerati necesare pt evaluarea completa a cazului?
3. Care sunt cauzele afecţiunii renale?
4. Care este tratamentul indicat?
Răspunsuri:
1.Diagnosticul este de:IRA complicând un mielom multiplu secretant Ig G. Pacientul prezinta semne clinice de
MM si IRA (dureri osoase, intoleranta digestiva), paraclinice (prot totale crescute, VSH crescute, prezenta prot
Bence Jones, IgG crescute) si de IRA (uree crescuta)
2.imunelectroforeza, examenul maduvei osoase, radiografii de oase late (craniu, bazin)
3.Cauzele IRA în acest caz sunt: hipercalcemia, deshidratarea, tubulopatia mielomatoasă prin depunere de
proteine Bence Jones.
4.Tratamentul indicat constă în: hidratare corectă, alcalinizarea urinii cu bicarbonat de sodiu, urmate de
chimioterapie cu prednison şi Alkeran
Bărbat în vârstă de 75 ani cunoscut cu HTA, în tratament cu enalapril 20mg/zi şi furosemid 40 mg/zi, se
interneaya pt greţuri, inapetenţă, astenie. Examenul clinic relevă suflu sistolic pe arterele carotide şi
paraombilical bilateral.

TA = 170/90 mmHg

Hb = 14g/dl, Ht = 42%; GA = 7000/mm3

Uree = 120mg/dl, creatinină = 1,4mg/dl
Glicemie 80 mg/dl, ac uric ? 5,5mg/dl,
Colesterol = 230 mg/dl, trigliceride189 mg/dl
Na = 140mmol/l, K = 4 mmol/l, RA = 19 mmol/l

Ex urina: alb =abs; glucoză = abs; sediment rare leucocite şi epitelii plate, densitate urinară = 1025, Na urinar 8
mmol/l, fracţia de excreşie a Na < 1, osmolalitate urinară = 580 mOsm/l

Eco renală: RD – 100/55 mm, RS - 94/45 mm, parenchim cu ecogenitate usor crescuta ambii rinichi

Care este diagnosticul?

Ce investigatii suplimentare recomandaţi?
Care ar fi riscurile angiografiei renale şi care sunt precauţiile preintervenţionale?
Care sunt factorii de risc cardiovasculari prezenţi la acest pacient?
Care este tratamentul de electie la acest pacient şi ce clase de medicamente trebuie evitate?
Răspunsuri
1. IRA funcţională prin scăderea fluxului plasmatic renal secundar tratamentului cu IECA şi diuretice la o
pesoană vârstincă, cu posibilă stenoză bilateralăde arteră renală de etiologie aterosclerotică. Diagnosticul se
bazează pe următoareleŞ raport uree/creat = 120/1,4; densitate urinară crescută, Na urinar scăzut.
2. investigaţii suplimentare: eco doppler de artere renale, eventual arteriografie renală în cazul suspiciunii
înalte eco de SAR
3. riscurile sunt:
a) esecul manevrei (exceptional)
b) restenozare
c) hematom la nivelul zonei de punctionare
d) disectie/perforatie de artera renala
e) tromboza si ocluzia arterei renale
f) prezinta risc crescut de embolie de cholesterol şi de nefropatie de contrast.
Preintervenţional: oprirea aspirinei cu 7 zile anterior, hidratare şi iniţierea protocolului de prevenire a
nefropatiei de contrast.
4. factorii de risc cardiovasculari sunt: vârsta, dislipidemia
tratamentul constă în oprirea medicaţiei diuretice şi a IECA. Pentru controlul HTA se pot utiliza blocante de
canale de calciu, diuretice thiazidice, indapamid.

Pacientul P.M., 62 de ani, este adresat in urgenta pentru alterarea starii generale. Ca antecedente, notam
tabagism activ, 42pachete/an, diabet non-insulino-dependent, hipercolesterolemie tratata cu statine. De
aproximativ 3 luni, pacientul prezinta astenie fizica marcata si o scadere ponderala de 3 kg. De asemenea,
mentioneaza aparitia recenta a disuriei si a hematuriei macroscopice cu cheaguri.
Clinic: TA 157/71, FC 57/min, T 37,7, examen cardiovascular, pulmonar si abdominal normal.
Bandeleta urinara: leucocite 0, hematii ++, proteine 0, nitriti 0, glucoza 0, cetone 0
HLG: GA 8500/mmc, Hb 12,4 g%, Tr 156000/mmc
Ionograma: Na=135 mEq/l, K=8,1 mEq/l, RA=16 mEq/l, Cl=107 mEq/l, uree=230mg%, creat= 7,9 mg%
Rad toracica =normala
ECG: absenta undei P, QRS=0,14, unde T ample, positive in toate derivatiile
Intrebari
Care sunt indicatiile de a efectua hemodializa in urgenta?
Care ar trebui sa fie tratamentul in urgenta in cazul prezentat?
O ecografie renala pune in evidenta dilatarea bilaterala a cavitatilor pielocaliceale, vezica fiind goala. Care sunt
elementele din datele anamnestice si biologice initiale care orienteaza spre o IRA obstructiva? Ce alte elemente
ar fi evocatoare de o IRA obstructiva?
Care sunt masurile terapeutice suplimentare care trebuie aplicate in acest caz, dupa rezolvarea urgentei vitale?
Pacientul va intreaba daca rinichii lui vor recupera? Ce ii raspundeti?

Raspunsuri 37

Hiperkaliemie severa, cu semne de gravitate ecg, edem pulmonar acut care nu raspunde la diuretic sau pe IRA
obstructiva, acidoza metabolica severa cu pH<7,2, frecatura pericardica, necesitatea de a epura un toxic
Urgenta vitala. Monitorizare a functiilor vitale, ecg, cale venoasa periferica. Gluconat de calciu iv 1 fiola pentru
protectie miocardica. Trasfer in reanimare pentru hemodializa de urgenta. In asteptarea HD: glucoza 30%+
insulina, alcalinizare, beta2 simpaticomimetice
Prezenta semnelor functionale urinare: disurie, hematurie cu cheaguri, insuficienta renala fara proteinuire,
acidoza metabolica hipercloremica (in cazul prezentat).
Alte masuri terapeutice: derivatia urinilor prin nefrostomie bilaterala sau sonde ureterale. Urocultura si
antibioterapie in caz de infectie urinara. Supraveghere: TA, diureza orara, temepratura, greutate, aspctul urinilor
(risc de formare de cheaguri)
Posibilitatea de recuperare a functie renale depinde de severitatea si vechimea obstructiei, leziunile subiacente
(HTA, infectii). Recuperarea completa e posibila, in general in 7-10 zile dupa ridicarea obstacolului. Pot ramine
sechele, sub forma IRC prin nefropatie interstitiala cronica si obstructiva

Pacientul NN, 68 de ani, este cunoscut cu diabet noninsulinodepndent de 11 ani, tratat cu sulfamide
antidiabetice. Prezinta complicatii ale diabetului: retinopatie proliferativa si insuficienta renala cronica, iar ca
macroangiopatie, cardiopatie ischemica (angor de efort, sub tratament cu betablocante). Este internat pentru
crize anginoase recidivante la effort, din ce in ce mai frecvente. Bilantul releva:
Hemoleucograma- normala
Na=140mEq/l, K=4,1mEq/l, Cl=99mEq/l, RA=28mEq/l, proteine=72 g/l, glicemie=170 mg/dl, uree=22.4
mg/dl, creatinina=1,4 mg/dl
A doua zi de la internare, pacientul este supus unei coronarografii, care pune in evidenta o stenoza strinsa a
interventricularei anterioare, care este dilatata cu success. Peste o zi, diureza scade la 500 ml/zi, iar ulterior, la
150 ml/zi. Rezultatele biologice evidentiaza: Na=134 mEq/l, K=5,6 mEq/l, Cl=103 mEq/l, RA=19 mEq/l,
proteine=68 g/l, uree=17 mmoli/l creatinina==290micromoli/l
Ionograma urinara: Na=62 mmol/l, K=41 mmoli/l, uree=120 mmol/l, creat= 4 mmoli/l, proteinurie=4g/l
Examenul citobacteriologic al urinei este negativ. Ecografia renala e normala.
Intrebari
Care este diagnosticul vostru?
Citati cauzele principale de nefropatie tubulara acuta.
Ce tratament ati propune?
Care sunt factorii de risc de aparitie a unei IRA dupa substanta de contrast iodata?
Care este tratamentul preventiv al nefropatiei la substantele de constrast iodate?
Raspunsuri

1. IRA organica prin necroza tubulara acuta dupa injectia de substanta de contrast iodata, pe IRC in context de
probabila nefropatie diabetica. Factori favorizanti: nefropatie diabetica (diabet vechi multicomplicat, retinopatie
proliferanta). Factor declansant: injectia de produs de contrast iodat.
Degradarea acuta a functiei renale este organica (natriureza conservata), non-obstructiva, tubulara (fara edeme,
HTA). Proteinuria abundenta este neinterpretabila in acest context, avind in vedere ca exista nefropatia diabetica
subiacenta.
2. Cauze de necroza tubulara acuta:
- hipoperfuzie renala prelungita: soc, deshidratare
- mioglobinurie, hemoglobinurie: rabdomioliza, hemoliza intravasculara acuta
- toxice: substante de contrast iodate, medicamente
- obstructie tubulara: cristale de acid uric, precipitare tubulara de lanturi usoare (disglobulinemie),
sulfamide
3. Tratamentul propus:
- mentinerea unei bune diureze sub diuretic de ansa in doze mari
- aport hidric adaptat diurezei
- aport de Na adaptat la natriureza
- pentru hiperK- regim sarac in K, rasini schimbatoare de ioni (Kayexalate)
- profilaxia hemoragiei digestive de stress
- evitarea medicamentelor nefrotoxice
- epurare extrarenala cind uree>30 mmoli/l
- oprirea sulfamidelor antidiabetice, supravegherea glicemiilor si, la nevoie, insulinoterapie
4. Factori de risc:
- virsta iniantata
- IRC
- Nefropatie diabetica, mai ales cu IRC
- Deshidratarea
- Mielomul
- Nefrotxice
5. Preventia nefropatiei la substantele de contrast iodate:
- respctarea contrindicatiilor
- limitarea cantitatii de iod injectate
- utilizarea de produsi izoosmotici, non-ionici
- oprirea nefrotoxicelor inaite de examen
- hidratate cu ser fiziologic, adaptat starii cardiopulmonare a pacientului
- premedicatie cu N-acetilcisteina

Pacientul D.G., 36 ani, se prezintă la Urgenţe pentru o durere violentă lombară stângă. Interogatoriul este
dificil, pacientul fiind foarte agitat şi acuzând greaţă şi imperiozitate micţională.
În antecedente: apendicectomie, astm bronşic tratat cu beta-2-mimetice şi corticoizi inhalator, crize multiple de
lombo-sciatică tratate cu AINS.
Durerea lombară a debutat în urmă cu 4 ore, după o călătorie lungă cu automobilul.
La examenul clinic: temperatură 37,3º, TA 130/80 mm Hg, Giordano pozitiv pe stânga, cu iradierea durerii spre
organele genitale. În rest examenul clinic este normal.
Întrebarea 1: Care este diagnosticul dv.? Argumentaţi.

Întrebarea 2: Ce informaţii aşteptaţi de la examenul cu bandeleta urinară (sumar de urină), pe care l-aţi
recomandat?

Întrebarea 3: Care este tratamentul iniţial?

Întrebarea 4: La două ore după acest tratament, D.G. se simte mult mai bine şi doreşte să se întoarcă acasă. În
afara unei reţete, ce alte recomandări îi veţi face pacientului?

Întrebarea 5: După 3 zile, pacientul este readus la Urgenţe. A luat tratamentul prescris, dar durerile nu au
dispărut complet. În plus, starea sa generală s-a alterat în ultimele 24 ore şi prezintă febră 38,5º. Ce complicaţie
suspectaţi? Ce explorări veţi indica?

RĂSPUNSURI:

Întrebarea 1: Diagnosticul cel mai probabil este de colică renală stângă. Argumentele pentru acest diagnostic
sunt:
Terenul: sexul (masculin), vârsta (între 30-40 ani);
Contextul: călătoria cu automobilul;
Manifestările clinice: durere lombară unilaterală, cu iradiere spre organele genitale, simptomele de iritaţie
vezicală (ce indică localizarea probabil pelvină a calculului), greaţa, absenţa altor anomalii la examenul fizic
(examenul abdomenului, al orificiilor herniare, tuşeul rectal, prezenţa pulsului femural, absenţa febrei).

Întrebarea 2: Prezenţa hematuriei ar susţine diagnosticul de colică renală. Prezenţa de nitriţi şi/sau de leucocite
ar ridica suspiciunea unei infecţii.

Întrebarea 3:
Tratament de urgenţă. Stabilirea unei linii venoase periferice.
Antiinflamator nesteroidian, în absenţa contraindicaţiilor: de exemplu, Ketoprofen 100 mg IV în 20 min.
Antalgice: Paracetamol I.V. Morfinice de primă intenţie în caz de durere intensă, sau secundar, în cazul eşecului
AINS;
Antispastice (eficacitate totuşi îndoielnică);
Antiemetice: Metoclopramid 1 f I.V. (eficacitate de asemenea îndoielnică);
Supraveghere clinică: reevaluarea durerii, diureză, temperatură, frecvenţa respiratorie şi starea de conştienţă (în
cazul folosirii morfinicelor)
Filtrarea urinii.

Întrebarea 4:
Explicarea necesităţii şi a metodei de filtrare a urinii, în scopul colectării unui calcul spre a fi analizat.
Indicarea de examene imagistice, în următoarele 48 ore după criză, pentru confirmarea diagnosticului şi
precizarea sediului şi mărimii calculului (calculilor), dacă acesta nu a fost deja eliminat: radiografie abdominală
pe gol şi echografie reno-vezicală.
Control peste o săptămână, pentru: recuperarea rezultatelor examenelor radiologice, verificarea absenţei
complicaţiilor şi a eliminării calculului, trimitere la Urologie în caz contrar.
Recomandarea de a reveni de urgenţă dacă apar: febră, oligo-anurie sau o recidivă hiperalgică a colicii.
Restricţie hidrică în caz de recidivă a durerii.

Întrebarea 5: Complicaţia suspectată este o pielonefrită acută obstructivă. Examenele care trebuie realizate de
urgenţă sunt:
Examene bacteriologice: hemoculturi, urocultură
CRP
Bilanţ pre-operator: hemograma, TP, TCA, grup sanguin
Ionograma serică, ureea, creatinina
Imagistică: radiografie abdominală pe gol şi echografie reno-vezicală, pentru localizarea calculului

Pacientul E.M., de 60 ani, suferă de diabet zaharat tip 2, depistat de 5 ani, şi obezitate (95 kg la 1,65 m). Nu
respectă indicaţiile dietetice. Face tratament cu hipoglicemiante orale, biguanide şi sulfamide (fără a-şi
supraveghea periodic glicemia). Este vechi hipertensiv, tratat de mult timp cu Clonidină şi, mai recent, cu
Amlodipină. Cifrele TA se situează în jur de 140-155 / 80-90 mm Hg. Fumător, 40 pachete-an, a prezentat în
urmă cu un an un infarct miocardic inferior şi tot atunci a fost diagnosticat cu arteriopatie obliterantă a
membrelor inferioare, cu sindrom Leriche şi perimetrul de marş de 500 m.
Se internează de urgenţă la Cardiologie pentru un episod de edem pulmonar acut, instalat brutal, asociat cu o TA
de 230/130 mm Hg şi o insuficienţă renală.
Edemul pulmonar se remite rapid sub Furosemid i.v., dar HTA şi insuficienţa renală persistă, motiv pentru care
este transferat apoi la Nefrologie. La internare: TA 220/140 mm Hg, sub-crepitante la ambele baze pulmonare,
tahicardie 110/min, suflu de insuficienţă mitrală, absenţa edemelor periferice, absenţa pulsurilor pedioase şi
tibiale posterioare, femurale slab pulsatile, cu suflu la auscultaţie, diureza 2000 ml/24 ore. Fund de ochi:
retinopatie hipertensivă stadiul III, fără semne de retinopatie diabetică. Biochimia sangvină: glicemia 200
mg/dl, creatinina 2,5 mg/dl, ureea 120 mg/dl. Sumarul de urină: glucoză +++, proteine +, corpi cetonici –,
hematii +. Proteinuria 0,5 g/24 h. Sediment urinar: hematii 5000/mm3, leucocite 5000/mm3.

Întrebări:
Cum calificaţi HTA a acestui pacient?
Diagnosticul de glomeruloscleroză diabetică pare improbabil. De ce?
Ce diagnostic etiologic sugerează HTA în acest caz? De ce?
Ce strategie diagnostică aveţi în vedere pentru a confirma sau infirma această ipoteză?
Care sunt riscurile majore ale biguanidelor şi ale sulfamidelor anti-diabetice la acest pacient?
Răspunsuri:

Este vorba de o HTA malignă, date fiind următoarele:

HTA severă, cu TA diastolică > 130 mm Hg,
Retinopatia hipertensivă std. III,
Afectarea organelor-ţintă: edem pulmonar acut  insuficienţă renală (nu se poate şti dacă insuficienţa renală
era preexistentă sau a apărut ca o complicaţie a HTA maligne).

Elementele ce exclud (la prima vedere) glomeruloscleroza diabetică sunt:

Absenţa retinopatiei diabetice (deci a microangiopatiei);
Absenţa proteinuriei importante, prezente de obicei în stadiul de nefropatie diabetică cu insuficienţă renală;
Vechimea (probabilă) de numai 5 ani a diabetului.

Diagnosticele posibile sunt:

HTA secundară unei stenoze de arteră renală (HTA reno-vasculară), având în vedere: terenul (sexul masculin,
vârsta > 50 ani), factorii de risc cardiovascular (diabet, obezitate, tabagism), alte localizări ateromatoase
(coronariană, membre inferioare), edemul pulmonar acut instalat brutal („flash”);
HTA esenţială (ţinând seama de prevalenţa acesteia – 90% dintre HTA), cu posibilă afectare renală secundară
(nefro-angioscleroză);
HTA secundară unei nefropatii cronice (HTA reno-parenchimatoasă), sugerată de prezenţa insuficienţei renale
(dar nu există informaţii suficiente referitoare la antecedentele pacientului).

Strategia diagnostică impune explorarea arterelor renale, în căutarea unei stenoze:

Echo-doppler de artere renale (dificilă din pricina obezităţii);
Angio-RMN (probabil cel mai bun examen în acest caz);
Scanner spiralat al arterelor renale (dar care ar necesita produs de contrast iodat, de evitat în prezenţa
insuficienţei renale);
Arteriografie a arterelor renale (care ar necesita, de asemenea, produs de contrast iodat, de evitat în primă
etapă).

În caz de insuficienţă renală, biguanidele comportă risc de acidoză lactică, iar sulfamidele – de hipoglicemie.
O femeie de 34 ani se prezinta la consultatie pt hipertensiune arteriala refractara sub 3 antihipertensive.
Din interogatoriu nu se desprind nici un fel de antecedente personale patologice semnificative.
Debutul afectiunii actuale este in urma cu 2 ani, cand cu ocazia unei vizite anuale este decelata cu HTA
severa (190/105). Bilantul efectuat in acea epoca arata: Na = 140 mmol/l, K = 3.1 mmol/l, Creatinina 0.9
mg/dl. Cu aceeasi ocazie s-au efectuat si 2 examene imagistice:
eco Doppler de artera renala care, limitata de interpozitiile gazoase nu a putut vizualiza arterele renale,
dar precizeaza ca rinichii aveau dimensiuni RD de 110 mm in ax lung iar RS de 123mm.
angiografie calificata la acel moment ca find normala.
Introducerea tratamentului antihipertensiv cu betablocante, diuretice si IECA a fost urmata de
normalizarea valorilor TA. In timp, cresterea creatininei serice la 2 mg/dl a dus la inlocuirea IECA cu un
blocant de canale de calciu. Din acel moment controlul tensional este mediocru.
In prezent valorile TA sunt 190/100 mmHg. Examenul fizic este nesemnificativ cu exceptia unui suflu
abdominal.

Care este cel mai probabil diagnostic in acest caz? Argumentati.

Pacienta repeta ecografia Doppler care arata stenoza bilaterala de artera renala, mai importanta pe dreapta. Care
este atitudinea terapeutica pe care o recomandati pacientei?
care sunt riscurile manevrei invazive?
Se efectueaza arteriografia renala dreapta si se face si dilatarea cu balon. In timpul manevrei pacienta dezvolta
embolie pe artera polara inferioara dreapta si infarct renal drept. Ca urmare se decide intreruperea investigatiei
in acest punc si partea stanga ramane neexplorata. In aceasta situatie sunt indicate IECA? Argumentati
afirmatia.
.
RASPUNSURI CAZ 1:
1. stenoza de artera renala prin :
a. HTA cu evolutie rapida
b. HTA refractara la triterapie
c. Kipokaliemie
d. Suflu abdominal prezent
e. Eficacitatea IECA in controlul TA
f. Probabil este bilaterala: sugerata de deteriorarea creatininei sub IECA
g. Probabil prin fibrodisplazie: femeie tanara, leziuni probabil distale care au trecut neobservate la RMN

2. putem propune o arteriografie renala bilaterala diagnostica si terapeutica, asociata si cu angioplastie cu

stentare

3. riscurile sunt:
a. esecul manevrei (exceptional)
b. restenozare
c. hematom la nivelul zonei de punctionare
d. disectie/perforatie de artera renala
e. tromboza si ocluzia arterei renale
f. nu prezinta risc crescut de embolie d cholesterol (nu este ateromatoasa, varstnica) si nici de nefropatie
de comtrast (nu are IR preexistenta)
IECA se pot da si au un efect benefic post-dilatare si stentare. Pacienta, din SAR bilaterala, a ajuns la o SAR
unilaterala care permite administrarea IECA cu efect pozitiv asupra functiei renale

Femeie, 18 ani, cu antecedente paologice de hematurie macroscopica in urma cu un an, neexplorata, se prezintă
la un consult medical datorită reapariţiei hematuriei macroscopice.
Întrebari

cum ar trebui să decurg anamneza în această etapă_

pacienta prezintă hematurie cu cheaguri şi discrete lombalgii. Care sunt supoziţiile voastre de diagnostic clinic?
Care sunt elementele de diagnostic diferenţial clinic?
ce analize şi explorări complementare consideraţi a fi necesare la această pacientă?
pacienta prezintă o formaţiune ecodensă la nivelul bazinetului renal drept, hidronefroza dreaptă. Care este
diagnosticul vostru?
credeţi că ar fi necesare şi alte investogaţii suplimentare?
Care este atitudinea terapeutică în acest caz??
RASPUNSURI CAZ 62
1. din anamneză ar trebui să reiasă:
a. dacă hematuria este permanentă sau intermitemtă,
b. dacă hematuria este totală sau parţială
c. dacă hematuria este cu cheaguri sau nu
d. care sunt circumstanţele de apariţie
e. simptome asociate(durere cu caracter continuu, stare subfebrilă, valori TA crescute)
f. palparea rinichiului(formaţiune palpabilă la nivelul lojei enale drepte)
g. dacă are antecedentede suferinţă nefrologică sau urologică

2. Tumoră renală, litiază renală, polichistoză renală. Diagnostic diferenţial clinic cu glomerulonefrită acută,
glomerulonefrită cronică cu IgA, tuberculoză urinară,
3. Evaluarea morfologiei hematiilor(hematii cu contur regulat sau dismorfice), a prezenţei cilindrilor
hematici, a proteinuriei, a leucocituriei, bacteriurie, ecografia renală, radiografia renală simplă, urografie.
4. litiază renală / Tumoră renală
5. urografie, eventual CT abdominal
dezobstrucţie prin inserţia unei sonde JJ şi ulterior înlăturarea cauzei.
BB 75 ani cunoscut cu HTA, cardiopatie ischemică dureroasă (angor de efort), arteriopatie obliterantă a
membrelor inferioare, cu un episod de accident ischemic tranzitor în antecedente. Tratament cronic cu fosinopril
10 mg/zi, atenolol 100mg/zi, amlodipină 10mg/ zi, furosemid 40mg/zi (sub care TA se menţine la 150-160/60-
70 mmHg). Diaree persistentă de 5 zile, intoleranţă digestivă absolută de 2 zile. Diureza s-a redus la 300 ml/24h
în ultimele 3 zile.
La internare TA 110/60 mmHg, FC 105/min ritmic.
Uree 134mg/dl, creatinină 2,4 mg/dl,
Na = 134mmol/l, K 5,4 mmol/l, RA 17mmol/l
Glicemie 101 mg/dl, ac uric 6,9 mg/dl
Colesterol 245 mg/dl, Trigliceride 187mg/dl
Hemoleucograma normală
Examen sumar de urina - fără modificări

Care sunt investigaţiile pe care le propuneţi în urgenţă?

Care sunt cauzele probabile ale reducerii diurezei?
Care sunt principiile terapeutice pe care le aplicaţi în urgenţă?
După rezolvarea situaţiei acute clinice, ce investigaţii imagistice renale propuneţi? Motivaţi
este necesară puncţia bipsie renală în acest caz? Motivaţi
 RĂSPUNSURI 7:

1. uree, creatinină, ionogramă, RA, HLG, glicemie, sumar de urină, ecografie renală (excluderea unei
componente renale obstructive, aprecierea dimensiunilor renale).
2. intoleranţa digestivă, lipsa de aport, pierderi intestinale, neîntreruperea IECA şi a diureticului în acest
context, foarte probabil şi stenoză aterosclerotică bilaterală de arteră renală.
3. întreruperea medicaţiei care interferă cu funcţia renală (IECA, diuretice, eventual şi celelalte
antihipertensive), repleţie volemică, corectarea dezechilibrelor acidobazice şi electrolitice, tratament
simptomatic al intoleranţei digestive şi diareei
4. ecografie Doppler a arterelor renale (SAR aterosclerotică?), eventual scintigrafie renală (cu test la
Captopril; nu este superioară eco Doppler); eventual arteriografie renală (risc renal asociat nefropatiei la
substanţă de contrast, embolism colesterolic).
5. NU; cauza IRA este cunoscută, nu există beneficii terapeutice ale PBR.
Un barbat de 25 ani se perzintă la un consult in Urgenţă pentru dispnee, urmată de hemoptizie şi
alterarea stării generale instalate progresiv , de aproximativ 4 săptămâni. Pacientul acuză de asemenea şi
apariţia de aproximativ 10 zile a edemelor discrete la nivelul membrelor inferioare. La exanenul clinic TA
este 140/90 mmHg, prezintă discrete edeme retromaleolare şi prezintă raluri crepitante diseminate pe
ambele arii pulmonare.

Datele de laborator au arătat: uree 86 mg/dl şi creatinină de 3.5 mg/dl. Examenul urinii a arătat: 2+
proteine, 3+ hematurie, 5-10 hematii/HPF, hari cilindri hematici. Radiografia toracica a arătat multiple
opacităţi diseminate bilateral.

1. În acest moment, care este cel mai plauzibil diagnostic? Susţineţi cu argumente acest diagnostic.

2. Care este cel mai indicat test pt elucidarea diagnosticului?

3. Ce alte teste mai sunt utile in susţinerea diagnosticului?

4. Care sunt precauţiile care se iau in vederea efectuării PBR?

5. Care este atitudinea terapeutică corectă în acest caz?

RASPUNS

cel mai probabil este vorba de o afectare pulmo-renala: insuficienta renala si afectare pulmonara, posbil sdr
Goodpasture, boala Wegener, poliangeita microscopica: afectare renala rapid progresiva, sdr nefritic urinar,
concomitenta cu aspect radiologic sugestiv pt una din aceste entitati.
cel; mai indicat este PBR care sa arate proliferare extracapilar crescentica, caracteristica pt GNRP.
teste imunologice: anticorpi anti MBG, pANCA, cANCA, complement seric C3, C4, C1q
precautiile necesare: controlul testelor de coagulare, intreruperea din timp a oricarei medicatii antiagregante,
anticoagulante anterior administrate, sedare si atropinizare pacient, pansament compresiv postPBR.
initierea de urgenta a corticoterapiei, inainte de obtinerea rezultatului histologic, GNRP fiind urgenta terapeutica
majora. Se administreaza pulsterapie cu metilprednisolon 1g/zi, 3-5 pulsuri, asociat cu ciclofosfamida iv
0,8g/m2 suprafata corporala. In cazul in care afectarea pulmonara este severa, pacientul are indicatie de
plasmafereza.

O femeie de 28 ani se prezintă la consultaţie pentru apariţia unor edeme la membrele inferioare, însoţite de o
creştere în greutate de 6 kg. Nu are antecedente patologice, cu excepţia a trei avorturi spontane. Relatează de
asemenea artralgii la nivelul mâinilor de câţiva ani, pe care le tratează cu antiinflamatoare nesteroidiene. La
examenul obiectiv, edemele sunt albe, moi, indolore. Se remarcă un eritem malar bilateral. Tensiunea arterială
este moderat crescută (170/90 mm Hg). Examenul urinii arată: proteinurie ++++, hematii +. Albuminemia este
19 g/l, iar creatininemia 0,9 mg/dl.

Întrebarea 1: Ce boală sistemică suspectaţi? Argumentaţi.

Întrebarea 2: Ce alte semne şi simptome în favoarea diagnosticului veţi căuta anamnestic şi la examenul clinic?

Întrebarea 3: Ce alte examene biologice veţi indica?

Întrebarea 4: Se realizează o biopsie renală care evidenţiază depozite imune abundente, formate din IgG, IgM,
IgA, C1q, C3 şi C4 pe versantul extern al membranei bazale glomerulare (MBG). Coloraţia argentică arată
expansiunea MBG sub formă de spiculi, de o parte şi de alta a depozitelor. Nu există proliferare celulară. Care
este diagnosticul anatomo-patologic al acestei afectări renale?

Întrebarea 5: În absenţa unor dovezi clare în favoarea eficacităţii corticoterapiei în această situaţie, veţi iniţia
deocamdată un tratament conservator simptomatic. Care este acest tratament?

Întrebarea 1: Lupus eritematos sistemic (femeie tânără, artralgii, eritem malar, glomerulonefrită), asociat
cu un sindrom antifosfolipidic (SAFL) (avorturi repetate).

Întrebarea 2: Pentru lupus: fotosensibilitate, lupus discoid, ulceraţii bucale, nazale şi faringiene, revărsat
pleural sau pericardic, convulsii sau antecedente neuro-psihiatrice. Pentru SAFL: antecedente de
tromboze vasculare, livedo reticularis.

Întrebarea 3:
Evaluarea nefropatiei şi a sindromului nefrotic:
Proteinurie/24 h
Examen cito-bacteriologic al urinii (sediment urinar)
Electroforeza proteinelor serice (hipogamaglobulinemie)
Colesterol total, HDL-colesterol, trigliceride
Bilanţul bolii lupice:
Dozarea complementului seric: C3, C4
Anticorpi antinucleari (AAN), anti-ADNdc, anti-Sm
Hemograma cu formula leucocitară şi reticulocite
Explorarea sindromului antifosfolipidic:
Serologie luetică: VDRL şi TPHA
Ac anti-cardiolipinici (ELISA)
Ac anti-protrombinază (anticoagulant lupic)
Bilanţ pre-biopsie renală:
Hemostaza (TS, TC, TP)
Echografie renală

Întrebarea 4: Glomerulonefrită membranoasă lupică (clasa V): depozite imune pe versantul extern al
MBG, expansiunea MBG sub formă de spiculi, absenţa depozitelor subendoteliale şi a proliferării
celulare, depozite abundente şi polimorfe (mai ales IgG şi C1q), în contextul semnelor extrarenale de
LES.

Întrebarea 5: Tratament antihipertensiv, nefroprotector (IECA), hipolipemiant (statină) în caz de

hipercolesterolemie, anticoagulant (hipoalbuminemie < 20 g/l, SAFL), regim hiposodat şi restricţie
hidrică moderată, diuretice (la debut, tiazidice), monitorizare (edeme, K+, hemostaza, colesterolul)
Pacienta D.S., în vârstă de 34 ani, se prezintă la o consultaţie de nefrologie pentru un sindrom edematos instalat
progresiv în ultimele 4 luni, cu creştere în greutate de 6 kg.
Pacienta nu are antecedente semnificative.
A efectuat deja câteva analize, care arată: leucocite 4.000/mm3 (cu 75% polinucleare, 20% limfocite), Hb 12,7
g/dl, trombocite 120.000/mm3, creatinina 0,8 mg/dl, proteine totale 52 g/l, albumina 18 g/l, proteinurie 8 g/24 h,
fără hematurie.
Anamneza relevă existenţa unor dureri articulare distale, apărute de câteva luni, predominant matinale, cu
redoare articulară, şi o sensibilitate cutanată exagerată la soare.
La examenul obiectiv: G 71 kg, TA 130/82 mm Hg, edeme ale membrelor inferioare, albe, moi, bilaterale,
simetrice, lăsând godeu, până la jumătatea gambelor. Nu există semne de insuficienţă cardiacă dreaptă sau
stângă. Nu există leziuni cutanate. Examenul clinic este în rest normal.

Întrebarea 1: Definiţi sindromul nefrologic al acestei paciente.

Întrebarea 2: Există indicaţie pentru puncţie-biopsie renală? Dacă da, ce explorări ar trebui realizate înainte de
aceasta? Care sunt contraindicaţiile PBR?

Întrebarea 3: Biopsia renală nu relevă proliferare celulară, endo- sau extra-capilară. Membrana bazală
glomerulară este îngroşată în microscopie optică, iar în imunofluorescenţă prezintă depozite de IgG, C3 şi C1q
pe versantul extern. Care este diagnosticul anatomo-patologic? Ce explorări ar mai fi necesare pentru elucidarea
etiologiei?
Întrebarea 4: Care este diagnosticul etiologic cel mai probabil?

Întrebarea 5: Care sunt complicaţiile potenţiale ale acestei afectări renale?

RĂSPUNSURI:

Întrebarea 1: Este vorba de un sindrom nefrotic (proteinemie < 60 g/l, albuminemie < 30 g/l, proteinurie > 3
g/24 h) pur (fără HTA, fără hematurie, fără insuficienţă renală).

Întrebarea 2: Puncţia-biopsie renală este indispensabilă pentru diagnostic. Bilanţul pre-biopsie trebuie să
cuprindă:
un interogatoriu privind eventuale antecedente hemoragice şi consumul recent de aspirină;
explorări biologice: număr trombocite, TP, TCA, TS, grup sanguin ABO şi Rh;
echografie renală.
Contraindicaţiile PBR sunt: rinichi unic (anatomic sau funcţional), HTA necontrolată şi tulburări de coagulare.

Întrebarea 3: Este vorba de o glomerulonefrită membranoasă. Explorarea etiologică va cuprinde:

un interogatoriu privitor la: a) consumul unor medicamente (captopril, săruri de aur, D-penicillamină etc), b)
simptome sugestice pentru o neoplazie subiacentă (puţin probabilă la vârsta pacientei, 34 ani), c) factori de risc
pentru o infecţie virală sau parazitară (de exemplu călătorie în străinătate);
un examen clinic complet, în căutarea unei neoplazii şi, mai ales, a unor afectări extra-renale în cadrul unei boli
sistemice (lupus, sarcoidoză ...);
explorări complementare: imunologice (AAN, Ac anti-ADNdc, complement), serologie luetică şi virală (VHB,
VHC, HIV), electroforeza proteinelor serice, examene parazitologice (dacă se suspectează o parazitoză),
radiografie toracică, eventual alte examene anatomo-patologice sau imagistice, în funcţie de examenul clinic.

Întrebarea 4: Diagnosticul cel mai probabil este cel de lupus eritematos sistemic. Argumentele în favoarea
LES: contextul (femeie tânără), afectarea cutanată (fotosensibilitate), afectarea articulară (poliartralgii
inflamatorii), afectarea hematologică (limfopenie, trombocitopenie), afectarea renală (glomerulonefrită
membranoasă).
Întrebarea 5: Complicaţiile sindromului nefrotic sunt:
complicaţii trombo-embolice, în special tromboza de venă renală;
evoluţia spre IRC;
complicaţii infecţioase (bacteriene ++: pneumococ, streptococ);
malnutriţia proteică;
complicaţii hidro-electrolitice (hiponatremie, colaps hipovolemic);
crize dureroase abdominale;
riscul supradozării unor medicamente (care circulă legate de albumină).

Un bărbat de 58 ani, de meserie tâmplar, se prezintă la consultaţie pentru edeme ale gleznelor apărute de 2 luni.
Anterior, pacientul era aparent sănătos. Neagă consum de medicamente sau droguri, injecţii, expunere la
substanţe toxice, înţepături de insecte, faringită, febră, erupţii cutanate, dureri lombare sau hematurie. Nu are
antecedente familiale de boli renale sau diabet.
La examenul fizic: stare generală bună, greutate 70 kg, TA 100/60 mm Hg, examen cardiovascular, pulmonar şi
abdominal normal, edeme la nivelul picioarelor şi pretibiale, fund de ochi normal.
Examenul de urină: proteine ++++, glucoză –, 1-2 hematii, 2-3 cilindri granulari, numeroşi corpi grăsoşi
ovalari. Urina din 24 h: proteine 8 g.
Sânge: creatinina 1,8 mg/dl, ureea 39 mg/dl, colesterol 390 mg/dl, proteine totale 48 g/l, albumina 22 g/l,
complement seric normal, ASLO normal.
Echografia renală normală.

Întrebarea 1: Calculati Clcr după formula Cockroft Gault

Întrebarea 2: Biopsia renală a arătat glomerulonefrită membranoasă. Tratamentul a constat în dietă hiposodată
şi furosemid, care a dus la o scădere în greutate de 10 kg. A fost rezonabil acest tratament? Care sunt riscurile
tratamentului diuretic la pacienţii cu sindrom nefrotic? Ce alte tratamente aţi indica în scopul prevenirii
progresiei bolii renale la acest pacient?

Întrebarea 3: În decursul lunilor următoare, pacientul s-a simţit bine şi edemele s-au redus mult. Totuşi,
edemele nu au dispărut complet, iar proteinuria a rămas la 4+.
Trei ani mai târziu, pacientul este adus la Urgenţe cu infarct miocardic acut anterior. Clinic se constată: TA
120/80 mm Hg, puls 120/min, uşor neregulat, cardiomegalie, galop presistolic, suflu de insuficienţă mitrală,
edeme pretibiale. Examenul de urină: proteinurie 4+, numeroşi corpi ovalari şi cilindri grăsoşi. Albuminemia 30
g/l, creatinina 2,5 mg/dl, ureea 96 mg/dl. Care sunt factorii ce au contribuit la agravarea funcţiei renale?

Întrebarea 4: Care sunt factorii de risc ce explică apariţia infarctului miocardic la acest pacient? Cum pot fi
trataţi aceşti factori?

Răspunsuri

Întrebarea 1: Clcr = (140-58)x70/(72x1,8) = 44 ml/min (IRC std III)

Întrebarea 2: Da, tratamentul este corect, dar necesită prudenţă. Sindromul nefrotic cu hipo-albuminemie
severă şi presiune oncotică foarte scăzută poate determina translocarea apei din spaţiul intravascular în spaţiul
interstiţial, cu scăderea volumului circulant eficace, urmată de scăderea fluxului plasmatic renal şi a ratei
filtrării glomerulare. De aceea, atunci când se administrează diuretice la un pacient cu sindrom nefrotic, funcţia
renală trebuie atent monitorizată.
Alte terapii generale nefroprotectoare sunt: controlul strict al TA, IECA şi restricţia proteică moderată (0,8
g/kg/zi). Tratamentul specific al GN membranoase (prednison, ciclofosfamidă) este controversat şi
individualizat.
Întrebarea 3: Scăderea perfuziei renale (IRA prerenală), secundară insuficienţei cardiace, sau/şi progresia bolii
renale + corticoterapia + evoluţia naturală a HTA → IMA

Întrebarea 4: Sex M; vârsta; HTA; Hipercolesterolemia secundară sindromului nefrotic. Tratamentul: reducerea
proteinuriei (tratamentul glomerulonefritei, IECA), statine; dieta este mai puţin eficientă decât în cazul
hipercolesterolemiei esenţiale.

Bolnavă de 56 ani cu antecedente de tuberculoză pulmonară, tratată timp de 1 an cu tuberculostatice majore în

asociere cu o recădere a TBC, se internează cu astenie, tuse cu expectoraţie mucopurulentă abundentă,
subfebrilităţi, inapetenţă

Clinic:
edeme la membrele inferioare
TA – 170/100 Hg
Raluri bronşice diseminate pe hemitoracele drept
Rgf. toracică - relevă bloc atelectatic apical drept, moderat epanşament pleural bazal drept cu tracţionarea
traheei de partea atelectaziei

Biologic:
Hb – 10 g%
Creatinina serică – 7 mg%
Lipide – 1020 mg%
Colesterol – 300 mg%
Proteine totale – 48 g%
Albumie – 36%
Gamaglobuline – 30%
Proteinurie – 8g/24h
Addis: H – 15.000/min, L - 1000/min
Eco renal:
RD – 11/5cm, cu ecodensitate crescută a corticalei
RD – 12/5 cm, cu ecodensitate crescută a corticalei

Definiţi sindromul glomerular.

Care sunt supoziţiile etiologice posibile?
La ce investigaţii suplimentare aţi apela pentru a elucida etiologia?
Diagnostic diferential
propuneri de tratament

Răspunsuri:
Tabloul clinico-biologic sugerează un SN impur (caracteristici tipice): are HTA, hematurie, Insuf renala
a SN paraneoplazic (NBP posibil  aspect radiologic)
b. SN secundar amiloidozei (antecedente de TBC pulmonar cu recădere; rinichi de dimensiuni normale la o
pacientă cu IRC)

Bronhoscoscopie + Biopsie
Biopsia renală, respectând indicaţiile şi contraindicaţiile ce poate evidenţia:
depuneri de amiloid (Roşu de Congo)
aspect de GN membranoasă
Biopsia de mucoasă rectală (pentru amiloidoză)
4. Fibrotorax post TBC
 Sarcoidoza

5. Lobectomie
Chimioterapie
Radioterapie

Femeie în vârstă de 30 ani, primipară, cu sarcină 28 săptămâni se internează pentru edeme palpebrale şi la
nivelul membrelor inferioare, cefalee, astenie. Antecedentele personale şi eredocolaterale sunt nesemnificative.
Biologic se constată:
Hb = 12 g/dl, Ht =37 %, GA = 7000/mm3 ,Tr = 200000/mm3
Uree =35 mg/dl, creatinină = 0,8 mg/dl, acid uric = 6,9 mg/dl
Glicemia = 78 mg/dl
Ex. de urină: alb +++, glucoză = abs., sediment: rare epitelii plate
TA = 170/95 mm Hg
1. Care este diagnosticul ?
2. Care sunt complicaţiile posibile pentru mamă şi făt?
3. Care este tratamentul indicat?
4. ce tratament/investigatie ne-ar putea orienta catre iminenta unei eclampsii?

Răspunsuri:
Diagnosticul este de nefropatie gravidică (AP nesemnificative, apariţia HTA în trimestrul III de sarcină,
prezenţa edemelor şi a proteinuriei)
Complicaţiile pot fi pentru mamă: eclampsia, hematomul retroplacentar, CID şi IRA iar pentru făt:
prematuritatea şi moartea intrauterină.
Tratamentul indicat este: Metil Dopa 250 mg la 6 ore, sau Clonidină 0,100 mg la 6 sau 8 ore în funcţie de
valorile TA, sau Prazosin 0,5 – 2mg pe 24 zi. Se contraindică diureticele, IECA
Ac uric peste 7,5 mg%
TAs peste 200 mmHg
Fund de ochi: hemoragii şi exsudate papilare

Femeie 24 de ani, fără antecedente personale patologice, de aproximativ 2 săptămâni prezintă subfebrilitate,
dureri articulare matinale, astenie marcată, palpitaţii, dureri precordiale accentuate de efort motive pentru care
se prezintă în triajul spitalului. In urmă cu o lună a prezentat o viroză respiratorie pe care a tratat-o la domiciliu
cu penicilină.
Ex. obiectiv: stare generală influenţată, „vespertillo” facial, edeme ale membrelor inferioare, albe, moi; matitate
2/3 inferioare hemitorace drept cu abolire de murmur vezicular; zgomote cardiace asurzite, TA= 110/70 mmHg,
frecvenţă cardiacă=115/min cu frecvente extrasistole ventriculare (confirmate şi EKG); dureri difuze
abdominale la palparea profundă şi matitate deplasabilă pe flancuri, loje renale nedureroase. Diureză 1000ml/24
h.
Date de laborator: VSH=105 mm/h, Ht=36%, Hb=10,3g%, GA = 2300/mm3, Tr = 55000/mm3, uree=131mg%,
creatinină = 3,3mg%, Na=133mEg/l, K=5,75 mEg/l, Cl=119 mEg/l, glicemia=99mg%, col = 325 mg%, TG =
285 mg%, Prot. Totale = 42 g/l, ex. urină: densitate 1012, pH=5,5, prot++, hematii-, nitriţi-, 2 leucocite /HPF,
cilindri hialini. Proteinurie = 4,5 g/24h.
Ecografie abdominală: ficat hipoecogen, colecist alungit fără calculi, lichid de ascită, rinichi drept şi stâng cu
ecogenitate normală, 120/62 mm.
Rg. Cardio-pulmonară: opacitate de intensitate mare în 2/3 inf. hemitorace drept, cord cu diametrul transvers
mărit, lărgirea mediastinului superior.

Întrebarea 1 : ce supoziţii de diagnostic ridicaţi?

Întrebarea 2: prin ce explorări complementare încercaţi precizarea etiologieie sindromului edematos
generalizat?

Întrebarea 3: consideraţi oportun efectuare de teste imunologice?

Întrebarea 4: Dar a puncţiei biopsie renală?

Întrebarea 5: Dacă puncţia biopsie renală ar evidenţia - îngroşarea membranei bazale, proliferare endocapilară
şi depunere de semilune – crescent, trombi hialini şi necroza fibrinoidă, depuneri mezangiale de
imunoglobuline, infiltrat interstiţial difuz – pentru ce stadiu al bolii aţi opta?
ce aspect biopsic renal ar fi caracteristic bolii pe care o presupuneţi?

Întrebarea 6: ce diagnostic de certitudine puneţi şi prin ce-l susţineţi?

RĂSPUNSURI

Răspuns 1: sindrom nefrotic, lupus eritematos sistemic, miopericardită infecţioasă complicată cu insuficienţă
cardiacă şi renală, poliserozita

Răspuns 2: paracenteză, toracenteză + teste imunologice, ecocardiografie,

Răspuns 3: da

Răspuns 4: da

Răspuns 5: Glomerulonefrită lupică proliferativă difuză St. IV

Răspuns 6: lupus eritematos sistemic formă severă complicat cu pericardită şi Nefropatie lupică proliferativă
difuză . Insuficienţă renală cronică st. II.

Bărbat 23 de ani, fără antecedente personale patologice, în urmă cu 3 săptămâni a prezentat subfebrilitate, dureri
faringo-amigdaliene, tuse iritativă iar de trei zile constată apariţia edemelor la membrele inferioare, a cefaleei şi
a acufenelor, a asteniei marcate, motive pentru care se prezintă în triajul spitalului.
Ex. obiectiv: stare generală influenţată, edeme a membrelor inferioare, albe, moi; zgomote cardiace tahicardice,
TA= 190/100 mmHg, frecvenţă cardiacă=115/min, dureri difuze abdominale la palparea profundă, loje renale
nedureroase. Diureză 600ml/24 h.
Date de laborator: VSH=65 mm/h, Ht=42%, Hb=13,3g%, GA = 12300/mm3, Tr = 155000/mm3, uree=96mg%,
creatinină = 1,9mg%, Na=123mEg/l, K=5,25 mEg/l, Cl=119 mEg/l, glicemia=99mg%, ex. urină: densitate
1028, pH=5,5, prot++, hematii++, nitriţi-, 2 leucocite /HPF, 32 hematii /HPF, cilindri hematici. Proteinurie = 2,6
g/24h.
Ecografie rinichi: rinichiul drept şi stâng cu ecogenitate normală, 120/62 mm.
EKG: normală

Întrebarea 1 : care este diagnosticul dumneavoastră?

Întrebarea2: consideraţi oportun efectuare de teste imunologice? Care?

Întrebarea 3: Dar a puncţiei biopsie renală?

Întrebarea 4: ce aspect biopsic renal ar fi caracteristic bolii pe care o presupuneţi?

Întrebarea 5: este o boală transmisibilă? Care este mecanismul?

Întrebarea 6: ce tratament recomandaţi?

Întrebarea 7: care sunt complicaţiile care ar putea apărea în evoluţie?

Întrebarea 8: Cu ce indicaţii externaţi pacientul? Cum îl monitorizaţi?

RĂSPUNSURI
Răspuns 1: glomerulonefrită difuză acută poststreptococică-.

Răspuns 2: da. ASLO, CRP

Răspuns 3: nu

Răspuns 4: glomerulonefrită difuză proliferativă exudativă endocapilară

Răspuns 5: nu; imunologic

Răspuns 6: penicilina G 2 mil/zi, furosemid, anticalcice, ± antiagregante.

Răspuns 7: insuficienţă renală acută, encefalopatie hipertensivă, edem pulmonar acut, infecţioase, alergice
medicamentoase.

Răspuns 8: controlul la 1-3-6-12 luni a TA, proteinuriei, funcţiei renale, evitarea eforturilor fizice intense (2
ani), contraindicarea vaccinoterapiei/seroterapiei.
Control ORL. Profilaxia infectiilor si asanarea focarelor de infectie.

M.A., 30 ani, sarcină22 săpt, 55 kg

Fără acuze
TA = 110/60 mmHg, fără edeme
GA = 4000/mm3, Hb 12.9 g/dl
Creatinina serica 0,8 mg/dl, uree 18 mg/dl

Sumar urina: proteine absent

Glucoza absent
Sediment – 12 leucocite/HPF, floră microbiană
Urocultura: peste 100.000 g/ml
E Coli

Intrebarea 1: care este diagnosticul dvs?

Intrebarea 2: Care este tratamentul dvs?

Intrebarea 3: Ce medicamente potential eficiente in tratamentul dvs sunt contraindicate in sarcina?

Intrebarea 4: Ce masuri profilactice nemedicamentoase propuneti?

Intrebarea 5: Ce clearance creatininc calculat are aceasta pacienta?

Raspuns:
1. Infectie urinara asimptomatica (bacteriurie asimptomatica) in cursul sarcinii

2. Tratament antibiotic per os 5 (7) zile, strict cu medicamente admise in sarcina: derivati de penicilina,
cefalosporine

3. chinolone, cotrimoxazol, aminoglicozide

4. Profilaxia nemedicamentoasa a infectiilor urinare: aport hidric adecvat, golirea frecventa a vezicii, igiena
locala riguroasa, combaterea constipatiei, mictiune imediat post-coitum

5. Conform formulei Cockroft-Gault – 130 ml/min

Bărbat 36 de ani, fumător, cu antecedente familiale hipertensive, se internează în clinică prezentând dispnee,
vertij, durere precordială şi scurte pierderi ale cunoştienţei. De aproximativ 1 an a fost decelat de medicul de
familie cu HTA şi tratat cu indapamid şi atenolol 100mg/zi.
Ex. obiectiv: Paloare teroasă a tegumentelor, halenă uremică, TA= 80/45 mmHg, frecvenţă cardiacă=56/min,
ritmic, şoc apexian nepalpabil, zgomote cardiace slab audibile, puls paradoxal. Diureză 250 ml/24 h.
Date de laborator: VSH = 63 mm/h, Ht=26%, Hb=7,3g%, GA = 6600/mm3, uree = 435 mg%, creatinină=12,2
mg%, Na=135 mEg/l, K=6,42 mEg/l, Cl=115 mEg/l, glicemia=88 mg%, RA = 6 mEg/l, colesterol = 135 mg%,
trigliceride = 79 mg%, ex. urină: densitate 1010, pH=5,5, prot ++, hematii -, nitriţi -, 1 leucocite /HPF, 6
hematii/HPF. Proteinurie 1,2g/zi.
EKG-complexe microvoltate
Rg. Cardio-toracică – cord mărit de volum, lărgirea mediastinului superior, hiluri şi desen pulmonar normal.
Ecografie renală: rinichi drept şi stâng 80/48 mm.

Întrebarea 1: care este diagnosticul dumneavoastră? Argumentaţi.

Întrebarea 2 : Ce analiză veţi cere pentru confirmarea supoziţiei de diagnostic?

Întrebarea 3: Care este atitudinea de urgenţă?

Întrebarea 4: care sunt elementele de gravitate ale pacientului?

Întrebarea 5: cum explicaţi bradicardia pacientului?

Întrebarea 6: cum explicaţi stările sincopale?

Întrebarea 7: ce tip de dializă veţi recomanda?

RĂSPUNSURI
Răspuns 1: glomerulonefrită cronică, boală cronică de rinichi st V, pericardită uremică-tamponadă.

Răspuns 2: ecocardiografia.

Răspuns 3: pericardiocenteza urmată de iniţierea hemodializei.

Răspuns 4: sincopa, hipotensiunea, pulsul paradoxal, zgomote cardiace slab audibile.

Răspuns 5: tratamentului betablocant

Răspuns 6: tamponadă + tratament antihipertensiv

Răspuns 7: hemodializa.

MA , 60 ani se interneaza pentru parestezii ale extremitatilor, alterarea starii generale.

AHC: 1 frate cu diabet zaharat

APF: 2 feti macrosomi (G nastere 4800 g)
APP: Diabet zaharat de la 50 ani, HTA de la 56 ani, Insuficienta renala cronica de 1 an, Insuficienta cardiaca
stanga de 1 luna
CVM: pensionară

IB: Veche diabetica, tratata doar prin regim alimentar, noncomplianta la tratament (Hb glicozilata peste 7,5), cu
nefropatie diabetica exprimata iniţial prin proteinurie, neglijata, hipertensiva de 4 ani, incorect tratata, este
depistată cu insuficienţa renala cronica în urma cu un an de zile (Cl creatinina 18 ml/min/1,73 m2 Sc). Recent
prezinta un episod de decompensare cardiaca stanga, ocazie cu care se adreseaza medicului. I se recomanda
regim alimentar hiposodat, hipoglucidic, hipolipidic,
ipolipidic, hipoproteic si tratament medicamentos cu Enalapril 20
mg/zi, Spironolactona 200 mg/zi, si Isodinit retard 120 mg/zi.
mg/zi Evoluţia pacientei este nefavorabila cu alterarea
stării generale si aparitia de parestezii în extremităţi. Se interneaza de urgenta.

Examenul obiectiv: pacientă “ aproape paralizată”, parestezii în extremităţi, TA 130/80 mmHg, FC 54/min, fără
nici un semn de insuficienţă cardiacă, dar cu respiraţii ample FR=18/min

Bilantul biologic:
Hemograma N.
PT 68 g/l
Glicemie 180 mg%
Col 169mg%, TG 134mg%
Uree 240 mg%
Creatinină 7,2 mg%
Cl cr 18 ml/min/1,73 m2Sc
Acid uric 7,8 mg%
Na 137 mEq/l
K 7,4 mEq/l
Cl 108 mEq/l
RA 16 mEq/l
ECG: creşterea amplitudinii undelor T care sunt simetrice şi ascuţite.
Ce probleme de diagnostic ne punem ?
Care este anomalia cu risc vital ce determină starea clinica
Care consideraţi că ar fi factorii care au condus la această hiperkaliemie ?
Care sunt principalele măsuri de tratament?
Calculaţi anion gap

Răspunsuri

IRC std. IV. Nefropatie diabetică std.V Mogensen. HTA secundara

DZ tip 2 cu control metabolic deficitar
Neuropatie diabetică
Tulburări hidro-electrolitice: hiperkaliemie
Acidoza metabolică cu gaură anionică crescută (20)

Hiperkaliemia determină starea clinică. Ea prezintă risc vital deoarece este ameninţătoare de viaţă.

Diabetul zaharat (hiporeninenism hipoaldosteronic);

Spironolactona, Enalapril administrate la o pacientă diabetică cu IRC std.IV;

Măsuri de tratament: OPRIREA SPIRONOLACTONEI; Gluconolactatul de calciu; Răşini schimbătoare de ioni

(Kayexalate); Soluţie glucozată hipertonică Å insulină IV; Bicarbonatul de sodiu; Tertensif; Thiogamma (pt
parestezii)
Instituire terapie de supleere renală (HD) în cazul evoluţiei spre IRC std. V
Pacientul P.N., 68 ani, este adresat la o consultaţie de nefrologie pentru explorarea unei proteinurii (+++) şi a
unei hematurii microscopice (+++), descoperite la un examen sumar de urină. Pacientul prezintă, de asemenea,
edeme la membrele inferioare (apărute de câteva săptămâni) şi o creatininemie de 2,1 mg/dl, care fusese
normală în urmă cu 1 an. În antecedente: hipercolesterolemie, tratată cu SIMVA-STATINĂ de 5 ani, şi angină
pectorală de efort, tratată cu METOPROLOL şi ASPIRINĂ.

Întrebarea 1: Ce tip de nefropatie prezintă pacientul? Justificaţi răspunsul.

Întrebarea 2: Din anamneză rezultă că pacientul a avut în urmă cu o lună un episod cu poliartralgii şi dureri
abdominale, ce a durat o săptămână şi că, în urmă cu două luni, şi-a consultat medicul de familie pentru o
purpură apărută la membrele inferioare, care ulterior a regresat spontan. Numărul de trombocite, verificat la
data respectivă, era normal. Care sunt ipotezele etiologice în acest moment?

Întrebarea 3: Ce investigaţii veţi indica?

Întrebarea 4: Toate testele imunologice sunt negative. Ce ipoteză pare a fi acum cea mai probabilă?
Argumentaţi.

Întrebarea 5: Ce explorare va permite confirmarea diagnosticului?

Întrebarea 6: Se începe un tratament cu PREDNISON în doză de 1 mg/kg/zi şi cu bolusuri I.V. lunare de

CICLOFOSFAMIDĂ. Ce măsuri veţi asocia corticoterapiei?
RĂSPUNSURI:

Întrebarea 1: Este vorba de o nefropatie glomerulară, dată fiind asocierea proteinurie + hematurie + edeme +
HTA
Întrebarea 2: 1) Purpură reumatoidă, 2) Crioglobulinemie, 3) Poliangeită microscopică, 4) Granulomatoză
Wegener.
Întrebarea 3: Hemograma cu formula leucocitară; VSH; creatinina; ionograma serică; enzime hepatice;
glicemie; PCR; explorări imunologice: ANCA, AAN, Ac anti-ADNdc, C3, C4, crioglobuline, FR; serologii
virale: VHB, VHC, HIV; electroforeza proteinelor serice şi imunoelectroforeza/imunofixarea; proteinurie/24 h;
electroforeza proteinelor urinare; examen cito-bacteriologic al urinii. În plus: bilanţ pre-PBR – TS, TP, TC, grup
sangvin, echografie renală, Rgf toracica (pt Wegener)
Întrebarea 4: Purpură reumatoidă, date fiind: glomerulonefrita, purpura, durerile abdominale, artralgiile,
explorările imunologice negative (care elimină o vasculită cu ANCA şi o crioglobulinemie).
Întrebarea 5: Puncţia-biopsie renală
Întrebarea 6: Măsuri asociate corticoterapiei: tratarea focarelor infecţioase dentare şi ORL, igienă cutanată
strictă; dietă săracă în glucide cu absorbţie rapidă, hiposodată, bogată în calciu; suplimente de calciu şi vitamina
D  bifosfonaţi. Trat. Anti HTA. Osteodensitometrie osoasa.
Pacientul R.L., în vârstă de 52 ani, fumător de la vârsta de 14 ani, este adresat la cabinetul de nefrologie pentru
o HTA depistată la ultimele 3 consultaţii anuale sistematice la medicul de familie.
Pacientul nu are antecedente personale semnificative.
Tatăl său a decedat în urma unui infarct miocardic la vârsta de 53 ani, iar mama este hipertensivă de 20 ani.
Pacientul are greutatea 84 kg şi talia 1,75 m. Examenul fizic general este normal.
TA este 170/102 mm Hg la începutul consultaţiei. După 5 minute de repaus, TA este 168/98 mm Hg la braţul
stâng şi 170/100 mm Hg la braţul drept. În ortostatism, TA este 165/95 mm Hg.

Întrebarea 1: Între valorile TA măsurate, pe care o veţi considera ca valoare de referinţă?

Întrebarea 2: Ce examene de laborator/paraclinice veţi indica?
Întrebarea 3:
O parte dintre analizele efectuate arată următoarele rezultate:
K = 4,3 mmol/l Creatinina = 1,13 mg/dl
Glicemie = 0,9 g/l Trigliceride = 133 mg/dl
Colesterol total = 280 mg/dl LDL-colesterol = 226 mg/dl
Proteinurie absentă Hematurie absentă
ECG normală
Care este valoarea-ţintă a TA?
Întrebarea 4: Care vor fi măsurile terapeutice pe care le veţi recomanda pacientului?
Întrebarea 5: Pacientul revine la control după 5 săptămâni. Obiectivul TA nu este atins sub monoterapie
antihipertensivă. Care sunt explicaţiile posibile?
Întrebarea 6: Ce opţiuni terapeutice aveţi în acest moment?

RĂSPUNSURI:

Întrebarea 1: Convenţional, valoarea TA de referinţă este luată în poziţie culcată, după 5 minute de repaus. În
cazul unei inegalităţi a TA între cele două braţe, se va considera ca referinţă valoarea cea mai mare. Deci, la
pacientul prezentat TA de referinţă este 170/100 mm Hg.
Întrebarea 2: Explorările care trebuie efectuate în prima etapă sunt: kaliemia, creatinina, sumarul de urină,
glicemia a jeun, colesterolul total + HDL-colesterolul + trigliceridele, electrocardiograma.
Întrebarea 3: Obiectivul este o TA < 140/90 mm Hg.
Întrebarea 4: 1) Măsuri igieno-dietetice: limitarea aportului de sare la 5-6 g/zi; activitate fizică regulată;
scădere ponderală (regim hipocaloric); limitarea consumului de alcool; tratamentul dietetic al
hipercolesterolemiei: aport de grăsimi 30-35% din raţia calorică, cu 1/3 acizi graşi saturaţi, 1/3 acizi graşi
mono-nesaturaţi, 1/3 acizi graşi polinesaturaţi, colesterol < 300 mg/zi (prin limitarea consumului de ouă,
cârnaţi, carne de porc, oaie, unt, smântână, brânzeturi); oprirea fumatului.
2) Tratament medicamentos: Se începe imediat, dată fiind persistenţa HTA de 3 ani. Se începe cu monoterapie,
alegând una din următoarele clase de medicamente: diuretic tiazidic, beta-blocant, IECA (sau blocant al
receptorului angiotensinei), antagonist calcic dihidropiridinic cu durată lungă de acţiune – în absenţa
contraindicaţiilor specifice.
3) Supravegherea clinică a eficacităţii şi toleranţei tratamentului.
Întrebarea 5: Fie nerespectarea tratamentului, fie insuficienţa acestuia.
Întrebarea 6: Există 3 opţiuni:
creşterea posologiei medicamentului iniţial;
înlocuirea acestui medicament cu un altul, dintr-o clasă diferită (de preferinţă, un diuretic, dacă acesta nu a fost
prescris iniţial);
adăugarea unui al doilea agent (de preferinţă un diuretic, dacă acesta nu a fost prescris iniţial).