MEDULOSUPRARENALA

Rapel anatomic, embriologic şi histologic

Medulosuprarenala (MSR) ocupă miezul glandelor suprarenale fără a exista o delimitare strict de
CSR. La om cântăresc împreună aproximativ 1g, reprezentând 10-15% din masa glandelor
suprarenale, cu mari variaţii interindividuale. La nivel microscopic MSR sunt alcătuite din celule
cromafine sau feocromocite dispuse în cuiburi sau cordoane groase, anastomozate în jurul unei
reţele capilare bogate. În feocromocite se găsesc granule de 100-300 nm ce conţin adrenalină şi/sau
noradrenalină dar şi cromogranină, neuropeptid Y, POMC, proteine, lipide, ATP.
Ţesutul cromafin medulosuprarenalian şi neuronii ganglionilor simpatici au aceiaşi origine, din
celulele primitive ale crestei neurale, denumite simpatogonii. Un număr mare de celule cromafine
migrează în timpul vieţii intrauterine pentru a forma lanţurile ganglionare paraverteberale şi
preaortice, dintre acestea organul Zuckerkandl, situat la emergenţa arterei mezenterice inferioare din
aorta reprezintă o sursă importantă de catecolamine în primul an de viaţă, după care involuează. Din
aceste celule pot lua naştere în situaţii patologice tumori cu simptomatologie caracterisitică excesului
de catecolamine, denumite paraganglioame.

Biosinteza, secreţia şi transportul catecolaminelor

Catecolaminele, a căror denumire derivă de la nucleul catecol pe care îl conţin, sunt reprezentate
de adrenalină, noradrenalină şi dopamină. Sinteza lor porneşte de la tirozină, de proveninenţă
alimentară sau sintetizată în ficat din fenilalanină.
Tirozina intră în celulele cromatofine şi în neuroni prin transport activ şi va suferi hidroxilări şi
decarboxilări succesive:
 Prima etapă este conversia tirozinei în dopa (dihidroxifenilalanina) de către enzima tirozin
hidroxilaza (TH), enzima cheie în biosinteza catecolaminelor deoarece limitează rata
secreţiei. Metyrozină inhibă această enzimă şi se foloseşte în tratamentul
feocromocitomului.
 Aromatic L-aminoacid decarboxilaza (AADC) catalizează decarboxilarea dopa în
dopamină.
 Dopamina va fi transportată activ în veziculele granulare ale celulelor cromafine MSR sau
ale neuronilor adrenergici din SNC precum şi din sistemul nervos periferic unde va fi
hidroxilată de o dopamin β hidroxilază (DBH), enzimă cu structură asemănătoare tirozin
hidroxilazei, ambele fiind stimulate de glucocorticoizi. Se formează noradrenalina.
 Noradrenalina părăseşte veziculele secretorii şi poate fi convertită în citoplasmă în
adrenalină de către feniletanolamină N-metiltransferaza (PNMT). Adrenalina este
transportată în alte vezicule de depozit. Aproximativ 80% din totalul catecolaminelor
eliberate din MSR normală este adrenalina. Cortizolul serveşte ca şi cofactor pentru PNMT
şi de aceea tumorile secretante de adrenalină sunt aproape exclusiv situate în MSR.
Catecolaminele sunt depozitate în vezicule, alături de ATP, ioni de Ca, Mg, neuropeptide şi
cromogranine (proteine hidrosolubile). Eliberarea lor are loc în condiţii de stres, hipoglicemie,
hemoragie, anumite anestezice, intervenţii chirurgicale, anoxie, efort fizic, infarct miocardic sau
angină pectorală. Acetilcolina din fibrele simpatice preganglionare stimulează receptorii nicotinici
colinergici ce determină depolarizarea celulelor cromafine adrenomedulare şi activarea cananelor de
calciu cu exocitoza conţinutului veziculelor secretorii. Timpul de înjumătăţire al catecolaminelor din
circulaţie este foarte redus, între 10 şi 100 de secunde. Aproximativ jumătate dintre acestea sunt
legate de albumine sau alte proteine de capacitate mare dar cu afinitate redusă ceea ce explică
fluctuaţiile mari ale catecolaminelor plasmatice.

Metabolizarea catecolaminelor
Catecolaminele din circulaţie sunt fie recaptate la nivelul terminaţiilor nervoase simpatice, fie
metabolizate prin metilare şi dezaminare urmate de sulfoconjugare şi de excreţie renală. Catecol-O-
metiltransferaza (COMT) are rolul de a converti epinefrina în metanefrină şi respectiv norepinefrina în
normetanefrină ca urmare a metilării grupării –OH din poziţia 3. Prin dezaminare oxidativă, cu ajutorul
enzimei monoamin oxidaza (MAO), metanefrina şi normetanefrina vor forma acidul vanilmandelic
(AVM). MAO poate oxida adrenalina şi noradrenalina la acid 3,4-dihidroximandelic care va fi convertit
de către COMT în AVM. Dopamina este metabolizată de MAO şi COMT în acid homovanilic.

Acțiunile catecolaminelor
Catecolaminele acționeaza aproape asupra tuturor țesuturilor și organelor. Au un rol important
în adaptarea la stres. Medulosuprarenala secretă în principal adrenalina care ajunge direct în sânge,
acționând la distanță față de locul producerii sale. Neuronii simpatici postganglionari secreta
noradrenalina care acționează ca neurotransmițător, aproape de locul producerii sale.
Efectul biologic al catecolaminelor este mediat prin receptorii catecolaminergici: alfa- adrenergici (α1,
α2), beta- adrenergici (β1, β2, β3) și dopaminergici (DA1, DA2).
 Receptorii α1 sunt postsinaptici, fiind localizați în țesuturile efectoare, ca de exemplu
mușchiul neted din vasele sanguine. Stimularea lor duce la vasoconstricție, creșterea
tensiunii arteriale, contracție uterină, relaxare intestinală. α1 agonistul clasic este
fenilefrina, iar antagonistul α1 clasic este prazosinul
 Receptorii α2 pot fi pre- sau postsinaptici. Cei presinaptici scad eliberarea
noradrenalinei, stimularea lor ducând la scăderea tensiunii arteriale. α2 agonistul clasic
este clonidina, iar α2 antagonistul clasic este yohimbina.
 Receptorii β1 mediază efectul inotrop și cronotrop pozitiv al catecolaminelor asupra
inimii, favorizează lipoliza în adipocite, cresc secreția de renină în rinichi. β1 agonistul
clasic este dobutamina, iar β1 antagonistul clasic este metoprololul.
 Receptorii β2 mediază relaxarea mușchilor netezi din bronhii, vasele sanguine, ducând
la bronhodilatație, vasodilatație în mușchii scheletali, relaxarea uterului și a intestinului.
Favorizează glicogenoliza. Agonist β2 tipic este terbutalina, antagonist β2 (dar și
β1)este propranololul.
 Receptorii β3 se gasesc la nivelul țesutului adipos având rol în lipoliză; au rol și în
glicogenoliză, neoglucogeneză.
 Receptorii DA1 sunt localizați in vasele sanguine ale creierului, inimii, rinichiului,
mezenterului, stimularea lor ducând la vasodilatație.
 Receptorii DA2 sunt presinaptici, situați în terminațiunile nervilor simpatici, ganglionii
simpatici și creier. Stimularea lor inhibă eliberea noradrenalinei, inhiba transmisia prin
ganglioni, inhibă eliberarea prolactinei, cauzează greață. Bromocriptina, apomorfina
sunt agoniști DA2, iar domperidona antagonist DA2.
În cazul unei acțiuni persistente a unor cantități crescute de catecolamine apare
desensibilizarea receptorilor catecolaminergici (downregulation) în primul rând prin internalizarea
receptorilor și în al doilea rând prin scăderea afinității receptorului pentru catecolamine. Acest
mecanism explică de ce unii pacienți cu feocromocitom au un tablou clinic atenuat în ciuda nivelurilor
crescute de catecolamine plasmatice.

Feocromocitomul si paragangliomul (PH și PG)

Feocromocitomul şi paragangliomul sunt tumori secretante de catecolamine formate din celule
cromafine. În 85% din cazuri, tumorile sunt localizate în glanda medulosuprarenală și poartă
denumirea de feocromocitoame, restul de 15% se găsesc extraadrenal, numindu-se paraganglioame
(sunt asociate cu sistemul nervos simpatic sau parasimpatic).
Paraganglioamele în marea lor majoritate sunt situate în pelvis, rareori în mediastin (2%) și
foarte rar în regiunea gâtului și capului (1%). Localizările PG pot fi de-a lungul lanțului simpatic,
paraaortic, în organul Zuckerkandl (la originea arterei mezenterice inferioare), în peretele vezicii
urinare. Paraganglioamele lanţului simpatic secretă catecolamine iar cele din regiunea gâtului și
capului au originea din țesuturile parasimpatice și nu secretă de obicei catecolamine.
 Tumorile secretante de catecolamine sunt boli rare, cu incidenţă de 3-8 cazuri/1 milion de
locuitori/an și sunt responsabile de mai puțin de 0,2% din totalul cazurilor de hipertensiune arterială.
Apar în mod egal la femei și bărbați, cel mai frecvent manifestându-se clinic în decadele 3-5 ale vieții
Majoritatea tumorilor secretante de catecolamine apar sporadic, unicentric, unilateral. În 10%
din cazuri, tumorile secretante de catecolamine sunt maligne.
Date recente au evidenţiat că formele ereditare, la care s-au evidenţiat mutaţii genice
germinale, pot atinge aproximativ 25% din totalul cazurilor de feocromocitom. Genele de
susceptibilitate, care predispun la tumori derivate din creasa neurală, identificate până în prezent
sunt:
 Gena VHL (von Hippel-Lindau),
 Gena RET (determină apariţia sindromului MEN tip II- feocromocitomul din aceste neoplazii
produce mai ales adrenalină ),
 Gena NF1 (Neurofibromatoza tipul I),
 Genele SDHB, SDHC, SDHD (codifică subunităţile B, C şi D ale succinat- dehidrogenazei)-
mutaţii ale acestor gene generează un risc crescut de paraganglioame sau feocromocitoame
familiale.
Există însă familii afectate de feocromocitom și/sau paragangliom (PG) la care nu au fost
evidenţiate mutaţii germinale în aceste gene, sugerînd implicarea altor gene, necunoscute încă în
tumorigeneza acestor neoplasme.
Boala von Hippel Lindau se caracterizează printr-o asociere a numeroase tumori şi chisturi
benigne şi maligne: hemangioblastoame retiniene sau ale SNC, feocromocitom, carcinom renal cu
celule clare, chisturi renale, chistadenom şi tumori neuroendocrine pancreatice. Feocromocitoamele
sunt frecvent bilaterale şi produc norepinefrină dar s-au descris şi paraganglioame simpatice care pot
fi în rare cazuri maligne.
Neurofibromatoza tip I (boala von Recklinghausen) se caracterizează prin neurofibroame,
modificări cutanate tip „café au lait” şi hamartom al irisului. Rareori se asociază cu feocromocitom sau
paragangliom.
Feocromocitoamele sporadice sunt în general tumori solitare bine circumscrise, localizate în
glanda suprarenală sau în imediata ei vecinătate. De obicei au un diametru de 3-5 cm. Sunt frecvent
necrozate cu degenerări chistice intratumorale. Celulele cromafine se colorează în brun închis după
tratare cu săruri de crom. Feocromocitomul malign este de obicei mai mare, cu conținut de țesut
necrotic, format din celule de talie mică. Diferențierea dintre malign și benign este aproape imposibilă
pe baza criteriilor histopatologice. Malignitatea este dovedită doar de prezența invaziei locale și
prezența metastazelor la distanță (ficat, plămâni, oase, noduli limfatici).
Manifestări clinice
Tabloul clinic al tumorilor secretante de catecolamine este consecința efectelor hemodinamice
și metabolice ale excesului de catecolamine (uneori și a altor amine cosecretate, care complică
tabloul clinic). Clasic apare triada: cefalee, palpitații și transpirații apărute episodic
Tensiunea arterială:
 În aproximativ jumătate a cazurilor se constată o hipertensiune arterială
persistentă.
 Hipertensiunea arterială paroxistică cu creșteri bruște, severe ale tensiunii
arteriale apare în circa o treime a cazurilor. Paroxismele pot dura de la secunde
la ore (de obicei 15-20 min). Crizele pot apărea cu o frecvenţă variabilă (de la
câteva crize pe zi, până la apariţie lunară). Crizele pot să apară sporadic,
aparent fără o cauză, sau pot fi declanşate de: schimbări posturale,
postmedicamentos (metoclopramidă, anestezice, fenotiazine, inhibitori de
monoaminooxidază, opiacee, chemoterapie, etc.), după consumul unor alimente
cu conţinut de tiramină (brânză, caşcaval, bere, vin, banană, ciocolată),
creşterea presiunii intraabdominale (exerciţiu fizic, defecaţie, traumatisme,
sarcină, etc.). În paragangliomul vezicii urinare criza poate să apară după
 micţiune. La 1/2 din cazuri se asociază hematurie nedureroasă. Stresul
psihologic nu precipită de obicei criza.
 Tensiunea arterială este normală în 13% a cazurilor.
 Hipotensiunea arterială ortostatică este frecvent întâlnită (mai ales în cazul
tumorilor secretante de adrenalină sau dopamină). Labiliatea tensiunii arteriale în
feocromocitom poate fi atribuită eliberării episodice ale catecolaminelor,
hipovolemiei caracteristice bolii, desensibilizării receptorilor alfa şi beta, acţiunii
neuropeptidelor cosecretate de tumoare.
Cefaleea este un simptom important, apărând la 90% din cazuri. Este de intensitate
medie/severă, cu durată de la ore la zile.
Transpiraţiile excesive, generalizate apar la 60-70% din pacienţi, fiind cauzate de stimularea α-
adrenergica a glandelor sudoripare.
Alte simptome:
 Anxietatea, senzaţia de moarte iminentă, atacuri de panică,
 Palpitaţii - apar mai frecvent în cazul tumorilor care secretă adrenalină,
 Termofobie,
 Parestezii,
 Tulburări de vedere,
 Greţuri,
 Constipaţie,
 Dureri în piept,
 Dureri abdominale.
Alte semne:
 Tahicardia și bradicardia reflexă, tulburări de ritm,
 Tegumente palide,
 Cardiomiopatie hipertensivă și hipertrofie ventriculară stângă,
 Tremor,
 Creşterea frecvenţei respiratorii,
 Scăderea ponderală (rar),
 Febră (rar),
Semne rare asociate cosecreţiei hormonale (CRH, ACTH, VIP, CT, GHRH, PTH-RP, etc).
Astfel rareori poate apărea tabloul sindromului Cushing (secreţie de ACTH, CRH), scaune diareice
(secreţie de VIP).
Până la 10% din pacienţi rămân asimptomatici (mai ales în cazul tumorilor sub 1 cm diametru),
iar alteori prezintă doar un tablou clinic atenuat. Diagnosticul poate fi uneori omis având consecinţe
grave asupra pacientului. Dacă la o persoană în timpul anesteziei apare hipertensiune, tahicardie,
aritmie, trebuie să excludem feocromocitomul.

Explorări de laborator şi paraclinice

Dozarea metanefrinelor şi catecolaminelor din urină şi sânge.
Acesta este primul pas în algoritmul diagnosticării unui pacient cu suspiciune clinică de
feocromocitom. Se dozează catecolaminele fracţionate (dopamina, noradrenalina şi adrenalina) şi
metaboliţii ultimelor două (metanefrina şi normetanefrina).
Dozările se pot face din urină sau din sânge. Se recomandă folosirea metodei cromatografice
lichide de înaltă performanță (HPLC). Nu se recomandă măsurarea catecolaminelor totale,
metanefrinelor totale sau a acidului vanilmandelic (AVM), deoarece tumorile pot secreta doar un
singur tip de catecolamină. Măsurarea AVM este mai puțin specifică decât tehnicile noi de dozare a
metanefrinelor.
Recoltarea sângelui se va face la pacientul aflat în clinostatism cu cel puţin 20 de minute
înaintea recoltării, la care în prealabil s-a instalat o branulă IV (pentru evitarea stresului provocat de
înţepare).
 Recoltarea urinii pentru dozarea de catecolamine fractionate se face în recipiente care conţin
20 ml HCl 6N sau 25 ml acid acetic 50%.
Sensibilitatea acestor teste este mare, astfel un test negativ exclude cu mare probabilitate
diagnosticul de feocromocitom. Creșteri care să depășească de 2-3 ori limita superioară de referință
a laboratorului pledează pentru PH sau PG. Unele medicamente sau droguri pot cauza creşteri fals
pozitive ale catecolaminelor sau metanefrinelor (antidepresive triciclice, inhibitori de MAO,
simpatomimetice, amfetamina, cofeina, nicotina, lidocaina, levodopa, cocaina, acetaminofen etc).
Unele tumori mai ales paraganglioamele nu secretă catecolamine. Pentru aceste tumori
nesecretante, cromogranina A (CgA) este un test util atât pentru diagnostic cât și pentru monitorizare.
Teste farmacologice
 Testul de supresie cu clonidină - se utilizează pentru diagnosticul diferenţial între HTA
esenţială şi HTA din feocromocitom. Clonidina este un agonist al receptorilor alfa2
adrenergici centrali, care suprimă eliberarea noradrenalinei din neuroni, dar nu
afectează eliberarea catecolaminelor din feocromocitom. Se administrează 0,3 mg
Clonidină oral. Se dozează normetanefrinele plasmatice înainte şi la 3 ore după
administrarea de Clonidină. La pacienţii cu HTA esenţială normetanefrina scade cu
peste 40% faţă de valoarea iniţială sau se normalizează. La pacientul cu feocromocitom
aceste valori nu scad.
 Teste de provocare - cu câţiva ani în urmă se utilizau diferite teste de provocare (cu
glucagon, histamină, metoclopramidă, tiramină, etc.). Aceste teste de multe ori erau
periculoase prin declanşarea unor crize hipertensive severe. După introducerea noilor
metode cromatografice de dozare a catecolaminelor şi metanefrinelor fracţionate
importanţa acestor teste a scăzut.
Examinări imagistice
 Tomografia computerizată – poate face diagnosticul diferențial cu adenoamele
corticosuprarenale (care au conținutul lipidic crescut). Măsurătorile precontrast bazate
pe atenuarea razelor X pe scala Hounsfield (HU), arată că adenoamele
corticosuprarenale au densitatea sub 10 HU, iar feocromocitomul peste 10 HU. Dacă o
formațiune suprarenală are densitatea sub 10 HU, probabilitatea ca ea să fie un
adenom corticosuprarenalian benign este de aproape 100%. Deasemenea ”washout-ul”
substanței de contrast dintr-un adenom benign este peste 50% după 10 minute, pe
când la alte formațiuni suprarenale procentul de washout este mult mai mic. CT-ul poate
decela tumori adrenale de peste 1 cm și extraadrenale de peste 2 cm. Administrarea de
substanțe de contrast, poate declanșa criza hipertensivă, de aceea medicația alfa
blocantă înaintea investigației este obligatorie.
 RMN cu sau fără gadoliniu este superioară CT-ului doar în vizualizarea tumorilor
extraadrenale. În secvența T1, feocromocitomul are semnal asemănător cu ficatul,
rinichiul, mușchiul, putând fi ușor diferențiat de restul glandei suprarenale. În secvența
T2 feocromocitomul apare distinct, cu semnal intens, datorită hipervascularizației
tumorii. Deși CT-ul este investigația de elecție în imagistica feocromocitomului, RMN
are câteva avantaje: substanța de contrast (gadoliniu) nu precipită criza hipertensivă,
este avantajos în detecția paraganglioamelor juxtavasculare, se poate utiliza în sarcină,
este de preferat la copil.
 Scintigrafia cu I123 - metaiodobenzylguanidina (I123 MIBG). În cazul în care CT sau RMN
nu vizualizează tumoarea se va efectua scintigrafia cu I 123 MIBG (sau I131 MIGB, care
este mai puțin eficace). Această substanță se acumulează preferențial în tumorile
secretante de catecolamine. Pentru a bloca preluarea substanței de către tiroidă se va
administra Lugol cu 24 de ore înainte. Tratamentul cu antidepresive triciclice, labetalol,
blocanți ai canalului de calciu se va întrerupe înaintea investigației cu două săptămâni.
Scanarea întregului corp (whole body scan) poate decela tumori chiar foarte mici și
 uneori cu localizări neobișnuite. Substanța de contrast poate fi preluată și de alte
tumori: paragangliom nesecretant, carcinoid, cancerul medular.
 Tomografia cu emisie de pozitroni (positron emission tomography, PET). Tehnici
avansate combină PET cu CT și produc imagini tridimensionale. Se poate utiliza ca
agent de emisie de pozitroni F18- fluorodeoxyglucoza – FDG care se acumulează în
toate țesuturile cu metabolism activ, inclusiv tumori. Deoarece detectează și alte tumori
în afara feocromocitoamelor este mai puțin specific decât I 123 MIBG. PET se poate
realiza și cu F18-fluorodopamina considerată mai specifică pentru detectarea
paragangliomelor sau feocromocitoamelor maligne deoarece dopamina este substratul
transportului NA în țesutul tumoral.
 Octreoscanul. Se utilizează octreotid sau pentetreotid radioactiv. Deși feocromocitomul
și paragangliomul prezintă receptori de somatostatină sensibilitatea metodei este sub
nivelul celei cu I123 MIBG. Se utilizează când scintigrafia cu I123 MIBG sau PET cu F18-
fluorodopamină au fost negative.
Alte examinări de laborator:
o creștera glicemiei a jeun sau chiar diabet zaharat (rar),
o hipercalcemie (poate fi și în contextul unui hiperparatiroidismului asociat, în sindrom
MEN, cosecreției tumorale de PTH- RP sau metastazelor osoase),
o leucocitoză cu netrofilie și eozionfilie.
Teste genetice sunt indicate în una din următoarele situații:
a.) Paragangliom.
b.) Feocromocitom bilateral.
c.) Feocromocitom unilateral dar cu antecedente heredo-colaterale de feocromocitom.
d.) Feocromocitom unilateral cu debut la vârstă tânără (sub 45 ani).
e.) Prezența altor semne clinice care se încadrează într-unul din sindroamele discutate înainte
(MEN, VHL, paragangliom familial, etc).
Persoanele asimptomatice, cu antecedente heredo-colaterale de feocromocitom/
paragangliom, pot beneficia de diagnosticul molecular dacă s-a identificat o mutație în una din genele
candidate la rudele afectate.

Diagnostic diferenţial
Majoritatea pacienților investigați pentru feocromocitom se dovedesc a nu avea această boală.
Cele mai frecvente boli cu care se face diagnosticul diferențial sunt:
 Hipertensiunea arterială hiperadrenergică- HTA asociată cu tahicardie, transpirații,
anxietate și nivel crescut de catecolamine. Diferențierea se poate face prin testul la
clonidină, care suprimă excesul de catecolamine, dovedind că acest exces provine din
hiperactivitatea sistemului nervos simpatic central. Se tratează cu antihipertensive și
psihoterapie.
 Atacul de panică,
 Sindromul periclimacteric,
 Sindromul carcinoid cu diaree și episoade de înroțire a feței ce însoțesc alte simptome
descrise la feocromocitom,
 Crize hipertensive provocate de droguri, medicamente.
o Amfetamina sau alte simpatomimetice,
o Cocaina stimulează eliberarea catecolaminelor și inhibă recaptarea lor, astfel
activitatea catecolaminelor devine mai intensă și mai prelungită. Mecanismul
principal prin care cordul se protejează de excesul catecolaminic – recaptarea
neuronală – este inhibat de cocaină.
o Phenciclidina și LSD (lisergic acid diethylamide),
 o Ingestia de alimente conținând tiramină, asociată eventual cu inhibitori MAO,
poate precipita criză hipertensive.
o Sistarea bruscă a tratamentului cu clonidină, prin efect ”rebound”, poate duce la
stimularea sistemului nervos simpatic central, cu tot tabloul clinic al
feocromocitomului și creșterea catecolaminelor serice și urinare. Răspunde rapid
la readministrare de clonidină sau la alfa-blocante.

Tratament
Tratamentul de elecție este îndepărtarea chirurgicală a tumorii, care necesită o echipă
experimentată formată din endocrinolog, anestezist și chirurg. Tratamentul chirurgical se face doar
după o pregătire preoperatorie adecvată. În mâinile unei echipe bune rata de supraviețuire
postoperatorie este de cca. 98-100%.
Tratamentul medicamentos preoperator- durează 7-10 zile (mai mult la pacienții cu
cardiomiopatie catecolaminică severă). Tratamentul se va începe cu un agent alfa-blocant.
Tratamentul nu se va începe niciodată cu un beta-blocant, care blochează efectul vasodilatator al
adrenalinei, care astfel își poate manifesta doar efectul vasoconstrictor ducând la agravarea crizelor
hipertensive. Din a doua sau a treia zi de tratament pacientul va fi încurajat să aibă o dietă bogată în
sodiu (5g /zi) pentru a contracara hipovolemia indusă de catecolamine și pentru a evita hipotensiunea
în ortostatism cauzată de alfa-blocante. Dieta bogată în sodiu nu se va recomanda în caz de
insuficiență cardiacă congestivă sau insuficiență renală. Cu 2-3 zile preoperator se va asocia și un
beta-blocant.
Alfa-blocanții - din această categorie, de elecție în pregătirea preoperatorie este
Phenoxybenzamina. Are acțiune alfa-blocantă ireversibilă, lungă, neselectivă. Doza inițială este de
2x10 mg/zi (doza maximă este de 100 mg/zi). Efectele secundare ale phenoxybenzaminei pot fi
hipotensiunea ortostatică și fatigabilitatea marcată. Dacă tratamentul alfa-blocant trebuie să fie
îndelungat se vor alege alfa-blocanți alfa1 selectivi, mai puțin eficienți dar mai bine tolerați (Prozosin,
Terazosin, Doxazosin). Prazosinul este folosit în doză de 2x2 mg până la 2x5 mg/zi. Se începe cu o
doză redusă care se va administra seara la culcare, pentru evitarea efectului de prima-doză, cu
hipotensiune ortostatică. Tratamentul cu alfa 1-blocanți selectivi nu este folosit de rutină preoperator,
din cauza blocadei alfa-adrenergice incomplete.
Beta-blocanții - se vor utiliza doar după instituirea tratamentului alfa-blocant. Se vor folosi doar
doze mici în caz de tahicardie și/sau aritmii (de ex. Propranolol 4x10 mg/zi).
Alfa și beta-blocanți - Labetalolul are efect combinat alfa și beta-blocant. Se administrează în
doză de 2x200 mg până la 2x600 mg/zi. Inconvenientul este efectul beta-blocant mai puternic față de
cel alfa-blocant.
Inhibitorii sintezei de catecolamine: Metyrosina inhibă tirozin-hidroxilaza, interferând cu un pas
important în sinteza catecolaminelor. Se utilizează cu precauție preoperator la pacienții care au
contraindicație la tratamentul alfa, beta-blocant. Se mai poate utiliza în combinație cu alfa și beta-
blocanți când operația se prevede a fi complicată. Efectul secundar cel mai redutabil în cura scurtă de
tratament este somnolența.
Blocantele canalelor de calciu: împiedică transportul calciului în mușchiul neted al vaselor,
transport mediat de norepinefrină. Se poate utiliza Nicardipina 2x30 mg/zi. De obicei se asociază
medicației alfa și beta-blocante.
Tratamentul crizei hipertensive
Phentolamina este un blocant alfa adrenergic nespecific, cu acțiune promptă dar de scurtă
durată. Prima oară se administrează IV o doză test de 1 mg, apoi la nevoie se administrează în bolus
un total de 5 mg. Efectul maximal apare în 2-3 min și durează 10-15 min. Se poate administra în
perfuzie continuă (100 mg fentolamină în 500 ml glucoză 5%) care se administrează până la controlul
adecvat al tensiunii arteriale.
 Nicardipina se poate folosi în criză, în perfuzie 5 mg/oră. La nevoie se poate administra 10 mg
Nifedipină sublingual.
Nitroprusiatul de sodiu în perfuzie 2 mcg/kg corp/min poate controla bine criza hipertensivă.
Tratamentul în cursul anesteziei din timpul curei chirurgicale. Rezecția chirurgicală a unui
feocromocitom este o intervenție riscantă care necesită o echipă experimentată de chirurg –
anestezist. În dimineața operației se administrează ultima doză de alfa și beta-blocant. Se evită
folosirea morfinei, atropinei, ketaminei, halotanului și fentanilului. Pentru îndepărtarea tumorilor sub 8
cm diametru se face adrenalectomie laparoscopică, pentru tumorile mai mari se practică laparotomia.
Criza hipertensivă care poate apare în cursul intervenției chirurgicale se tratează cu nitroprusiat sau
fentolamina în perfuzie.
Tratamentul postoperator
După cura chirurgicală poate apărea hipotensiunea arterială. Pacienții tratați preoperator cu
alfa-blocante și blocante ale canalelor de Ca au un risc mai scăzut de hipotensiune orotstatică.
Pentru controlul TA se va crește volemia folosind cantități mari de lichid perfuzabil (0,5-1,5 X volumul
sanguin al pacientului). În caz de manipulare a ambelor glande suprarenale, ICSR trebuie luată în
considerare ca și cauză a hipotensiunii. Hipoglicemia este frecventă postoperator, administrarea
dextrozei 5% fiind necesară.
Evoluţie şi complicaţii
Aproximativ o treime din cazurile de PH determină decesul pacientului înainte de diagnostic,
ca urmare a unei aritmii, infarct miocardic sau accident vascular. Cardiomiopatia dilatativă,
insuficiența cardiacă, hipertrofia ventriculară stângă pot fi descrise în formele diagnosticate tardiv.
La 1-2 săptămâni după cura chirurgicală se vor doza catecolaminele fracționate si
metanefrinele fracționate din urina de 24 de ore. Dacă valorile sunt normale rezecția chirurgicală a
fost completă. Se indica de asemenea postoperator efectuarea unei scintigrafii cu I123 sau a unui PET
CT mai ales la pacienții la care se ridică suspiciunea unei rezecții incomplete sau în cazurile
multifocale. De-a lungul întregii vieții pacientul va efectua anual dozarea de mai sus. Examinarea CT
sau RMN se impune doar în cazul valorilor crescute ale catecolaminelor și/sau metanefrinelor
fracționate.
Feocromocitomul malign, apare la aproximativ 10% din cazuri, este diagnosticat prin prezența
metastazelor la distanță sau a invaziei țesuturilor învecinate (pot să apară și la 20 de ani de la
rezecția chirurgicală inițială). Metastazele sunt cel mai frecvent pulmonare, osoase sau hepatice.
Tabloul histologic și biochimic este asemănător cu cel al feocromocitomului benign, adăugându-se
simptomele și semnele cauzate de invazia tumorală locală sau la distanță. Purtătorii mutației
germinale SDHB prezintă frecvent metastaze.
Tratamentul acestor tumori este rezecția chirurgicală, alfa blocanți, radioterapia cu I 131 MIBG
(200 mCi/lună, 3-6 luni). Uneori este necesară chimioterapia (în tumorile metastatice rapid
progresive). Rareori se poate indica iradiere externă, embolizarea tumorii, ablație cu radiofrecvență,
crioterapie, coagulare cu microunde etc.
Feocromocitomul și paragangliomul la copil reprezintă printre cele mai frecvente tumori
endocrine la copil. De obicei sunt familiale, bilaterale sau multifocale. Sunt frecvente localizările
extraadrenale. 70-90% din copiii cu feocromocitom au HTA de obicei persistentă, acesta fiind cauza
a 1-2% din toate HTA ale copilului.
Feocromocitomul în sarcină se asociază cu mortalitate maternă de 40% și fetală de 56%
pentru tumorile nediagnosticate înainte de travaliu. Exminarea imagistică se face prin RMN și/sau
echografie. Tratamentul se face cu alfa-blocante (fenoxibenzamina), cu efecte negative minore
asupra sarcinii (hipotensiune tranzitorie la nou născut). Beta-blocantele se pot asocia în caz de
tahicardie, dar ele pot produce retardul creșterii intrauterine. În caz de criză hipertensivă paroxistică
se va administra phentolamină IV în bolus 1-5 mg, nitroprusiatul este de evitat. În primele două
trimestre tumoarea poate fi îndepărtată laparoscopic (după pregătire preoperatorie adecvată cu alfa-
blocante). În trimestrul trei se vor folosi doar alfa-blocante. Nașterea va fi prin operație cezariană,
ocazie cu care se poate îndepărta si tumoarea. Nașterea vaginală este periculoasă.
 Incidentaloame suprarenale
Incidentaloamele suprarenale sunt tumori descoperite incidental cu ocazia unor examinări
imagistice, efectuate pentru boli nelegate de o patologie suprarenală.
La autopsiile de rutină în 1,5-7% din cazuri se descoperă adenoame suprarenale mai mari de
1 cm. Nu este deci surprinzătoare descoperirea incidentală a acestor formațiuni în număr relativ mare
după introducerea investigațiilor imagistice de înaltă rezoluție (CT, RMN).
La pacienții tineri incidentaloamele sunt foarte rare. Odată cu înaintarea în vârstă frecvența lor
crește. 85% din aceste formațiuni sunt adenoame benigne nefuncționale, restul sunt mielolipoame,
hamartoame, infiltrații granulomatoase, chiste, hemangioame sau tumori secretante
(feocromocitoame secretante de catecolamine sau tumori secretante de cortizol, aldosteron sau
sexoizi) și carcinoame. Unele incidentaloame deși secretă hormoni sunt asimptomatice.
Toți pacienții descoperiți cu incidentaloame trebuie să fie investigați prin:
 Dozarea metanefrinelor urinare fracționate,
 Dozarea cortizolului liber urinar,
 Testul de supresie a cortizolului cu dexametazonă ”overnight”,
 Măsurarea activității reninei plasmatice și a aldosteronului,
 Dozarea DHEAS,
 Dozarea 17-OH progesteron după stimularea cu ACTH.
În investigația incidentalomului trebuie avută în vedere și posibilitatea malignității: metastaze
(cancerele în general dau metastaze suprarenale în aproximativ 27% a cazurilor), carcinoame
adrenale( rare), neuroblastoame, limfoame, etc.
Există o serie de criterii CT și RMN (mărime, densitate, acumularea substanței de contrast etc)
care ajută la diferențierea maselor tumorale adrenale. Mărimea tumorii este predictivă pentru
malignitate. O leziune mai mică de 5 cm, omogenă cu densități precontrast de sub 10 unități
Hounsfield (apreciază radiodensitatea tisulară) este puțin probabil să fie malignă. Majoritatea
leziunilor nesecretante cu un diametru sub 5 cm se vor trata conservator, pacienții urmând să fie
reinvestigați imagistic anual. Deși mare parte a incidentaloamelor mai mari de 5 cm sunt și ele
benigne, majoritatea autorilor recomandă îndepărtarea lor ca și a tumorilor funcționale prin chirurgie
laparoscopică pe cât posibil.