ADENOCARCINOM DE PROSTATĂ - PROSTATECTOMIE RADICALĂ

1. Datele personale ale bolnavului

 Am avut de examinat bolnavul B.M în vârstă de 62 ani care s-a internat în clinica
noastră în data de 21.01.2014 în condiţii de programare cu următoarele acuze:
disurie, polakiurie nocturnă, jet urinar subţiat.
2. Antecedente heredocolaterale
 Din antecedentele heredo-colaterale n-am reţinut elemente care pot avea
semnificaţie pentru afecţiunea actuală.
3. Antecedente personale fiziologice, patologice şi toxice
 Din antecedentele personale ale pacientului am reţinut elemente patologice ca:
hipertensiune arterială, steatoza hepatică.
 Pacientul este nefumător, consumă câte o cafea pe zi şi alcool ocazional.
 Afirmativ nu prezintă alergii la diferite substanţe sau alergii medicamentoase.
4. Istoricul bolii
 Din relatările pacientului reiese că suferinţa actuală datează de aproximativ 6 luni,
având un debut insidios prin apariţia de urinari frecvente în timpul nopţii şi
dificultăţi la micţiune. Fiind internat la clinica de medicină internă pentru
reevaluarea bolilor cronice şi tratament de specialitate se efectuează PSA care are
o valoare de 8,5 ng/ml. Pacientul este trimis pentru un consult urologic în clinica
noastră unde la tuşeu rectal se decelează o prostată de 4x4 cm cu un nodul dur
proeminent, de 0,5 cm la nivelul lobului stâng. Se programează pacientul pentru
puncţie biopsie prostatică şi se practică puncţie biopsie prostatică din 12 puncte.
Probele sunt trimise pentru examen histopatologic şi se stabileşte în luna
decembrie 2013 diagnosticul de Adenocarcinom Gleason 3+3 bilateral.
 La internare pacientul este afebril, stabil hemodinamic şi respirator, micţiuni
fiziologice, urina limpede. Tensiunea arterială: 145/75 mmHg, alura ventriculară:
75 bătăi/minut.
5. Din datele anamnestice m-am orientat asupra unei AFECŢIUNI TUMORALE
A PROSTATEI confirmată histopatologic prin puncţie.
6. La examenul clinic general pe aparate şi sisteme am constatat următoarele:
 Tegumente şi mucoase: normal colorate.
 Ţesut celulo-adipos: normal conformat.
 Sistem muscular: normoton, normokinetic.
 Aparat osteo-articular: integru, mobil.
 Sistem limfatic: nu se palpează ganglioni măriţi patologic.
 Aparat respirator: torace normal conformat bilateral, participă simetric la
mişcările respiratorii, murmur vezicular prezent bilateral, freamăt pectoral prezent,
fără raluri supraadăugate.
 Aparat cardio-vascular: şoc apexian prezent în spaţiul V intercostal pe linia
medioclaviculară stângă, zgomote cardiace ritmice, bine bătute, fără sufluri
patologice în punctele de auscultaţie.
 Aparat digestiv: abdomen în plan xifo-pubian, participă la mişcările respiratorii,
cicatrice ombilicală normal conformată şi poziţionată, fără cicatrici postoperatorii,
abdomen suplu, elastic, nedureros la palparea superficială şi profundă, zgomote
hidroaerice prezente la auscultaţie. Ficat uşor mărit în volum.
 Sistem nervos: reflexe osteo-tendinoase prezente bilateral, pacient orientat
temporo-spaţial.
7. Examenul local l-am axat pe examinarea aparatului uro-genital şi am constatat
următoarele:
 Inspecţie: lombă, hipogastru, fără modificări patologice.
 Palpare: loje renale normal conformate bilateral, nedureroase, manevra Giordano
negativă, hipogastrul nedureros la palparea superficială şi profundă.
 Auscultaţie: fără sufluri patologice la nivelul arterelor renale.
 Organe genitale externe: normal conformate, corespunzător sexului şi vârstei,
gland decalotabil, testicule prezente în scrot.
 Tuşeu rectal: sfincter anal normoton, fără hemoroizi decelabili, ampula rectală
liberă, prostata, 4x4 cm, cu suprafaţa neregulată, şanţ median păstrat, bine
1
delimitată de ţesuturile învecinate, nedureroasă la palpare, cu un nodul proeminent
la nivelul lobului stg de aprox 0.5 cm dur la palpare.
8. Diagnostic de probabilitate
 În urma corelării datelor anamnestice şi a examenului clinic obiectiv, m-am
orientat asupra unui DIAGNOSTIC DE PROBABILITATE de Adenocarcinom
de prostată, Steatoză hepatică, HTA esenţială stadiul I.
9. Investigaţii paraclinice
Pentru stabilirea diagnosticului am avut nevoie de o serie de INVESTIGAŢII
PARACLINICE:
Investigaţii pentru diagnosticul pozitiv:
 Ecografie abdominală/ aparat urinar: Ficat de ecostructură omogenă,
mărit în volum mai ales pe seama lobului drept, colecist transonic ,
nelocuit. Rinichi drept 117 mm, fără imagini hiperecogene de calculi,
fără dilaţiaţii, IP mediorenal 12 mm. Rinichi stâng, 115 mm, fără
dilataţia sistemului pielo-caliceal, fără imagini hiperecogene, IP
mediorenal 13,5 mm. Vezica urinară cu conţinut transonic, cu contur
regulat fără imagini exofitice sau de calculi cu reziduu post micţional
minim. Prostata: 40/38/39 mm, vol: 29 cm3, ecostructura inomogenă.
 Radiografie reno-vezicală simplă: fără modificări patologice.
 Urografie intravenoasă: rinichi de aspect morfo-funcţional normal
bilateral. Vezică omogen opacifiată, pereţi regulaţi.
Aş mai fi avut nevoie de:
 CT: conform ghidurilor EAU pacient cu PSA sub 10 ng/ml şi
Gleason 6 nu este obligatorie tomografia computerizată preoperator
 Scintigrafie osoasă izotopică: oferă informaţii legate de metastaze
osase, dar la PSA < 20 ng/ml studiile au demonstrat absenţa
metastazelor osoase.
 Analize pentru economia generală a organismului şi stabilirea
momentului operator:
 Hemoleucogramă, glicemie - în limite normale
 Pentru evaluarea funcţiei renale (uree, creatinină, ionogramă) - în limite
normale.
 Starea de coagulabilitate (TS, TC, INR) - în limite normale.
 Transaminaze (SGOT, SGPT): 50 respectiv 56 U/ml.
 Analiză de urină: sumar urină - 25 leu, 5 ery, urocultură: fără creştere
bacteriană.
 Consult cardiologic, EKG, puls, tensiune arterială: fără elemente
patologice.
10. Diagnosticul pozitiv
 În urma datelor anamnestice, a examenului clinic şi a datelor paraclinice am
stabilit DIAGNOSTICUL POZITIV de Adenocarcinom de prostată Gleason
3+3= 6 T2bN0M0, Steatoză hepatică, HTA es std. I.
11. Diagnosticul diferenţial: nu este cazul având rezultat histopatologic.
12. Diagnostic definitiv
 În cele din urmă am stabilit DIAGNOSTICUL DEFINITIV de : Adenocarcinom
de prostată Gleason 3+3= 6 Stadiul T2bN0M0, Steatoză hepatică, HTA es std.I.
13. Indicaţia chirurgicală
 Boala are o indicaţie chirurgicală cu caracter absolut (nu neaparat la Gleason 6) în acest
moment al evoluţiei.
14. Evoluţia
 Boala netratată poate duce la complicaţii cum ar fi: metastazare şi deces.
15. Tratamentul bolii
 Tratamentul bolii este medico-chirurgical. În cazul tratamentului medical intrând
în discuţie pregătirea preoperatorie precum şi tratamentul postoperator.
16. Pregătirea preoperatorie
 PREGĂTIREA GENERALĂ:
 Psihoterapie (explicarea necesităţii operaţiei, implicaţiile complicaţiilor sale).
2
 Obţinerea consimţământului informat al pacientului după prezentarea într-un
limbaj accesibil a bolii de bază, a intervenţiei chirurgicale propuse, a
complicaţiilor potenţiale, a variantelor terapeutice,semnătura pacientului.
 Repaus digestiv cu minim 12 ore preoperator.
 Efectuarea unei clisme cu 8-12 ore preoperator.
 Tratament preanestezic în preseara intervenţiei chirurgicale (tranchilizante
uşoare).
 PREGĂTIREA PACIENTULUI ÎN SALA DE OPERATIE:
 Pregătirea liniilor venoase periferice sau centrale pentru asigurarea funcţiilor
vitale intraoperator.
 Monitorizarea funcţiilor vitale, TA, puls, saturaţia de O2.
17. Momentul operator
 Momentul operator este optim când pacientul este stabil hemo-dinamic, respirator
şi psihic, afebril cu constante biologice în limite normale.
18. Risc operator
 Risc operator 4 pe scara Adriani Moore (pacient vârstnic, operaţie mare).
19. Anestezia
Anestezia propusă este de anestezie generală cu intubaţie oro-traheală.
Complicaţiile anesteziei propuse sunt:
 hipo sau hipertensiune arterială, tulburări de ritm, hipoxie sau hipercapnie
 vărsături sau regurgitaţii, pneumonie de aspiraţie
 laringospasm, bronhospasm
 depresia prelungită a centrilor respiratorii
 deteriorarea dinţilor şi a buzelor, dureri la nivelul gâtului, răguşeală şi leziuni
sau iritaţii la nivelul laringelui
 infarctul miocardic sau accidente vasculare cerebrale
20. Operaţia propusă: Prostatectomie radicală cu limfodisectie loco-regională
(prostatectomie lap la final)
21. Tehnica operatorie:
 Dispozitiv operator:
 Poziţia: pacientul este poziţionat în decubit dorsal în poziţie Trendelenburg.
 Operatorul în partea dreaptă a bolnavului, ajutorul I în faţa operatorului,
ajutorul II în dreapta ajutorului I şi instrumentară în dreapta operatorului.
Intrumentar: trusa pentu operaţie abdominală mare.
Calea de abord: abdominală pubo-ombilicală.
Descrierea operaţiei:
 Incizie pubo-ombilicală, secţionarea ţesutului celular subcutanat, se pătrunde
extraperitoneal. Se îndepărtează ţesutul limfogrăsos de la nivelul venei iliace
externe drepte. Se practica limfodisectia pe dreapta şi apoi pe partea stângă. Se
efectuează incizia fasciei endopelvine, ulterior disecţie digitală spre apexul
prostatic şi secţionarea ligamentelor puboprostatice. Se separă complexul
dorsal de uretră cu ajutorul unei pense McDougal şi se secţionează între
ligaturi. Bandeletele neurovasculare, localizate posterolateral de uretră se
separă şi se menajează. Se secţionează uretra la nivelul joncţiunii
prostatomembranoase, întâi anterior apoi posterior. Se montează 6 fire pe
versantul uretral pentru viitoarea anastomoză. Se tracţionează prostata pe
cateterul uretral şi se secţionează muşchiul uretral şi se începe disecţia
posterioară între peretele rectal şi Fascia Denonvilliers, cu eliberarea peretelui
rectal şi cu expunerea veziculelor seminale şi canalelor deferente. Se practică
disecţia laterală cu eliberarea fasciei prostatice şi a bandeletelor până la nivelul
pediculilor laterali, ce se ligaturează în apropierea prostatei. Se secţionează
colul vezical anterior şi posterior după vizualizarea orificiilor ureterale. Se
eliberează prostata şi veziculele seminale de rect de sus în jos şi se excizează în
totalitate. Colul vezical se suturează parţial posterior şi se practică eversarea
mucoasei pentru o anastomoză mucoasă la mucoasă etanşă cu fire Monocryl
3.0. Anastomoza uretrovezicală se efectuează cu 6 fire Monocryl 3.0 aplicate
din interior spre exterior (firele vezicale) la orele 12, 1, 4, 6,8, 11.
3
 Drenaj perivezical bilateral şi sutură în planuri anatomice. Fire la tegument. Pansament.
Complicaţii intraoperatorii:
 hemoragia consecutivă unor leziuni vasculare ( vase iliace) , în urma disecţiei sau derapării
de ligaturi (CVD, pedicul prostatic)
 lezarea nervului obturator, a bandeletelor neurovasculare, leziunea ureterului şi
a rectului, leziunea peretelui vezical.
 Variante terapeutice:
 Tratamentul hormonal
 Radioterapia
 Crioterapia, HIFU
 Prostatectomia radicală laparoscopică
 Prostatectomia radicală asistată robotic
22. Îngrijiri postoperatorii
 Tratament antibiotic cu spectru larg
 Tratament antiinflamator, antialgic pentru combaterea durerii
 Aport lichidian perfuzabil pentru asigurarea diurezei de 1,5-2 l/zi
 Alimentarea normală poate fi iniţiată după reluarea tranzitului intestinal
 Bolnavul poate fi mobilizat la 48 ore postoperator.
23. Complicaţii postoperatorii precoce
 Tromboza venoasă profundă – profilaxia ei prin administrarea de heparină
fracţionată
 Fistula urinară (menţinerea sondei uretro-vezicale pentru o perioadă mai lungă)
 TEP - profilaxia ei prin administrarea de heparină fracţionată
 Drenajul limfatic prelungit
 Hemoragii din plexurile venoase sau alte surse de sângerare – necesită
reintervenţie
 Supuraţia de plagă – necesită drenaj, eventual sutură secundară
 Limfocelul pelvin – necesită drenaj în funcţie de mărimea acestuia
 Infecţia urinară persistentă – tratament antibiotic conform antibiogramei
24. Complicaţii postoperatorii tardive
 Recidiva locală (va necesita tratament oncologic: radioterapie sau/şi blocadă
androgenica)
 Incontinenţa urinară (reeducarea planşeului pelvin, electrostimulare intrarectală,
bandeletă TOT pt bărbaţi, sau chiar sfincter artificial)
 Disfuncţia erectilă
25. Recomandări la externare
 Evitarea efortului fizic intens 6 săptămâni
 Suprimarea firelor la 10-14 zile postoperator
 Îngrijirea plăgii zilnic prin pansament cu betadină
 Consult urologic cu rezultatul histopatologic (din piesa operatorie) în vederea
stabilirii conduitei terapeutice ulterioare şi stabilirea perioadelor de control
 Dispensarizare oncologică
26. Prognostic
 Qvo ad vitam: în lipsa complicaţiilor majore, evoluţia bolii este lent progresivă sau
chiar vindecare (în funcţie de rezultatul histopatologic).
 Qvo ad sanationem: vindecarea locală este favorabilă.
 Qvo ad laborem: reintegrarea socio-profesională după 6 săptămâni de zile, evitarea
efortului fizic intens timp de 3 luni; control urologic la 3 luni cu efectuarea PSA.
27. Particularitatea cazului
 Pacient care efectuează un PSA într-o secţie de medicină internă în urma unui
control amănunţit. Se efectuează o puncţie prostatică care pune în evidentă un
adenocarcinom de prostată Gleason 6, care asociat cu vârstă, valoarea PSA şi
consultul clinic, transformă pacientul in candidatul perfect pentru prostatectomie
radicală.

4
Prostatectomie laparoscopica:

Dispozitiv operator:
 Poziţia: pacientul este poziţionat în decubit dorsal în poziţie Trendelenburg, avand
membrele inferioare in abductie.
 Operatorul în partea stanga a bolnavului, ajutorul I în faţa operatorului,
ajutorul II în dreapta operatorului.
Intrumentar: trusa pentru de laparoscopie
Calea de abord: laparoscopic extraperitoneal.
Descrierea operaţiei: Se realizeaza abordul laparoscopic properitoneal printr-o incizie
verticala subombilicala de 2 cm si patrunderea in spatiul Retsius, cu plasarea primului trocar
prin care se introduce balonul Gaur; se diseca spatiul properitoneal. Ulterior, se introduc la
vedere celelalte trei trocare, unul suprapubian si cate un trocar latero-rectal drept si stang
(trocarul optic ramane situat subombilical).
Se incizeaza fascia endopelvina bilateral, cu eliberarea fetelor laterale ale prostatei de fibrele
musculare ale ridicatorului anal, de la baza prostatei pana la nivelul ligg. pubo-prostatice.
Incizia ligg pubo-prostatice urmata de ligatura CVD Santorini cu fir resorbabil 0. Disectia
retrograda a uretrei membranoase spre apexul prostatic, cu detasarea BNV de la nivelul
unghiului prostato-uretral.
Se identifica colul vezical prin tractionarea sondei Foley si se incizeaza in jumatatea
anterioara, cu evitarea patrunderii in tesutul prostatic. Dupa vizualizarea cateterului, acesta
este tractionat antero-superior, ceea ce faciliteaza inciza peretelui posterior al colului vezical.
Identificarea si disecarea cat mai putin traumatic (fibre nervoase la acest nivel) a vaselor
deferente si a veziculelor seminale. Ligatura aa. veziculo-deferentiale si a vaselor deferente.
Prin retractia anterioara a prostatei se identifica fascia Denonvilliers care se diseca distal pana
la nivelul apexului prostatic si lateral pana la nivelul BNV. Identificarea, cliparea si
sectionarea pediculilor prostatici si conservarea BNV.
Sectionarea CVD ligaturat si a uretrei la apexul prostatic cu detasarea piesei de
prostatectomie.
Limfadenectomie standard (fosa obturatorie, iliac extern) sau extinsa (fosa obturatorie, iliac
extern+intern+comun) – si in functie de nomograma/grupa de risc.
Anastomoza uretro-vezicala cu doua suturi continue (unite intre ele la extremitatea distala) de
fir resorbabil 3/0, incepand la ora 6 si continuand in sens orar, respectiv antiorar, finalizand la
ora 12.
Drenaj pelvin latero-anastomotic si extragerea piesei de prostatectomie in sacul de organ.
Sutura inciziilor de trocar. Pansament.