URGENȚE ÎN PSIHIATRIE

O urgenţă psihiatrică reprezintă o perturbare a gândirii, afectivității sau a

comportamentului care generează o amenințare la integritatea fizică a pacientului sau a celor din
jur sau o suferință intensă.
Acestei definiții îi corespund următoarele entități diagnostic psihiatrice:
 Tulburările neurocognitive
 Demența
 Deliriumul
 Tulburările din spectrul schizofreniei și alte tulburări psihotice
 Tulburarile psihotice acute și tranzitorii
 Tulburarea schizofreniformă
 Schizofrenia
 Tulburarea schizoafectivă
 Tulburarea delirantă
 Tulburarea bipolară și tulburările înrudite
 Tulburările depressive
 Tulburările anxioase
 Tulburările asociate traumei și factorilor de stres
 Tulburările disociative
 Tulburările de comportament alimentar
 Tulburările de comportament disruptiv, de control al impulsurilor și de conduit
 Tulburările legate de consumul de substanțe și dependențe
 Tulburările de personalitate
 Tulburările de mișcare induse de medicamente și alte efecte adverse ale
medicamentelor
 Principii generale în urgențele psihiatrice

Mai întâi de toate să nu facem rău

 Întotdeauna ne asigurăm de siguranța noastră și a personalului.
 Anticipăm cu toată acuratețea potențialul agresiv al pacientului.
 Dacă anumite investigații nu sunt disponibile, facem demersurile necesare ca
pacienții să ajungă la ele cât mai curând.
 Întotdeauna evaluăm (și pe cât posibil excludem) potențialele cauze organice pentru
prezentările psihiatrice.
 Respectăm întotdeauna confidențialitatea pacientului
Evaluarea complexă psihiatrică și somatică
 Întotdeauna facem o evaluare completă – nu evităm să întrebăm lucruri importante
doar pentru că avem senzația că pacientul nu dorește să vorbească despre ele.
 Ne asigurăm că avem informații sigure și complete . Dacă alte surse de informatie
sunt disponibile( aparținători) le folosim.
 Nu întârziem în luarea deciziilor – dacă situația impune acționare imediată, nu ezităm.
Colaborare
 Daca există dubii, consultăm un coleg senior. Facem parte dintr-o echipă și dacă
este o decizie mai dificila, nu o luăm singuri.
Păstrăm înregistrări.
 Notăm în mod clar evaluarea, deciziile pe care le-am luat (și motivele), precum și
numele personalului medical implicat. Din punct de vedere medico-legal, ceea ce
nu este notat, nu a fost făcut.

Ce facem într-o situație de urgență/ negociere?

Principii generale
 Vorbim cu personalul medical care ne-a solicitat intervenția.
 Obținem cât de multă inofrmație se poate despre prezentarea pacentului înainte să-
l vedem pe acesta.
 Stabilim care este rolul nostru.
  Ne asigurăm de propria siguranță.
Scopuri generale
 Încearcăm să liniștim pacientul, ne prezentăm și îi explicăm care sunt motivele
pentru care urmează să vorbim.
 Adresăm pacientului toate întrebările într-un mod clar și explicit ca să cu se creeze
confuzii.
 Ne străduim să aflăm informații esențiale.
Principii importante de comunicare
 Sinceră și deschisă
 Structurată
 Transmiterea clară a mesajului
 Ascultare atentă
 Proces dinamic
 Timp optim
 Empatie
 Profesionalism
Sugestii importante
 Folosim întrebari deschise pentru a oferi pacientului oportunitatea de a vorbi ( acest
lucru poate ajuta la eliberarea tensiunii, la menținerea dconversației, dar și la
evaluarea stării psihice).
 Ascultăm atent ceea ce spune pacientul; poate oferi indicii despre acțiunile lui. De
asemenea, acest lucru demonstrează grija noastră pentru problemele lui.
 Suntem onești, deschiși și sinceri – dezvoltă o relație de încredere
 Suntem neutrii – evităm aprobarea sau dezaprobarea.
 Orientăm pacientul să caute soluții, fără a-i spune însă ce să facă (decât dacă ne
întreabă).
 Înainte de luarea unei decizii oferim pacientului oportunitatea de a se consulta cu
familia dacă acasta este prezentă.
 Dacă a fost chemată poliția, prezintăm motivul prezentei lor într-un mod realistic, dar
neutru.
  Nu implicăm membrii familiei în negocieri.

Sugestii pentru pacienţii agitaţi şi potenţial violenţi

 Majoritatea violenţelor nepremeditate sunt precedate de un prodrom de 30 până la 60
de minute de agitaţie psihomotorie ( mers încoace şi încolo, lovituri cu pumnul în
obiecte / ziduri, limbaj zgomotos şi abuziv).
 Interviul trebuie să se desfăşoare într–un mediu liniştit, nestimulant.
 Ne asigurăm că atât pacientul cât şi examinatorul au acces facil la ieşirea din locul
respectiv.
 Evităm comportamentele care ar putea fi interpretate ca ameninţătoare: să ne ridicăm
în picioare asupra pacientului, să îl privim fix, să îl atingem.
 Nu ne târguim cu bolnavul.
 Întrebăm despre arme (inclusiv arme albe – cuţite etc.), dar nu le lăm noi; dăm
dispoziţii să fie depozitate într–un loc sigur.
 Dacă agitaţia bolnavului continuă sau se accentuează, încetăm interviul dacă este
posibil și luăm în considerare contenţia fizică sau chimică.

IV.2 Managementul comportamentului suicidar

Comportamentul suicidar pot fi definit ca un proces complex care poate varia de la

ideaţia suicidară, planificarea suicidului, până la tentativa de suicid şi, în final, la suicid.
Conform OMS suicidul se defineşte ca fiind actul prin care un individ caută să se
autodistrugă fizic, cu intenţia mai mult sau mai puţin autentică de a-şi pierde viaţa, fiind
conştient mai mult sau mai puţin de motivele sale.
Tentativele de suicid sunt mult mai frecvente decât sinuciderile. Studiile arată că actele
suicidare non-fatale sunt de cel puţin 10 ori mai frecvente decât sinuciderile. Spre deosebire de
actele suicidare, comportamentele suicidare non-fatale sunt cel mai des întâlnite printre
adolescenţi şi scad odată cu vârsta.
Factorii de risc ai comportamentului suicidar includ:
 boala psihiatrică (de ex.: tulburare depresivă, tulburare privind abuzul de substanţe)
 boala somatică (de ex.: afecţiune medicală care provoacă durere cronică)
  experienţe de viaţă negative în copilărie (de ex.: pierderea unui părinte la o
vârstă fragedă, abuz fizic sau psihic)
 caracteristici personale (de ex.: lipsa de speranţă, impulsivitatea)
 comportament suicidar anterior
 disponibilitatea unui mijloc de a comite această acțiune
 cazuri de suicid în familie
 existența unui traumatism cranio-cerebral
 factori socio-economici (șomajul, sărăcia, lipsa unui adăpost și discriminarea)
 factorii genetici determină între 38% și 55% din comportamentele suicidare.
Metodele principale de sinucidere variază în funcție de țară. Principalele metode includ
supradoza de medicamente, spânzurarea, otrăvirea cu pesticide și împușcarea. Se consideră că
aceste diferențe se datorează, în parte, disponibilității diferitelor metode. Potrivit unui studiu
realizat în 56 de țări, spânzurarea este cea mai răspândită metodă de sinucidere în majoritatea
țărilor, cu o rată de 53% din sinuciderile în rândul persoanelor de sex masculin și 39% din
sinuciderile în cazul persoanelor de sex feminin.
Afecțiuni psihiatrice asociate cu un risc suicidar crescut:
 Schizophrenia
 Tulburarea schizoafectivă
 Tulburarea afectivă bipolară
 Tulburarea depresivă
 Tulburările prin uz de substanțe
 Deliriumul
 Demența
 Tulburarea de personalitate borderline
 Tulburarea de panică
 Tulburarea de stres posttraumatic
 Tulburările alimentare
 Tulburările de control al impulsurilor
 Tulburarea prin deficit atentional/hiperactivitate
La examinarea pacientului suicidar evaluăm:
 Semnele și simptomele psihiatrice
 Comportamentui suicidar în antecedente
 Istricul medical și psihiatric
 Antecedentele heredo-colaterale psihiatrice
 Prezența factorilor de stres psihosociali
 Prezența factorilor de risc și al factorilor de protecție
 Ancheta suicidului: ideația și intenția Suicidară, planul și Comportamentul
Suicidar, istoricul eventualelor tentative de suicid.
Abordarea generală a pacientului suicidar:
 Nu lasăm pacientul suicidar singur sau într-o încăpere cu obiecte potential
periculoase.
 Apreciem dacă tentative a fost plănuită sau impulsive.
 Determminăm dacă factorii care au condus la tentativă s-au modificat sau nu.
 Ideile suicidare la pacienții cu schizofrenie sunt serioase, deoarece ei folosesc
metode violente, motiv pentru care se impune internarea.
 Ideația suicidară la pacienții intoxicați cu alcool trebuie reevaluată după ce
intoxicația se remite.
 Nu lasăm pacientul să plece acasă dacă nu suntem siguri că nu își va face rău.
 Întrebăm despre eventuale tentative de suicid în antecedente.
 Abordăm pacientul prin întrbări drecte despre dorința de a muri fără ocolișuri.
Situații care impun internarea obligatorie a pacientului cu comportament suicidar:
 După o tentativă de suicid sau suicid abandonat dacă:
o Pacientul este psihotic.
o Tentativă a fost violentă sau premeditată.
o Pacientul a luat măsuri de precauțiune pentru a evita salvarea sau
descoperirea tentativei.
o Este prezent planul sau/și intenția persistentă.
o Pacientul regretă că a supraviețuit.
o Daca se evidențiază o afecțiune psihiatrică aflată la debut.
 o Pacientul nu are un suport familial și/sau social.
o Pacientul refuză ajutorul în mod evident.
o Etiologia statusului mintal al pacientului care a precedat tentativa este
metabolică, toxică, infecțioasă sau de așa natură că se necesită observație
clinică ulterioară într-un cadru structurat.
 În prezența ideației suicidare cu:
o Plan specific cu letalitate înaltă
o Intenție suicidară majoră
Situații în care internarea pacientului cu comportament suicidar este necesară:
 În prezența ideației suicidare din:
o Psihoză
o Tulburări psihiatrice majore
o Afecțiuni somatice care posibil ar precipita o tentativă (de ex. tulburări
neurologice acute, cancer, infecții)
 În prezența ideației suicidare la pacienții cu tentative anterioare.
 În prezența ideației suicidare la pacienții care necesită un cadru pentru monitorizare
medicației.
 În prezența ideației suicidare la pacienții care cooperează parțial la tratamentul
ambulator.

Managementul pacientului cu tentativă suicidară prin supradozaj

Principii generale
 Încearcăm să stabilim tipul și cantitatea tabletelor ingerate.
 Stabilim intervalul de timp probabil.
 Dacă pacientul este inconștient sau extrem de somnolent, aranjăm transferul într-un
serviciul de urgență.
 Dacă pacientul este asimptomatic, dar este suspectată o supradoză însemnată,
aranjăm transferul imediat către un serviciu de urgență.
 Dacă pacientul este asimptomatic și supradoza e puțin probabilă:
  Monitorizăm îndeaproape (observații generale, nivelul de constiență,
prezența grețurilor/vărsaăurilor, recoltăm analize sangvine).
 Dacă sunt suspectate paracetamol sau aspirină se efectuează analize
sangvine de rutină și ionograma (la 4 ore după ingestia de paracetamol).
 Dacă au fost luate medicamente psihiatrice monitorizăm starea generală și
starea de conștiență și efectuăm analize sangvine.
 Dacă există indoieli solicităm evaluare medicală intr-un serviciu de urgență.

Managementul pacientului cu hetero-agresivitate deliberată

Majoritatea episoadelor de hetero-agresivitate deliberată includ injurii superficiale

(tăieturi, arsuri, zgârieturi etc.) la nivelul corpului sau membrelor. Acestea pot fi cu usurință tratate
pe secția de psihiatrie .
Alte injurii mai semnificative (înjunghierea, lacerații profunde) trebuie evaluate în servicii
de urgență chirurgicale, urmând ca pacientul să se reîntoarcă pe secția de psihiatrie când starea
medicală îi permite.
Situații în care pacientul trebuie evaluat într-un serviciu de urgență chirurgical:
 Plaga provocată impune sutură.
 În situațiile unde nu putem infirma absența deteriorării structurilor mai profunde
(ex. nervi, vase de sânge, tendoane).
 Dacă pacientul a înghițit/introdus obiecte ascuțite în corp (ex.vagin, anus).

Managementul pacientului agresiv

Agresivitatea presupune intenţia de a produce prejudicii unei/unor persoane; reprezintă

un potenţial al fiinţei umane ce poate sta la baza comportamentului violent, deşi nu orice act
agresiv trebuie să devină şi violent.
Tulburările comportamentale severe au o gamă vastă a modalităților de prezentare și
reprezintă o schimbare calitativă în comportamentul normal al pacientului, care se manifestă în
primul rând ca un comportament perturbant – țipete, creșterea activității, izbucniri agresive,
amenințări violente (față de propria persoană sau față de alții).
Variabilele cauzale ale agresivităţii sunt extrem de variate:
 Experienţele frustrante anterioare
 Procesul învăţării prin expunerea la agresivitatea covârstnicilor, a părinţilor,
a mijloacelor media, violenţa TV, jocurile video cu elemente agresive
 Disciplina parentală severă
 Coeficientul de inteligenţă
 Afectele negative
 Impulsurile necontrolate
 Controlul emoţional scăzut
 Tulburările mentale
 Un self-system pozitiv exagerat
 Abuzul sexual în copilărie etc.
Cauzele medicale cele mai comune ale comportamentului agresiv:
 Stări confuzionale acute (ex.delirium).
 Tulburări cognitive.
 Retardul mental.
 Intoxicație sau sevraj la alcool/droguri.
 Simptome acute ale tulburărilor psihiatrice.
 Epilpsie si alte tulburări neurologice.
 Tulburări de personalitate, trăsături anormale de personalitate, stresori
situaționali( ex.frustrare).
 Tulburări de control al impulsurilor.
Semnele violenței iminente
 Acte violente recente.
 Amenințări verbale sau fizice.
 Agitația psihomotorie progresivă.
 Intoxiacația cu alcool sau alte substanțe.
 Prezența ideilor delirante la un pacient psihotic.
 Prezența halucinațiilor auditive imperative violente.
 Episoadele maniacale.
  Excitația catatonică.
 Pacienți cu tulburări de personalitate care au în antecedente episoade de furie,
distrugere, impulsivitate, violență.
Evaluarea riscului de comportament agresiv
 Luăm în considerație ideația violentă, dorința, intenția, planul și disonibilitatea
mijloacelor.
 Evaluăm datele socio-demografice- sexul masculin, vârsta între 15-24 ani, statutul
socio-economic scăzut, suportul social scăzut.
 Istoricul pacientului: violență, acte antisociale, tulburări de control al impulsurilor.
 Evaluăm stresorii manifești: conflict marital, pierdere reală sau simbolică, etc.
Abordarea generală a pacientului agresiv
 Încearcăm să stabilim contextul în care a apărut comportamentul agresiv.
 Evaluăm existența unei posibile tulburări psihiatrice.
 Evaluăm existența unei posibile afecțiuni somatice.
 Încearcăm să stabilim anumiți triggeri pentru comportament – stresori de
mediu/interpersonali, consum de droguri/alcool.
 Păstrăm o distanță corespunzătoare între noi și pacient.
 Nu contrazicem sau confruntăm un pacient psihotic.
 Nu stăm niciodată cu spatele la pacient.
 Nu stăm într-o poziție astfel încât bolnavul să ne poată bloca ieșirea din camera de
examinare.
 În încăperea unde se face examinarea nu trebuie să existe obiecte ascuțite sau
potențial periculoase.
 Solicităm prezență altor membrii ai personalului medical în timpul interviului.
 Ne asigurăm că avem suficient personal pentru a conteționa bolnavul dacă situația
o impune.
 Evaluăm posibilele intervenții psihosociale care ar putea reduce riscul de violență.
 Spitalizarea poate fi necesară pentru prevenirea agresivității.
 Dacă nu se impune o conduită terapeutică, iar problema este una legală solicităm
poliția.
 Abordarea farmacologică a tulburărilor severe de comportament
 Urmăm protocoale locale acolo unde există.
 Documentăm toate deciziile/acțiunile.
 Nu folosim două medicamente diferite din aceeași clasă pentru tranchilizare rapidă.
 Ne documentăm asupra dozei maxime/zi.
 Pentru tranchilizarea pacienților cel mai frecvent se folosesc benzodiazepinele și
antipsihoticele.
 Dacă pacienții se află deja sub un tratament antipsihotic se administrează o doză
mai mare a aceluiași medicament.
 Se evită administrarea de antipsihotice la pacienții cu risc convulsivant crescut.
 La pacienții cunoscuți cu epilepsie se pot folosi anticonvulsivantele.
Ricuri potențiale
 Sedarea excesivă poate cauza pierderea conștienței.
 Compromiterea căilor respiratorii.
 Colaps cardiovascular sau respirator.
 Interacțiunea cu medicația personală.
 Deteriorarea relației terapeutice.
Îngrijirea ulterioară
 Respirația, pulsul și tensiunea arteriala ar trebui monitorizate din oră în oră după
administrarea medicamentelor.
 Observăm în cazul administrării medicației neuroleptice efectele adverse de tip
extrapiramidal, în mod particular distonia.