Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
15,16. Cand, Cum Si Pana Unde Trebuie Tratat Pacientul Hipertensiv PDF
15,16. Cand, Cum Si Pana Unde Trebuie Tratat Pacientul Hipertensiv PDF
140
‘saltul’ matinal al TA
120
TA diastolică
100
80
18:00 22:00 02:00 06:00 10:00 14:00 18:00
Ora
Millar-Craig et al, 1978; Mancia et al, 1983
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
I. Prevalenta
• HTA = cea mai frecventa afectiune
– Prevalenta 30-50%
– Peste 1 miliard hipertensivi in lume!
– In Romania 1 din 4 indivizi adulti este hipertensiv
• HTA esenţială
– 90%
– Fără cauză aparentă
• HTA secundară
– Cu o cauză aparentă
1. Factori genetici
2. Factori de mediu
3. Factori neurogeni
4. Alti factori umorali
5. Factori hemodinamici
II. FACTORI GENETICI
• In urma cu 35 de ani, Sir Robert Platt si Sir
George Pickering disputau etiologia
hipertensiunii esentiale ca fiind
multifactoriala sau ca tinand strict de
segregarea unica a unei gene in cadrul unei
populatii
• Bulbul rahidian
– Centrul vasomotor bulbar
– Nucleii tractului solitar
• Baroreceptori
Retenţie de Na
Debit Rezistenţa
Volum cardiac periferică
sanguin totală
TENSIUNEA
ARTERIALĂ
Angiotensina I
Enzima de conversie
(plămâni)
Reabsorbţia
renală de Na+
Angiotensina II Aldosteron (CSR)
Rezistenţa
vasculară totală Reactivitatea Volumul plasmatic
vasculară efectiv
TA
Bradykinină
ANG I
ECA ECA
Inhibitor
ECA
ANG II
ANG II ANG II
AT1 AT2
II. Alti factori umorali
• Aritmii
• Boala cardiaca ischemica (AP, AI, IMA)
• Anevrisme arteriale, disectie, rupturi.
CONSECINTELE HTA
RINICHI CREIER
• Scleroza glomerulara •AVC ischemic, hemoragie
alterarea functiei renale intracerebrala sau
boala renala cronica (stdI subarahnoidiana.
stdV) •Atrofie cerebrala
• Boala renala ischemica •Disfunctie cognitiva
(stenoza de artera renala) •Dementa vasculara
CONSECINTELE HTA
OCULARE
• Retinopatie, hemoargii retiniene, tulburari
de acuitate vizualaon.
• Hemoragii in vitros, dezlipide de retina
• Neuropatie n.n. oculomotori
A. Hemoragii
B. Exudate
C. Micro infarcte retiniene
A B
(cotton wool spots)
C
A B
Retina Retinopatie
normala hipertensiva
Boli care pot fi atribuite hipertensiunii
Hipertrofie
Insuficienţă
Gangrenă a ventriculară
extremităţilor cardiacă Infarct miocardic
stângă
inferioare
Anevrism Encefalopatie
aortic hipertensivă
HIPERTENSIUNE
Boală ischemică
Cecitate
coronariana
Insuficienţă Hemoragie
Stroke Preeclampsie/ cerebrală
renală Eclampsie
cronică
Adaptat dupa Dustan HP et al. Arch Intern Med. 1996; 156: 1926-1935
Ecocardiografie în mod M
Ecocardiografie 2D
Longitudinal Transversal
Ecocardiografie 2D
Longitudinal Transversal
Nefroangioscleroza benignă
Valvular Pump
disease failure
2. EXAMENUL
CLINIC
ALGORITM DE EVALUARE AL
PACIENTULUI HIPERTENSIV
3. INVESTIGATII
PARACLINICE
UZUALE
ALGORITM DE EVALUARE AL
PACIENTULUI HIPERTENSIV
4. EVALUAREA AFECTARII MEDIATE DE
HIPERTENSIUNE A ORGANELOR TINTA
- HMOD
IV. Tratamentul HTA
IV. Tratamentul HTA
PROBLEME
Momentul optim de începere a
tratamentului antihipertensiv
Criteriile de alegere a medicament
antihipertensiv folosit în HTA
Nivelul “ţintă” al tratamentului
antihipertensiv pe subgrupe de bolnavi
Factorii care influenţează răspunsul la
tratamentul antihipertensiv
TA diastolică
• TA diastolică <90 mmHg este regula, mai puţin la
diabetici, unde o TAD <85 mmHg este recomandată.
Obiectivele tratamentului HTA
Obiectivul primar:
• reducerea maxima a riscului de morbiditate si
mortalitate cardiovasculara pe termen lung.
Acesta necesita:
• tratamentul TA crescute per se.
• tratarea tuturor factorilor de risc reversibili
identificati, inclusiv fumatul, dislipidemia sau
diabetul
• managementul corect al conditiilor clinice asociate
Pentru a atinge mai usor tinta terapeutica tratamentul
antihipertensiv ar trebui initiat inainte de dezvoltarea
complicatiilor
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
IV. Tratamentul HTA
Factori care influenteaza alegerea
unei medicatii antihipertensive
• Profilul de risc al pacientului
• Boli asociate
• Afectarea de organe tinta
• Interactiuni medicamentoase
• Tolerabilitatea medicamentului
• Costul medicatiei
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Initierea tratamentului antihipertensiv in
functie de valorile TA si riscul CV
GHIDUL ESH-ESC 2018
1. Diuretice tiazidice
2. Antagonisti ai canalelor de calciu
3. Inhibitori ai enzimei de conversie a
Angiotensinei I (IECA)
4. Blocanti de receptori ai Angiotensinei II (BRA)
5. Betablocante
Tratamentul medicamentos în
hipertensiune
Clasa terapeutica Exemplu Doza de initiere Doza de
intretinere
Diuretice Indapamida 1,5 mg o.d. 1,5 mg o.d.
excreţia volumul
de sodiu plasmatic şi
al lichidului
extracelular
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
IV. Tratamentul HTA
Alegerea clasei de medicamente antihipertensive
Evenimentul clinic
Boala arteriala CA
periferica
IV. Tratamentul HTA
Alegerea clasei de medicamente antihipertensive
Diuretice IC
antialdosteronice
IC
Post IM
Valorile TA la care se initiaza
tratamentul antihipertensiv
2018 ESC/ESH
Guidelines for the
management of
arterial hypertension
Williams B, Mancia G et
al. Eur Heart J (2018);
doi:10.1093/eurheartj/ehy
339
Alegem monoterapie sau terapie
combinata?
Strategia de tratament la pacientul cu HTA necomplicata
SAS 5-10%
RENOPARENCHIMATOASE 2-10%
RENOVASCULARE 1-10%
HIPERALDOSTERONISM PRIMAR 5-15%
FEOCROMOCITOM <1%
CUSHING <1%
DISTIROIDII 1-2%
HIPERPARATIROIDISM <1%
COARCTATIE DE AO <1%
Williams B, Mancia G et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J (2018);
doi:10.1093/eurheartj/ehy339
PE CINE SCREENAM?
HTA SECUNDARA: PE CINE SCREENAM?
Williams B, Mancia G et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J (2018);
doi:10.1093/eurheartj/ehy339
HTA SECUNDARA: PE CINE SCREENAM?
Williams B, Mancia G et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J (2018);
doi:10.1093/eurheartj/ehy339
HTA SECUNDARA: PE CINE SCREENAM?
Williams B, Mancia G et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J (2018);
doi:10.1093/eurheartj/ehy339
HTA SECUNDARA: PE CINE SCREENAM?
Williams B, Mancia G et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J (2018);
doi:10.1093/eurheartj/ehy339
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL (1)
1. HTA de origine renală
a) renoparenchimatoasă:
– GNDA
– GNC
• primitive
• secundare
– PNC
– glomeruloscleroză difuză
– rinichi polichistic
– amiloidoză
b) renovasculară
– leziuni obstructive artere renale (ASC, displazia
fibromusculară)
– infarcte corticale renale
– compresiuni extrinseci ale arterelor renale
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL (2)
b) hiperaldosteronism primar
c) hipercorticism
d) acromegalie
e) hiperparatiroidism
f) reninom
b) Insuficienţa aortică
c) BAV III
b) AVC
• IMAO
• eritropoetina
• ciclosporina
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
VI. Forme secundare de HTA
Hematii
dismorfice
Cilindrii
hematici
PNC
AngioRMN
• clinic:
– HTA sistolică (uşoară sau moderată)
– manifestări datorate hipoK+:
• aritmii
• paralizii musculare intestinale (ileus dinamic)
• poliurie
• alcaloză metabolică
• paraclinic:
– hipoK+ (<3,5 mEq/L)
– hiperpotasiurie (> 30 mEq/L)
– creşterea concentraţiei serice şi urinare a aldosteronului sau a
metaboliţilor lui
– ARP scăzută
– CT/RMN/Scintigrafie (Scintandren)
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
VI. Forme secundare de HTA
Explorări paraclinice complementare
Necesare la un grup limitat de hipertensivi, care necesită o
evaluare specială pentru diagnosticul unei HTA
secundare:
Sindromul de apnee în Decelat iniţial la bărbaţi obezi care sforăie în timpul somnului
somn Somnolenţă şi oboseală în timpul zilei, confuzie matinală
Coarctaţia de aortă HTA la nivelul braţelor cu puls diminuat sau întârziat la femurale, TA
scăzută sau nedeterminabilă la nivelul membrelor inferioare
SCREENING DIAGNOSTIC
cauze frecvente confirmare
Investigatii
Investigatii de
suplimentare /
Anamneza Ex. clinic Laborator prima intentie
de confirmare
Badila E, Dorobantu M. HTA secundara. In Cardiologie Clinica. E. Apetrei Editor. Calisto. 2015. 662-682
Williams B, Mancia G et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J (2018);
doi:10.1093/eurheartj/ehy339
SCREENING HTA SECUNDARA:
Anamneza
• Varsta pacientului
SCREENING HTA SECUNDARA:
Anamneza
• Antecedentele familiale si istoricul
medical personal
– AHC de BRC rinichi polichistic
– APP de BRC/ ITU/ hematurie boala
renoparenchimatoasa
– APP de distiroidie / BPOC / boli autoimune /
oncologice
– Tratament cu medicamente / droguri ce
determina cresterea TA
Badila E, Dorobantu M. HTA secundara. In Cardiologie Clinica. E. Apetrei Editor. Calisto. 2015. 662-682
Williams B, Mancia G et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J (2018);
doi:10.1093/eurheartj/ehy339
SCREENING HTA SECUNDARA:
Anamneza
• Simptome sugestive
• Istoric de sforait + somnolenta diurna + cefalee matinala
SAS
ACROMEGALIE
MIXEDEM
Badila E, Dorobantu M. HTA secundara. In Cardiologie Clinica. E. Apetrei Editor. Calisto. 2015. 662-682
Williams B, Mancia G et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J (2018);
doi:10.1093/eurheartj/ehy339
SCREENING HTA SECUNDARA:
Examenul clinic
• Palparea
– Formatiuni abdominale palpabile rinichi
polichistic
– diminuarea / intarzierea / absenta pulsului mb
coarctatie de Ao, boala aortica, BAP
• Auscultatia
– Sufluri abdominale stenoza de A. Renala
– Sulfluri precordiale / toracice coarctatie de Ao,
boala aortica, stenoza A. Subclavie
Badila E, Dorobantu M. HTA secundara. In Cardiologie Clinica. E. Apetrei Editor. Calisto. 2015. 662-682
–B,Zgomote
Williams Mancia G et al. 2018cardiace
doi:10.1093/eurheartj/ehy339
ESC/ESH Guidelinesaritmice
for the management of arterial hypertension. Eur Heart J (2018);
ALGORITM DE DIAGNOSTIC IN HTA SECUNDARA