INVERSIUNEA UTERINĂ ACUTĂ

Inversiunea uterină acută este o complicație rară a perioadei a treia a travaliului, care
pune viața în pericol. Incidența variază foarte mult între 1 din 2000 și 1 din 50000 de nașteri,
determinată în mare măsură de standardul de management al celei de-a treia perioadă a
travaliului. Inversiunea uterină acută are loc în 24 de ore de la naștere; subacută între 24 de ore și
4 săptămâni de la naștere; iar inversia uterina cronica se prezinta după 4 săptămâni. Cazurile de
inversie uterină subacută și cronică necesită tratament chirurgical, (1).

Tipuri

 Inversarea incompletă apare atunci când fundul uterului s-a întors pe dos, dar nu a
coborât prin colul uterin.
 Inversarea completă apare atunci când fundul uterin inversat a trecut complet prin
colul uterin în lumenul vaginului sau, mai rar, prolabează prin fanta vulvară.
Inversarea uterină este uneori descrisă în grade:
 gradul I = inversiune incompletă
 gradul II = inversiune completă în vagin
 gradul III = inversiune completă în afara fantei vulvare, fig. 1.

Figura 1. Tipuri de inversare uterină: (a) incomplet (gradul I), (b) complet (gradul 2), (c) complet
(gradul 3).

Cauze

Pentru ca uterul să fie inversat, el trebuie să fie relaxat, iar aceasta, împreună cu inserția
fundică a placentei este o condiție predispozantă importantă.
Factorii suplimentari sunt următorii: (2)
 Dirijarea incorectă a celei de-a treia perioade a travaliului care implică manevra Créde
(presiune pe fundul uterin) și/sau tracțiunea excesivă a cordonului ombilical înainte de
separarea placentară și în timp ce uterul este încă relaxat.
  Cordonul ombilical anatomic scurt, sau scurtat funcțional prin înfășurarea corpului
fătului, poate, teoretic, să facă ca fundul uterului să fie tras pe dos în afară prin tracțiune
pe cordon când fătul se naște Acest lucru este extrem de rar.
 Creșterea bruscă a presiunii intraabdominale din cauza tusei sau vomei materne. Acest
lucru poate apărea într-o situație vulnerabilă cu uterul relaxat și inserția fundică a
placentei urmată de propulsie bruscă și puternică pe fundul uterin cauzată de creșterea
acută a presiunii intra-abdominale.
 Aderența anormală (accreta etc.) a placentei implantate la nivelul fundului uterin.
 Îndepărtarea manuală a placentei. Când se separă o placentă reținută de peretele uterin, o
porțiune poate rămâne atașată iar pe măsură ce placenta este retrasă, la fel este și fundul
uterului. Acest lucru poate apărea la cei care efectuează în mod obișnuit și în mod greșit
îndepărtarea manuală a placentei în momentul operației cezariane înainte ca uterul să se fi
contractat.
 Afecțiunile țesutului conjunctiv, cum ar fi sindromul Marfan, pot predispune la
inversiunea uterină acută.

Diagnostic

Diagnosticul poate fi evident odată cu apariția unei mase tumorale la nivel vaginal sau
vulvo-perineal, cu sau fără placenta atașată, (3). Alte semne și simptome sunt următoarele:
 Dureri hipogastrice violente și permanente în a treia perioadă a travaliului.
 Șoc care este inițial disproporționat cu pierderea aparentă de sânge, din cauza
ligamentelor infundibulo-pelvine și rotunde, a ovarelor și a nervilor atrași în pâlnia
inversării, ceea ce asigură un stimul vaso-vagal puternic. Astfel, femeia devine adesea
palidă și transpirată, cu bradicardie, hipotensiune profundă și chiar, în rare situații, stop
cardiac.
 Într-un timp scurt, în majoritatea cazurilor, există hemoragie marcată și șoc hipovolemic.
Cu inversiunea completă uterul nu este palpabil pe abdomen și fundul uterin inversat este
evident fie la nivel vaginal sau vulvo-perineal. Cu toate acestea, în cazurile de inversiune
uterină incompletă, fundul uterului poate părea normal.

Management

Pentru ca inversiunea uterină acută să apară, miometrul și colul uterin trebuie să fie
relaxate. Dacă diagnosticul se face imediat, atunci același grad de relaxare poate permite
repoziționarea manuală imediată a uterului. Cu toate acestea, de obicei în 1-2 minute, colul uterin
și segmentul uterin inferior se comprimă și, odată cu creșterea congestiei, edemului și contracției
fundului uterin inversat, face ca repoziționarea manuală fără anestezie să fie dificilă, dureroasă și
de obicei imposibilă. Dacă o încercare de repoziționare manuală imediată a uterului eșuează, se
trece la următoarea secvență:
 Se chemă ajutor (anesteziolog, asistenta medicală, obstetrician).
 Deși șocul inițial în aceste cazuri este de obicei de tip neurogen, trebuie să fim pregătiți
pentru hemoragie și hipovolemie care vor urma în majoritatea cazurilor. Prin urmare, se
instalează două canule intravenoase cu orificiu larg, se transfuzează rapid 1-2L de
Cristaloizi, se plasează un cateter Foley în vezică.
 Dacă durerea este un simptom dominant, se pot administra doze mici de morfină
intravenoasă.
 Anestezia trebuie administrată în funcție de facilități și de evaluarea anestezistului. Dacă
un anestezic epidural este deja aplicat, acesta poate oferi o analgezie adecvată. În acele
cazuri rare în care pacientul este stabil, nu sângerează și cu semne vitale normale, unii
anestezişti pot da o rahianestezie. La majoritatea pacientelor, cu toate acestea,
instabilitatea cardiovasculară și șocul fac inadecvată anestezia regională. Astfel, anestezia
generală este de obicei aleasă, folosind unul dintre hidrocarburii fluorurati (sevofluran
sau izofluran) pentru a ajuta relaxarea uterină.
 Dacă anestezia generală nu produce o relaxare uterină adecvată sau dacă a fost utilizat un
anestezic regional, tocoliza va fi necesară.
 Repoziționarea manuală a uterului trebuie efectuată odată ce anestezia și tocoliza au fost
efectuate. Dacă placenta este încă atașată de fund, nu se va îndepărta, deoarece aceasta va
crește pierderea de sânge. Dacă placenta este parțial atașată de fund, aceasta ar trebui să
fie degajată.
Fundul uterin, cu sau fără placenta aderată, este apucată în palma mâinii, ale cărei degete
sunt extinse pentru a simți joncțiunea utero-cervicală cu palma mâinii, (fig.2). Uterul este ridicat
spre și mai sus de ombilic. Presiune suplimentară este exercitată cu vârfurile degetelor pentru a
împinge și a comprima secvențial peretele uterin înapoi prin colul uterin. Este posibil ca această
presiune să fie menținută timp de 3-5 minute pentru a obține o repoziționare completă. Odată ce
fundul a fost repoziționat, se ține mâna în uter în timp ce se administrează o perfuzie rapidă de
oxitocină pentru a contracta uterul. Când se simte că uterul se contractă, mâna este retrasă încet.
Cu cât repoziționarea manuală este efectuată mai devreme, cu atât sunt mai multe șanse,
că ea va reuși relativ ușor. Cu o anestezie adecvată și tocoliză în termen de 2 ore de la diagnostic,
de obicei repoziționarea este cu succes.
 Figura 2. Repoziționarea manuală a uterului inversat.
 Dacă există întârziere și/sau repoziționarea manuală nu are succes, se încearcă tehnica de
repoziționarea hidrostatică a lui O’Sullivan. Înainte de a utiliza această procedură este
important să ne asigurăm că uterul și vaginul nu prezintă lacerații, iar dacă acestea sunt
găsite, acestea trebuie suturate. Principiul acestei tehnici este de a introduce un volum
mare de lichid (3-5 L) în vaginul superior, întinzând astfel fornexele, care servesc la
deschiderea inelului cervical, permițând repoziționarea fundului uterin. Se folosesc pungi
de 1L de soluție salină încălzită cu un perfuzor sub presiune. Tubul intravenos este ghidat
în fornixul posterior cu o mână, care captează și fundul de uter inversat. (fig. 3). Pentru
cazurile în care repoziționarea manuală a eșuat, tehnica lui O’Sullivan poate fi remarcabil
de eficientă.
 În cazuri rare, de întârziere, repoziționarea manuală, cu sau fără tehnica hidrostatică,
poate fi eșuată. În astfel de cazuri va trebui efectuată repoziționarea chirurgicală.
Aceasta implică laparotomia și operația Huntington, în care clema Allis (un instrument
chirurgical cu dinți ascuțiți), sau pensele similare sunt folosite pentru a prinde miometrul
chiar în interiorul fosei fundului uterin inversat. Înainte de a folosi clema Allis, inelul
cervical poate fi întins, fie cu degetele, fie prin deschiderea lamelor unei pense mari.
Folosind clema, fundul uterin inversat este retras din pâlnie pentru a corecta complet
inversiunea (fig. 4). O abordare alternativă este folosirea unei cupe de extracție cu vid din
silicon moale în locul clemei traumatice Allis. Cupa este plasată prin adâncitura de pe
fundul uterului, se creează un vid care reduce inversarea, (4).
Uneori, inelul cervical este atât de strâns încât tehnica lui Huntington nu are succes și
provoacă doar ruperea mușchiului uterin. În astfel de cazuri este utilizată intervenția lui Haultain.
Aceasta implică incizia inelului cervical posterior, urmată de retragerea fundului uterin folosind
clema Allis, așa cum este descris în procedura Huntington. Odată ce fundul uterin a fost
repoziționat, incizia este suturată (fig. 5).
Figura 3. Repoziționarea hidrostatică a uterului inversat.

Figura 4. Operația Huntington.

 Figura 5. Operația Huntington. (a) Incizia părții posterioare a inelului constrictiv. (b)
Suturarea inciziei uterine după reducerea inversării

Inversiunea uterina recurenta

Rareori, în ciuda repoziționării fundului uterin cu succes și administrării a

medicamentelor ocitocice, inversiunea acută reapare. Sunt propuse două abordări ale
acestei probleme. Una este repoziționarea manuală a inversării din nou și menținerea
fundului uterin în poziție prin inserarea unui balon de tamponare intrauterină, (5). Un
plan alternativ, pentru cazurile tratate prin laparotomie (operația Huntington), este
menținerea poziției fundului uterin cu suturi de compresie.
 Indiferent de metoda utilizată de repoziționare a uterului, aceasta trebuie urmată
de o oxitocică pentru a menține uterul bine contractat timp de 8-12 ore. După
administrarea inițială a oxitocinei intravenoase pentru a contracta uterul, sunt
utilizarea prostaglandinele cu acțiune mai îndelungată, cum ar fi misoprostolul.
 Un antibiotic cu spectru larg trebuie administrat timp de 24-48 de ore din cauza
manipulării și a suprafeței uterine mari care este traumatizată și expusă florei
bacteriene vaginale.

Managementul inversiunii uterine acute este rezumat în figura 6.

Încercați o dată repoziționarea manuală

imediată

Chemați ajutor
Cristaloid intravenos
Cateter Foley

Anestezie + Tocoliză

Repoziționarea manuală

Repoziționarea hidrostatică

Repoziționarea chirurgicală

Huntington Haultain
 Oxitocic timp de 8 -12 ore după repoziționarea uterului
Profilaxia cu antibiotice
Figura 6. Managementul inversiunii uterine acute
Mesaje cheie:
 Inversiunea uterină reprezintă inversiunea parțială sau completă a uterului survenită în
perioada de delivrenţă (acută) sau, mult mai rar, în lăuzie (subacută și cronică) sau după
lăuzie (cronică).

 Factorii de risc ai inversiunii uterine sunt: dirijarea incorectă a celei de-a treia perioade a
travaliului; cordonul ombilical scurt; creșterea bruscă a presiunii intraabdominale;
aderența anormală a placentei implantate la nivelul fundului uterin; îndepărtarea manuală
a placentei; afecțiunile țesutului conjunctiv.

 Diagnosticul de inversiune uterină acută se stabilește în baza semnelor apărute în

perioadele 3 sau 4 ale nașterii: − hemoragie postpartum, apariţia unei mase tumorale la
nivel vaginal sau vulvo-perineal, durere pelvină violentă, șoc hipovolemic
disproporționat comparativ cu pierderea sanguină, la palparea transabdominală, nu se
palpează uterul (în cazurile ușoare se palpează un șanț la nivelul fundului uterin).

Bibliografie
1. Munro, Kerr’s. OPERATIVE OBSTETRICS. Edinburgh London New York Oxford Philadelphia : 12,
2014.
2. Baskett , TF. Acute Uterine Inversion: A Review of 40 Cases. Journal of Obstetrics and Gynaecology
Canada. 2002, Vol. 24, 12, pg. 953-956.
3. Achanna, Siva. Puerperal uterine inversion: A report of four cases. Journal of Obstetrics and
Gynaecology Research. 2006, Vol. 32, 3, pg. 341-345.
4. Antonelli, E. Subacute uterine inversion: description of a novel replacement technique using the
obstetric ventouse. International Journal of Obstetrics & Gynaecology. 2009, Vol. 113, 7, pg. 846-847.
5. Soleymani Majd, H, Pilsniak, A și Reginald, PW. Recurrent uterine inversion: a novel treatment
approach using SOS Bakri balloon. International Journal of Obstetrics & Gynaecology. 2009, Vol. 116,
7, pg. 999-1001.