lOMoARcPSD|5894272

53. GONARTROZA
- gonartroza e definită de degenerarea cartilajului articular, urmată de creșterea activității
osului subcondral
- gonartroza e rezultatul unui dezechilibru funcțional între rezistența structurilor
articulare și forțele care se exercită asupra acestor structuri; nu mai e considerată ca o
maladie degenerativă pură ci ca o încercare de adaptare a structurilor articulare la
condițiile mecanice normale
- genu valgum fiziologic e normal (5-7°); el depinde de înclinația colului femural, lungimea
femurului și implicit de distanța dintre cele 2 capete femurale
- axul mecanic unește centrul articulației șoldului cu cel al genunchiului și gleznei; nu e
identic cu axul femurului dar e identic cu cel al gambei

Etiopatogenie
- e cea mai frecventă formă de artroză, fiind însă mult timp bine tolerată; e cea mai
frecventă formă de boală reumatică a genunchiului
- 2 categorii mari : gonartroza primară (cauză necunoscută) și cea secundară (cauze
cunoscute); în realitate granița dintre gonartroza primară și cea secundară nu e
întotdeauna clară
- gonartroza primară = osteoartrita genunchiului sau artrita hipertrofică
- gonartroza secundară e mai rară comparativ cu cea primară
- dezechilibrul funcțional dintre rezistența structurilor articulare și presiunea exercitată
asupra lor se realizează prin 2 mecanisme : diminuarea calităților mecanice ale
structurilor articulare și creșterea anormală a presiunilor
- scăderea rezistenței mecanice a cartilajului : au fost incriminați factori multipli :
o factori hormonali – lipsa estrogenilor (menopauza; estrogenii sunt factori
protectori ai cartilajului), hipoparatiroidismul, afecțiuni hipofizare
o factori vasculari arteriali – leziuni vasculare arteriale = asocierea frecventă a
gonartrozei cu HTA și ateroscleroza
o factorul vascular venos – 90% dintre pacienți au tulburări de întoarcere venoasă
o ereditatea
o în cartilajul artrozic proteoglicanii au o greutatea moleculară redusă iar
concentrația GAG e diminuată; scăderea GAG a fost explicată prin numeroase
teorii :
 excesul de degradare a MEC cartilaginoase
 deficit de sinteză a GAG
 teoria mecanică – fractura de oboseală a fibrelor colagene normale care
duce la fuga GAG din cartilaj în articulație
- creșterea presiunilor articulare
o cauze intraarticulare :
 traumatisme / microtraumatisme
 leziuni meniscale – accelerează evoluția spre artroză
 leziuni ligamentare cu instabilitate articulară

1
 lOMoARcPSD|5894272

 osteocondrita disecantă
 condrodistrofii – condromalacia rotuliană
 artropatii seronegative, gută
- cauze extraarticulare :
o diformități în plan frontal :
 genu varum : mai frecvent la bărbați
 genunchiul se depărtează de verticala centrului de greutate
 dacă axul mecanic al mb inf se găsește între centrele spinelor
tibiale, genunchiul e stabil; dacă trece înăuntrul centrului spinei
tibiale interne = genunchi instabil
 supraîncărcarea compartimentului intern determină erodarea
cartilajului cu pensarea interliniului, accentuarea varusului și
implicit creșterea suplimentară a presiunii
 genu valgum : mai rar, în special la femei
 apropie genunchiul de verticala centrului de greutate, micșorând
brațul pârghiei (se apropie de deltoidul fesier)= scade efectul
compresiv = e mai bine tolerat
 dacă rezultanta forțelor se deplasează lateral = supraîncărcarea
compartimentului lateral și în final artroza
o diformități în pan sagital :
 genu recurvatum – bine tolerat; apare tardiv uzură osteocartilaginoasă
 genu flexum – frecvent secundar ; produce supraîncărcare mecanică
fiindcă forțele se aplică pe o suprafață redusă
o instabilitatea laterală a rotulei :
 displazia rotuliană duce la incongruență cu creșterea presiunilor
 deplasarea axului mecanic în genu valgum / varus = supraîncărcarea
compartimentului omolog femuro-patelar
o încărcarea statică și dinamică la distanță :
 dezaxare femuro-tibială :
 luxația congenitală de șold unilaterală determină de partea luxată
un genu valgum iar de partea opusă un genu varum
 osteotomiile de medializare determină un genu valgum
 artrodeza de șold în AD produce genu valgum, în AB = genu varum
 fracturi consolidate vicios, instbilități grave de genunchi
 piciorul plat-valg la copil, piciorul valg postraumatic la adult
(produce RI a tibiei care jenează extensia genunchiului =
deformare complexă în flexum și varum a genunchiului)
 condiții generale de încărcare – obezitate, sporturi violente practicate
mult timp, profesiuni – poziția în genunchi prelungită
 conformații anatomice preartrozice : favorizează supraîncărcarea și duc
frecvent la instalarea gonartrozei :
 genu valgum / varum
 disfuncții femuro-patelare :

2
 lOMoARcPSD|5894272

o subluxația/luxația permanentă (malformații congenitale)

sau recidivantă de rotulă (postraumatice favorizate de
factori congenitali) – clasificarea Wiberg a hipoplaziilor
rotuliene (vezi s 24); unghiul Ficat între suprafețele
articulare rotuliene :
 normal 120-130°
 peste 130° rotula e aplatizată
 între 90-100° = hipoplazie tip II / III Wiberg
 la 90° - tipul IV Jagerhut
o sdr de impingement retropatelar / sdr hiperpresiune
externă cauzat fie de o displazie rotuliană, fie de un
dezechilibru muscular
Anatomie patologică
- macroscopic :
o cartilaj gălbui, opac, moale, cu suprafață neregulată
o aspect velvetic (de catifea); fisuri / ulcerații tot mai adânci, eventual cu
denudarea osului subcondral care e eburnat; osul subcondral dezvelit de cartilaj
primește direct șocurile mecanice – microfracturi locale care provoacă dureri
mari; apare osteocleroza centrală subcartilaginoasă
o osteofitoză
o leziuni sinoviale de la congestie la fibroză
o fibrozarea capsulei
o există 3 stadii evolutive :
 std I - artroză localizată la un singur compartiment
 std II – artroză generalizată în toată articulația
 std III – artroză invalidantă, complicată cu instabilitate, redoare, poziție
vicioasă de flexum
- microscopic : depolimerizarea mucopolizaharidelor, dezgolirea fibrelor de colagen,
fisurări, fibrilări
- clasificarea Collins a modificărilor anatomopatologice :
o std I : cartilaj gălbui, fără luciu, cu eroziuni tangențiale
o std II : cartilaj cu aspect velvetic
o std III : cartilajul dispare în zonele de presiune maximă, osul subiacent e
sclerozat, eburnat; osteofitoză marginală
o std IV : cartilaj distrus pe suprafețe extinse, osul e eburnat, meniscurile sunt
degenerate, capsulă îngroșată, sinovială hipertrofică

Diagnostic clinic :
- debut : lent, progresiv, insidios, cu dureri care apar după efort (după 40-50 ani în cele
primitive și în jur de 30 ani în cele secundare); rar debut brusc prin hemartroză /
hidartroză în urma unui efort fizic important sau cu blocaj articular prin interpunerea
între tibie și femur a unui corp osteocartilaginos
- subiectiv :

3
 lOMoARcPSD|5894272

o durerea – simptomul principal și dominant;

 inițial e localizată la nivelul interliniului articular, în spațiul popliteu sau
subrotulian, ulterior cuprinde întreg genunchiul;
 poate iradia, mai des spre gambă și rar pe coapsă;
 are caracter mecanic – apare la primii pași, apoi dispare și reapare la
eforturi mai mari; dispare la repaus, nu apare nocturn; e exacerbată de
mersul pe teren moale și în special de urcatul/coborâtul scărilor; e
accentuată de mișcările de lateralitate;
 spre deosebire de durerea și impotența funcțională din coxartroză care
au evoluție constant ascendentă, cea din gonartroză are un caracter
capricios;
 intensitatea durerii e asimetrică atât în interiorul genunchiului (un
compartiment doare mai tare) cât și controlateral – un genunchi doare
mai tare chiar dacă Rx modificările sunt similare;
 mersul poate deveni șchiopătat, uneori dificil, rar imposibil
o impotența funcțională relativă
o senzația de instabilitate subiectivă
- obiectiv : în clinostatism și ortostatism
o genunchi mărit de volum prin hipertrofia tuturor structurilor care îl formează :
osul prin osteofitoză, capsula, sinoviala, grăsimea retropatelară
o tumefacție articulară trecătoare / permanentă +/- hemohidartroză; revărsatul e
prezent numai în episoadele acute
o chist Baker popliteu – acumulare de lichid într-una din bursele seroase ale
tendoanelor din spațiul popliteu, cel mai frecvent semimembranosul sau
gemenul intern; indică suferința cronică a genunchiului
o semne celsiene locale în acutizări
o dezaxarea genunchiului în plan frontal / sagital
o dureri la palparea patelei : semnul rindelei (durere la apăsarea patelei pe fața
antero-internă și împingerea ei spre compartimentul lateral), cracmente
o mobilitatea genunchiului e limitată progresiv
o laxitatea/instabilitatea genunchiului în plan frontal / sagital; clasificarea Sbarbaro
a laxității din gonartroză – clasa I : instabilitate 5-10°; II – moderată 10-20°; III –
severă 20-45°
o mers șchiopătat
Diagnostic paraclinic
- examenul lichidului sinovial – normal spre deosebire de PR
- imagistic :
o Rx simplă AP, LL, axială de rotulă (artic femuro-patelară), Rx de stress
(instabilitate/laxitate), Rx în încărcare a întregului mb inferior (determinarea
axelor)
 Rx F – îngustarea spațiului articular, osteofitoză la nivelul condililor /
platourilor, ascuțirea și hipertrofia spinelor, incongruența femuro-tibială
(de obicei la nivelul compartimentului intern – platoul apare

4
 lOMoARcPSD|5894272

înclinat,micșorat/înfundat prin osteoliză, mărginit de osteofite marginale

care apar ca 2 buze pe fața internă a femurului și platoului intern =
lipping), osteocondensare sub platourile tibiale (nu apar ca în coxartroză
zone de osteoliză geodică în osul subcondral), corpi liberi intraarticulari
osteocartilaginoși
 Rx P – osteofitoză supra și infrapatelară, modificarea trohleei prin
creștere osteofitică – apare ca o coroană osoasă care coafeză femurul,
micșorarea distanței femuro-patelare și a spațiului articular tibio-femural,
marginile patelei/trohleei sunt neregulate, corpi liberi, unul din platouri e
înfundat / înclinat (și pe F)
 Rx axială în flexie 30,60,90° - se apreciază spațiul femuropatelar și artroza
secundară instabilității de rotulă (luxații recidivante) : unghiul femuro-
patelar lateral (vezi s 24);
 indexul patelofemural = raportul între spațiul femuro-patelar
medial și cel lateral = VN 1,6; condromalacie = creșterea spațiului
medial în favoarea celui lateral
- de obicei nu e nevoie de alte investigații Rx pentru diagnosticarea gonartrozei
- clasificarea radiologică Ahlbäck a gonartrozei :
o std I : îngustarea spațiului articular
o std II : obliterarea spațiului articular
o std III : uzură osoasă minoră
o std IV : uzură osoasă moderată
o std V : uzură osoasă majoră, frecvent cu subluxație și artroză secundară laterală
- clasificarea Kellgren-Lawrence :
o std I : îngustare incertă a spațiului articular și eventual lipping osteofitic
o std II : îngustare certă a spațiului articular, osteofitoză certă
o std III : osteofitoză moderată multiplă, îngustare certă a sp articular, ușoară
scleroză, eventual deformarea conturului osos
o std IV : osteofitoză importantă, reducerea marcată a sp articular, scleroză severă
și deformarea certă a conturului osos
- clasificarea condromalaciei : RMN cu corelare artroscopică
o std I : RMN = focare de hiperintensitate cu contur normal; artroscopic – cartilaj
edemațiat sau moale
o std II : RMN = fisurarea cartilajului / umflarea ca la flictene a cartilajului cu
extensie spre suprafață; artroscopic – fisurarea/fragmentarea zonelor cu cartilaj
moale
o std III : RMN – reducerea grosimii cartilajului cu ulcerații localizate; artroscopic –
reducerea grosimii cartilajului cu fibrilare (crab-meat)
o std IV : RMN – distrugerea cartilajului în toată grosimea cu modificări reactive la
nivelul osului subcondral; artroscopic – distrucție cartilaginoasă cu vizualizarea
osului subcondral

5
 lOMoARcPSD|5894272

Diagnostic pozitiv : modificări Rx + debut insidios cu evoluție capricioasă caracteristică

+ caracterul durerii diurn și mecanic + teste biologice normale; uneori diagnosticul pozitiv poate
fi tranșat numai cu ajutorul artroscopiei
Diagnostic diferențial : dureri iradiate, nevralgii crurale, afecțiuni traumatice, LMI/LME,
osteonecroze, artrite cronice, PR, gută
Evoluție : poate fi simetrică – modificările afectează global toate compartimentele
genunchiului sau asimetric cu afectarea predominantă a unui compartiment (frecvent intern);
excepțional gonartroza determină invaliditate fizică totală.

TRATAMENT
Conservator
- tratamentul igieno-dietetic : scăderea ponderală (cea mai importantă măsură la
pacienții supraponderali), scăderea solicitărilor articulare (fără eforturi fizice mari,
evitarea pantelor, scărilor, fără sport, repaus prelungit), menținerea mobilității, evitarea
contracturilor
- tratamentul medicamentos : AINS cure scurte, decontracturante; tratament local
intraarticular : infiltrații cu soluții vâscoelastice; de evitat corticoizii intraarticular
(eficacitate discutabilă, deteriorează cartilajul, produc osteoporoză)
- balneofiziokinetoterapia : termoterapia, electroterapia, ultrasunete, radioterapia,
balneoterapia
Chirurgical
- în funcție de stadiul artrozei :
o stadiul preartrozic (apare doar în gonartrozele secundare) : osteotomii de
corecție pentru genu valgum/varum, tratamentul instabilităților de rotulă etc
o artroza incipientă : osteotomii de corecție, tratamentul leziunilor meniscale,
excizia corpilor liberi
o artroza avansată : debridare, artrodeză, artroplastie
- debridarea chirurgicală / artroliza / emondajul genunchiului :
o clasic se folosea varianta deschisă descrisă de Magnusson : artrotomie largă cu
excizia osteofitelor marginale, cartilajului ramolit, corpi liberi osteocartilaginoși,
meniscuri și ligamente intraarticulare degenerate, sinovectomie;
 tot clasic - operația Pridie = foraje condro-condiliene
 în prezent numai artroscopic
o actual se folosește debridarea artroscopică : e indicată la adulți cu forme ușoare-
moderate de artroză la care tratamentul conservator nu mai dă rezultate; se
practică meniscectomie, sinovectomie limitată, îndepărtarea prin burare a
osteofiților care limitează mișcarea, îndepărtarea corpilor străini; s-a descris un
efect placebo al artroscopiei la pacienții cu gonartroză
 pt stimularea reparării cartilajului cu rezultate limitate se poate încerca
condroplastia prin abraziune sau microfracturarea (variante artroscopice
ale tehnicii Pridie)
 în cazurile cu leziuni limitate : transplant autolog de condrocite sau grefe
autologe osteocondrale (mozaicplastie??) : succes limitat; defectul
trebuie să fie încă acoperit de cartilaj și să nu fie în zonă portantă

6
 lOMoARcPSD|5894272

- osteotomiile de corecție :
o efectele : repartizarea uniformă a presiunilor; scăderea forțelor de solicitare prin
corecția axelor și reducerea brațului forțelor; creșterea suprafețelor portante;
efect trofic vascular
o osteotomia tibială proximală
 indicații : osteoartrită unicompartimentală asociată cu valg / var fără
afectare femuro-patelară; status vascular bun fără varice importante;
pacienți sub 60 ani; genunchi stabil; extensie completă, flexie peste 100°,
deviație sub 15°
 contraindicații – subluxație tibială laterală peste 1cm (instabilitate);
defect osos al platoului intern (pierdere osoasă) peste 2-3mm;
contractură în flexie peste 15°; flexia genunchiului sub 90°; deviație peste
15-20°; PR; osteoporoză avansată; obezitate
 dimensiunea icului :
 unghiul final dorit : valgus 10°+/-5
 în general 1 mm pentru fiecare grad de corecție necesar
 la pacieții cu tibie groasă (peste 60mm) 1mm/grad e insuficient;
se calculează grosimea = diametrul tibiei x 0,02 x unghiul de
corecție
 aprecierea unghiului se face pe Rx în încărcare a întreg mb inf
 se preferă localizarea supratuberozitară – în țesut spongios, consolidează
mai ușor sub acțiunea compresivă a cvadriccepsului
 există 4 tipuri : medială de deschidere, laterală de închidere, în dom
Maquet și medială de deschidere cu hemicalotă
 osteotomia laterală de valgizare/închidere Coventry – cea mai folosită;
abord lateral vertical cu genunchiul la 90°; LCE, SPE, tendonul bicepsului
rămân posterior; osteotomia proximală e la 2cm sub linia articulară și
înclinată posterior la 10°; osteotomia distală se face conform planningului
după reperare cu broșe și control Rx; se rezecă articulația tibio-peronieră
proximală pentru a permite corecția; fixare cu placă / scoabe
 osteotomia medială de deschidere/varizare : dacă diformitatea e peste
12° se preferă osteotomia femurală distală
 osteotomia Maquet în dom : permite corecții mai mari, fără scurtarea
membrelor;
 osteotomiile pot fi fixate cu scoabe (nu se mai folosește), tehnica Weber
(2 șuruburi deasupra/dedesubtul cortexului intact care va fi fracturat +
fixare între ele cu sârmă în 8 ce împiedică deplasarea în momentul
compresiei; + placă în T pe partea tranșei; lamă-placă; actual plăci butress
în L blocate?
 postoperator – mobilizare pasivă imediată; activ prima zi 0-30°; se crește
cu 10° pe zi; mers cu cârje cu sprijin parțial 50% 6s
o osteotomia femurală distală
 indicații – valg peste 12-15° sau planul articulației genunchiului deviază cu
mai mult de 10° față de orizontală; mai rar folosită pt deviațiile în var

7
 lOMoARcPSD|5894272

 contraindicații – artroză avansată, osteoporoză severă, PR

 abord posterolateral sau medial (Coventry, Maquet)
 fixare cu DCS, lamă placă
 o broșă se pune paralel cu articulațiala 2 cm de aceasta, a 2-a la unghiul
necesar de corecție; a 3-a superior paralelă cu prima; pe prima se pune
șurubul de DCS / sau lama placă ; broșa 3 după osteotomie și reducere
devine paralelă cu a 2-a
- artrodeza – excepțional folosită
- artroplastia totală sau hemiartroplastie (unicompartimentală)
o indicații : gonartroză dureroasă avansată cu sau fără diformitate; pacienți mai
vârstnici, sedentari sau tineri cu afectare articulară multiplă; laxitate progresivă
asociată gonartrozei, contractura în flexie peste 30°
o contraindicații :
 absolute – infecția locală sau alte infecții active; disfuncții severe ale
mecanismului extensor, recurvatum prin atrofie musculară
 relative – medicale, boală monoarticulară la tineri, status vascular precar,
afecțiuni dermatologice locale (psoriazis), artropatia neuropatică,
obezitate morbidă, antecedente de osteomielită locală
- artroza femuro-patelară :
o debridare artroscopică
o release lateral artroscopic
o avansarea tendonului rotulian; tehnica Maquet – osteotomia verticală a
tuberozității tibiale cu interpoziția unui grefon osos; scade presiunea femuro-
patelară prin scăderea forței
o subluxații recidivante – vezi s 24
o patelectomia – ultima soluție
o resurfacing patelar sau artroplastie patelară
o PTG