Antrenarea la efort fizic in disfunctiile respiratorii

Student Vasile Florina

Este important să împărțim bolile pulmonare în funcție de evoluția lor, în acute și cronice.

 În cazul afecțiunilor acute, simptomatologia este cea care decide dacă pacientul poate
face sport sau nu.
 În bolile pulmonare cronice, cu evoluție pe termen lung (pe viață), capacitatea de a face
exerciții fizice depinde de stadiul bolii, de gradul de afectare pulmonară (și viscerală) și
de alți factori.

De aceea, vom discuta unele patologii pulmonare cronice frecvente în populație, raportându-ne la
capacitatea acestor bolnavi de a face sport sau nu.

În bolile pulmonare acute (frecvent răceală, gripă sau alte viroze respiratorii), sportul este
permis atunci când simptomele sunt localizate de la gât în sus, adică la nivelul capului („green
light symptoms” sau „above the neck rule”): durere de gât, congestie nazală, rinoree, strănut,
lăcrimarea ochilor, cefalee, otalgie. Cauzele otalgiei sunt infecțiile sinusurilor, infecțiile dentare,
faringitele sau schimbările bruște de presiune. Dacă otalgia nu afectează echilibrul, activitatea
fizică este permisă, însă este recomandată evitarea exercițiilor care pun presiune pe sinusuri. În
cazul congestiei nazale, sportul poate ajuta la eliberarea căilor nazale, îmbunătățind respirația.

Atunci când simptomele sunt localizate sub nivelul gâtului, activitatea fizică este interzisă, fiind
necesară odihna. Tusea, constricția toracică sau disconfortul gastric sunt semnale care indică
necesitatea odihnei. Realizarea oricărei activități fizice atunci când sunt prezente simptome mai
severe ale răcelii, precum febra, este periculos și prelungește durata bolii. Sportul va compromite
sistemul imun, deoarece organismul se va axa pe producerea de energie necesară pentru funcția
musculară, în loc să lupte cu boala. Dacă temperatura este mai mare de 37,5 grade, sugerează
existența unei infecții în organism, fiind necesar repausul fizic.

Simptomele care interzic activitatea fizică („red light symptoms”) sunt: tusea (productivă),
fatigabilitatea (oboseala), constricția toracică, congestia pulmonară, greața sau disconfortul
gastric, mialgiile, diareea, febra și frisoanele. Febra se asociază cu slăbiciune, deshidratare,
mialgii și inapetență. Efortul fizic poate agrava febra, determinând apariția deshidratării. De
asemenea, febra reduce forța și rezistența musculară, afectând coordonarea și precizia mișcărilor,
cu creșterea riscului de accidentări. Tusea poate permite activitate fizică atunci când este seacă,
rară și neînsoțită de alte simptome mai severe. Tusea productivă sugerează o răceală, gripă sau
uneori pneumonie, împiedicând efortul fizic prin inducerea dispneei și asteniei (poate apărea
oboseala musculaturii respiratorii). Disconfortul digestiv cu greață, diaree, vomă, crampe
abdominale se asociază cu senzație de slăbiciune și deshidratare, necesitând repaus fizic.
În prezența simptomelor de răceală, exercițiile fizice însoțite de transpirație abundentă pot agrava
simptomatologia. Transpirația excesivă duce la deshidratare, cu uscarea mucoasei tractului
respirator, agravând congestia respiratorie și durerea de gât. Dacă simptomatologia permite
activitate fizică, este indicată o hidratare corespunzătoare în timpul exercițiilor. Odată cu
ameliorarea simptomelor, activitatea fizică se poate relua cu creșterea graduală a intensității
exercițiilor. Intensitatea efortului fizic se modulează (se ajustează permanent) până când
simptomele dispar.

După vindecarea răcelii, activitatea fizică are un rol esențial în menținerea sănătății. Infecțiile
tractului respirator superior (infecții ale sinusurilor, faringite manifestate prin durere în gât) au o
incidență mai redusă la populația adultă activă fizic.

Bolile pulmonare cronice și problemele respiratorii:

Există numeroase afecțiuni pulmonare cronice care afectează și îngreunează procesul respirator.
Dintre acestea, cele mai des întâlnite sunt: astmul bronșic, boala pulmonară obstructivă cronică
(BPOC), emfizemul pulmonar, bronșiectaziile și bronșita cronică. Dispneea (respirația dificilă,
setea de aer) reprezintă simptomul cel mai frecvent (cel mai comun) al patologiei pulmonare
cronice.

Despre musculatura respiratorie:

Prin pătrunderea și apoi eliminarea aerului din plămâni, organismul preia oxigenul și elimină
dioxidul de carbon. Acest proces este realizat de mușchii cutiei toracice și de diafragm. Aerul
încărcat cu oxigen ajunge până la nivel alveolar, unde oxigenul difuzează prin membrana
alveolo-capilară și ajunge în sânge, apoi la celule. Atunci când nivelul oxigenului din sânge este
scăzut (hipoxemie), creierul trimite semnale către musculatura respiratorie, care își intensifică
activitatea. Pacienții cu probleme respiratorii depun un efort suplimentar pentru a-și asigura
necesarul de oxigen. Dacă complianța pulmonară este redusă, diafragmul este suprasolicitat.
Pacienții cu probleme respiratorii, folosesc și musculatura respiratorie accesorie (mușchii scaleni,
sternocleidomastoidian, trapez și abdominali), efort suplimentar care transformă respirația într-
un proces extrem de obositor.

Exerciții respiratorii specifice:

În cazul bolilor pulmonare cronice este necesar un screening înainte de începerea exercițiilor,
datorită riscului mai mare de complicații, în timpul activității fizice, pe care îl au acești pacienți.
Acest filtru (plasă de siguranță) este util pentru a decide dacă beneficiile exercițiilor fizice
depășesc riscurile. Moduri prin care exercițiile ajută la îmbunătățirea respirației: cresc forța
mușchiului diafragm, asigură pătrunderea unei cantități mai mari de aer la nivel pulmonar, ajută
la eliminarea secrețiilor de la nivelul tractului respirator, sporesc complianța pulmonară și
mobilitatea peretelui toracic.
  Respirația profundă: Pacientul este așezat jos, fiind relaxat, inspirând pe nas și
eliminând aerul pe gură. Abdomenul trebuie să se deplaseze odată cu respirația, ceea ce
indică utilizarea diafragmului pentru realizarea inspirului/expirului profund.

 Expirul prelungit: Pacientul inspiră 2 secunde și expiră 3-4 secunde. Această manevră
asigură eliminarea aerului captiv (restant) de la nivel pulmonar, sporind spațiul pentru
aerul proaspăt al următoarei respirații.

Exerciții fizice care îmbunătățesc respirația:

Pacienții cu boli respiratorii evită activitatea fizică datorită dispneei pe care aceasta o cauzează.
Însă, evitarea activității fizice duce la accelerarea declinului funcției respiratorii. Dacă medicul
stabilește că beneficiile activității fizice depășesc riscurile, pacientul poate încerca următoarele
tipuri de activitate fizică:

 mers pe jos: câteva minute pe săptămână, cu creșterea progresivă a numărului de minute;

 exerciții de întindere/încălzire: mențin tonusul muscular;
 exerciții cu greutăți mici;
 Tai Chi - presupune diverse tehnici de respirație și mișcări încete, care cresc nivelul de
energie, reduc anxietatea și îmbunătățesc postura și echilibrul;
 hidroterapie - diverse exerciții realizate în apă caldă.

Dacă în cursul exercițiilor apare dispneea, pacientul trebuie să se oprească imediat, să se așeze și
să respire calm (să facă exercițiile de respirație).

În cadrul spitalelor se desfășoară programe de reabilitare pulmonară, care au o durată de

aproximativ 6 săptămâni și presupun o abordare holistică a patologiei pulmonare. Bolnavii au
acces la benzi de alergare sau biciclete care le monitorizează parametrii respiratori și
cardiovasculari, exerciții de rutină adaptate pacientului, psihoterapie, terapie ocupațională și
cursuri (prelegeri) ținute de personal calificat și specializat în medicină respiratorie.

Limitările existente în bolile pulmonare:

Analizarea fiziopatologiei bolii este importantă pentru evaluarea capacității de a face activitate
fizică în cadrul bolilor pulmonare. Testarea capacității maxime de efort reprezintă un
instrument diagnostic indispensabil. La pacienții cu boală obstructivă moderată (FEV1>60% din
prezis), limita activității fizice o reprezintă funcția cardio-vasculară și a musculaturii periferice.
De aceea, programele de reabilitare pentru acești pacienți sunt bazate pe exerciții de anduranță
(de creștere a rezistenței) realizate la valori crescute ale frecvenței cardiace. Bolnavii cu limitare
ventilatorie (FEV1<40-60% din prezis) asociază insuficiența pompei respiratorii, cu hipercapnie
în timpul exercițiilor. La acest tip de pacienți se recomandă exerciții pentru mobilitate și agilitate,
exerciții de respirație cu frecvență scăzută, exerciții de relaxare și exerciții pentru antrenarea
musculaturii inspiratorii. La pacienții cu probleme de difuziune, cu o nepotrivire ventilație-
perfuzie severă sau cu reducerea timpului de contact între sânge și aerul alveolar, se întâlnește
frecvent o limitare în absorbția de oxigen. Astfel de probleme sunt prezente în emfizemul
pulmonar, fiind manifestate prin hipoxemie în timpul activității fizice. La acești bolnavi sunt
eficiente exercițiile pentru mobilizarea peretelui toracic, exercițiile de respirație cu frecvență
scăzută și exercițiile fizice cu aport suplimentar de oxigen. În BPOC există și limitări de natură
psihologică, dispneea care apare în timpul efortului inducând o tendință de evitare completă a
activității fizice, astfel instalându-se un cerc vicios care determină scăderea capacității de efort a
pacientului și agravarea dispneei.

Boala pulmonară obstructivă cronică (BPOC) și sportul:

Boala pulmonară obstructivă cronică reprezintă o afecțiune progresivă, caracterizată printr-o
limitare a fluxului de aer care nu este total reversibilă. Această obstrucție a fluxului de aer se
datorează inflamației cronice a căilor aeriene, hipersecreției de mucus (rezultând blocaje
parțiale/totale ale unora dintre căile aeriene cu dopuri de mucus) și distrugerii parenchimului
pulmonar, rezultând în pierderea reculului elastic și închiderea precoce a căilor aeriene în timpul
expirului. BPOC-ul constituie o cauză importantă de morbiditate și mortalitate. Dispnee indusă
de efort/mișcare determină o intoleranță a exercițiilor fizice, rezultând un stil de viață sedentar și
o agravare progresivă a dispneei.

Fiziologia intoleranței exercițiului fizic:

BPOC-ul reprezintă o patologie heterogenă, o multitudine de factori contribuind la intoleranța
exercițiului fizic, precum hiperinflația dinamică, slăbiciunea musculaturii scheletice periferice,
alterarea schimbului de gaze și hipertensiunea pulmonară. Frecvent, acești bolnavi sunt sau au
fost fumători, asociind și o patologie favorizată de fumat, precum hipertensiunea arterială sau
bolile cardiovasculare, acestea contribuind la o creștere a intoleranței la activitate fizică.

Hiperinflația dinamică este secundară limitării fluxului expirator. În timpul exercițiului fizic, se
produce o creștere a ventilației minime pentru a satisface cerințele metabolice, care constă în
creșterea volumului curent și a frecvenței respiratorii. Aceste adaptări au drept consecință
reducerea timpului expirator, ceea ce intensifică hiperinflația pulmonară. Întrucât capacitatea
pulmonară totală (CPT) nu se modifică în timpul exercițiilor fizice, hiperinflația dinamică
produce o creștere a capacității reziduale funcționale (CRF) în dauna volumului inspirator de
rezervă (VIR) și a capacității inspiratorii (CI). De asemenea, hiperinflația dinamică plasează
musculatura inspiratorie într-un dezavantaj mecanic, aceasta trebuind să se contracte într-un timp
mai scurt și să depășească un PEEP (positive end-expiratory pressure = presiune pozitivă la
sfârșitul expirului) intrinsec mai mare pentru a putea iniția o respirație. Musculatura respiratorie
funcționează ca o pompă respiratorie, fiind supusă la o încărcare inspiratorie crescută.
Hiperinflația dinamică poate apărea atât în cadrul activităților zilnice, cât și în exercițiile fizice
intense. La pacienții cu BPOC sever, hiperinflația dinamică poate apărea și la testul de mers de 6
minute.
Disfuncția și slăbiciunea musculaturii scheletice este frecvent asociată cu BPOC-ul, nefiind clar
dacă se datorează efectelor sistemice ale bolii, corticosteroizilor sau stilului de viață sedentar.
Totuși, în slăbiciunea musculară este vorba despre un proces de atrofie a masei musculare și nu
de miopatie.

În formele severe de BPOC apar perturbări ale schimbului de gaze, precum hipoxemia.
Mecanismul de apariție al hipoxemiei implică nepotrivirea ventilație-perfuzie și hipoventilație.
Altă consecință a BPOC-ului este hipercapnia, fiind întâlnită mai ales la persoanele care prezintă
slăbiciune a musculaturii inspiratorii sau o încărcătură inspiratorie crescută (obezitate, FEV1
scăzut). Hipercapnia apare în timpul exercițiului fizic datorită inabilității pulmonare de a crește
ventilația, nu datorită slăbiciunii musculaturii respiratorii. Este posibil ca hiperinflația dinamică
să fie mecanismul de producere pentru hipercapnia indusă de activitatea fizică.

Pacienții cu boală pulmonară obstructivă cronică prezintă un risc crescut de a dezvolta boli
cardiovasculare asociate fumatului, precum cardiomiopatia hipertensivă, insuficiența cardiacă
congestivă, disfuncția diastolică a cordului sau boala coronariană, toate aceste patologii afectând
toleranța la efort fizic a pacienților.

Cordul pulmonar cronic și hipertensiunea pulmonară contribuie la intoleranța la efort a

pacienților cu BPOC. Incidența hipertensiunii pulmonare la acești pacienți este necunoscută, dar
hipertrofia ventriculară dreaptă este prezentă la aproximativ 40% din pacienții cu BPOC.
Pacienții cu hipertensiune pulmonară dezvoltă fenomenul de dispnee în timpul exercițiului fizic
datorită postsarcinii crescute a ventriculului drept (VD) care reduce volumul de sânge pompat de
VD, astfel scăzând și volumul de sânge trimis în circulație de VS. Acest efect este accentuat dacă
VD este dilatat, septul interventricular fiind împins (deviat) spre VS, împiedicând umplerea
normală a acestuia. Bolnavul nu mai poate continua activitatea fizică, și intră în acidoză
metabolică. Hipertensiunea pulmonară scade eficiența ventilației datorită spațiului mort
pulmonar crescut.

Efectele modificării presiunii intratoracice asupra funcției

cardiace:
În timpul efortului fizic, pacienții cu BPOC suferă modificări importante ale presiunii
intratoracice, care devine mai negativă în timpul inspirului și mai pozitivă la expir. Presiunea
pleurală negativă crescută din timpul inspirului crește întoarcerea sangvină la nivelul cordului
drept, cauzând dilatarea VD și bombarea septului interventricular spre VS. Astfel se produce
creșterea presiunii din VS la sfârșitul diastolei, scăzând cantitatea de sânge care se întoarce la
cordul stâng și volumul pompat de VS. Presiunea intratoracică negativă din timpul inspirului
scade fracția de ejecție (FE) a VS.

Creșterea și îmbunătățirea toleranței la efort a pacientului

cu BPOC:
Scopul este creșterea capacității de efort fizic și reducerea dispneei, cu ajutorul
bronhodilatatoarelor, oxigenoterapiei, programelor de reabilitare pulmonară sau chirurgiei.
Bronhodilatatoarele sunt cu acțiune scurtă sau lungă, și determină o scădere a hiperinflației
pulmonare și o creștere a capacității inspiratorii. Mai folosite sunt albuterol, ipratropium,
tiotropium, salmeterol, formoterol, fiind asociate cu reducerea dispneei, ameliorarea funcției
musculaturii respiratorii, scăderea hiperinflației dinamice, scăderea volumului rezidual și a
capacității reziduale funcționale. Toate clasele de bronhodilatatoare cresc capacitatea de efort în
BPOC. Reabilitarea pulmonară se adresează pacienților care au dispnee, toleranță scăzută la
efort, incapacitatea de a realiza activitățile dorite. Simptomele și gradul de dizabilitate al
pacientului stabilesc momentul de începere a recuperării respiratorii, nu funcția pulmonară
(FEV1). Recuperarea respiratorie este recomandată pentru pacienții cu BPOC stadiul II-IV
GOLD. Oxigenoterapia este benefică la toți pacienții cu BPOC, atât la cei care prezintă dispnee
la efort, cât și la cei fără dispnee. Procedurile chirurgicale reprezintă ultima opțiune pentru
formele avansate de BPOC.

Sportul și beneficiile sale în astmul bronșic:

Atunci când astmul este bine controlat, pacienții pot realiza o gamă largă de exerciții fizice, de la
simple plimbări pe jos sau cu bicicleta până la participarea la un maraton. De asemenea,
activitatea fizică regulată contribuie la reducerea simptomatologiei din astmul bronșic prin:
îmbunătățirea funcției pulmonare (crește rezistența și reduce frecvența de apariție a dispneei),
întărirea sistemului imun (reduce riscul de declanșare a crizei de astm de către episoade
infecțioase), scădere ponderală, îmbunătățirea stării psihice prin eliberare de endorfine (reduce
stresul și depresia, scăzând astfel posibilitatea de apariție a simptomelor astmului).

Activitățile care implică perioade scurte, intermitente de efort, precum voleiul, gimnastica,
luptele corp la corp, sunt în general bine tolerate de persoanele cu astm. Activitățile care
presupun perioade lungi de efort, ca fotbalul, alergarea pe distanțe lungi, baschetul, sau cele care
se desfășoară la temperaturi scăzute (hochei, patinaj, schi montan) ar putea să nu fie bine tolerate
de pacienții astmatici. Înotul este bine tolerat de persoanele astmatice deoarece se desfășoară
într-un mediu cu aer cald și umed, fiind excelent pentru menținerea condiției fizice. Alte
activități care aduc beneficii persoanelor cu astm sunt ciclismul (în exterior sau interior), mersul,
alergarea pe bandă, cursurile de aerobic.

Sfaturi pentru controlul simptomelor în timpul exercițiilor

fizice:
 folosirea medicației inhalatorii înainte de începerea activității fizice;
 realizarea de exerciții de încălzire și menținerea unor pauze între exerciții/reprize;
 dacă vremea (aerul) este rece, activitatea se poate realiza în interior sau se poate purta un
fular/mască care să acopere nasul și gura;
 evitarea activității în aer liber în zonele cu poluare atmosferică importantă sau în
perioadele în care concentrația polenului este crescută în aer (cel mai adesea, primăvara);
 reducerea activității fizice în cazul unei infecții virale;
  nedepășirea capacității personale de efort (nivelul de activitate trebuie să fie adecvat, iar
creșterea intensității și duratei efortului trebuie să fie progresivă).

Există un tip particular de astm care este indus de efort. Astmul de efort sau bronhoconstricția
indusă de efort constă în apariția tulburărilor respiratorii după 5-20 minute de activitate fizică.
Simptomatologia include wheezing-ul, constricția toracică, tusea, dispneea și durerea toracică
(rar). Persoanele cu acest tip de astm sunt foarte sensibile la temperaturi scăzute și aer uscat.
Nasul are rolul de a filtra, încălzi și umidifica aerul inspirat, dar în timpul activităților solicitante
din punct de vedere fizic, persoanele respiră mai ales pe gură, iar aerul atmosferic ajunge
nemodificat la nivelul căilor respiratorii inferioare și declanșează simptomele de astm.
Diagnosticul se pune cu ajutorul spirometriei. Persoanele suspicionate cu astm în urma
spirometriei, primesc inhalator albuterol. Dacă parametrii spirometrici se îmbunătățesc după
administrarea acestei medicații, diagnosticul de astm este mai probabil. Dacă rezultatele
spirometriei sunt normale, se face un test de provocare bronșică. Se măsoară cantitatea de aer
eliminată din plămâni în urma unui expir forțat, înainte și după realizarea unui exercițiu fizic.
Dacă această valoare este mai mică după activitatea fizică, atunci diagnosticul cel mai plauzibil
este astmul de efort. Tratamentul presupune o medicație regulată (stabilizatori mastocitari,
steroizi inhalatori) și folosirea unor agenți medicamentoși înainte de începerea efortului fizic
(beta agoniști cu durată scurtă de acțiune, precum albuterolul, salbutamolul, fenoterolul,
terbutalina). Dacă apar simptome în timpul exercițiului fizic se folosesc tot beta agoniștii cu
durată scurtă de acțiune.

Fibroza pulmonară idiopatică și activitatea fizică:

Fibroza pulmonară idiopatică reprezintă o boală pulmonară interstițială cronică, progresivă și
fatală, care apare cel mai frecvent la adultul bătrân. Etiologia este adesea necunoscută, boala
având o evoluție imprevizibilă și un prognostic nefavorabil. Supraviețuirea medie este de 2-5 ani
din momentul diagnosticului. Deși există descoperiri recente încurajatoare în farmacoterapie,
fibroza pulmonară idiopatică nu beneficiază de un tratament eficient pe termen lung, singura
șansă fiind transplantul pulmonar.

Fibroza pulmonară idiopatică este caracterizată de o restricție pulmonară progresivă, disfuncție

ventilatorie, dispnee, alterarea schimbului de gaze și hipoxemie, toate acestea determinând o
capacitate diminuată de efort/exercițiu fizic. Pacienții cu această boală devin tot mai dispneici și
au tendința de a evita activitatea fizică, ceea ce are un impact negativ asupra calității vieții.
Reabilitarea pulmonară ajută la creșterea capacității de efort și la ameliorarea dispneei, nu doar
în BPOC, ci și în bolile interstițiale pulmonare. Aceasta constă în exerciții de aerobic, mers,
ciclism, exerciții de rezistență și flexibilitate (pentru mușchii scheletici periferici). Fibroza
pulmonară idiopatică se manifestă printr-o afectare intra- și extrapulmonară, care se agravează în
timp. Sportul are un impact important la nivel cardiovascular, respirator și musculoscheletal, iar
la pacienții cu fibroză pulmonară idiopatică are efecte benefice (creșterea volumului curent de
vârf) și de adaptare, în ciuda anomaliilor fiziopatologice existente. Mecanismul constă într-o
stimulare repetitivă de către cererea ventilatorie crescută din timpul exercițiilor fizice, asociată
cu expansiunea cutiei toracice în timpul exercițiilor de respirație profundă și cu întinderea
musculaturii toracice. Rezultatul este: un pattern respirator mai eficient, o creștere a forței
musculaturii respiratorii, îmbunătățirea elasticității pleurale și creșterea complianței pulmonare.

Creșterea capacității de efort și a funcției ventilatorii a rezultat în declinul dispneei mMRC în

timpul exercițiilor submaximale, precum activitățile zilnice.

Bibliografie
-COPD: Exercise & Activity Guidelines, https://my.clevelandclinic.org/health/articles/9450-
copd-exercise--activity-guidelines
-Breathing problems and exercise,
https://www.betterhealth.vic.gov.au/health/HealthyLiving/breathing-problems-and-exercise
-Exercise limitations in patients with pulmonary diseases,
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8005721
-Exercise intolerance in severe COPD: A review of assessment and treatment,
http://www.patientcareonline.com/respiratory-diseases/exercise-intolerance-severe-copd-review-
assessment-and-treatment
-The Global Impact of Respiratory Disease,
https://www.who.int/gard/publications/The_Global_Impact_of_Respiratory_Disease.pdf
-Should you exercise with a cold or flu?, https://www.blackmores.com.au/cold-flu-and-
immunity/should-you-exercise-with-a-cold-or-flu
-Working Out While Sick: Good or Bad?, https://www.healthline.com/nutrition/working-out-
while-sick
-Exercise and activities, https://www.asthma.org.uk/advice/living-with-asthma/exercise-and-
activities/
-Asthma and exercise, https://www.aaaai.org/conditions-and-treatments/library/asthma-library/
asthma-and-exercise
-Exercise & Asthma, https://my.clevelandclinic.org/health/articles/8955-exercise--asthma
-Exercise training in idiopathic pulmonary fibrosis: is it of benefit?,
https://breathe.ersjournals.com/content/12/2/130
-Pulmonary Fibrosis and Exercise: You Can Do It, https://lunginstitute.com/blog/pulmonary-
fibrosis-and-exercise/
-Exercise Prescription for Patients With Chronic Lung Disease,
https://journals.lww.com/clinpulm/Fulltext/2002/01000/Exercise_Prescription_for_Patients_Wit
h_Chronic.1.aspx
-Exercising With Chronic Restrictive Pulmonary Disease: Prescription for Health,
https://www.medscape.com/viewarticle/719535
-Lung disease and exercise, https://lungfoundation.com.au/patients-carers/get-support/lung-
disease-and-exercise/
-Exercise capacity in chronic respiratory diseases, https://erj.ersjournals.com/content/35/5/1193