DOSARUL DE ÎNGRIJIRE - NURSING

DATE PERSONALE

Numele Crainic Prenumele Marcel

Vârsta 30 Sexul _ masculin
Membrii familiei 2 copii şi soţia
Locul de muncă ____constructor___
Domiciliul ___mun.Orhei str.Vasile Lupu__
Condiţiile de trai___satisfacatoare
Situaţia familiară căsătorit Telefonul __07885739

DATE DESPRE SPITALIZARE

Data internării: ziua _16__ luna _11_ anul__2021__ora__11:00__

Denumirea secţiei ____neurologie_____

Data externării _27.11.21__________

DIAGNOSTICUL MEDICAL

___________________________Comoție cranio-cerebrală________________________

DIAGNOSTICUL DE NURSING

1. Tulburări de memorie- cauzat de comoție cranio-cerebrală, manifesta prin amnezie anterograda.

2. Alterarea respirației, cauzată de obstrucția căilor respiratorii, maniestată prin: bradipnee, respirație
anevoioasă, tuse uscată.
ECHIPA DE ÎNGRIJIRE

Medic_Dandara Dorin

Asistenta medicală Migaevschi Nicoleta __

Infermiera___Zina Bălan

CULEGEREA DATELOR

A) DATE SUBIECTIVE

S-a adresat cu următoarele simptome: cefalee violenta, greață, vomă, respirație anevoioasă,
bradipnee, tulburări de memorie, dureri la mișcarea globilor oculari, pierderea cunoștințe dupa un
accident la locul de muncă.

B) DATE OBIECTIVE
Bolnavul are TA 90/60 mmHg, respirația 16 F/R, pulsația 85 puls/min, pacientul nu ține minte când și
cum s-a produs accidentul.
 PLANUL DE ÎNGRIJIRE - NURSING

Nevoia Diagnostic de Nursing Îngrijiri realizate

fundamentală Obiectivul Evaluarea Semn ătura
perturbată îngrijirilor periodică a/m

Probleme
Etiologie Semne (S)
de sănătate Autonome Delegate
(E) manifestări
(P)
Nevoia de a se Tulburări de Comoție Amnezie Pacientul să - Încurajarea pacientului din -Admistrez medicaţia În decurs de Migaevsc
dispună de o punct de vedere psihoemotional; recomandată de medic; 20 min
orienta în memorie cranio- anterograda conștiință clară - Administrarea de sedative; pacientul și-a hi
- Îl ajutăm să își aducă aminte
spațiu cerebrală în decurs de 30 - Examenul radiologic a cutiei recăpătat
cum s-a produs accidentul;
min. craniene. memoria.
- aplicăm punga cu gheață în
zona frontala;
-Ajut pacientul să coboare din
pat, mersului când este posibil
- Supravegherea pacientului;
 Funcţiile vitale Evaluarea
Data R PS T TA Eliminări Igiena Semnătura
periodică
personală a/m
16.11 16 90 36,9 90/60 1,5 urina/24 ore -igiena zilnică Parametrii vitali Migaevschi
mariţi

17.11 17 82 36,6 100/80 1,6 l/urina 24 ore -igiena zilnică, – Parametrii vitali Migaevschi
igiena corporală normali.
totală

18.11 18 81 36,7 110/8 1,8 l/urina24 ore -igiena fetei –igiena Parametrii vitali Migaevschi
parului -toaleta mariţi
intima

19.11 118 78 36,5 120/80 1,6 l urina/24 ore -igiena fetei -igiena Parametrii vitali Migaevschi
cav.bucale în normă

20.11 18 75 36,6 120/90 1,5 l urina /24 ore -igiena fetei -igiena Parametrii vitali în Migaevschi
cav.bucale –toaleta normă
intima

21.11 19 77 36,6 130/80 1,5 l/ urina 24 ore -igiena fetei -igiena Parametrii vitali în Migaevschi
cav.bucale normă
FIŞA DE EVALUARE - MONITORIZAREA ZILNICĂ
 EVALUAREA FINALĂ A PACIENTULUI EXTERNAT
Starea generală a bolnavului s-a ameliorat în urma tratamentului. Se externează în stare
satisfăcătoare. Parametrii vitali au fost restabiliţi, frecvenţa respitaţiei 19 respiraţii pe minut, temperatura
36,6 C, pulsul 77 bătăi pe minut, tensiunea arterială 130/80 mm Hg. Pacientul este externat acasă fiind
sub suravegherea medicului de familie încă 5 zile.

RECOMANDĂRI LA EXTERNARE

-Continuarea tratamentului prescris.

- Respectarea regimului alimentar rațional, bogat în vitamine.
- Respectarea unui mod sănătos de viaţă (efectuarea exerciţiilor fizice).
- Evitarea expunerii la frig un timp îndelungat.
- După finisarea tratamentului la domiciliu să efectueze consultație de control.
- Să evite stările tensionate și de stres.
- Să evite efortul fizic.
- Să păstreze o poziție corectă.
-Să se prezinte la controlul periodic.

Semnătura as.med: Migaevschi