Centrul de Excelență în Medicină și farmacie “Raisa Pacalo’’

DOSARUL DE ÎNGRIJIRE - NURSING

DATE PERSONALE

Numele ______Pralea__________ Prenumele ___Marin_____________________

Vârsta ___11_ani_________Sexul ___M_____________________

Membrii familiei _____mama, tata, frate mai mare__________________________

Locul de muncă ______________________

Domiciliul _____ Chișinău, sect.Buiucani, str. Nicolae Costin 4A__________

Telefonul mamei _061023453___

Condiţiile de trai___favorabile______________________________________

Situaţia familiară ______ ____________________________

DATE DESPRE SPITALIZARE

Data internării: ziua ___17____ luna ___01____ anul__2024___ora__09:00____

Denumirea secţiei ____RTI_____________________

Data externării ______23.01.2024______________________________________

DIAGNOSTICUL MEDICAL

Status convulsiv

DIAGNOSTICUL DE NURSING

Necoordonarea mișcărilor cauzată de lezare trunchiului cerebral în urma unui

accident ce se manifestă prin convulsii, stări de epilepsie și stări de criză.
Comunicare ineficientă la nivel senzorial și motor cauzată de traumatism la
naștere ce se manifestă prin autism.
 ECHIPA DE ÎNGRIJIRE

Medic: Teaca Eugen Asistenta medicală:Arhire Viorica

Infermiera:Untila Olesea

CULEGERA DATELOR

A) DATE SUBIECTIVE
Pacientul în vârstă de 11 ani nu ne poate oferi multe detalii datorită deficiențelor
de comunicare.

B) DATE OBIECTIVE
Pacientul este conștient , starea generală de gravitate medie, răspunde cu greutate la
întrebări, are crize de strigăt, plânset și violență. Este prezentă o stare de dezhidratare
medie, excoriații pe piele.

C)ISTORICUL VIEȚII
Scurte date biografice- a crescut și s-a dezvoltat cu anumite particularități
intelectuale, necesită atenție sporită..
Antecedente patologice – Hepatita virală , TBC, boli venerice – neagă.
Anamneza alergologică – neagravată.
 PLANUL DE INGRIJIRE – NURSING

Nevoia Diagnostic de Nursing Îngrijiri realizate

perturbată Probleme de Obiectivul Evaluarea Semnătur
Semne (S) Autonome Delegate
Etiologie îngrijirilor periodică a a/m
sănătate
1.Nevoia de Epilepsie Lezarea Apariția -Ca pacientul să -Evitarea -Stabilirea unui -Pacientul Arhiree V
a se mișca trunchiului mișcărilor fie echilibrat sedentarismu regim alimentar prezintă
și a avea o motor la necoordonate psihic lui, adecvat, bogat în eliminări
bună naștere , repetitive -Ca pacientul să -Efectuarea fibre și echilibrat adecvate.
postură (convulsii) poată să-și mișcării în din punct de - Pacientul este
Pacientul controloze multe reprize vedere calitativ echilibrat
începe să mișcările câte puțin și cantitativ hidro-
aibe -Ca pecientul să prin salon -Hidratare electrolitic şi
tahicardie și nu fie supus unor - Urmărirea -Oferirea unei acido-bazic
tahipnee traume indicațiilor atenții sporite în -Este echilibrat
medicului șo caz de apariție a psihic, nu este
asistentei unei noi stări prezentă
convulsive anxietate
-Monitorizarea -Prezintă o
stării pacientului greutate
și a indicilor normală
vitali conform
-Asigurarea indicelor
echilibrului ponderali
hidroelectolitic
2. Nevoia Comunicare Lezarea -Pacientul - Pacientul sa nu -Menținerea -Depistarea -Parametrii Arhire V
de a insuficientă trunchiului poate să fie vulnerabil calmului cauzei vitalii sunt în
comunica la nivel motor la strige , să față de pericole -Evitatarea -Realizarea unui limitele
sensorial și naștere plângă - Pacienta să fie stresului regim individual normale , și
motor -Devine echilibrat fizic și -Încercarea ce inclume ținute sub
violent psihic noilor diverse forme de control
-Vorbește - Pacientul să metode de comunicare -Pacientul are o
singur, are aibă o stare de relaxare -Îngrijirea activă stare
o lume bine. și supravegherea satisfăcătoare
aparte -Pacientul să -Cercetăm și -Pacientul este
folosească toate furnizăm diverite receptiv
modalitățile mijloace de
adecvate de comunicare
comunicare
 FIŞA DE EVALUARE - MONITORIZAREA ZILNICĂ

Funcţiile vitale
Data R PS T TA Eliminări Igiena Evaluarea periodică Semnătura
personală
13.12 69 50 36,8 135/70 Constipație, Necesită starea conștientă Arhirie V
mmHg balonare ajutor
14.12 70 55 36,3 130/80mmHg Balonare, masele Necesită starea conștient Arhirie V
fecale prezente ajutor
15.12 75 65 36,5 140/70 Balonare, mase Necesită starea graviditatea Arhirie V
mmHg fecale prezente ajutor medie
16.12 74 76 37,6 188/60mmHg Mase fecale Necesită starea graviditatea Arhirie V
prezente ajutor medie
17.12 80 78 36,6 160/70mm Bilantul hidric Necesită starea de graviditate Arhirie V
Hg favorabil ajutor medie
18.12 70 80 36,0 140/60 mm Nu prezintă Necesită bună Arhirie V
Hg schimbări ajutor
19.12 73 83 36,9 125/70 mm Nu prezintă Necesită satisfăcătoare Arhirie V
Hg schimbări ajutor
 RECOMANDĂRI LA EXTERNARE

1.Excluderea băuturilor alcooloce și deprinderilor nocive.

2.Respectarea unui regim alimentar bogat din punct de vedere calitativ și
cantitativ , excluderea din rația alimentară a alimentelor de fast-food,
grase, prăjite, dulciuri, băuturi carbo gazoase , mâncare condimentată,
mese copioase, etc.
3.Efectuarea controalelor periodice la medicul de familie.
4. Respectarea unui mod de viață activ , ce constituie plimbări în aer liber.
5.Preîntâmpinarea și tratarea hepatitelor acute, diverselor intoxicații
6.Combaterea constipațiiloe cu ajutor aportului necesar de fibre și
proteine.
7.Tratarea hipertensiunii portale
8.Eliminarea în totalitate a lichidului abdominal.

Semnătura as.med
Arhire Viorica______________________

Elaborat – Efrim Daniela

Grupa 314