Raport: Gonta Alexandrina, M1812

Garda: 20.09.2023
Pacient: Pascal Gheorghii, 54 ani

Secția: Reumatologie, salonul 860

Data internării: 20.09.2023, programat

Se internează cu următorul diagnostic:

Spondilita anchilozanta, forma mixtă activ moderată, entezite cacaniene,
sacroileită bilaterală gr II IFA gr II.
Toracolombalghie vertebrogenă. Sindrom algic persistent. Tulburari de statica și
mers. Hipertensiune arteriala gr II, evoluție în salturi, risc adițional înalt IC II
NHA. Obezitate gr III. Dislipidemie. Diabet zaharat tip II.

Argumentarea diagnosticului:
În favoarea diagnosticului ne vorbește următoarele acuze:

I. Acuzele pacientului:
Sindromul dolor: dureri in coloana vertebrala regiunea toraco-lombara cu
limitatrea miscarilor, dureri in centura, umeri si merisoare. Tulburari de statica si
mers. Dispnee la efort fizic.
Sindrom asteno-vegetativ: Cefalee, amețeli, slăbiciune general, fatigabilitate,
astenie fizică.

II. Istoricul actualei boli:

Pacientul, se considera bolnav din 2015, dupa lucru in constructive, annual primea
tratament simptomatic. Iar in 2022, a fost la mare, si fiind in apa, un val l-a lovit
puternic, dupa acest moment durerile s au accentuat. Tratament indelungat
neefectiv cu antialgice.
Periodic pacienul are accese hipertensive.(150/90 mm Hg).
Pacientul s-a internat in SCM Sfânta Treime în secția reumatologie pentru
diagnosticare și tratament.

IV Examen obiectiv:
Starea generală: gravitate medie.
Poziția bolnavului: activă.
Defans muscular paravertebral toraco-lombar. Tulburari de statică și mers.
Defans muscular (paravertebral toraco-lombar Functii sfinctiriene păstrate
Probe cerebeloase efectueaza corect.

Aparatul respirator:
Torace normal. Respiratie nazală liberă. Amplitudinea respiratiei la ambele
hemitorace: uniform. Sonoritatea pulmonara : nemodificata pe întreaga arie
pulmonară. Auscultativ: murmur vezicular diminuat pe întreaga arie pulmonară.
FR- 18 r/min.

Aparatul cardiovascular:
Zgomote cardiac ritmice. FCC-95 b/min. TA- 130/90 mm.col.Hg.
Modificări de formă a regiunii precordiale nu sunt. Șocul apexian se determină în
spațiul intercostal V lateral de linia medioclaviculară cu 1 cm. Limitele matității
relative a cordului: dreapta – la nivelul coastei IV depășește marginea
sternului cu 1 cm, stânga – la nivelul spațiului intercostal V pe linia
medioclaviculară, lateral de linia medioclaviculară cu 1 cm, superioară – spațiul III
intercostal.
Sistemul digestiv
Limba umedă, curată, abdomenul de formă obișnuită, ficatul și splina nu se
palpează. Scaunul cu frecvență normală.
Aparatul urogenital:
Micțiuni libere la palpație bimanuală rinichii nu se palpează, topotamentul lombar
negativ.
Sistemul nervos:
Statut neurologic neafectat, reflexele de acomodare la lumină și distanță prezente,
simptomele meningiene lipsesc.

V. Planul de investigaţie:

Determinarea scorului activităţii bolii DAS28-4

Determinarea scorului entezitei MASES – pentru durere la palpare

*** la radiografie ar putea fi –

xamenul radiologic
• semne precoce: art. sacroiliace si jonctiunea dorsolombarà
I. Sacroileita bilateralà
• std I
= suspiciune de sacroileità- aspect sters al articulatiei
• std Il = sacroileità minima- largirea spatiului art. (eroziuni subcondrale de pe cele
douà versante art.- „margine de
timbru postal")
• sto III = sacroileità moderatã- diminuarea interliniei
articulare (prin osteocondensare)
• sta IV = anchiloza cu disparitia spatiului articular, prin
fuziunea versanfilor art. Sacroiliace

Pentru a stabili diagnosticul trebuie sa avem prezenta criteriului

radiologic(prezenta sacroileitei) si cel putin un criteriu clinic.

VI. Diagnostic diferenţial

VII. Tratament

Tratamentul non-farmacologic al SA. Nivel de evidență IV.

• Educația pacienților
• Kinetoterapia-gimnastică medicală
• Hidroterapia - înot
• Terapia cu agenți fizici
Tratament chirurgical
La nivelul coloanei vertebrale - indicații:
• deformarea cifotică cu alterare importantă a statusului funcțional;
• pseudoartroza dureroasă la nivelul coloanei vertebrale;
Tratamentul de reabilitare
• Reabilitarea reprezintă cheia succesului în cazul artritei persistente: se va utiliza terapia cu
remedii fizice, terapia ocupațională, balneoterapia.

Tratamentul medicamentos:
 AINS;
 analgezice;
 glucocorticosteroizi;
 tratament remisiv cu DMARD

1. AINS
Diclofenacum 75-150 mg/24 h 1-3 prize
Ibuprofenum 1200-2000 mg/24 h 3-6 prize
Sol. Ketaprofen 100 mg -2 ml i/m
2. Analgezice
Paracetamolum 500-1000 mg – per os (doza maximă admisă până la 4 g/zi);
3. Glucocorticoizi
Susp. Betamethasonum 7 mg – intratecal, intra-articular în dependență de dimensiunea
articulației;

Tratamentul diabetului zaharat: Metformina 500 mg 1 tab. x 2 ori in zi.

Perfuzii: s.Pentoziphylini 50
Sol. NaCl- 9%- 200,0 i/v

Supraveghere
-Monitoriza temperatura corpului, frecvenţa repiratorie, pulsul, tensiunea arterial;
- Evidență la medicul de familie. Med reumatolog