Sincopa Adams-Stokes

Tamponada cardiaca
Abdomenul acut medical

Sincopa Adams-Stokes (A - S)
Definiie: n sincopa Adams-Stokes este
vorba de o oprire a inimii sau cel puin de o
scdere extrem a debitului cardiac, cu anoxie,
avnd rsunet imediat asupra centrilor nervoi
superiori.
Etiologie:
bloc atrio-ventricular (BAV) complet cronic, de
obicei idiopatic.
-BVA complete cronice secundare pot
interveni n:
-insuficiena coronarian cronic
-n malformaiile congenitale
-cardiopatii valvulare
-postoperator, n chirurgia inimii

- uneori BAV acut, aprnd de obicei n

infarctul de miocard, boli infecioase sau
virale, sau n intoxicaii digitalice;
- foarte rar sincopa A-S survine ntr-un
bloc sinoatrial toxic, bradicardie major
sau tahicardie paroxistic ventricular;
- BAV benigne, funcionale
(hiperrflectivitate vagal) survine n
compresiunea sinocarotidian,
diverticuloze esofagiene, deglutiie, etc.

Tablou clinic:
Sincopa A-S se manifest:
cnd un bolnav trece de la un ritm sinusal la
bloc total (sau parial);
cnd bolnavul trece de la bloc parial la bloc
total. Bolnavul prezint:
-pierderea contienei brusc, total i fr
probleme;
-este palid ca marmura;
-fr puls i fr zgomote cardiace;
-apar convulsiile generalizate cu midriaz

 dup 15-60 secunde reapar brusc: roeaa n

obraz; pulsul i zgomotele inimii; reluarea
contienei.
EKG- arat n general o tulburare de conducere
atrioventricular, bloc simplu, bloc parial cu
interval P-R constant (2/1, 3/1) sau cu interval PR variabil.
Diagnostic diferenial:
Criza epileptic:
- este anunat de o aur;
- se produce muctura limbii, pierderea urinei;
- n momentul relurii contienei exist amnezie;
- se nregistreaz anomalii ale EEG;
- anamneza comiial din copilrie.

 Lipotimia:
- este declanat de emoii, medii
supranclzite, eforturi excesive;
- pierderea contiinei este anunat de
senzaie de indispoziie general;
- n timpul perioadei de incontien nu
exist abolirea pulsului, anomalii ale
ritmului respirator.
Comele:
-activitatea circulatorie i respiratorie este
pstrat (excepie coma depit).

 Tratament:
Daca bolnavul este vzut n momentul unui
accident sincopal A-S:
- se ncepe prin aplicarea unei lovituri violente
de pumn pe regiunea precordial sau pe stern;
- n caz de eec: masaj cardiac extern, cu
respiraie gur la gur, pn cnd bolnavul
devine contient; concomitant se instituie p.iv. cu
izuprel 4-5 fiole de 0,2 mg n 250 ml glucoz 1030%;
- izuprelul este eficient mai ales n BVA complet
din infarctul de miocard;
- dac oprirea inimii persist, se pot injecta iv
sau chiar intracardiac 0,3-0,5 ml adrena1in;

- se pot aduga doze mici de prednison;

- unii autori prefer efedrina avnnd aciune mai
prelungit dect izupre1ul;
- n serviciile de specialitate se poate plasa prin
cateterism venos, un electrod bipolar n
ventriculul drept;
- n cazurile foarte grave, cu sincope frecvente,
stare de ru sincopal, bradicardii sub 30/min.,
crize de tahicardie ventricular, se va face
implantare chirurgical de pacemaker;
- n sincopa A-S din criza de tahicardie
paroxistic ventricular se face defibrilare
electric;
- n bolile atrio-ventriculare cu sincope sau
vertije se vor evita digitala, precum i
procainamida i chinidina.

Tamponada cardiac (TC)

Definiie: - tamponada cardiac const n
compresia inimii de ctre revrsatul pericardic
care afecteaz umplerea diastolic a
ventriculilor, genernd tulburri clinice i
hemodinamice severe prin reducerea debitului
cardiac i creterea presiunii venoase sistemice
i pulmonare.
Cauze:
neoplasme
pericardit idiopatic
tuberculoz
uremia
intervenie pe cord
sindrom postpericardiotomie

 procedee de diagnostic cu perforarea

cordului
hemopericard traumatic
pericardita purulent
anevrism aortic disecant
radiaii
mixedem
infarct miocardic acut tratat cu
anticoagulante
lupus eritematos sistemic.

Tablou clinic:
Sunt descrise dou forme clinice principale
de TC: o form cu instalare acut i alta cu
instalare lent,subacut.
a) La instalarea acut a tamponadei, aspectul
bolnavului este dramatic:
durere precordial intens
polipnee cu ortopnee
tahicardie
anxietate extrem
transpiraii
colaps

b) n caz de instalare progresiv, tabloul

clinic este mai puin sever:
cianoza
distensie congestiv venoas a jugularelor
hepatomegalie dureroas
puls hepatojugular
Examenul clinic al inimii relev:
asurzirea zgomotelor cardiace
frectura pericardic
creterea important i rapid a ariei de
matitate pericardic
puls paradoxal

Explorri paraclinice:
Examenul radiologic - evideniaz creterea
important i n interval scurt a umbrei cardiace,
cu pulsaii absente sau abia perceptibile.
EKG - microvoltaj al complexelor QRS n toate
derivaiile, la care se adaug n unele cazuri
modificri de leziuni subepicardice uneori poate
apare fenomenul de alternan electric.
Alternana electric nu este specific TC, poate
apare i n pericardita constrictiv,
pneuomotorax n tensiune, disfuncie sever a
VS i n infarctul miocardic acut.

 Examenul ecocardiografic - este esenial

n diagnosticul i tratamentul pacienilor cu
TC i este de dorit a fi realizat naintea
unei pericardiocenteze.
Examenul ecocardiografic demonstreaz
n primul rnd prezena revrsatului
pericardic i exclude alte afeciuni cu
tablouri clinice apropiate: constricia
pericardic, infarctul de VD, disfuncia VS,
tumori sau hematom extracardiac
compresiv.

Datele Eco-Doppler n tamponada cardiac

1. Creterea dimensiunii VD n inspiraie cu
scderea dimensiunii VS n acelai timp.
2. Scderea inspiratorie a deschiderii cuspei
anterioare mitrale i a nchiderii iniiale a cuspei
anterioare;
3. Compresia AD.
4. Compresie sau colaps diastolic precoce al VD
5. Compresia AS
6. Creterea fluxului prin orificiul tricuspidian n
inspiraie, cu simultan scdere a fluxului prin
orificiul mitral.
7. Compresia diastolic a VS

 Angiografia de contrast - poate fi util la

diagnosticul compresiei sau ocluzia venei cave
superioare.
Cateterismul cardiac - indicat numai n cazuri
selectate.
Pericardiocenteza n TC - este folosit n scop
terapeutic dar i pentru diagnostic.
Extragerea unei cantiti de 100-200 ml lichid
urmat de scderea tensiunii arteriale
intrapericardice, abolirea pulsului paradoxal,
creterea tensiunii arteriale, a debitului cardiac i
a diurezei confirm diagnosticul de tamponad.
Pericardiocenteza simultan cu cateterismul
cardiac n TC.

Tratament:
- evacuarea pericardic de urgen, indicaia fiind
absolut n caz de:
instalare brusc, cu verificare diagnostic cert;
hipotensiune grav (sub 20 m Hg)
puls paradoxal
Puncia se va efectua:
- de preferin la stnga sau la dreapta
apendicelui xifoid, n unghiul dintre acesta i
rebordul costal, acul se ndreapt n sus i la
stnga, razant cu faa posterioar a apendicelui
xifoid;

- fie n spaiul IV, V sau VI intercostal, imediat

lng marginea stng sau dreapt a sternului;
- fie n spaiul V IC stng, la 6 cm de marginea
sternului (metoda Dienlafay) sau la 2 cm
nuntrul matitiii absolute a inimii; acul se
ndreapt n sus i nuntru.
Puncia va fi precedat de oxigenoterapie pe
sonda nazal, de administrarea unui antialgic i de
anestezie local cu xilin. Cnd exist condiii
tehnice, pericardocenteza poate fi nlocuit cu
drenajul chirurgical al pericardului, ntr-un serviciu
de chirurgie cardiac.

Abdomenul acut
Definiie: Termenul de abdomen acut definete
orice tulburare acut (brusc) netraumatic sau
traumatic, a crei manifestare principal se gsete n
aria abdominal i care impune totdeauna un tratament
medical i/sau chirurgical de urgen.
Cauzele cele mai comune ale abdomenului acut sunt:
-afeciuni ale tractului gastro-intestinal: dureri abdominale
nespecifice, apendicita acut, ocluziile intestinale,herniile
ncarcerate, ulcerul perforat, perforaiile intestinale,
diverticulita Meckel, sindromul Boerhave, diverticulita,
tulburrile inflamatorii ale intestinului, sindromul Mallory
Weiss, gastroenteritele, gastritele acute, adenite
mezenterice

-afeciuni ale ficatului, splinei i tractului biliar:

colecistitele acute, colangita acut, abcesele
hepatice, tumori hepatice rupte, ruptura
spontan de splin, infarctul splenic, colica
biliar, hepatita acut
-afeciuni pancreatice: pancreatita acut
-afeciuni ale tractului urinar: colica renoureteral, pielonefritele acute, cistita acut,
infarctul renal
-afeciuni ginecologice: sarcina extrauterina
rupt, tumorile ovariene torsionate, chiste
ovariene rupte, salpingitele acute, dismenoreea,
endometrioza

-afeciuni vasculare: rupturi de anevrisme

aortice sau viscerale, colita ischemica
acut, tromboza mezenteric
-afeciuni peritoneale: abcesele
intraperitoneale, peritonitele primitive, TBC
peritoneala
-afeciuni retroperitoneale: hemoragiile
retroperitoneale

FIZIOPATOLOGIE
a. Durerea parietal, cu originea n structurile peretelui
abdominal, urmeaz calea aferent a sensibilitii
somatice;
este transmis prin intermediul fibrelor C i A delta,
ultimele
fiind responsabile de transmiterea celor mai acute, vii i
bine localizate senzaii dureroase.
b. Durerea visceral este produs prin dou mecanisme:
-distensia, inflamaia sau ischemia viscerelor
cavitare, torsiunea sau ntinderea mezourilor,
modificrile pH-ului i compoziiei chimice a
sngelui, excitani nespecifici care acioneaz asupra
baro- i/sau chemoreceptorilor viscerali, precum i
de invadarea direct a nervilor senzoriali, ca n
infiltraiile maligne.

Structura
Ficat, splina, partea centrala a
diafragmului

Nervii
Frenic

Nivel senzorial
C3-C5

Periferia diafragmului, stomac,

Plexul celiac
pancreas, VB, intestin subire
i nervul
mare
splahnic

T6-T9

Apendice, colon, viscere pelvine Plexul

mezenteric
i micul
nerv
splahnic

T10-T11

Sigmoid, rect, rinichi, ureter

Nervul
splanhnic
inferior

T11-L1

Vezica urinara, recto-sigmoid

Plexul
hipogastric

S2-S4

Durerea visceral are cteva caracteristici

particulare:
-este lent la debut, imprecis i difuz, aa nct
de cele mai multe ori sediul de origine nu poate fi
precizat
-este nespecific, senzaia dureroas fiind
aceeai, indiferent de natura stimulului, cel mai
des resimit pe linia median, datorit aferenelor
senzoriale bilaterale care merg spre mduva
spinrii
-se proiecteaz la distan fa de organul primar
afectat durerea referit sau transferat
(reflectat, iradiat).
-durerea migrat este asemntoare condiiilor
subliniate mai sus, aa nct sediul de debut al
durerii poate fi diferit fa de cel de la prezentare.

 EXAMENUL CLINIC
Anamneza i examenul fizic trebuie s sugereze
cauza probabil i sa ghideze alegerea investigaiilor
diagnostice. La sfritul unui examen clinic bine
condus,
clinicianul trebuie sa decid:
-dac este necesar internarea bolnavului n spital
-dac sunt necesare investigaii suplimentare pentru
a clarifica diagnosticul
-dac bolnavul necesit intervenie chirurgical de
urgen sau dac poate fi tratat conservator
Anamneza va culege date la principalele semne
clinice care definesc abdomenul acut.

 Durerea domin tabloul clinic al abdomenului

acut; ea este prezent n toate sindroamele
abdominale majore i pentru precizarea cauzei
trebuie investigai urmtorii parametri semiologici
ai durerii:
- Localizarea durerii. Datorita dublei reele
senzoriale viscerale i parietale, care deservete
aria abdominal, durerea abdominal nu este
precis localizat, ca la nivelul extremitilor.
- Debutul i evoluia durerii reflect natura i
severitatea leziunii cauzale; debutul poate fi
exploziv (secunde sau minute), rapid progresiv
(1-2 ore) sau gradual, progresiv (peste cteva
ore).

- Caracterul durerii: natura, severitatea i

periodicitatea durerii ofer date utile asupra
leziunii cauzale. Exist cteva tipuri de durere
abdominal, cu caractere semiologice bine
conturate:
-durerea ferm, constant, superficial, ascuit,
este dat de iritaia peritoneal sever, fiind tipic
pentru ulcerul perforat i apendicita acut
perforat
-durerea de tip colicativ, caracteristic suferinei
viscerelor cavitare, generat de tonusul crescut al
musculaturii netede, apare brusc, crete
progresiv n
intensitate pn la atingerea unui
punct maxim, dup care descrete lent pn la
dispariie; are durat limitat i evolueaz n
crize.

-durerea de tip vascular caracterizeaz

obstruciile acute sau cronic progresive ale
trunchiului sau ramurilor arterei
mezenterice superioare. Durerea de tip
vascular poate mbrca dou forme
distincte:
claudicaia intestinal, ntlnit n
obstruciile cronice, progresive
forma acut din infarctul enteromezenteric, localizat periombilical
sau epigastric

Alte semne asociate durerii abdominale:

- Vrsturile reprezint expulzarea forat, brusc,
prin gur a coninutului gastric, printr-un efort, la
care particip musculatura peretelui abdominal i
diafragmul. Dei sunt un semn aproape constant n
patologia abdominal acut, vrsturile nu sunt un
simptom propriu patologiei digestive; cauzele
vrsturilor
sunt numeroase, centrale i periferice.
- Tulburrile de tranzit sunt de asemenea prezente
aproape constant n patologia abdominal acut:
-constipatia
-diareea abundenta, apoasa

- Sughiul, semn relativ frecvent n patologia

abdominal acut, semnific de regul iritaia
peritoneului subdiafragmatic
- Semnele gastro-intestinale specifice sunt
deosebit de utile dac sunt prezente. Astfel,
icterul semnific afeciuni hepato-biliare,
hematemeza, hematochiezia i/sau melena
indic prezena unei leziuni gastro-duodenale;
hematuria nsoete colica ureterala sau cistita,
iar prezenta cheagurilor sau a sfacelurilor
necrotice de mucoas n scaun indic existena
unor leziuni ischemice intestinale avansate

Alte date anamnestice semnificative

pentru diagnostic:
antecedente patologice digestive, pancreatice,
biliare, etc.
antecedentele genitale (menstruaia) pot fi
cruciale pentru diagnosticul sarcinii ectopice,
rupturi ale foliculilor ovarieni sau endometrioza
tratamentele medicamentoase precedente
episodului acut sunt importante nu numai pentru
managementul preoperator, ci i pentru c ofer
deseori chiar diagnosticul

 tratamentul anticoagulant poate fi implicat

n apariia unor hematoame
retroperitoneale sau a unor hematoame
intramurale duodenale sau intestinale
contraceptivele orale pot duce la formarea
unor adenoame hepatice benigne; sunt de
asemenea citate ca factori favorizani ai
infarctului entero-mezenteric de tip venos
corticoterapia poate masca semnele
clinice chiar ale unor peritonite avansate

Examenul abdomenului trebuie s se

desfoare dup urmtorul algoritm:
Inspecia ofer date obiective referitoare la
modificrile de form, volum i mobilitate a
peretelui abdominal:
-abdomen plat, imobil, cu relieful muchilor
drepi abdominali vizibil, contractat, n
peritonitele acute
-abdomen uniform destins, n tensiune ocluzie
dinamic sau ocluzie intestinal joas
-cicatrice postoperatorii concomitent cu un
abdomen destins sugereaz o ocluzie intestinal
prin aderene sau bride

-deformri asimetrice sau regionale ale

abdomenului: volvulus de sigmoid, volvulus de
cec-ascendent, glob vezical, etc.
-anse intestinale vizibile animate de micri
peristaltice care ncep i se termin n punct fix,
pot fi prezente la pacienii slabi n ocluziile
intestinale.
-marca traumatic echimoze i/sau escoriaii
superficiale, care certifica locul impactului
agentului vulnerant cu peretele abdominal n
traumatismele abdominale nchise
-echimoz periombilical (semnul Cullen) sau n
flancuri (semnul Grey-Turner, prezente n
pancreatitele acute necrotice severe

 Palparea, cel mai important timp al examinrii

bolnavului cu abdomen acut, se execut cu
bolnavul aezat n decubit dorsal, cu capul uor
ridicat, braele n lungul corpului, gambele n
semiflexie i coapsele n uoar abducie i
medicul, aezat la dreapta bolnavului.
Palparea poate decela:
-durerea provocat superficial, declanat de o
palpare superficial, exprim de regul prezena
unei leziuni localizate ntr-una din structurile
peretelui abdominal, inclusiv peritoneul parietal.

-durerea provocat profund semnific

suferina unui viscer abdominal subiacent
zonei palpate. Semiologia descrie o serie
de puncte care devin dureroase la
palparea profund, avnd semnificaie
diagnostic:
punctul epigastric
punctul cistic
punctul paraombilical drept
punctele apendiculare: punctul Mac Burney,
punctul Morris i punctul Lanz
punctul Mallet-Guy i punctul Mayo Robson

 Percuia poate aduce date utile diagnosticului n

afeciunile abdominale acute:
-matitatea deplasabil pe flancuri semnific
prezena unui revrsat lichidian intraperitoneal
(snge, puroi, lichid de ascit)
-creterea matitii hepatice sau splenice la
examinarea n dinamic hematom subcapsular
hepatic sau splenic
-dispariia matitii hepatice (pneumoperitoneul)
se ntlnete n perforaiile viscerelor cavitare
-clapotajul semn aproape cert de ocluzie
intestinal

-hipersonoritate regional:
n epigastru dilataie acut de stomac
n hipocondrul i flancul stng volvulus de
sigmoid
n jumtatea dreapt a abdomenului
volvulus de ceco-ascendent
periombilical ocluzie intestinal nalt
-hipersonoritate global: ocluzie joas, ileus
dinamic
-durerea la percuia coastelor inferioare indic o
inflamaie a diafragmului, ficatului, splinei sau
structurilor adiacente;

 Ascultaia este obligatorie i ea poate oferi

cteva date utile diagnosticului. Astfel,
zgomotele peristaltice sincrone cu colicile
pot fi auzite in ocluziile medii ale
intestinului subire; ele difer de sunetele
nalte hiperperistaltice fr legtura cu
crampele dureroase ale gastroenteritelor,
dizenteriei sau colitei ulceroase
fulminante. Linitea abdominala traduce o
ocluzie intestinal dinamic sau o
peritonit n stadiu tardiv.

 Investigaiile biologice:
-Investigaiile hematologice (hemoglobina,
hematocritul, leucocitoza) recoltate la internare
au mare valoare informativa. Numai simpla
hiperleucocitoz (>13000/mm3), n special n
prezena unei deviaii la stnga a formulei
leucocitare este patognomonic pentru o infecie
sever. Hiperleucocitoza moderat, prezent n
mod obinuit att n abdomenul acut medical ct
i n cel chirurgical, este nespecific i poate fi
chiar eronat la bolnavii vrstnici sau debili cu
infecii. O leucocitoza joasa (<8000/mm3) este
semn de infecie viral, ca n limfadenita
mezenteric, gastro-enterite sau dureri
abdominale nespecifice.

Imediat

In aceeai zi
Teste hepatice
Probe coagulare,
Amilazemie

Ziua urmtoare

Snge

Hemoglobin, hematocrit
Leucocitoza
Gazele sangvine
Grup sanghin, Rh
Uree
Ionogram
Glicemie

Teste specifice

Urina

Examen sumar de urin

Sediment
Urocultura

Scaun

Hemoragii oculte

Frotiu, cultura

Radiologie
Imagistic

Radiografie simpl torace i

abdomen
Ecografie abdominal

Ecografie
Tomografie
computerizat

Urografie,
Colangiografi
e

Endoscopie

Endoscopie proximal

ERCP

Altele

Puncie abdominal
Puncia Douglasului

Teste specifice

 Investigaii imagistice
-Radiografia toracic simpl n ortostatism este
obligatorie n toate cazurile de abdomen acut.
- Radiografia abdominala simpl (pe gol) este
investigaia radiologic primar, obligatorie la
toi bolnavii la care exist suspiciunea unui
abdomen acut.
-Examenul radiologic cu contrastant
-Ecografia
-Angiografia
-Tomografia computerizat

Abdomenul acut medical

AFECIUNI ABDOMINALE
Colica biliar debuteaz brusc cu durere n
hipocondrul drept sau epigastru. Intensitatea sa crete
rapid i progresiv, ajungnd n decursul a cteva
minute la un paroxism care se menine relativ constant
pe toata durata colicii. Durerea are o durat ntre 30
minute i 3-4 ore n lipsa complicaiilor, perioad n
care iradiaz n spate pe sub rebordul costal drept, i
caracteristic, ascendent spre vrful scapulei sau
umrului omonim. Debutul este precedat de regul de
ingestia unor alimente colecistochinetice. Durerile
biliare survin mai ales noaptea, i se nsoesc de
greuri, vrsturi bilioase, transpiraii, adesea febr
tranzitorie. Colica sfrete aproape totdeauna brusc
i exist posibilitatea repetrii ulterioare, dup ore,
zile, sau sptmni.

 Colica biliar poate fi nsoit de: tulburri dispeptice

percepute ca intoleran la alimente grase, greuri,
gust amar, balonri postprandiale, disconfort
epigastric, eructaii, pirozis, flatulen.
La debutul colicii, pacientul este agitat, dar ulterior
micrile brute, trepidaiile sau respiraiile profunde
cresc intensitatea acestora.
La examenul fizic hipocondrul drept este dureros la
palparea superficial sau profund. n plin colic,
hiperestezia cutanat i o anumit contractur
antalgic voluntar limiteaz palparea zonei
colecistului. La hiperponderali, cu panicul adipos
important, sau post criz manevra Murphy devine
pozitiv: palparea fundului veziculei biliare n inspir
profund este dureroasa la contactul cu vrful degetelor
de la mna care se insinueaz ascendent spre faa
inferioar a ficatului.

Diagnosticul diferenial include toate

afeciunile care se pot manifesta prin
durere abdominal acut dar n special:
colica nefritic dreapt
ulcerul gastric sau duodenal perforat
pancreatitele acute
ocluzia intestinal
pneumonia i pleurezia dreapt

 Colonul iritabil se manifest cu durere

abdominala intens, n special n flancul stng,
continu sau intermitent i de obicei ameliorat
dup ce bolnavul a avut scaun. Se apreciaz c
n colonul iritabil exist o cretere a sensibilitii
viscerale: sensibilitate crescut la distensia
lumenului intestinului subire sau a colonului i la
contraciile fiziologice ale intestinului.
Tulburrile de tranzit se traduc prin
constipaie (care de regul predomin) alternnd
cu diaree, niciodat nsoite de rectoragii,
exceptnd bolnavii care prezint concomitent
hemoroizi.
Examenul abdomenului evideniaz coarda
colic stnga dureroas.

Rectosigmoidoscopia este normal,

jonciunea rectosigmoidian fiind n multe cazuri
greu de trecut din cauza spasmului.
Examenul radiologic este normal, exceptnd
spasmele segmentare, prezente n special la
nivelul colonului sigmoid.
Diagnosticul diferenial spastic se face cu
ocluzia intestinal mecanic, cu apendicita
acut (durerea provocata de colonul spastic nu
se nsoete niciodat de febr, leucocitoz i
aprare muscular).

 Boala Crohn este o afeciune inflamatorie

cronic a ntregului tub digestiv. Durerile
abdominale au uneori caracter episodic, cu crize
de tip colicativ, fr relaii cu defecaie. Cnd
boala intereseaz colonul distal i rectul, durerile
pot fi nsoite i de tenesme rectale. Durerile sunt
localizate mai ales n fosa iliac dreapt sau
periombilical, putnd mima prin sediul i
intensitatea lor, o suferin ulceroas, biliar,
pancreatic sau apendicular. n afara
sindromului dureros, bolnavii prezint sindrom
diareic (scaune moi, uneori apoase, care pot fi
precedate de crampe abdominale) i sindrom de
malabsorbie.

Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe criterii

clinice, radiologice, endoscopice i
histopatologice. Din punct de vedere radiologic
i endoscopic, localizarea discontinu a
leziunilor, prezena fisurilor profunde intramurale
sau a aspectului de pavaj cu localizare
predominant la nivelul ileonului sunt elemente
de mare valoare diagnostic. Afectarea
intestinal i cutanat concomitent, construirea
de fistule entero-cutanate i apariia n cursul
evoluiei a leziunilor anale i perianale cronice
sunt alte elemente valoroase pentru diagnosticul
pozitiv.

 Ulcerul gastro-duodenal n criz. Tabloul clinic

este dominat de durere; localizarea durerii n
ulcerul duodenal este n epigastrul inferior cu
iradiere ctre dreapta i n ulcerul gastric n
epigastrul mediu cu iradiere ctre hipocondrul
stng. Alte simptome asociate durerii ulceroase
sunt pirozisul i regurgitarea acid.
La examenul obiectiv se constat frecvent
manevra Lenoir pozitiv: apsarea cu degetele
minii perpendicular pe muchiul drept
abdominal din dreapta, la zona care corespunde
1/3 interne a liniei ce unete vrful coastei a 10a cu ombilicul, bolnavul fiind n ortostatism,
declaneaz o durere intens localizat.

Manevra Lenoir poate diferenia corect

durerea de cauz ulceroas de durerea
vezicular evideniat prin manevra
Murphy.
Diagnosticul diferenial se face cu:
-pancreatitele acute
- colecistita acut litiazic sau alitiazic
-tumori benigne gastrice sau duodenale
-angina pectoral

 Hernia hiatal. Durerea este localizat la baza

apendicelui xifoid sau retrosternal, iradiaz
dorsal, n toracele superior, n umrul i braul
stng: are caracter de arsur, sfredelitur sau
presiune. Apare n legtur cu orice factor
capabil s creasc presiunea intraabdominal i
se accentueaz n decubit. Se asociaz cu
pirozis, regurgitaie i disfagie. Pirozisul apare
mai frecvent dup mese, cnd bolnavul se
apleac nainte sau st culcat orizontal, este
accentuat de alcool i ingestia de lichide fierbini
(ceai, cafea).

Regurgitaia este perceput de bolnav

ca un gust acid sau bilios n faringe. De
asemenea pot fi prezente: tahicardie,
palpitaii, cianoz, dureri anginoase,
precum i anemie (semn important,
deseori revelator).
Examenul obiectiv este de regul normal.
Diagnosticul diferenial se face cu
angina pectoral, infarctul miocardic i
diverse afeciuni abdominale.

 Porfiriile acute. Tabloul clinic al acestora se

caracterizeaz prin simptome i semne
asemntoare celor date de o serie de afeciuni
abdominale acute. Durerea poate s se
instaleze n mod brusc sau insidios.
Durerea este nsoit de vrsturi, care au
uneori caracter incoercibil i pot determina
apariia unor dezechilibre hidroelectrolitice
importante. Constipaia se instaleaz odat cu
durerea i este nsoit de retenia de gaze i de
meteorism abdominal.
Examenul fizic al abdomenului pune n
eviden elemente valoroase pentru diagnostic:
durerea la decompresiune lipsete ca i
contractura abdominal.

Sindromul dureros abdominal poate fi

nsoit de tahicardie, hipertensiune
arterial i de modificri urinare: oligurie,
albuminurie, azotemie i modificarea
culorii urinii spre brun la contactul cu aerul.
Diagnosticul de certitudine al originii
porfirice a durerii abdominale se face prin
punerea n eviden i dozarea
porfobilinogenului care poate ajunge la
valori de peste 100 mg/24h fa de
eliminarea normal de 1-3 mg/24h i a
uroporfirinei n urin.

 Hiperparatiroidismul poate simula abdomenul

acut prin manifestrile digestive: dureri intense
n epigastru, greuri, vrsturi, constipaie.
Pentru diagnosticul de hiperparatiroidism
pledeaz:
-manifestrile osoase: dureri, tumefacii, fracturi
spontane
-manifestri renale: colici nefritice secundare
litiazei renale, infecii urinare, insuficien renal
-manifestri neuromusculare: astenie, hipotonie
muscular, tulburri psihice
-examenul radiologic al oaselor: demineralizri,
geode
-examinri biologice: hipercalcemie,
hipercalciurie, hiperfosfaturie

 Insuficiena suprarenal acut este un

accident dramatic care poate complica evoluia
unei insuficiene suprarenale cronice. Semnele
digestive domin tabloul clinic i pot mima
abdomenul acut: dureri abdominale violente,
greuri, vrsturi, diaree. Pentru diagnosticul de
insuficien suprarenal acut pledeaz:
-semnele neurologice: cefalee, delir, convulsii
-semnele cardiovasculare: puls filiform,
prbuirea TA
-semnele de laborator: hiponatremie,
hipoglicemie, hiperpotasemie

 Hiperlipemia esenial este o afeciune

rar, dar nu trebuie omis din diagnosticul
diferenial, cnd cauza care a provocat
abdomenul acut este greu de precizat.
Hiperlipemia care simuleaz abdomenul
acut se caracterizeaz prin durere
abdominal sever, greuri, vrsturi,
hipersensibilitate i rigiditate abdominal,
febr, leucocitoz. Bolnavul prezint
xantomatoz, hepatomegalie, ser
lactescent i hiperlipemie.

 Hemocromatoza. Diagnosticul pozitiv se

stabilete pe baza semnelor clinice (n
particular triada ciroz hepatic+diabet
zaharat+melanodermie) i de laborator.
Se nsoete de durere abdominal,
uneori de tip colicativ, la care se asociaz
i o stare de oc, astfel nct poate simula
abdomenul acut.

 Acidoza diabetic. n majoritatea

cazurilor i ndeosebi la subiecii tineri,
acidoza diabetic ncepe cu simptome
gastrointestinale, la care se adaug
creterea sensibilitii abdominale, febr i
leucocitoz. Posibilitatea de eroare
diagnostic este rapid nlturat prin
evoluia ctre coma acidocetozic, cu
deshidratare, respiraie Kssmanl i prin
determinarea glicemiei, glicozuriei i a
corpilor cetonici n urin.

AFECIUNI GENITO-URINARE
Colica renal debuteaz brusc, la un bolnav n
plin sntate. Durerea este simptomul esenial;
are sediu lombar, iradiere tipic pe traiectul
ureterului (flanc - fos iliac - organe genitale
externe), este de intensitate foarte mare,
violent, continu, cu paroxisme insuportabile,
motiv pentru care bolnavul este agitat i i
schimb mereu poziia. Durata variaz de la
cteva minute la cteva zile, dispare progresiv
sau brusc, adesea dup eliminarea unui calcul.
Simptomele de nsoire sunt: disurie, tenesme
vezicale, hematurie microscopic.

Pot exista i manifestri extrarenale asociate:

-semne generale: febr, agitaie, transpiraii,
paloare
-semne digestive: greuri, vrsturi, colici
abdominale
-semne cardiovasculare: tahicardie sau
bradicardie.
Principalul semn clinic obiectiv este creterea
sensibilitii dureroase lombare la percuie
(semnul Giordano).
Examenul radiologic (radiografie renal simpl,
urografie intravenoas) precizeaz afeciunea
responsabil de apariia colicii nefritice.

 Infarctul renal este obinuit secundar unei

embolii cu punct de plecare n inima stng
(afeciuni cardiace) sau n aort (mobilizarea
unei plci de ateroma) i poate simula
abdomenul acut prin durerea violent instalat
brusc, localizat n etajul superior al
abdomenului sau n regiunea lombar.
Hematuria este frecvent microscopic, iar
proteinuria moderat. Dup depirea fazei
acute, urografia intravenoas arat un defect de
opacifiere de form triunghiular, cu baza la
periferie sau absena opacifierii rinichiului bolnav
(rinichi mut urografic)

 Salpingita acut debuteaz cu:

-dureri n etajul inferior al abdomenului
-vrsturi
-constipaie
-febr.
Examenul obiectiv evideniaz
sensibilitate i chiar aprare muscular
limitat la abdomenul inferior. Diagnosticul
este precizat prin examen ginecologic
competent.

AFECIUNI VASCULARE
Ischemia cronic intestinal (angina
intestinal sau claudicaia abdominal),
diagnosticat tot mai frecvent n ultimii ani, este
secundar insuficienei arteriale mezenterice
superioare. Simptomul clinic cel mai important
este durerea abdominal sever, sfietoare, cu
localizare centroabdominal i iradiere dorsal,
care apare la 15-30 minute dup mese, dureaz
1-4 ore, nu este calmat de antialgice sau
antispastice, dar cedeaz la vasodilatatoare.

Relaia dintre durerea abdominal i

alimentaie este caracteristic.
Examenul fizic al abdomenului este
deseori negativ; uneori, auscultaia
percepe un suflu sistolic periombilical.
Diagnosticul se bazeaz pe durerea
abdominal aprut n relaie cu
alimentaia la un bolnav n vrst, cu alte
tare vasculare concomitente. Confirmarea
diagnosticului se face prin arteriografie
selectiv retrograd.

INTOXICAII EXOGENE
Colica saturnin se caracterizeaz prin durere
abdominal cu caracter violent, sub form de
cramp, nsoit de greuri, uneori de vrsturi i
de oprirea tranzitului intestinal. n cele mai multe
cazuri de saturnism cronic, durerea este la
nceput moderat i apoi ia caracterul de colic
intestinal paroxistic, n care fazele dureroase
dureaz 10-20minute, iar fazele de acalmie -1
or. Aceste crize, uneori subintrante, apar i
evolueaz pe un fond dureros continuu. Durerile
sunt difuze, uneori localizate n regiunea
epigastric sau ombilical, de unde iradiaz
ctre lombe sau coapse.

Anorexia, greurile, vrsturile, ca i

tenesmele rectale i urinare sunt semne care
pot nsoi durerea abdominal acut. Unii
bolnavi prezint oligurie sau retenie de urin,
parestezii n extremiti, artralgii, mialgii.
Examenul clinic obiectiv pune n eviden un
facies palid, deseori subicteric, bradicardie i o
uoar cretere a TA. Abdomenul este suplu,
dar prezint hiperestezie cutanat.
Examenul radiologic poate pune n eviden
nivele hidroaerice, caracteristice ocluziei
intestinale dinamice. n absena tratamentului
durerea abdominal acut poate dura 1-4 zile.

 FALSUL ABDOMEN ACUT include o serie de

afeciuni n al cror tablou clinic se regsesc o
parte dintre semnele clinice subiective i/sau
obiective caracteristice abdomenului acut
(durerea, aprarea muscular, distensia
abdominal, absena tranzitului intestinal, etc.),
ceea ce impune un diagnostic pozitiv i
diferenial corect i riguros, pentru a evita o
laparotomie inutil i periculoas. n aceasta
categorie de afectiuni sunt incluse:
-boli pleuro-pulmonare
-boli cardio-pericardice
-afectiuni neurologice

 Boli pleuro-pulmonare
Pneumoniile bazale pot fi confundate cu
abdomenul, acut ndeosebi la vrstele extreme
(copii i btrni), mai rar la aduli, datorit
durerilor abdominale severe (iradiate) n etajul
supramezocolic, nsoite de distensie
abdominal i/sau aprare muscular localizat.
Diagnosticul diferenial se stabilete pe
anamnez, examenul clinic, biologic i n special
pe examenul radiologic, care este obligatoriu n
aceste cazuri i nltur sursa de confuzie.

Pleureziile diafragmatice pot evolua

cu dureri abdominale severe, ceea ce
poate duce la confuzii cu o afeciune
abdominal acut, ndeosebi n stadiul n
care exudatul pleural este n cantitate
mic, nedecelabil clinic. Durerea este
accentuat de inspir i deseori iradiaz n
umr. Examenul radiologic i evoluia
ulterioar, cu apariia tabloului clinic tipic
al pleureziei diafragmatice traneaz
diagnosticul.

Infarctul pulmonar embolia

pulmonar cu infarct pulmonar masiv
poate simula abdomenul acut, cnd
durerea iradiaz n abdomen i se
nsoete de stare de oc. De regul,
simptomele i semnele pulmonare ca i
radiografia pulmonar, stabilesc originea
durerii abdominale.

 Boli cardio-pericardice
Infarctul miocardic acut, n special cel cu
localizare postero-inferioar, durerea iradiat n
epigastru, nsoit de greuri, vrsturi,
hipersensibilitate abdominal, aprare
muscular supraombilical, stare de oc i
subicter poate fi confundat cu o afeciune
abdominal acut, n special cu colecistita
acut, ulcerul perforat i pancreatita acut. Pe
de alt parte, durerile de origine abdominal,
localizate n abdomenul superior i iradiate
retrosternal sau n hemitoracele stng sau drept,
ndeosebi cnd sunt nsoite de stare de oc,
reprezint o alt posibilitate de confuzie.

Socul cardiogen poate favoriza

tromboza unei artere mezenterice,
provocnd infarctul intestinal. n aceast
ultim eventualitate nu mai este vorba de
o simulare a abdomenului acut de ctre
infarctul miocardic acut, ci de prezena i
evoluia concomitent a acestora.
Confuzia diagnosticului de abdomen acut
cu infarctul miocardic acut poate duce la
decizia interveniei chirurgicale, care poate
fi fatal.

Anevrismul disecant de aort, ndeosebi

cnd anevrismul se rupe i sngele se
acumuleaz retroperitoneal poate simula
abdomenul acut, cnd durerea este extrem de
violent, cuprinde peretele abdominal posterior
i membrele inferioare, anevrismul disecant de
aorta.
Dintre semnele care vin n sprijinul
diagnosticului de anevrism rupt sunt de
menionat: echimoza peretelui abdominal inferior
sau a perineului, estomparea umbrei psoasului
la radiografia abdominal pe gol. Ruptura
anevrismului n cavitatea peritoneal este
invariabil urmat de oc i moarte rapid.

Pericardita acut cointeresarea n

procesul inflamator, a pleurei adiacente
pericardului, provoac dureri iradiate n
abdomenul superior, ca i pleurezia
diafragmatic. Durerea este de regul
agravat de schimbarea poziiei corpului,
de strnut i tuse. Diagnosticul este
tranat de prezena frecturii pericardice i
a semnelor electrocardiografice,
caracteristice pericarditei acute.

 Afeciuni neurologice
Criza gastric tabetic poate simula
un abdomen acut ntruct se manifest
prin apariia brusc a durerii epigastrice
violente nsoit de vrsturi, la examenul
obiectiv lipsete contractura muscular.
Herpesul zoster poate produce
confuzie diagnostic nainte de erupie, la
cei la care localizarea durerii este
predominant abdominal.