Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Afectiuni Pleurale
Afectiuni Pleurale
PLEURALE
AFECTIUNILE PLEURALE
Grupeaza o diversitate de aspecte etiologice, radiologice si clinice:
afectiuni pleurale inflamatorii alichidiene
revarsate lichidiene pleurale inflamatorii (exsudate)
revarsate pleurale neinflamatorii (transsudate)
revarsat aeric pleural (pneumotorax)
revarsat mixt (lichidian si aeric)
sechelele tuturor sindroamelor pleurale :pahipleuritele si simfiza pleurala
- infarctul pulmonar
- abcesul pulmonar
Clinic
la debut:
- durere toracica (jena toracica sau junghi)
- tuse pozitionala
- febra/subfebrilitate
semnele functionale difera dupa localizare: diafragmatica, la varf sau in marea scizura
Examenul obiectiv
inspectie: atitudine antalgica, respiratie superficiala, unilaterala a amplitudinii
excursiilor costale
palpare: diminuarea si intarzierea expansiunii inspiratorii a hemitoracelui afectat
percutie: fara modificari
ascultatie: frecatura pleurala, ral-frecatura
Radioscopia toracica: ingrosarea pleurala si amputarea unghiului costo-diafragmatic
Evolutia: acuta/subacuta/cronica
Examenul fizic
inspectia (lichid >= 1500ml, la o persoana tanara)
- atitudine fortata (decubit homolateral revarsatului)
- bombarea/retractia unui hemitorace
- amplitudinea excursiilor costale si expansiunea hemitoracelui afectat
- coarda spinalilor de partea afectata (semnul lui Felix Ramond)
palparea
- transmiterea vibratiilor vocale diminuata/abolita la baza hemitoracelui
percutia
- la o cantitate de cca. 500 ml lichid: submatitate, cu limita superioara orizontala
- la o cantitate de cca. 1500-2000 ml lichid: matitate lemnoasa, cu limita superioara
descrisa de o curba parabolica (linia lui Damoiseau)
- hipersonoritatea zonei de deasupra liniei (skodism): laterosternal, subclavicular
- zona de submatitate (intre linia Damoiseau si coloana vertebrala): triunghiul Garland
- zona de matitate paravertebrala controlaterala: triunghiul Grocco-Rauchfuss
- pleurezii masive: matitate pana in regiunea superioara a hemitoracelui, deplasarea
mediastinului si disparitia spatiului Traube (in pleurezia stanga), coborarea matitatii
hepatice (daca este pe partea dreapta)
diagnosticul diferential clinic intre pleureziile libere si cele inchistate in cavitatea
pleurala: deplasarea lichidului in diferite pozitii ale bolnavului (ortostatism, clinostatism,
procubit- Trendelenburg doar in pleureziile neinchistate
matitate cu contur precis si topografie constanta indiferent de pozitia bolnavului in
pleurezia inchistata
revarsat pleural
opacitate n menisc cu limita superioar concav n sus i nauntru 2/3 inferioare
ale hemitoracelui stng
Pleureziile inchistate
Lichidul se poate acumula intre foitele pleurale, rezultand un sindrom limitat topografic:
scizura orizontala
- zona de matitate suspendata anterotoracic
- imagine radiologica tipica in incidenta de profil (opacitate fusiforma sau rotunda
proiectata in jumatatea anterioara a hemitoracelui)
marea scizura
- durere in regiunea axilara in esarfa
- imaginea radiologica de fata: voal delimitat la partea superioara
- imaginea radiologica de profil: imagine in clepsidra de la T4 la unghiul
sternodiafragmatic
mediastinal
- durere parasternala (localizare anterioara) sau paravertebrala (localizare posterioara)
- radiologic: largirea umbrei mediastinale, opacitati rotunde suprahilare sau tringhiulare
infrahilare
diafragmatic (bazal)
- radiologic: imagine care bombeaza portiunea medie a diafragmului
laterotoracic
- inchistare situata pe peretele toracic
apical
- inchistare situata la varf (opacitate in groapa supra/subclaviculara)
! punctiile pleureziilor inchistate se efectueaza sub control ecografic sau radiologic
1 - pleurezie axilar
2 - pleurezie nchistat costal, jumatatea inf. a
hemitoracelui drept
Pleureziile lichidiene
Definitie:
Etiologie
Pleureziile, ca entitati diagnostice primare recunosc prezenta unui exudat:
- TBC
-netuberculos (cresterea permeabilitatii pleurei prin inflamatie,
infarctizare, neoplazie, obstructie limfatica)
Pleurezia TBC
acumulare de lichid in pleura datorita localizarii leziunilor specifice TBC la acest nivel
cea mai frecventa determinare pe seroase a TBC
Incidenta: - in crestere in ultimii 10 ani
- 10 -12% din bv. cu TBC au si determinarea pleurala
- frecventa mare la tineri, cu raport 2/1pentru sexul masculin
Etiopatogenie: - forma de manifestare a tuberculozei adultului tanar, ca primoinfectie (20%)
- coexistenta determinarilor pulmonare pleurezie TBC de insotire (stadiul secundar)
- diseminarea hematogena, limfatica, contiguitate
1. leziuni miliare pleurale diseminare hematogena
2. formatiunile cazeoase subpleurale contiguitate.
3. - prezenta bacililor in pleura impune instalarea hipersensibilitatii pentru aparitia epansamentului
Morfopatologic:
- foliculul tuberculos, gri-albicios, uniform prezent pe toata pleura, ascociind bride/aderente, depozite
fibrinoase/hemoragice (stadiile avansate).
Evolutia leziunilor: - restrictio ad integrum
- tesut de granulatie + fibrina pahipleurita
- aderente fibroza pleurogena bronsiectazii.
Tablou clinic:
- debut acut (70%) cu astenie, subfebrilitate, fatigabilitate, tuse seaca, scadere ponderala, diminuare apetit,
dispnee.
- debutul insidios este caracteristic varstelor inaintate.
- durerea toracica diminua o data cu cresterea volumului de lichid si are caracteristicile durerii pleurale:
accentuata de respiratie, tuse si pozitie.
Examenul fizic: - matitate neta
- diminuarea vibratiilor vocaledisparitie
- murmur vezicular diminuat/abolit.
Tratament
- obiectivele: resorbtia rapida a lichidului
prevenirea sechelelor si a determinarilor pulmonare / altor organe
asigurarea unei functii pulmonare normale
1)Tratamentul tuberculostatic elementul terapeutic principal
Schema terapeutica este similara cu cea aplicata TBC pulmonare active, in tripla asociere tuberculostatica, minim 6
luni, prin retelele teritoriale de pneumoftiziologie
2)Tratamentul antiinflamator
- corticoterapia este indicata la pacientii cu diagnostic cert TBC, in faza inflamatorie, dupa evacuarea cat mai
completa a lichidului
Se administreaza Prednison (similare) 30 40 mg /zi timp de 3 -4 saptamani, cu reducerea dozei la 3-4 zile (5mg)
Poate apare reactia de rebound
3) Simptomatice analgetice, antitusive
4) Kineziterapia
- mai eficace decat corticoizii in prevenirea sechelelor anatomice si functionale
- se incepe dupa faza acuta (lichid resobit) prin reeducarea miscarilor respiratorii (respiratie profunda,
abdominala, flectare a trunchiului catre partea sanatoasa,etc)
Punctia evacuatorie
- recomandata precoce
- cat mai completa
Tratamentul chirurgical al sechelelor
- toracotomii reconstructive (plastii)
- decorticare pleurala
Pleureziile netuberculoase
Cauze frecvente:
-neoplaziile(PN,PL)
-parapneumonice(bacteriene,virale, fungice, parazitare)
-TEP
Cauze mai rare :
-boli colagen(LES,PR, scleroza sistemica)
-boli cu mecanism autoimun(sarcoidoza,Dressler, postcardiotomie)
-de cauza subdiafragmatica(pancreatita, abcese,postchirurgical,B.Whipple)
-uremie
-postiradiere
-mixedem
-reactie la droguri(nitrofurantoin, metotrexat,bromcriptina)
PLEUREZIA PARAPNEUMONICA
Caracteristic:
-Exudat cu aspect citrin, abacterian (NU empiem)
-Insoteste diversele pneumonii acute, abcesele pulmonare, bronsiectaziile, si uneori atelectaziile neo.
Etiologie:
-PN bacteriene (Pneumococ, Streptococ, Klebsiella, Haemophillus, Pseudomonas)
-Infectii virale, fungice, parazitare, micoplasme, rikettsiile( mai rar)
Patogenie:
-Reactie pleurala fibrinoasa adiacenta zonei de condensare, urmata de extensie locala si acumulare de lichid, proteine si
celule de inflamatie
-Tratment antibiotic ineficient/germene agresiv/ reactie slaba de aparare transformare fibropurulenta (empiem)
Pleurezia parapneumonica
CLINIC:
-debut la 3-5 zile de la aparitia PN
-febra, durere toracica,tuse predominant seaca
-la examenul fizic se asociaza sindromul de condensare si sindromul lichidian(matitate,
diminuarea transmiterii vibratiilor vocale, suflu pleuretic)
DIAGNOSTIC POZITIV:
-ex. fizic+Rx ( opacitate pleurala cu volum variabil)
-ex. exudatului pleural( fibrinos , citrin)
frecvent PMN, rare limfocite, la final eozinofilie
culturi sterile
Le >20.000/mmc,pH<7,00, glicopleurie <60 mg/ dl,confirma exudatul complicat
EVOLUTIE
-frecvent favorabila, vindecare concomitent cu PN
-rar inchistare , empiem
TRATAMENT
-Ab-terapie corespunzatoare etiologiei bacteriene (concomitent cu trat. PN)
-simptomatic-antitusive, analgezice,antiinflamatorii
-imunostimulare
-toracocenteza evacuatorie/drenaj pleural (empiem)
PLEUREZII NEOPLAZICE
-frecvente la adulti/varstnici
ETIOLOGIE(frecvent):
neoplasm bronsic
neo de san
limfoame
Mai rar diseminari secundare ale neoplasmelor
ovariene
gastrice
pancreatice
renale
prostatice
TRATAMENT
- insuficienta respiratorie toracocenteza ( evacuare 1-1,5l lichid) 90% din cazuri se reface relativ rapid
(repetare)
- chimioterapie generala, iradiere, chirurgical
DRENAJUL PLEURAL urmat de instilarea de agenti sclerozanti ( simfiza iatrogena)
se aplica la bolnavi cu insuficienta respiratorie severa si determinata de volumul mare
de lichid si nu datorita limfangitei, to. pulmonare.
CURA CHIRURGICALA combinata tumorala + pleurala
Diagnosticul -clasic al bolii lupice (tineri, asociind artropatii, poliadenopatii, splenomefalie, pericardita, GN, anemie,
pancitopenie)
-lichidul pleural este exudat serocitrin (serohemoragic) citologie nespecifica
-se deceleaza prezenta in pleura a Ac. Antinucleari,scaderea Complementului si eventual celule LE
Dg. diferential -pacient cu LES care asociaza pleurezie reumotoida, para PN, TBC
-bolnavi cu LES si GN si/ sau I.C.C.transsudat
Evolutia - favorabila, vindecare saptamani
Tratament specific al bolii lupice (antiinflamatorii AINS / corticoterapie)
1.
2.
3.
9. Pleurezia cu colesterol
- exudat galbui, pseudochilos, bogat in colesterol > 1000mg%
- apare in exudatele inflamatorii cronice (TBC, PR) prin degenerarea leucocitelor si acumularea
de colesterol.
Diagnosticul se precizeaza prin determinarea nivelelor crescute ale colesterolului (cristalelor de
colesterol din plasma)
Tratamentul presupune:
- toracotomie + decorticare pleurala
- tratamentul bolii de baza
- toracocentezele repetate reduc nivelul colesterolului dar nu determina reexpansionarea
pulmonului colabat cronic.
10. Chilotoraxul
- acumularea de limfa in pleura prin afectarea canalului toracic sau a ramurilor sale.
Cauze: - congenitale (atrezie, traumatisme la nastere)
- traumatisme (toracice, plagi penetrante, chirurgical)
- obstructie (datorata limfoamelor, metastazelor ganglionare, granulomatozelor, sindr. de VCS,
ciroza, ICC)
Simptomatologia- acuta/insidioasa in functie de cauza
Localizarea pleurala este de partea stanga la afectarea canalului sub nivelul T5, respectiv
pleural drept.
Diagnosticul ex. lichidului pleural (aspect macroscopic si biochimic- exudat bogat in
chilomicroni, TG >110mg/dl, cantitati mici de colesterol si fosfolipide)
Tratamentul specific afectiunilor de baza, cu exceptia cazurilor posttraumatice, cand se
temporizeaza cateva saptamani, pentru o eventuala inchidere spontana a fistulei , eventual se
practica toracotomia + ligaturarea canalului.
Tumorile pleurale
-cele mai frecvente-metastatice
-tumorile primare-foarte rare
-origine in mezoteliomul pleurei parietale/viscerale
Forme clinice :
1.Mezoteliom fibros localizat( rar fibrosarcom)
-tumora incapsulata, atasata pleurei
-structurata pe tesut fibros, acelulara, cu mase de colagen care poate
asocia si zone necrotice
-frecvent asimptomatic(tuse, durere pleurala, dispnee)
-radiologie:opacitate densa, bine delimitata, ovoida,situata lateral sau la
nivelul unei fisuri pleurale
-rezectia chirurgicala este totdeauna posibila
Pneumotoraxul
Definitie : prezenta unui revarsat gazos ce ocupa total sau partial
cavitatea pleurala
Mecanisme de producere:
spontan: cu efractie pleurala/ fara efractie pleurala
traumatic
artificial
Tablou clinic
forme asimptomatice
forme severe: debut brusc, cu junghi toracic, dispnee cu polipnee,
tuse uscata, cianoza
semne cardiovasculare ( intoarcerea venoasa): puls mic si
tahicardic, puls paradoxal, hTA, transpiratii, extremitati reci
Examenul obiectiv
inspectie
cianoza, usoara exoftalmie, diaforeza
jugulare turgide, dispnee cu ortopnee
pulsul scalenilor si sternocleidomastoidienilor
hemitorace imobilizat, spatii i.c. largite care bombeaza in inspir
puls paradoxal
* pneumotoraxul cu supapa: fistula pleurobronsica ce functioneaza ca o supapa insuficienta
cardio-respiratorie acuta
Examenul radiologic
- hipertransparenta fara desen pulmonar, plaman
redus de volum (ca un bont in hil)
- spatii i.c. largite, cupola diafragmatica coborata
- mediastinul impins catre plamanul controlateral
- in inspir, mediastinul este atras de partea
bolnava, in expir - de partea sanatoasa
- diafragmul ascensioneaza in inspir de partea
bolnava (semnul Kienbck)
pneumotootal
1 - hipertransparen cu
absena desenului vascular
2 - plmn colabat la hil
Hidropneumotoraxul
Tablou clinic
inspectia
- bombarea hemitoracelui afectat si a spatiilor i.c. in expir
- excursiilor costale
percutia: zona de matitate lichidiana bazala, separata printr-o linie orizontala de o zona de
hipersonoritate timpanica
ascultatia
- / abolirea murmurului vezicular pe intregul hemitorace
- suflu si voce amforica
Examenul obiectiv:
- retractie localizata
- submatitate/matitate cu topografie constanta
- localizata a transmiterii vibratiilor vocale
- / abolirea murmurului vezicular, cu aceeasi topografie
Radiologic:
- opacitate la nivelul peretelui toracic, cu caracter
retractil, care nu se modifica cu pozitia