1.

Anatomia topografic a braului, regiunii cubitale i

antebraului: stratigrafia, fasciile i tecele fasciocelulare,
vasele i nervii.
2. Argumentarea cilor de rspndire ale coleciilor
purulente i hematoamelor.
3. Cile de acces n denudarea formaiunilor
vasculonervoase ale braului, antebraului, regiunii cubitale.
4. Ci de circulaie sangvin colateral i argumentarea
nivelului optimal de ligaturare ale arterelor magistrale lezate
(pe cadavru fixat).
5. Liniile de proiecie, cile de acces, descoperirea i
ligaturarea pe traiect a arterelor magistrale pe extremiti
(pe cadavru fixat).

1. Anatomia topografic a braului, regiunii cubitale i

antebraului: stratigrafia, fasciile i tecele fasciocelulare, vasele i nervii.

REGIUNEA BRAHIAL
Limitele. superioar - linia ce unete pe umr marginile inferioare ale
m.pectoralului mic i m. lat al spinrii,
inferioar - linia care trece cu 2 cm mai sus de
epicondilii osului humeral.

Pe piele n regiunea marginilor

m.biceps se observ bine
2 anuri
sulcus bicipitalis lateralis et
medialis.
Ele despart grupa anterioar
de muchi ai braului de cea
posterioar.
anul medial este mai adnc i
servete drept pat pentru
pachetul vasculonervos.

Regiunea anterioar (regio brachii anterior)

Straturile.
Pielea este subire i mobil.
Stratul subcutanat conine vase i
nervi.
n sulcus bicipitalis lateralis este
situat v. lateral subcutanat a
membrului superior (v. cephalica),
care se scurge n v. axilar.
n sulcus bicipitalis medialis este
situat v. medial subcutanat
(v. basilica), care se scurge n
v. brachialis sau n v. axillaris.
Aceast ven n 1/3 medie e
nsoit de n. cutaneu medial al
antebraului i se afl n
canalul propriu, format de fascia
proprie a braului.

Fasciile superficial i
proprie.
Teaca pachetului
vasculonervos de baz al
braului, dup cum a artat
N. I. Pirogov, este separat
de formaiunile superficiale.
Pe suprafaa medial a
braului se afl ramurile
n.brahial medial i n.
intercostobrahial.

Pe suprafaa lateral superioar e dispus n. cutaneu al

braului superior lateral, care pornete din
n. axillaris, iar n 1/3 inferioar - n. cutaneus brachii
lateralis inferior
(de la n. radialis).

Fascia braului (fascia brachii) nconjoar toi muchii, e subire.

De la ea lateral i medial spre osul humeral pornesc dou septuri
intermusculare (septa intermuscularia brachii mediale et laterale), ce
despart grupa anterioar de muchi de cea posterioar.
Din grupa anterioar fac parte:
m. biceps brachii, m. coracobrachialis, m. brachialis.
Teaca posterioar conine m. triceps brachii, m. anconeus.

n teaca muscular anterioar de baz al braului,

constituit din a. brachialis cu dou vene omonime i n. medianus,
situat lateral de arter. n 85% n treimea medie el o ntretaie anterior,
iar n regiunea fosei cubitale se afl medial de arter.

Lateral de pachetul vasculonervos se afl n.

musculocutanat, care n 1/3 superioar e dispus
ntre mm. coracobrahial i capul scurt al
bicepsului,

apoi merge mai

lateral, situndu-se
la marginea lateral,
ntre
m. biceps brachii i
m. brachialis.

Medial i mai profund de a. brahial trece n. ulnar. n treimea inferioar

a braului acest nerv strpunge septul intermuscular i, nsoit de a.
colateral ulnar superioar (a. collateralis ulnaris superior), trece n
teaca m. triceps, situndu-se sub fascia proprie.

Regiunea posterioar (regio brachii posterior).

Straturile.
Pielea este groas, strns
legat de esutul
subcutanat.
Fascia proprie e subire i
mpreun cu septurile
intermusculare (medial i
lateral) formeaz teaca
posterioar, n care se
situeaz m. triceps al
braului.

Mai profund de acest

muchi se situeaz
pachetul vasculonervos
posterior, constituit din
a. profunda brachii, care
este o ramur a a. brahiale,
dou vene omonime i n.
radial.

n 1/3 superioar a braului n. radial e amplasat

n sulcus n. radialis, acoperit de m. triceps i
formnd mpreun un canal (canalis
humeromuscularis, s. canalis n. radialis, s.
canalis spiralis).

Amplasarea apropiat a n. radialis de os trebuie luat n

consideraie la aplicarea garoului, narcozei, cnd se fixeaz braul
de marginea mesei de operaie, n cazul fracturilor diafizei osului
humeral.

Ocolind osul, nervul apare pe

suprafaa lateral i, trecnd
prin
septul intermuscular brahial
lateral, se dispune n anul
format de mm. brahial i
brahioradial.

REGIUNEA CUBITAL
Limitele acestei regiuni snt apreciate convenional cu 3-4 cm
mai sus i mai jos de linia ce unete epicondilii humerali.
Regiunea anterioar este separat de cea posterioar prin
dou linii longitudinale ce trec prin epicondili.

n regiunea cubital se palpeaz uor epicondilii lateral i medial ai

humerusului, posterior - olecranul.
Configuraia regiunii depinde de muchii ei, de tendoanele lor i alte
componente, dar cel mai mult de blocul humeral (trochlea humeri).
ntre epicondilul medial i apofiza ulnar se palpeaz un nule, n care se
amplaseaz n. ulnar.

Exterior de apofiza ulnar ntr-o foset mic poate fi palpat capul

osului radial, micrile de rotaie ale cruia pot fi apreciate prin pronaia
i supinaia antebraului.
Plic cubital de pe suprafaa flexibil a regiunii se afl cu 1,5-2 cm
mai sus de linia articulaiei cubitale, epicondilul lateral se apreciaz la 1
cm, iar cel medial la 2 cm mai sus de linia articular.
Muchii i tendoanele lor n regiunea cubital formeaz eminene i
adncituri. Anterior i la mijlocul curburii cubitale proemineaz i se
palpeaz tendonul m. biceps
care treptat se ngroa n sus.
La marginea intern a
acestui muchi poate fi
palpat pulsaia a. brahiale,
care aici este situat
pe m. brahial.

Regiunea anterioar (regio cubitalis anterior).

Straturile.
Pielea e mobil, uor extensibil, foarte subire n regiunea fosei
cubitale.
esutul subcutanat conine urmtoarele formaiuni superficiale: lateral
- v. cephalica, care merge de la marginea extern a antebraului spre
sulcus bicipitalis lateralis,
nsoit de n. cutaneus
antebrachii lateralis-o prelungire
a n. musculocutanat.
V. subcutanat medial
(v. basilica) merge de la
marginea intern a antebraului
prin fosa cubital spre
sulcus bicipitalis medialis.
Ea este nsoit de n. cutaneus
antebrachii medialis.

Vv. superficiale aproximativ la

mijlocul ndoiturii cubitale se unesc
prin anastomoz (n form de U sau
H) - prin v. intermediar cubital
v. intermedia cubiti).
Vv. superficiale se anastomozeaz
cu vv. profunde ale membrului.

n straturile superficiale ale regiunii cubitale anterioare se ntlnesc

(1-3) ganglioni limfatici.
Fascia proprie este o prelungire a fasciei proprii a braului.
n partea de jos e mai groas n urma alipirii tendonului adugtor al
bicepsului (aponeurosis m. bicipitis brachii, s. latertus fibrosus),
situat oblic i medial de tendonul
acestui muchi.
Fascia proprie e concrescut cu
prile proeminente ale oaselor
regiunii cubitale - cu epicondilii,
apofiza ulnar, marginea ulnei.

Muchii se afl deasupra fasciei, n 3 grupe:

Mm. brahioradial, extensorii minii i ai degetelor
constituie grupa extern,

bicepsul i brahialul - grupa medie,

rotundul pronator i flexorii - grupa intern.

ntre aceste grupe de muchi i tendoanele lor se formeaz

anuri.
Fosa cubital conine esut celuloadipos, care comunic
cu esuturile din spaiile intermusculare ale regiunilor (braului
i antebraului), precum i cu esutul ce nconjoar pachetele
vasculo-nervoase ale acestor regiuni.
Atare legtur cauzeaz rspndirea coleciilor purulente n
cazul proceselor inflamatorii sub aponevroza m. biceps, medial
de tendonul acestui muchi e dispus a. brahial (unii autori
numesc aceast poriune a. cubitalis) cu 2 vv. omonime i n.
median.

N. median (n. medianus) treptat se deplaseaz de

arter mai medial i, amplasndu-se ntre capetele
pronatorului rotund, se ndreapt spre antebra.

n fosa cubital, a. brachialis se bifurc n a. radial

(a. radialis) i artera ulnar (a. ulnaris).

A. radial, amplasnduse pe m. pronator-teres, se ndreapt n sulcus radialis

antebrachii. A. ulnar deseori ncepe de la cea brahial n form de arc cu curbura
orientat spre uln. Ea trece sub m. pronatorul rotund i apoi se situeaz ntre mm.
flexorii superficiali i profunzi.

n aceast regiune de la a. radial pornete a. recurent

radial (a. recurrens radialis), care se anastomozeaz cu a.
collateralis radialis, ramur a a.brahiale.

Tot aici pornete i a.

recurrens ulnaris din a.
ulnaris, care se
anastomozeaz cu aa.
collaterales ulnares.
Arterele colaterale i
recurente formeaz rete
articulare cubiti.

N. radial, trecnd n regiunea cubital anterioar, mai nti se situeaz ntre

mm. brahioradial i brahial, apoi, trecnd mai superficial, formeaz dou
ramuri - superficial i profund. Cea superficial trece intern de m.
brachioradialis n sulcus radialis antebrachii mpreun cu a. radialis. Ramura
profund strpunge m. supinator i trece pe partea dorsal a antebraului,
inervnd muchii acestei regiuni.

Lng locul bifurcaiei a. brahiale se afl nite gl. limfatici

(nodi lymphatici cubitales), care colecteaz limfa din vasele
limfatice profunde ale minii propriuzise i ale antebraului.

Regiunea posterioar (regio posterior cubitalis)

Straturile. Pielea aici e mai
groas dect n regiunea
anterioar, dar mobil.
Stratul celuloadipos
subcutanat este subire. La
nivelul apofizei ulnare se afl o
burs mucoas (bursa
subcutanea olecrani).
Fascia superficial este elastic
i extensibil.
Fascia proprie este compact
fixat de epicondili i de
marginea osului ulnar.

Regiunea posterioar (regio posterior cubitalis)

Fascia proprie este compact
fixat de epicondili i de
marginea osului ulnar.

Pe partea posterosuperioar a olecranului se insereaz tendonul tricepsului, sub care

se formeaz bursa subtendinea m. tricipitis brachii.
Exterior de olecran se situeaz grupa de extensori care pornesc de la epicondilul
lateral: mm. extensores carpi radiales longus et brevis;
m. extensor digitorum;
m. extensor carpi ulnaris;
m. anconeus.

Intern de apofiza ulnar, ntre ea i epicondilul

medial al humerusului, n sulcus ulnaris al
osului humeral, se afl n. ulnar. Aici el este
acoperit de straturile superficiale ale regiunii i
fascia proprie, fiind uor palpabil.

Apoi se ndreapt pe partea anterioar a

antebraului, trecnd printre capetele (ulnar i
humeral) m. flexor carpi ulnaris i, situndu-se
mai departe n sulcus ulnaris antebrachii.

Articulaia cubital (articulatio cubiti). La formarea art. cubitale particip 3

oase: extremitatea distal a o. humeral i cele proximale ale oo. ulnar i
radial. Anatomic aceast articulaie prezint o unire a 3 art.:
humeroulnar, humeroradial, radioulnar (proximal).
Aceste artt., constituind art. cubital, au cavitate articular i capsul comun.
n primele 2 art. se efectueaz micri de flexie i extensie ale antebraului, n a
2 i a 3 - micri de pronaie i supinaie cu ajutorul micrilor de rotaie ale
capului o. radial.

Blocului humeral (trochlea humeri), ce se afl n

partea distal a osului, intern pe o. ulnar, i
corespunde incizura trohlear, iar capului
humerusului, ce se afl extern, i corespunde o foset
articular (fovea articulam). Totodat, pe uln este
situat o incizura mic (incisura radialis), creia i
corespunde faa articular a capului o. radial.

Capsula articular e subire, ndeosebi n posterior, i se insereaz deasupra

cartilajului blocului humeral. De aceea n interiorul art. se ntlnesc asemenea
formaiuni ca fossa coronoidea, fossa radialis i fossa olecrani.
Epicondilii humerali (lateral i medial) snt situai extraarticular, de la ei pornesc
muchii antebraului. Distal, adic pe oo. antebraului, capsula articular se
insereaz pe processus coronoideus mai jos de marginea cartilajului articular, la
marginea incizurii trohleare - pe olecran i pe colul o. radial, distal de lig. anulare
radii.

Acest ligament(lig. anulare radii. ), cuprinznd capul i colul o.

radial, inserndu-se pe incizura radial a o. ulnar, susine capsula
articular. Totodat, capsula este consolidat de ligamentele:
lig. collaterale ulnare, care merge de la epicondilul lateral al
humerusului spre incizura trohlear a o. ulnar,
lig. collaterale radiate, ce ncepe de la epicondilul lateral spre uln.
Vascularizaia art. se realizeaz prin rete articulare cubiti.
Inervaia e asigurat de ramurile nn. median, ulnar i radial.

Puncia articulaiei cotului se practic din posterior pe suprafaa lui latero-extern,

lund n consideraie dispunerea vaselor i nervilor. Articulaia se afl n flexie sub un
unghi drept, iar acul este introdus superior de vrful olecranului i apoi mpins n jos i
nainte. Acul ptrunde n spaiul larg al capsulei articulare, situat superior de olecran,
apoi nainteaz in fisura articular. Aflarea acului n articulaie se poate constata, dac
vrful lui se va atinge de osul humeral.
Puncia articulaiei din partea lateroextern
se efectueaz n poziia de flexie a
articulaiei sub un unghi de 90 i de
pronaie a minii. Acul poate fi introdus
ntre olecran i epicondilul lateral al
humerusului sau ntre capul osului radial i
faa articular a osului humeral. Puncia
articulaiei din anterior i medial, de
obicei, nu se practic.

REGIUNEA ANTEBRAULUI
Limitele.
Limita superioar trece cu 3-4 cm mai jos de linia ce unete
epicondilii humerali.
Limitei inferioare i corespunde linia ce unete apofizele stiloide ale
oo. ulnar i radial.
Liniile verticale ce unesc epicondilii humerusului cu apofizele
stiloide mpart antebraul n regiunea anterioar i cea posterioar.

Regiunea antebraului anterioar (regio antebrachii anterior).

Straturile.
Pielea regiunii anterioare a antebraului este relativ subire.
esutul subcutanat e extensibil i mobil mpreun cu pielea.

Aici se afl:
lateral - v. cephalica i n. cutaneus
antebrachii lateralis,
medial - v. basilica i n. cutaneus
antebrachii medialis.
V. cephalica i v. basilica n treimea
inferioar a antebraului se situeaz
posterior.
Fascia proprie a antebraului
(fascia antebrachii) acoper
muchii, formnd pentru ei teci.

Mm. regiunii anterioare snt dispui n 4 straturi.

Primul strat l constituie, din partea lateral spre cea medial - m. brachioradialis, m. pronator
teres, m. flexor carpi radialis, m. palmaris longus, m. flexor carpi ulnaris,

al doilea strat - m. flexor digitorum superficialis,

al treilea - m. flexor pollicis longus i m. flexor digitorum profundus.

Stratul al patrulea conine un singur muchi - m. pronator quadratus, situat n treimea
inferioar a antebraului.

ntre straturile trei i patru ale muchilor, adic ntre m. flexor digitorum profundus i m.
flexor pollicis longus, din superficial i m. pronator quadratus i membrana interosoas din
profund se afl spaiul celular Pirogov, care comunic cu esutul celular al minii propriuzise.
n caz de purulene pe mn, n acest spaiu celular pot difuza colecii purulente, care trebuie
drenate.

ntre mm. regiunii anterioare se formeaz trei anuri, n care snt situate
pachetele vasculonervoase.
ntre m. brachioradialis i m. flexor carpiradialis se formeaz sulcus
radialis antebrachii, n care e situat a. radialis, venele omonime i
ramura superficial a n. radialis. Nervul e situat extern de vase.

ntre m. flexor carpi ulnaris i m. flexor digitorum superficialis se formeaz sulcus ulnaris
antebrachii, care conine a. ulnaris cu dou vene i nervul omonim. Nervul e situat medial de
vase.
anul median (sulcus medianus antebrachii) este situat ntre m. flexor carpi radialis i m.
flexor digitorum superficialis. Prin el trece n. medianus i artera ce l nsoete (a. comitans
n. mediani), ramura a. interossea anterior.

Cel mai profund pachet vasculonervos, format din a. interossea anterior (ramur din a.
interossea communis cu originea din a. ulnar) i n. interosseus anterior, din n. medianus,
este situat pe membrana interosoas a antebraului.

Regiunea posterioar (regio antebrachii posterior).

Straturile.

Pielea este mai groas n comparaie cu pielea regiunii anterioare, dar mai elastic
i mai mobil.

n esutul subcutanat se
situeaz venele care servesc
drept izvoare pentru formarea v.
cephalica i v. basilica, ct i n.
cutaneus antebrachii posterior
din n. radialis.

Fascia proprie se insereaz pe oo. antebraului i formeaz teci pentru mm. care snt
situai n 2 straturi.
Stratul superficial conine urmtorii muchi:m. extensor carpi radialis longus; m.
extensor carpi radialis brevis; m. extensor digitorum, m. extensor digiti minimi i
m. extensor carpi ulnaris.

Stratul profund const din: m. supinator, m. abductor pollicis longus, m. extensor

pollicis brevis, m. extensor pollicis longus, m. extensor indicis.

ntre aceste dou straturi de muchi se localizeaz un strat de esut celular, care pe
traiectul esutului perivascular al arterelor interosoase, prin orificiile n membrana
interosoasa, comunic cu spaiul Pirogov pe suprafaa anterioar a antebraului.
Vascularizaia regiunii se efectueaz de a. interossea posterior, ramur a a.
interossee comune. Tot aici e dispus ramura profund a n. radial i poriunea lui
terminal n. interosseus (antebrachii) posterior.

Cile de acces n denudarea formaiunilor vasculonervoase ale

braului, antebraului, regiunii cubitale.
Descoperirea n. radial n treimea medie a
braului (n loja muscular posterioar).

Poziia bolnavului n decubit dorsal,

membrul superior n abducie lateral.
Pe linia ce unete mijlocul marginii
posterioare a m. deltoid cu treimea
inferioar a sulcului lateral al m. biceps
se secioneaz pielea, stratul celular
subcutanat i fascia superficial,
printr-o incizie lung de 10-12 cm. Se
secioneaz fascia proprie i ptrundem
n fisura dintre capetele tricepsului, iar
n inferiorul inciziei ntre m. brahial i
m. brahioradial. La desfacerea
marginilor plgii n esutul celular pe os
se vd n. radial i vasele profunde ale
braului.

Descoperirea a. brahiale (1)i a n. median n treimea medie a braului.

Linia de proiecie a pachetului vasculonervos coincide cu sulcus bicipitalis medialis.
Calea de acces operatorie. Accesul asupra arterei se execut pe cale indirect printr-o
incizie pe proeminena venterului m. biceps brahial la 1 cm lateral de linia de proiecie.

Se secioneaz pielea, stratul celular

subcutanat, fascia superficial(4) i
apoi,pe o sond canelat. Se deschide
peretele anterior al tecii m. biceps(3) i se
ndeprteaz lateral. Prin peretele
posterior, subire i transparent al tecii
fasciale, se vede n. median(2), situat pe
arter. Nervul se ndeprteaz cu
precauie i se izoleaz artera.

Descoperirea a. brahiale i a n. median n fosa cubital.

Linia de proiecie a inciziei se traseaz de la punctul situat cu 2 cm mai superior de epicondilul
medial numeral prin mijlocul plicei cotului n direcia lateral a antebraului.
Calea de acces operatorie. Incizia, lung de 5-7 cm, se efectueaz pe linia de proiecie. Se
secioneaz pielea, stratul celuloadipos i fascia superficial a braului(3). Pe o sond canelat
deschidem aponevroza m. bicipitis brachii(5), fibrele cruia snt situate transversal liniei de
incizie.

A. brahial(1) este situat sub tendonul

muchiului(6) n partea medial a lui, iar n.
median(4) - medial de arter. Circulaia sanguin
colateral se restabilete prin reeaua articulaiei
cotului - anastomoze ntre arterele recurente i
colaterale.
La ligaturarea a. brahiale mai sus de locul de
origine a arterei profunde a braului, gangrena se
dezvolt n 3-6% din cazuri. De aceea e necesar,
n msura posibilitii, a ligatura mai jos de locul
originii a. profunde a braului (a. profunda
brachii). Ligaturarea a. brahiale n regiunea
cubital, de obicei, nu provoac dereglri
circulatorii.

Descoperirea arterei i a nervului ulnare n treimea medie a antebraului.

Linia de proiecie (dup Pirogov) a pachetului vasculonervos trece de la epicondilul humeral
medial pn la osul pisiform.
Calea de acces operatorie: incizia lung de 5-6 cm corespunde liniei de proiecie.

Secionm pielea, stratul celular

subcutanat, fascia superficial(4).
Fascia proprie se deschide pe sond
deasupra m. flexor al degetelor(3)
i ptrundem n spaiul dintre el i
m. flexor ulnar. Dup secionarea
foiei profunde a fasciei proprii se
ndeprteaz lateral muchiul pe
linia de proiecie. Secionm pielea,
proprie. Tendonul m. flexor ulnar
al carpului se trage nainte cu
ajutorul unui deprttor bont i se
descoper a. ulnar (1) . N.
ulnar(5) e situat medial de arter

Descoperirea arterei i a nervului ulnar n treimea inferioar a antebraului.

Linia de proiecie unete epicondilul
medial al humerusului cu osul pisiform.
Incizia, lung de 5-6 cm, se execut pe linia
de proiecie.
Secionm pielea, stratul celular
subcutanat, fasciile superficial i
proprie(2). Tendonul m. flexor ulnar al
carpului se trage nainte cu ajutorul unui
deprttor bont i se descoper a.
ulnar(1).
N. ulnar(3) e situat medial de arter.

Descoperirea arterei radiate i a ramurii superficiale a nervului radial n treimea

medie a antebraului.
Linia de proiecie (linia Pirogov) a pachetului
vasculonervos trece de la mijlocul plicei
cotului la apofiza stiloid a osului radial sau la
punctul pulsului arterei radiale.
Calea de acces operatorie. Incizia, lung de 57 cm, se practic pe linia de proiecie. Se
secioneaz pielea, stratul celular subcutanat,
fascia superficial(1). Se deplaseaz nervii
cutanai i vena subcutanat lateral a minii
(V. cephalica), pe sond canelat se
secioneaz fascia proprie(1) i n sulcul
radial gsim artera(2). Lateral de arter e
situat ramura superficial a n. radial.
Circulaia colateral se restabilete prin a.
ulnar.

Descoperirea arterei radiale n treimea inferioar a antebraului.

Linia de proiecie e aceeai.
Printr-o incizie, lung de 5-7 cm, executat pe linia de proiecie, se
secioneaz pielea, stratul celular subcutanat, fasciile superficial
i proprie ale antebraului(3). n
sulcul radial se gsete a. radial(2).