Hyperparatiroidismul primar

HPTH primar prevalen

Prevalen.
100.000 cazuri diagnosticate anual US
de 3 ori mai frecvent la femei
1/500 de femei i 1/1500 brbai
1% din populaia general sub 55 ani
2 % din populaia general peste 55 ani

HPTH primar etiologie

Sporadic:
Adenom sporadic 80-85 % (iradiere cervical, expunere la litium)
Adenoame multiple: 4 %
Hiperplazie PTH: 10 -15 %
Carcinoame: sub 1 %
Familial
Izolat (hiprexpresia genei PRAD1 care codific ciclina 1 care iniiaz ciclul
proliferrii celulare)
MEN 1 ( mutaia inactivan a meninei tumor suppresor gene de pe
cromozomul 11q13 (two hith hypothesis)
MEN 2A ( mutaie activant a genei RET: CMT, HPTH, FEO)
HPTH-jaw tumor mutaia genei HRPT2 care codific parafibromina
Hiperparatiroidismul primar neonatal mutaie homozigot a genei CASH
(calcium sensing receptor)
Hipercalcemia hipocalciuric benign mutaie heterozigot a genei CASH

Etiologie
Hiperpratirodismul primar
80% adenom paratiroidian (unic sau multiplu)
12% hiperplazie (Multiple Endocrine Neoplasia)
1-3% carcinomul paratiroidian
Hiperparatiroidism secundar
Producie excesiv de PTH reactiv la o anomalie renal.
n cele mai multe cazuri insuficiena renal cronic determin exces de fosfai
cu sau fr creterea calciului i stimularea gandei paratiroide
Hiperpatiroidismul teriar
Secreie excesiv autonoma de PTh prin autonomizarea unui hiperparatiroidism
secundar. Uneori dup transplant cauza hiperparatirodiei este eliminat dar
paratirodele s-au atuonomizat i continu s secrete

Cauzele HPTH primar

Cea mai comun n HPTH sporadic: adenomul
paratiroidian unic rezultat la mutaieie clonale (~97%).
Mai puin comune
Hiperplazie glandelor paratiroide (~2.5%),
Carcinomul PTH (malignant tumor foarte rar),
Adenoame paratiroidiene multiple (together ~0.5%).
Hiperparatirodismul primar asociat cu alte endocrinopatii:
MEN 1, MEN 2A, HPTH JS (jaw syndrome)
Deficitul de vitamina D produce simptome mai severe
celor afectai de hiperplazie primar

Simptomele HPTH primar

Semnele hipercalcemiei :
Litiaz renal, nephrocalcinoz
Polirie i polidipsie
Complicaii osoase
Clasic: osteitis fibrosa cystica: osteoporoz, tumori brune (zone
de osteoliz la nivelul oaselor lungi, fracturi patologice,
osteomalacie, artrit
Simptome gastrointestinale: constipaie, greutri, vrsturi, ulcer
peptic, pancreatit.
Complicaii SNC: letargie, astenie, depresie, tulburri de
memorie, psihoz, ataxie, delir, com ., ataxia, delirium, and
coma

Hipertrofia ventriculului stng

Alte semne: astenie muscular, parestezii, keratopatie n band

Adenom PTH

Imaginea adenomului PTH cu 99Tc sestamibi i aspecte radiologice ale bolii

Fractur pe os patologic

Tumor brun din hiperparatiroidia

primar

Aspectul craniuluisare i piper

Dup tratament

Eroziuni subperiostale in
HPTH primar

Chist osos n HPTH primar

Scingrafie pratiroidian cu Tc99m Sestamibi

HIPERPLAZIE PARATIROIDIANA IN HIPERPARATIROIDIA

SECUNDARA

PARATIROIDA
ADENOM
PARATIROIDIAN

PARATIROIDA
ADENOM PARATIROIDIAN

PARATIROIDA
ADENOM PARATIROIDIAN
+ADENOM TIROIDIAN

PARATIROIDA
CARCINOM
PARATIROIDIAN

Feocromocitom bilateral la un subiect cu MEN IIa

Carcinom medular multicentric in

MEN II A

Adenom PTH imagine CT

About the Cover

Imaginile obinute prin MIBI sau PET cu metionin pot fi false, CT cu energie
dual (ultima imagine ) localizeaz adenomul ventral fa de jugulara intern
stng, fapt verificat intraoperator. Gimm et al., pages 30923093

Ectopic right parathyroid adenoma. Coronal (a) and sagittal (b)

early-phase fused SPECT/CT images show a focus of radiotracer
uptake superior to the upper pole of the right thyroid lobe (arrow).
A 323-mg adenoma located medial to the right carotid artery was
surgically resected.

Utilitatea investigaiilor

Determinri biologice: calcemie, forsfatemia, calciurie, fosfataza

alcalina, PTH
Ultrasonografia: sensiblitate: 82 %, specificitate: 90 %
Scintigrafia Tc 99, MIBI: acuratee : 50+70 % (90 % pentru
adenoame unice, 27 % pentru leziuni multiple, 55 % pentru
hiperplazie
CT: sensibilitate: 50-75 %
PET/CT numai pentru maladia recurent
MRI
FNA i determinarea PTH n lichidul de splare
Arteriografia i cateterizarea venoas selectiv

J Clin Endocrinol Metab. 2009 Feb;94(2):340-50.

Diagnosis of asymptomatic primary
hyperparathyroidism: proceedings of the third
international workshop.
Eastell R, Arnold A, Brandi ML, Brown EM, D'Amour P,
Hanley DA, Rao DS, Rubin MR, Goltzman D, Silverberg
SJ, Marx SJ, Peacock M, Mosekilde L, Bouillon R,
Lewiecki EM
1.

2.
3.

We do not have optimal reference intervals for PTH values based on coexisting 25OHD levels. Further studies are
required to establish reference intervals for second- and third-generation PTH assays using large population cohorts
that are comprised of vitamin D-replete subjects and also to stratify according to age, sex, race, GFR, and possibly
body mass index.
There is no overall difference between second- and third-generation assays for the diagnostic evaluation of
PHPT;
however, both of these newer generation assays represent an improvement over the first-generation PTH assay.
DNA sequence testing for mutations of CASR, MEN1, and HRPT2 genes can provide clinically useful information,
particularly in known or suspected cases of familial hyperparathyroidism. These studies are not recommended on a
routine basis. Mutations in the RET gene are of particular value in the management of medullary thyroid carcinoma
in MEN2A.

4.
5
6.

Vitamin D deficiency is common in patients with PHPT, and measurement of serum 25-OHD levels is recommended
routinely. Vitamin D deficiency should be treated before making any medical or surgical management decisions. It is
recommended that serum 25-OHD be maintained above 50 nmol/liter.
It is recommended that renal imaging be performed if kidney stones are suspected. Ultrasound is the recommended
imaging modality of choice, followed by CT scan if addition imaging is required.
We recommend the use of a GFR of 60 ml/min 1.73 m2 as the threshold of chronic kidney disease for making
decisions about surgery in patients with PHPT. Thus, we recommend the use of the MDRD equation because it is
more accurate for estimating GFR than the Cockcroft-Gault equation

The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 2009, Vol. 94, No. 2 335-339
SUMMARY STATEMENTGuidelines for the Management of Asymptomatic Primary Hyperparathyroidism:
Summary Statement from the Third International WorkshopJohn P. Bilezikian, Aliya A. Khan, John T. Potts, Jr on
behalf of the Third International Workshop on the Management of Asymptomatic Primary Hyperthyroidism1

Comparison of new and old guidelines for parathyroid surgery in asymptomatic PHPT 1

Measurement

1990

2002

2008

Serum calcium (>upper limit of

normal)

11.6 mg/dl (0.250.4

mmol/liter)

1.0 mg/dl (0.25

mmol/liter)

1.0 mg/dl
(0.25
mmol/liter)

24-h urine for calcium

>400 mg/d (>10 mmol/d)

>400 mg/d (>10

mmol/d)

Not
indicated2

Creatinine clearance (calculated)

Reduced by 30%

Reduced by 30%

Reduced to
<60 ml/min

BMD

Z-score <2.0 in forearm

T-score <2.5 at any

site3

T-score <
2.5 at any
site3 and/or
previous
fracture
fragility4

Age (yr)

<50

<50

<50

The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 2009, Vol. 94, No. 2 335-339
SUMMARY STATEMENTGuidelines for the Management of Asymptomatic Primary Hyperparathyroidism:
Summary Statement from the Third International WorkshopJohn P. Bilezikian, Aliya A. Khan, John T. Potts, Jr on
behalf of the Third International Workshop on the Management of Asymptomatic Primary Hyperthyroidism1

Comparison of new and old management guidelines for patients with asymptomatic
primary hyperparathyroidism who do not undergo parathyroid surgery
Measurement

1990

2002

2008

Serum calcium

Biannually

Biannually

Annually

24-h urinary
calcium

Annually

Not recommended

Not recommended

Creatinine
clearance (24h urine
collections)

Annually

Not recommended

Not recommended

Serum
creatinine

Annually

Annually

Annually

Bone density

Annually (forearm)

Annually (3 sites)

Every 12 yr (3 sites)1

Abdominal xray
(ultrasound)

Annually

Not recommended

Not recommended

This recommendation acknowledges country-specific advisories as well as the need for

more frequent monitoring if the clinical situation is appropriate.
1

Motive pentru schimbarea permanent a consensusurilor

pentru hiperparatiroidia primar asimptomatic
Exist opinii divergente
dup unii mortalitatea prin boal cardio-vascular i cea prin cancer este mai mare,
dup alte date este similar la cei tratai chirurgical sau nu, dar:
PTH este factor predictiv independent pentru boala coronarian
hipercalcemia produce ateroscleroz, calcificri coronarine, carotidiene i valvulare
hiperparatiroidia se asociaz cu riscul de aritmii i tulburri de conducere
hipercalcemia peste 12 mg/ dl se asociaz cu disfuncia endotelial
creterea rigiditii vasculare ca prim semn de ateroscleroz apare chiar n
hiperparatiroidismul asimptomatic
hiperparatirodia chiar asimptomatic se asociaz cu HTA care nu dispare dup terapia
HPTH
prevalena fracturilor este mai mare la cei cu hiperparatiroidie, chair dac nu au Ts sub
2.5
27 % dintre subiecii cu hiperparatiroidism asimptomatic netratat prezint in timp
litiaz i reducerea masei osoase

Mayo Clin Proc. 2007 Mar;82(3):351-5.

Nonsurgical management of primary
hyperparathyroidism.
Farford B, Presutti RJ, Moraghan TJ.

Tratamentul chirurgical n hiperparatiroidismul

primar

1.
2.
3.

4.

Abordul clasic cu anestezie general i controlul tuturor glandelor

cnd diagnosticul de localizare a leziunii este nesigur
Abordul limitat sub forma chirurgiei minim invazive: cu controlul
intraglandular al radiactivitii dup administrarea de Tc 99 MIBI
Abordul limitat sub forma chirugiei minim invazive cu controlul
intraoperator al PTH . Acesta are o durat de via de numai 4
minute i imediat dup rezecia leziunii scade brusc
Abordul endoscopic nu are avantaje fa de chirurgia minim
invaziv, cu excepia avantajului estetic dar impune anestezie
general

Tratamentul medical n hiperparatiroidismul primar

Aport de vitamina D i calciu conform vrstei deoarece deficitul de vitamina D crete
rezorbia osoas i riscul de fractur.
Vitamina D 400 IU penru femei sub 50 de ani i 600 IU pentru femei peste 70 de
ani, 400 iu pentru brbai peste 65 de ani.
Calciu: 800 -100 mg pe zi.

Bisfosfonaii inhib rezorbia osoas determinat de osteoclaste (alendronarul i

resedronatul)

Calcimimeticele (cinacalcet) cresc sensibilitatea receptorului sensibil la calciu de

pe celulele principale paratirodiene. Reducerea calciului seric i a PTH are loc mai
ales in formele medi i uoare ale bolii (cu 20 %). Este aprobat pentru tratamentul
hiperpartirodiei secundare din boala renal cronic n stadii avansate

Raloxifen : reduce calciul seric relativ puin pe perioada administrrii

Estrogenii au indicaii limitate i eficacitate modest

Ablaia percutan cu etanol pentru leziunile accesibile

De evitat: diureticele tiazidice, litiul, riscul de deshidratare i pieerdere de sodiu

prin diureza indus de hipercalcemie

Calcifilaxie: leziune cutanat (stnga) i calcificarea vascular pe

specimen histologic (dreapta)

Osteomalacia asociata cu hiperparatiroidian secundara

CRITICI PENTRU OPERAIILE LIMITATE

Interveniile limitate se bazeaz pe posibilitatea de a explora

intraoperator prezena leziunile prin scanare cu sestamibi in timpul
interveniei i dozarea intraopeatorie a PTH
35 % dintre cei cu explorarea celor 4 paratiroide aveau leziuni
multiple n raport cu 0% dintre cei cu intervenii limitate
Complicaiile intra i postoperatorii nu sunt mai importante pentru
explorrile exhaustive ale paratiroidelor n raport cu interveniile
limitate

The Journal of Clinical Endocrinology &

Metabolism Vol. 94, No. 2 366-372
Copyright 2009 by The Endocrine Society

PROCEEDINGS

Surgery for Asymptomatic Primary

Hyperparathyroidism: Proceedings of the
Third International Workshop
Robert Udelsman, Janice L. Pasieka, Cord Sturgeon, J. E.
M. Young and Orlo H. Clark

Mean ( SEM) changes in bone mineral

density at 3 sites in patients with
primary hyperparathyroidism. Data
shown are cumulative % changes from
baseline at each site in subjects who did
not undergo parathyroidectomy after 1
15 years of follow-up. *, P < 0.05 as
compared to baseline.
J Clin Endocrinol Metab. 2009
Feb;94(2):351-65.
Presentation of asymptomatic
primary hyperparathyroidism:
proceedings of the third international
workshop.
Silverberg SJ, Lewiecki EM, Mosekilde
L, Peacock M, Rubin MR.

Mean ( SEM) changes in bone

mineral density at 3 sites in patients
with primary hyperparathyroidism
after parathyroidectomy. Data
shown are cumulative % changes
from surgery at each site after 115
years of follow-up. *, P < 0.05 as
compared to baseline
J Clin Endocrinol Metab. 2009
Feb;94(2):351-65.
Presentation of asymptomatic
primary hyperparathyroidism:
proceedings of the third
international workshop.
Silverberg SJ, Lewiecki EM,
Mosekilde L, Peacock M, Rubin MR
.

Consens pentru tratamentul hiperparatiroidismului primar (asimptomatic)

Intervenia in timp util evit apariia complicaiilor cardio-vasculare i n
particular a infarctului de miocard care este de 3 ori mai frecvent la cei
neoperai

HIPERPARATIROIDISMUL
SECUNDAR

Histologia in hiperparatiroidia secundar

CALCIFICARI IN HIPERPARATIROIDISMUL SECUNDAR

HIPERPARATIROIDISMUL SECUNDAR

Tulburarea metabolismului fosfo-calcic

Modificri ale aciunii vitaminei D
Osteodistrofia renal
Hiperparatiodismul secundar este cauz de mortalitate la
subiecii cu insuficien renal cronic

HIPERPARATIROIDISMUL SECUNDAR
CALCIUL: deficitul determin stimularea secreiei i hiperplaziei paratiroidiene la
nivel posttranscripional
HIPERFOSFATEMIA
Hiperfosfatemia crete produsul fosfo-calcic direct legat de mortalitatea
dializailor
Administrarea de chelatori de fosfat cu aluminiu determin prin acumularede
aluminiu anemie microcitar, osteomalacie i encefalopatie
Fosforul induce reglarea joas a 25 hidroxialzei hepatice
Fosforul stimuleaz la nivel post transcriional sinteza i eliberarea de PTH i
stabilitatea moleculei de PTH
Vitamina D
Scderea i reglarea joas a receptorilor de vitamina D determin rezistena la
vitamina D
Reducerea nivelului vitaminei D i excesul de fosfat determin proliferarea
celulelor paratiroidiene cu aciune la nivel transcripional
Ali factori: acidoza metabolic, aluminiul, estrogenii i catecolaminele

HIPERPARATIROIDISMUL SECUNDAR
Stimularea hiperplaziei paratiroidiene:
Hiperplazie policlonal
Hiperplazie monoclonal care determin hiperparatirodismul teriar
Managementul hiperparatirodismului secundar boli renale cronice trebie s
nceap nainte de aplicarea dializei
Reducerea aportului de fosfai cnd celarence-ul de creatinin ajunge la 30-40
ml
Instruirea asupra reducerii aportului de proteine i fosfor din diet
Reducerea aportului de proteine i fosfai completeaz anorexia caracteristic
bolii, reduc aportul de vitamine i complinaa bolnavilor la diet este modest
Creterea aportului de fosfat si a produsului fosfo-calcic determin calcinoza cu
formarea de depozite de calciu pe peretele vascular, piele, tesuturile moi, valve
cardiace, periarticular
Calcinoza este factor independent de mortalitate cardio-vascular independent de
ali factori

HIPERPARATIROIDISMUL SECUNDAR

Administrarea chelatorilor pe baz sruri de calciu 10-15 g pe zi ntre prnzuri este util,
dar preul este apariia calcificrilor ectopice
Riscul de calcificare este legat de administrarea carbonatului de calciu a crui
administrare este legat de rigiditatea arterial. Ischemia miocardic este de 2 ori mai
frecvent la subiectii care iau chelatori pe baz de calciu fa de ceilali chelatori
Sevelamer hidroclorid (RenoGel), un polimer fr calciu sau fosfor controleaz cu succes
hiperfosforemia i reduce spitalizrile prin comorbiditi
Lantum carbonat
Intesificarea ritumului dializelor i a flucxului sanguin in timpul dializei

Managementul tulburrilor metabolismului calciului

Meninerea nivelului vitaminei D la 40-50 pmol/l

1alpha D3 au 1,25 (OH)2 D3 (o.1-0.1 micro g/dl)

Maxicalcitol

Falecalcitriol

Paricalcitol

Doxercalcoferol
Tratamentul se intrerupe in caz de hipercalcemie si hiperfosforemie important
Administrarea intravenoas in bolusuri intermitente realizeaz efecte superioare administrrii
zilnice

HIPERPARATIROIDISMUL SECUNDAR
ROLUL DIALIZEI
Reducerea coninutului de calciu din lichidul de dializ 1,25 M accentueaz
hieprparatiroidia
Excesul de calciu din lichidul de dializ perturb relaxarea ventricului stng
CALCIMIMETICELE
Cinacalcetul este indicat n supresia parial a PTH in hiprparatiroidismul usor
sau mediu
Este indicat la cei care rspund la vitamina D dar au produs fosfo-caclic crescut
Reduce rata de proliferare a celulelor paratiroidiene
PARATIROIDECTOMIA
Subtotal sau total cu autotransplatarea de 200-300 mg tesut paratiroidian sub
sternoceidomastoidian
Paratirodiectomia total fr transplant n calcinoza fulminant metastatic
Necrozarea paratiroidelor cu alcool

HIPERPARATIROIDISMUL SECUNDAR

Evitarea sindromului de os cu turn-over sczut

Evitarea supresiei complete a PTH si entinerea in limite chiar crescute n raport
cu cele fiziologice
Atenia la administrarea excesiv de vitamina D
Atenie la concentraia de calciu din dializat
Atenie la preparatele de aluminiu
Nu se dau chelatori de aluminiu
Reducerea concentraiei de aluminiu din dializat