Dincolo de tristee:

Recunoaterea i remisiunea
simptomelor fizice i emoionale din
depresie
 DEPRESIA DIN PERSPECTIV
ISTORIC

scrierile biblice
Iliada i Odissea
tragediile lui Esquil i Sofocle
perioada preclinic - Hipocrate
perioada clinic - Robert Burton "Anatomy of
Melancholy" (1621)
perioada modern i contemporan Kraepelin,
Freud, Schneider, Leonhard, Beck
 MDD* este o problem de
sntate public
Principala cauz de disabilitate din SUA
a 4 a cauz de afectare a sntii
a 2 a cauz n 2020
1 din 6 indivizi au experiena unui episod
depresiv major pe parcursul vieii3
MDD este potenial fatal4,5
8% dintre pacieni cu MDD care necesit spitalizare
pot comite suicidul4
Depresia crete riscul general de mortalitate5
*Depresie major.
1. World Health Organization. The World Health Report 2001: Mental Health: New
Understanding, New Hope. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 2001.
2. Michaud CM, et al. JAMA. 2001;285:535-539.
3. Kessler RC, et al. Arch Gen Psychiatry. 1994;51:8-19.
4. Bostwick JM, Pankratz VS. Am J Psychiatry. 2000;157:1925-1932.
5. Murphy J, et al. Arch Gen Psychiatry. 1987;44:473-480.
 Date epidemiologice generale

Incidena depresiei - 80 - 200/100.000/an

la populaia de sex masculin i 250 i
7.800/100.000/an la femei
Vrsta medie a debutului - spre sfritul
celei de-a treia decad de via, dar boala
poate debuta la orice vrst, ncepnd
nc din copilrie
Gender Differences
 Grupe nosologice
Factori depresogeni Depresii
somatogene endogene psihogene
1 2 3 4

Boli cerebrale: Depresii

demene presenile i senile, vasculopatii cerebrale, tumori
cerebrale, epilepsie, traumatisme cranio-cerebrale.
organice
Parkinsonism -encefalite, etc
.

Boli extracerebrale: Depresii

infecii virale, intoxicaii cronice, anemie, deficit de vit. B, Simptomatice
endocrinopatii (diabet, hipotiroidism, boala Addisson, b.
Cushing, Feocromocitom, etc.), colagenoze, tratamente Farmacogene
ndelungate cu preparate farmacogene, antihipertensive, Forma de grani
methyldopa, hormoni sexuali, tranchilizante, anticoncepionale,
cortizonice, etc., miocardiopatii, suferine digestive, pielonefrite Depresia puerperal.
cronice, porfirie

Factori predispozani ereditari Factori Depresii monopolare (episod unic sau

episoade recurente).
Factori
(vulnerabilitate). declanatori Depresii bipolare (alterneaz episoade declanator
depresive i maniacale).
somatici Depresii tardive (melancoliforme). i psihogeni
Schizodepresii.

Distimii endoreactive
Unul sau mai multe evenimente Epuizare
stresante de via. Nevroze reactive
ncordare emoional prelungit.
Psihotraume recente i conflicte intrapsihice tensional- nedescr-
cate.
 Depresia: O afeciune sistemic
Manifestri emoionale i fizice
cefalee
Dispoziie depresiv
oboseal
Anhedonie
disgripnii
Lips de speran ameeli
autodepreciere Dureri toracice
Dureri articulare
Memorie afectat
Dureri de spate
Dificulti prosexice
Acuze gastroenterale (grea,
Anxietate vrsturi, constipaie, diaree,
flatulen)
Gnduri negre
Disfuncii sexuale
Probleme menstruale

DSM-IV-TR. Washington, DC: American Psychiatric Association; 2000.

Kroenke K, et al. Arch Fam Med. 1994;3:774-779.
 Simptome fizice multiple pot
indica depresia
90
Prevalence of disorder (%)

80
Any psychiatric disorder
70
Mood disorder
60
50
40
30
20
10
0
0 to 1 2 to 3 4 to 5 6 to 8 9
(n=215) (n=225) (n=191) (n=230) (n=139)

Number of physical symptoms*

*Physical symptoms included fatigue; disturbed sleep; menstrual problems; dizziness; GI

complaints (nausea, vomiting, gas, constipation, diarrhea); headache; joint or limb pain; back
pain; abdominal pain; chest pain; sexual dysfunction/apathy; and others.
Kroenke K, et al. Arch Fam Med. 1994;3:774-779.
 Simptom Frecven
Dispoziie depresiv 95-100%

Insomnie 95%

Tulburri de 90%
concentrare
Idei autolitice 80%

Fatigabilitate 75%

Inapeten 80%

Disperare 50%

Idei delirante 35%

Tentativ autolitic 15%

 Criterii de diagnostic pentru
episodul depresiv major
1. indispoziie depresiv (la copii i adolesceni, ea
poate fi iritabil) cea mai mare parte a zilei aproape
n fiecare zi, relevat, fie de relatarea subiectiv, fie
de observarea altora;
2. diminuarea evident a interesului sau plcerii pentru
toate, sau aproape toate activitile, n cea mai mare
parte a zilei, aproape n fiecare zi (exprimat
subiectiv sau observarea apatiei de ctre alii, n
majoritatea timpului);
3. pierderea sau creterea ponderal n absena unei
diete (de exemplu, peste 5% din greutate ntr-o lun),
ori scderea sau creterea apetitului, aproape n
fiecare zi, la copii se consider incapacitatea de a
ctiga n greutate plusul expectat;
4. insomnie sau hipersomnie, aproape n fiecare zi;
 Criterii de diagnostic pentru
episodul depresiv major
5. agitaie sau lentoare psiho-motorie, aproape zilnic,
observat de alii i nu simplul sentiment subiectiv
de nelinite sau lentoare;
6. oboseal sau pierderea energiei, aproape zilnic;
7. sentimente de devalorizare sau de culp excesiv
sau inadecvat (ce poate fi delirant) aproape zilnic
(nu numai autoreproul sau culpa de a fi bolnav);
8. diminuarea capacitii de a gndi, de a se concentra
i indecizia aproape n fiecare zi (exprimat subiectiv
sau observat de alii);
9. idei recurente de moarte (nu frica de a muri), idei sau
preocupri suicidare recurente fr un plan anume,
sau o tentativ de suicid ori un plan anume pentru
realizarea suicidului.
Criterii de diagnostic pentru
episodul depresiv major
Simptomele nu ndeplinesc criteriile pentru
episodul mixt

Simptomele produc tulburri semnificative

clinice, sociale, ocupaionale

Nu sunt efectele directe psihologice ale

substanelor (drog, abuz de medicamente) sau
condiii medicale generale (ex. hipotiroidism)

Nu se datoreaz unor pierderi mari (pierderea

unei persoane iubite)
 DIAGNOSTIC DIFERENIAL

Tristeea normal
Doliul
Anxietatea i panica
Schizofrenia
Tulb somatoform
Tulb legate de stress
 DIAGNOSTIC DIFERENIAL

AFECIUNI SOMATICE
Boli neurologice epilepsie, AVC,
Parkinson, scleroza multipl
Boli cardiovasculare
Cancer
Boli endocrine
 DIAGNOSTIC DIFERENIAL

Rezerpina Contraceptive orale

Alfa-metildopa Steroizi
Sevraj amfetamine Tamoxifene
Betablocante Cimetidin
Fenobarbital Acetazolamid
 Obstacole n recunoaterea
depresiei

depresie mascat
comorbiditatea cu alte boli
vrstnici
alian ntre pacient i medic
mpotriva depresiei (tacit collusion)
 Tratamentul depresiei

Rspuns Reducerea clinic semnificativ a

severitii simpt n comparaie cu baseline

Remisiune Absena sau aproape absena

simptomelor i resturarea funcionrii
Recdere Reapariia simptomelor depresive n
timpul continurii tratamentului

Recuren Nou episod depresiv aprut dup o

remisiune susinut a unui episod
precedent

Clinical Practice Guideline, 5: Depression in Primary Care, 2: Treatment of Major Depression;

1993. AHCPR publication 93-0551.
Frank E, et al. Arch Gen Psychiatry. 1991;48:851-855.
 Remisiunea este scopul
tratamentului
Simptome minime sau absente (HAM-D17
7)
Restaurarea integral a capacitii de
funcionare n toate domeniile vieii
munc, hobbies/interese personale, relaii
sociale
Pacientul nu poate fi deosebit de indivizii
fr depresie

DSM-IV-TR. Washington, DC: American Psychiatric Association; 2000.

Rush AJ, Trivedi MH. Psychiatr Ann. 1995;25:704-705, 709.
 Remisiunea simptomelor este
poarta ctre o recuperare susinut
Remisiune
Recdere Recuren
Eutimia Recdere
Severitate

Rspuns
Simptome

Sindrom

Acut Continuare Meninere

Tratament - faze (6 to 12 spt) (4 to 9 luni) (1 an)

Timp

Adapted from: Kupfer DJ. J Clin Psychiatry. 1991;52(suppl 5):28-34.

 Riscurile n cazul n care nu se
obine remisiunea
Risc crescut de recdere sau recuren1-3
Episoate mai frecvente i de mai lung durat1
Scurtarea perioadelor dintre episoade1
Afectare continu socio-profesional4
Crete mortalitatea5 i morbiditate/mortalitate prin
AVC,6 diabet,7,8 IM,9 CIC,10 IC,11
HIV,12 etc.

1. Judd LL, et al. Am J Psychiatry. 2000;157:1501-1504. 7. Lustman PJ, et al. Diabetes Care. 2000; 23:934-942.
2. Paykel ES, et al. Psychol Med. 1995;25:1171-1180. 8. de Groot M, et al. Psychosom Med. 2001;63:619-630.
3. Thase ME, et al. Am J Psychiatry. 1992;149:1046-1052. 9. Frasure-Smith N, et al. JAMA. 1993;270:1819-1825.
4. Miller IW, et al. J Clin Psychiatry. 1998;59:608-619. 10. Penninx BWJH, et al. Arch Gen Psychiatry. 2001;58:221-227.
5. Murphy JM, et al. Arch Gen Psychiatry. 1987;44:473-480. 11. Vaccarino V, et al. J Am Coll Cardiol. 2001;38:199-205.
6. Everson SA, et al. Arch Intern Med. 1998;158:1133-1138. 12. Ickovics JR, et al. JAMA. 2001;285:1466-1474.
 Remisiunea scade riscul
recderii / recurenei
80

70
Patients relapsing (%)

60 Response without
remission (n=19)
50
Remission (n=41)*
40 (HAM-D17 7)

30

20

10

0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Months between response/remission and relapse

*P<0.001 between treatment groups.

Longitudinal follow-up study of patients treated with usual care by their physicians.
Paykel ES, et al. Psychol Med. 1995;25:1171-1180.
 Non-remisiunea este factor de
prognostic nefavorabil
45
Relapse/recurrence of MDD over

40
35
next 2 years (%)

30
25
20
15
10
5
0
No remission Remission
Outcome at 3 months

*Remission=HAM-D17 7.
Based on odds ratio for DSM-IV major depression at 6-, 9-, 12-, 18-, and/or 24-month

assessments for remitters at 3 months (OR=0.32; 95% CI 0.18-0.54).

Simon GE, et al. WHO Bulletin. 2000;78:438-445.
 Alegerea tratamentului:

Scopul este remisiunea

Antidepresive care i-au demonstrat
eficacitatea
Doze adecvate
Asigur compliana pacientului
Ideal este s previi urmtorul episod

American Psychiatric Association. Practice Guideline for the Treatment of

Patients With Major Depression. 2nd ed. Washington, DC; 2000.
 Evoluia antidepresivelor

Spectru larg Aciune mai selectiv Antidepresive moderne

1950s 1960s 1970s 1980s 1990s 2000+

Imipramine Clomipramine Maprotiline Fluoxetine Nefazodone Escitalopram

(1957) Nortriptyline Amoxapine Sertraline Mirtazapine Duloxetine
Amitriptyline Paroxetine
Desipramine Fluvoxamine Venlafaxine
Citalopram
Phenelzine
Isocarboxazid Bupropion
Tranylcypromine
 Neurotransmitorii care sunt
implicai n fiziopatologia depresiei
Norepinefrina Serotonina

Anxietate
Iritabilitate
Energie
Impulsivitate
Interes
dispoziie, emoii,
funcii cognitive Sex
Apetit
Motivaie
Agresivitate

Instincte

Dopamina

Stahl SM. Essential Psychopharmacology: Neuroscientific Basis and Practical Applications.

2nd ed. Cambridge, UK: Cambridge University Press; 2000:152.
 intele neuroanatomice ale
antidepresivelor
Cingulate cortex

Amygdala

Hippocampus
Clasa de antidepresive Dozare (mg/zi)
Inhibitorii de monoamin-oxidaz (IMAO) 45-90
Phenelzine
Inhibitorii recaptrii monoaminelor 50-150
Clomipramina 100-300
Amitriptilina 100-300
Imipramina
Inhibitorii reversibili ai monoamin-oxidazei tip A (RIMA) 300-600
Moclobemide
Inhibitorii selectivi ai recaptrii serotoninei i noradrenalinei 150-300
(SNRIs)
Venlafaxina
Inhibitorii selectivi ai recaptrii serotoninei (SSRIs) 20-60
Citalopram 20-40
Fluoxetina 50-150
Fluvoxamina 20-50
Paroxetina 50-150
Sertralina
Inhibitorii selectivi ai recaptrii noradrenalinei (NARIs) 4-8
Reboxetina
Modulatorii receptorilor serotoninergici (SRMs) 300-600
Nefazodone 15-45
Mirtazepina
 Efecte secundare
Triciclice
efecte anticolinergice - uscciunea gurii, constipaie, retenie
urinar, tulburri de vedere, palpitaii i tahicardie; precauie la
pacieni cu glaucom, retenie urinar, stenoz piloric sau
hipertrofie de prostat
toxicitatea cardiac sever, cu tulburri de conducere sau
aritmii
modificri n greutate
hipotensiune arterial
efect iritativ gastric
reacii alergice cutanate
modificri ale libido-ului, impoten, ginecomastie i galactoree
Contraindicaiile triciclicelor sunt: infarct miocardic acut,
tulburri de ritm i conducere, insuficien coronarian,
hepatopatie sever, manie, graviditate, alptare
Antidepresivele triciclice sunt letale n supradozare
 Efecte secundare

SSRIs

Grea Gur uscat

Cefalee Diaree
Nervozitate Fatigabilitate
Sedare Anxietate
Insomnie Anorexie
Disfuncii sexuale
 Sindromul serotoninic
se datoreaz creterii concentraiilor serotoninei
plasmatice pn la niveluri toxice
potenial fatal - n ordinea manifestrilor (pe msur
ce starea se agraveaz):
diaree
nelinite
agitaie extrem
hiperreflexie i instabilitatea sist autonom
mioclonus
convulsii
hipertermie, frisoane, rigiditate, delir
com, status epilepticus
colaps cardiovascular i exitus
 Dincolo de membrana celular:
Aciunea intracelular a
antidepresivelor

Efectele asupra receptorilor determin

modificri intracelulare
Apar cascade enzimatice care
influeneaz producerea sau inhibiia unor
gene
Norepinefrina i serotonina sunt
elementele centrale

Shelton RC. Harv Rev Psychiatry. 2000;8:161-174.

 SSRI NRI Nondepressed
responders responders subjects

5-HT NE 5-HT NE 5-HT NE

depletion depletion depletion depletion depletion depletion

No No No No
Symptoms Symptoms
symptoms symptoms symptoms symptoms
return return
return return appear appear

Delgado PL, et al. Biol Psychiatry. 1999;46:212-220.

Delgado PL, Moreno FA. J Clin Psychiatry. 2000;61(suppl 1):5-12.
 Beneficiile SNRIs
Trateaz un spectru larg de pacieni1-3

Se atinge remisiunea

Afecteaz att simptomele psihice ct i

cele fizice5

1. Danish University Antidepressant Group. J Affect Disord. 1990;18:289-299.

2. Clerc GE, et al. Int Clin Psychopharmacol. 1994;9:139-143.
3. Poirier M-F, Boyer P. Br J Psychiatry. 1999;175:12-16.
4. Thase ME, et al. Br J Psychiatry. 2001;178:234-241.
5. Meoni P, et al. Presented at: World Congress of Biological Psychiatry; July 2001;
Berlin, Germany.
 Psihoterapia

Depresia uoar de elecie

Depresia moderat alternativ

(+/- chimioterapie)

Depresia major tratament adjuvant

 Tipuri de intervenii
psihoterapeutice

Terapia cognitiv-comportamental

Psihanaliza
Hipnoza
Psihoeducaia
altele