SINDROMUL ACUT

DE DESHIDRATARE
Compartimentele hidrice
2 compartimente:
Extracelular 1/3 din lichide
Interstitial
Intravascular
Intracelular 2/3 din lichide
Compartimentul extracelular este controlat de
catre rinichi
Compartimentul intracelular este controlat de
compartimentul extracelular
Necesarul de apa si electroliti
Apa totala din organism reprezinta:
0,6 x G(Kg) la copil si adult
0,78 x G(Kg) la nou nascut
Necesarul hidric:

Necesarul de Na: 2-3 mmol/kg/24 ore sau 3 mmol/100 ml

Necesarul de K: 1-2 mmol/kg/24 ore sau 2 mmol/100 ml
Sindromul acut de deshidratare
Clasificare
Dupa gravitate:
Usoare: pierderi de 5% din greutate
Medii: pierderi de 10% din greutate
Severe: pierderi de 15% din greutate

Dupa tipul de deshidratare;

Normotona, normonatremica (Na: 135-145 mmol/l)
Hipotona, hiponatremica (Na: <135 mmol/l)
Hipertona, hipernatremica (Na: >145 mmol/l)
Sindromul acut de deshidratare
Clasificare
Simptome Usoara Medie Severa
Mucoase uscate + +
Abs. secretiei lacrimale + +
Pliu cutanat normal lenes persistent
Deprimarea font. ant. + +
Ochi infundati in orbite +
Hiperpnee +
Tahicardie + +
Hipotensiune +
Examenul clinic in soc
Neurologic:
Alterarea constientei
Fontanela deprimata / sub tensiune, pulsatila (hipernatremie)
Tegumente si extremitati:
Paloare
Marmorare
Cianoza
Reumplere capilara intarziata
Puls filiform
Hipotonie musculara
Cardio-pulmonar:
Tahicardie
Hiperpnee
Renal:
Oligurie - anurie
Urina concentrata
 Raspunsul hemodinamic in soc
hemoragic la copil

% din Rezistenta
vasculara
control

100

Tensiunea
Arteriala

Debitul cardiac

25% 50%
% Pierdere acuta de plasma
Tratamentul deshidratarii severe

Airway (caile aeriene)

Intubatie daca caile aeriene nu pot fi protejate sau
mentinute libere
Breathing (respiratia)
Intotdeauna oxigen 100% la inceput
Monitorizarea SaO2
Circulation (circulatia)
Asigurarea a 1 sau 2 aborduri iv
Monitorizarea frecventa a FC, TA, SaO2
Tratamentul deshidratarii severe

Investigatii de laborator:
Parametri Astrup
Glicemia (in soc putem avea hiper/hipoglicemie)
Electroliti
Hemoleucograma (hemoconcentratie, leucocitoza
cu neutrofilie)
Grupul sanguin, Rh
Ureea, Creatinina (creatinina valori normale la
inceputul IRA prerenala)
Probe hepatice
Probe inflamatorii nespecifice
Culturi: hemoculturi, coproculturi, uroculturi, etc.
Tratamentul parenteral
Etapa I tratamentul socului
20 ml/kg lichide in bolus, intr-o perioada de 1-2
ore
Coloide: HES, Dextran,
Cristaloide: Ser fiziologic, Ringer lactat
Alte: albumina umana, plasma, sange
Reevaluare clinica
La nevoie se repeta administrarea de lichide in
bolusuri de 20 ml/kg/ora
Administrarea de lichide in
stadiile initiale ale socului septic
Fluid in early septic shock. Carcillo, et al, JAMA, 1991

Analiza retrospectiva a 34 pacienti de varsta pediatrica

cu soc septic, intre 1982-1989
Pacientii prezentau hipovolemie si hipotensiune
Trei grupe:
1: au primit 20 ml/kg in prima ora
2: au primit 20-40 ml/kg in prima ora
3: au primit peste 40 ml/kg in prima ora
Nu au existat diferente privind incidenta ARDS intre cele 3
grupe
 Fluid in early septic shock

Grupul 1 Grupul 2 Grupul 3

(n = 14) (n = 11) (n = 9)

Hipovolemici la 6 6 2 0
ore
Decese 6 2 0
Normovolemici la 6 8 9 9
ore
Decese 2 5 1

Total decese 8 7 1
Tratamentul parenteral
Etapa II: urmatoarele 7 ore
Adminstrarea a din lichide:
Necesar + Pierderi
Etapa III: urmatoarele 16 ore
Administrarea restului de din lichide:
Necesar + Pierderi
Calculul pierderilor lichidiene
In pierderile acute (sub 48 ore):
75% apa extracelulara
25% apa intracelulara
In pierderile subacute (2-7 zile):
60% apa extracelulara
40% apa intracelulara
In pierderile prelungite (<7 zile):
50% apa intacelulara
50% apa extracelulara
Calculul pierderilor lichidiene
In deshidratarea hiponatremica:
Pierdere suplimentara de Na:
Deficitul de Na = (Naideal Naactual) x G x 0,6

In deshidratarea hipernatremica
Pierdere suplimentara de apa
Deficitul de apa = 0,6 x G x [1 (Naactual/Naideal)
Valoarea pH-ului
Acidoza Alcaloza
pH < 7,35 acidoza
pH > 7, 35 alcaloza
Acidoza / alcaloza se refera doar la valoarea
pH-ului fara a oferi informatii privind
afectiunea de baza
Interpretarea PCO2
Valoarea PCO2
Normal
Crescut
Scazut
Neconcordant cu valoarea pH-ului
O variatie de 10 mmHg a PCO2 corespunde unei variatii cu 0,08
a pH-ului
Regula lui Winter: ultimele 2 cifre ale unui pH > 7 trebuie sa fie
egale cu valoarea PCO2 in acidoza metabolica, pentru a evidentia
o compensare respiratorie corespunzatoare. (pH=7,25 PCO2=25
mmHg. Daca PCO2 este mai mare posibil disfunctie
respiratorie
Daca scaderea pH-ului se datoreaza modificarilor PCO2 -
acidoza/alcaloza respiratorie
Se evalueaza oxigenarea (PaO2, SaO2)
Interpretarea bicarbonatului
Valorile normale: 22-24 mmol/l
< 22 mmol/l acidoza metabolica
> 24 mmol/l alcaloza metabolica
In acidoza metabolica se calculeaza
GAURA ANIONICA
(Na+ [Cl- + HCO3-]) = 12 2
GA > 16 acidoza metabolica cu GA
GA < 16 acidoza metabolica fara GA
Gaura anionica
Dg# al acidozei metabolice cu gaura anionica >16
C cianuri, CO
A alcool
T toluen

M metanol
U uremie
D diabet (CAD)
P - paraldehida
I isoniazida, iron (Fe)
L acidoza lactica
E - etilenglycol
S - stricnina
Gaura anionica
Dg# al acidozei metabolice fara gaura anionica <16
Pierdere renala de bicarbonat Acidoza tubulara renala
Pierdere digestiva de bicarbonat - BDA
Masuratorile venoase
Daca debitul cardiac e normal
pH-ul venos central < 0.03 ca cel arterial
PCO2 venos central > 6 mmHg ca cel arterial
In insuficienta cardiaca
pH-ul venos central < 0.1 ca cel arterial
PCO2 venos central > 24 mmHg ca cel arterial
In stopul cardio-respirator
pH-ul venos central < 0.35 ca cel arterial
PCO2 venos central > 56 mmHg ca cel arterial
Tratamentul acidozei metabolice
NaHCO3 8,4%
Nu corectam daca PaCO2 > 45 mmHg
mMol NaHCO3 = BE x G x 0,6
Nu se corecteaza > din deficit
Copil de 10 kg cu deshidratare 10%
Pierderi pe parcursul a 72 de ore
K nu mai mult de 40 mMol/l de solutie
Ce solutii folosim
Initial ser fiziologic
Ulterior:
Glucoza 5% initial apoi Glucoza 10%
Solutii echimolare de electroliti (1ml = 1 mMol)
NaCl 5,8%
KCl 7,4%
NaHCO3 8,4%
ATENTIE !!!
Natremia nu trebuie sa scada cu mai mult de 1 mMol/ora
sau 10 mMol/24 ore EDEM CEREBRAL
Vom folosi:
SF: 1-2 ore
SF: 4 ore
1/3 SF: 4 ore
SF: in rest
Ritm de perfuzie constant
Niciodata solutii mai diluate decat SF (40 mMol NaCl/l)
Perfuzia de intretinere
Calculul necesarului hidric
Componenta de electroliti la 1000 ml solutie:
30 ml NaCl 5,8%
20 ml KCl 7,4%
Fara bicarbonat !!!!
Ex: 500 ml gluc 10% 250 ml gluc 10%
15 ml Na Cl 5,8% 7 ml Na Cl 5,8%
10 ml KCl 7,4% 5 ml KCl 7,4%
Tratamentul dezechilibrelor K seric
Hipopotasemia
Simptome:
Hipotonie musculara
Hiporeflexie
EKG:
contractii premature atriale sau ventriculare
Subdenivelare ST
Aplatizarea undelor T
QT alungit
Unde U
Tratament:
Corectie orala 2-3 mEq/kg/zi
Intravenos:
Daca K seric <2,5 mMol/l - 0,5 mMol/kg in 1 ora
Tratamentul dezechilibrelor K seric
Hiperpotasemia
Simptome:
Slabiciune musculara
Parestezii
Paralizii
EKG:
Prelungirea intervalului PR
Largirea complexelor QRS
Unde T inalte, ascutite
Aritmii ventriculare
Tratamentul dezechilibrelor K seric
Hiperpotasemia
Tratament
Calciu gluconic 10%: 1 ml/kg/doza in 10-30 min.
Antagonizeaza efectele neuromusculare
Debutul actiunii in cateva minute
Durata actiunii: 30 minute
Se poate repeta o data
Perfuzie cu Glucoza + insulina (2 UI/10g glucoza)
Redistribuirea K din SEC in SIC
Debutul actiunii <30 minute
Durata actiunii: cateva ore
Bicarbonat de Na: 1-2 mMol/kg in 10-30 minute
Redistribuirea K din SEC in SIC
Debutul actiunii: 3-4 ore
Durata actiunii: cateva ore
Tratamentul dezechilibrelor K seric
Hiperpotasemia
Tratament
Nebulizari cu albuterol
2,5 mg < 10 kg; 5 mg 10-40kg; 10 mg > 40kg
Kayexalate: 1 g/kg po
Extrage K la schimb cu Na (risc de hipernatremie)
Se poate repeta la 2-4 ore
Debutul actiunii: 1 ora
Dializa peritoneala sau Hemodializa
Diaree provocata
Depletie de lichide si electroliti in IRA
Nu e trecuta ca modalitate de tratament
Avem 2 cazuri de IRA tratate in acest mod timp de cateva zile