SARCINA MULTIPL (GEMELAR)

SARCINA MULTIPL

Eveniment biologic necaracteristic speciei umane, datorit

ciclului gonadic monoovulator

Organismul matern - nepregtit s asigure dezvoltarea,

naterea i creterea mai multor fei sarcina multipl = risc
complicaii n timpul gestaiei, naterii i perioadei de
nutriie lactotrofe

n general, din 10 sarcini multiple obinute spontan:

3 avort
6 natere prematur
1 natere la termen
 SARCINA MULTIPL

A. Definiie
Sarcina multipl = dezvoltarea simultan a 2 sau mai muli
produi de concepie n punga gestatorie

B. Clasificare / Etiopatogenie
1. ETIOLOGIC
Sarcina multipl poate fi obinut:
natural
prin procedee de reproducere asistat

Cu excepia incidenei i a etiologiei, nu exist deosebiri

majore ntre cele 2 tipuri
SARCINA MULTIPL
 SARCINA MULTIPL

2. SARCINA GEMELAR = varietate particular a sarcinii

multiple
- poate fi:

a) Dizigot
ovule diferite, fecundate de cte un spermatozoid (2 ovule
+ 2 spermatozoizi)
Fecundarea poate avea loc n cursul aceluiai raport sexual
sau n momente diferite ( parteneri diferii) ale aceluiai
ciclu menstrual = superfecundaie
Cariotipul - particular fiecrui produs de concepie
 SARCINA GEMELAR

b) Monozigot origine ntr-un singur ovocit fecundat de un

singur spermatozoid la un moment dat se divide n 2 ou
distincte
- Produii de concepie rezultai = identici genetic

Varieti anatomo-clinice:
1. Bicorial, biamniotic scindare n primele 72h de la
fecundaie, prin dedublarea blastomerelor
- Sarcina este, anatomic, identic celei dizigote
2. Monocorial, biamniotic diviziunea se produce n stadiul de
morul - zilele 4-8
- dedublarea intereseaz butonul embrionar i amniosul,
corionul fiind unic
 SARCINA GEMELAR

3. Monocorial, monoamniotic scindare dup gastrulaie,

n zilele 8-12, numai la nivelul plcii embrionare (corionul i
amniosul fiind constituite)
- cel mai mare potenial teratogen

4. Monocorial, monoamniotic cu gemeni conjugai

scindare dup zilele 12-14 de la fecundaie, la nivelul discului
embrionar
- este incomplet gemeni conjugai sau malformai (montri
dubli) - alipii ntr-o anumit regiune cu pierderea total sau
segmentar a individualitii:
toracopagi - alipire n regiunea toracic (cel mai frecvent)
pigopagi - alipire n regiunea sacral
craniopagi - alipire n regiunea cranian
xifopagi - alipire n regiunea xifoidian
cefalotoracopagi
 SARCINA GEMELAR MONOZIGOT
Formarea diferitelor tipuri anatomo-clinice:
 GEMENI CONJUGAI
- toracopagi

- pigopagi
 GEMENI CONJUGAI
- craniopagi

craniopagus parasiticus

- xifopagi
 SARCINA GEMELAR
C. Epidemiologie
1. INCIDENA
a) Sarcina gemelar: 1/80 1/90 din nateri (1,2-1,6%)
- frecvena sarcinii multiple diagnosticate ecografic n
trimestrul I = 2X > fa de cea observat la natere (avortul
unui singur produs de concepie sau moartea intrauterin cu
resorbia unui ou n timp ce produsul de concepie rmas i
continu dezvoltarea)
Sarcina gemelar dizigot: 70-75% din totalul sarcinilor
gemelare
Sarcina gemelar monozigot: 1/250 nateri:
Bicorial, biamniotic: 30%
Monocorial, biamniotic: 70%
Monocorial, monoamniotic: 1-2%
 SARCINA GEMELAR
C. Epidemiologie
1. INCIDENA
b) Frecvena sarcinii multiple (triple, cvadriple, etc.) -
geometric, conform regulii HELLIN (1/85n):
Sarcina gemelar - 1/85 nateri = 1,17%
Sarcin tripl - 1/852 nateri = 0,023%
Sarcina cvadripl - 1/853 nateri
Sarcina cvintupl - 1/854 nateri
 SARCINA GEMELAR
C. Epidemiologie
2. FACTORI FAVORIZANI
Pentru sarcina gemelar dizigot:
Rasa: neagr > caucazian > asiatic 1/80 - 1/100 -
1/150)
Ereditatea (sarcini multiple, n special pe linie matern)
Vrsta matern > 35 ani
Paritatea matern > 7
Talia mare a mamei
Tratamentul pentru sterilitate i infertilitate (n special prin
stimularea ovulaiei)
Contraceptivele orale n prima lun dup ntreruperea lor
(prin secreiei endogene de FSH)
 SARCINA GEMELAR
D. Evoluie / Complicaii
Avort spontan (uneori numai al unui produs de concepie)
Natere prematur - 30-60% din gravidele cu sarcini gemelare
(n evoluia sarcinii multiple nu se cunoate sarcina prelungit)
Polihidramnios - 10% din sarcinile gemelare ( riscul de
natere prematur, distocii de prezentaie, prolabare de
cordon, atonie uterin n postpartum)
Placent jos inserat
HTA-IS - de 4 X mai frecvent dect n sarcina unic (20-30%
din sarcinile gemelare)
Anemie feripriv matern - necesar de Fe fa de sarcina
unic
Limitarea creterii intrauterine fetale (LCIU) i prematuritate
fetal
 SARCINA GEMELAR
D. Evoluie / Complicaii
Anomalii congenitale - de 3 X mai frecvente n sarcina
gemelar, n special n cea monozigot
Sindrom transfuzor-transfuzat = entitate patologic particular
a sarcinii gemelare monozigote monocoriale, biamniotice (15%
din aceste sarcini)
- Unul dintre fei = transfuzor (anemic, cu LCIU i oligoamnios),
cellalt = transfuzat (poliglobulie, cardiomegalie,
polihidramnios), datorit furtului de snge prin anastomozele
vasculare arterio-venoase cotiledonare profunde dintre cele
dou circulaii fetale
Mortalitatea perinatal = 50-80%
Moartea in utero a unui ft leziuni viscerale de tip vascular la
geamnul supraveuitor, n special neurologice (75%),
digestive si renale (15%) - transfer de tromboblastin de la
ftul mort la cel viu
 SARCINA GEMELAR
E. Diagnostic
Adesea dificil, datorit raritii
Cel mai frecvent - descoperire ecografic
Ereditatea (sarcini gemelare pe linie matern) sau
antecedentele personale (sarcinile gemelare anterioare)
suspiciune diagnostic

1. CLINIC
a) simptome (valoare diagnostic mediocr):
greuri, vrsturi: mai intense, mai precocce i se ntind pe o
perioad mai lung de gestatie
astenie fizic mai important
micrile fetale sunt descrise de mam cu intensitate crescut
 SARCINA GEMELAR

E. Diagnostic
1. CLINIC
b) inspecie
volum uterin mai > vrsta de gestaie
la termen inaltimea fundului uterin (IFU) > 40cm
circumferinta abdominala (CA) > 100cm
abdomen mare, globulos
vergeturi numeroase
diastaza drepilor abdominali - constant ntlnit
cicatrice ombilical deplisat
edeme i varice membrelor inferioare - frecvente
 SARCINA GEMELAR

E. Diagnostic
1. CLINIC
c) palpare
Manevrele Leopold - dificil de efectuat datorit hiperdistensiei
i hipertoniei uterine
Frecvent, sarcina gemelar este asociat cu polihidramnios
tensiunea pereilor uterini
Diagnostic sigur:
3 poli fetali
2 poli fetali, dac:
au acelai nume
anormal de apropiai unul de cellalt
foarte deprtai
 SARCINA GEMELAR

E. Diagnostic
1. CLINIC
d) auscultaia (rezultate mediocre)
2 focare distincte de auscultaie a BCF
BCF cu ritm n 4 timpi, dac cele 2 focare se suprapun

e) tact vaginal
dehiscen precoce a colului uterin
ampliaia precoce a segmentului inferior
identificarea polului fetal prezent la strmtoarea superioar
 SARCINA GEMELAR
E. Diagnostic
2. PARACLINIC
a) nregistrarea simultan a 2 ritmuri cardiace fetale diferite cu 2
captatori fonocardiografici
b) Ecografia
investigaia de elecie pentru diagnosticul precoce (+ permite
aprecierea fiecrui ft i identificarea precoce a sindromului
transfuzor-transfuzat sau a malformaiilor fetale)
identific poziia feilor i stabilete relaia ntre fei:
juxtapui: I situat ntr-un flanc abdominal matern si II n
flancul abdominal opus
antepui: I situat spre abdomenul mamei, iar II spre
coloana vertebral
suprapui: I localizat la fundul uterin i II la strmtoarea
superioar
c) Examenul radiologic (rar utilizat astzi) - numai dup 24 SA -
identificarea poziiei feilor n sarcina gemelar
 DIAGNOSTIC ECOGRAFIC
- gemeni

- triplei
IMAGINI ECOGRAFICE 3D SARCINI GEMELARE
 SARCINA GEMELAR

E. Diagnostic
3. DIAGNOSTIC DIFERENIAL
a) n trimestrul I:
sarcina molar (semiologie ecografic specific, fr
activitate cardiac)
fibrom uterin (TIS +)
fibrom uterin i sarcin (ecografie)
chist de ovar i sarcin (ecografie)
b) n trimestrul III:
excesul de volum fetal (biometria fetal - ecografie)
excesul de lichid amniotic (apreciere ecografic)
 SARCINA GEMELAR
F. Conduita
Datorit frecvenei > a sarcinii gemelare ntre sarcinile multiple
conduita i se va adresa cu precdere
1. ANTEPARTUM
Obiective:
prevenirea naterii premature
evitarea efortului fizic si activitii sexuale
adaptarea activitii profesionale
repaus la pat dup 27 SA
-mimetice
cerclaj al colului
depistarea intrauterin a LCIU i a anomaliilor congenitale
prevenirea anemiei - administrarea profilactic de Fe, Ca i
vitamine, la mam, cu doze > cu 50% fa de sarcina unic
 SARCINA GEMELAR
F. Conduita
2. INTRAPARTUM
Naterea gemelar considerat, n general, o natere normal
Fenomenele de acomodare fetal - mai complexe, cu risc de
distocii dinamice i mecanice
3. POSTPARTUM
Risc de atonie uterin

Dificultate matern n asigurarea hrnirii optime a 2 gemeni

prin alptare - foarte important datorit frecvenei
prematuritii
CONDUITA N SARCINILE MULTIPLE (> 2 FEI)
Incidena < fa de sarcinile gemelare problemele sarcinii
odat cu numrului de fei suplimentari
Opinia general: terminarea naterii prin operaie cezarian
 SARCINA GEMELAR

G. Prognostic
Mortalitatea perinatal n sarcina gemelar
de 5 X > sarcina cu ft unic
semnificativ n cazul sarcinilor monozigotice (2,5 X)
direct proporional cu gradul de prematuritate fetal i
indicele de discordan al greutii ntre cei 2 fei gemeni
Mortalitatea matern redus

Morbiditatea comparativ cu sarcina unic

poate fi diminuat prin asistena prenatal de
calitate, atitudine adecvat intra i postpartum
???
Full House
 Mary-Kate i Ashley OLSEN

Vrsta: 20 ani
Avere estimat: 150 milioane $ - fiecare !
RUPTURA UTERIN
 RUPTURA UTERIN

A. DEFINIIE
Soluie de continuitate care intereseaz peretele uterin,
aprut n gestaie sau travaliu

B. INCIDEN
1/1500 1/3000 nateri
incidena rupturilor uterine pe uter indemn
incidena rupturilor uterine pe uter cicatriceal (70% din
rupturile uterine), datorit naterilor pe cale vaginal dup
operaie cezarian
 RUPTURA UTERIN

C. CLASIFICARE
a. Dup straturile anatomice implicate

Ruptur uterin complet intereseaz peretele uterin n

totalitate; exist o comunicare ntre cavitatea uterin i
cavitatea peritoneal
Ruptur uterin incomplet seroasa uterin i pstreaz
integritatea anatomica, miometrul fiind interesat pe toat
grosimea
Ruptur uterin complicat soluia de continuitate
intereseaz i organele vecine (vezica urinar, vaginul)
 RUPTURA UTERIN

C. CLASIFICARE
b. Dup integritatea uterin
Ruptur uterin pe uter indemn
Ruptur uterin pe uter cicatriceal (postoperaie cezarian,
postmiomectomie, postmetroplastie, postrezecie de corn
uterin, postperforaie)
c. Dup localizare
Ruptur corporeal
Ruptur segmentar simpl sau propagat de la rupturile
cervicale
d. Dup momentul de apariie
Ruptur uterin n gestaie extrem de rar
Ruptur uterin n travaliu cea mai frecvent
 RUPTURA UTERIN
D. ETIOLOGIE
Ruptura uterin pe uter indemn factori favorizani/determinani
Fei voluminoi
Marea multiparitate
Malformaii uterine
Anomalii de inserie ale placentei placenta acreta, increta,
percreta
Polihidramnios
Disproporie cefalo-pelvic
Stimulare excesiv a contractilitii uterine prin ocitocin sau
prostaglandine
Ruptur uterin pe uter cicatriceal dup:
Op. cezarian segmento-transversal sau corporeal
Miometrectomie
Rezecie de corn uterin
Metroplastii uterine
Perforaii uterine iatrogene
 RUPTURA UTERIN
E. EVOLUIE / COMPLICAII
Evoluia depinde de:
Localizarea rupturii
Prezena sau absena uterului cicatriceal
Prezena unor leziuni vasculare sau viscerale supraadaugate
Complicaii:
Interceptarea traseului vaselor uterine n soluiile de
continuitate uterine complete
Hematom de ligament larg
Hematom retroperitoneal
Ruptura vezicii urinare
oc hemoragic
Insuficiena renal acut
 RUPTURA UTERIN
F. DIAGNOSTIC
1. Diagnosticul rupturii uterine pe uter indemn n
cele dou stadii evolutive
a. Stadiul de preruptur (sindromul de preruptur uterin
Bandl-Frommel)
Anxietate i agitaie a gravidei
Dureri intense abdominale suprasimfizare, cu iradiere n
flancuri i n regiunea sacrat
Travaliu hiperton / hiperkinetic
Tahicardie i tahipnee
Obiectiv uter n clepsidr; ligamentele rotunde pot fi
palpate ca 2 corzi
Uter laterodeviat
Segment inferior sensibil la palpare
Suferin fetal
Tact vaginal cauza sindromului (distocie de prezentaie,
disproporie cefalopelvic), dilataie staionar, col edemaiat,
craniu cu bos, sngerare minim sau absent
 RUPTURA UTERIN
F. DIAGNOSTIC
1. Diagnosticul rupturii uterine pe uter indemn n
cele dou stadii evolutive
b. Stadiul de ruptur
Durere sincopal cu tendin la estompare ulterioar
Abdomen meteorizat, sensibil la palpare (datorit hemoragiei
interne)
Apariia strii de oc hemoragic
Palparea a 2 formaiuni diferite (ftul i uterul)
BCF dispar
Sngerare vaginal moderat sau abundent cu snge
coagulabil
Lipsa unei pri fetale n dreptul strmtorii superioare la tactul
vaginal
Uneori poate fi palpat soluia de continuitate
Ecografia poate pune n eviden expulzia ftului n cavitatea
abdominal i prezena epanamentului peritoneal
 RUPTURA UTERIN
F. DIAGNOSTIC
2. Diagnosticul rupturii uterine pe uter cicatriceal
NU este precedat de sindromul de preruptur uterin
Dureri abdominale de intensitate moderat
Starea general nealterat sau uor modificat
Durere intens la palparea cicatricii
Sngerare vaginal minim sau absent
Tonus uterin normal

3. Diagnostic diferenial
Placenta praevia - sngerare mai abundent, nensoit de
dureri
DPPNI - sngerare vaginal minim, cu snge negricios,
hipertonie uterin
 RUPTURA UTERIN
H. CONDUITA
1. Profilaxie
Dispensarizarea atent a gravidelor cu risc de ruptur
Internarea gravidelor cu risc nainte de termen
Supravegherea minuioas a evoluiei travaliului
Operaie cezarian de urgen n cazul sindromului de
preruptur uterin
2. Curativ
Laparotomie pentru bilanul lezional
Histerorafie n cazul rupturilor uterine simple
Histerectomie, dac leziunile uterine sunt ntinse, cu
hematoame parametriale sau sngerare mare

I. PROGNOSTIC
Conduita corect n faa rupturii uterine mortalitii i
morbiditii materne