Tumori veziculare

 Tumori benigne (rare):

- polipi
- adenoame (± elemente papilare)
- Hplaz. adenomatoasă (adenomiomatoză)
- fibroame
- lipoame
- leiomioame
 Tumori maligne (carcinoame)
 Tumori veziculare benigne
 Simptom: proprie rară şi nespecifică (litiază?)
 Diagn: VBRx (lacună), eco (ecogenit fixă fără
umbră)
 Evol: de regulă lentă, dar 20% din adenoame
cancere
 Tratam: VBect indicată în:
- polipi >1cm(incidenţă cancer >)
- polipi cu litiază
- polipi clar simptomatici
Polipii ≤0,5cm sunt monitorizaţi eco la 3 luni
 Tumori veziculare maligne
 4% din cancere, loc 5/cancere digestive:
- 85% au litiază VB
- maxim între 50-70 ani
- sex ratio f:b = 4:1
 Morfopat: adenok-90%(schir-65%,papilifer, mucipar),
k epidermoid, k anaplazic, sarcom
 Clinic: 5% diagn preoper, simpt de împrumut:
- durere epigastru-hipoc dr
- greţuri/vărsături
- icter
- masă palpabilă în hipoc dr
 Tumori veziculare maligne - diagn
 Paraclinic: modif bio nespecif±icter±CA 19-9
 Stadiu TNM:
T 1a muc, 1b musc
T 2-tot peretele, 3≤2cm de perete, 4 >...
N 1-gg cistic, periCBP, hil hepatic
N 2-gg peripc, dd, celiaci, mezent sup
M 1-metastaze
 Progn: suprav la 5 ani 5-15%
 Tumori veziculare maligne – (Rp)

 Chir: 95% diagnostic cu ocazia VBect

VBect + rez pat hep + gg pediculari
paliativ pt icter (derivaţii, stent CBP)
 Adjuvant:
- RxRp (uneori Rxsens, poate remite icterul)
- ChRp (10% ameliorări tempor)
 Icterul mecanic
 = sdr.manif.prin color.galbenă a tegum.,
muc.şi umorilor det.de ↑BR>2.5mg dat.
obstrucţiei biliare, beneficiind de Rp chir.
 Clasificare ictere:
- prehepatice (hemolitice)
- hepatice (hepato-celulare)
- posthepatice (obstructive=mecanice=chirurgicale)
 Clasificare ontogenetică:
- congenitale (Hb-patii, def.enzim, malformaţii CB)
- dobândite (alte hemolize, hepatite, obstr.nonmalf.)
 Etiologia icterului mecanic
 Cauze congenitale:
- agenezia/atrezia căilor biliare
- malformaţii ectaziante intra/extrahepatice
- colestaza benignă recurentă
 Cauze dobândite:
- mecanice (trauma, litiază, paraziţi, compresii extrins)
- inflamatorii (stenoze, colangite, ulcer, pancreatite, gg)
- tumorale (papiloame, cancere hep/CBP/pancr/dd)
- iatrogene (stenoze/ligaturi CBP, corpi străini, oddite)
 Patogenia icterului mecanic

 Poziţia obstacolului în raport cu peretele CB:

- endoluminal
- parietal
- extrinsec
 Poziţia anatomică a obstacolului:
- intrahepatic
- hilar
- pedicular (hepatic comun, coledoc Sdd/retroddpc)
- oddian
 Diagnosticul icterului mecanic
 Clinic: debut, evoluţie, asocieri (prurit, febră)
 Sindr: icter, Hcolal, dispep, neo,alerg, -vitam.AK
 Bio: BR, UBG, FA, enz, HLG, mark T&imuno
 Rx: hipoc.dr, tranzitBa, colangioR...
 Alte imag: eco(Doppler, 3D/4D, elasto), CT,
RMN (ficat, colangio) , scint (hep Tc, cole I)
99m 131

 Endo: EDS, CPRE, CBPscopie

 TestRp Kohler (TP=N/adm p/ent K în icter obstr)
 Dg IO: viz/palp/instr, puncţii, bio, Rx, eco
 Diagnostic diferenţial icter mecanic
 Alte ictere:
- hemol (Hb<+spl>, sc+urină HCr, BRi+UBG >, hepatic N)
- hepatocelulare(hep>,sc N+urină HCr, pb hep, Kohler-)
 ≠icter - color galben tegum (caroten, hemocr...)
- scaune decolor (steatoree, Ba)
- Urină Hcromă (deshidr, Hb/Mburie,
melanurie, ocronoză, hematurie
înaltă, ingestie AF, SSz, Rf, Nf)
 Icter mecanic: Complicaţii
 Ale afect cauzale - peritonite/fistule biliare, ileus
- abcese hep, pancreatite
- fenom alergice, meta
 Inflecţioase - angiocolita
- colecistita acută
 Toxice - ciroza biliară sec
- intox SNC (icter nuclear)
 Disfuncţionale - steatoree
- sângerări prelg
- dureri osoase
- prurit
 Icter mecanic: Atitudine
 Obiective chir:
- decomprimare biliară (suprimare/ocolire obst, evac ext)
- reintroducerea bilei în circuitul digestiv (implicită/supr obst)
 Pregătire: perf, vitam (A,D,E, K), AB, Rp asoc, dietă
 Supr obst: CBP-litotomie, sf-tomie, rez segm; Forţare obst
(împingere calcul, foraj transT/stent, dilat-tutorizare stenoză)
 Derivaţii bil: ext, biliodig (VB/CBP/CBIH—G/D/JΩsauJY)
 &: - VBect
- cura KHH (†parazit+Lagrot/KHdigestA/hepatect regl)
- rezecţii G de excludere, deriv G şi pancreatice
...Laparotomie exploratorie
 Litiaza CBP
 Etiopat: c.veziculari (c.sec.=colest) ±naturaliz,
c.primitivi CBP (pigmentari±Ca), c.din CBIH
10-20% din cei VBect pt lit.VB au şi lit.CBP
 HP: rar unici (=prim.), frecv.multipli împietruire,
oval/faţet.sunt pasabili (3-5mm) sau nu (Φ>5mm),
se bloch. în pct.critic Baraya sau în papilă (5%)
 Clinic: icter (33-70%), durere (>80%) ±febră
 Ff.clin: clasică, intrapapilară, VBită ac.sec, cu
pancreatită, cu angiocolită, dureroasă pură, febrilă
pseudopaludică, dispeptică, caşectizantă, ...mută
 Litiaza CBP: diagnostic

 Bio: L, VSH, fbgen, colestaza (mai ales FA)

 Rx: cc. Rxopaci, colangioTPH

 Imag: eco, CT, RMN(colangio), colescint Tc99m

 Endo: papila, CPRE, CBPscopie

 IO: palpare pedicul, colangioIO, eco,

instrum/CBP, CBPscopie
Când?: - lit.VBveche, c.<, cistic larg, episod
de icter, colestază fără icter.
 Litiaza CBP: tratament
 Endo: CPRE cu sf.tomie endoscopică
 Obiective chir: - ablaţia VB (sursă de cc.)
- dezobstr.complexă CBP
- asig. drenaj bil
 Abordul CBP e /cistic,
/CBPtomie/retrograd
 Drenajul e extern (Kehr), biliodig, /papilă
 Control colangioRx IO şi la 10-14 zile (pt
a certifica vacuitatea şi etanşeitatea CBP
 Angiocolitafr./colangitaeng. acută
 Def: infecţie bacter. acută a CBIH/CBEH caract de
3ada Charcot (1877): icter, durere hc, febră/frison
 Etiopat:
 obstrucţie biliară:
- litiaza CBP (80%)
- stenoze benigne CBP sau Oddiene
- stenoze maligne (neo CBP, VB, periamp, pancr)
- paraziţi (hidatidocolie, ascarizi eratici în CBP)
- malform (boala Caroli, chiste congenitale CBP)
- iatrogenii (Oddite, corpi străini, CPRE, anast nefx.)
 germeni: E.coli, Klebs, enterococi, B.fragilis, clostridii
 Angiocolita: diagnostic

 3ada Charcot: durere, frison/febră, icter +

alter st.gen, obnubil, oligurie, d/Chauffart-Rivet
 Bio (=L», enz, BR, FA, uree/creat, hemoculturi):
 Imagistic:
 Eco (dilat CBP/CBIH, obstacol: loc, natură)
 CT, RMN, scint (eval patol tumorală, colangioRM/scint)

 colangio (transparieto/omfalo, CPRE)

 Forme clinice (acută, supurată, torpidă, anicter,

complicate, particulare: recurentă, parazitară)
 Angiocolita: evoluţie, tratament

 Complicaţii:
 insuf hepatorenală (st. tox,oligo/anurie)...MSOF
 abdomen acut (ileus, pancreatită, peritonită)
 Atitudine:
 reechilibrare (H2O, electro, metab, corectare tare)
 AB (penemi, Fquin, βlactam, NH2glicoz, metro, clinda)
 decompresie biliară (percutană, endo, chir)
 ±operaţie seriată (rezolvarea obstacolului)
 Tumori CBP
 Def: T localizate la niv CHD/S, CHS, coledoc
 T benigne: papilom/atoză, adenom, mioblastom
 T maligne:
 mai rare (1:2-3) ca TMVB, ṽ=60, predom /bărbaţi)
 & cu litiaza?; & parazit, RCUH, chiste CBP, b.Caroli)
 HP:maj adenoK90%; K.epid,K.coloid,carcinoid,sarcom
 Macroscopic: infiltrativ, nodular, papilar
 Local:CHC/joncţ.(Klatskin),distale,pedicul; Difuze
 Propagare ductală/limfatică/nervoasă/hemato/perito
 Tumori CBP: diagnostic
 Preicter (Δtscurtă, dispepsie, inapet, jenă hc.dr
 Icter: , ±durere continuă, ± febră(angiocolită)
prurit, hepatospleno>, s.Courvoisier-Terrier
 Paraclinic: colestază; eco, CT, colangioRMN,
colangioRx TPH, CPRE, coledoscopie retrogradă
 Dg stadial (TNM):
T1 (perete: 1a=muc,1b=musc), T2 (adv), T3 (organe v.)
No (fără adenopatie), N1 (adenopatie regională)
Mo (fără meta), M1 (cu meta)
Stadiu I T1N0, II T2N0, III T1-2N1, IVa T3NM0, IVb TNM1
 Tumori CBP: tratament
 Medical &: AB, analg, reechilibr.(H+E+M), vit.K
 Decompr.bil.min.inv (percutan, retrograd transT)
 Chirurgical:
 Paliativ (anastomoze bilio-digestive, drenaj biliar extern)
 Radical prox: rezecţie hilară+HJ(Y)A în placa hilară
 Radical mediu: rezecţie CBP+HCA/HJ(Y)A
 Radical distal: CBP-duodenopancreatect.cefalică+...A

 Prognostic: suprav.medie e de 2-8luni/paliativ,

2 ani/radical; la 5 ani suprav.<5%!
 Tumori (Vateriene) periampulare
 = T dezv.din structuri AV, dd, CBPt, W
 HP: benigne<10% (adenom, papilom) ce se pot
maligiza; maligne: maj=carcinoame
 Clinic: prodroame, icter ≈/ , prurit, HDS+
anemie, dureri, dispepsie, febră/frison
 Bio: Hb, Fe, colestază, CA 19-9
 Imag: RxBa-ddgr.htonă:ε/s.Frossberg,
colangioRx “prea frumoasă” în remisiuni, eco,
CT, RMN, colangioRMN, colescint Tc99m , EDS,
biopsie
 Tumori Vateriene: stadializare & Rp
 Dg stadial:
T1 AV, T2 perete dd, T3 <2cm pc, T4 >2cm
 Min.inv: foraj edo transT, drenaj ext percutan
 Paliativ: derivaţie biliară, ampulect
 Radical: ampulect, ddpancreatect.cefalică
 Progn: suprav >