Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Curs 5
Curs 5
Octavian Ciobotaru
Glanda tiroidă este cea mai mare glandă a
sistemului endocrin uman,
are o greutatea de 25-30g la adult (este mai
mare la femei decât la bărbați)
este situată în regiunea antero-laterală a
gâtului, în fața traheei
este un organ nepereche de culoare gălbuie-
roz, cu o consistență moale
Are doi lobi de formă ovală, ce se dispun de o
parte și de alta a laringelui și traheii, uniți
printr-un istm (punte);
în 50-60% din cazuri, o prelungire, lobul
piramidal, se întinde înspre osul hioid.
Secretă hormonii: tiroxină, triiodotironină
Boli datorate funcționării deficiente:
◦ piticism (nanism tiroidian/cretinism)
◦ gușa endemică
◦ boala lui Basedow
Rolul hormonilor tiroidieni:
- stimulează metabolismul general,
- au influență asupra vitezei cu care este
utilizată energia în corp și a producerii de
proteine,
- influențează asupra termoreglării
organismului,
- la copii stimulează creșterea scheletului,
- influențează compoziției sângelui,
- intensifică excitabilitatea sistemului nervos
față de alți hormoni.
Tiroidita acută (nesupurata si supurata)
Tiroida cronică lemnoasă (Riedel)
Tiroidita cronica autoimuna (Hashimoto)
Guşa
Sindroame hipertiroidiene:
- Boala Basedow
- Gusa Basedowifiata (Pierre Marie)
- Adenomul toxic (Plummer)
Poate fi nesupurata sau supurata
Evoluează la femei pe guşă preexistentă (de
obicei).
Infecţia este propagată pe cale hematogenă
de la un alt focar infecţios: apendicită,
amigdalită, pneumonie, rujeola, gripa.
Clinic: - febră, alterarea stării generale
- senzaţia de tensiune locală dureroasă la
nivelul zonei de proiectie a tiroidei (regiunea
cervicală anterioară)
- disfagie, dispnee (prin compresia locala),
voce bitonală, tuse uscată (iritativă)
Evolutie: → abcedare → fistulizare (fluctuenţă
locală)
Tratament: - prişniţe locale
- antibiotice, antiinflamatorii
- chirurgical: incizie, excizie, drenaj
Clinic: - Debut insiduos
- Glanda devine dură (întâi parţial, apoi total)
cu stergerea progresivă a conturului
- Pielea nu este modificată
Evolutie: ≈1 an
In evoluţie: - fibroza inglobează conductele
aerodigestive, vasele şi nervii producând
tulburări de compresiune
- dureri, dispnee, disfagie, disfonie
- blocaj aerodigestiv = final
Tratament: Exereza chirurgicală pentru:
- diagnostic
- suprimarea tulburarilor compresive.
Recidiva este regula
Clinic:
→ apare la femeia peste 40 ani
Debut: - lent sub vorma unei „guse difuze” (X 4 -
5) cu:
- dureri moderate
- ascensiune febrilă
Palpare:
senzaţia de: „corp tiroid umplut cu seu” volum X 4
-5
„corp tiroid gumat” volum X 4 -5
- nu există modificări ale tegumentelor, nu apare
duritatea din „Riedel”
Caracteristici: anticorpi Antitiroidieni
Evolutie: = autodistrucţie tiroidiană →
mixedem (insuficienƫă tiroidiană)
TRATAMENT:
Medical:
corticoterapie: delta cortizon 20-30mg/zi =
luni
Hormoni tiroidieni:
- tiroxina, tiroida uscata (10cg/zi)
- T3 + TSH si REZERPINA
Radioterapia hipofiza - Hipotalamus
Chirurgical = Tiroidectomia
= hipertrofia benignă a corpului tiroid
printr-un proces hiperplazic de natură
distrofică interesând fie foliculii, fie stroma
conjuctivo-vasculară.
Etiologie:
Factori favorizanti: (cauzele nu se cunosc)
- reg. geografică (văi umede, în regiuni muntoase)
= zone endemice =
- varsta: la orice varsta
- sex: predominant femei
- ereditate: frecvent pusă in evidenţă pana la a-4-
a generaţie
- igiena: insalubritatea creşte frecvenţa
- Infectii, intoxicatii cronice (TBC, Malarie,
Rahitism, Alcoolismul)
Factori determinanti:
Compozitia apei de baut: - Teoria Telurică: Ca,
metale grele
- Teoria microbiană
- Teoria carenţei iodate
Patogenie → = Carenta alimentara in iod
= Tulburarea asimilării substantelor iodate
Clasificare:
Guşă difuză: (hiperplazie difuză)
Guşă nodulară: (hiperplazie localizata)
Clinica:
Debut insidios si evoluţie lungă
Inspectie: formaţiune „tumoră” a regiunii
subhioidiene
- simetrică = guşă difuză, „în potcoavă”
- asimetrică = guşă (multi) nodulară
= se mobilizează la deglutiţie
± prezenta venelor dilatate in guşa
voluminoasă
Tegumente de aspect normal
Palpare: - prin palpare trebuie să precizam:
- dacă guşa este: - difuză/ nodulara
- sediu
- consistenţă
- volum
- rapoartele superficiale si profunde
- consistenta:
- moale, cărnoasă, renitentă (guşă
parenchimatoasă)
- fluctuentă (guşă chistică)
- dură (guşa nodulo-fibroasă)
- inegală (guşă polinodulară)
A. Existenţa Sindromului de compresiune:
- De obicei guşa creşte progresiv în dimensiuni
- creştere bruscă = complicaţie: hemoragie sau
infecţie
Compresiune pe Laringe:
- voce ragusita
- dispnee de efort
- tiraj si cornaj → spasm glotic = asfixie
pe N. Recurent:
- voce bitonala
pe N. simpatic
– tahicardie + sindrom Claude Bernard Horner (triada: ptoza
palpebrala(pleoapa cazuta) , mioza( pupila mai mica) si enoftalmia-
glob ocular infundat in orbita
pe Trahee:
- tuse seaca
pe Esofag:
- disfagie (rara)
B. Existenţa Tulburarilor cardiace si vasculare
- jenă in circulaţia de intoarcere: staza
pulmonara → HVD (hipertrofie ventriculara
dreapta) → Insuficienta cardiaca
-emfizem pulmonar
- compresiunea vaselor mari:
= cianoza fetei, edem, cefalee, epistaxis
C. Existenţa Tulburarilor endocrine:
- Guşa poate evolua cu hipotiroidism sau
hipertiroidism
D. Examinare ORL:
- laringoscopia:
- laringe deviat, turtit
- mucoasa congestiva
- corzi vocale = normal reprezentate
E. Examinare Rx faţă/profil, se pot constata
urmatoarele modificari radiologice:
- prelungire endotoracica a glandei
- deviatia traheei, esofagului
- persistenta anormala a timusului
F. Examinare ecografică a tiroidei precizează
amănunte privind:
- mărimea, volumul glandei, compresiuni de
vecinătate, consistenta (difuză/nodulară) etc.
G. Examinarea scintigrafica:
- exista Nodul cald (Adenom toxic): fixeaza I131 la
nivelul nodulului si inhiba restul glandei
-exista Nodul„caldut” = fixeaza iodul” mai putin
decât restul parenchim.
- există nodul “rece” = nu fixeaza I131, suspect
cancer tiroidian
- precizeaza existenta guselor aberante (localizate
in alta parte decat regiunea cervicala) active
hormonal; (pentru cele inactive hormonal nu are
nici o valoare)
H. Examinarea CT: oferă date complete
privind morfologia guşei (+ guşe aberante
inactive hormonal), a rapoartelor si
constitutiei acestora.
Evolutie.
- poate evolua bine tolerată mult timp fără
complicatii:
Complicatii:
- Hemoragia interstiţială (± efort, traumatism
local, punctie locala) = crestere brusca de
volum a glandei, care devine dureroasă
- Infectia („STRUMITA”) poate evolua spre
supuratie
- BASEDOWIFIERE;
- MALIGNIZARE
TRATAMENT:
- Profilactic:-5mg iodură de potasiu la un Kg sare +
igiena rig.
- Trat. Medical:
- administrare Tiroxina = când exista Hipotiroidism
(supraveghere pentru evitarea supradozajului)
- Radiologic: Radioterapia – riscă aparitia Basedow-ului
- Chirurgical:
→ guşa difuză: exista stare de compresiune
→ gusa nodulară (poate ascunde cancerul)
→ gusa basedowifiată (care nu raspunde la tratament
medicamentos timp de 6 luni)
Tipurile de interventie chirurgicala:
◦ Enucleerea nodulului tiroidian,
◦ Lobectomia dreaptă sau stângă,
◦ Tiroidectomia subtotală (rămân paratiroidele în
lama tiroidiană posterioară-restantă)
Incidente postoperatorii:
- asfixie bruscă prin turtirea traheei secundara
unui proces de traheomalacie
- paralizia recurenţială unilaterală sau
bilaterală
- leziunea venelor mari de la baza gatului:
- hemoragie
- embolie gazoasa
- insuficienta tiroidiana
- insuficienta paratiroidiana
Hipertiroida = stare morbidă provocată de
cresterea secretiei hormonilor tiroidei T,
cresterea TSH-ului (tirotropina este hormonul
de stimulare tiroidiana si este produs de
hipofiza anterioara) si a mediatorilor chimici
hipotalamici TRF (care stimuleaza secretia de
TSH).
Exista 3 hipertiroidii (importante):
- Boala Basedow (gusa exoftalmica)
- Gusa Basedowifiata (Pierre Marie)
- Adenomul toxic (Plummer)
Clinic se manifesta prin:
- gusa
- tahicardie
- exoftalmie
-tremuraturi
- slabire in greutate
- termofobie, transpiraţii
-sete, diaree
Tulburari genitale:
- amenoree secundară: - la femei
- impotenta sexuala: - la barbati
Etiologie:
- predominanţa la sexul feminin (90%) in perioada
activitatii genitale.
- cauze favorizante:
- afecţiuni endocrine (in special ovariene)
- infectii: febra tifoidă, gripa, RAA, TBC, sifilis
- afecţiuni neuropsihice, şocuri emotive
- administrarea (nesupravegheat) de
medicamente iodate, extracte tiroidiene
→„Basedow ionic”
- există o constituţie basedowiană (predispozitie)
caracterizata prin labilitate neuropsihică
Fără tratament → moarte: - caşexie, afecţiuni
intercurente (TBC)
- afectiuni cardiace = CARDIOTIREOZA
Cardiotireoza se manifesta prin
- tahiaritmie permanentă cu fibrilaţie atrială
- asistolie – rebelă la tratament (indicatie de
trat. chirurgical)
Paraclinic:
a) IODOCAPTAREA I131(iod 131):
- fixarea sub 10% = hipotiroidie
- fixarea peste 50% = Hipertiroidie
b) Sinteza hormonală
- Este apreciată dozând PBI131 raportat la
doza I131 administrată.
- Captarea T3* (triiodotironina marcată) şi rata
fixării ei pe hematii.
- Indicele Clark: PBI131
Radioactivitatea serică totală
SCINTIGRAFIA – relevă topografia
radioactivitaţii glandelor.
Hipertiroidie = largirea imaginii de fluture
Nodulul cald = nodulul care hiperfixeaza I131
în cadrul unei siluete tiroidiene care captează
I131 (normal sau crescut)
Nodulul rece = acaptor = poate fi: CANCER:
10-50% sau adenoame,+ tumori chistice,
zone de scleroză, hematocel cronic etc.
Alte examene:
- Autohistografia – repartiţia radioizotopilor pe
preparate histologice preoperatorii
- Fonograma tiroidei = relaţii privind
vascularizarea glandei, sufluri
- Ecografia tiroidei: date privind topografia şi
structura glandei
-CT, RMN tiroid: date privind topografia şi
structura glandei
● Dozarea autoanticorpilor antitiroidieni (Test
Boyden)
Tratament chirurgical (de care beneficiază cele
mai multe cazuri)
Indicatii:
- forme moderate, rezistente la tratament medical
bine condus;
- forme cu tratament medical cu rezultate
temporare (intreruperea tratamentului medical →
recidivă;
- forme severe (de la inceput), la persoanele sub
40 ani;
- forme cu complicaţii (cardiotireoza).
Contraindicatii:
- forme uşoare de boală (I = anxietatea,
tulburari neuro-vegetative);
- forme diencefalice ( fenomene neuropsihice,
exoftalmia) in care se administraza ATS
antitioidiene de sinteza);
- hipertiroidiile „fără guşă” (cu guşă
nepalpabilă);
- cardiotireoza gravă la persoane în varstă;
- miopatia tireotoxică gravă.
Tratamentul medical (de pregatire a
intervenţiei chirurgicale):
- sedarea neuro-psihică: - psihoterapie
- luminal
- bromuri
- tratament antitiroidian
OPERATIA (cu anestezie locală sau generală)
= TIROIDECTOMIA SUBTOTALǍ – (forma difuză)
sau:
LOBECTOMIE SUBTOTALǍ,
ENUCLEOREZECTIA sau
ENUCLEEREA
Complicatii postoperatorii immediate
= CRIZA TIRETOXICǍ+
- apare la 48 ore da la intervenţie:
● febră (39-40°C)
● puls rapid (120-160/min)
● congestia feţei
● polipnee
● diaree, transpiraţii profuze
● insomnie absolută, agitaţie extremă, incoerenta
verbala, delir.
Fără tratament = Asistolie ireductibilă = MOARTE
= Hipertiroidism secundar care se instalează
pe o guşă simplă veche şi voluminoasă difuză
Fixarea I131 – neomogenă
- Clinic: Tabloul Basedow:
- fenomene cardio-vasculare sunt putin
pronuntate
- exoftalmia
Frecvent există fenomene de compresiune
(care lipsesc in Basedow).
Tratament: - acelaşi ca in Basedow.
-Hiperplazie strict localizată într-un nodul
(restul parenchimului fiind normal); are o
incidenţă de 4%; pred. la femei in varstă.
- Nodulul fixează – excesiv şi intesiv
I131(restul parenchimului nu fixează I131).
Clinic: tabloul Basedow - diminuat:
- tahicardie moderata
- fenomene neurovegetative
- tremuraturi
- scadere ponderala
- Exoftalmia lipseste constant
Absente:
- Termofobia
- Hiperhidroza
- Bulimia
- Diareea
- Tulburari menstruale
Exista tulburări cardiace: dureri precordiale,
palpitaţii, dispnee, aritmii extrasistole,
Fibrilaţie atrialoă, flutter ±cardiopatie
ischemica, HTA.
Tratament: chirurgical: Enucleere,
Enucleorezecţia (existenţa microadenoamelor
satelite →Lobectomia (sub)totală.
Există in 12-18% din tireopatii (frecvent:
cancer primitiv; foarte rar MTS).
Se caracterizeaza prin:
- mare diversitate a formelor anatomo-
patologice
- discordanţa intre intensitatea transformarilor
celulare si gravitatea evoluţiei clinice.
- capacitatea precoce de a metastaza
-poate interesa toate tipurile celulare ale
paremchinului glandular.
Anatomie patologică
Carcinoame:
- veziculare
- papilare
- trabeculare
- anaplazice masive
- metaplazice malpighiene
Sarcoame:
- limfosarcom
- reticulosarcom
- fibrosarcom
- hemangio-endoteliosarcom
- sarcom osteogenic
- carcino-sarcoame
Există la toate varstele:
- la copil se prezinta sub forma unui nodul sau a unei
adenopatii aparent primitivă a gatului
- la adult poate fi un nodul dur ,eventual insotit de
semne de extensie locală (paralizie recurenţială) sau
la distanta (MTS osoase sau pulmonare)
- la bătrân: tumoră difuză, dură, rapid (uneori)
extensivă la toata glanda + semne de compresiune
- există în proporţie de 70% la femei
- caracterul familial nu poate fi exclus
- expunerea la iradiere (a gâtului ± corpului)
favorizează cancerul tiroidian
- tratament prelungit cu ATS poate creşte apariţia
cancerului tiroidian
1. Forma clasică a cancerului tiroidian („de
debut”): Forma nodulară unică
= Nodul solitar a unui lob tiroidian sau al
ismului dur „ca o piatra”→ vizibil Rg, bine
delimitat, mobil, uneori putin dureros.
2. Forma polinodulară: doar un nodul este
canceros (ceilalţi fiind adenoame indiferent
de stadiul de evolutie): cu degenerescenta
coloida, cu necroza hemoragica, in curs de
calcificare.
Foarte rar exista plurifocalitate histologică a
cancerului tiroidian.
3. Forma (polinodulară) cu extensie
extracapsulară: noduli duri, mai putin bine
delimitati, care adera la: trahee (dând
dispnee), esofag (dând disfagie), n. recurent
(dând disfonie, ex ORL = paralizia unei corzi
vocale).
4. Forma cervico-toracică sau toracică: - rară
Tumora asimtomatică descoperită întamplător
la ex. Rx.
Când apar semnele clinice (dureri, dispnee de
decubitus + circulaţie venoasă colaterală
exista deja difuziune neoplzică iar tumora
este inoperabilă.
5. Forma adenogenă
Nodul tiroidian insoţit de adenopatii
carotidiene (frecvent) unilaterale – ce fac corp
comun cu lobul tiroidian lezat. Foarte rar apar
si adenopatii controlaterale. Apariţia parezei
recurenţiale confirmă practic cancerul
tiroidian. (Diagnostic diferenţial: adenopatii
TBC sau Hodgkiniene + guşă)
6. Forma descoperită prin aparitia MTS
- MTS ganglionară cervicală, nu exista tumora
tiroidiană. → = forma jugulo-carotidiana fixa
(nu se mobilizeaza la deglutitie)
- MTS – osoasă „primitivă”: stern, omoplat,
craniu, coloana vertebrală, bazin, oase lungi
(forme patologice)
- MTS - pulmonara
7. Forma local avansată: există la bătrâni
peste 60 ani
- interesează ambii lobi
- există semne de compresiune pe trahee,
esofag, nervii recurenti si vasele mari de la
baza gâtului (artera carotida, vena jugulara)
- există invazia organelor vecine (muguri
endotraheoli, endoesofagieni)
Examenul radiologic
- evidenţiază deviaţia traheei
- evidenţiază microcalcificări laterotraheale
(caracteristic cancerului tiroidian)
- Radiografia toracică - poate evidenţia deviatia
traheei, MTS pulmonare
- existenta unei prelungiri intratoracice
- Radiografia sheletului: - osteoliză – fără reacţie
periostică
- imagini tigrate – cu focare multiple
- zone de condensare
Scintigrafia
– Nodulul canceros = rece, afixator la I131.
(100μcurie)
Ecografia, CT, RMN - evident topografia,
relaţiile cu organele vecine
TRATAMENT:
1.Tiroidectomia totala asociata sau nu cu
administrarea de iod radioactiv I131 (50-
200μcurie; ≈200μcurie) =
Riscurile administrarii de iod radioactiv:
- pancitopenie
- leucemie
- fibroză pulmonară
Riscurile postoperatorii:
- paralizia recurentiala: 5-20%
-sindrom paratireopriv
- Mixedem: tratament hormonal de substituţie
→ Tiroidectomia qvasitotală (cu pastrarea
varfului lobului controlateral ≈ sanatos ≈ -
poate fi totalizată prin administrarea a
50μcurie I131.
Tiroidectomia qvasitotală lărgită = cu evidarea
ganglionară juxtatiroidiană + cervicală şi
supraclaviculară.
Radioterapia in cancerul tiroidian
- Röntgenterapia: (Raze x)
- Telegamaterapia: Co60, Cesium137
- Beta-tronoterapia (iradiere cu electroni): cancerul
tiroidian papilifer
Tratament cu radioiod
1. I131 utilizat ca tratament de completare a
tratamentului chirurgical (la limită sau formele
inoperabile sau în cancer + hipotiroidie).
2. Tratamentul MTS functionale: I131 este cel mai
bun agent terapeutic (cele fără afinitate pentru
iod trebuiesc induse să obţină afinitate).
Paratiroidele sunt patru glande (uneori mai
multe) de mici dimensiuni, situate în spatele
tiroidei, răspunzătoare de menținerea
nivelului de calciu și fosfor în organism.
Patologia acestora se referă în primul rând la
hiperparatiroidism (HPT), adică la o
hiperactivitate a paratiroidelor. Creşterea
nivelului de hormon paratiroidian va
determina hipercalcemie în mare prin trei
mecanisme:
mobilizarea calciului stocat în oase, cu
osteopenie sau osteoporoză secundară ( oase
fragile, pericol de fracturi)
modificări ale absorbţiei intestinale a calciului
( acuze digestive, diaree, constipaţie)
modificări ale eliminării renale a calciului şi
fosforului ( calculi renali )
Se cunosc în mare două tipuri de HPT:
HPT primar - determinat de o afecțiune
directă a paratiroidelor sub forma unui
adenom, hiperplazii sau carcinom
HPT secundar (și terțiar în evoluție)- apare ca
răspuns la nivelul scăzut de calciu prin deficit
de vitamină D sau boală renală cronică.
HPT are o simptomatologie extrem de variată;
o parte din pacienții descoperiți cu această
afecțiune sunt asimptomatici, diagnosticul
fiind stabilit în urma descoperirii
întâmplătoare a unei hipercalcemii.
SIMPTOMATOLOGIA
hipercalcemia- nu e o acuză în sine
(mulți pacienți o descoperă
întâmplător) dar e răspunzătoare de
majoritatea simptomelor. Rețineți-
calciul crescut NU este normal!!
oboseala aproape permanentă
iritabilitatea, nervozitatea
depresia
durerile osoase
boala de reflux gastroesofagian
hipertensiunea arterială
litiaza renală
cefaleea
TRATAMENT:
paratiroidectomie standard: constă din
disecția tuturor celor patru paratiroide printr-
o incizie clasică în regiunea cervicală
anterioară, similară celei pentru
tiroidectomie.
În cursul acestei operații chirurgul – se
identifica paratiroidele - îndepărteaza pe cea
sau pe cele mărite în volum și eventual
modificate structural macroscopic.
Se tratează chirurgical prin metode minim
invazive; prin metode imagistice se
evidențiază paratiroida bolnavă care va fi
îndepărtată printr-o incizie mică, simplu și
rapid.
Operația este la fel de eficientă dar evoluția
pacientului este mai simplă, rapidă, cu mai
puține complicații.
În ceea ce priveşte intervenţia chirurgicală, la
aceste cazuri complexe, se vor efectua
paratiroidectomii totale cu autoimplant sau
paratiroidectomii subtotale.
Paratiroidectomii totale cu autoimplant :
se vor rezeca chirurgical toate paratiroidele din
regiunea cervicală urmând ca din piesa cea
mai puţin modificată să secţionăm mici
fragmente ( de cca 1 mm) pe care ulterior le
vom implanta în muşchi ( antebraţ, gât).
Paratiroidectomiei subtotale operaţia decurge
similar dar vom abandona în regiunea
cervicală, subcutanat, un mic fragment
paratiroidian cu scopul de a asigura minima
secreţie de hormon paratiroidian, absolut
necesară organismului