FOAIE DE OBSERVAŢIE

CLINICĂ
Pacient: Guţuleac Maxim
Diagnostic: Limfadenita acuta seroasa, cervicala pe
stinga

Studenta: Lazar Nicoleta

Conducator: dr.med. conferentiar universitar
Railean Silvia
I. DATE GENERALE
 Numele, Prenumele copilului Guţuleac Maxim
 Data naşteri: 15,02,3016
 Vârsta 2 ani şi 7 luni
 Domiciliul legal R-ul Edineţ, sat.Terebina
 Data şi ora spitalizării 27,09,2018 ora 16:07
 Diagnostic la internare Limfadenita acuta seroasa a regiunii cervicale pe stanga
II ACUZELE BOLNAVULUI
 1.Istoricul actualei maladii: din spusele mamei copilul acuza elemente dolore, edem
si tensionarea tesuturilor in regiunea cervicala pe stanga. Febra 38,5 ˚C. Din spusele
mamei cu aproximativ 5 zile in urma copilul a suportat o viroza.
 2.Istoricul vietii bolnavului.
a) Date Biografice: Evolutia sarcinei la mama a decurs foarte bine, fara complicatii.
Copilul sa nascut dupa 41 de saptamini, respectind o dieta corespunzatoare. Parintii
activeaza in conditii bune de munca. Actualmente alimentaţia este diversificată, biologic
echilibrată, suficientă în plan cantitativ şi calitativ. Orele mesei sunt respectate zilnic.
Dupa spusele pacientului, pe parcursul vietii au existat si perioade mai dificile, cind
regimul alimentar era dezechilibrat si neregulat. Cresterea si dezvoltarea a tuturor organe
este in norma pina in prezent;
b) Conditii de viata a parintilor:
Pacientul are mama si tata, ducind un mod de viata corect.
 c) Antecedente patologice:
Masivul cranio-facial nemodificat, accidente sociale. Pierderi ale constiintei, stari
depresive sau alte antecedente reanimatologice nu au fost inregistrate. Infectii
amigdaliene, otice sau dentare, ulcere si eruptii cutanate, afonie pe un timp indelungat,
boli infectioase si parazitare ca hepatite virale, tuberculoza, malaria, dizinteria pacienta
nu are in antecedente.
d) Anamneza alergologica:
Pacientul prezinta alergie la orez si oua, aceasta a fost depistata la varsta de 1 an si 7 luni.
Nu au fost observate reactii alergice la vaccinuri sau in timpul tratamentului
medicamentos. Intepaturile de insecte si contactul cu substante chimice sunt bine
suportate.
e) Deprinderi vicioase:
Mama pacientului nu fumeaza nu utilizează bauturi alcoolice. Substante psihostimulatoare
sau narcotice nu folosesc. Ceai pacientul consuma in cantitati moderate (cafea nu
consuma).
f) Antecedente eredocolaterale:
Parintii nu au suferit de afectiuni cardio-vasculare, respiratorii, digestive,
hematopoietice, si altele.
g) Starea familiara:
Mama este in concediu de maternitate; tatal e sofer. Familia este activa, si exista o buna
colaborare.
III STAREA GENERALA A BOLNAVULUI
1.Inspectia generală:
 Starea generală a bolnavului de gravitate medie. Constiinta e clară. Prezinta febra 38,5
˚C ,astenie.
 Tegumentele tensionate,lucioase
 Disfagie moderata
 Trismus absent.
 Sistemul glandelor limfatice : occipitali – imperceptibili ,retroauriculari -
imperceptibili, submandubulari –imperceptibili, mentonieri- mariti in volum; cervicali
anteriori- tumefiati, indurati, durerosi la palpare, posterior – imperceptibili, supra-,
subclaviculari – imperceptibili, axilari, cubitali, inghinali, poplitei- imperceptibili.
 Punctele de iesire a nervilor- indolore.
 Muschii- moderat dezvoltati, tonusul mentinut
 2.Sistemul respirator:
 Respiratia nazala, liberă, la auscultatie se depistează murmur vezicular. Fără raluri.
 Frecventa -32r/ min.
3. SistemulCardio-Vascular:
 Lipsa durerilor în regiunea precordială. Lipsa dispneei.
 Zgomotele cordului ritmice, clare.
 Puls 127 bătăi/min.
 T/A 95/65 mmHg
4.Sistem digestiv:
 În prezent pacientul nu prezintă acuze.
 Cavitatea bucală fără miros fetid, mucoasa de culoare roz, fără ulceraţii. Limba
saburală, umedă, fără ulceraţii.
 Abdomenul- participă la actul de respiraţie, simetric, moale la palpare.
 Pacientul are scaune regulate.
 Ficatul de dimensiuni normale, mai jos de rebordul costal drept, nedureros, marginea
ascutita, rotunda, consistenta moale
 Splina nu este marita, moale.
 Colonul sigmoid normal
5.Sistem urinar:
 La palpația bimanuală a rinichilor nu se determină senzaţii dureroase.
 Pacienta are mictiuni libere, regulate.
6.Sistem nervos:
 Constiinta clară. Dispozitia echilibrată.
 Pacientul doarme circa 10-11 ore pe zi. Somnul nocturn e profund, fără treziri.
IV. STATUSUL LOCAL
 A. Examen exobucal:Asimetrie facială cauzată de edemul tesuturilor moi
din regiunea cervicala p stanga. Tesuturile acoperitoare sunt edematiate,
sensibile la palpare, dureroase si cu temperatura locală mărită.

 B. Examen endobucal, formula dentara:

 La inspectia endobucală se atestă stergerea plicii de tranzitie,edem,

hiperemie mucoasei.

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65
85 84 83 82 81 71 72 73 74 75
V.DIAGNOSTICUL PREZUMTIV
 Luînd în consideratie acuzele bolnavului, anamneza vietii
(antecedente eredocolaterale), bolii si a examenului
obiectiv putem presupune urmatoarul diagnostic:

 Limfadenita acuta seroasa,

cervicala pe dreapta
VI.REZULTATELE DE LABORATOR
 Hemoleucograma 28.09.2018
 Hemoglobina= 130g/l
 Eritrocite= 4.3*10⁶/l
 Leucocite= 7.9*109/l
 Neutrofile nesegmentate= 1
 Neutrofile segmentate= 59
 Eozinofile= 12%
 Limfocite= 25%
 Monocite= 3%
 VSH= 10 mm/h
VII.DIAGNOSTICUL CLINIC:
 ARGUMENTAREA DIAGNOSTICULUI CLINIC:
 1) în baza exam.subiectiv : cu 5 zile in urma a inceput sa apara un nodul
mobil in regiunea submandibulara pe dreapta .

 2)în baza exam.obiectiv: La internare s-a determinat o asimetrie facial pe

stanga cauzată de edemul tesuturilor moi in regiunea cervicala stanga.
Tesuturile acoperitoare erau sensibile la palpare, dureroase si cu temperature
locală mărită, luciul si tensiunea tegumentelor. Se observa, tumefiere,
hiperemie care la palpare este dolora.

 3)în baza datelor de laborator :

 Analiza generală a sîngelui denotă modificări caracteristice procesului
inflamator.
 SE CONSTATĂ: Limfadenita acuta seroasa, cervicala pe stinga
VIII. DIAGNOSTICUL DIFERENCIAT:

 Procesele limfonodulare sistemice sau

metastatice
 Chisturi branhiale laterocervicale
 Boli inflamatorii cronice microbiene (infectii
cronice usoare, tuberculoza, sifilis)
IX. PLANUL DE TRATAMENT:
A.Tratament patogenic
 Repaus general.
B.Tratamentul etiologic
 Analgezice
 Sirop Flucetamol 5,0 ml x 2 ori/zi
 Aplicatii
 Aplicatii cu sol. Dimexid de 2 ori/zi
XI. ZILNICUL:
 28.09.2018-Starea generală a copilului de gravitate medie, somnul si pofta de
mîncare pastrat. Tegumentele curate, de culoare roz-pal. Acuze din partea
organelor interne nu prezintă. Abdomenul moale, indolor. Mictiile libere,
indolore. Scaunul regulat. T°C= 38 °C; Ps= 110/min; Fresp= 30/min.
 Local: asimetrie facială cauzată de edemul tesuturilor moi în regiunea
submandibulara pe dreapta. Tegumentele acoperitoare sunt edematiate,
hiperemiate.
 29.09.2018-Starea generală satisfacatoare, nu prezintă plîngeri din partea
organelor interne. Somnul si pofta de mîncare sunt păstrate. Mictiile si
scaunul regulat.
 Local: Inflamtia tegumentelor este în scădere. La palpare se atestă o usoară
sensibilitate.
 30.09.2018-Starea generală satisfacatoare, nu prezintă plîngeri din partea
organelor interne. Somnul si pofta de mîncare sunt păstrate. Mictiile si
scaunul regulat.
 Local: Inflamtia tegumentelor este în scădere.
XII. Epicriza
Recomandări:
 Evidenta la medicul de familie
 Regim alimentar - alimentatia calitativ si cantitativ sănătoasă.