CURS INFILTRATII

DR. Florina Ojoga

 INCIDENTA
In ANGLIA 1/5 din consultatiile la medicul generalist
sunt atribuite unor probleme reumatologice sau
musculo-scheletale
Acuze la nivelul umarului-1 din 170 pacienti/an
Acuze la nivel lombar-1 din 30 pacienti/an
Din totalul noilor pacienti/an
-30% dureri lombo-sacrate
-15% dureri cervicale
-26% boli degenerative articulare
 INCIDENTA
-20% patologie peri-articulara tesut moi
-35 % traumatologie, inclusiv traumatisme sportive
IMPORTANT! Injectarea cu acuratete a steroizilor intra-
articular-trebuie injectati IN SPATIUL ARTICULAR
SINOVIAL-pentru a asigura eficienta in tratarea
artropatiilor
Tratamentul leziunilor periarticulare, mai ales la nivelul
umarului-trebuie realizat un diagnostic anatomic
corect
 INCIDENTA
EXEMPLE
-leziunile coafei rotatorilor-injectarea steroidului in
CAPSULA articulatiei umarului
-leziunile de tendinita-tendinita bicipitala-injectarea in
TEACA SINOVIALA
-artropatii-osteoartrita articulatiei acromio-claviculare-
injectarea steroidului in CAPSULA articulatiei
 INCIDENTA
SCOPUL TRATAMENTULUI
-scaderea fenomenelor algice
-imbunatatirea mobilitatii
-imbunatatirea functiei
Evidentele beneficiului pe termen LUNG al injectarii cu
steroizi NU SUNT CONCLUDENTE
Exista evidenta a beneficiului pe TERMEN SCURT
Studiile demonstreaza beneficii pe termen SCURT,
superioare FIZIOTERAPIEI-77% pacienti –recuperare
completa/ ameliorare semnificativa a simptom
 PRINCIPII GENERALE
-se va face initial un ISTORIC COMPLET si ATENT –
diagnosticul poate fi pus si pe baza semnelor clinice-
DIAGNOSTIC ANATOMIC corect
-steroizii sunt substante periculoase daca nu sunt
injectati corespunzator- NICIODATA in TENDON
-se va utiliza o tehnica ASEPTICA-sunt anti-inflamatoare
potente-prezenta INFECTIEI contraindica
administrarea-ex-sepsis local (celulita, furunculoza,
infectii stafilococice), orice suspiciune de sepsis
articular, infectii sistemice
 PRINCIPII GENERALE
- Se vor utiliza manusi sterile
- -se vor spala mainile inainte de procedura, in fata
pacientului
- Se folosesc seringi de unica folosinta si fiolele vor fi
aruncate chiar daca nu se utilizeaza complet
substanta
- Se sterilizeaza locul injectarii si capatul fiolei cu alcool
70%
- Se injecteaza cu atentie, incet
 PRINCIPII GENERALE
-pacientul trebuie sa fie cu musculatura relaxata-ajuta
la introducerea cu usurinta a substantei, fara a
intampina o forta prea mare la administrare
FRECVENTA INJECTIILOR
-nu exista o regula bine stabilita a frecventei injectarii
unei leziuni sau unui pacient cu mai multe leziuni
-in general, se prefera frecventa cea MAI MICA si DOZA
cea mai MICA -eficienta
 PRINCIPII GENERALE
-este de preferat sa injectam un steroid la interval de
maxim 3-4 saptamani, si nu mai mult de 3-4 ori /an
intr-un anumit loc
-daca 2-3 injectii nu au produs efectul dorit, probabil ca
diagnosticul este incorect si trebuie reconsiderat
ALEGEREA STEROIDULUI
-exista mai multe preparate steroidiene pt injectare
intra sau periarticulara-sunt relativ insolubile, si
exercita astfel un efect local prelungit , nefiind
absorbite sistemic decat in proportie f mica
 PRINCIPII GENERALE
-trebuie injectate in locul dureros al leziunii sau in
spatiul articular
-in unele cazuri se poate amesteca steroidul cu un
anestezic local, pt a spori eficienta antialgica
-exista 3 preparate frecvent folosite
-hidrocortizon acetat 25 mg/ml
-metilprednisolon acetat 40 mg/ml
-triamcinolon hexacetonid 20 mg/ml
-durata de actiune si eficienta cresc in ordinea
prezentarii
 CONTRAINDICATIILE FOLOSIRII
STEROIZILOR
ABSOLUTE
-tuberculoza activa
-herpes ocular
-psihoza acuta
-articulatii infectate-daca exista suspiciune de infectie,
se aspira lichidul din articulatie si se trimite la
laborator pt cultura micro-organismelor
 CONTRAINDICATII
RELATIVE
-DZ
-HTA
-osteoporoza
-hipertiroidism
-NU se injecteaza steroid intr-o articulatie PROTEZATA
-hipersensibilitate la ingredientele substantei
-sarcina-in primele 16 sapt
 CONTRAINDICATII
-utilizarea prelungita/repetata la nivelul articulatiilor
portante-poate produce accelerarea fenomenelor
degenerative
-nu se vor injecta mai mult de 2-3 articulatii in acelasi
timp la un pacient
-in tenosinovita-nu se injecteaza steroid in masa
tendonului, ci in spatiul dintre tendon si teaca
acestuia- exista risc de RUPTURA a tendonului prin
fragilizarea acestuia
 ANESTEZICUL LOCAL
-exista situatii cand dorim sa folosim si un anestezic
local in combinatie cu steroidul
-cel mai eficient si frecvent utilizat-xilina 1%-efectul
debuteaza imediat si dureaza 2-4 ore
-daca dorim un efect anestezic mai de durata (fasciita
plantara recurenta-simptome dureroase
extreme)putem utiliza bupivacaina 0,25% sau 0,50%-
efectul dureaza 5-16 ore
 SFATURI POSTINJECTARE
-pacientul este sfatuit sa puna in repaus articulatia
dureroasa sau regiunea afectata timp de 2-3 zile
-nu va cara greutati si nu va face efort fizic cateva zile
-nu va mai realiza miscarea sau gestul care reproduce
durerea timp de cateva zile
-reintoarcerea lenta la activitatile normale din viata
cotidiana in momentul in care durerea a cedat
 PROBLEME MEDICO-LEGALE
DUREREA POST-INJECTARE
-procedura poste fi dureroasa dupa ce efectul
anestezicului local a trecut (aproxim 48 ore)-de aceea
pacientul trebuie atentionat
-se pot administra analgezice-2 cp paracetamol de 4
ori/zi
-daca severitatea durerii creste dupa 48 ore-poate fi
vorba de o complicatie-artrita septica-trebuie
reevaluat
 PROBLEME MEDICO-LEGALE
CONSIMTAMANT INFORMAL
-pacientului I se va explica inainte procedura,
implicatiile efectelor adverse
-se obtine consimtamantul scris al pacientului-semnat
TEHNICA PROCEDURII
-spalare maini
-purtarea de manusi sterile
-utilizare seringi, ace, fiole de unica folosinta
-sterilizare loc injectare cu alcool
-pansament steril dupa injectare
 PROBLEME MEDICO-LEGALE
COMPLICATII ALE INJECTARII DE STEROIZI
1. LIPODISTROFIE
-daca steroid este injectat necorespunzator subcutanat
2. DECOLORAREA TEGUMENTULUI
-injectarea subcutanata la pacienti cu tegument
hiperpigmentat poate produce decolorare localizata
-nu se vor repeta injectarile in acelasi loc depigmentat
3. RUPTURA TENDONULUI
-tendonul se poate rupe daca steroidul este injectat in
 PROBLEME MEDICO-LEGALE
masa sa-exemplu-tendonul patelar dupa injectare
repetata a bursei infrapatelare la nivelul genunchiului
-alte tendoane susceptibile la rupere-achileean,
bicipital (lungul cap al bicepsului), tendoanele
flexorilor palmari- se pot rupe spontan
 GENUNCHIUL
-prezenta lichidului intra-articular la nivelul
genunchiului este frecventa in practica medicala-se
impune aspirarea lichidului si injectarea de steroizi
intra-articular
-cauze-traumatism
-rupturi de menisc, ligamente colaterale lateral,
medial, incrucisat anterior sau posterior
-hemartroza
-PR, osteoartrita, guta, psoriazis, condromalacie
femuro-patelara
 GENUNCHIUL
-bursitele prepatelara/infrapatelara-apar datorita
presiunii recurente sau traumatismelor prin stat in
genunchi-nu trebuie confundate cu prezenta lichid
intra-articular
-bursita prepatelara-mineri, tesatori
-osteocondrita disecanta-corpi liberi intra-articulari-pot
produce lichid si blocajul articulatiei genunchiului
-chist Baker posterior-se poate rupe in timpul unei flexii
fortate de genunchi-frecv in PR
 DIAGNOSTICUL
-prezenta lichidului este detectata initial la inspectie –
pacient in ortostatism si apoi in decubit dorsal
-palpare patela
-daca exista lichid-dispare conturul patelei-poate
apare o proeminenta suprapatelara dureroasa la
palpare. Socul rotulian este prezent. Daca lichidul e in
cantitate mica poate trece neobservat.
-ingrosare sinoviala-nodulara-sinovita
-proeminente osoase-osteofite-osteoartrita
 DIAGNOSTICUL
-se noteza temperatura cutanata-in infectii si sinovita
cu cristale-exista temperatura crescuta, durere,
eritem cutanat
-cracmente patelare si crepitatii- in osteoartrita
-se examineaza miscarile pasive si active complete ale
genunchiului
-se observa hipotrofia cvadricepsului-masurare
comparativa
 ASPIRARE SI INJECTARE
Exista 3 indicatii de aspirare a unui lichid la nivelul
genunchiului
1. DIAGNOSTIC
-artrita septica, hemartroza, lichid post-traumatic, PR,
osteoartrita, guta, pseudo-guta
-se trimite aspiratul la laborator pentru analiza
2. TERAPEUTIC-INJECTARE STEROID
-lichidul produce durere si discomfort
-in caz acute-PR, osteoartrita, psoriazis, sinovita, post-
traumatic
 ASPIRARE SI INJECTARE
3. TERAPEUTIC-VASCOSUPLIMENTARE
-preparate de acid hialuronic-in osteoartrita
TRAUMATISME
-pot produce o cantitate mare de lichid intra-artic-pot fi
aspirati pana la 60-70 ml
-daca lichidul se reface in urmatoarele 2 sapt-reaspirat
PR si OSTEOARTRITA
-trat chir al artic afectate-protezare
-OA a devenit frecv la atletii tineri, mai ales la cei care
 ASPIRARE SI INJECTARE
Au avut indicatie de trat chir pt ruptura de menisc-in
cazul lor protezarea artic nu e indicata datorita
varstei tinere
-se recomanda injectare de steroizi sau
vascosuplimentare pt a intarzia interv chir de
protezare
ARTROPATII SERO-POZ/SERO-NEG
-exacerbarile acute datorate artropatiilor din PR sau
psoriazica-injectare steroid-remisie simptom 6-12
luni
 VASCOSUPLIMENTAREA
-folosita in tratamentul OA de genunchi
-acidul hialuronic din lichidul sinovial este responsabil
de absorbtia socurilor mecanice, de producerea unei
protectii elastice si de vascozitate pt tes moi, de
protejarea receptorilor durerosi si a cartilajului
articular impotriva mediatorilor inflamatiei si a
enzimelor degradative
-vascosuplimentarea=injectarea in artic genunchiului a
preparatelor cu acid hialuronic cu greutate
moleculara mare, cu proprietati elasto-vascoase
 VASCOSUPLIMENTAREA
-efecte-restabilirea cantitatii de lichid sinovial la valori
optime
-reducerea durerii articulare
-imbunatatirea mobilitatii articulare
-cresterea nivelului functional si a calit vietii
-preparate-synvisc, neovisc, hyalgan, hyort, ostenil
-mod de administrare-3 doze la interval de o sapt
-monodoza
-RA-rare, tranzitorii
 VASCOSUPLIMENTAREA
-durata efectului terapeutic-in medie 8 luni
-trebuie utilizata si la pacientii care iau AINS pe termen
lung si pot prezenta RA
-pacientii care urmeaza sa beneficieze de protezare de
genunchi-intarzie nevoia de trat chir
REACTII ADVERSE
-poate creste tranzitor durerea si tumefierea-2 %
pacienti-dureaza 2 zile
-vascosuplimentarea poate fi facuta de 2 ori/an
 INJECTAREA DE STEROIZI
-aspiratul articular trebuie sa fie clar, de culoare palid
galbuie
-daca este tulbure-suspiciune de infectie-steroizii nu
vor fi injectati-se trimite lichidul la laborator
-injectarea de steroizi- maximum 1 data/3 luni
-foarte eficienta in acutizarile mono- artropatiilor din
psoriazis sau PR
 TEHNICA
-pacientul sta in decubit dorsal pe pat cu genunchiul
usor flectat (perna in spatiul popliteu)-se relaxeaza
astfel muschiul cvadriceps si tendonul rotulian
-se palpeza marginile osoase ale rotulei
-injectarea se poate face din regiunea laterala sau
mediala a rotulei, sub marginea superioara a rotulei
ASPIRAREA
-se insera acul orizontal si usor posterior, in zona dintre
reg poster a rotulei si condilii femurali
 TEHNICA
-cand acul este in spatele rotulei-el se afla in spatiul
articular
-daca injectarea de steroid urmeaza aspirarii, se lasa o
cantitate mica de lichid in articulatie, pt ca steroidul
sa poata difuza mai bine
-se poate injecta xilina 1% la locul intrarii cu acul inainte
de procedura
INJECTAREA
-se utilizeaza 1 ml steroid intr-o siringa de 2 ml
-se foloseste aceeasi procedura
-max 1 injectare/3 luni, repaus 24 ore