HEMOSTAZA

NNN
Prof. Dr. Ana Maria Vlãdãreanu

mm
 HEMOSTAZA
 Definitie: ansamblu de fenomene fiziologice care mentin
integritatea peretelui vascular  prevenirea si oprirea
hemoragiilor

 Hemostaza fiziologica:

 anumita viteza de desfasurare

 mecanisme de reglare ce functioneaza strict la nivelul

fiecarei etape
 se desfasoara localizat

 are propriile bucle de amplificare

 Factori participanti:
HEMOSTAZA
1. Peretele vascular – prin endoteliu si zona
subendoteliala
2. Trombocitele – timpul vasculo-plachetar;
activitate in procesul coagularii
3. Proteinele plasmatice:
 Factorii coagularii
 Inhibitorii fiziologici ai coagularii
 Factorii fibrinolizei
 Inhibitorii fiziologici ai fibrinolizei
4. Fluxul celulelor sangvine: leucocite, monocite,
eritrocite
( ! Hemofilicii sever anemici sangereaza mai mult decat
cei cu Hb normala); Interactiunea L – endoteliu – E
(importanta in inflamatie)
 Hemostaza – Evenimente
fiziopatogenice
Procesul de hemostaza se desfasoara clasic in 3 etape:
1. Hemostaza primara:
→ trombocitele adera la bresa vasculara
→ rezultat final: formarea dopului plachetar
2. Coagularea propriu-zisa (hemostaza secundara) 
rezultat: transformarea plasmei din faza lichida (solutie) in
faza solida (gel) prin transformarea fibrinogenului solubil in
fibrina insolubila, sub actiunea trombinei.
3. Fibrinoliza: desfacerea enzimatica a retelei de fibrina in
fragmente ce nu mai sunt compatibile pentru a forma o
retea.
* Etapa Reologica – de spalare: intervine sistemul
monocito-macrofagic pentru epurarea resturilor de fibrina
 1. (a) Endoteliul vascular
 Reprezentat de celule polarizate, cu o fata incarcata electric negativ, ce
priveste spre torentul sangvin si o fata bazala.

 Endoteliu dormant:
 Endoteliu cu tromborezistenta, ce nu permite aderarea trombocitelor
prin:
 incarcarea electrica negativa prin care respinge elementele
figurate
 Secretia de GAG (heparansulfat) – rol anticoagulant (activare
antitrombina III  leaga trombina)
 Trombomodulina
 Endoteliu activat:
 Sub actiunea CK proinflamatorii
 Status protrombotic – marker – p-selectina:
 Exprimata la suprafata endoteliului
 Rol in adeziunea elementelor figurate la endoteliu
Lezarea endoteliului vascular: secventa evenimentelor
 Generarea TxA2 de către plachete şi
a prostaciclinei (PGI2) de către celulele endoteliale

Acid arahidonic
Ciclooxigenaza

Endoperoxizi
(PGG2, PGH2)
Tromboxan sintetaza Prostaciclin sintetaza

Prostaciclină
Tromboxan A2
(PGI2)

Tromboxan B2 6-Ceto-PGF1α
(plachete) (Celule endoteliale)
1 (b). Subentoteliul vascular
 Subendoteliul este format din :
 Fibronectina
 Elastina
 Factor von Willebrand

 Zona trigger a hemostazei

 Pune trombocitul in contact cu colagenul denudat in bresa

vasculara (Tr au receptori pt colagen)

* De la nivelul peretelui vascular se eliereaza Factor Tisular –

important in Calea Extrinseca a activarii cascadei coagularii (FT –
initiatorul in vivo al coagularii)
Sistemul proteinei C
Trombina şi antitrombina III
 2. Trombocitul
 Structura foarte complexa; suprafata trombocitului contine mai multe
tipuri de receptori R GP I – IX :

 GP I b – receptorul factorului von Willebrand (F vW – proteina

multimerica cu dublu rol: intervine in adeziunea trombocitelor la
endoteliu; este transportorul fiziologic al f VIII  dualitatea bolii vW)
 GP II b III a – furnizeaza locusurile de prindere de fibrinogen; prin
puntile de fibrina trombocitele agrega unele de altele
 Receptori pentru agonisti:
 Epinefrina
 ADP
 Trombina
 Tromboxan A2
 Colagen
2. Trombocitul
 In interiorul trombocitului:

 Granule 

 Corpi densi – contin o serie de factori vasoactivi, CK

  Ca++ insoteste activarea trombocitelor

 La suprafata trombocitului (fosfolipidica) se gasesc locusurile

unde se vor asambla complexele macromoleculare ale
coagularii (CMM).
 CASCADA COAGULARII
 Succesiune stricta de evenimente
 Clasic coagularea este impartita in 2 cai: intrinseca si
extrinseca  calea comuna
 Ambele cai (CE + CI) au ca rezultat activarea factorului X si
formarea unui complex enzimatic (protrombinaza), care va
activa protrombina in trombina  formarea retelei de
fibrina (insolubila)
 Factori implicati in procesul coagularii:
1. Serinproteaze – factori cu actiune enzimatica (proenzime,
zimogeni):
- F II a (trombina) - PC
- F VII - F XI
- F IX - F XII
-FX
Cascada coagulării
Factori implicati in procesul coagularii:
1. Serinproteaze – factori cu actiune
enzimatica (proenzime, zimogeni):
- F II a (trombina) - PC
- F VII - F XI
- F IX - F XII
-FX
 CASCADA COAGULARII
2. Cofactori – coenzime (acceleratori – accelereaza viteza
reactiei):
 F V (proaccelerina – creste activitatea enzimatica a F X)
 F VIII (factorul antihemofilic A; este cofactor al F IX)

3. Factori de contact:
 F XI
 F XII (Hageman)
 PK (prekalicreina)
 F XIII (factor stabilizator al fibrinei)
 HMWK (High Molecular Weight Kininogen)
 Complexele macromoleculare

 Serinproteaza activata va functiona litic si va fi ajutata de un

cofactor

 Pentru tenaza – intrinseca – serinproteaza e IXa

– cofactor e VIIIa
– extrinseca – serinproteaza e VIIa
– cofactor e FT III- Factorul tisular

 Pentru complexul protrombinazic – serinproteaza Xia

– cofactor Va
 Căile coagulării – descrierea clasică

Calea intrinsecă Calea extrinsecă

Factor XII
HMW kininogen Factor VIIa
Pre-kalicreină Factor tisular
PL, Ca 2+
Factor XI Factor XIa

Factor IXa
Factor IX Factor VIIIa
PL, Ca 2+

Factor Xa
Factor X Factor Va Factor X
PL, Ca 2+

Protrombină Trombină

PL = fosfolipide
Fibrinogen Fibrină
CASCADA COAGULARII
 Faza de contact a coagularii, ce presupunea formarea F Xia era
considerata ”centrul” coagularii, dar – deficitul factorilor din faza
de contact nu produce efecte majore – combate ipoteza!
 Acesti factori functioneaza in complexe macromoleculare:
 CMM al tenazei intrinseci Xa
 CMM al tenazei extrinseci
 CMM protrombinazic II  Iia
 CMM al fazei de contact
 CMM functioneaza strict pe suprafete fosfolipidice (membrana
endoteliala) unde vin in contact cu factorii.
 Ionii de calciu – rol activator
 Hemostaza secundara – concepte (2)

6. Trei faze care se intrepatrund:

 “initierea”
 “amplificarea”
 “propagarea”

7. Modelul celular al coagularii:

Hoffmann – un model celular al in vivo al
coagularii – hemostaza are loc pe doua
suprafete celulare:
 Celula purtatoare de FT
 Membrana trombocitelor activate

8. Rolul FVII in hemostaza normala invivo:

Hemostaza incepe prin interactiunea intre
FT si FVIIa pe suprafata celulelor
subendoteliale.

9. Rolul trombocitului in coagulare

Hoffmann &Monroe, Thromb Hemostasis, 85, 2001

din: Novoseven – Monografia produsului
 Modelul celular al coagularii

Trei faze care se intrepatrund:

1. Faza de initiere – pe suprafetele purtatoare de FT

F IX→F IX a
FT activeaza F X → F Xa
VIIa F II → F IIa (trombina subnanomolara)
2. Faza de amplificare - activarea cofactorilor
V → Va
activeaza VIII→ VIIIa
FIIa nanomolar
XI → Xia
Tr → Tr activ
3. Faza de propagare pe suprafata trombocitului activat - complexe macromoleculare
Tenaza intrinseca
Protrombinaza intrinseca Generarea trombinei

Adaptat dupa: M.Hoffmann, Sem.in Hematol., vol.38 no.4 , 2001

 CASCADA COAGULARII

 Calea extrinseca = Initiatorul fiziologic al

coagularii
 CE (secunde) : are loc prin fixarea F VII de portiunea fosfolipidica a FT
(tromboplastina tisulara sau F III – eliberat prin leziunea vasculara). Astfel
activat F VIIa functioneaza enzimatic asupra F X transformandu-l in F Xa.

 Anomalii ale CE se traduc printr-o prelungire a timpului de protrombina (PT =

timp Quick).

 Pe CE se formeaza mici cantitati de trombina prin activarea tenazei

extrinseci – initierea coagularii.
 CASCADA COAGULARII

 Calea Intrinseca:
 Activarea factorilor de contact se face de catre suprafete
neendoteliale (strat subendotelial, ateroame, proteze
valvulare, sticla)
 Factori de contact: F XII, PK, F XI, HMWK
 Calea enzimatica are o cinetica mai lenta: F XIa actioneaza
enzimatic asupra F IX  F IXa care se fixeaza pe FP3 si
formeaza un complex cu F VIII  activeaza F X (fixat pe
fosfolipid)
 Anomalii ale CI se traduc prin prelungirea timpului
partial de tromboplastina (APTT)
 CASCADA COAGULARII

 Calea Comuna

 CC : F Xa in prezenta F V si a ionilor de Calciu, scindeaza

protrombina in mai multe fragmente, dintre care unul este
trombina activa.

 Anomalii pe CC se traduc prin prelungirea atat a PT cat si a

APTT.
 CASCADA COAGULARII

 Factorul II
 actor principal in coagulare
 el activvat de tenaza
 isi induce propria sinteza  explozie trombinica
 intervine in faza de amplificare a coagularii
 Activeaza trombocitele
 Declanseaza mecanismele anticoagulante
 Hemostaza secundara – concepte(2)
- trombina multifunctionala -

Trombina =
cea mai
importanta
legatura intre
mecanismele
opuse pro- si
anti-
coagulare.
(Griffin 1995)

International
Journal of
Hemostasis
and
Thrombosis
Research,
Martie
2001,
30/S2/2
 Fibrinoformarea are loc in 3 etape:

1. Fibrinogenul (F I – e compus din 3 lanturi polipeptidice (A, B, ) unite

intre ele prin punti disulfidice). Trombina (F IIa) actioneaza ca o “foarfeca”:
indeparteaza peptidele A si B de la capetele lanturilor A si B rezultand
monomerii de fibrina
(* se determina, si reprezinta indicatori ai actiunii F IIa)

2. Monomerii de fibrina polimerizeaza spontan prin formarea de punti de

hidrogen intre lanturi (polimerii sunt instabili).

3. Sub actiunea F XIII – factorul stabilizator al fibrinei – se creeaza legaturi

covalente stabile (punti disulfidice) intre monomerii de fibrina.

Se formeaza o retea de fibrina stabila in ochiurile careia se vor dispune

elementele figurate sanguine formandu-se trombusul definitiv.

* Anomalii la nivelul fibrinoformarii se traduc prin prelungirea timpului de

trombina (TT).
Fibrinoformarea

Fibrinopeptide A
Fibrinopeptide B
Inhibition of Excessive
Clotting
 Dangerous to expand beyond the boundaries of the injury.
Excessive clotting is inhibited because:
 Clotting factors are rapidly inactivated. . As clotting
factors are taken away from the site of injury by the blood
stream, they become inactivated by these enzymes
 . This ensures that clotting will only occur at the site of injury and
not progress steadily down the vessel.
 Fibrin fibers inhibit the activity of thrombin.
 Thrombin acts to convert fibrinogen to fibrin, yet fibrin fibers
have an inhibitory effect on the activity of thrombin. As the clot
grows this inhibition intensifies. This constitutes a negative
feedback loop, where the product of thrombin activity (fibrin)
feeds back to shut off thrombin.
FIBRINOLIZA

 Definitie: proces fiziologic care are ca scop

indepartarea cheagului de fibrina.

 Fibrina insolubila este degradata enzimatic in

produsi mai mici, solubili, ce pot fi antrenati in
torentul circulator.

 Liza fibrinei este un proces enzimatic realizat de

plasmina = forma activata a plasminogenului.

 Reglarea activarii fibrinolizei are loc prin jocul

activatorilor si inhibitorilor fibrinolizei.
 FIBRINOLIZA
 Plasminogenul: GP sintetizata in ficat
 c% plasmatica = 20 mg/dl
 Timp de injumatatire 2 zile
 Prin scindarea plasminogenului rezulta PLASMINA –
enzima care poate degrada fibrinogenul, fibrina, si in mai
mica masura F VIII si V.
 Circula legat de F I si apoi cu Ia
 Activatorii plasminogenului:
 tPA – activatorul tisular al plasminogenului
 Urokinaza
 Streptokinaza
 Clot Removal
 Blood clots are designed to be temporary. After the clot has formed, the process of vessel repair begins. Epithelial cells at the margin on
the injury undergo cell division. These new cells eventually fill the gap in the vessel created by the injury. Also, cells called fibroblasts are
recruited to the area. Fibroblasts form connective tissue that repairs the basement membrane of the vessel (fibroblasts also form scar
tissue that may or may not be removed over time). At this point the vessel is healed and the blood clot is no longer needed. The clot is
removed in the following way:
 The clot itself stimulates the secretion of tissue plasminogen activator (TPA) from the surrounding vascular epithelium. TPA is an
enzyme that catalyzes the conversion of plasminogen to plasmin. Plasminogen is an inactive precursor molecule found in the blood, but
plasmin is an enzyme that dissolves clots. Plasmin levels are not very high so clot removal is a slow process. By the time the clot has been
completely dissolved by plasmin, the vessel has had a chance to heal itself. In summary, the clot, which forms rapidly, calls for its own
destruction by initiating the activation of plasmin.

 Clot Removal
 Blood clots are designed to be temporary. After the clot has formed, the process of vessel repair begins. Epithelial cells at the margin on
the injury undergo cell division. These new cells eventually fill the gap in the vessel created by the injury. Also, cells called fibroblasts are
recruited to the area. Fibroblasts form connective tissue that repairs the basement membrane of the vessel (fibroblasts also form scar
tissue that may or may not be removed over time). At this point the vessel is healed and the blood clot is no longer needed. The clot is
removed in the following way:
 The clot itself stimulates the secretion of tissue plasminogen activator (TPA) from the surrounding vascular epithelium. TPA is an
enzyme that catalyzes the conversion of plasminogen to plasmin. Plasminogen is an inactive precursor molecule found in the blood, but
plasmin is an enzyme that dissolves clots. Plasmin levels are not very high so clot removal is a slow process. By the time the clot has been
completely dissolved by plasmin, the vessel has had a chance to heal itself. In summary, the clot, which forms rapidly, calls for its own
destruction by initiating the activation of plasmin.

 Fibrinoliza

Plasminogen
Extrinsec: t-PA, urokinaza
Activare
Intrinsec: factor XIIa, HMWK, kalikreină
PAI-I
Exogen: streptokinaza t-PA

Fibrină, fibrinogen
Plasmină
TAFI

α2-antiplasmină

produşi de degradare
 FIBRINOLIZA
Activatorii plaminogenului:
1. tPA (activatorul tisular al palsminogenului): CE
 Produs si stocat endotelial
 Eliberat sub influenta unor stimuli (anoxie, staza, adrenalina,
vasopresina)
 E inactiv in stare nativa
 Se activeaza in prezenta fibrinei (actioneaza local, unde exista fibrina)
2. Urokinaza (activatorul de tip urinar uPA):
 Sintetizata ca proenzima (prourokinaza) de celulele epiteliului renal si
al cailor urinare, macrofage, endoteliu vascular, mucoasa gastrica
 Sub actiunea plasminei si kalicreinei se activeaza = urokinaza si
activeaza plasminogenul
3. Streptokinaza (activator nefiziologic):
 Obtinuta din culturi de streptococ betahemolitic
 Activeaza sistemic fibrinoliza !
 Cum actioneaza plamina ?
a) Fiziologic: fibrinoliza
b) Fibrinogenoliza: asupra fibrinogenului liber

(a) FIBRINOLIZA: plasmina actioneaza in interiorul lanturilor, eliberand

fragmente polipeptidice de diferite dimensiuni (D-dimeri) – denumite generic
produsi de dregradare ai fibrinei (PDF)

* Testarea fibrinolizei: cantitativ sau calitativ

* Prezenta PDF de tip D-dimeri (provin dexclusiv din liza fibrinei
stabilizate) arata ca este fibrinoliza si NU fibrinogenoliza !

(b) FIBRINOGENOLIZA: asupra fibrinogenului liber

 Rezulta mici fragmente A, B, D, E

 Se pot determina in laborator (bilantul CID)
 Functioneaza ca antihemostatici
 In CID accentueaza diateza hemoragica
Fibrinogenoliza

+ Aα fragment

+ Bβ 1-42 fragment
Fibrinoliza
 Inhibitorii fibrinolizei
I. Inhibitori fiziologici

1. Antiplasminele:
1. 2 antiplasmina (2 AP) – actiune rapida
2. 2 macroglobulina (2 M) – actiune lenta

2. TAFI = Thrombin Activated Fibrinolysis Inhibitor

3. PAI (inhibitorii activatorilor plasminogenului):

 PAI1 – produs de ficat, endotelii (antiproteaza din familia AT III, 2 AP)
 PAI2 – produs exclusiv de placenta in trimestrul 3 de sarcina
II. Inhibitori terapeutici

 Aprotinina (Trasylol) – extrasa din orgame; neutralizeaza enzime: plasmina,

tripsina, kalicreina
 Produsi chimici - fixati pe plasminogen, previn legarea sa de fibrina:
 EACA –acid epsilonaminocaproic
 AMCHA – acid tranexamic
Inhibitorii fiziologici ai
coagularii
 Antitrombina III - cel mai important inhibitor
(*trombomodulina)

 Sistemul proteina C, proteina S: inhiba F Va, F VIIIa

 TAFI: - inhibitori ai caii extrinseci

- inhiba F III, F VIIa, F Xa
Sistemul proteinei C
Trombina şi antitrombina III
 Relatia Trombocit – rVIIa
FT → Trombina (FIIa) subnanomolara → activeaza trombocitul
VII a

 Viteza maxima de generare a trombinei

dupa adaugarea FT este proportionala cu
numarul de trombocite.

 Trombocitele activate secreta TFPI →

anticoagulant foarte activ = inhibitorul
cheie al protrombinazei in vivo
 TFPI inactiveaza VIIa / Xa, generand un
complex cuaternar: Xa/TFPI/VIIa/TF

 IIa activeaza proteina C pe suprafata

trombocitara → inhibarea Va/VIIIa

Morten Sandset: Haemostasis - International Journal of

Haemostasis and Thrombosis Research, 2000; 30
(suppl.2)
 SINDROAME HEMORAGIPARE
1. Tulburari ale hemostazei primare
 de cauza vasculara
 de cauza trombocitara: alterari ale trombocitelor
– calitative: trombopatii
– cantitative: trombocitopenii
 de cauza plasmatica

2. Tulburari de coagulare
 Congenitale:
 Hemofilii
 Boala von Willebrand
 Dobandite
3. Tulburari ale fibrinolizei: fibrinoliza primara din bolile hepatice
4. Anomalii complexe ale hemostazei si coagularii – CID
– PTT