Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
C1 Insuf Respiratorie CPC FARMACIE
C1 Insuf Respiratorie CPC FARMACIE
C1 Insuf Respiratorie CPC FARMACIE
IR hipoxemica IR hipoxemica -
hipercapnica
PaO2< 55-60 mmHg PaO2<55-60 mmHg
PaCO2</=40 mmHg PaCO2>45-50 mmHg
Sinonime: Sinonime:
IR tip I IR tip II
IR partiala IR globala
IR nonventilatorie Insuficienta
ventilatorie
CLASIFICAREA INSUFICIENTEI RESPIRATORII
IR acuta
IR cronica
INSUFICIENTA RESPIRATORIE
Caracteristicile IR acute:
Caracteristicile IR cronice:
IR apare dupa luni/ani de evolutie
se asociaza cu hipoxemie si hipercapnie
este o patologie potential amenintatoare de viata
este rezultatul unei boli cronice sau a unei sechele a unui
proces acut sau cronic
INSUFICIENTA RESPIRATORIE
Mecanisme fiziopatologice ale IR:
altitudine
spatii inchise
incendiu in spatiu inchis, etc.
Mecanismele HA:
restrictia miscarilor sistemului toraco-pulmonar
(amplitudine si/sau frecventa);
Fiziopatologie:
cresterea permeabilitatii membranei alveolo-capilare
cresterea apei pulmonare (interstitial, alveolar) (“wet lung”)
scaderea volumului alveolar - colaps alveolar (alveole perfuzate
dar nonventilate) - cresterea suntului intrapulmonar
scaderea volumelor pulmonare
scaderea compliantei pulmonare
cresterea presiunii vasculare pulmonare
hipoxemie + hipocapnie (IR tip I) - alveolele ventilate
compenseaza eliminarea CO2
Acute respiratory distress syndrome (ARDS)
Tratament:
Semne respiratorii:
hiperventilatie cu tahipnee (poate produce hipocapnie)
semne cardio-circulatorii:
raspuns adrenergic: HTA, tahicardie, cresterea debitului
cardiac, extremitati reci, transpiratii profuze
cianoza
depresie cardiocirculatorie: bradicardie, scaderea debitului
cardiac, hTA, oprire cardiaca
semne SNC:
oboseala si alterarea capacitatii mentale
initial agitatie, ulterior stupor si coma
SEMNE CLINICE DE HIPERCAPNIE
Semne respiratorii:
hipoventilatie - volum/frecventa reduse
semne cardiocirculatorii:
raspuns adrenergic: tahicardie, cresterea contractilitatii
vasodilatatie periferica
vasoconstrictie pulmonara
acidoza determina scaderea contractilitatii miocardice
semne SNC:
alterarea progresiva a starii de constienta (carbonarcoza)
vasodilatatie cerebrala
DIAGNOSTICUL INSUFICIENTEI RESPIRATORII
1. Examen clinic
dificil de efectuat la pacientul critic
agitat, stupor, coma
istoric dificil in prezenta dispneei
examinare dificila datorita monitorizarii, etc
extrem de important
se poate realiza la primul contact cu pacientul
poate stabili diagnosticul prezumptiv inaintea lab.
evalueaza alte organe si sisteme
permite instituirea tratamentului de urgenta
DIAGNOSTICUL INSUFICIENTEI RESPIRATORII
2. Analiza gazelor sangvine
Permite masurarea PaO2, PaCO2,pH si alti parametrii utili in
interpretarea statusului acidobazic.
Dovedeste existenta hipoxemiei
stabileste tipul de IR
evalueaza gradul de severitate al hipoxemiei
stabileste prezenta compensarii metabolice - diferenta IRA/IRC
permite evaluarea evolutiei IR inainte ca semnele clinice sa devina
diagnostice
DIAGNOSTICUL INSUFICIENTEI RESPIRATORII
3. Examenul radiologic si de laborator
OXIGENOTERAPIE
SUPORT VENTILATOR
OXIGENOTERAPIA
controlat
asistat
asistat - controlat
SUPORTUL VENTILATOR
Indicatiile IOT:
Ventilatia noninvaziva
BPOC decompensat
Definitie functionala:
PAPm > 25mmHg in repaus,
dar PCP si PAS < 15mmHg
Epidemiologie
HTAP
CLINIC
Dispnee de efort progresiva --> dispnee de repaus
Cianoza centrala (calda) a fetei si extremitatilor CO2
Hipocratism digital
Rx
Diafragme coborate + hipertranspatenta
Cord cu diametrul transvers marit + pensarea sp. Retrosternal
(radiografia toracică de profil )
+ unghi cardio-hepatic obtuz
ECG
Deviaţia axială dreaptă cu ÂQRS peste 110˚ sau împinsă spre dreapta cu
peste 30˚ faţă de poziţia anterioară
Unda P amplă (peste 2,5 mm), ascuţită, simetrică în D2, 3, aVF (P
pulmonar).
BRD
ECHO
Diametrul VD>25mm, peretele VD>5mm, miscare paradoxala, sept
interventricular ↑
Scintigrafie miocardica Ta201 vizualizeaza VD
Diagnosticul complicatiilor
2.Aritmii
3.Tulburari tromboembolice
4.Suprainfectii pulmonare
Diagnostic diferential
Cu alte afectiuni cianogene
Malformatii cardiace congenitale cu sunt dreapta-stânga
Hemoglobinopatii, sulfHbpatii, metHbpatii
Profilaxia secundara
Profilaxia si tratamentul energic al acutizarilor infectioase
Combaterea obezitatii
Sevrajul tabagic
Evitarea decompensarii cardiace
Cel mai bun factor prognostic este PAP determinată prin
cateterismul cordului drept sau, indirect, prin eco
Doppler.
În BPOC:
Cu HTP uşoară (PAP = 20-35 mmHg ): supravieţuirea la 5
ani = 50%
Cu HTP severă (PAP > 45 mmHg): supravieţuirea la 5 ani
< 10%.
Evoluţie şi prognostic
Clasic, decompensarea CPC constituie per se un indice
prognostic rezervat, mortalitatea la 3 ani după primul
episod, fiind de până la 80%.
Tratamentul HTAP
Combaterea policitemiei prin sangerari cand Ht >55% (350ml/sedinta
x 2-3/spitalizare sau – in ambulator- 1 sangerare la 4-6 sapt); precedata
de heparina 50mg iv cu 30 min anterior
INHIBITORII DE FOSFODIESTERAZA-5:
SILDENAFIL SI TADAFIL actionează prin inhibarea degradarii
GMPc intracelular , favorizand si actiunea altor vasodilatatoare
(prostanoizi sau IREndotelinei); vasodilatatia excesiva poate perturba
distributia insa cu hipoxemie consecutiva
DIURETICE
FUROSEMID 60mg/zi inj i.m. + SPIRONOLACTONA 100
mg/zi p.o.x 3-4 zile = tratament de atac; se vor utiliza doar
pana la atingerea normovolemiei, altfel poate agrava prin
1. Debutul, care durează 1-3 zile, survine consecutiv expunerii la frig, umiditate,
substanţe toxice, iritante, ce determină inflamaţia (catarul) căilor respiratorii
superioare:
• coriza (guturaiul) cu rinoree, lăcrimare;
• angina, cu dificultate la deglutiţie;
• laringita, a cărei expresie este răguşeala sau voalarea vocii
• senzaţia de uscăciune la nivelul mucoasei nazale, faringiene;
• astenie, cefalee, frisoane, dureri musculare.
2. Perioada de cruditate durează 3-4 zile: subfebrilitate / febra,
frisoane şi mialgii de intensitate variabila, diminuarea apetitul, senzaţia de
uscăciune coboară la nivel traheal, apare mâncărime şi căldură retrosternală, tuse
uscată, iritativă, chinuitoare, dureri retrosternale la baza toracelui şi
excepţional, dispnee în interesarea bronşiilor mici.
Examenul obiectiv evidenţiază congestia mucoasei buco-faringiene, raluri sibilante
şi ronflante pe întreg toracele.
3.Perioada de cocţiune durează circa 6 zile; tusea devine productivă,
umedă, cu expectoraţie muco-purulentă; obiectiv se constată raluri muzicale,
ronflante şi sibilante, subcrepitante. Febra, frisonul, cefaleea dispar. Bolnavul se
vindecă complet în 10 zile.
• Examenele paraclinice relevă: V.S.H., a2- globulinele, fibrinogenul crescute,
leucocitoză cu neutrofilie.
• Examenul bacteriologic al sputei identifică flora microbiană, de obicei mixtă.
•Examenul radiologie este normal.
Debutul este insidios, vârsta la care se produce este cuprinsă între 30-60 ani. Succede unei
pneumonii virale, astm bronşic, după bronşite acute repetate, tuberculoză pulmonară. în
puseele de acutizare sunt prezente semnele bronşitei acute.
Semne funcţionale: tuse, expectoraţie, dispnee mai întâi la efort, sau sub forma unor
accese paroxistice de tip astmatiform. Consecutiv tusei repetate apar dureri la baza
toracelui, prin solicitarea musculaturii intercostale şi diafragmului.
Examenul căilor aeriene superioare:
secreţii purulente nazale
edem al luetei (constant în bronşita tabagică)
torace de conformaţie normală sau globulos
vibraţii vocale normal transmise sau diminuate
sonoritate pulmonară normală sau crescută
respiraţie bronşică sau murmur vezicular accentuat
raluri ronflante şi sibilante, laterotoracic, subscapular extern, paracardiac.
Paraclinic:
Evoluţie:
spre astm bronşic infecţios;
spre bronhopneumopatia cronică obstructivă (BPOC);
emfizem obstructiv
cord pulmonar cronic (CPC).
BRONSITA CRONICA: bronhografii
Patologie bronsica
ULCERATII
“NISE” PARIETALE
BRONSITA DEFORMANTA
Forme particulare de bronşită cronică:
Definiţie (anatomică): condiţie morbidă caracterizată prin dilatarea căilor aeriene distale
de bronhiola terminală, interesând bronhiola respiratorie, conductele alveolare, sacii
alveolari, alveolele pulmonare, cu creşterea conţinutului aeric al plămânului.
Incidenţa maximă este după vârsta de 50 de ani, fiind asociat cu tabagismul, expunerea la
pulberi, variaţii mari de temperatură, prezenţa în antecedente a bronşitei cronice, astmului
bronşic, tuberculozei pulmonare, profesiilor cu risc crescut (suflătorii în sticlă, muzicanţii
suflători).
Clasificarea emfizemului pulmonar:
- Emfizem acut:
• fiziologic: la efort fizic;
• patologic:
- vezicular: criza de astm bronşic, obstrucţii prin corpi străini, tusea convulsivă,
travaliu prelungit, asfixie;
- interstiţial: traumatic, intervenţii operatorii.
- Emfizem cronic:
a) difuz:
- obstructiv, de tip bronşitic;
- neobstructiv, de tip atrofie, senil.
b) localizat, compensator, în caz de pleurezii, compresiuni, cicatrice fibroasă (emfizem
paracicatriceal) sau bulos (bule mici sau mari).
Toracele poate fi astenic sau globulos, ascultaţia plămânului relevă expir prelungit şi
raluri sibilante.
Examenul radiologic
Evidenţiază hipertransparenţa pulmonară, orizontalizarea coastelor cu spaţii
intercostale lărgite, diafragm coborât, cu excursii reduse. în forma de emfizem
CL desenul pulmonar este accentuat şi poate fi prezent în mantia plămânului,
spre deosebire de emfizemul PL unde structura vasculară este mult sărăcită, cu
zone de hipertransparenţa extinse şi absenţa desenului în mantie.
EMFIZEM PULMONAR
Bronhopneupatia cronica obstructiva
Definitie :obstructie la fluxul de aer prin caile aeriene datorita asocieri
bronsitei cr. cu emfizemul pulmonar.
Obstructia :cronica-fara variatii lunare
peste 16mm
identificarea bronsectaziilor
Echografia Dppler-metoda neinvaziva
apreciaza severitatea
apreciaza prognosticul HT arteriale pulmonare (in BPOC
avansata )
Cateterismul cardiac
evaluiaza presiunea in sistemul circulator pulmonar –
nerecomandat in BPOC severa
Stadializarea BPOC
Opriea fumatului
Eliminarea iritantilor de mediu si profesionali
Administrarea de vaccinuri gripale si antipneumococice
Terapia farmacologica
Obiective :
Combaterea spasnului musculaturii bronsice
Diminuarea inflamatiei
Facilitarea expectoratiei
TRATAMENTUL BPOC ESTE SIMILAR CU A.B. DAR NU IDENTIC!
MEDICATIA ESTE RELATIV ACEEASI DAR CU UTILIZARE DIFERITA
Medicatia bronhodilatatoare :-se administreaza continuu
Anticolinergicele –medicatia de electie in BPOC
Reprezentant –Bromura de Ipratopium (Atrovent)
Indicatii –pacienti cu simptome zilnice
Actiune :asupra secretiei bronsice
efect sinergic cu beta2 simpatomimeticele ,
efect mai lent dar de mai lunga durata
nu provoaca scaderea PaO2
nu au efecte secundare
Doza :2-4 pufuri de 3-4 X/zi,in inhalatii .
Beta 2simpatomimeticele
Reprezentanti:fenoterol,salbutamol,pirbuterol,metaproterenol,
terbutalina ,isoetarina .
Indicatii :pacienti cu simptome intermitente
Caracteristici :efect in 15-30min
durata 4-5 ore efect protector fata de bronho spasmul
la aer rece
utilizarea de lunga durata duce la tahifilaxie
provoaca tremuraturi ale mainilor
provoaca scaderea PaO2
Doza 2 pufuri de 3-4 ori/zi se adm. Inhalator ,s.c,oral
Se utilizeaza beta 2 simpatomimetice cu actiune indelungata
:Salmeterol,Formetarol
pentru simptome nocturne.
Doza 2 pufuri la 12 h
Dificultati :coordonare dozator-inspir
utilizarea camerelor –spacer
Daca efectul unei clase este slab se incearca alta
Asocierea cu anticolinergicele este superioara
Ex.Fenoterol +bromura de ipratopiu(Berodual)Ofera un raspuns
rapid si durata de actiune crescuta,efecte secundare minime
Doza 1-2 pufuri de 3-4 ori /zi
Teofilinile
Efecte :amelioreaza functia musculaturii respiratorii
stimuleaza centrul respirator
cresc debitul cardiac
amelioreaza perfuzia miocardului
efect antiinflamator
doza terapeutica foarte aproape de toxica(dezavantaj)
Indicatii :la cei cu complianta scazuta la dozatoare
la cei cu manifestari nocturne
Doze :200mg TR –raspuns slab-se add.100-200 la 4-7 zile
Raspuns slab se dozeaza teofilina in sange Doza
ter.10=/-3micrograme /ml
Medicatia antiinflamatorie
Corticoizii:
In BPOC spre deosebire de A.B.,corticoizii se administreaza per
os,castiga teren administrarea inhalatorie .
Mecanismul inflamatiei este diferit in BPOC fata de A.B
In BPOC doar 20-30 % obtin o ameliorare in tratamentul de lunga
durata cu corticoizi
Indicatia tratamentului cu corticoizi
prevenirea exacerbarilor
tratamentul infectiilor autentice cu:
Streptococus Pneumonie
Haemofilus Influenzae
Moraxella Catarrhalis
Pot fi administratea continuu ,sau intermitent pe o perioada mai
prelungita in anotimpul rece ,cu efect benefic in reducerea aparitiei
exacerbarilor .
Terapia cardiovasculara
Dispnee de repaus
T <38,5 C
Frecventa respiratorie >25 /min
Puls >110/min
Cianoza
Utilizarea musculaturii expiratorii accesorii
Scaderea reactivitatii la stimuli externi
Comfuzie ,coma
VEMS <11,PaO2 <60mmHg.,SaO2<90%,PaCO2>45mm
Modificari Rx.
Tratamentul preventiv pentru a impiedeca evolutia unei exacerbari
medii catre severa se monitorizeaza prin:
tratamentul infectiilor
eliminarea secretiilor bronsice
cresterea fluxului de aer
ameliorarea eficientei musculaturii respiratorii
ASTMUL BRONŞIC
Nu există inervaţie simpatică a căilor aeriene; controlul se realizează prin intermediul
receptorilor de tip alfa, care, prin stimulare, determină bronhoconstricţie şi de tip beta,
care determină bronhodilataţia.
macrofagul: este activat în reacţiile alergice ale astmului bronşic şi secretă PAF.
Mediatorii chimici care intervin în patogenia astmului bronşic:
- histamină:
• produce o bronhoconstricţie severă şi susţinută;
• determină exsudare microvasculară;
• edem al mucoasei;
• chemotactic pentru eozinofile;
• puterea histaminopexică a serului este scăzută;
- gazos:
•hipoxemie cu normo/hipocapnie;
•hipoxemie cu hipercapnie.
La criza de astm obişnuit există hipocapnie, expresia unei hiperventilaţii reflexe; prezenţa
hipercapniei sau chiar a normocapniei constituie un semn de gravitate, anunţând eventuala
trecere spre starea de rău astmatic.
Classification Symptoms Lung Function
Step 1:
Mild-Intermittent •Daytime < 2 times per week •PEF Variability < 20%
•Nighttime < 2 times per month •FEV1 > 80%
•Brief exacerbations •PEF > 80%
•Asymptomatic between exacerbations
•Intensity of exacerbations varies
Step 2:
Mild-Persistent •Daytime > 2 times per week but < 1 time per •PEF Variability range of 20% to 30%
day •FEV1 > 80%
•Nighttime > 2 times per month •PEF > 80%
•Exacerbations may affect activity
Step 3:
Moderate-Persistent •Daytime symptoms daily •PEF Variability > 30%
•Nighttime symptoms > 1 time per week •FEV1 > 60% but < 80%
•Exacerbations affect activity •PEF > 60% but < 80%
•Exacerbations > 2 times per week
•Exacerbations last days
•Daily use of inhaled short-acting ß2-agonists
Step 4:
Severe-Persistent •Daytime symptoms continual •PEF variability > 30%
•Nighttime symptoms frequent •FEV1 < 60%
•Symptoms limit physical activity •PEF < 60%
•Exacerbations frequent
mod de actiune
Produc o bronhodilatatie sustinuta si o protectie impotriva
bronhoconstrictie induse
de contactul cu diversi alergeni de cel putin 12 ore
Mod de actiune:
inhiba raspunsul bronhoconstrictor precoce si tardiv la alergeni
detin potential antiinflamator demonstrat in vitro
au durata de actiune de cel putin 12 ore
datorita lipofiliei se fixseaza durabil pe situsul specific
Indicatii
Ca bronhodilatator obisnuit la pacientii care primesc doze moderate si mari de
CSI zilnic .
Folositor in astmul nocturn (o singura administrare seara inainte de culcare)
reducand pana la disparitie trezirile nocturne
Protectie de lunga durata impotriva astmului indus de efort.
Cand dozele standard de CSI nu realizeaza controlul astmului si mai ales
controlul crizelor nocturne .
Daca necesarul de beta 2 agonisti inhalatori de scurta durata este mai mare de
3-4 administrari /zi.
NB: nu se utilizeaza aceste clase de bronhodilatatori a demand –efect in 10-12
minute fata de cei cu durat scurta -1-2 minute.
Preparate medicamentoase inhalatorii:Salmeterol,Formeterol
per os :Salbutamol,Terbutalina
Anticolinergicele
Actiune :antagonisti ai receptorilor muscarinici care inhiba reflexul
colinergic bronhoconstrictor si reduc tonusul vagal colinergic .
Indicatii la pacientii cu doze mari de CSI
Ca bronhodilatatoare pentru pacientii cu BPOC –unde tonusul vagal
este o componenta reversibila majora
Efecte secundare :
bronhoconstrictie paradoxala –datorata aditivilor din solutia de
nebulizare
glaucom
efecte sistemice :uscaciunea gurii
retentie de urina
constipatie
Preparate medicamentoase:Atrovent
Teofilinile
Mod de actiune :
inhiba fosfodiesteraza (cresc nivelele de
AMP ciclic si GMP ciclic)
antagonisti ai receptorilor adenozinici (responsabili pentru unele
efecte secundare)
cresc secretia de adrenalina
inhiba prostaglandinele
inhiba intrarea /iesirea Ca ionic din celula
efecte necunoscute care nu se pot explica prin mecanismele de mai
sus si care concura la un raspuns evident antiasmatic
sunt necesare doze mari de teofiline care sunt apropiate de doza
toxica (sunt studii care infirma aceasta)
Indicatii de folosire
Ca bronhodilatator aditional la pacientii tratati cu doze mari de CSI
Poate fi incercata in terapie cu monitorizarea VEMS
Se poate folosi in combinatii cu CSI
Se va administra 1-2 ori/zi pentru a nu depasi concentratia plasmatica de teofilina de 5-10
mg/l
Necesita monitorizarea nivelelor plasmatice
Efecte secundare
Greata varsaturi
Cefalee
Insomnie
Reflx gastroesofagian
Aritmii cardiace
Crize epileptice
Tulburari de comportament –la copii
Factori care afecteaza Clearance-ul de teofilina
Cresterea clearance-lui
inductie enzimatica (rifampicina ,fenobarbitalul ,etanolul)
fumatul
copii
alimentatie bogata in proteine sau saraca in glucide
Scaderea clearance-ului
inhibarea enzimatica (cimetidina ,eritromicina,ciprofloxacina,allopurinolul
,Ketoconazolul)
insuficienta cardiaca congestiva
afectiuni hepatice
pneumonia
infectii virale ,vacinari
alimentatie bogata in glucide
varsta inaintata
Preparate medicamentoase :Miofilinul,Aminofilina,Metilxantine
Cremonele –cromoglicatul de sodiu
Actiune:
stabilizarea membranei celulare mastocitare
inhiba activarea nervilor senzoriali
Alte terapii :
Antihistaminice –unele cu efecte sedative(ketotifenul) –nu sunt indicate pentru
controlul astmului se folosesc in aditie .
AINS :fara beneficii ,pot declansa criza.
Mucoliticele :fara efect dovedit .
Imunosupresoarele (Metrotrexat) la non responderi –efect discutabil
Antagonisti de Ca –nu au efect in astmul clinic
Alfa –blocantii –efect nedovedit
Receptori antagonisti de leucotriene :monteluckast ,zafirlukast,-blocheaza cistenil
leucotrienele in caile respiratorii
Anticorpi monoclonali anti IgE Omalizumab-folosit in pacienti selectati AB alergic.
Preparate medicamentoase:Cromolyn,Nodocromin-Cremone,Intal ,Lomudal
Strategia tratamentului in astmul bronsic la adult si
copil >5 ani
Treapta 4-sever persistent
Tratament preventiv pe termen lung:
zilnic: CSI 800-2000 micrograme sau>
Bronhodilatator cu durata scurta de actiune sau
Beta 2 agonist inhalator cu durata lunga de actiune si/sau
Teofilina cu eliberare lenta si/sau
Beta 2 agonist cu durata lunga de actiune tablete sau sirop si
/sau
Corticosteroid tablete sau sirop pe termen lung
Ameliorare rapida :bronhodilatator cu actiune rapida-beta 2 agonist
inhalator
Trapta 3 moderat persistent
Medicatie zilnica :
Corticosteroizi inhalatori >/=500 micrograme daca este nevoie.
Bronhodilatator cu actiune lunga :
beta 2 agonist inhalator cu durata lunga de actiune
teofilina cu actiune lenta
beta2 agonist cu durata lunga de actiune in tablete sau sirop.
NB:se ia in consideratie adaugarea in tratament a anti leucotrienelor ,in
special pentru pacientii sensibili la AINS cat si pentru prevenirea
bronhoconstrictiei induse de efort.
Ameliorare rapida:
Bronhodilatator cu actiune rapida:beta2 agonist inhalator 3-4/zi
Treapta 2-usor persistent
Medicatie zilnica :
CSI 200-500 micrograme sau
Cromoglicat de sodiu sau nedocromil sau
Teofilina cu eliberare prelungita sau
Antileucotriene
Ameliorare rapida :bronhodilatator cu actiune rapida –beta2 agonist
inhalator la nevoie nu mai mult de 3-4 ori /zi
Treapta 1 intermitent
Tratamentul preventiv pe termen lung –nu este necesar
Ameliorare rapida :
Bronhodilatator cu actiune rapida
Beta 2 agonist inhalator –la nevoie ,nu mai mult de o data pe
saptamana
-posologia depinde de severiatea crizelor
Beta 2 agonist inhalator sau Cromoglicat de sodiu inainte de efort
sau la expunere la alergen
Tratamentul tip step down:
Tratamentul va fi revazut la fiecare 3-6 luni .Daca controlul
terapeutic se mentine cel putin 3 luni este posibila reducerea gradata a
treptei de tratament.